Hiệu quả điều trị hỗ trợ của papulex trong bệnh trứng cá thông thường tại bệnh viện da liễu trung ương

Sinh bệnh học bệnh trứng cá về cơ bản đã rõ, bệnh thường gây ra bởi cácnguyên nhân: Tăng tiết bã, dày sừng cổ tuyến bã, thâm nhiễm viêm, nhiễm vikhuẩn cùng các yếu tố liên quan khác như

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mụn trứng cá là một bệnh da phổ biến, tác động đến rất nhiều người, đặcbiệt là tuổi trẻ, bệnh thường khởi phát sớm từ 13 tuổi, bệnh kéo dài trongnhiều năm, gây giảm tự tin cho bệnh nhân dẫn đến ảnh hưởng chất lượngcuộc sống và tổn hại về kinh tế Bệnh trứng cá được chia ra làm nhiều thể lâmsàng khác nhau, trong đó trứng cá thông thường là hình thái lâm sàng hay gặpnhất Bệnh hay gặp ở cả 2 giới

Tại Việt Nam, theo số liệu tổng kết của Bệnh viện Da Liễu năm 2013 thì

tỷ lệ bệnh trứng cá đến khám trong tổng số bệnh da đến khám là 14,61% năm

2013, đứng thứ 2 sau viêm da cơ địa

Bệnh thường xuất hiện sớm và dai dẳng, độ tuổi hay gặp thường từ 13-25tuổi với các biểu hiện lâm sàng đa dạng như nhân mụn, sẩn đỏ, mụn mủ Vị tríthương tổn hay gặp là mặt, trán, cằm, lưng, cổ ngực

Sinh bệnh học bệnh trứng cá về cơ bản đã rõ, bệnh thường gây ra bởi cácnguyên nhân: Tăng tiết bã, dày sừng cổ tuyến bã, thâm nhiễm viêm, nhiễm vikhuẩn cùng các yếu tố liên quan khác như thời tiết, thức ăn, thói quen sinhhoạt Bệnh không gây biến chứng nguy hiểm nhưng diễn biến thường kéodài, vị trí thương tổn ở vùng mặt là chủ yếu, dẫn đến ảnh hưởng về thẩm mỹcũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [8]

Trên thế giới cũng như Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về vai trò gâybệnh của vi khuẩn trong bệnh trứng cá Năm 2005, tại Iran, Parvin

Hassanzadeh và cộng sự đã nuôi cấy Propionibacterium acnes (P.acnes) ở

100 học sinh bị mụn trứng cá xác định được tỷ lệ 33% Ở Việt Nam, năm

2012 Bác sĩ Nguyễn Thanh Hùng đã nuôi cấy và xác định được tỷ lệ 48,3%

(42/87) nhiễm P acnes

Vấn đề điều trị bệnh trứng cá cũng được các nhà nghiên cứu quan tâm.Hiện nay, có rất nhiều phác đồ cũng như nhiều loại thuốc mới để điều trị bệnh

và đã đạt được những kết quả rất tốt, nhưng do liệu trình điều trị kéo dài, cácthuốc điều trị thường có những tác dụng không mong muốn nhất định.Papulex là một dòng sản phẩm chuyên biệt mà bệnh nhân có thể dùng điều trịduy trì kéo dài Với thành phần là Nicotinamide, kẽm PCA và ABA (Anti-Bacterial-Adhesive- Agent) thuốc có thể hạn chế những tác dụng không mongmuốn do dùng thuốc kéo dài Aulisa L và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng sảnphẩm Papulex trên 514 bệnh nhân và đánh giá kết quả sau 6 tuần thì 85% bác

sĩ và 79% bệnh nhân hài lòng

Ở Việt Nam dòng sản phẩm Papulex vẫn chưa được nghiên cứu và đánhgiá hiệu quả điều trị và những tác dụng không mong muốn của do sản phẩmmang lại trong quá trình điều trị Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

"Hiệu quả điều trị hỗ trợ của Papulex trong bệnh trứng cá thông thường tại Bệnh viện Da liễu Trung ương" Với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh trứng

cá thông thường ở bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2014

2 Đánh giá hiệu quả điều trị hỗ trợ của Papulex với bệnh nhân trứng cá thông thường.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Thâm nhiễm viêm

- Yếu tố liên quan như thức ăn, stress, thời tiết, kinh nguyệt

SINH BỆNH HỌC

Tăng tiết bã

Trứng cá

Dày sừng cổ nang lông tuyến bã

1.1.1 Đặc điểm của nang lông, tuyến bã.

Nang lông

- Nang lông tơ: nằm rải rác toàn bộ cơ thể, trừ lòng bàn tay, lòng bànchân Nang lông tơ có kích cỡ nhỏ, nhưng tuyến bã có thể tích trữ lớn dẫn tớikích thước tuyến bã ở nang lông tơ có thể to hơn nang lông dài

- Nang lông dài: có ở đầu, cằm, nách, mu Những vị trí này lông mọctoàn bộ, tuyến bã quanh nang lông không phát triển bằng nang lông tơ

Sinh lý tuyến bã nhờn

Trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân, tuyến bã nhờn được phân bố khôngđều trên toàn cơ thể Nửa người trên giàu tuyến bã nhờn, đặc biệt lưng vàngực Mật độ tuyến bã nhờn đặc biệt cao trên da đầu, trán, má và cằm, ởnhững vị trí đó có thể đạt đến 400-900 tuyến/cm² Ngược lại, chân, bụng,cánh tay có mật độ tuyến bã thấp hơn

- Vùng còn lại 100 tuyến/cm²

- Lòng bàn tay, chân không có tuyến bã Tuyến bã nằm ở phía trên củanang lông gần mặt da Cấu tạo tuyến gồm một khối đặc tế bào, chia ra nhiềuthuỳ, có chung một ống bài xuất mở vào nang lông hoặc mở thẳng ra mặt da.Tuyến bã được tìm thấy khắp cơ thể, trừ lòng bàn chân tay, tuyến tiết ra chất

bã nhờn thông qua một ống dẫn đổ vào nang lông sau đó đổ ra ngoài, trên mặt

da Tuyến bã ở niêm mạc thì bài xuất thẳng lên bề mặt niêm mạc như tuyếnTyson hoặc tạo thành các hạt Fordyce Spot[1] Bệnh nhân bị mắc trứng cá đều

có tăng tiết bã nhờn, những người bị nặng thì tuyến bã nhờn lớn hơn và tiếtnhiều hơn

Thành phần chất bã nhờn gồm các chất béo dưới dạng ester hỗn hợp,không có các acid béo tự do Thành phần chất bã đặc hiệu theo loài, ởngười gồm các chất sau:

- Triglyceride và axit béo chiếm tỷ lệ chủ yếu 40-60%

Vai trò quan trọng của nội tiết tố androgen trong hoạt động của tuyến

bã nhờn và trong sinh bệnh học của mụn trứng cá là không thể tranh cãi.Các tuyến bã nhờn phản ứng ở mức độ khác nhau với nồng độ nội tiết tốandrogen lưu hành, được sản xuất bởi tuyến sinh dục và tuyến thượng thận.Ngoài ra tuyến bã còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như di truyền,kích thích Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do angdrogen của mẹtruyền qua rau thai hoạt hoá, sau đó gần như bất hoạt ở trẻ em từ 2-6 tuổi.Tuyến bã hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, giảmtiết ở tuổi 60-70 đối với nam, đối với nữ giảm ở độ tuổi 50 Hoạt động củatuyến bã theo nhịp ngày đêm: tuyến bã hoạt động mạnh và bài tiết nhiềuchất bã nhất là cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết chất bã nhất vàocuối giờ chiều và tối

1.1.3 Bệnh sinh trứng cá

Tăng tiết chất bã và vai trò của chất bã:

Trong bệnh trứng cá, chất bã được bài tiết quá nhiều Hoạt động bài tiếtcủa tuyến bã có liên quan chặt chẽ với các hormon, trong đó quan trọng làhormon sinh dục nam, đặc biệt là testosteron Các hormon này làm phát triển,giãn rộng, tăng thể tích tuyến bã, kể cả các tuyến bã không hoạt động, kíchthích tế bào tuyến bã hoạt động mạnh, dẫn tới sự bài tiết chất bã tăng lên rấtnhiều so với bình thường Bên cạnh đó, sự bài tiết chất bã còn chịu tác độngcủa một số yếu tố: di truyền, các stress, thời tiết Trong bệnh trứng cá, chất

bã tăng tiết một cách quá mức do các yếu tố sau:

+ Tăng hormon sinh dục nam (testosteron, ehydroepiandrosteron ).+ Tăng việc gắn testosteron vào các thụ thể của tuyến bã

+ Tăng hoạt động của men 5a-reductase

+ Lượng SHBG (Sexual Hormone Binding Globulin) trong máugiảm, dẫn đến lượng testosteron tự do đi đến tế bào tuyến bã tăng nhiềuhơn

Sơ đồ tăng tiết chất bã

Sừng hoá cổ nang lông tuyến bã

Quá trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bã chịu tác dụng của một số yếutố: Hormon androgen (testosteron), thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tự do

ở tuyến bã, vi khuẩn, và yếu tố di truyền

Sự phát triển của tuyến bã, bài tiết chất bã liên quan đến androgen, vàchính androgen góp phần quan trọng vào sự sừng hoá cổ nang lông tuyến bã

Trong bệnh trứng cá, acid béo tự do tăng, vai trò quan trọng là hoá ứngđộng quá trình viêm trực tiếp, kích thích làm tăng sự sừng hoá và gây xơ hoá

cổ tuyến bã Chính acid béo tự do tăng kết hợp với sự có mặt của vi khuẩn cómen phân huỷ chất bã bị ứ trệ góp phần làm bệnh nặng thêm

Sự sừng hoá cổ nang lông còn liên quan đến sự hoạt động và hiện diệncủa interleukin-1 alpha (IL-1α) và các cytokin khác Các yếu tố này làm choquá trình sừng hoá ở cổ nang lông tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bàotăng, tạo ra khối sừng ở cổ nang lông làm hẹp đường thoát chất bã lên mặt da,thậm chí gây bít tắc hoàn toàn Chất bã bị ứ đọng không được bài tiết lên mặt

da hoặc đào thải không hết Cùng lúc, là sự thay đổi trong bản mẫu của quátrình sừng hoá trong lòng nang long Ở đáy phễu nang lông, chất sừng trở nênđông đặc hơn, các hạt dẹt hình lá thưa thớt, các hạt sừng trong suốt tăng lên,một số tế bào có chứa chất vô định hình là chất mỡ được tạo ra trong quá trìnhsừng hoá Kết quả tuyến bã bị giãn rộng, chứa đầy chất bã, dẫn tới hình thànhnhân trứng cá

Thiếu acid lenoic Tăng hoạt động

IL-1α

Sừng hóa cổ nang lông

tuyến bã

Di truyền

Sơ đồ sừng hóa cổ nang lông tuyến bã

Vai trò của vi khuẩn trong nang lông

Trong nang lông có Propionibacterium acnes (P.acnes) còn gọi

Corynebacterium acnes là một loại trực khuẩn có tính chất đa dạng và kị khí.

Bình thường trong độ tuổi từ 11- 14 và 16 - 20 không tìm thấy P acnes ở

những người không bị trứng cá Ngược lại, ở những bệnh nhân trứng cá trung

bình có khoảng 114.800 P.acnes/cm² Bằng sinh hoá và huyết thanh học, loại

vi khuẩn này được phân thành hai nhóm: P.acnes (trước đây gọi là

Corynebacterium typ1) và Propionibacterium grannulosum (P grannulosum

-trước đây gọi là Corynebacterium typ 2) Các vi khuẩn P grannulosum chủ

yếu gặp ở phần nang lông với số lượng rất ít Ngoài các vi khuẩn trên người ta

còn thấy một số nấm men Pityrosporum ovale ở trong một số nang tuyến bã.

Vi khuẩn P acnes có khả năng phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự

do gây viêm mạnh Điều này đã được chứng minh trong thực nghiệm bằng

cách tiêm P acnes sống vào trong các nang chứa đựng toàn acid béo đã este

hoá Sau khi tiêm, các nang này bị vỡ, các tổ chức xung quanh bị viêm tấy

nhiều Ngược lại, nếu tiêm các P acnes chết vào các nang nói trên thì thấy hiện tượng viêm không đáng kể Thậm chí khi tiêm trực tiếp P acnes vào

trung bì cũng chỉ gây viêm nhẹ hoặc trung bình Thí nghiệm đã chứng minh

rằng men lipase của P acnes sống đã phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự

do, gây viêm rõ rệt ở tổ chức dưới da

P.acnes

Bạch cầu đơn nhân

Lipid chất bã IL-8, IL-12, TNF-α

Acid béo tự do VIÊM

Sơ đồ vai trò của vi khuẩn trong trứng cá

1.2 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TRỨNG CÁ

1.2.1 Trứng cá thông thường (Acne vulgaris)

Là thể rất phổ biến ở thanh thiếu niên nam nữ, từ 13 đến 25 tuổi, về saubệnh giảm dần và cuối cùng khỏi Ở nữ giới, đôi khi bệnh lại tiếp diễn thànhtrứng cá đỏ hoặc trứng cá kê khi bệnh nhân ở tuổi trên dưới 40

Các thương tổn khu trú đặc biệt ở vùng da mỡ như ở mặt (má, trán,cằm), ở vùng giữa ngực, lưng, vai Đôi khi gặp nhân trứng cá ở vành tai, bọc

ở ống tai, màng nhĩ

Tổn thương rất đa dạng: nhân trứng cá, sẩn nang lông, sẩn mụn mủ,mụn mủ, u viêm tấy, áp xe trung và hạ bì Các thương tổn này không phảithường xuyên kết hợp với nhau và có đầy đủ trên 1 bệnh nhân

1.2.2 Trứng cá đỏ (Rosacea)

Trứng cá đỏ thường gặp ở người da trắng từ 30 đến 50 tuổi, đa số ở nữgiới, nhất là người có cơ địa da mỡ Tổn thương trứng cá đỏ thường ở vùnggiữa mặt Tiến triển qua nhiều giai đoạn theo trình tự bất kỳ Trên nền da đỏ

đó xuất hiện từng đợt sẩn mủ, đôi khi cộm giống như u hạt Sau nhiều đợt tiếntriển, ở nam giới thường có phản ứng xơ, nhất là vùng mũi gây hiện tượngmũi sư tử (Rhinophyma)

Căn sinh bệnh học của trứng cá đỏ rất phức tạp Từ lâu các tác giả nhấnmạnh đến yếu tố ăn uống, cùng với yếu tố tâm thần kinh và rối loạn chức phậntiết bã Yếu tố nhiễm khuẩn cũng đã được đề cập đến, đặc biệt là vai trò của

Propionibacterium acnes và Staphylococcus Epidermidis trong các sẩn mủ.

1.2.3 Trứng cá mạch lươn (Acne conglobata)

Bệnh gặp chủ yếu ở đàn ông, bắt đầu sau tuổi dậy thì và tiếp tục kéo dàilâu hơn trong những năm về sau Thương tổn thường ở ngực, mặt, lưng, vai

và sau cổ Ngoài ra, còn thấy ở mông và tầng sinh môn Tổn thương bắt đầubằng mụn mủ ở nang lông, tiến triển to dần và loét rất đặc biệt Các ổ mủnông và sâu, có khi rất to, cục viêm thành cụm 2-3 cái, đi vằn vèo thành hanghốc với nhiều lỗ rò, nhiều cầu da, nhiều đảo xơ Thương tổn thường có dịchmàu vàng nhầy dạng sợi hoặc lẫn máu Sau khi rạch và dẫn lưu dịch lại đầytrở lại nhanh Bệnh tiến triển lâu dài, rất dai dẳng, khó chữa

1.2.4 Trứng cá sẹo lồi (Acne keloidalis)

Loại trứng cá này chủ yếu gặp ở đàn ông, khu trú ở gáy và vùng rìa tóc.Đầu tiên xuất hiện các thương tổn viêm nang ở gáy, sắp xếp thành đườngthẳng hoặc vằn vèo Dần dần thương tổn tiến triển biến thành nhiều củ xơ

hoặc dải xơ phì đại, gồ lên mặt da trông giống như sẹo lồi, trên bề mặt có mộtvài mụn mủ riêng rẽ Tiến triển lâu dài, cuối cùng tự xẹp thành sẹo phẳng vàtrụi tóc vĩnh viễn.

1.2.5 Trứng cá kê hoại tử (Acne miliaris necrotica)

Còn gọi là trứng cá hoại tử của Boeck hoặc trứng cá dạng đậu củaHebra do tụ cầu vàng gây nên

Hoại tử là đặc điểm của loại trứng cá này và nguyên nhân có thể là do

sự mẫn cảm của người bệnh đối với vi khuẩn Bệnh thường gặp ở nam giới.Thương tổn khu trú một cách đối xứng ở trán, ở thái dương, rìa tóc Đầu tiên

là sẩn nang lông màu hồng, thường có ngứa và nhanh chóng biến thành mụn

mủ mầu ngả nâu, bám rất chắc, xung quanh có một bờ viêm tấy mầu hồng.Dưới vẩy là một ổ loét nhỏ, sau để lại sẹo lõm tổn tại vĩnh viễn

1.2.6 Trứng cá tối cấp (Acne fulminans)

Là thể hiếm gặp của trứng cá nặng, xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân namtuổi thanh thiếu niên, có tiền căn mụn trứng cá Hình ảnh lâm sàng giống mụntrứng cá cụm, có rất nhiều nốt viêm trên thân mình, lưng, ngực, không có ởmặt, các nốt lớn hoặc các mảng viêm, tạo thành vết loét đau với bờ nhô caobao quanh các mảng hoại tử xuất tiết, lành để lại sẹo Toàn thân có thể sốt,gan lách to, thiếu máu, viêm đa khớp Đau xương có thể liên quan đến tiêuxương vô trùng, viêm xương tủy xương đa ổ vô trùng Thể này cần có phươngpháp điều trị đặc biệt

1.2.7 Trứng cá do thuốc (Acne iatrogenic)

Có nhiều loại thuốc gây phát sinh, phát triển bệnh trứng cá Các hormonandrogen làm tăng hoạt động và phì đại tuyến bã, các steroid gây sừng hoá nanglông và bít tắc cổ nang lông, các halogen (muối iod và brom) có trong các muối

điều trị bệnh tuyến giáp, thuốc long đờm, thuốc điều trị hen, thuốc cản quang,phenobacbital, cyclosporin, cimetidin đều có thể gây bệnh trứng cá Tuy nhiên,khi ngừng thuốc một thời gian các tổn thương bệnh trứng cá sẽ hết.

1.2.8 Trứng cá nghề nghiệp (occupational acne)

Do môi trường làm việc gây nên, bệnh nhân tiếp xúc với dầu mỡ, hắc ínbụi than, bụi mốc liên tục trong nhiều năm như công nhân sửa chữa máymóc, hầm lò Bệnh biểu hiện là các nhân, sẩn, mụn mủ và nang như trứng cáthông thường khu trú ở vùng da hở

1.2.9 Trứng cá trước tuổi thiếu niên (Childhood acne)

Thể này được phân thành 3 loại sau

- Trứng cá sơ sinh: xuất hiện trong 4 tuần đầu sau đẻ, bé trai hay bị hơn

bé gái do nội tiết tố progesteron ở mẹ truyền sang Tổn thương có thể tồn tạitrong vài tuần rồi tự khỏi không để lại dấu vết gì

- Trứng cá tuổi ấu thơ: xuất hiện từ tháng thứ hai sau đẻ, cũng có thể là

do trứng cá sơ sinh tồn tại dai dẳng Trứng cá loại này có thể kéo dài thànhtrứng cá tuổi thiếu niên

- Trứng cá tuổi thiếu niên: nguyên nhân từ trứng cá trẻ em tồn tại daidẳng Yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng

1.2.10 Các loại hình trứng cá khác

- Trứng cá trước chu kỳ kinh nguyệt: tổn thương là những sẩn mủ, có từ5-10 tổn thương, xuất hiện trước khi có kinh một tuần, thường là doLuteinizing hormone (LH) ở đỉnh cao kích thích tổ chức đệm của buồng trứngtiết androgen

- Trứng cá do mỹ phẩm: thường gặp ở phụ nữ tuổi 25-30, do dùng các mỹphẩm không thích hợp hoặc có thói quen sử dụng quá nhiều kem bôi mặt, dầulàm ẩm da, kem chống nắng Tổn thương đồng đều, đứng sát nhau.

- Trứng cá do yếu tố cơ học: thường gặp ở những cô gái trẻ, do có yếu

tố tâm lý lo lắng hay nặn bóp, cào xước tổn thương làm cho bệnh trứng cánặng hơn, kết quả để lại các vết sẹo thâm và sẹo teo da

- Trứng cá nhân loạn sừng gia đình: là do rối loạn di truyền trội, vớiđặc điểm có nhiều nhân ở mặt, thân mình, các chi, có thể có sẩn đỏ, mụnnước, sau khi khỏi để lại sẹo sâu như hố băng, có khi xuất hiện đến giữatuổi 40 Mô bệnh học thấy tiêu gai và tế bào loạn sừng ở trong thành củacác lỗ chân lông

- Trứng cá vùng nhiệt đới: loại trứng cá này có đặc điểm là tổn thươngnang lớn, đa dạng ở ngực, lưng và mông Bệnh xuất hiện ở vùng nhiệt đới vàomùa hè khi thời tiết nóng ẩm

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG

Bệnh trứng cá thông thường chủ yếu gặp ở nam, nữ tuổi vị thành niên

và trưởng thành Tiến triển của bệnh thường giảm, thậm chí khỏi hẳn sau tuổi25-30 Tuy nhiên, trên thực tế có rất nhiều yếu tố tác động như thuốc bôi,thuốc uống, thức ăn, tác động cơ học, vấn đề tâm lý cũng làm bệnh tiến triểnkéo dài hay chuyển sang các thể nặng khác Lâm sàng của bệnh rất đa dạng,

có thể là nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, mụn mủ, cục, nang viêm tấy đỏ,

có thể áp xe nông sâu Dựa trên lâm sàng người ta chia tổn thương cơ bản củabệnh trứng cá thông thường ra làm hai loại:

1.3.1 Tổn thương không viêm

- Nhân mở hay nhân đầu đen: tổn thương là những kén bã (chất lipit)kết hợp với những lá sừng của thành nang lông nổi cao hơn mặt da, làm chonang lông bị giãn rộng Do hiện tượng oxy hoá chất keratin nên đầu nhântrứng cá bị đen lại tạo thành những nốt đen hơi nổi cao Loại nhân trứng cánày có thể tự thoát ra tự nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng

có thể bị viêm và thành mụn mủ trong vài tuần Chích nặn sẽ lấy được nhân

có dạng giống trứng của cá mầu trắng ngà

- Nhân kín hay nhân đầu trắng: loại tổn thương này có kích thướcnhỏ hơn nhân đầu đen, thường mầu trắng hoặc hồng nhạt, hơi gồ cao vàkhông có lỗ mở trên mặt da Tổn thương này có thể tự biến mất hoặcchuyển thành nhân đầu đen, những loại trứng cá này thường gây ra viêmtấy ở nhiều mức độ khác nhau

Mụn mủ

Sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng cá sẩnmụn mủ, mụn mủ sẽ khô đét lại hoặc vỡ ra, đồng thời sẩn cũng xẹp xuống vàbiến mất Đó là trứng cá mụn mủ nông

có thể là sẹo teo tạo vết lõm sâu, cũng có thể là sẹo lồi hoặc sẹo quá phát.

Ngoài các tổn thương trên, ở những bệnh nhân trứng cá thông thường,người ta còn thấy có tình trạng da mỡ với các biểu hiện da mặt nhờn, bóng

mỡ, các lỗ chân lông giãn rộng, rụng tóc da dầu

1.4 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BỆNH TRỨNG CÁ

Bệnh trứng cá là một bệnh khá phổ biến ở cộng đồng, cho đến nay có khánhiều cách phân loại mức độ bệnh trứng cá Một số tác giả dựa vào số lượng tổnthương và đặc điểm tổn thương trứng cá để phân mức độ bệnh, hay theo giáotrình của Học Viện Quân y (2001) chia làm 3 mức độ:

- Các tổn thương mụn trứng cá được đánh giá trên 6 vùng của cơ thểgồm trán = 2điểm; 2 má = 2điểm; mũi = 1điểm; cằm = 1điểm; ngực vàlưng = 3điểm

- Tại mỗi vùng các loại tổn thương được cho điểm tùy theo độ nặng:không có tổn thương 0 điểm; nhân trứng cá = 1 điểm; sẩn = 2 điểm; mụn

mủ = 3 điểm; cục/bọc = 4 điểm

Số điểm của mỗi vùng được cho theo loại tổn thương có số điểm cao nhất vànhân với chỉ số điểm của từng vùng Điểm số GAGS sẽ bằng tổng số điểmcủa 6 vùng

Độ nặng của bệnh được phân thành:

- 15- 50 tổn thương viêm, hoặc

- 30-125 tổng số tổn thương

- Điều trị trứng cá đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây Vấn

đề là người thầy thuốc phải biết lựa chọn loại thuốc nào để cho phù hợp.Hơn nữa, bệnh nhân phải được giải thích một cách rõ ràng về bệnh tật để

họ sử dụng thuốc một cách phù hợp, không tự ngừng điều trị, không tự làmcho thương tổn nặng thêm (như thói quen nặn bóp), cần phải cho họ biếtrằng trứng cá không phải là bệnh thoáng qua, không thể chữa khỏi trongvòng vài tuần mà sẽ kéo dài trong nhiều năm, có thể sau tuổi trưởng thành.Sau khi đã điều trị ổn định, bệnh nhân cần phải điều trị duy trì với mộtphương thức nhất định

- Cho tới nay nhiều hội thảo trong nước cũng như trên thế giới đã đưa

ra các phác đồ điều trị theo từng giai đoạn, thể bệnh Tuy nhiên, các phác đồđều dựa trên 4 nguyên tắc chính được đặt ra

• Điều chỉnh những thay đổi về sự sừng hóa của nang lông.

• Làm giảm sự phát triển của vi trùng, đặc biệt là P.acnes, ức chế

sự sản suất các sản phẩm viêm nhiễm ngoại bào Thông qua việc ức chế sựphát triển của vi khuẩn

Ngoài ra có thể điều trị các di chứng sau khi đã khỏi bệnh trứng cá

1.5.1 Phác đồ điều trị bệnh trứng cá thông thường

- Bôi retinoid với kháng sinh

Hoặc BP

- Uống Isotretinoin và kháng sinh hoặc liệu pháp hormon

- Bôi retinoid

và kháng sinh

Hoặc

- Kháng sinh vàbenzoyl

Peroxide (BP)

Retinoid

Hoạt hóa và ức chế quá trình sao chép gen, làm thay đổi các yếu tố cóliên quan đến sự tăng sinh, tình trạng viêm, sự sản xuất chất bã nhờn, làmgiảm sự hình thành nhân trứng cá và làm giảm sự gắn kết của các tế bào sừngtrong nhân trứng cá Do đó, có tác dụng làm giảm sự tắc nghẽn của nanglông, có tác dụng giải quyết nhân trứng cá và các tổn thương viêm

Một số dạng thuốc bôi được sử dụng trong điều trị trứng cá

Kháng sinh

Một số kháng sinh có thể được sử dụng đơn độc, hoặc phối hợptetracycline, erythromycin, doxycyclin 100mg và clindamycin Cả hai thuốcerythromycin và clindamycin đã được chứng minh có hiệu quả và dung nạp

tốt, có tác dụng làm giảm sự phát triển của P.acnes trên bề mặt da và trong

nang lông

Tác dụng phụ quan trọng nhất của kháng sinh bôi là sự sinh ra vi trùngkháng thuốc hoặc sinh ra đề kháng chéo Nhiều nghiên cứu cho thấy: Tỉ lệ đề

kháng của P.acnes với kháng sinh gia tăng lên từ 20% vào năm 1978, lên đến

62% vào năm 1996 và gần đây nhất năm 2012 theo Nguyễn Thanh Hùng tỷ lệ

kháng kháng sinh của P.acnes với Azithromycin, Clindamycin,

Trimethoprim/sufamethoxazole tương ứng là 16,7%, 88,1% và 95,2%

Điều trị bằng hormon

Có 4 nhóm hormon được sử dụng để điều trị trứng cá

- Các hormon đối kháng androgen (Spironolactone, Flutamide,Cyproterone acetate) Nhóm này tác động vào sự bài tiết tuyến bã

- Các loại thuốc tránh thai: làm cho buồng trứng giảm sản xuấtandrogen

- Thuốc ức chế enzyme (5α-reductase)

- Hormon kháng Androgen trên thực tế cũng rất ít tác dụng do đó chỉ cótác dụng hỗ trợ điều trị

PAPULEX

Chương trình chăm sóc da của Papulex với trứng cá

Vệ sinh hàng ngày Xử trí mụn Chăm sóc da

Da nhờn, da hỗn

hợp

Papulex Moussant Soap Free Cleansing Gel

PapulexOil-free cream

Trứng cá

nhẹvừa

Papulex Moussant Soap Free Cleansing Gel

Oil-free cream

Moussant Soap Free Cleansing Gel

Kem bôi tại chỗhoặc chế phẩmuống

PapulexIsocorreion

Là dòng sản phẩm chuyên biệt dùng điều trị hỗ trợ mụn trứng cá Sảnphẩm tác động vào 3 yếu tố căn nguyên bệnh sinh trứng cá

+ Phức hợp ABA (Anti Bacteria Adhesive Substane) có tác động ngăn

ngừa sự bám dính của vi khuẩn P.acnes vào tế bào sừng hóa của phễu nang

lông, từ đó ngăn sự tăng sinh của vi khuẩn

+ Niacinamide là dẫn chất của Vitamin B3 có tác dụng dịu da, giảmviêm và giảm sản xuất bã nhờn

+ Kem PCA làm giảm hiện tượng bóng dầu do giảm sản xuất bã nhờn.Với sản phẩm này cho phép bệnh nhân có thể sử dụng kéo dài mà hạnchế tối đa những tác dụng không mong muốn do thuốc mang lại

1.5.2 Thuốc điều trị dùng trong nghiên cứu

Kháng sinh toàn thân.

- Azithromycin 500mg

Azithromycin là một kháng sinh có hoạt phổ rộng thuộc nhómmacrolid Thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh bằng cách gắn với ribosom 50scủa vi khuẩn gây bệnh, ngăn cản quá trình tổng hợp protein của chúng

Azithromycin sau khi uống được phân bố rộng rãi trong cơ thể, sinh khảdụng khoảng 40% Sau khi dùng thuốc, nồng độ đỉnh huyết tương đạt đượctrong vòng 2-3 giờ, thải trừ qua nước tiểu trong vòng 72 giờ dưới dạng khôngbiến đổi Nửa đời thải trừ cuối cùng ở huyết tương tương đương nửa đời thảitrừ trong các mô mềm đạt được sau khi dùng thuốc từ 2-4 ngày

- Thuốc bôi tại chỗ.

+ Sữa rửa mặt Cetaphil 118 ml

Hãng Galderma sản xuất tại Canada

1.5.3 Dòng sản phẩm Papulex

Gồm 3 sản phẩm

- Papulex Moussant Soap Free Cleansing Gel

- Papulex Oil-free cream

- Papulex Isocorreion

Thuốc có visa của Bộ y tế số 2011IVN-124-2

Thuốc gồm các thành phần chính

Nicotinamide

Nicotinamide/Niacinamide là một dẫn xuất tự nhiên của Vitamin B3

Cơ chế tác động chính xác của Nicotinamide trên các tác nhân gâyviêm chính vẫn còn chưa rõ, nhưng các tác động sau đã được ghi nhận:

Nicotinamide làm giảm đáng kể sự sản xuất của IL-8 một cách tỉ lệthuận với liều, làm giảm cả mRNA và các protein liên quan với chất hóahướng động này

Một nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy Nicotinamide 4% có hiệu quảtương đương clindamycin 1% trong việc làm giảm độ nặng và số thương tổntrứng cá

ABA (Anti Bacteria Adhesive Substane)

Nhân tố quyết định gây ra tổn thương trứng cá là sự tăng sinh của P.

acnes Do đó, điều quan trọng là phải ngăn ngừa trước sự bám dính của P acnes lên các tế bào sừng hóa.

Papulex tác động lên trứng cá viêm bằng cách ngăn chặn sự bám dính

của P acnes lên các tế bào sừng hóa của phễu nang lông

ABA giúp ngăn chặn sự tăng sinh của vi khuẩn P Acnes

3% ABA ức chế sự bám dính lên tế bào sừng hóa của từ 48% tới 97%

lượng vi khuẩn P acnes.

Liều lượng, cách dùng và tác dụng phụ

• Không gây nhạy cảm với ánh sáng có thể sử dụng cả ngày lẫn đêm

thường hay các sản phẩm chăm sóc da khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Các bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Da Liễu Trungương được chẩn đoán bệnh trứng cá thông thường mức độ trung bình và nhẹ

Gồm các biểu hiện thương tổn:

- Thương tổn thường khu trú vùng đầu, mặt cổ, lưng và vai

- Tổn thương cơ bản của bệnh là nhân trứng cá, sẩn, mụn mủ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán trứng cá thông thường, mức độ bệnhtrứng cá nhẹ và vừa theo phân loại theo Karen Mc Coy 2008 Dựa vào sốlượng và đặc điểm tổn thương

+ Nhẹ: - < 20 mụn trứng cá, hoặc

- < 15 tổn thương viêm, hoặc

- Tổng số tổn thương < 30+ Trung bình: - 20 - 100 mụn trứng cá, hoặc

- 15 - 50 tổn thương viêm, hoặc

- 30 - 100 tổng số tổn thương+ Nặng: - 05 cục/bọc, hoặc

- Tổng số tổn thương > 100, hoặc

- Tổng số tổn thương viêm >50, hoặc

- Tổng số tổn thương >125

Hiện tại không theo dõi điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

Bệnh nhân đang điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

Bệnh nhân có trứng cá thông thường mức độ nặng (có >5 cục/bọc, hoặctổn thương viêm >50, hoặc tổng số tổn thương >125)

Các thể khác ngoài trứng cá thông thường

Mắc các bệnh mạn tính

Bệnh nhiễm trùng khác, bệnh suy giảm miễn dịch

Phụ nữ có thai và cho con bú

Bệnh nhân dưới 8 tuổi

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Không tuân thủ điều trị đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho so sánh tỷ lệ khác biệt

2 2 1

2 2 1 1 ) , (

2

) (

) 1 ( ) 1 (

p p

p p p p Z

n

−

− +

−

= α β

Trong đó:

- n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

- Z( α , β ): Giá trị Z thu được từ Bảng Z tương ứng với giá trị α,βđược chọn

10% bệnh nhân bỏ dở nghiên cứu 0.1 x96 = 10 bệnh nhận

Như vậy chúng tôi tiến hành trên 106 bệnh nhân cho cả 2 nhómnghiên cứu

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu

Phần điều trị.

- Azithromycin 500mg

- Eclaran 5

- Sữa rửa mặt Cetaphil 118 ml

- Papulex Moussant Soap Free Cleansing Gel

- Papulex Oil-free cream

Tiến hành điều trị thời gian 12 tuần cho cả hai nhóm theo phác đồ.

- Phác đồ điều trị cho nhóm nghiên cứu (n1 = 53)

+ Azithromycin 500mg /ngày, tuần uống 3 ngày liên tiếp, nghỉ 4 ngày.Uống thuốc trong thời gian 1 tháng

+ Papulex Moussant Soap Free Cleansing Gel / rửa mặt 2 lần /ngày

+ Papulex Oil-free cream /bôi 2 lần /ngày, duy trì trong thời gian nghiêncứu

Trứng cá mức độ nhẹ không dùng kháng sinh Azithromycin

- Phác đồ điều trị cho nhóm đối chứng (n2 = 53)

+ Azithromycin 500mg /ngày tuần uống 3 ngày liên tiếp, nghỉ 4 ngày.Uống thuốc trong thời gian 1 tháng

+ Sữa rửa mặt Cetaphil 118 ml rửa mặt 2 lần /ngày trong thời giannghiên cứu

+ Eclaran 5 bôi tổn thương 1-2 lần/ngày x 3 tháng

Trứng cá mức độ nhẹ không dùng kháng sinh Azithromycin

2.2.4 Các biến số

- Tuổi: Biến định lượng, bằng số tuổi bệnh nhân

Các nhóm tuổi:< 15 tuổi; 15-19 tuổi; 19-24 tuổi; 25-29 tuổi; ≥30 tuổi

- Giới tính: nhị phân, có 2 giá trị nam và nữ

- Nghề nghiệp: biến danh định, bao gồm các giá trị: học sinh, sinh viên, nội

trợ, nhân viên văn phòng, công nhân, nông dân, buôn bán

- Tuổi khởi phát: biến định lượng, là tuổi của bệnh nhân lúc bắt đầu bị bệnh.

Ghi nhận dựa vào khai thác bệnh sử

- Các biện pháp điều trị trước đây: biến nhị phân, gồm các giá trị có điều trị

+ Nhóm nghiên cứu: sau 4 tuần 8 tuần và 12 tuần điều trị

+ Nhóm so sánh: sau 4 tuần 8 tuần và 12 tuần điều trị

Đánh giá lâm sàng: tốt; khá; trung bình; kém

- Biến tác dụng phụ: Là biến định danh gồm:

Của thuốc uống

2.2.5 Kỹ thuật thu thập dữ liệu

- Hỏi bệnh: Tuổi, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, địa chỉ, số điệnthoại liên lạc, thời gian bị bệnh, tiền sử bệnh nội khoa, tình trạng kinh nguyệt

- Đã điều trị ở đâu, thuốc đã sử dụng ?

- Khám thực thể: xác định vị trí, số lượng trứng cá, mức độ tổn thương,mức độ tiết bã nhờn

2.2.6 Tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân sau khi được khám bệnh, tư vấn đồng ý tham gia nghiên cứu

Khám lâm sàng đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh

Sau đó tiến hành điều trị theo phác đồ điều trị Bệnh nhân được đánh giá kếtquả điều trị sau 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần

2.2.7 Đánh giá hiệu quả điều trị

- Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên giảm số lượng thương tổn sau 4tuần, 8 tuần và 12 tuần điều trị của từng nhóm và so sánh 2 nhóm với nhau

Hiệu quả % giảm tổng số thương tổn

Kém, không đáp ứng < 25

2.3 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

- Tiến hành xử lý thô trước khi nhập số liệu vào máy tính, loại bỏ các

bộ phiếu phỏng vấn không đạt yêu cầu Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1và phân tích, xử lý số liệu theo chương trình SPSS 18.0

- Độ tin cậy dữ liệu thống kê đã được kiểm tra theo χ2 tiêu chuẩn và

ý nghĩa thống kê (độ tin cậy ký hiệu: p < 0,05 có nghĩa là có ý nghĩa thống

kê, p < 0,01 rất quan trọng) Kết quả sẽ được trình bày bằng các bảng tần

số, tỷ lệ và biểu đồ

- Các thông số thống kê, tính toán trong nghiên cứu: các thông số đượctrình bày dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm

2.4 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: Khoa khám bệnh, Bệnh viện Da liễu Trung ương

- Thời gian: từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2014

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện khi có sự phê duyệt cho phép của Bệnhviện Da liễu Trung ương và Bộ môn da liễu Đại học Y Hà Nội

- Những bệnh nhân sau khi được giải thích rõ mục đích, yêu cầu củanghiên cứu và tự nguyên tham gia nghiên cứu mới đưa vào danh sách

- Các bệnh nhân từ chối tham ra nghiên cứu hoặc rút khỏi nghiên cứuvẫn được khám, tư vấn và điều trị chu đáo.

- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho nghiên cứu không dùngcho mục đích khác

- Thuốc dùng trong nghiên cứu đã được thử nghiệm và sử dụng rộng rãi ởcác nước khác và các thử nghiệm cho thấy thuốc không có tác dụng phụ khác

- Thuốc có visa của Bộ y tế số 2011IVN-124-2

2.6 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Do thời gian nghiên cứu ngắn, kinh phí để thực hiện nghiên cứu nhiềunên cỡ mẫu thực hiện còn hạn chế Thời gian theo dõi đánh giá cho một bệnhnhân chỉ 3 tháng, với thời gian đó có thể chưa đủ để đánh giá hết những tácdụng điều trị, khả năng hạn chế tái phát bệnh và tác dụng không mong muốncủa thuốc trong quá trình điều trị

Chi phí thuốc dùng cho bệnh nhân kèm theo liệu trình điều trị kéo dàigóp phần tạo gánh nặng cho đối tượng tham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH TRỨNG CÁ THÔNG THƯỜNG.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo giới (n= 104)

Nhóm nghiên cứu

Giới

Tổng(n=104)

Nhận xét: Từ bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ nữ bị bệnh trứng cá cao 79,8%

nam bị bệnh thấp hơn với 20,2%

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo giới của hai nhóm

Nhóm nghiên cứu

Giới

Nhóm 1(n1=53)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới của hai nhóm

Nhận xét: Sự phân bố tỷ lệ giữa nam và nữ trong 2 nhóm như sau.

Nhóm 1 nam 11.3%, nữ 88,7% Nhóm 2 nam 29,4%, nữ 70,6% Sự khác biệt

về giới giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí tổn thương

Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy vị trí tổn thương mụn trứng cá rất cao ở

2 má (100%), tiếp đến là cằm (88,5%), trán (76,9%) Thấp hơn ở vùng mũi 38,5%, lưng ngực (36,5%)

Bảng 3.4 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n= 104).

Nhận xét: Lứa tuổi bị bệnh trứng cá nhiều nhất nằm ở khoảng 20 - 24

tuổi với 38,5% Nếu xét từ 15 - 29 tuổi thì tỷ lệ chiếm 92,4% còn lại dưới 15tuổi là 3,8%, trên 30 tuổi là 3,8%

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi

Bảng 3.5 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp (n= 104)

Bảng 3.6 Phân bố theo thời gian bị bệnh (n= 104)

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian bị bệnh

Nhận xét: Bệnh trứng cá thường kéo dài, điều trị cũng khó khăn vì vậy

bệnh nhân bị bệnh > 12 tháng có tỉ lệ cao nhất với 44,2%, còn < 6 tháng là32,7%, 6 - 12 tháng là 23,1%

Bảng 3.7 Phân bố theo tiền sử gia đình (n = 104)

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân ở khu vực thành thị chiếm tỷ lệ 66,3%

còn khu vực nông thôn 33,7%

Bảng 3.9 Bệnh trứng cá với các yếu tố thuận lợi (n= 104)

Nhận xét: Các yếu tố thúc đẩy sự tiến triển bệnh trứng cá Thức khuya

77.9%, ăn đồ cay nóng 32,7% Sự vượng bệnh có liên quan đến kinh nguyệtchiếm 66,9% trong số bệnh nhân nữ

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM

Bảng 3.10 Bảng phân bố độ nặng của bệnh trước điều trị

Nhóm N/C

Mức độ bệnh

Nhóm 1(n1= 53)

Nhận xét: Từ bảng trên nhận thấy trong nhóm nghiên cứu các bệnh

nhân được lựa chọn 2 mức độ nhẹ và vừa Nhóm 1có 13,2% mức độ nhẹ,86,8% mức độ vừa Nhóm 2 có 15,7% nhẹ, 84,3% mức độ vừa Không thấy

sự khác biệt về mức độ bệnh giữa 2 nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 Bảng phân bố độ nặng của bệnh trước điều trị

Bảng 3.11 Bảng phân bố độ nặng của bệnh sau 4 tuần điều trị

Mức độ bệnh

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

>0,05

Nhận xét: Sau 4 tuần điều trị mức độ bệnh nhẹ của nhóm 1 tăng lên

56,6% so với ban đầu là 13,2% Nhóm 2 mức độ vừa là 64,7% so với ban đầu

là 15,7% Cả 2 nhóm đều có sự cải thiện về mặt lâm sàng đáng kể, nhưngkhông có sự khác biệt

Bảng 3.12 Bảng phân bố độ nặng của bệnh sau 8 tuần điều trị.

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

Bảng 3.13 Bảng phân bố độ nặng của bệnh sau 12 tuần điều trị.

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

Vừa 3 5,7 0 0,0

Nhận xét: Trong bảng này có thể nhân thấy bệnh nhân nhóm 1 có 77,4%

ở mức độ nhẹ, nhóm 2 có 80,4% ở mức độ nhẹ Điểm nổi bật là sau 12 tuầnđiều trị đã có một số trường hợp hết tổn thương Ở nhóm 1 là 17% nhóm 2 là19,6% Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về mức độ bệnh

Biểu đồ 3.6 Mức độ bệnh của nhóm 1 qua 4-8-12 tuần.