NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ đối với THAI PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG THAI NGHÉN điều TRỊ INSULIN

Đái tháo đường thai nghén nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gâynhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong ch

PHAN THỊ THU HẰNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

CËN L¢M SµNG Vµ TH¸I §é Xö TRÝ §èI VíI THAI

PHô

§¸I TH¸O §¦êNG THAI NGHÐN §IÒU TRÞ

INSULIN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

PHAN THỊ THU HẰNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

CËN L¢M SµNG Vµ TH¸I §é Xö TRÝ §èI VíI THAI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG : American College of Obstetricians andGynecologists

(Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ)

ADA : American Diabetes Association

(Hội đái tháo đờng Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐTK : Đái tháo đờng thai kỳ

HbA1C : Glycated hemoglobin phân nhóm A1C

IADPSG : The International Association of the Diabetes and Pregnancy

Study Group (Hiệp hội đỏi thỏo đường và thai sản quốc tế)MLT : Mổ lấy thai

NDDG : The National Diabetes Data Group

(Uỷ ban dữ liệu đái tháo đờng quốc gia Hoa Kỳ)NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đờng huyết

WHO : World Health Organization (Tæ chøc Y tÕ thÕgiíi)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một một hội chứng được biểu hiện bằng tăngglucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do cóliên quan đến sự suy yếu trong bài tiết insulin Hiện bệnh đang gia tăng nhanhtrên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển Theo tổ chức y tế thế giới(WHO), năm 1985 có khoảng 30 triệu người, năm 2004 có khoảng 98,9 triệungười, năm 2012 lên tới 243 triệu người và dự tính năm 2030 sẽ lên tới 552triệu người mắc ĐTĐ và 398 triệu người tiền ĐTĐ Việt Nam cũng là nướcđang phát triển không nằm ngoài quy luật trên Theo điều tra của Bộ Y tế,năm 2002 cả nước chỉ có khoảng 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, năm 2013 tỷ lệtăng gấp đôi so với năm 2002 là 5,7% và có chiều hướng gia tăng gấp đôi nữavào năm 2030

Đái tháo đường thai nghén nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gâynhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sẩy thai, thai chết lưu, tiền sản giật,hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫnđến đẻ khó, tăng nguy cơ phải mổ lấy thai Thời kỳ sơ sinh có nguy cơ bị hạglucose máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da Khi trẻ đến tuổi dậy thì

dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường Nguy cơ đốivới người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đái tháo đường type II thực sựsau này , , ,

Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ IV về đái tháo đườngthai kỳ (ĐTĐTK) tại Mỹ, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK lànhững người thừa cân, béo phì trước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con

to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ 1 Những phụ nữ có nguy cơ cao bịĐTĐTK rất cần được sàng lọc và chẩn đoán ngay từ lần khám thai đầu tiên;bởi vì những thai phụ có yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ ĐTĐTK cao và xuất hiện

sớm hơn so với thai phụ bình thường Trên thế giới đã có rất nhiều côngtrình nghiên cứu về ĐTĐTK và nhờ đó các thai phụ có nguy cơ cao đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến

Tại Việt Nam, những năm gần đây ĐTĐTK cũng bắt đầu được các tácgiả quan tâm Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xácđịnh tỷ lệ ĐTĐTN tại bệnh viện Phụ - Sản Hà Nội là 3,6% Năm 2002 - 2004nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 bệnh viện Phụ - Sản trung ương

và Phụ Sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 5,7% Gần đây, tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Lệ Thu, tỷ lệ ĐTĐTK là 5,97%theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA năm 2007

-Có rất nhiều những nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ nhưng chưa

có nghiên cứu nào đề cập cụ thể về đặc điểm và xử trí đái tháo đường thai

kỳ điều trị bằng Insulin Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề

tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí đối với thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị bằng Insulin" với 2 mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặctrưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạnchuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinhhọc của insulin và/hoặc tiết insulin

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳmức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai.Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế

độ ăn mà không cần dùng insulin và cho dù sau đẻ có còn tồn tại ĐTĐ haykhông , , Đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạndung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồngthời với quá trình mang thai

1.2 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.2.1 Tình hình ĐTĐTK trên thế giới

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia, vùng, theo chủng tộc và tùy theo áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào Tỷ lệ daođộng từ 1% - 14%

Trong đó, tỉ lệ đái tháo đường cao nhất phải kể đến Mỹ Từ những năm

1980, đái tháo đường thai kì đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong xãhội Mỹ Hiện nay, con số phụ nữ mang thai mắc bệnh đái tháo đường vẫn ởmức cao, chiếm 18.5% [13]

Bảng 1.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của một số quốc gia trên thế giới

1.2.2 Tình hình ĐTĐTK tại Việt Nam

Chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ,tuy nhiên qua một số nghiên cứu tại Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ ChíMinh cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai nghén của các thai phụ không hề thấp

và có chiều hướng tăng , , , [15]

Bảng 1.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ

(%)

Ng.T.K.Chi và cộng sự 2000 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 3,6

Nguyễn Thị Lệ Thu 2010 Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai 5.97

Như vậy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ càng ngày càng gia tăng về sốlượng người mắc phải qua các thời kì So với các nghiên cứu ở hai thành phốlớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cách đây gần 10 năm thì tỷ lệ đáitháo đường thai kỳ theo ước tính đã tăng gấp đôi

1.2.3 Một số nghiên cứu về ĐTĐTK điều trị insulin trong nước và trên thế giới

Tại Việt Nam: từ trước đến nay chủ yếu là các công trình nghiên cứu vềĐTĐTK nói chung, chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào về điều trịInsulin trên sản phụ ĐTĐTN

Trên thế giới : Việc điều trị liệu pháp Insulin theo phác đồ trên thai phụĐTĐTN đã được nghiên cứu điều trị từ gần 20 năm nay Năm 1999, báo cáođầu tiên đã được công bố về hiệu quả và sự an toàn của Insulin nhân tạo Nócho thấy Insulin nhân tạo có hiệu quả hơn Insulin tự nhiên trong việc làmgiảm lượng glucose máu trên sản phụ ĐTĐTN, đặc biệt là làm giảm nhanhhơn lượng glucose máu sau ăn của sản phụ, từ đó làm giảm lượng HbA1C.Một nghiên cứu trên 213 sản phụ mắc ĐTĐTN được điều trị bằng liệu phápInsulin cũng cho thấy tác dụng và hiệu quả, sự an toàn của Insulin tự nhiên sovới Insulin nhân tạo (Jovanovic L, Kitzmiller JL, Peterson CM: Randomizedtrial of human versus animal species insulin in diabetic pregnant wom- en:improved glycemic control, not fewer antibodies to insulin, influences birth

weight Am J Obstet Gynecol 167:1325– 1330, 1992 ) Các nghiên cứu đều

chỉ ra rằng liệu pháp Insuin rất cần thiết ở các sản phụ ĐTĐTN không điều trịđược bằng chế độ ăn uống hay các bài luyện tập Wyatt và cộng sự đã công bốnghiên cứu trên hơn 500 sản phụ mắc ĐTĐTN được điều trị theo liệu phápInsulin, theo đó có 27 trẻ sơ sinh (chiếm 5,4%) có dị tật bẩm sinh ở các mức

độ khác nhau và tất cả 27 trẻ có dị tật bẩm sinh này đều được sinh ra bởi cácsản phụ có chỉ số HbA1C cao hơn +2 SD so với giá trị bình thường Điều đócho thấy có mối liên quan rõ ràng giữa các dị tật sơ sinh và lượng HbA1C caocủa mẹ khi sản phụ không đáp ứng với điều trị Insuin (Anderson J, Bastyr E,

Wishner K: Re- sponse to Diamond and Kormas N Engl J Med 337:1009 –

1012, 1997

Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE, Jovanovic L, Kaaja R, Brown F, Garg S,Lee-Parritz A, Seely EW, Kerr L, Mattoo V, Tan M, IONS Study Group:Congenital anomaly rate in offspring of pre-gestational diabetic women treated

with insulin lispro during pregnancy Diabet Med 21:2001–2007, 2004)

Liệu pháp Insulin vẫn là lựa chọn điều trị chủ yếu trên thai phụ ĐTĐTNkhi ngày càng nó chứng minh được hiệu quả và sự an toàn của mình Bêncạnh chế độ ăn và các bài luyện tập, thì sự kiểm soát chặt chẽ hàm lượngglucose máu mẹ bằng liệu pháp Insulin là biện pháp chủ yếu nhằm đảm bảo

sự an toàn cho thai nhi phát triển bình thường (Alyson K Blum et al : Insulin

Use in Pregnancy: An Update, DOI: 10.2337/diaspect.29.2.92)

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điều hoàglucose máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khi tìnhtrạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sựthiếu hụt tương đối

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type IIbao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin.

1.3.1 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai và phầnlớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tếbào beta của tụy Nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với insulintạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vàogiữa thời kỳ mang thai Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin,đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triểngây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm cho thaiphụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ [16] Nồng độ củaprogesteron, estrogen, hPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường congphát triển thai Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rauthai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạoceton ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi màrau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin

Hình 1.1 Sự bài tiết các hormon trong thời gian mang thai

1.3.1.1 Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin

Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạtđộng của insulin lại khác nhau Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ vớiinsulin trong khi progesteron thì lại đối kháng nhẹ với insulin, giảm nhạycảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà cho nhau , Nếu người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làm tăng nồng độ ceton,tăng triglycerid và tăng acid béo tự do mà không làm thay đổi nồng độglucose máu

1.3.1.2 Vai trò của Cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độcortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai Rizza và cộng sự sửdụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều caocortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảmnhạy cảm insulin

1.3.1.3 Vai trò của prolactin với sự kháng Insulin

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7 - 8 lần Skoubythăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và tình trạng dung nạpglucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTN bằng cách tiến hànhlàm nghiệm pháp dung nạp glucose máu vào nửa sau của thời kỳ thai nghén

và sau đẻ Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng: vào nửa sau của giai đoạnmang thai, nồng độ glucose máu lúc đói của thai phụ ĐTĐTK cao hơn mộtcách có ý nghĩa so với nhóm chứng, còn sau khi uống glucose thì đáp ứngtiết insulin ở nhóm ĐTĐTK lại giảm hơn một cách có ý nghĩa so với nhómchứng Sự khác nhau về chuyển hóa glucose ở 2 nhóm càng rõ rệt hơn ởgiai đoạn ngay sau đẻ, trong khi đó nồng độ prolactin ở cùng thời điểm của

2 nhóm hoàn toàn không có sự khác nhau Nồng độ prolactin cũng không

bị rối loạn trong thời gian làm nghiệm pháp dung nạp glucose.Tác giả đi

đến kết luận không có mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose vànồng độ prolactin Như vậy prolactin không giữ vai trò quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

1.3.1.4 Vai trò của Human Placental Lactogen với sự kháng Insulin

Lactogen có cấu trúc hoá học và chức năng miễn dịch giống như GH Nồng

độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH Ngoàitác dụng đồng hoá protein và ly giải lipid, hPL còn có tác dụng lên tuyến vú

và hoàng thể Dùng một liều duy nhất có thể gây trình trạng rối loạn dung nạpglucose nhẹ từ 5-12 giờ

1.3.2 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng Glucose máu lên sự phát triển của thai nhi.

Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ được chia thành 3giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng

- Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ

có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh Tăngglucose máu nặng gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ.Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tậtbẩm sinh khác trong 3 tháng đầu thai kỳ Vì vậy cần kiểm tra glucose máucho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTN ngay từ lần khám thai đầu tiêntrong giai đoạn này

- Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Đây

là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hìnhthành Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều

có thể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột Qua quan sát trên,người ta thấy rằng: số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quannhau cho nên tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ

- Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hìnhthành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển Lúc này thai bắtđầu tăng cân và lớn nhanh Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gâycác dị tật bẩm sinh cho thai nhi nhưng lại gây thai to Vì tăng glucose máu mẹlàm glucose máu thai tăng, kích thích tụy của thai sản xuất insulin làm pháttriển nhanh các tế bào mỡ, cơ ,

1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI ĐTĐTN

Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,giống ĐTĐ type II Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ởngười nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai Vì vậy theo khuyến cáocủa Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ IV về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK ,

1.4.1 Thừa cân, béo phì

Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin (phát hiệnqua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn), dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ Ngườibéo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80 - 90% người bị ĐTĐ có béo phì ởHoa Kỳ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ nữbéo phì cao ,

Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái BìnhDương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [32] TạVăn Bình và cộng sự trong nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữahai nhóm BMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,005

1.4.2 Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so với

nhóm không có tiền sử gia đình , Theo Wagaarachchi năm 2001 thấy tỷ lệmắc ĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không

có tiền sử là 3,9%

1.4.3 Tiền sử đẻ con trên 4000 gram

Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơĐTĐTK cho lần mang thai sau Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự đã nghiên cứu

196 thai phụ có một trường hợp đẻ con > 4000g được chẩn đoán ĐTĐTK

1.4.4 Tiền sử bất thường dung nạp Glucose

Đây là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNGthì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiệnĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose

1.4.5 Đường niệu dương tính

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10-15%phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK Đây có thể

là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp Theo Welsh nghiêncứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thì có 61,4% được chẩn đoánĐTĐTK Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự năm 2001 ở 196thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩn đoánĐTĐTK

1.4.6 Tuổi mang thai

Theo Hiệp hội Sản khoa Hoa Kỳ thì người mẹ có thai ở tuổi ≥ 25 được coi

là yếu tố nguy cơ trung bình ĐTĐTK Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng,theo một số tác giả thì tuổi trên 35 là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Waggaarach thấy tỷ lệĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là3,1%

1.4.7 Tiền sử sản khoa bất thường

Bao gồm các tiền sử bất thường như: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTKvừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọccho thai phụ có nguy cơ ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn các thai phụ khácđều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ

1.5 HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK

1.5.1 Hậu quả đối với người mẹ

1.5.1.1 Hậu quả trước mắt: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản

khoa cao hơn các thai phụ bình thường

là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ

- Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụthường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,phù Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, ElevatedLiver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng mengan, số lượng tiểu cầu thấp

- Sảy thai và thai lưu

Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểmsoát không tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra glucose máu

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy rađột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuốicủa thai kỳ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Nghiên cứu của Farooqcho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệuchỉ còn 6%

Người ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơnhiễm khuẩn tiết niệu Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài

bể thận cấp, từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻnon, nhiễm khuẩn ối

- Đẻ non

Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đái tháođường Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thể thườngchỉ là 9,7%

- Đa ối

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường Tỷ lệ đa ối ở cácthai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK Trongnghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTKchiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK

1.5.1.2 Hậu quả lâu dài

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắcĐTĐ type II Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bịĐTĐ type II trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm

Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần

có thai sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không cóchế độ ăn và tập luyện thích hợp

1.5.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

- Thai to

Với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó và có cácsang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xươngđòn Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai phụĐTĐTK khá cao 47%

- Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ

Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giaiđoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăngsản xuất insulin Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thaingừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao Insulin caolàm cho các mô bắt giữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưasản xuất được đủ glucose dẫn đến hạ glucose máu Thời gian hạ glucose máukéo dài tới 24-72 giờ sau khi sinh Vì vậy kiểm soát tốt glucose máu cho cácthai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được taibiến này Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặt glucose máu cho trẻ sơsinh trong 3 ngày đầu sau đẻ , , ,

- Hạ canxi máu sơ sinh

Tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ caohơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ Trong 3 ngày đầu tỷ lệ hạ canxi có thể đạt tới50% nếu kiểm soát glucose máu của mẹ không tốt Hạ canxi máu trẻ sơ sinhcàng nặng nếu glucose máu mẹ càng cao

- Đa hồng cầu

Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65% vào 6 giờ sau sinh

Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu Đa hồng cầu cần

được chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạglucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch

- Tăng Bilirubin máu

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh

Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiênlượng rất nặng Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị chocác bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm

từ 31% xuống còn 3% Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòngđược nếu bà mẹ được chăm sóc điều trị tích cực

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh

Người ta nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong chu sinh của các trẻ sinh ra từcác thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ Nguyên nhân tửvong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ Nhiều tác giả cho rằng có thểtăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễmtoan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy

- Lâu dài: Sau 10- 20 năm sau:

•Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

•Tăng nguy cơ ĐTĐ type II

1.6 SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1.6.1 Quy trình sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK

Quy trình sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK bao gồm nhiều bước dưới đây

và tại mỗi bước phải cân nhắc giữa các lựa chọn khác nhau:

•Thời điểm sàng lọc:

Khi thai phụ đến khám thai lần đầu tại cơ sở sản khoa, cần xác định xemthai phụ này phải làm sàng lọc chẩn đoán ĐTĐTK ngay hay hẹn đến 24-28tuần tuổi thai mới tiến hành Hội thảo quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTK khuyếncáo lựa chọn các yếu tố nguy cơ

- Thai phụ có yếu tố nguy cơ cao: Làm sàng lọc ngay lần khám thai đầutiên, nếu âm tính, cho làm lại ở tuổi thai 24-28 tuần.

- Thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình: Cho làm sàng lọc vào tuổi thai24-28 tuần

- Thai phụ có yếu tố nguy cơ thấp: Không cần sàng lọc ĐTĐTK trongtoàn bộ thai kỳ

1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

Có rất nhiều các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Cho đến nay, chưa cómột tiêu chuẩn duy nhất nào được chấp nhận trong sàng lọc và chẩn đoánĐTĐTK

Tháng 3 năm 2010, IADPSG đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới vềchẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thếgiới

Năm 2011, ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn củaIADPSG về chẩn đoán ĐTĐTK Khuyến nghị mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

2011 về thực hiện xét nghiệm dung nạp Glucose: Bệnh nhân được nhịn đói vàlấy máu đo glucose huyết tương Sau đó bệnh nhân được uống 75 gramglucose Đo lại glucose huyết tương sau 1h và 2h Việc chẩn đoán ĐTĐTNđược thiết lập khi có một trong các giá trị glucose máu sau đây:

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2011

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

1.7.1 Kiểm soỏt đường huyết

Mục tiêu là đạt đợc ĐH bình thờng nhng vẫn phải cungcấp đủ nhu cầu dinh dỡng cho thai phát triển và mẹ có sứckhỏe tốt Phối hợp chế độ ăn, chế độ tập luyện và sử dụngthuốc để kiểm soát ĐH đạt mục tiêu

ĐTĐ type 1 hay ĐTĐ type 2 khi mang thai đều phải điềutrị bằng insulin ĐTĐTK đợc chỉ định điều trị insulin khi đ-ờng huyết sau ăn 2h > 11mmol/l, mức đờng máu lúc đói ≥7mmol/l Khác với ngời không mang thai, mục tiêu đờng máucủa ngời đái tháo đờng thai kỳ cần đợc kiểm soát chặt chẽhơn, mức đờng máu cần đạt cũng thấp hơn

Liều insulin dùng cho thai phụ ĐTĐTK thờng đợc giữnguyên hay tăng lên tùy thuộc vào sự kiểm soát đờng huyếtcủa bệnh nhân

Bảng 1.5 Mục tiờu kiểm soỏt đường huyết cho thai phụ ĐTĐTN

(ADA 2010) Cỏc thụng số Mục tiờu cần đạt

1.7.2 Chế độ tập luyện

Theo hội đỏi thỏo đường Hoa Kỳ khuyến cỏo ở phụ nữ cú thai nếukhụng cú chống chỉ định về sản khoa và nội khoa thỡ nờn bắt đầu hoặc tiếp tụctập luyện ở mức độ vừa phải để làm tăng nhạy cảm với insulin của cỏc tế bào,giảm đề khỏng insulin dẫn đến giảm đường mỏu mẹ

Đi bộ sau mỗi bữa ăn mỗi ngày 20- 30 phút là hoạt động nên được thựchiện ở thai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau bữa ăn Tậpluyện cũng phải chú ý đến huyết áp, tình trạng phù và mức độ đường máu.Không nên tập luyện khi có phù nhiều, huyết áp không kiểm soát được haykhi đường máu quá cao hoặc quá thấp Do vậy, với thai phụ đang điều trịinsulin cần được giáo dục các triệu chứng hạ đường máu và cách xử trí.

Luyện tập sau sinh cũng là vấn đề cần được lưu ý vì nếu không có chế

độ dinh dưỡng và luyện tập hợp lý, các thai phụ ĐTĐTK sẽ dễ bị béo phì sausinh, tăng nguy cơ sớm bị đái tháo đường

1.7.3 Chế độ ăn

Tất cả các thai phụ ĐTĐ hay ĐTĐTK cần được tư vấn về dinh dưỡng

để có chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ calo và các chất dinh dưỡng cho người

mẹ, nhưng vẫn phải phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu Tỷ lệ cácthành phần dinh dưỡng trong thời gian mang thai nên phân chia theo tỷ lệglucid- protid- lipid là 50%- 20%- 30%

1.7.4 Thuốc điều trị đái tháo đường khi mang thai

1.7.4.1 Thuốc viên hạ đường máu

Sử dụng các thuốc viên hạ đường máu điều trị đái tháo đường thai kỳđang còn nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu gần đây cho rằng, có thể sử dụngthuốc viên để điều trị đái tháo đường trong thời gian mang thai

Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị đái tháo đườngthai kỳ trên lâm sàng vẫn chưa đủ sâu và rộng về tính an toàn trong thời gianmang thai, vì vậy không nên sử dụng để điều trị đái tháo đường thai kỳ Chính

vì thế mà insulin vẫn là thuốc đầu tay để điều trị đái tháo đường trong thờigian mang thai khi mà chế độ ăn đơn thuần không đảm bảo kiểm soát đượcđường máu

1.7.4.2 Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng insulin

1.7.4.2.1 Chỉ định điều trị insulin cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ

Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004:

- Các thai phụ ĐTĐ type 1 và 2 đều điều trị bằng insulin theo liều cụ thểđiều chỉnh trên từng bệnh nhân Liều dùng có thể tăng hơn so với trước khimang thai và tùy thuộc tuổi thai

- Các thai phụ đái tháo đường thai kỳ có mức đường máu lúc đói

<7mmol/l và đường máu 2 giờ sau ăn < 11,1 mmol/l được hướng dẫn chế độ

ăn và luyện tập trong hai tuần Nếu mức đường máu đạt mục tiêu điều trị thìtiếp tục điều chỉnh theo chế độ ăn Nếu mức đường máu không đạt mục tiêuthì phối hợp với liệu pháp insulin

- Các thai phụ đái tháo đường thai kỳ có mức đường máu lúc đói ≥7mmol/l hoặc đường máu sau ăn 2h ≥ 11,1mmol/l cần được phối hợp chế độ

ăn và liệu pháp insulin ngay

Người bệnh đái tháo đường thai kỳ cần kiểm soát đường máu chặt chẽhơn, vì vậy không chờ đợi tất cả các chỉ số đường máu theo dõi đều lớn hơnmục tiêu mới bắt đầu dùng insulin Theo Caroline và cộng sự, khi người bệnhđái tháo đường thai kỳ chỉ cần có từ hai lần đường máu lúc đói > 5,5mmol/lhoặc đường máu sau ăn 2 giờ > 7,0 mmol/l hai tuần theo dõi là phải bắt đầuđiều trị bằng insulin ngay Hội đái tháo đường và Hội sản phụ khoa Hoa Kỳkhuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng insulin khi có ≥ 2 giá trị đường máu lúcđói > 5,8 mmol/l trong 1 - 2 tuần theo dõi liên tục

1.7.4.2.2 Liều và phác đồ tiêm Insulin

Liều tiêm Insulin trung bình

Điều trị Insulin trong thời gian mang thai để kiểm soát được đường máu trước

và sau khi ăn theo mục tiêu đề ra Theo Jovanovic, liều insulin cũng thay đổitrong thời gian mang thai, và những tháng cuối thai kỳ, liều insulin có thểthay đổi, tăng lên do sự đề kháng insulin tăng

Bảng 1.6 Liều insulin theo tuần thai

Tuy nhiên, liều insulin còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như tuổi thai,cân nặng hàng ngày của bệnh nhân, chế độ ăn, tập luyện của bệnh nhân.Ngoài ra còn phụ thuộc vào các yếu tố stress, nhiễm trùng, béo phì…

Cách tính liều khởi đầu

Theo ADA, nếu đường máu sau ăn cao từ 7,3- 10 mmol/l thì liều khởiđầu có thể từ 2-4 đơn vị insulin nhanh trước bữa ăn đó, còn nếu đường máulúc đói buổi sáng cao từ 5,8- 7 mmol/l thì liều khởi đầu insulin bán chậm buổitối trước khi đi ngủ là 8 đơn vị hoặc tính theo cân nặng là 0,16- 0,2 đơn vị/kgcân nặng Tăng giảm liều từ 1- 4 đơn vị cho mỗi lần thay đổi trong hai ngàyliên tiếp

Các phác đồ tiêm insulin

Có nhiều phác đồ tiêm insulin Tùy vào đường máu và đáp ứng của bệnhnhân mà có phác đồ thích hợp

- Phác đồ hai mũi tiêm

Đa số các thai phụ đái tháo đường thai kỳ cần tiêm ít nhất hai mũi insulinhỗn hợp (nhanh - bán chậm) mỗi ngày để kiểm soát tốt đường máu trước vàsau bữa ăn, trong đó tiêm 2/3 tổng lượng insulin trước bữa ăn sáng và 1/3 cònlại trước bữa ăn tối

Liều khởi đầu thường là 4 đơn vị nhanh + 8 đơn vị bán chậm trước ănsáng và 4 đơn vị nhanh + 4 đơn vị bán chậm trước ăn tối

- Phác đồ ba mũi tiêm

Tiêm insuline nhanh vào sáng và trưa, hỗn hợp nhanh bán chậm vào chiều.Hoặc tiêm insulin hỗn hợp nhanh - bán chậm buổi sáng, insulin nhanhbuổi chiều và insulin bán chậm lúc đi ngủ

- Phác đồ bốn mũi tiêm: insuline nhanh buổi sáng, trưa, chiều và bánchậm lúc đi ngủ

Với các thai phụ đường máu cao, khó kiểm soát thì cần điều trị tích cựchơn với ba mũi insulin nhanh trước mỗi buổi trưa và một mũi insulin bánchậm lúc đi ngủ để kiểm soát đường máu trong đêm, hoặc có thể phải dùngbơm truyền insulin liên tục dưới da để đạt được mức đường máu bình thường.Thai phát triển tốt nhất với mức đường máu của người mẹ lúc đói dưới5,8mmol/l và sau ăn 2 giờ dưới 7,2mmol/l Nhất là vào 4 - 8 tuần cuối củathai kỳ, nếu đường máu lúc đói của mẹ > 5,8mmol/l thì thường làm tăng nguy

cơ thai bị chết lưu trong tử cung

Khi phải điều trị bằng insulin thì các thai phụ cần được hướng dẫn về:các kiến thức và kỹ thuật tự tiêm insulin, các triệu chứng hạ đường máu vàcách xử trí, kỹ thuật tự theo dõi đường máu bằng máy đo đường máu cá nhân.

1.7.5 Theo dõi chuyên khoa đái tháo đường

1.7.5.1 Lịch khám chuyên khoa đái tháo đường

Người bệnh đái tháo đường thai kỳ nên được khám chuyên khoa đái tháođường 2 - 4 tuần/ lần Nếu nồng độ đường máu khó kiểm soát thì có thể phảikhám 1 tuần/ lần Mỗi lần khám chuyên khoa, các bác sỹ sẽ đưa vào bảng tựtheo dõi đường máu của người bệnh cân nặng, huyết áp, tình trạng phù… đểđiều chỉnh lại chế độ ăn, chế độ luyện tập và liều insulin thích hợp

1.7.5.2 Tự theo dõi đường máu

Cùng với việc điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập thể lực và tiêm insulin,người bệnh cần được hướng dẫn cách tự theo dõi đường máu thường xuyên

để giúp kiểm soát tốt bệnh Luôn có sự trao đổi kết quả đường máu giữa bệnhnhân và bác sĩ để có sự điều chỉnh biện pháp điều trị hợp lý nhất

Người bệnh đái tháo đường thai kỳ cần theo dõi đường máu ít nhất là 4 lần/ngày vào các thời điểm như sau:

- Một lần đường máu lúc đói buổi sáng

- Ba lần đường máu vào 2 giờ sau ba bữa ăn chính

Với người bệnh đái tháo đường thai kỳ chỉ điều trị bằng chế độ ăn đơnthuần thì cần theo dõi đường máu 4 lần/ ngày như trên và ít nhất là 2 ngày/tuần Nếu 2 giá trị đường máu/ tuần vượt quá mục tiêu thì cần phải theo dõiđường máu nhiều ngày/ tuần hoặc hơn nữa

Nếu người bệnh đái tháo đường thai kỳ điều trị bằng insulin thì phải theodõi đường máu hàng ngày Bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường sẽ dựa vàomức đường máu 2 giờ sau ăn để điều chỉnh liều insulin nhanh tiêm trước bữa

ăn đó, còn mức đường máu lúc đói buổi sáng sẽ là cơ sở để chỉnh liều insulinbán chậm tối hôm trước Với các bệnh nhân khó kiểm soát được đường máuthì cần tự theo dõi đường máu 7 lần/ ngày và có thể nhiều hơn nữa, vào cácthời điểm như sau: ba lần lúc đói, ba lần 2 giờ sau bữa ăn chính, một lần vào 3giờ sáng để phát hiện hạ đường máu trong đêm và bất kể thời điểm nào cótriệu chứng hạ đường máu Khi tự theo dõi đường máu quá mức và điềuchỉnh bằng cách tránh hoặc hướng dẫn tự chỉnh liều insulin nhanh (thêm hoặcbớt 1- 2 đơn vị) trước bữa ăn tùy thuộc vào lượng carbonhyrat sẽ ăn vào củabữa đó, vào hoạt động thể lực của bệnh nhân v.v…

1.7.6 Theo dõi sản khoa

Quản lý thai

Siêu âm thai:

- Siêu âm sàng lọc dị tật bẩm sinh cần làm trên tất cả các bà mẹ ĐTĐTKnhất là được chẩn đoán ĐTĐTK trong quý I của thai kỳ

- Sử dụng siêu âm trong quý II và quý III của thai kỳ theo dõi sự pháttriển của thai để điều chỉnh kiểm soát ĐH tránh thai to, ước tính cân nặng thai

để chọn thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ

Đếm cử động thai:

Các bà mẹ phải được hướng dẫn cách theo dõi cử động thai trong thờigian 8-10 tuần cuối thai kỳ Mọi trường hợp giảm cử động thai cần thông báongay cho bác sỹ quản lý thai

Monitoring sản khoa

- Đối với thai phụ ĐTĐTK kiểm soát chỉ bằng chế độ ăn và tập luyện,

hoặc có thai phát triển phù hợp với tuổi thai thì chỉ cần tự theo dõi cử độngthai, không cần chỉ định các kỹ thuật theo dõi cao hơn

- Cho làm test monitoring không đả kích sau 32 tuần thai với thai phụĐTĐTK có dùng insulin và làm ngay trước khi chuyển dạ với thai phụ chỉđiều chỉnh chế độ ăn

- Chưa rõ sử dụng monitoring như thế nào là tối ưu và phương phápmonitoring nào là tốt hơn cho thai phụ ĐTĐTK

 Quản lý và chăm sóc mẹ

- Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tăng lên ở thai phụ ĐTĐTK không được điềutrị Vì vậy cần có chỉ định Corticoid để làm tăng trưởng thành phổi cho thai,nhưng cần phải tăng cường theo dõi đường huyết của mẹ và có thể chỉ địnhtạm thời dùng insulin hoặc tăng liều

- Nguy cơ tăng HA cũng tăng lên ở sản phụ ĐTĐTK Vì vậy cần đo HA

và xét nghiệm protein niệu mỗi lần khám để phát hiện tiền sản giật

1.7.7 Điều trị và theo dõi trong cuộc đẻ

1.7.7.1 Lập kế hoạch cho cuộc đẻ

Thời gian đẻ

Trước đây phải chọn sinh trước thời hạn thường là tuần thứ 36 hoặc 37.Người ta thấy rằng vào thời điểm này thai không quá to, giảm được sang chấntrong cuộc đẻ như trật khớp vai, mẹ an toàn Tuy nhiên, sinh sớm lại gặpnhiều tai biến cho con do hội chứng suy hô hấp kịch phát sơ sinh, vì sinh sớmthì phổi thai nhi chưa hoàn thiện cộng thêm với bề mặt phế nang bị tổnthương do mẹ bị đáo tháo đường.

Năm 1993, Kjos và cộng sự so sánh hai nhóm đái tháo đường thai kỳ,một nhóm được kích đẻ vào tuần thứ 38 và nhóm còn lại vẫn tiếp tục theo dõithai chờ chuyển dạ tự nhiên Các tác giả nhận thấy rằng mặc dù tuổi thai kéodài thêm 1 tuần nhưng tỷ lệ mổ đẻ không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữahai nhóm Tuy nhiên, tỷ lệ thai to ở nhóm đẻ chuyển dạ tự nhiên (là 23%) caohơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm kích đẻ sớm (chỉ có 10%).Như vậy, thời gian lý tưởng cho việc sinh con ở phần lớn người bệnh đái tháođường thai kỳ là từ tuần thứ 39 trở đi Đối với thai phụ ĐTĐ nếu không có bấtthường cho mẹ và thai sẽ chỉ định đình chỉ thai nghén khi tuổi thai 38 – 39tuần, nếu có biến chứng cho mẹ như TSG, suy thận sẽ đình chỉ thai nghén bất

cứ tuổi thai nào

Nếu thai không to và test chỉ số sinh lý tốt thì có thể chờ đợi người bệnhchuyển dạ một cách tự nhiên Với người kiểm soát đường máu tốt, thai nhi cóthể tiếp tục được theo dõi tới 41 tuần Những thai nhi có chu vi vòng bụng lớnhơn vòng đầu hoặc dự kiến có trọng lượng thai lớn hơn 4000g thì nên được

mổ đẻ Giữ thai sau 40 tuần thì thai nhi ít bị nguy hiểm hơn những thai đượccan thiệp sớm Theo Hyer với người bệnh đái tháo đường thai kỳ phải điều trịbằng insulin thì không chỉ định đẻ sớm trước 38 tuần, nếu đường máu kiểmsoát tốt và trọng lượng thai bình thường thì thai kỳ có thể kéo dài 40 tuần.Còn với người bệnh chỉ cần điều trị bằng chế độ ăn thì không có chỉ định đẻsớm trước 40 tuần

Nếu không có tai biến sản khoa thì theo khuyến cáo của Hội đái tháođường Hoa Kỳ 2004: không bắt buộc phải mổ đẻ hoặc sinh trước thời hạn 38tuần cho các sản phụ đái tháo đường thai kỳ Các sản phụ đái tháo đườngthai kỳ hoàn toàn có thể chuyển dạ và đẻ thường nhưng phải theo dõi chặt.Những thai phụ kiểm soát đường máu kém, có tiền sử xảy thai hoặc khôngđược theo dõi điều trị đặc biệt, có thể phải chọn thời điểm sinh sớm để tránh

tử vong thai nhi

Bảng 1.7 Tuổi thai khi đẻ trung bình của thai phụ đái tháo đường thai kỳ

qua các nghiên cứu (tuần).

là 38,8 ± 0,7 tuần và không có sự khác biệt so với 1110 thai phụ không đáitháo đường thai kỳ (p = 0,63) Garner và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên

300 thai phụ đái tháo đường thai kỳ được điều trị cũng cho kết quả tương tựtuần đẻ trung bình là 38,8 ±1,8 tuần Đặc biệt trên quy mô rộng lớn gồm

23316 thai phụ đái tháo đường thai kỳ của 15 trung tâm ở 9 quốc gia trong

nghiên cứu HAPO cho thấy, tuần đẻ trung bình là 39,4 + 1,7 tuần với trị sốtrung bình của toàn bộ 15 trung tâm là từ 38,7 tuần đến 39,9 tuần.

Không có chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần với những thai phụ

bị ĐTĐTK nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương

Thời điểm lý tưởng được đưa ra để kết thúc thai kỳ với những sản phụĐTĐTK được cân nhắc giữa nguy cơ thai chết lưu trong buồng tử cung giaiđoạn cuối thai kỳ, thai to gây chấn thương lúc sinh và nhiều biến chứng chusinh khác là hậu quả của thai to nếu đẻ muộn, là suy hô hấp sơ sinh do chưatrưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai do gây chuyển dạ chủ động thấtbại nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng

Phương pháp đẻ

Trong ĐTĐTK, cách đẻ là lựa chọn khó khăn thứ hai sau thời điểm kếtthúc thai kỳ Lựa chọn cách đẻ là cân nhắc lợi hại cân bằng cho mẹ và thai,giữa mổ lấy thai và cho đẻ đường âm đạo Mỗi cuộc đẻ là một cặp mẹ- con bịtổn thương bởi ĐTĐTK Thái độ xử trí sản khoa phải dựa trên từng cặp mẹ-con với đặc thù riêng đó Tuy nhiên, lợi ích hay tác hại của các cách xử trí sảnkhoa đối với từng cặp mẹ- con vẫn còn là vấn đề tranh cãi

Không chỉ định mổ đẻ thường quy cho các thai phụ đái tháo đường thai

kỳ Nếu dự đoán được là phổi của thai đã trưởng thành thì việc lựa chọn đẻđường nào hoàn toàn dựa vào các chỉ định sản khoa thông thường Nếu khámlâm sàng và siêu âm thấy thai to dự kiến ≥ 4000g thì chỉ định mổ đẻ, khôngnên để đẻ đường thường vì dễ gặp các sang chấn trong cuộc đẻ như trật khớpvai, chấn thương

Xử trí trong chuyển dạ

Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầuchuyển dạ Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn đến hạ

ĐH sơ sinh Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ >8,3 mmol/l có thể gây suy thai dothiếu oxy Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3- 5,6 mmol/l,

đề phòng tai biến cho thai nhi và sơ sinh

Với thai phụ có điều trị insulin: Có thể có sự tăng nhạy cảm bất thường vớiinsulin trong chuyển dạ nên phải chỉ định truyền insulin liều thấp liên tụcđường tĩnh mạch Để kiểm soát chặt chẽ được ĐH vừa tránh được nguy cơ hạ

ĐH và cung cấp đủ năng lượng cho sản phụ, người ta vừa truyền glucose, vừatruyền insulin để đạt và duy trì ĐH mục tiêu

+ Vào ngày chuyển dạ, thai phụ nhịn ăn sangs và không tiêm liều insulincủa buổi sáng hôm đó

+ Truyền Ringer lactat chứa 5% dextrose với tốc độ 100-125 ml/giờ.Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dung dịch muốiđẳng trương cho vừa đủ 50 ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo ĐH.Theo dõi ĐH 1 giờ/lần

1.7.8 Theo dõi và chăm sóc sau đẻ

1.7.8.1 Theo dõi cho trẻ sơ sinh

- Ngay sau sinh, ngoài chăm sóc sơ sinh như thông lệ, cần theo dõi hôhấp, tim mạch liên tục trong 24 giờ tại khoa sơ sinh để phát hiện suy hô hấp

và các biến chứng chuyển hóa

- Cho ăn sớm và tích cực trong 3 ngày đầu sau sinh

Hạ ĐH sơ sinh thường xuất hiện từ 1-3 giờ đầu, dù có hay không có triệuchứng lâm sàng Vì vậy cần xét nghiệm ĐH mao mạch sau đẻ, sau đó 1giờ/lần trong 3 giờ đầu, trước mỗi lần cho bú và bất cứ khi nào trẻ có biểuhiện nghi ngờ hạ ĐH trong 3 ngày đầu sau đẻ Nếu sau ăn mà ĐH < 2,8

mmol/l thì cần truyền glucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6-8 mg/kg/phút.Những trẻ có triệu chứng hạ đường máu nặng (như là trương lực cơ giảm,nhợt nhạt, suy hô hấp, co giật, hôn mê…) cần được tiêm tĩnh mạch dung dịchglucose 10% ngay lập tức với liều 2ml/kg cân nặng trẻ, tiêm trong thời gian 2 - 4phút, sau đó truyền tiếp với tốc độ 6 - 8mg/kg/phút Thai nhi có sự tăng insulinmãn tính khi còn ở trong tử cung gây giảm khả năng ly giải glycogen của gan, vìvậy làm cho trẻ sơ sinh có nguy cơ hạ đường máu không chỉ trong vài giờ sau đẻ

mà còn có thể kéo dài tới vài ngày sau Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi chặtđường máu và chú ý cho trẻ bú tốt trong ba ngày đầu sau đẻ

1.7.8.2 Theo dõi đường máu cho mẹ

Theo dõi đường máu cho mẹ sau sinh, đa số đường máu của mẹ ngay sausinh con sẽ về bình thường (>95%), vì sau khi bong bánh rau thì nồng độ cáchormon rau thai giảm xuống nhanh chóng Làm xét nghiệm đường máu mẹngay sau khi sinh con, nếu đường máu của mẹ ≥ 11,1mmol/l thì vẫn phải dùnginsulin cho mẹ nhưng liều insulin giảm một nửa so với liều trong thời gianmang thai Nếu đái tháo đường còn tồn tại sau sinh con thì người mẹ tiếp tụcđược điều trị bằng insulin trong suốt thời gian cho con bú Vì insulin nếu điqua sữa mẹ thì sẽ bị dịch dạ dàu của con phân hủy hết còn các thuốc viên đều

có thể được bài tiết qua sữa mẹ và gây hạ đường máu cho con Cần khuyếnkhích các bà mẹ đái tháo đường thai kỳ cho con bú sớm và kéo dài

- Sau đẻ 6 tuần - 12 tuần làm lại xét nghiệm cho mẹ Chẩn đoán đái tháođường dựa vào tiêu chuẩn cho người không mang thai của Tổ chức Y tế Thếgiới năm 1998:

+ Đường máu lúc đói (làm 2 lần) ≥ 7mmol/l hoặc

+ Đường máu bất kỳ thời điểm nào (làm 2 lần) ≥ 11,1mmol/l hoặc

+ Đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDN) với75g ≥ 11,1mmol/l.

Nếu kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose bình thường thì nên làm lạisau mỗi 3 năm Còn nếu bị tăng đường máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạpglucose thì nên làm lại nghiệm pháp dung nạp glucose mỗi năm 1 lần Trướckhi có thai lần sau, các phụ nữ này nên được kiểm tra đường máu và hướngdẫn chế độ ăn hợp lý trong thời gian mang thai Khi mang thai lần sau, họ cầnđược kiểm tra đường máu ngay từ lần khám thai đầu tiên, nhằm phát hiện sớmcác rối loạn đường máu để điều trị kịp thời, tránh tai biến

Bản thân các thai phụ đái tháo đường thai kỳ sau sinh đều dễ có nguy cơbéo phì Vì vậy, tất cả thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ đều nên thay đổi lốisống, tăng hoạt động thể lực, tránh tĩnh tại nhằm làm giảm đề kháng insulin.Sau sinh nên duy trì cân nặng bình thường, tránh ăn quá nhiều gây thừa cân

và béo phì Họ cũng không nên dùng các thuốc làm tăng đề kháng insulin nhưglucocorticoid v.v…

1.8 Các nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin trong nước

Trên thế giới: Việc điều trị liệu pháp insulin theo phác đồ trên thai phụĐTĐTK đã được nghiên cứu điều trị từ gần 20 năm nay Năm 1999, báo cáođầu tiên đã được công bố về hiệu quả và sự an toàn của insulin nhân tạo Nócho thấy insulin nhân tạo có hiệu quả hơn insulin tự nhiên trong việc làm

giảm lượng glucose máu trên sản phụ ĐTĐTK, đặc biệt là làm giảm nhanhhơn lượng glucose máu sau ăn của sản phụ, từ đó làm giảm lượng HbA1C.Một nghiên cứu trên 213 sản phụ mắc ĐTĐTK được điều trị bằng liệu phápinsulin cũng cho thấy tác dụng và hiệu quả, sự an toàn của Insulin tự nhiên sovới Insulin nhân tạo [77] Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng liệu pháp insuin rấtcần thiết ở các sản phụ ĐTĐTK không điều trị được bằng chế độ ăn uống haycác bài luyện tập Wyatt và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên hơn 500 sảnphụ mắc ĐTĐTK được điều trị theo liệu pháp insulin, theo đó có 27 trẻ sơsinh (chiếm 5,4%) có dị tật bẩm sinh ở các mức độ khác nhau và tất cả 27 trẻ

có dị tật bẩm sinh này đều được sinh ra bởi các sản phụ có chỉ số HbA1C caohơn so với giá trị bình thường Điều đó cho thấy có mối liên quan rõ ràng giữacác dị tật sơ sinh và lượng HbA1C cao của mẹ khi sản phụ không đáp ứng vớiđiều trị insulin [78]

Liệu pháp insulin vẫn là lựa chọn điều trị chủ yếu trên thai phụ ĐTĐTKkhi ngày càng nó chứng minh được hiệu quả và sự an toàn của mình Bêncạnh chế độ ăn và các bài luyện tập, thì sự kiểm soát chặt chẽ hàm lượngglucose máu mẹ bằng liệu pháp insulin là biện pháp chủ yếu nhằm đảm bảo

sự an toàn cho thai nhi phát triển bình thường [79]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trịbằng insulin được điều trị tại khoa Nội tiết – ĐTĐ và kết thúc thai nghén tạikhoa Phụ - Sản Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 10 năm 2015đến tháng 10 năm 2016

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn vào nghiên cứu các thai phụ đái tháo đường thai kỳ được điềutrị bằng insulin tại khoa Nội tiết – BV Bạch Mai

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trường hợp đã được chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) trước khimang thai

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: Cườnggiáp, suy giáp, Cushing, U tủy thượng thận

- Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose: Corticoid,thuốc chẹn giao cảm

- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu, hoặc điều trị tại nơi khác

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tiết- ĐTĐ và khoa Phụ - Sản, Bệnh

viện Bạch Mai

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2016.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi theo chiều dọc

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất bao gồm tất cả các thai phụ đáitháo đường thai kỳ điều trị insulin được theo dõi đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêuchuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 10/2015đến tháng 10/2016

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các thai phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị bằng insulin được theodõi và điều trị bởi các Bác sỹ chuyên khoa Nội tiết- ĐTĐ, bệnh viện BạchMai, được theo dõi tình trạng thai nghén trong thời gian điều trị, kết thúc thainghén tại khoa Phụ -Sản, bệnh viện Bạch Mai

Nhóm thai phụ không kết thúc thai kỳ trong thời gian nghiên cứu hoặckhông theo dõi và xử trí tình trạng tiểu đường tại khoa Nội tiết, bệnh việnBạch Mai, chúng tôi loại khỏi nghiên cứu

2.2.4 Biến số và phương pháp đánh giá

2.2.4.1 Biến số nghiên cứu chẩn đoán ĐTĐTN

Thực hiện theo quy trình khuyến cáo của HNQT lần thứ IV về ĐTĐTN

• Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đến khám và được hướng dẫn chế độ

ăn không hạn chế carbonhydrat 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, đảmbảo lượng carbonhydrat ≥ 150g/24giờ, không hoạt động thể lực nặng

• Các bệnh nhân được hẹn đến lấy máu làm xét nghiệm glucose máu vàobuổi sáng, sau một đêm nhịn đói (khoảng 8-12 giờ)

• Sau khi lấy máu làm xét nghiệm glucose máu lúc đói, bệnh nhân đượcuống 75g glucose pha trong 250ml nước đun sôi để nguội, uống từ từtrong vòng 5 phút Định lượng glucose máu sau 1 giờ và sau 2 giờ kể từkhi uống Giữa các lần xét nghiệm, bệnh nhân hoàn toàn nghỉ ngơi,không hoạt động thể lực, không ăn.

- Đánh giá kết quả: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2011

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoánLúc đói ≥ 92mg/dl (5,1 mmol/l)

- Điều trị: dựa trên phác đồ của hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004

• Các thai phụ có mức đường máu lúc đói < 7 mmol/l và đường máu 2giờ sau ăn < 11,1 mmol/l được hướng dẫn điều chỉnh chế độ ăn trong 2tuần Nếu mức đường máu đạt được mục tiêu điều trị thì tiếp tục điềuchỉnh chế độ ăn Nếu không đạt được mục tiêu điều trị thì phối hợp vớiliệu pháp dùng insulin

• Chỉ định điều trị insulin khi ≥ 2 giá trị glucose máu đói > 5,8 mmol/l,hoặc ≥ 2 giá trị glucose máu sau ăn 2 giờ > 7,2 mmol/l trong 1- 2 tuầntheo dõi liên tục sau khi điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện

• Các thai phụ có mức đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc glucose máusau ăn 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l thì cần được điều chỉnh chế độ ăn và liệupháp insulin ngay