GIÁ TRỊ của THANG điểm PELOD 2 TRONG TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHI SUY CHỨC NĂNG các cơ QUAN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Tần suấtTheo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc hội chứng suy chức năngcác cơ quan ở các bệnh nhân nặng điều trị tại khoa điều trị tích cực khoảng10,9% - 56,5%, tỷ lệ này khác nhau

ĐINH THỊ LAN

GI¸ TRÞ CñA THANG §IÓM PELOD-2 TRONG TI£N L¦îNG Tö VONG ë BÖNH NHI SUY CHøC N¡NG C¸C C¥ QUAN T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

PMODS: Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score

Thang điểm suy chức năng đa cơ quanPELOD-2 : Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2

Thang điểm suy chức năng đa cơ quan 2PRISM: Pediatric Risk of Mortality

Thang điểm nguy cơ tử vong trẻ emPRISM III: Pediatric Risk of Mortality III

Thang điểm nguy cơ tử vong trẻ em IIIMOSF: Multi organ system failure: Suy đa cơ quan

IPSCC: International pediatric sepsis consensus conference

Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn Nhi khoaSIRS: Systemic inflammatory response syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thốngARDS: Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấpROC: Receiver operating characteristic

Đường cong ROC

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Danh pháp 3

1.2.1 Suy chức năng các cơ quan hay suy đa hệ thống cơ quan, suy đa cơ quan hệ thống 3

1.2.2 Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan 4

1.3 Định nghĩa hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan 4

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 4

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Proulx 5

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy chức năng các cơ quan .6

1.5 Đặc điểm dịch tễ học 8

1.5.1 Tuổi 8

1.5.2 Nguyên nhân thường gặp 9

1.5.3 Tần suất 10

1.5.4 Các yếu tố nguy cơ của suy chức năng các cơ quan 11

1.6 Sinh bệnh học 11

1.6.1 Sự phối hợp giữa nhiễm trùng và tổn thương mô 11

1.6.2 Phản ứng viêm và hệ thống miễn dịch 12

1.6.3 Miễn dịch thích ứng và ức chế miễn dịch 13

1.6.4 Đông máu và tiêu fibrin 14

1.6.5 Hội chứng thoát quản mao mạch toàn thân 14

1.6.6 Đáp ứng của hệ thần kinh - nội tiết 14

1.6.7 Sự tăng và giảm trao đổi chất ở tế bào 15

1.8 Đặc điểm lâm sàng 17

1.8.1 Rối loạn chức năng hô hấp 17

1.8.2 Rối loạn chức năng thận 18

1.8.3 Rối loạn chức năng gan 18

1.8.4 Rối loạn chức năng tim mạch 19

1.8.5 Rối loạn chức năng thần kinh 20

1.8.6 Rối loạn chức năng huyết học 20

1.8.7 Rối lọan chức năng dạ dày ruột 21

1.8.8 Rối lọan chức năng các cơ quan khác 21

1.9 Hậu quả của hội chứng suy chức năng các cơ quan ở trẻ em 22

1.10 Một số thang điểm đánh giá áp dụng cho bệnh nhi 22

1.10.1 Một số thang điểm áp dụng chung 22

1.10.2 Một số thang điểm đặc hiệu 23

1.11 Một số thang điểm được sử dụng phổ biến 23

1.11.1 Thang điểm PRISM 24

1.11.2 Thang điểm PMODS 26

1.11.3 Thang điểm PELOD 26

1.12 Tình hình nghiên cứu trong nước về suy chức năng các cơ quan 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu và thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 32

2.3 Nội dung nghiên cứu 33

2.4 Các biến nghiên cứu 34

2.4.1 Các biến số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 34

2.4.2 Các biến số cho thang điểm PELOD-2 35

2.4.3 Thời điểm đánh giá 36

2.5 Phương tiện nghiên cứu 36

2.6 Kĩ thuật thu thập số liệu và xử lý số liệu 37

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.6.2 Xử lý số liệu 37

2.7 Khống chế sai số 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40

3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

3.1.2 Phân bố theo giới 41

3.1.3 Phân bố theo nhóm nguyên nhân gây suy chức năng các cơ quan .41

3.1.4 Phân bố theo loại cơ quan suy 42

3.1.5 Phân bố theo số lượng cơ quan bị suy 42

3.1.6 Điểm PRISM III trung bình của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan .43

3.1.6 Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan tại khoa điều trị tích cực 43

3.2 Xác định giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PELOD-2 43

3.2.1 Khả năng phân độ và phân loại của thang điểm PELOD-2 .43

các yếu tố khác 49

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Tỷ lệ tử vong 56

4.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 57

4.2.1 Đặc điểm về tuổi 57

4.2.2 Đặc điểm về giới 57

4.2.3 Đặc điểm về độ nặng của bệnh 57

4.3 Giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PELOD-2 58

4.3.1 Điểm PELOD-2 trung bình của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan 58

4.3.2 Điểm PELOD-2 trung bình của nhóm bệnh nhân tử vong và sống sót 60

4.3.3 Khả năng phân loại của thang điểm PELOD-2 61

4.3.4 Khả năng phân độ của thang điểm PELOD-2 62

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Tần suất và tỷ lệ tử vong của hội chứng suy chức năng các cơ

quan theo nguyên nhân thường gặp 9

Bảng 1.3: Tần suất và tỷ lệ tử vong hội chứng suy chức năng các cơ quan qua các nghiên cứu 10

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới 41

Bảng 3.3: Nguyên nhân dẫn đến SĐT 41

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo số lượng cơ quan suy 42

Bảng 3.5: Khả năng tiên lượng tử vong theo thang điểm PELOD-2 45

Bảng 3.6: Điểm PELOD-2 trung bình ngày 2 và 3 của hai nhóm tử vong và sống sót 47

Bảng 3.7: Tỷ suất chênh điểm PELOD-2 ngày 1 và chênh lệch điểm ngày 1 so với ngày 2 và 3 48

Bảng 3.8 Phân bố tuổi theo chỉ số PELOD-2 49

Bảng 3.9 Phân bố giới theo chỉ số PELOD-2 51

Bảng 3.10: Phân bố loại cơ quan bị suy theo chỉ số PELOD-2 52

Bảng 3.11: Phân bố số cơ quan suy theo thang điểm PELOD-2 53

Bảng 3.12: Phân bố nơi chuyển đến theo thang điểm PELOD-2 55

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại tạng suy 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ tử vong theo số cơ quan suy 43

Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.4 So sánh mối tương quan giữa điểm PELOD-2 với tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế 46

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo tuổi 50

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo giới 51

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo loại cơ quan suy 53

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo số cơ quan suy 54

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tử vong tiên lượng và thực tế theo nơi chuyển đến 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy chức năng các cơ quan được định nghĩa là rối loạn ítnhất hai hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duytrì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị

Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc hội chứng suy chức năngcác cơ quan ở các bệnh nhân nặng điều trị tại các khoa Điều trị tích cựckhoảng 6% - 57%, tỷ lệ này khác nhau phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu,trung tâm nghiên hồi sứu, tiêu chuẩn chẩn đoán hay cách đánh giá suy chứcnăng các cơ quan Trong những thập kỷ qua đã có nhiều công trình nghiêncứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cơ chế bệnh sinh … của suy chức năng các

cơ quan Nhiều kỹ thuật mới với phương tiện hiện đại đã được áp dụng trongđiều trị bệnh (thận nhân tạo, lọc máu liên tục, thay huyết tương, màng trao đổioxy ngoài cơ thể…), đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân Mặc dù vậy, tỷ

lệ tử vong của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan còn rất cao khoảng40% - 100% (ở bệnh nhân suy 3 tạng trở lên) , , , ,

Nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng, thang điểm tiên lượng nguy

cơ tử vong đã được xây dựng và áp dụng Mục đích của việc đánh giá trên là

để phân bổ phương tiện, kinh phí và nhân lực cho việc chăm sóc trẻ bị bệnhđạt được hiệu quả cao nhất, nhằm làm giảm nguy cơ tử vong cũng như giáthành điều trị Đối với nhi khoa, các thang điểm thường được sử dụng là thangđiểm tiên lượng nguy cơ tử vong PRISM (Pediatric Risk of Mortality), thangđiểm suy chức năng đa cơ quan PMODS (Pediatric Multiple Organ DysfunctionScore) và PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) mà PELOD-2(Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2) là bản cập nhật mới của thang điểmPELOD

Năm 1999 thang điểm PELOD được Leteurtre xây dựng với 12 biến(PaO2/FiO2, PaCO2, thở máy, huyết áp tối đa, nhịp tim, điểm Glasgow, đồng

tử, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu, ALT, creatinin) để đo lường rối loạncủa 6 hệ thống cơ quan là hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học, gan, thận Thang điểm này được đánh giá tốt trong mô tả mức độ nặng của suy chứcnăng các cơ quan và tiên lượng tử vong cho bệnh nhi nặng , tuy nhiên tác giảGarcia cho rằng nó không phải là các biến liên tục nên không đánh giá đúngnguy cơ tử vong Vì vậy năm 2013 Leteurtre và cộng sự đã cải tiến thànhthang điểm PELOD-2 để khắc phục nhược điểm trên

Tại Việt Nam, vấn đề suy chức năng các cơ quan ở trẻ em đang dầnđược quan tâm và đã có một số công trình nghiên cứu về suy chức năng các

cơ quan, tuy nhiên chưa nhiều Ở trẻ em, mới có nghiên cứu của Trần KiệmHảo về thang điểm PELOD ở trẻ bị suy chức năng các cơ quan tại đơn vịđiều trị tích cực nhi, Bệnh viện Trung Ương Huế chỉ ra rằng khả năng tiênlượng của thang điểm tốt với diện tích dưới đường cong ROC là 8,48; p <0,001 Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng thang điểm PELOD-2 để

mô tả mức độ nghiêm trọng và diễn biến của suy chức năng các cơ quantrong những ngày đầu điều trị cũng như để tiên lượng kết quả điều trị củanhững bệnh nhi nặng tại khoa Điều trị tích cực

Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu “Giá trị của thang điểm PELOD-2 trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhi suy chức năng đa cơ quan tại bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:

Xác định khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm PELOD-2 ở bệnh nhi suy chức năng các cơ quan tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu

Năm 1969, Skillman mô tả hội chứng gồm suy hô hấp, tụt huyết áp,nhiễm khuẩn huyết và vàng da, dẫn dến tử vong cho bệnh nhân xuất huyếttiêu hóa do loét dạ dày cấp tính

Năm 1974, Tilney lần đầu tiên mô tả hội chứng suy nhiều hệ thống

cơ quan xảy ra tuần tự sau phẫu thuật bệnh nhân vỡ phình động mạch chủbụng

Năm 1975, Baue trong bài “Suy đa hệ thống cơ quan, tiến triển nặnglên hoặc diễn ra tuần tự: một hội chứng của những năm 1970”, đã trình bày rõràng, có hệ thống về một hội chứng mới trên lâm sàng Từ đó đến nay, nhiềuthuật ngữ được sử dụng để mô tả hội chứng này như: suy chức năng các cơquan, suy đa hệ thống cơ quan, suy đa cơ quan hệ thống, suy chức năng các

sàng, MOFS là một quá trình động phát triển qua nhiều giai đoạn, hơn nữa,ngưỡng rối loạn chức năng của một tạng mà chúng ta gọi là "suy" hoàn toàn

là quy ước, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm, chưa hẳn đãphản ảnh chính xác hoàn toàn tình trạng "suy" của một tạng hoặc ngược lại

Ví dụ lấy một giới hạn creatinin máu cao để chẩn đoán suy thận nhưng trênthực tế suy thận có thể đã xảy ra ngay khi creatinin máu còn trong giới hạnbình thường (creatinine máu chỉ bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận giảm dưới

60 ml/phút hay chỉ còn 50% so với bình thường)

1.2.2 Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

Thuật ngữ này đã mô tả đúng quá trình động phát triển qua nhiều giaiđoạn của hội chứng này Hiện nay trong y văn hai thuật ngữ này được coi làtương đương nhưng xu hướng sử dụng thuật ngữ MODS nhiều hơn

1.3 Định nghĩa hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan

Từ năm 1992, hội Hồi sức và hội Thầy thuốc Lồng ngực các TrườngÐại học Hoa Kì đã đưa ra định nghĩa về hội chứng suy chức năng các cơ quan, , tiêu chuẩn định nghĩa này đã được thống nhất lại vào năm 2005 và áp dụngtrong y văn cho đến nay: hội chứng suy chức năng các cơ quan là rối loạnchức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính màkhông thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị ,

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán của suy chức năng các cơ quan thay đổi theo thờigian Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên đã được đề xuất vào năm 1986 bởiWilkinson và đã được cập nhật vào năm 1996 bởi Proulx Năm 2005 saumột hội nghị chuyên đề quốc tế về nhiễm trùng huyết và suy chức năng các

cơ quan, các chuyên gia đã trình bày một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi, dotác giả Goldstein biên soạn

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Proulx

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Proulx

Tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa dẫn đến 1 trong các hậu quả sau:

1 Giảm Hemoglobin ≥ 20g/L trong 24h

2 Truyền máu

3 Hạ huyết áp (huyết áp <bách phân vị thứ 3 theo tuổi)

4 Phẫu thuật dạ dày hoặc tá tràng

(Nguồn: Proulx, F., et al (1996) CHEST Journal, 109(4): p 1033-1037 )

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy chức năng các cơ quan : theo IPSCC-2005

Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan khi rối loạn chức năng từ

2 trở lên theo tiêu chuẩn sau:

a Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥

40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ

1 Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độlệch chuẩn theo tuổi

2 Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạnbình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrinehoặc norepinephrine ở bất kỳ liều nào)

3 Hai trong các triệu chứng sau:

 Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l

 Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên

 Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ

 Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây.

 Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30 C

b Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

2 PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ bị bệnh tim bẩm sinhtím hoặc bệnh phổi trước đó

3 PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó

4 Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%

5 Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập

c Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

1 Điểm Glasgow < 11 điểm

2 Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó

d Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

1 Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày

ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)

2 Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio INR) > 2

-e Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp

2 lần so giá trị nền của bệnh nhân

f Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

1 Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh)

2 ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi

Trong nghiên cứu của tác giả Villeneuve khi so sánh giá trị của 2 bộtiêu chuẩn chẩn đoán của Proulx và Goldstein trên 842 bệnh nhân nhập khoaĐiều trị tích cức nhi PICU của Bệnh viện Sainte-Justine, Canada trong hơn 1năm cho thấy tỷ lệ chẩn đoán suy chức năng các cơ quan theo Goldstein là37,3% và cao hơn so với 21,4% trong tiêu chuẩn chẩn đoán của Proulx Điềunày là do sự khác biệt về tiêu chí suy chức năng tuần hoàn và thần kinh.Nhưng tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu với bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của

Proulx lại cao hơn của Goldstein tương ứng là 17,8 so với 11,5%, p = 0,038.

Mặt khác, tỷ lệ sống sau 90 ngày của bệnh nhân không suy chức năng các cơquan nhập khoa Điều trị tích cực nhi là tương tự nhau (98,6 so với 98,9%

( p = 0,73) Với kết quả tác giả đưa ra kết luận tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức

năng các cơ quan theo Proulx và Goldstein là không tương đương Dịch tễhọc của suy chức năng các cơ quan ở trẻ em thay đổi tùy thuộc vào thiết lậpcác tiêu chí chẩn đoán được áp dụng

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán củaIPSCC-2005 (Goldstein) để lựa chọn bênh nhân vào nghiên cứu

1.5 Đặc điểm dịch tễ học

1.5.1 Tuổi

Người già và trẻ nhỏ là những đối tượng dễ mắc hội chứng suy chứcnăng các cơ quan nhất Ở trẻ em, hội chứng suy chức năng các cơ quan haygặp ở trẻ dưới 1 tuổi Các nghiên cứu của nhiều tác giả đã thực hiện trên thếgiới cũng như tại Việt Nam đều cho kết quả tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi chiếm hơn50% số bệnh nhân mắc suy chức năng các cơ quan ở trẻ em , , , Trong đó tỷ

lệ trẻ sơ sinh mắc cao hơn trẻ bú mẹ Điều này là do đặc điểm giải phẫu vàchức năng các hệ thống cơ quan của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chưa hoàn thiện.

1.5.2 Nguyên nhân thường gặp

Hội chứng suy chức năng các cơ quan ở trẻ em có thể bắt nguồn từ tìnhtrạng nhiễm trùng, chấn thương, tim bẩm sinh, ghép tạng hoặc ghép tủyxương Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong có khác nhau giữa các nghiên cứu phụthuộc vào định nghĩa và cách đánh giá

Bảng 1.2: Tần suất và tỷ lệ tử vong của hội chứng suy chức năng các cơ quan

theo nguyên nhân thường gặp

nhân Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ tử vong

1.5.3 Tần suất

Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ mắc hội chứng suy chức năngcác cơ quan ở các bệnh nhân nặng điều trị tại khoa điều trị tích cực khoảng10,9% - 56,5%, tỷ lệ này khác nhau phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu,trung tâm nghiên nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán hay cách đánh giá hộichứng suy chức năng các cơ quan , Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân hội chứngsuy chức năng các cơ quan thay đổi phụ thuộc vào số cơ quan bị suy chứcnăng có thể lên đến khoảng 40% - 100% (ở bệnh nhân suy 3 cơ quan trở lên) Các bệnh mạn tính làm tăng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của hội chứng suychức năng các cơ quan, khoảng 2/3 các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điềutrị tích cực nhi trên thế giới mắc bệnh mạn tính

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thống kê tỷ lệ mắc và tử vong dosuy chức năng các cơ quan trên toàn quốc Các nghiên cứu chỉ thống kê tại cáctrung tâm điều trị tích cực lớn

Bảng 1.3: Tần suất và tỷ lệ tử vong hội chứng suy chức năng

các cơ quan qua các nghiên cứu

Nghiên cứu Số bệnh nhân Tỷ lệ MODS Tỷ lệ tử vong

Suy chức năng các cơ quan thường xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm trùnghuyết, tim bẩm sinh, chấn thương ghép gan hoặc ghép tủy xương và thườngbắt đầu bằng suy hô hấp, sau đó rối loạn chức năng của hệ tim mạch, rối loạnchức năng thận, rối loạn chức năng đông máu, rối loạn chức năng thần kinh

trung ương, rối loạn chức năng gan, đôi khi có rối loạn chức năng thượngthận Thứ tự các cơ quan rối loạn chức năng thay đổi tùy vào bệnh lý cơ bản,bản chất của tổn thương thúc đẩy

1.5.4 Các yếu tố nguy cơ của suy chức năng các cơ quan

- Bệnh lý nặng.

- Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập khoa điều trị tích cực

- Tuổi bệnh nhân < 12 tháng tuổi

- Tụt huyết áp kéo dài trên 24h sau khi nhập khoa điều trị tích cực

- Chấn thương nặng

- Thiếu cung cấp và sử dụng oxy sau hồi sức chống sốc

- Phẫu thuật lớn kéo dài

- Kẹp động mạch chủ kéo dài trên 1,5h trong mổ làm cầu nối tim phổi

- Rối loạn chức năng gan nặng

1.6 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của suy đa tạng đang dần được làm sáng tỏ Đây là mộtquá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố

1.6.1 Sự phối hợp giữa nhiễm trùng và tổn thương mô.

Mặc dù đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể với nhiễm khuẩn nặng và sauchấn thương rất giống nhau nhưng cơ chế phân tử vẫn chưa được hiểu rõ Cácgiả thuyết về suy đa tạng do giảm huyết áp hay giảm thể tích tuần hoàn trongchấn thương nặng, sự chuyển vị vi khuẩn từ ruột đã bị bác bỏ Các bằngchứng gần đây thừa nhận sự kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh thông quacác phân tử được bảo tồn được gọi pathogen-associated molecular patterns(PAMPs) thể hiện qua một loạt tác nhân gây bệnh Tương tự như vậy, phân tửchính được giải phóng sau mô tổn thương gọi là damage- associatedmolecular patterns (DAMPs) cũng bắt đầu các phản ứng miễn dịch bẩm sinhthông qua các tín hiệu được chia sẻ với con đường với PAMPs, ngay cả trong

trường hợp không nhiễm khuẩn Bằng chứng gần đây cho thấy DAMPs baogồm các protein di động cao (HMGB1) được sản xuất bởi các tế bào có nhân,được giải phóng trong máu của người bị thương tương quan với sự phát triểncủa suy cơ quan.

Giả thuyết về sự giống nhau về cấu trúc ADN của vi khuẩn và ty thểcũng gây ra sự kích hoạt hệ thống miễn dich bẩm sinh

1.6.2 Phản ứng viêm và hệ thống miễn dịch

Nhiễm trùng huyết và MODS được cho là kết quả từ sự kích hoạt của

hệ thống miễn dịch và tiếp theo là dòng thác viêm Sau khi mô bị tổn thươnghoặc nhiễm vi khuẩn sẽ kích thích mạnh mẽ các tế bào miễn dịch bẩm sinhnhanh chóng bộc lộ các phân tử pattern-recognition receptors (PRRs) để khởiđộng hàng rào bảo vệ của cơ thể Toll-like receptors TLRs là một phân họ rấtquan trọng của PRRs để khởi đầu phản ứng viêm TLR4-phân tử nhận diệntrung gian của lipopolysaccharide và DAMPs (như DNA ty thể), nhanh chóngkhởi động đáp ứng của cơ thể và gây giảm bổ thể nhanh chóng Bạch cầutrung tính và đại thực bào kích hoạt sản xuất các cytokine, hóa chất trunggian, và các sản phẩm kích hoạt hệ thống bổ thể, gây ra sự mất cân bằngcytokine (cơn bão cytokine) Môi trường viêm này kích thích giải phóngmạnh các chất trung gian thứ phát và các chất ôxy hóa để khuếch đại tạothành bão viêm dẫn đến tổn thương mô của chính cơ thể Hậu quả của các quátrình trên dẫn đến rối loạn huyết động tổn thương cơ tim, giãn mạch và tăngtính thấm mao mạch Các tế bào nội mô bộc lộ yếu tố mô (TF) gây kích hoạtquá trình đông máu đồng thời sản xuất plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1) gây giảm hủy fibrin hậu quả là gây đông máu nội mạc rải rác Tất cảcác rối loạn trên đưa đến thiếu oxy tại mô gây rối loạn chức năng các tạng.Hầu hết bệnh nhân sẽ chết trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng huyết vàMODS, số còn lại thường bị suy giảm miễn dịch kéo dài trong giai đoạn sau

1.6.3 Miễn dịch thích ứng và ức chế miễn dịch

Trái ngược với hệ thống miễn dịch bẩm sinh, miễn dịch thích ứng pháttriển trong vòng vài ngày và cung cấp một dòng tế bào cụ thể chống lại tácnhân gây bệnh Tế bào TCD4 +, T hỗ trợ 1 (TH 1) và 2 (T H 2) điều hòa phảnứng viêm bằng những dòng cytokine khác nhau Trong nhiễm trùng huyết, sựthay đổi miễn dịch thích ứng từ một TH 1 tế bào trung gian của phản ứngviêm (interferon-γL-2 và IL-12), thành một TH 2-cell phản ứng (IL-4, IL-5,L-2 và IL-12), thành một TH 2-cell phản ứng (IL-4, IL-5,IL-10 và IL-13), có thể góp phần gây ức chế miễn dịch

Nhiều cơ chế tế bào tạo nên sự ức chế miễn dịch trong nhiễm trùnghuyết Tăng mức độ chết theo chương trình của tế bào lympho và các tế bàođuôi gai góp phần ức chế miễn dịch Hơn nữa, các chết theo chương trình của

tế bào sẽ tăng cường quá trình 'Tê liệt miễn dịch' trong tế bào miễn dịch cònlại mà được đặc trưng bởi sự mất phản ứng của các cytokine và khả năngtruyền tín hiệu Ngược lại với các tế bào miễn dịch lưu hành, những tế bàomiễn dịch ở các mô vẫn xuất hiện và hoàn toàn đáp ứng, đó là sự phân chiacủa quá trình viêm Sự tái lập trình tế bào có thể giải thích về sự giảm phảnứng của bạch cầu lưu hành và có thể là sự thích nghi sinh lý có tác dụng bảo

vệ Giảm và mất bạch cầu lymphô dẫn đến tình trạng không đáp ứng vớikháng nguyên Cùng với nhau, sự tái lập trình miễn dịch này (sự suy giảmmiễn dịch) được gọi là hội chứng đáp ứng kháng viêm bù (compensatoryantiinflammatory response syndrome-CARS), là một thích ứng cơ chế để hạnchế sự bùng lên của tình trạng viêm tích cực ban đầu Tuy nhiên, ức chế miễndịch tương đối cũng dẫn đến nguy cơ các bệnh nhân bị nhiễm virus, nhiễmtrùng bệnh viện và tử vong cao hơn

1.6.4 Đông máu và tiêu fibrin

Các yếu tố viêm gây hoạt hóa quá trình đông máu và ức chế hủy fibrin.Mức độ kích hoạt prothombin và chống tiêu sợi huyết tương quan với mức độnghiêm trọng của SĐT và tỷ lệ tử vong ở trẻ em Yếu tố mô (TF) là then chốt

cho sự bắt đầu của dòng thác đông máu Trong nhiễm trùng huyết, quá trìnhviêm làm bộc lộ TF trên các tế bào nội mô, kích hoạt quá trình đông máu vàtiếp theo là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) Yếu tố mô kích hoạt yếu

tố VII, X và V, do đó làm tăng hoạt hóa thrombin, lắng đọng fibrin, và hìnhthành cục vi huyết khối Viêm cũng tăng hoạt động của chất ức chế hoạt hóaplasminogen 1 (plasminogen- activator inhibitor 1- PAI-1) và chất ức chế tiêuhủy fibrin (thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor-Tafi) gây khó khăn choviệc tiêu hủy fibrin Việc tiêu thụ các yếu tố đông máu như antithrombin III,protein C và chất ức chế con đường tổn thương mô (tissue-factor pathwayinhibitor-TFPI) làm trầm trọng thêm nữa đông máu nội mạch rải rác DIC.Giảm tiểu cầu liên quan đến suy đa tạng (TAMOF) là một biểu hiện lâm sàngliên quan với nhiễm trùng huyết Nó bao gồm một chuỗi các điều kiện tương

tự như (DIC) và huyết khối vi mạch thứ phát (TMA)

1.6.5 Hội chứng thoát quản mao mạch toàn thân

SĐT gắn liền với tăng tính thấm mao mạch dẫn đến sự phát triển thànhhội chứng thoát quản mao mạch toàn thân Trong nhiễm trùng não mô cầu,lượng nội độc tố lưu hành và sự hoạt hóa bổ thể quyết định mức độ nghiêmtrọng của các mao mạch bị thoát quản Hội chứng này gây giảm thể tích tuầnhoàn có hiệu lực nếu nó kèm theo thở máy kéo dài sẽ tăng nguy cơ tử vong

1.6.6 Đáp ứng của hệ thần kinh - nội tiết

Giai đoạn đầu của suy đa tạng dẫn đến giải phóng một lượng lớnhormone stress bao gồm hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) và cortisol,catecholamine, vasopressin, glucagon, và hormone tăng trưởng GH [74].Những hormon này giúp đáp ứng nhu cầu tăng lưu lượng tuần hoàn và giảiphóng glucose, axit béo và axit amin để sinh năng lượng Kháng insulin làmột biểu hiện thường gặp của phản ứng thần kinh nội tiết quá mức, mặc dù cơchế vẫn chưa rõ ràng Trao đổi chất trong tế bào, tiêu hao năng lượng và tiêu

thụ oxy mô tăng gấp đôi trong giai đoạn ban đầu Đồng thời, hoạt động củacác cơ quan ít quan trọng và quá trình đồng hóa bị tạm dừng Trong giai đoạnthứ hai của SĐT, phản ứng hệ nội tiết giảm xuống Lượng vasopressin thường

là không đủ, các tuyến thượng thận trở nên kém đáp ứng với ACTH, và hộichứng suy giáp trạng bắt đầu xuất hiện Sự suy giảm của trục dưới đồi-tuyếnyên-thượng thận được coi là một hệ quả của giảm khối lượng tuần hoàn,cytokine, và tăng oxit nitric tại chỗ Việc chuyển từ giai đoạn đầu sang giaiđoạn thứ hai của phản ứng nội tiết tố có thể dẫn đến từ sự bất thường nhịpđiệu tiết hormone GH, TSH và prolactin

1.6.7 Sự tăng và giảm trao đổi chất ở tế bào

Khi khởi phát bệnh nặng hoặc chấn thương nặng sẽ có hiện tượng giảmtrao đổi chất với biểu hiện hạ thân nhiệt và khoảng 24 giờ sau chấn thương sẽ

có hiện tượng tăng trao đổi chất Briassoulis và CS đã nhận thấy sự tăng traođổi chất sẽ giảm dần trong vòng 1 tuần sau khi bị stress Ở người lớn, tăngtrao đổi chất kết quả của một quá trình tăng oxy hóa glucose và acid béo, tăng

sử dụng các lactate, glycerol hoặc axit amin (alanine, glutamin, serine,glycine), tăng sự phân giải protein cơ xương TNF-α, còn được gọi là

"Cachectin", cùng với IL-1 đóng một vai trò quan trọng trong hiện tượngnhiễm trùng hoại tử TNF-α làm giảm hoạt động của các lipoprotein dẫn đếntăng nồng độ triglycerides, cholesterol và tăng đường huyết Trong điều kiệnthiếu oxy của tổn thương mô hoặc nhiễm trùng, glucose được chuyển hóathành lactate đó là tiếp tục chuyển đổi trong gan thành glucose, trước khi trở

về vùng bị thương Quá trình này dẫn đến một vòng xoắn gây mất nước, giảm

dự trữ năng lượng Trong hầu hết các bệnh nhân nặng, có hiện tượng tăng tiêuthụ acid amin có thể dẫn đến teo cơ, teo biểu mô ruột, chậm liền vết thươngrối loạn chức năng miễn dịch thứ phát

1.6.8 Thiếu oxy mô

Giảm cung cấp oxy ở mô là một cơ chế chính gây suy đa tạng Các phảnứng viêm gây kích hoạt enzyme Inducible nitric oxide synthase (iNOS) sinh

ra một lượng lớn nitric oxide (NO) có thể dẫn đến giãn mạch để tăng cung cấpoxy cho mô tổn thương Mức độ nghiêm trọng của hạ huyết áp động mạchtrong nhiễm trùng huyết ở trẻ em có tương quan với nồng độ nitrit và nitrattrong huyết thanh Suy đa tạng là kết quả của tình trạng thiếu oxy và tổnthương tế bào, kiểm tra mô bệnh học của cơ quan bị suy là bình thường chothấy đây là rối loạn chức năng chứ không có tổn thương thực thể NO vàcytokine đã được chứng minh gây ức chế enzyme của chuỗi hô hấp tế bào làmgiảm sinh năng lượng Singer và CS đã lập luận rằng suy đa phủ tạng là một

cơ chế sinh tồn đưa cơ thể vào trạng thái ngưng hoạt động để úng phó với cácrối loạn của cơ thể

1.7 Nguyên nhân của suy chức năng các cơ quan ở trẻ em

- Thiếu oxy máu nặng hoặc ngừng tim phổi

- Sốc các loại: sốc nhiễm trùng, sốc tim, sốc giảm thể tích

- Viêm mạch trong Kawasaki.

- Các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

- Tăng thân nhiệt ác tính

- Ngộ độc

Trong các nguyên nhân kể trên thì nhiễm trùng là nguyên nhân thườnggặp nhất dẫn đến suy chức năng các cơ quan và là một yếu tố tiên lượng xấuđối với bệnh nhân suy chức năng các cơ quan so với nhóm không có nhiễmtrùng

1.8 Đặc điểm lâm sàng

1.8.1 Rối loạn chức năng hô hấp

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), được mô tả đầu tiên vào nhữngnăm của thập kỷ 1960 là biểu hiện đầu tiên của suy chức năng hô hấp trongsuy chức năng các cơ quan Trong dạng nhẹ nhất của nó, suy chức năng hôhấp có đặc điểm thở nhanh, giảm CO2 máu, và giảm O2 máu Vì liên quan đếntổn thương phổi, một sự phối hợp làm tồi tệ thêm thiếu O2 máu và tăng côngnhịp thở cần phải thở máy hỗ trợ

Chức năng phổi bất thường được phản ánh khi PaO2 bị giảm Nhằm đảmbảo sự chuyển giao oxy đến các mô thỏa đáng, phải thở máy và tăng FiO2 Vìvậy, tỷ suất PaO2 / FIO2, là một số đo tin cậy về rối loạn sinh lý chức năng hôhấp Thở máy phản ánh sự can thiệp lâm sàng được khởi động bằng oxy hóabất toàn Một tiêu chuẩn phụ đối với hội chứng suy hô hấp cấp là hai phổi bịthâm nhiễm và một áp lực bít động mạch phổi bình thường được dùng nhưtiêu chuẩn để loại trừ các nguyên nhân nguyên phát như thiếu oxy cấp khithuyên tắc phổi, xẹp phổi và suy tim xung huyết Qua sự thống nhất, hộichứng suy hô hấp cấp được định nghĩa khi tỷ số PaO2/ FIO2 < 200 mm Hg kết

hợp với thâm nhập hai phổi nhẹ - mịn và áp lực gốc (bít) động mạch phổi <

18 mm Hg

1.8.2 Rối loạn chức năng thận

Suy thận cấp (ARF) lần đầu được mô tả như một vấn đề lâm sàng có ýnghĩa suốt chiến tranh thế giới thứ nhất, nhưng trong điều trị tăng cường, thìmãi đến những thập niên những năm 1950 mới có hình thức thẩm phân

Các rối loạn chức năng thận lâm sàng và cận lâm sàng là phổ biến tronghội chứng suy chức năng các cơ quan Suy chức năng thận trong hội chứngsuy chức năng các cơ quan phản ánh qua tình trạng giảm lưu lượng nước tiểutrên lâm sàng, tăng nồng độ creatinine huyết thanh trong xét nghiệm sinh hóa

và phải chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân trong điều trị cho bệnh nhân

1.8.3 Rối loạn chức năng gan

Rối loạn chức năng gan sau chấn thương, giống như suy thận cấp, lầnđầu tiên được mô tả suốt trong chiến tranh thế giới thứ hai Đây là hai hộichứng lâm sàng từng được mô tả Hội chứng đầu, thiếu máu gan, hay còn gọisốc gan, xảy ra với đặc điểm là sau một thời kỳ hạ huyết áp nặng dẫn đến tướimáu cho vùng tạng bị giảm Báo động là tăng nồng độ aminotransferase sớm

và có thể phối hợp với giảm tỷ lệ prothrombin và hạ đường máu; họai tử trungtâm tiểu thùy gan là bằng chứng về mô học Hồi sức tình trạng sốc thànhcông giúp cải thiện các chỉ số sinh hóa bất thường nhanh chóng trở về bìnhthường Hội chứng thứ hai, hoàng đảm ở tai khoa Điều trị tích cực, thì haygặp hơn viêm gan do thiếu máu và tiến triển điển hình nhiều ngày sau khi tổnthương sinh lý xảy ra Tăng bilirubine máu kết hợp là một hình thái nổi bật,còn tăng nồng độ aminotransferase và các biến loạn chức năng tổng hợp của

gan thì ít được đề cập Các hình thái tổn thương bao gồm ứ mật trong gan,nhiễm mỡ gan và tăng sinh tế bào

Tăng nồng độ bilirubin huyết thanh là hình thái hay gặp nhất về rốiloạn chức năng gan trong hội chứng suy chức năng các cơ quan Mặc dầu cáccông cụ hổ trợ ngoài cơ thể từng được dùng cho các bệnh nhân mắc bệnh ganvào giai đoạn cuối, suy chức năng gan là một tình trạng bệnh quan trọng mànếu không coi trọng thì chính nó sẽ đe dọa mạng sống bệnh nhân và không cóchỉ định điều trị hỗ trợ cụ thể

1.8.4 Rối loạn chức năng tim mạch

Cả mạch máu ngoại biên lẫn chức năng cơ tim đều bị rối loạn trong hộichứng suy chức năng các cơ quan Các đặc điểm thay đổi trong mạch máungoại biên gồm giãn mạch gây hạ huyết áp và tăng tính thấm mao mạch

Giãn hai tâm thất với giảm phân suất tống máu trong tâm thất phải vàtrái từng được mô tả.Rối loạn chức năng thất phải là đặc biệt nổi bật, có lẽ là

hệ quả của tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát cùng với hiện tượng tổnthương ở phổi xảy ra đồng thời

Hậu quả cuối cùng là nhịp tim không nằm trong khoảng giá trị bìnhthường càng là cho rối loạn chức năng tim mạch nặng nề hơn

Rối loạn chức năng tim mạch trong hội chức suy chức năng các cơquan có biểu hiện lâm sàng rõ nét với phù ngoại biên cùng hạ huyết áp màkhông đáp ứng với bolus dịch và dùng thuốc vận mạch để hổ trợ tuần hoàn.Người ta cho rằng Nitric oxide (NO) có liên quan đến cả dãn mạch ngoại vilẫn ức chế cơ tim trong tình trạng bệnh nặng

1.8.5 Rối loạn chức năng thần kinh

Các bất thường chức năng của cả thần kinh trung ương lẫn thần kinhngoại vi hay gặp trong bệnh nặng Rối lọan chức năng thần kinh trung ương

xảy ra chừng 70% bệnh nhân mắc bệnh nặng, hiện diện điển hình là suy giảm

ý thức không kèm các dấu hiệu khu trú

Điện não đồ điển hình cho thấy một trong 4 mô hình cho thấy tăng hoạtđộng bất thường: các nhịp sóng theta lan tỏa, sóng delta đều từng hồi, cácsóng delta 3 pha và các hình thức ức chế vỏ não

Rối loạn chức năng hệ thần kinh ngoại biên cũng phổ biến trong hộichứng suy chức năng các cơ quan nhưng ít gặp hơn các rối loạn chức năngcủa hệ thần kinh trung ương Nó có thể hiện diện như suy giảm thông khí cơhọc hoặc khi yếu tay liên quan đến các thần kinh sọ não riêng rẽ Phù trong hệthần kinh và thiếu oxygen thân trụ thần kinh góp phần trong cơ chế bệnh sinhcủa nó, cũng như di chứng do điều trị khi dùng thuốc ức chế thần kinh cơ

1.8.6 Rối loạn chức năng huyết học

Bất thường về huyết học ở bệnh nhân nặng phổ biến nhất là giảm lượngtiểu cầu, xảy ra xấp xỉ 20% bệnh nhân nhập viện ở các đơn vị điều trị tăngcường Sự biểu hiện nặng nề nhất về rối loạn chức năng huyết học trong hộichứng suy chức năng các cơ quan là đông máu rải rác nội mạch, hội chứngnày có đặc điểm là các rối loạn về số lượng tiểu cầu, thời gian đông máu vàhiện diện các sản phẩm giáng hóa fibrin trong huyết tương

Thiếu máu nhẹ là phổ biến trong các bệnh nhân nặng, mặc dầu bản chấtcủa các bất thường trong sản xuất hồng cầu và sự di chuyển thì ít thể hiện tínhchất trong bối cảnh này Giảm bạch cầu thoáng qua có thể phát triển trong sựđáp ứng kích thích viêm quá nặng nề, nhưng giảm bạch cầu đa nhân trungtính thì rất phổ biến; số lượng lymphocyte toàn thể cũng bị giảm

1.8.7 Rối lọan chức năng dạ dày ruột

Xuất huyết đường tiêu hóa cao sau tổn thường do bỏng lần đầu tiênđược Curling mô tả năm 1842 Chảy máu do stress là một biến chứng tương

đối phổ biến, nhưng các kỹ thuật hổ trợ về hồi sức và huyết động học đã cảithiện tình trạng chảy máu này, chẩn đoán nhiễm trùng sớm hơn, và dùng biệnpháp phòng loét do stress rộng rải đã làm giảm tần số của biến chứng này,bây giờ chỉ gặp < 4% bệnh nhân nhập viện ở các đơn vị điều trị tăngcường Các biểu hiện khác của rối loạn chức năng dạ dày - ruột trong hộichứng suy chức năng nhiều cơ quan gồm liệt ruột cơ năng và không dungnạp thức ăn qua đường nuôi dưỡng qua miệng, viêm tụy, viêm túi mậtkhông do sỏi.

1.8.8 Rối lọan chức năng các cơ quan khác

Hội chứng suy chức năng các cơ quan được kết hợp với các bất thườngchức năng của mỗi hệ thống cơ quan cơ bản Các bất thường về nội tiết gồmđiều hòa glucose bị bất thường với tăng đường máu và đề kháng insulin vàtăng cortisol trong máu với sự đáp ứng bất thường với sự kích thích ACTH.Hội chứng chức năng tuyến giáp bình thường ở người bệnh, có đặc điểm giảm

T3 trong huyết thanh, có hoặc không tăng lên trong nghịch đảo nồng độ T3 vànồng độ T4 bình thường, là một biểu hiện khác trong rối loạn chức năng nộitiết của hội chứng suy chức năng các cơ quan

Nhiểu rối lọan về chức năng miễn dịch đã từng được mô tả trong cácbệnh nhân hội chứng suy chức năng các cơ quan Miễn dịch qua trung gian tếbào bị bất thường, khi được phản ánh bằng không phản ứng đến quá mẫn vàđáp ứng tăng sinh số lượng bất thường các bạch cầu lympho Bội nhiễm ởđơn vị điều trị tích cực do các vi khuẩn độc lực thấp cũng có thể được xemnhư một biểu hiện bất thường về miễn dịch trong hội chứng suy chức năngcác cơ quan

Sự lành chậm vết thương cũng xảy ra trong hội chứng suy chức năngcác cơ quan Biểu hiện phổ biến nhất về lành chậm vết thương là chậm pháttriển mô hạt và phát triển loét do nằm tiếp xúc.

1.9 Hậu quả của hội chứng suy chức năng các cơ quan ở trẻ em

- Hội chứng suy chức năng các cơ quan làm gia tăng chi phí điều trị vàkéo dài thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực

- Về chất lượng cuộc sống của trẻ sống sót sau khi bị suy chức năng các

cơ quan: theo nghiên cứu của Morrison và cộng sự có 60% trẻ có chất lượngcuộc sống bình thường trong khi 32% trẻ thường xuyên có các vấn đề sứckhỏe cần can thiệp và 2% trẻ có chất lượng cuộc sống kém Trong mộtnghiên cứu khác của Ambuehl và cộng sự tại Switzerland (2001) trên 661bệnh nhân được nhận vào điều trị tại khoa điều trị tích cực có 3,9% tử vongtrong thời gian nằm điều trị tại khoa, theo dõi trong 02 năm sau ra viện tửvong là 2% (21 trường hợp) Trong số trẻ sống, trẻ có chất lượng cuộc sốngtốt là 77%, trung bình 15% và kém là 8%

- Chưa có nghiên cứu kiểm tra một cách hệ thống về sự phục hồi chứcnăng của các cơ quan bị suy, có nghiên cứu chỉ ra rằng có 21% bệnh nhânmắc bệnh mãn tính mới sau khi điều trị tại khoa điều trị tích cực nhi Trongmột nghiên cứu khác có 78% sống trên 24 tháng sau khi bị suy thận cấp tạikhoa điều trị tích cực nhi

1.10 Một số thang điểm đánh giá áp dụng cho bệnh nhi

1.10.1 Một số thang điểm áp dụng chung

- Thang điểm nguy cơ tử vong: PRISM (Pediatric rick of Mortality)

- Thang điểm nguy cơ tử vong III: PRISM III

- Chỉ số nhi khoa về tử vong: PIM (Pediatric index of Mortality)

- Chỉ số nhi khoa về tử vong II: PIM II.

- Thang điểm suy đa cơ quan: P-MODS (Pediatric Multiple OrganDysfunction Score)

- Thang điểm suy chức năng cơ quan trẻ em: PELOD (Pediatric logisticOrgan Dysfunction)

- Thang điểm đánh giá nguy cơ chỉ số động: DORA (DynamicObjective Risk Assessment)

1.10.2 Một số thang điểm đặc hiệu

- Thang điểm dùng cho sơ sinh như: chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ

sơ sinh CRIB, CRIB II; thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh SNAP,SNAP II, SNAP-PE…

- Thang điểm về sốc nhiễm khuẩn do não mô cầu MSSS, thang điểmtiên lượng nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu GMSPS, thang điểm Rotterdam

về nhiễm khuẩn do não mô cầu Rotterdam Score

- Thang điểm hôn mê trẻ em Raimondi, Simpson and Reilly

- Thang điểm chấn thương nhi khoa Pediatric Trauma Score

- Thang điểm liệu pháp can thiệp NTISS, thang điểm chăm sóc tại khoađiều trị tích cực (Nursing ICU Score)

1.11 Một số thang điểm được sử dụng phổ biến

Hiện nay, khi tiên lượng nguy cơ tử vong cho tất cả các bệnh nhi nhậpcác khoa điều trị tích cực nhi khoa người ta thường sử dụng các thang điểmsau: thang điểm PRISM, PRISM III Trong đó, đối với các bệnh nhi suy chứcnăng các cơ quan thì thang điểm PELOD, PELOD-2 và PMODS được sửdụng rộng rãi để tiên lượng tử vong

1.11.1 Thang điểm PRISM

1.11.1.1 Lịch sử nghiên cứu

PRISM được Pollack và cộng sự nghiên cứu và cải tiến từ chỉ số PSI Các chỉ số sinh học thu thập trong quá trình nghiên cứu giảm từ 34 trong PSIxuống còn 14 trong PRISM bao gồm: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương,tần số tim, tần số thở, chỉ số PaO2/FiO2, PaCO2, điểm hôn mê Glassgow, phảnứng của đồng tử với ánh sáng, chỉ số PT/PTT, Bilirubin toàn phần, kali máu,caxi máu, đường máu, bicarbonate Với thang điểm thì khoảng giá trị từ 75trong PSI giảm xuống còn 24 trong thang điểm PRISM trong đó có 3 thông

số sinh học như: Huyết áp tâm thu, tần số tim, tần số thở được phân chia phùhợp theo lứa tuổi Tất cả thông số thu thập trong thang điểm PRISM đề đượcthu thập một cách thường quy và dễ dàng tại các bệnh viện Theo các nghiêncứu của Võ Công Đồng và Đậu Việt Hùng đều chỉ ra rằng thang điểmPRISM áp dụng tốt trên nhóm trẻ 1 tháng đến 15 tuổi nhập viện; với phân tíchđơn biến ghi nhận điểm số PRISM lúc vào có độ phân tách tốt cho kết quả tiênlượng tử vong với diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,96 và 0,86; khảnăng tiên lượng nguy cơ tử vong của thang điểm PRISM lúc vào được hiệuchỉnh qua mô hình hồi quay logistic khi phân tích đa biến, mô hình này có khảnăng phân tách tốt hai nhóm tử vong và sống

Tùy vào mô hình bệnh tật nhập vào khoa hồi sức cấp cứu mà chỉ sốPRISM còn bị điều chỉnh bởi mô hình hồi quy đa biến.

1.11.1.3 Thang điểm PRISM III.

Với những hạn chế của thang điểm PRISM, vào năm 1996, Pollack vàcộng sự đã phát triển thang điểm PRISM thành thang điểm PRISM III Việcđánh giá lại các biến số sinh lý và các khoảng thang điểm, các biến số đượclựa chọn phù hợp với lứa tuổi hơn Các yếu tố nguy cơ trong mô hình nghiêncứu này có độ chính xác và độ phân biệt tốt hơn Các biến số thu thập baogồm: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, tìnhtrạng hôn mê, phản xạ đồng tử, kích thước đồng tử và đồng tử có đều haykhông, nồng độ natri, kali, CO2 toàn phần, bicarbonate, bilirubin trực tiếp vàtoàn phần, Canxi ionvà Canxi toàn phần, đường máu, ure, creatinin, albumin,hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu, prothrobin, PTT, pH, PCO2, PaO2 , với FiO2tương ứng Đối với các biến số có giá trị bất thường cao và thấp phản ánhnguy cơ tử vong cao thì được thu thập Các biến số sinh lý được phân chiatheo nhóm tuổi: sơ sinh, trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ, và vị thành niên Các biến số phụthuộc vào lứa tuổi bao gồm: huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, ure,creatinin, albumin, bilirubin, hemoglobin, prothrombin, PTT và PaO2 Thangđiểm này có khả năng tiên lượng chính xác khả năng tử vong của trẻ nhậpkhoa điều trị tích cực và thành công trong việc phân tách giữa nhóm sống vànhóm tử vong, khi so sánh diện tích dưới đường cong ROC của PRISM vàPRISM III tương ứng là 0,914 và 0,95 với p< 0,0001 Tuy nhiên thang điểmnày chỉ thu thập các chỉ số trong 24h đầu nhập viện nên không thể dùng đểđánh giá điểm hằng ngày để đánh giá tiến triển của bệnh trong thời gian điềutrị tại khoa điều trị tích cực

1.11.2 Thang điểm PMODS

1.11.2.1 Lịch sử nghiên cứu

Thang điểm PMODS được nghiên cứu và xây dựng bởi Graciano A L vàcộng sự (2005) , nhằm đánh giá suy chức năng các cơ quan ở bệnh nhi dựa trênviệc phân tích 5 biến số được xem có liên quan chặt chẽ nhất với các cơ quan bịsuy chức năng và kết quả diễn biến của bệnh, bao gồm tuần hoàn, hô hấp, chứcgan, huyết học và thận (lactat máu, PaO2/ FiO2, bilirubin, fibrinogen và BUN).Nghiên cứu của Graciano và cộng sự cho thấy, tỷ lệ tử vong càng tăng khiđiểm PMODS càng cao, điểm PMOD thấp nhất (= 0) thì tử vong dưới 5%,nhưng ở nhóm PMODS cao nhất (17 - 20 điểm) thì tỷ lệ tử vong tăng trên70% Rõ ràng, khi điểm PMODS càng cao thì tiên lượng tình trạng bệnh củatrẻ càng xấu

1.11.2.2 Hạn chế của thang điểm PMODS

Mặc dù nó vẫn được coi là 1 thang điểm tốt để mô tả mức độ nặng củasuy chức năng các cơ quan nhưng toàn bộ 5 biến này là các chỉ số xét nghiệm và

do đó đã không đánh giá được chức năng thần kinh Đây có thể là một hạnchế nghiêm trọng của thang điểm PMODS

1.11.3 Thang điểm PELOD

1.11.3.1 Lịch sử nghiên cứu

Thang điểm PELOD được Leteurtre và cộng sự (1999) xây dựng với 12biến (PaO2/FiO2, PaCO2, thở máy, huyết áp tối đa, nhịp tim, điểm Glasgow,đồng tử, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu, ALT, creatinin) để đo lườngrối loạn của 6 hệ thống cơ quan là hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học,gan, thận Trong đó 3 thông số huyết áp tâm thu, tần số tim, Creatinin đượcphân chia phù hợp theo tuổi Các điểm số được cho là : 0; 1; 10; 20 trong đócác điểm số cao (10; 20) dành đánh giá suy tuần hoàn và thần kinh Tất cả cácthông số thu thập trong thang điểm PELOD đều được thu thập thường quy và

dễ dàng tại các bệnh viện Nghiên cứu phát triển thang điểm PELOD củaLeteurtre và cộng sự trên 594 bệnh nhân có 51 ca tử vong thấy mức độ nặngcủa suy chức năng các cơ quan và số cơ quan bị suy có mối tương quan tuyếntính với tổng điểm của bệnh nhi đồng thời khả năng phân tách giữa 2 nhóm sống

và tử vong rất tốt Diện tích dưới đường cong của thang điểm PELOD là 0,98 ±0,01; (p = 0,44) Các nghiên cứu khác của Thukral A, Trần Kiêm Hảo cũng chokết quả tương ứng là 0.8 và 0,848 ,

Đo lường điểm PELOD hằng ngày đã được tiến hành vào năm 2010trên tất cả các trẻ bị bệnh nặng tại 7 trung tâm PICU ở Pháp, Canada và Bỉtổng số 1806 bệnh nhân trong đó có 115 trường hợp tử vong cho thấy thangđiểm này có thể phân tách rất tốt giữa 2 nhóm sống sót và tử vong với AUC là0,91 ± 0,01 (p = 0,54) Điểm PELOD hàng ngày cũng đã được nghiên cứutrong 5 ngày đầu tiên trong đơn vị hồi sức tích cực nhi, giá trị tiên lượng củađiểm PELOD hàng ngày là khá tốt, diện tích dưới đường cong từ 0,79-0,85trong 5 ngày đầu Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng các thời điểm đo lườngđiểm PELOD tốt nhất là ngày 1; 2; 5; 8; 12; 16; 18

1.11.3.2 Hạn chế của thang điểm PELOD

- Khó đánh giá thang điểm hôn mê của trẻ khi nhập khoa điều trị tíchcực nếu trẻ dùng thuốc an thần

- Gần đây có nghiên cứu cho rằng thang điểm không phải là các biếnliên tục và giá trị phân tách giữa 2 nhóm tử vong và sống không cao

1.11.3.3 Thang điểm PELOD-2

Với những hạn chế của thang điểm PELOD, đến năm 2013 Leteurtre

và cộng sự phát triển thành thang điểm PELOD-2 Việc đánh giá lại các biến

số sinh lý và các khoảng thang điểm, các biến số được lựa chọn phù hợp vớinguy cơ tử vong hơn Hơn nữa, các biến số trong mô hình nghiên cứu này có

độ chính xác và độ phân biệt tốt hơn Dữ liệu để xây dựng thang điểmPELOD-2 dựa trên 3671 bệnh nhi nhập khoa điều trị tích cực, bao gồm 9 đơn

vị điều trị tích cực nhi khoa trong đó có 222 bệnh nhi tử vong Các biến số thuthập bao gồm các giá trị bất thường nhất trong ngày 1; 2; 5; 8; 12; 16; 18 củathời gian nằm tại khoa điều trị tích cực và trước khi ra khỏi khoa Các biến số

đó là: PaO2/FiO2, PaCO2, thở máy, huyết áp trung bình, Lactac, điểmGlasgow, đồng tử, số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu, creatinin Đối vớicác biến số được làm nhiều lần trong ngày thì lấy giá trị xấu nhất Các biến sốsinh lý được phân chia theo nhóm tuổi: sơ sinh (< 1 tháng tuổi), trẻ bú mẹ (từ

1 tháng đến < 12 tháng tuổi), trẻ nhỏ (từ 12 tháng đến 144 tháng tuổi) và vịthành niên (hơn 144 tháng tuổi) Các biến số phụ thuộc vào lứa tuổi bao gồm:Huyết áp trung bình, creatinin

Mô hình tiên lượng tử vong của PELOD-2 được tính toán theo côngthức sau:

r = - 6,61 + 0,47 x PELOD-2

p (tử vong tại khoa điều trị tích cực) = 1/ (1 + exp[ - r])

Thang điểm mới có nhiều ưu điểm hơn so với phiên bản cũ của nó.Thứ nhất nó sử dụng các biến liên tục từ 0 đến 6 điểm thay cho biến rời rạc 0,

1, 10, 20 điểm cho phiên bản cũ Thứ hai, theo nghiên cứu của Leteutre điểmPELOD-2 trung bình của nhóm sống là 4,2 ± 3,2 trong khi nhóm tử vong cóđiểm trung bình là 14,9 ± 6,1; đồng thời thang điểm mới rất thành công trong

việc phân tách giữa nhóm sống và nhóm tử vong khi so sánh diện tích dướiđường cong ROC là 0,934 so với bản cũ là 0,8 với p< 0,0001

Nhược điểm của thang điểm PELOD-2

- Khó đánh giá thang điểm hôn mê của trẻ khi nhập khoa điều trị tíchcực nếu trẻ dùng thuốc an thần

- Chưa có nhiều nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm mới này Thangđiểm này mới chỉ áp dụng ở Pháp và Bỉ và gần đây thang điểm này được đem

so sánh với thang điểm PRISM III trong một nghiên cứu mới nhất công bốvào tháng 1 năm 2016 do tác giả Gonçalves, J.P tại Bồ Đào Nha cho thấy kếtquả hiệu chỉnh của thang điểm cần xem xét lại Giá trị của nó trên các quầnthể khác chưa được khẳng định Vì vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu vềthang điểm PELOD-2

1.12 Tình hình nghiên cứu trong nước về suy chức năng các cơ quan

Trần Minh Điển (2009) nghiên cứu tỷ lệ suy chức năng các cơ quan ởbênh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bênh viên Nhi Trung ương là 97,1% trong đósuy 2 cơ quan là 18,6%, 3 cơ quan là 17,6%, 4 cơ quan là 33,3%, 5 cơ quan là15,7%, 6 cơ quan là 11,8% Tỷ lệ suy từng cơ quan là: hô hấp là 61,6%, thầnkinh trương ương 64,7%, thận 44,1%, gan 41,2%, rối loạn đông máu 55,9%

Lương Thị San (2006) nghiên cứu về hội chứng suy chức năng các cơquan ở tất cả các bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trungương thấy suy chức năng các cơ quan gặp nhiều ở bệnh nhân dưới 1 tuổi(48,7%), nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 78,04%, trên 80% xuất hiện suychức năng các cơ quan ngay ngày đầu nhập khoa Cơ quan thường gặp nhất là

hô hấp, tuần hoàn, huyết học Tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện tỷ lệ thuậnvới số cơ quan bị suy chức năng Ngoài biện pháp thông thường, thở máy tần

số cao, thẩm phân phúc mạc, dùng globuline miễn dịch bước đầu đã có kếtquả

Trương Ngọc Hải (2011) nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu

quả điều trị của phương pháp lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy chức năng các

cơ quan điều trị tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh lý dẫn đếnsuy chức năng các cơ quan hay gặp nhất là sốc nhiễm khuẩn và nhiễm trùnghuyết nặng (68,6%) Mức độ suy chức năng cơ quan càng nặng, số cơ quan bịsuy chức năng càng nhiều thì tỷ lệ tử vong càng cao Kết quả cho thấy tỷ lệ tửvong chung của bệnh nhân suy chức năng các cơ quan là 56,9% Tất cả cácbệnh nhân suy chức năng các cơ quan kể cả bệnh nhân có huyết động không

ổn định đều dung nạp tốt với liệu pháp lọc máu liên tục Hồi phục chức năngthận sau lọc máu chiếm tỷ lệ 23,7% Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy chứcnăng các cơ quan có suy thận được lọc máu liên tục giảm còn 55,26%

Dương Thùy Nga (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu

tố tiên lượng tử vong suy chức năng các cơ quan điều trị tích cực bệnh việnNhi Trung ương Kết quả tuổi thường gặp của suy chức năng các cơ quan làdưới 1 tuổi, tỷ lệ mắc suy chức năng các cơ quan là 22,4%, 73% bệnh nhânxuất hiện suy chức năng các cơ quan vào ngày đầu nhập khoa, cơ quan hay bịtổn thương là hô hấp 100%, tim mạch 92,5% Số cơ quan bị suy chủ yếu là 2

cơ quan 27,8% và 3 cơ quan 25,6% Bệnh lý dẫn đến suy chức năng các cơquan rất đa dạng 83,4 % liên quan đến nhiễm trùng Điểm PRISM trung bìnhtrong 24h đầu nhập khoa là 15,5 ± 7,5

Trần Kiêm Hảo (2012) nghiên cứu đánh giá kết quả thang điểmPMODS ở bệnh nhi suy chức năng các cơ quan được điều trị tại đơn vị điềutrị tích cực khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế Kết quả điểm số PMODStrung bình của trẻ suy chức năng các cơ quan vào điều trị tại đơn vị điều trịtích cực Nhi bệnh viện Trung ương Huế là 5,59 ± 2,71 điểm Hệ cơ quan bịtổn thương nhiều nhất trong suy chức năng các cơ quan là hệ hô hấp (85,29%)

và đứng thứ hai là hệ tuần hoàn (79,41%) Điểm PMODS cao ở nhóm trẻ suychức năng các cơ quan mà cơ quan tổn thương chính là thận, huyết học vớicác điểm trung bình lần lượt là 7,4 điểm và 6,86 điểm Điểm PMODS ở nhómtrẻ tử vong (7,23 ± 2,56) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (4,57

± 2,32), (p < 0,05)

Trần Kiêm Hảo (2014) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị tiênlượng của thang điểm PELOD ở bệnh nhi suy chức năng các cơ quan đượcđiều trị tại đơn vị điều trị tích cực khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế kếtquả suy chức năng các cơ quan gặp chủ yếu ở trẻ < 12 tuổi (93%), trẻ namnhiều hơn nữ (tỷ lệ 2/1) Các cơ quan tổn thương thường gặp là hô hấp, timmạch và huyết học Điểm PELOD trung bình ở bệnh nhân suy chức năng các

cơ quan khá cao 20,17 ± 11,71, gia tăng tương ứng với số cơ quan bị suy.Điểm PELOD trung bình ở nhóm trẻ tử vong (23,36 ± 10,76) cao hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm sống (9,38 ± 7,84) (p<0,05) Điểm PELOD cókhả năng tiên lượng tương đối tốt nguy cơ tử vong với diện tích dưới đườngcong AUC = 0,848 (95% CI: 0,728 - 0,929) Điểm PELOD > 12 có khả năngtiên lượng tử vong cao với độ nhạy (75%) và độ đặc hiệu (76,92%) trong hộichứng suy chức năng các cơ quan

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu và thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bao gồm bệnh nhi có hội chứng suy chức năng các cơ quan có tuổi từ 1tháng đến 18 tuổi nhập khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương,thời gian nằm điều trị tại khoa tối thiểu là 24 giờ

Thời gian nghiên cứu từ 01/07/2015 đến 31/08/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những bệnh nhi có hội chứng suy chức năng các cơ quan nhậpkhoa điều trị tích theo tiêu chuẩn của IPSCC 2005

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng ngừng tuần hoàn, chết não

- Những bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực < 24 giờ

- Những bệnh nhân không được giám sát và xét nghiệm đủ theo qui định

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu Do đó bệnhnhân trong nghiên cứu được theo dõi dọc tối thiểu là 1 ngày kể từ khi nhậpkhoa điều trị tích cực

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

) 1 (



x p

p

n là cỡ mẫu nghiên cứu

p là tỷ lệ tử vong trong quần thể nghiên cứu

Z là hệ số tin cậy

ε là giá trị tương đối, trong thực tế có giá trị từ 0,1- 0,4