Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại bệnh viện phụ sản trung ương

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nếu không đượcphát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: viêmtiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh,...Ở phụ nữ có thai, nhiễ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoathường gặp ở phụ nữ Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới nếu không đượcphát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề như: viêmtiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, Ở phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn sinhdục dưới có thể gây sảy thai, thai chết lưu, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối,nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật sơ sinh, [18] [28] Phươngpháp phát hiện nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới đơn giản và có thể điều trịkhỏi Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn đường sinhdục dưới ở phụ nữ có thai sẽ giảm đáng kể những ảnh hưởng đến thai nhi.Nhiều phụ nữ khi có thai mắc bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có thểkhông có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn là ra khí hưnên đã không đi khám tại các cơ sở y tế [28] [29] Vì vậy việc khám định kỳ

để kiểm tra sức khỏe của mẹ và thai đồng thời cũng để phát hiện tình trạngnhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một việc rất cần thiết

Việt Nam là một nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa nên hệ vi sinh vậtrất phong phú đa dạng, hơn nữa là nước đang phát triển nên điều kiện kinh tế

xã hội, điều kiện vệ sinh còn hạn chế nên tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dụcdưới cao, bên cạnh đó do trình độ dân trí chưa cao nên vấn đề này chưa đượcngười phụ nữ quan tâm thích đáng Nhiễm khuẩn cũng là một trong năm tiêuchí lớn mà chuyên khoa Phụ sản – Sơ sinh cũng như ngành y tế hướng đếnnhằm giảm bớt, khống chế; còn gọi là năm tai biến sản khoa, đó là: nhiễmkhuẩn, chảy máu, vỡ tử cung, sản giật và uốn ván rốn sơ sinh

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai trong

ba tháng đầu theo mầm bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2012.

2 Tìm hiểu một số yếu tố chính liên quan và đề ra các biện pháp phòng bệnh thích hợp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC ÂM HỘ, ÂM ĐẠO VÀ CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Giải phẫu

- Âm hộ: Được cấu tạo từ phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong.

Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo cótuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chốngnhiễm khuẩn của dịch âm đạo [54]

- Âm đạo: Là một ống cơ niêm mạc, đi từ cổ tử cung chạy chếch xuống

dưới và ra trước tới tiền đình âm đạo, thành trước dài khoảng 7,5 cm, thànhsau dài khoảng 9 cm [5] Biểu mô niêm mạc âm đạo là biểu mô lát tầng khôngsừng hóa có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hưởng của các hormon sinh dục

nữ, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [57]

- Cổ tử cung: Gồm cổ tử cung ngoài và cổ tử cung trong

+Cổ tử cung ngoài: Có cấu trúc biểu mô lát tầng giống biểu mô niêmmạc âm đạo nên cũng có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn [52]

+Cổ tử cung trong: Có cấu trúc biểu mô tuyến có khả năng tiết chấtnhầy, trong chất nhầy của cổ tử cung chứa một số enzym kháng vi khuẩn [52]

Hình 1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [60]

-Bình thường dịch âm đạo có màu trắng, hơi quánh và thay đổi theo chu

kì kinh nguyệt Vào thời gian phóng noãn dịch âm đạo nhiều và loãng [43]

1.1.2.2 Về mặt sinh hóa, dịch âm đạo chứa nhiều các phân tử carbonhydrate

(glucose, maltose), protein, ure, axit amin, axit béo, các ion K+,Na+,Cl-

1.1.2.3 Độ pH âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) [6] Độ toan

âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành axit lactickhi có trực khuẩn Doderlein [15] Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào chịuảnh hưởng của estrogen [18] Độ axit này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩnnhưng cũng có thể là dễ dàng cho sự phát triển của nấm

1.1.2.4 Hệ vi sinh vật âm đạo

Dịch tiết âm đạo chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩnDoderlein, các cầu khuẩn, trực khẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩnDoderlein chiếm khoảng 50-88% Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong

âm đạo ở trạng thái cân bằng động Khi sự cân bằng này mất đi chỉ một vài lí

do nào đó sẽ dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [45]

-Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới :

+pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gâybệnh phát triển Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến lượng

vi khuẩn Doderlein có sẵn trong âm đạo chuyển glycogen có trong tế bào biểu

mô âm đạo thành axit lactic [15]

+Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, cóđặc điểm kháng vi khuẩn

+Chất nhầy cổ tử cung có các enzym kháng vi khuẩn như lyzozim,peroxydase, lactoferin

Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng nhưkích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đanhân và không cần điều trị [5]

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO, CỔ TỬ CUNG TRONG THỜI KÌ THAI NGHÉN

Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesteron, niêm mạc âm đạo và cổ tửcung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu.

- Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím, giống như thay đổi của cổ

tử cung, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu Thành âm đạo dày lên, tổchức lỏng lẻo, các cơ trơn của âm đạo phì đại giống như cơ tử cung Các thayđổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng

- Khi mới có thai, các tế bào biểu mô tương tự như ở giai đoạn hoàngthể của chu kỳ kinh nguyệt Khi thai phát triển, trên phiến đồ âm đạo nhuộmtheo phương pháp Papanicolaou thấy rất nhiều tế bào hình thoi, tụ thành từngđám, dày đặc do các lớp tế bào của biểu mô âm đạo không phát triển, khôngtrưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, tế bào nhân đông như khichưa có thai.

- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc âm đạonhất là lớp trung gian và lớp đáy Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc

âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt

Sự thay đổi này của niêm mạc âm đạo có kèm theo sự ứ trệ tuần hoàntĩnh mạch và bạch mạch trong mô kẽ và chính sự ứ trệ này tạo thuận lợi cho

sự phát triển của vi khuẩn

1.2.2 Thay đổi về sinh lý.

- Trong thời kì có thai estrogen và progesteron làm tăng rất nhiều sựtổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo Các tế bào này bong ra làmgiải phóng glycogen vào trong khoang âm đạo Dưới ảnh hưởng của trựckhuẩn Doderlein, glycogen chuyển thành axit lactic, từ đó làm giảm pH âmđạo từ 3,8 đến 4,6 ngoài thời kì thai nghén xuống 3,5 đến 4,5 trong khi có thai

là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo, làm ngăn cản sự phát triển của vikhuẩn nhưng ngược lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [39]

- Trong khi có thai, khí hư âm đạo có thể tăng lên nhiều Khí hư thườngtrắng đục Điều này cũng là một thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật

- Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết.Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc quánh lại tạo thành nút nhầy cổ tử cung Nútnhầy cổ tử cung ngăn cách buồng tử cung với âm đạo, ngăn cách không chothụ tinh lần thứ hai và ngăn nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên

1.3 CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI THƯỜNG GẶP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG ĐẦU

Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm: viêm âm hộ, âmđạo và viêm cổ tử cung Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, kýsinh trùng, nấm Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu vấn đề viêmđường sinh dục dưới với những tác nhân gây bệnh thường gặp: Candida,Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis là những mầm bệnh đặc trưng chonhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và lây truyền theo đường sinh dục [5]

1.3.1 Viêm âm đạo do nấm Candida.

1.3.1.1 Đặc điểm vi sinh vật.

-Nấm Candida gây viêm âm hộ - âm đạo gồm nhiều chủng: Candidaalbicans, C.turolopsis, C.glabrata và C.tropicalis Trong đó nấm Candidaalbicans chiếm 80-90% gây viêm âm đạo, các loại khác ít gặp nhưng có xuhướng kháng thuốc [54] [2] [9] [13] [46]

-Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tếbào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5mm [54]

1.3.1.2 Dịch tễ học.

-Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong viêm nhiễmđường sinh dục dưới của phụ nữ

-Tỉ lệ nhiễm Candida khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu

-Theo Lê Thị Oanh, phụ nữ có thai có tỉ lệ lây nhiễm nấm Candida là54,4% [42] Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh, tỉ lệ này là 54,3% [38] TheoĐinh Thị Hồng là 40,2%[28]

-Bệnh lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ dacủa người mang bệnh Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong khi sinh

1.3.1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida.

-Thai nghén: Trong khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản giải phóng raglycogen, trực khuẩn Doderlein trong âm đạo phân hủy glycogen thành axitlactic làm pH âm đạo xuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển [15] Trongthời kì thai nghén pH âm đạo giảm xuống còn 4,0 – 4,5 là mức pH thuận lợicho nấm phát triển [39]

-Điều trị corticoid làm giảm sức đề kháng của cơ thể

-Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong âm đạo, tạođiều kiện cho nấm dễ phát triển

-Dùng kháng sinh lâu dài làm rối loạn hệ vi sinh vật của âm đạo Khi vikhuẩn thường có trong âm đạo mất đi, độ pH âm đạo thay đổi sẽ tạo điều kiệncho nấm phát triển

-Một số bệnh là tăng khả năng mắc bệnh nấm như đái tháo đường, lao,ung thư [54]

1.3.1.4 Triệu chứng lâm sàng

-Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau

-Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau khi sinh hoạt tình dục

-Ra khí hư bột

-Khám :

+Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng

+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ dễ chảy máu, có khí hư bột trắng như vángsữa bám vào

+Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề

Hình 1.2 Hình ảnh khí hư trắng bột trong nhiễm nấm Candida [61].

1.3.1.5 Ảnh hưởng viêm âm đạo do Candida đối với thai nghén và trẻ sơ sinh.

-Trong thời kì thai nghén viêm âm đạo do nấm thường tại chỗ và có thểđiều trị khỏi

-Nhiễm nấm âm đạo không gây ối vỡ non, ối vỡ sớm [11]

-Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đường âmđạo Các hình thái hay gặp nhất là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da…

-Viêm ruột do Candida albicans hay xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng nặnghoặc đang dùng kháng sinh phổ rộng [59]

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.

- Theo Hein P., Mc.Gregor JA ,thì Trichomonas vaginalis sản xuất raphospholipase A2 sẽ xúc tác phospholipide hình thành acid arachidonic là tiềnchất của prostaglandin là chất gây co bóp tử cung và gây chín muồi cổ tửcung, từ đó có thể gây sảy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm [43] [27] [35]

1.3.2.2 Dịch tễ học

-Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục

-Tại Mỹ và vùng Scandinavia tỷ lệ nhiễm Trichomonas đã giảm rấtnhiều, tương quan với khuynh hướng thế giới

-Một số tác giả không phát hiện được trường hợp nhiễm Trichomonasvaginalis nào như trong nghiên cứu trên phụ nữ có thai của Nguyễn Thị NgọcKhanh, Phạm Bá Nha [32] [38].Tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ có thai ở TP Huế là7,1% [29]

-Tại các nước đang phát triển, nhiễm Trichomonas vaginalis có tỉ lệ 30% ở phụ nữ có thai [8]

15-1.3.2.3 Các yếu tố nguy cơ

-Phụ nữ có thai có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao hơn so vớiphụ nữ không có thai

-Quan hệ tình dục với nhiều người và với người bị nhiễm Trichomonasvaginalis [47]

- Phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis cao [56]

-Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm tăng tỉ lệ nhiễm Trichomonasvaginalis [51]

-Thiếu estrogen và âm đạo kiềm tính, pH âm đạo >4,5 là môi trườngthuận lợi cho Trichomonas vaginalis [44] [12] [20]

1.3.2.4 Triệu chứng lâm sàng

-Người bệnh có triệu chứng ra khí hư nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơixanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau

-Đặt mỏ vịt thấy :

+Niêm mạc âm đạo viêm đỏ

+Cổ tử cung viêm đỏ, bôi lugol sẽ thấy hình ảnh “sao đêm” khi soi cổ

tử cung [49]

1.3.2.5 Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis đối với thai nghén và trẻ sơ sinh

-Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây sảy thai ,đẻ non, ối

vỡ non, ối vỡ sớm [43] [27] [35]

- Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ Tỷ lệnhiễm Trichomonas vaginalis chu sinh được báo cáo khoảng 5% trẻ có mẹ bịnhiễm [37]

1.3.3 Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis.

1.3.3.1 Đặc điểm sinh học.

-Năm 1955 lần đầu tiên Gardner và Dukes mô tả một loại trực khuẩnGram âm lấy tên là Hemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerellavaginalis [53] Cuối những năm 80, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo này

do nhiều vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginosis [24]

- Bacterial vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillusbằng các vi khuẩn yếm khí: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroidesspecies, Gardnerella vagivalis trong môi trường âm đạo Các vi khuẩn nàygây nên viêm âm đạo không đặc hiệu

-Những vi khuẩn kị khí này sản xuất ra các enzym phân hủy proteinthành các acid amin như: putrescine, cadaverine và trimethylamine Trongmôi trường kiềm các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nênmùi cá ươn [22] [23]

1.3.3.2 Dịch tễ học

- Ở Việt Nam, tỉ lệ viêm âm đạo do Bacterial vaginosis thay đổi theo dân

số nghiên cứu Tỷ lệ mắc B.vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [34]

Ở phụ nữ có thai tại TP Huế là 16,35% [29]

- Theo Phạm Bá Nha, nhiễm G.vaginalis trong nhóm không đẻ non là3,6%; trong nhóm đẻ non là 20,4% [38]

1.3.3.3 Các yếu tố nguy cơ

- Phụ nữ có quan hệ tinh dục với nhiều người và với người nhiễmBacterial vaginosis thì có tỉ lệ mắc bệnh cao [3]

- Phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung có tỉ lệ nhiễm Bacterial vaginosis caohơn những phụ nữ không dùng dụng cụ tử cung

- Thai nghén làm tăng khả năng nhiễm Bacterial vaginosis

- pH âm đạo>4,5 thuận lợi cho nhiễm Bacterial vaginosis [55]

- Theo Mannojk.Biswas, 91% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có pH

âm đạo >5 [34]

1.3.3.4 Triệu chứng lâm sàng

- Ra khí hư nhiều hôi rất khó chịu, đặc biệt sau khi giao hợp hoặc dùng

xà phòng kiềm tính [31]

- Người bệnh có thấy ngứa và thấy khó chịu ở âm đạo, âm hộ

- Tuy vậy khoảng 50% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis không có cáctriệu chứng nói trên [25]

- Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lỏng thuần khiết, màu trắng hoặcxám mùi hôi tanh [31] Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ

1.3.3.5 Ảnh hưởng của viêm âm đạo do Bacterial vaginosis lên thai nghén và trẻ sơ sinh

- Viêm âm đạo do Bacterial vaginosis có thể gây nhiễm trùng ối, gây vỡ

ối non, vỡ ối sớm, đẻ non Bacterial vaginosis cũng có thể gây viêm nội mạc

tử cung sau khi đẻ, sau mổ lấy thai [43] [14]

- M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấynhững phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ

lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gâybệnh này(p<0,05) Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻnon có liên quan tới bệnh Bacterial vaginosis và điều trị bằng Clindamycinuống sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non và vỡ ối sớm xuống một nửa [36]

- Morales cho rằng điều trị Bacterial Vaginosis bằng Metronidazol uống

sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non xuống 50% [36]

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU Ở VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI

1.4.1 Một số nghiên cứu ở Việt Nam.

1.4.1.1 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) [32].

Tiến hành nghiên cứu nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới trên 602 phụ nữ

có thai tại Hà Nội từ năm 1998-2000, tác giả thu được những kết quả sau:

Tỷ lệ viêm âm hộ đơn thuần: 6,5%

Tỷ lệ viêm âm hộ kết hợp: 16,6%

Tỷ lệ viêm âm đạo đơn thuần: 59,3%

Tỷ lệ viêm âm đạo kết hợp: 92,1%

Tỷ lệ viêm lộ tuyến cổ CTC đơn thuần: 38,4%; viêm lộ tuyến CTC: 65,7%

Tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở phụ nữ có thai: 44,9%

Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis: 0%

Tỷ lệ nhiễm Garnerella vaginalis: 7,8%

1.4.1.2 Nghiên cứu của tác giả Phạm Bá Nha (2006) [38].

Đề tài luận án tiến sỹ y học của tác giả Phạm Bá Nha tiến hành trên 294thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, được chọn làm 2nhóm: nhóm không đẻ non (196 thai phụ) và nhóm đẻ non (98 thai phụ), tỷ lệcon so, con rạ trong 2 nhóm là như nhau Tác giả đã có những kết luận sau:

Bảng 1.1 Kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Bá Nha (2006)

Gặp ít nhất 1 tổn thương trên lâm sàng 70,1 98

1.4.1.3 Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Ánh (2010) [1].

Tỷ lệ NKĐSDD ở phụ nữ Hà Nội có chồng độ tuổi 18-49 là 78,4%

Các hình thái viêm đơn thuần: viêm nhiễm âm hộ 16,7%; viêm nhiễm

âm đạo 36,3%; viêm cổ tử cung 26,5%

Các hình thái viêm kết hợp: viêm âm hộ-âm đạo 3,7%; viêm âm viêm lộ tuyến cổ tử cung 19,6%; viêm âm hộ-âm đạo-viêm lộ tuyến cổ tửcung 7,0%

đạo-Tác nhân B.vaginalis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1%

Tác nhân Candida chiếm 30,7%

Tác nhân Chlamydia trachomatis chiếm 22,1%

Tác nhân Trichomonas vaginalis chiếm 2,5%

Phụ nữ độ tuổi 25-39, sống ở ngoại thành, làm nghề nông hay tự do,trình độ học vấn dưới PTTH, sử dụng nước giếng, đã sinh con hay sảy nạo hút

thai, đặt dụng cụ tử cung, có nhận thức thực hành về vệ sinh không đúng cónguy cơ mắc NKĐSDD cao hơn

1.4.2 Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài.

M.c Gregor khi nghiên cứu trên phụ nữ có thai dưới 22 tuần cho thấynhững phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis có tỉ lệ sảy thai tăng gấp 3,1 lần và tỉ

lệ đẻ non tăng gấp 1.9 lần so với các phụ nữ không nhiễm các tác nhân gâybệnh này(p<0,05) Tác giả này cũng kết luận rằng 21,9% các trường hợp đẻnon có liên quan tới bệnh Bacterial vaginosis và điều trị bằng Clindamycinuống sẽ làm giảm tỉ lệ đẻ non và vỡ ối sớm xuống một nửa [36]

Theo Simhan N.H (2005) nghiên cứu tình trạng NKĐSDD trên nhómphụ nữ có thai bình thường và một nhóm ối vỡ non thấy tỷ lệ nhiễm khuẩnđường sinh dục dưới ở nhóm ối vỡ non ( 12,5-17,7%) cao hơn nhóm thai bìnhthường (8,8%)

Theo Landers DV và CS, nghiên cứu 598 phụ nữ đến khám tại mộtphòng khám sản khoa thuộc trường Đại học Y ở Mỹ năm 2004, tỷ lệ phụ nữmắc NKĐSDD là 79%, do tác nhân Gardnerella vaginalis là 46% [33]

Một nghiên cứu khác tại Peru của Garcia P.J năm 2004 trên 754 phụ nữtại 18 huyện nông thôn ven biển và cao nguyên cho thấy tỷ lệ phụ nữ bịnhiễm ít nhất một tác nhân gây NKĐSDD là 70,4%, do Gardnerella vaginalis

là 43,7% [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 đến tháng 12-2012 tại Khoakhám bệnh và Phòng khám 56 Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CƯU

• Không dùng các biện pháp hỗ trợ sinh sản

• Không mắc các bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, basedow,…

• Không có dọa sảy thai, sảy thai

• Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Đang dùng kháng sinh toàn thân, dùng thuốc đặt âm đạo hoặc thụtrửa âm đạo trong thời gian hai tuần trước khi tới khám

• Đang dùng các thuốc y học cổ truyền

• Những thai nghén bất thường : chửa ngoài tử cung, thai chết lưu, đa thai

• Thai sau khi áp dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản

• Các thai nghén dọa sảy thai và đang điều trị dọa sảy thai

• Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng ở phụ nữ có thai 3tháng đầu Tất cả các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn, khám toàn thân,khám sản khoa, khám phụ khoa và xét nghiệm dịch âm đạo cổ tử cung

2.3.2 Cỡ mẫu.

Cỡ mẫu được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả các thai phụ có thai

ba tháng đầu có viêm âm đạo đến khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từtháng 9 dến tháng 12-2012 Chúng tôi chỉ định lấy cỡ mẫu trên 30 phụ nữ cóthai từ dưới 12 tuần nghi viêm âm đạo có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

• Tuổi

• Nghề nghiệp

• Nơi ở hiện tại

• Tiền sử sản khoa

• Tiền sử mắc các bệnh viêm đường sinh dục dưới

• Tiền sử sử dụng các biên pháp tránh thai: dụng cụ tử cung, thuốctránh thai, hoặc không…

2.4.2 Khám toàn thân loại trừ một số bệnh toàn thân: bệnh tim mạch,

bệnh thận tiết niệu, bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, basedow, lao…

2.4.3 Tiêu chuẩn xác định tình trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới

Chẩn đoán là nhiễm trùng đường sinh dục dưới khi:

- Có triệu chứng lâm sàng: ngứa, ra khí hư bẩn hôi, âm hộ, âm đạo, cổ

tử cung viêm đỏ

- Và/hoặc xét nghiệm dịch tiết âm đạo có một trong các tác nhân gâybệnh Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xác định một số tác nhân như: nấmCandida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Trực khuẩnGram âm, Cầu khuẩn Gram dương bằng phương pháp soi tươi khí hư, nhuộmtiêu bản (tìm nấm Candida albicans, vi khuẩn Gram).

2.4.3.1 Tiêu chuẩn xác định tình trạng NTĐSDD qua khám lâm sàng

- Viêm âm hộ

Âm hộ viêm đỏ, có khí hư hôi, có ngứa rát, sùi, loét

- Viêm âm đạo

Âm đạo viêm đỏ, có nhiều khí hư đục, loãng hoặc đặc có mùi hôi tùytác nhân

- Viêm cổ tử cung

Cổ tử cung có tổn thương viêm đỏ, diện tổn thương nông hoặc sâu, mấtbiểu mô lát, có khí hư hôi, đục, lộ tuyến cổ tử cung

2.4.3.2 Tiêu chuẩn chấn đoán vi sinh vật

- Chẩn đoán nấm Candida albicans

Soi tươi: tìm bào tử nấm có chồi, tất cả các bệnh phẩm đều được đọctrên 10 vi trường

- Chẩn đoán Trichomonas vaginalis

Soi tươi thấy Trichomonas di động theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi

- Chẩn đoán Gardnerella vaginalis

Khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

Khí hư thuần nhất, trắng, xám, mùi hôi

Độ pH âm đạo > 4,5

Test Sniff dương tính

Tế bào Clue cells: có trên 20% tế bào biểu mô âm đạo trở thành tếbào Clue cells

Hình 2.1 Hình ảnh nhuộm Gram tế bào Cluecells [60]

2.4.4 Phương pháp cận lâm sàng

Xét nghiệm hCG nước tiểu hay β-hCG huyết thanh khi thai nhỏ

Siêu âm thai xác định tuổi thai, ngày dự kiến sinh, tình trạng tim thai,dịch dưới màng nuôi, được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh việnPhụ sản Trung ương

Xét nghiệm soi tươi khí hư, nhuộm hay nuôi cấy để tìm tác nhân gây viêmnhiễm, được thực hiện tại khoa Vi sinh học –Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.4.5 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

Tăm bông số 1 Tăm bông số 2

Siêu âm thai đầu dò âm đạo,

- Nấm Candida albicans

- Clue cells

- VK gây bệnh

- BC đa nhân

Thu thập số liệuPhương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng Chúng tôi thuthập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa, khám thai, khám

Phỏng vấn thai phụ

toàn thân và xét nghiệm dịch âm đạo Kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn vàkhám lâm sàng (phụ lục 1), phiếu ghi kết quả cận lâm sàng (phụ lục 2).

2.4.5.1 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

Việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêuchuẩn loại trừ Đối tượng được giải thích vè mục đích nghiên cứu và đượcmời tham gia nghiên cứu Thai phụ đồng ý nghiên cứu được phỏng vấn trựctiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ lục 1) gồm các biến số nghiên cứu:

- Tuổi

- Nghề nghiệp: trí thức, công nhân, nông dân, tự do

- Nơi ở hiện tại: thành thị, nông thôn và miền núi

- Tuổi lấy chồng

- Tiền sử sản khoa: số lần đẻ, sảy nạo hút thai

- Tiền sử phụ khoa: tuổi có kinh, chu kì kinh

- Tiền sử mắc bệnh viêm đường sinh dục dưới

- Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình

- Triệu chứng cơ năng: ra khí hư nhiều, ngứa rát, đau bụng hạ vị, tiểubuốt, triệu chứng không rõ ràng

2.4.5.2 Khám phụ khoa

Mọi đối tượng nghiên cứu đều được khám âm hộ, âm đạo bằng mỏ vịt đãđược hấp vô trùng để xác định tình trạng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và tìnhtrạng viêm đường sinh dục dưới Kết quả được ghi vào phần khám lâm sàngtrong phiếu (phụ lục 1)

- Âm hộ: viêm đỏ, sẩn, dịch hôi

- Âm đạo: viêm đỏ, nhiều khí hư

- Khí hư: trong, đặc trắng như bột, trắng đục, vàng xanh có bọt

- Cổ tử cung viêm lộ tuyến

2.4.5.3 Khám thai

Mọi đối tượng tham gia nghiên cứu đều được khám âm đạo để đánh giátình trạng thai nghén, các dấu hiệu có thai: cổ tử cung tím mềm, tử cung tomềm tương ứng với tuổi thai; bệnh lý phụ khoa kèm theo: u xơ tử cung, unang buồng trứng.

2.4.5.4 Cận lâm sàng

Xét nghiệm soi tươi khí hư để tìm tác nhân gây nhiễm khuẩn đường sinhdục dưới được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương docán bộ khoa Vi sinh thực hiện Kết quả được ghi vào phiếu kết quả cận lâmsàng (phụ lục 2)

* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Khi khám lâm sàng, mỗi thai phụ được lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông.Tăm bông 1: lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo để đo pH âm đạo, soi tươitìm nấm Candida, Trichomonas vaginalis, bạch cầu đa nhân

Tăm bông 2: lấy dịch ở vùng nghi ngờ để làm Test sniff, nhuộm Gramtìm vi khuẩn, tế bào Clue cells, bạch cầu đa nhân

* Kỹ thuật xét nghiệm

-Test Sniff còn gọi là thử nghiệm amine: Cho khí hư lên lam kính, nhỏmột giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm, trộn đều trong 5 giây rồi đưangay lên gần mũi ngửi Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không

có mùi là âm tính

-Soi tươi tìm Trichomonas, nấm men Candida

Tăm bông lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5 mldung dịch nước muối sinh lý 0,9% trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý

đã có bệnh phẩm lên lam kính Đậy Lamelle lên lam kính rồi soi dưới kínhhiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm Candida, Trichomonas vaginalis Tiêuchuẩn xác định dương tính khi:

+ Trichomonas vaginalis(+): trên tiêu bản soi tươi thấy đơn bào có kíchthước lớn, hình hạt mơ, di động nhờ roi theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi.

+Nấm Candida(+): Trên tiêu bản soi tươi thấy tế bào nấm hình tròn hoặchình bầu dục, có chồi, ánh xanh, hoặc thấy hình sợi nấm một đầu tròn

-Kỹ thuật nhuộm Gram dịch âm đạo

Cách làm tiêu bản: Tăm bông lấy dịch âm đạo, phết lên giữa một lamkính theo hình xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, có đường kính khoảng 1-1,5

cm, để khô tự nhiên Sau đó tiến hành cố định và nhuộm bệnh phẩm với thuốcnhuộn Gram theo quy trình của khoa Vi sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ươngnhư sau:

Cố định tiêu bản: tiêu bản sau khi đã để khô tự nhiên, hơ tiêu bản cắtngang ngọ lửa đèn cồn 2-3 lần trong vòng 3 giây,

Nhuộm tiêu bản:

+Nhỏ vài giọt tím gentian lên tiêu bản, để 1 phút, rửa nước

+Nhỏ vài giọt lugol lên tiêu bản, để 1 phút, rửa sạch

+Nhỏ vài giọt ancol lên tiêu bản, để 30 giây, rửa nước

+Nhỏ vài giọt fucsin lên tiêu bản, để 1 phút, rửa sạch

Để khô, soi tiêu bản lên kính hiển vi vật kính dầu 100, có thể thấy cácthành phần sau:

+Tìm nấm Candida: Nếu có nấm sẽ thấy những tế bào hình tròn hoặchình bầu dục, có chồi, bắt màu Gram(+)

+Tìm tế bào “Clue cells” (+): là các tế bào biểu mô âm đạo bong ra, dínhvới nhau thành từng đám, trên bề mặt và xung quanh tế bào có nhiều trựckhuẩn dài ngắn khác nhau bắt màu Gram(-) Ước lượng tỷ lệ Clue cells chiếmbao nhiêu phần trăm tế bào biểu mô âm đạo bị bong Nếu tác nhân gây bệnh

là Gardnerella vaginalis thì tỉ lệ này phải trên 20%

+Bạch cầu đa nhân, các loại vi khuẩn gây bệnh như cầu khuẩn Gramdương hoặc trực khuẩn Gram âm

2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ.

• Các số liệu thu thập được được mã hóa và đưa vào máy tính, xử lýbằng các phương pháp thống kê y học (phần mềm SPSS 17.0)

• Chi-square test để xác định mối liên quan giữa các biến nghiên cứu

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu này nhằm mục đích phát hiện và tìm hiểu nguyên nhân gâynên các trường hợp nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai 3 thángđầu để có biện pháp dự phòng cho cộng đồng, giảm thiểu ảnh hưởng đến quátrình thai nghén và thai nhi

- Các kết quả chỉ được thông báo cho thai phụ biết và đề xuất phươngpháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp Các số liệu được giữ bí mật

- Nghiên cứu phù hợp với các chuẩn mực đạo đức y – sinh học Việt Nam

- Không sử dụng các số liệu nghiên cứu vào bất cứ mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 62 phụ nữ có thai 3 tháng đầu có viêm âm đạo đến khámtại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 đến tháng 12-2012 đồng ý thamgia nghiên cứu, tôi thu được kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi của thai phụ

Trong 62 thai phụ tham gia nghiên cứu, tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là

39 tuổi Độ tuổi trung bình là 26,48 ± 4,968 Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất

là 21-25, chiếm 40,3%; tiếp đến 26-30 (27,4%), 31-35 (19,4%), dưới 20(8,1%) và trên 35 chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,8%) Như vậy, đối tượng nghiêncứu chủ yếu ở độ tuổi từ 21-35 chiếm 87,5%

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử sản khoa và phụ khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của thai phụ

Triệu chứng cơ năng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

3.2 TỶ LỆ MỘT SỐ MẦM BỆNH GÂY NHIỂM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

3.2.1 Kết quả khám lâm sàng viêm đường sinh dục dưới

Bảng 3.5 Tính chất khí hư

Bảng 3.6 Các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Viêm âm đạo + viêm lộ tuyến cổ tử cung 10 16,1

Trong các hình thái viêm kết hợp, viêm âm đạo và viêm lộ tuyến cổ tửcung chiếm tỷ lệ cao nhất 16,1%; viêm âm hộ và viêm âm đạo chiếm tỷ lệ9,7%; chỉ 3 trường hợp viêm âm hộ, âm đạo, lộ tuyến cổ tử cung kết hợpchiếm 4,8% 19,4% thai phụ không có biểu hiện viêm trên lâm sàng

Bảng 3.7 Tỷ lệ viêm đường sinh dục dưới theo vị trí tổn thương

Vị trí tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhiễm phối hợp các tác nhân

Nhận xét:

Nhóm thai phụ mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới do một loại tácnhân đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất 69,4%; tiếp theo là nhiễm phối hợp 2 loại tácnhân 27,4%; có 2 trường hợp không nhiễm tác nhân nào theo kết quả xét nghiệm.

4 tuần chiếm 1,6%

3.2.2 Mối liên quan giữa kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm

Bảng 3.10 Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm vi sinh vật.

Trong tổng số 62 thai phụ khám lâm sàng và xét nghiệm vi sinh vật, có

60 thai phụ mắc ít nhất một tác nhân gây viêm đường sinh dục dưới và 50 thaiphụ có biểu hiện viêm trên lâm sàng

Có 50 thai phụ mắc viêm đường sinh dục dưới cả trên lâm sàng và xétnghiệm đều dương tính.Trong 12 thai phụ không có biểu hiện viêm đườngsinh dục trên lâm sàng có 10 trường hợp xét nghiệm thấy có tác nhân gây

bệnh.Những thai phụ có viêm đường sinh dục dưới thì có nguy cơ nhiễm cáctác nhân gây bệnh cao hơn nhóm thai phụ không có biểu hiện viêm trên lâmsàng.Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.11.Mối liên quan giữa triệu chứng ra khí hư và biểu hiện viêm trên

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa triệu chứng ra khí hư và xét nghiệm

Bảng 3.14.Mối liên quan giữa tính chất khí hư và nhiễm Candida

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

Bảng 3.15 Liên quan giữa nhóm tuổi và NKĐSDD

Bảng 3.16 Liên quan giữa nghề nghiệp và nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Bảng 3.17 Liên quan giữa nơi ở hiện tại và nhiễm khuẩn đường sinh dục

Thai phụ sống ở vùng thành thị hay nông thôn không có sự khác biệt về

tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới Sự khác biệt này không có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian và nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Nhưng ở đây tìm thấy sự khác biệt giữa các tỷ lệ phân bố thời gian theomùa (tháng) trong số có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có ý nghĩa thống

kê với p < 0,02 Tỷ lệ thai phụ mắc viêm đường sinh dục dưới trong nhữngtháng mùa đông (tháng 11, 12) 66,1% cao hơn những tháng mùa thu (tháng 9,10) 33,9%; cao nhất là tháng 11 40%