Nghiên cứu tình hình viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội từ tháng 012014 đến tháng 062015

Nếu không đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanh chóngtiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cungtoàn bộ, viêm tử cung phần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hậu sản là những nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường sinhdục, xảy ra trong thời kỳ hậu sản Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trongcác tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tửvong mẹ, đặc biệt là ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam[ CITATION Trầ97 \l 1033 ]1

Trong một nghiên cứu ở 355 bệnh viện lớn tại Mỹ năm 2013, tỉ lệ nhiễmkhuẩn hậu sản chiếm 4,1% những phụ nữ sau đẻ [2] Theo thống kê củaWHO, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 11% trong số289.000 ca tử vong mẹ năm 2014 [3] Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sảntại TP Hồ Chí Minh năm 2005 là 1,7% [4] Theo nghiên cứu của Trung tâmBVBMTE & KHHGĐ Thái Bình năm 2002 tỷ lệ tử vong ở phụ nữ do nhiễmkhuẩn hậu sản là 11,3% [5]

Viêm niêm mạc tử cung là hình thái lâm sàng sớm và thường gặp nhấtcủa nhiễm khuẩn hậu sản [ CITATION Anh00 \l 1033 ]6 Nếu không đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời, viêm niêm mạc tử cung có thể nhanh chóngtiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cungtoàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạctoàn thể… Trong đó biến chứng nặng nhất là nhiễm khuẩn huyết, là nguyênnhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ đặc biệt là ở những nước đang phát triển[ CITATION TếB03 \l 1033 ]7, [ CITATION MỹĐ99 \l 1033 ]8, [9] Ngoài raviêm niêm mạc tử cung có thể gây ra các biến chứng xa như viêm tắc vòi tửcung và hậu quả dẫn đến vô sinh, chửa ngoài tử cung, viêm tiểu khung[ CITATION TếB03 \l 1033 ]7

Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai cao hơn nhiều so với tỷ lệviêm niêm mạc tử cung sau đẻ thường Trong những năm gần đây cùng với sự

phát triển của nền kinh tế xã hội, phẫu thuật mổ lấy thai có xu hướng tăng lên,

do đó làm tăng nguy cơ mắc viêm niêm mạc tử cung Tuy nhiên, với sự pháttriển của các phương pháp vô khuẩn và dự phòng nhiễm khuẩn, sự tiến bộ của

y học trong chẩn đoán và điều trị, sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinhmới đã tác động đến các triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung,đồng thời cũng mở ra những hướng mới trong dự phòng và điều trị viêm niêmmạc tử cung sau mổ lấy thai Vì vậy, cải thiện được sức khỏe và chất lượngcuộc sống của sản phụ sau mổ lấy thai, cũng như dự phòng được những biếnchứng nặng nề sau này

Đã có khá nhiều nghiên cứu đề cập đến nhiễm khuẩn hậu sản và viêmniêm mạc tử cung ở Việt Nam và trên thế giới Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

là một trong những bệnh viện chuyên ngành sản khoa lớn ở khu vực miềnBắc, với tỷ lệ mổ lấy thai lên tới 53% (2014) Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề

tài “Nghiên cứu tình hình viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2015” nhằm 2

mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy

cơ của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/06/2015.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/06/2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

Cơ quan sinh dục nữ là đường duy nhất thông thương từ bên ngoài (qua

lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi tử cung)

Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần:

Cơ quan sinh dục ngoài: Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

Cơ quan sinh dục trong: Tử cung, vòi trứng, buồng trứng

Hình 1.1 Cơ quan sinh dục nữ[ CITATION Fra07 \l 1033 ] 9

1.1.1 Cơ quan sinh dục ngoài

1.1.1.1 Âm hộ

Bao gồm môi lớn, môi bé là những nếp da gấp lại tạo thành những khe

kẽ dễ lắng đọng các chất tiết Môi lớn che phủ tiền đình và che lấp lỗ niệu đạo

vì vậy khi đi tiểu nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảyxuống dưới, một phần nước tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo Lỗ niệu đạo cótuyến Sken và âm đạo có tuyến Bartholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốtcủa các loại vi khuẩn Do đó ở âm hộ, ngoài bệnh của da còn có các bệnh lýcủa tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là bệnh có liên quan đến tình dục.

1.1.1.2 Âm đạo:

Là một khoang ảo có nhiều nếp nhăn ở trong là phần cuối của đườngsinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Âm đạo thườngrất ẩm ướt do có nhiều dịch, đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn cư trú và pháttriển Bình thường trong âm đạo có hơn 20 loại vi khuẩn có thể gây bệnh chongười phụ nữ Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nước tiểu ở phía trước và bàitiết phân ở phía sau nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm bệnh xâm nhậpvào gây bệnh [ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9,[ CITATION Liê78 \l 1033 ]10

1.2.2 Cơ quan sinh dục trong

Hình 1.2 Cơ quan sinh dục trong [ CITATION Fra07 \l 1033 ] 9

1.1.2.1 Tử cung

Tử cung là một tạng quan trọng, được cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dầy,đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khitrưởng thành Tử cung có cấu tạo ba lớp từ ngoài vào trong là:

- Lớp phúc mạc: Phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hailớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng

- Lớp cơ tử cung: Bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo baoxung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạchmáu, làm cho máu tự cầm Bên trong cùng là lớp cơ vòng

- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến gồm ba lớp:

+ Lớp đặc: Bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bàobiểu mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ở dưới tạothành các tuyến của nội mạc thân tử cung Những tuyến này thay đổi về hìnhthái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt

+ Lớp xốp: Nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạchxoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh Lớp đặc vàlớp xốp có mạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi hành kinh

+ Lớp đáy: Chỉ có các mạch máu thẳng Lớp này không tham gia vàoquá trình hành kinh Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi, tổ chứcniêm mạc tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại

1.1.2.2 Vòi tử cung

Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, chiều dài khoảng12cm, lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất là 1mm Vòi tử cung tạo đườngthông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác dụng giúp trứng và tinh trùnggặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung [ CITATIONChấ96 \l 1033 ]11 Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử

cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc[ CITATION VyN02 \l 1033 ]12.

1.2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ TRONG THỜI KỲ HẬU SẢN

Thời kì hậu sản là thời kì đường sinh dục người phụ nữ dễ bị tổn thươngnhất và nó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức khỏe và chất lượngcuộc sống của người phụ nữ

1.2.1 Thay đổi âm đạo

Âm đạo trong khi sinh sẽ dãn ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài vàsau khi đẻ lại co lại rất nhanh Trong thời kì hậu sản âm đạo là đường thoát racủa sản dịch từ buồng tử cung chảy ra

1.2.2 Thay đổi ở tử cung

Thay đổi ở thân tử cung: Ngay sau khi sổ rau tử cung co chắc lại thànhkhối an toàn trọng lượng khoảng 1000g, cao trên khớp vệ 13cm Trong thời

kỳ hậu sản mỗi ngày tử cung co rút được khoảng 1cm, đến hết tuần đầu tửcung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ và chỉ còn nặngkhoảng 50-70g [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13

Thay đổi ở cơ tử cung: Sau khi đẻ cơ tử cung dày khoảng 3-4cm, sau đólớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hóa mỡ vàtiêu đi Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan

Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung: Đoạn dưới tử cung sau đẻ gấp lạinhư đèn xếp, ngắn lại, sau 5-8 ngày trở thành eo tử cung làm lỗ trong cổ tửcung đóng lại Lỗ ngoài cổ tử cung đóng muộn hơn khoảng 12-13 ngày sau

đẻ, nhưng cổ tử cung không còn hình trụ nữa mà trở thành hình phễu Trườnghợp có nhiễm khuẩn lỗ ngoài cổ tử cung đóng rất chậm hoặc luôn hé mở[ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13

1.2.3 Thay đổi ở niêm mạc tử cung

Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theolớp đặc của ngoại sản mạc Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển

và phục hồi lại niêm mạc tử cung

Ở vùng rau bám: Lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấyvùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và cáctĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ

Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên

sờ thấy nhẵn hơn

Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám vàmàng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bìnhthường [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13, [ CITATION DAE89 \l 1033 ]14:

- Giai đoạn thoái triển: Xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt(các ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồngốc của lớp niêm mạc tử cung mới

- Giai đoạn tái tạo: Dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêmmạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinhnguyệt đầu tiên nếu không cho con bú

1.2.4 Sản dịch

Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đường sinh dục dưới chảy ra ngoàitrong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản Trong ba ngày đầu sản dịch cómầu sẫm như nước bã trầu, từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dầnsản dịch lờ lờ máu cá Từ ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong(thanh dịch)

Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch cómùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi

khuẩn sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gâybệnh [ CITATION Cươ78 \l 1033 ]13.

1.3 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

1.3.1 Định nghĩa

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy

ra trong thời kỳ hậu sản (kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai phầnphụ và tiểu khung…) Những trường hợp đường vào của vi khuẩn khôngphải từ bộ phận sinh dục, như sốt sau đẻ do bệnh cúm: cúm, viêm ruộtthừa, viêm đường tiết niệu cấp, lao phổi, viêm gan thì không phải lànhiễm khuẩn hậu sản

1.3.2 Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản

Có nhiều hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu sản từ nhẹ đến nặng,bao gồm:

- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

- Viêm niêm mạc tử cung

- Viêm tử cung toàn bộ

1.4 VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG

Hình 1.3 Hình ảnh VNMTC [15]

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh và căn nguyên vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung

Ở âm đạo người phụ nữ bình thường chứa rất nhiều vi khuẩn (104 - 109 vikhuẩn trên 1mm3dịch âm đạo)[ CITATION DAE89 \l 1033 ]14 Các vi khuẩnnày thường xuyên xâm nhập lên buồng tử cung trong khi chuyển dạ và trongkhi đẻ

Thời gian chuyển dạ đẻ và thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ, việc có canthiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ hay không đều ảnh hưởng trực tiếp đếnkhả năng nhiễm khuẩn

Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tửcung qua các đường khác nhau Hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tửcung xảy ra do có sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trênsản phụ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua

cổ tử cung vào buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu

Nhiễm khuẩn trong buồng tử cung

Những điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn kỵ khí

Sự phát triển của vi khuẩn trong buồng tử cung

Viêm nội mạc tử cung

Hệ sinh vật ở trong âm đạo

- Thăm khám âm đạo nhiều lần

- Kiểm tra bằng điện cực bên trong tử cung

- Chuyển dạ kéo dài

Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập vào buồng tử cung sau 4 – 6 giờ,phát hiện được sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [ CITATION HVo \l 1033]17

Trong thời kỳ hậu sản, sản dịch là môi trường thuận lợi nhất cho các vikhuẩn phát triển, đặc biệt nếu có bế sản dịch viêm niêm mạc tử cung rất dễxảy ra [18],[19] Tỉ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng củathai phụ: Khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ởniêm mạc và cơ tử cung Ngoài ra, sự co bóp tử cung đẩy sản dịch ra ngoàitrong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số lượng vi khuẩn xâm nhập lênbuồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh

Sự lây truyền vi khuẩn

Sơ đồ 1.1: Quá trình bệnh sinh viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai

(Theo Gillstrap và Cunningham, 1979) [20].

Theo Vorherr có hai nhóm vi khuẩn thường xuyên cư trú trong âm đạo là:

- Các vi khuẩn kị khí: Clotridium, Bacteroides…

- Các vi khuẩn ái khí: Steptococus, Staphylococus, Enterococus, E.Coli.Trong các vi khuẩn ái khí hay gặp nhất là E.Coli thường do nhiễm khuẩn từ

âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầunhóm B để gây bệnh Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyếtnhóm B, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục.Trichomonas, nấm Candida Albicans và Micoplasma thường thấy ở trong âmđạo rồi xâm nhập lên tử cung trong và sau khi đẻ nhưng không thấy chúng cóliên quan đến vi khuẩn gây bệnh tại tử cung [21]

Bảng 1.1: Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung theo các tác giả

Vi khuẩn gây VNMTC E.Coli Tụ cầu

trắng

Liêncầu

Tụ cầuvàng EnterobacterAlan H (1990) [22]

NguyễnThị Phương Liên

(2004 – 2005) [23] 35% 16,3% 4,6% 18,6 6,9%Nguyễn Sỹ Thịnh

(2008 - 2009) [24] 47,4% 14,8% 7,4% 11,8% 2,8%Nguyễn Thùy Nhung

(2012 – 2013) [25] 38,9% 37% 5,6% 11,1%

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ

 Các yếu tố nguy cơ trong khi mang thai:

- Dinh dưỡng kém, nhẹ cân, tăng cân ít khi mang thai

- Béo phì

- Thiếu máu trước và sau đẻ

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc các bệnh lý mạn tính như đái đường, lao

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai không điều trị

 Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ:

- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối

- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cungkhông đảm bảo vô khuẩn.

- Mổ lấy thai là yếu tố thuận lợi nhất cho viêm niêm mạc tử cung phát triển[16], đặc biệt nếu thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều, dập nát tổ chức Mổ lấythai chủ động khi sản phụ chưa chuyển dạ, cổ tử cung chưa mở làm tăng nguy cơ

bế sản dịch dẫn đến viêm niêm mạc tử cung [20]

 Các yếu tố nguy cơ trong thời kỳ hậu sản:

- Sót rau, sót màng, bế sản dịch

1.4.3 Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung

1.4.3.1 Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện

- Viêm niêm mạc tử cung sớm:

Viêm niêm mạc tử cung sớm là viêm niêm mạc tử cung xảy ra trongvòng từ 24 - 48 giờ sau đẻ Với những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh cóthể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ Viêm niêm mạc tử cungsớm thường gặp sau mổ lấy thai, là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong khi

đẻ Nhiễm khuẩn ối có thể không được phát hiện trong quá trình chuyển dạ,đặc biệt nếu không có triệu chứng sốt Những yếu tố nguy cơ quan trọng gâynhiễm khuẩn ối và gây viêm niêm mạc tử cung sớm sau đẻ như chuyển dạ kéodài, thăm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ Trong nhữngtrường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn có trong nước ối có thể gây nhiễm trùng vết

mổ đoạn dưới và vết mổ thành bụng [26]

- Viêm niêm mạc tử cung muộn:

Viêm niêm mạc tử cung muộn xảy ra từ 3 ngày – 6 tuần lễ sau đẻ,hình thái này thường gặp ở những sản phụ mổ lấy thai và sau đẻ đường

âm đạo VNMTC muộn thường là hình thái mạn tính, triệu chứng khôngđiển hình [26]

1.4.3.2 Phân loại VNMTC theo cách đẻ

- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo:

VNMTC gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra 3 – 4 ngày sau

đẻ, mức độ bệnh không nặng như VNMTC sau mổ lấy thai Nguyên nhân củaVNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc raunhân tạo không đảm bảo vô khuẩn và do sót rau, bế sản dịch Tỷ lệ VNMTCsau đẻ đường âm đạo cũng thấp hơn sau mổ lấy thai Tuy nhiên, thời gian vỡ

ối kéo dài, chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần cũng

là những yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường âm đạo

- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai:

VNMTC sau mổ lấy thai là VNMTC sớm, mức độ bệnh cũng nặng hơn

so với VNMTC sau đẻ đường âm đạo Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cũngcao hơn khoảng 20 lần so với đẻ đường âm đạo Theo Cunningham F.G(1993), VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 5 - 10 lần so với sau đẻ đường âmđạo [20] Theo Nguyễn Thị Phương Liên (2005), VNMTC sau mổ lấy thai caogấp 4,7 lần đẻ đường âm đạo [23] Theo Nguyễn Sỹ Thịnh (2010) VNMTCsau mổ lấy thai cao gấp 1,9 lần đẻ đường âm đạo [24]

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng xuất hiện sau đẻ 3-4 ngày, có khi muộn hơn từ 8-10 ngày sau

đẻ với các triệu chứng:

- Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu

- Sản dịch ra nhiều, hôi lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ

- Sốt: Nhiệt độ 38 – 38,5 độ C, dễ nhầm với sốt xuống sữa hoặc đôi khisốt cao đột ngột 39 – 40 độ C, rét run ở trường hợp viêm niêm mạc tử cungnặng [ CITATION BộY05 \l 1033 ]27, [28]

Thực thể:

- Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm trường hợp muộn di động tửcung đau.

- Cổ tử cung đóng (trong trường hợp bế sản dịch) hoặc hé mở, đôi khi

có thể sờ thấy rau, màng rau ở lỗ trong cổ tử cung [ CITATION VyN02 \l

1033 ]12

1.4.5 Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng

tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường Số lượng BC tăngcao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính Trườnghợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3[ CITATION Hậu03 \l 1033 ]28

Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein đượctổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính Ở người bìnhthường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễmkhuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần CRP có giá trị trong chẩnđoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau

đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…[ CITATION Sta98 \l 1033 ]29, [ CITATION HVo \l 1033 ]17 Giá trị CRPcàng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [ CITATION Tùn01 \l 1033 ]30,[ CITATION Hòa05 \l 1033 ]9, CRP còn được dùng để phân biệt các viêmnhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân biệt được[ CITATION Tùn01 \l 1033 ]30

 Nhiễm khuẩn nhẹ: 6-48 mg/l

 Nhiễm khuẩn vừa: 49-96mg/l

 Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l

 Vi thể: Lớp bề mặt của vùng bị hoại tử có vi khuẩn và bạch cầu xâm

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh của VNMTC [20]

- Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:

Xét nghiệm lấy sản dịch cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là xétnghiệm cần thiết để chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng của viêm niêmmạc tử cung Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể là vi khuẩngram dương như các loại liên cầu nhóm A, B, liên cầu đường ruột, tụ cầuvàng, tụ cầu trắng… hoặc các vi khuẩn gram âm như E.Coli, lậu cầu,Klebsiella, Proteus…[ CITATION Chí031 \l 1033 ]31, [ CITATION Chí03 \l

1033 ]32, [ CITATION LGM91 \l 1033 ]33, [ CITATION Ste91 \l 1033 ]34,[ CITATION Wat89 \l 1033 ]35.

1.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩnđoán viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêuchuẩn sau [ CITATION TếB03 \l 1033 ]7:

- Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:

+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyênnhân gây sốt khác

+ Tử cung co hồi chậm, mềm

+ Sản dịch hôi bẩn, hoặc có mủ

- Tiêu chuẩn 2: Kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn gây bệnh.Theo Ủy ban phúc lợi bà mẹ tại Hoa Kỳ đã định nghĩa sốt hậu sản là khinhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0 độ C (100.4 độ F) trên bất kỳ 2 trong 10 ngày đầutiên sau khi sinh, không bao gồm 24 giờ đầu tiên 24 giờ đầu tiên bị loại trừbởi vì sốt trong giai đoạn này là phổ biến và thường tự hết một cách tự nhiên,đặc biệt là sau khi sinh đường âm đạo Và chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung

là sốt hậu sản sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác như nhiễmtrùng tiết niệu, sốt xuống sữa …[ CITATION Fil79 \l 1033 ]36

1.4.7 Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung

Viêm niêm mạc tử cung nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

có thể dẫn đến những biến chứng nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau:

1.4.7.1 Viêm tử cung toàn bộ.

Là một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch Ở hìnhthái này không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn mà cơ tử cungcũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung.

Viêm tử cung toàn bộ là hậu quả các cuộc chuyển dạ kéo dài, nhiễmkhuẩn ối, các cuộc đẻ gây sót rau, sót màng và các thủ thuật như nạo hút pháthai, phẫu thuật tử cung không đảm bảo vô khuẩn, các trường hợp viêm niêmmạc tử cung không được điều trị hoặc điều trị không triệt để

Loại vi khuẩn hay gặp nhất là vi khuẩn gây hoại tử cơ tử cung:Clostridium perfringer hoặc các Clostridium khác Ngoài ra còn các vi khuẩnkhác ít gây hoại tử cơ tử cung: liên cầu tan huyết nhóm A, E coli

Tiến triển viêm tử cung toàn bộ có thể gây thủng tử cung, viêm phúcmạc, hay nhiễm khuẩn huyết nếu không kịp thời cắt bỏ tử cung

1.4.7.2 Viêm phần phụ và dây chằng rộng

Viêm phần phụ và dây chằng rộng là tình trạng nhiễm khuẩn từ tử cung

vi khuẩn lan rộng sang các cơ quan phụ cận gây nên các triệu chứng viêmnhiễm ở tiểu khung: viêm vòi tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng Đôikhi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của vi khuẩn từđường bạch huyết

Theo nghiên cứu của Chử Quang Độ viêm phần phụ và dây chằng rộngsau mổ lấy thai là 14,18% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấythai Nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Chương tỷ lệ viêm tử cung và phần phụchiếm 15,35% trong các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản

Tiến triển có thể gây viêm phúc mạc khu trú hoặc thành túi mủ Nếu khốiviêm ở cao, túi mủ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn bộ

1.4.7.3 Viêm phúc mạc tiểu khung.

Viêm phúc mạc tiểu khung thường do VNMTC, vi khuẩn lan qua lớp cơ

tử cung, vòi tử cung và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung Vi khuẩn còn

có thể lan theo đường bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng rộng, vi khuẩnlan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực tràng Tình trạngviêm lan tới đâu sẽ phát triển và hình thành các giả mạc, phúc mạc sẽ dính vớinhau Phản ứng của phúc mạc sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ Nói chungthường khư trú ở tiểu khung nhưng cũng có khi lan ra khắp bụng gây viêm phúcmạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi

1.4.7.4 Viêm phúc mạc toàn thể.

- Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau VNMTC, viêm tử cung toàn

bộ Ngoài đường lan truyền trực tiếp, nhiễm khuẩn còn có thể theo đườngbạch huyết Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạctiểu khung hay từ túi mủ của apxe Douglas, của viêm vòi tử cung ứ mủ

- Viêm phúc mạc toàn thể sau mổ lấy thai: thường xuất hiện sớm sau mổ3-4 ngày ít khi có biểu hiện của viêm phúc mạc khư trú mà biểu hiện rầm rộcủa viêm phúc mạc toàn thể

Theo Đinh Thế Mỹ, Nguyễn Viết Tiến và Nguyễn Hữu Cần số phụ nữ bịviêm phúc mạc toàn thể sau đẻ ngày càng giảm đi rõ rệt do có sự tiến bộ của yhọc dự phòng, phương pháp điều trị và sự ra đời của các kháng sinh mới hoạtphổ rộng

1.4.7.5 Chảy máu sau đẻ

- Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa Nguyên nhân thường donhiễm khuẩn dẫn đến tai biến chảy máu sau đẻ, tổn thương tử cung, phải mổcắt tử cung, làm mất khả năng sinh sản của phụ nữ Chẩn đoán sớm và điều trịkịp thời là cách tốt nhất đề phòng tổn thương nặng Nhưng khi đã có tổn thươngvào mạch máu gây chảy máu nặng điều trị bảo tồn tử cung là rất khó khăn

- Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ, hay muộn hơn

từ 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ Chảy máu muộn thường do sót rau, nhiễm khuẩn

tử cung Viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu là hình thái rất nặng, mất máucấp, không cấp cứu kịp thời sẽ tử vong Nếu điều trị nội khoa thất bại, chảymáu nhiều, thường phải mổ cắt tử cung cấp cứu

- Chảy máu sau đẻ (đẻ thường hoặc mổ lấy thai) do tổn thương mộtnhánh tận của động mạch tử cung trước đây là một tai biến khó xử trí, thườngdẫn đến phải cắt tử cung Tổng kết 12 trường hợp chảy máu sau đẻ được điềutrị nút mạch tử cung, 5 ca chảy máu sau đẻ muộn, 3 ca tụ máu vết mổ Kếtquả 100% cầm máu ngay lập tức sau nút mạch, không có trường hợp nào phải

mổ cắt tử cung

1.4.7.6 Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nhiễm khuẩn nặng nề nhất của nhiễmkhuẩn sản khoa Từ khi có kháng sinh biến chứng này đã giảm nhiều Tiênlượng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50-70%

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 trường hợpnhiễm khuẩn huyết từ 1983-1995 được điều trị tại VBVBM&TSS tỷ lệ nhiễmkhuẩn huyết chiếm 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản khoa, sốtrường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm

1.4.7.7 Di chứng: có thể dẫn đến viêm tắc vòi tử cung, vô sinh, chửa ngoài tử

cung [7]

1.4.8 Điều trị viêm niêm mạc tử cung

1.4.8.1 Điều trị nội khoa

+ Kháng sinh liều cao phối hợp

+ Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin

+ Hạ sốt kháng viêm

+ Bồi phụ nước, điện giải và truyền máu nếu cần

1.4.8.2 Điều trị sản khoa

+ Nạo BTC trong trường hợp sót rau, sót màng

+ Nong CTC và hút BTC trong trường hợp bế sản dịch

+ Hút BTC khi trong BTC có dịch

1.4.8.3 Điều trị ngoại khoa:

Trong trường hợp VNMTC nặng điều trị nội khoa không kết quả hoặc cóbiến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết có thể phải cắt tửcung bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễm khuẩnnguyên phát

1.4.9 Các loại kháng sinh dùng trong điều trị viêm niêm mạc tử cung

 Nhóm Betalactam

- Ampicillin: Là kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin có tác dụng tốtvới vi khuẩn kị khí, ái khí, các cầu khuẩn gram (+), gram (-) Liều điều trị từ4-8g/ngày, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

- Phân nhóm cephalosporin:

+ Cephalosporin thế hệ 1: Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (+), khángđược penicillinase của tụ cầu Thuốc có tác dụng trên một số trực khuẩn gram(-) trong đó có vi khuẩn đường ruột

+ Cephalosporin thế hệ 2: Hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (-)

đã tăng lên nhưng còn kém cephalosporin thế hệ 3, có thể kháng đượccephalosporinase

+ Cephalosporin thế hệ 3: Tác dụng tốt trên các trực khuẩn gram (+) nhất

là trực khuẩn đường ruột

 Cephalosporin thế hệ 4: Phổ kháng khuẩn rộng và bền vững vớibetalactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-)

ái khí đã đề kháng với thế hệ 3[ CITATION BộY02 \l 1033 ]37, [ CITATIONHuy941 \l 1033 ]38

Hiện nay ở Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội hay sử dụng kháng sinh nhómCephalosporin thế hệ 3 để điều trị VNMTC sau mổ lấy thai

Liều lượng: tiêm tĩnh mạch chậm 2–3g/ ngày, chia 2 lần

Nhóm Aminosid

Hay dùng là gentamycin, có phổ kháng khuẩn rộng được dùng phối hợpvới penicillin trong điều trị nhiễm khuẩn gram (-), có tác dụng chống lại các

vi khuẩn ái khí gram (-) và tụ cầu

Liều lượng: 3-5mg/kg/ ngày, tiêm bắp chia 2-3 lần [ CITATION Res94 \l

1033 ]39

Nhóm Nitroimidazole

Thường sử dụng là Metronidazole có tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn

kị khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram (-),trực khuẩn kị khí gram(+) tạo được bào tử Tuy nhiên Metronidazole bài tiếtqua sữa mẹ khá nhanh, trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết thanhbằng khoảng 15% trong máu mẹ Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khiđiều trị bằng metronidazole [ CITATION Bộm04 \l 1033 ]40

Liều lượng: Metronidazole lọ 500mg truyền tĩnh mạch 1–1,5g/ ngày,chia 2-3 lần [40].

Nhóm Quinolon

Thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác dụng trên các vi khuẩn gram (-)

và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli, Salmonella, Shigella,Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin

Liều lượng: Peflacin ống 400mg x 2 ống/ ngày, truyền tĩnh mạch chia

2-3 lần [40]

Nhóm Lincosamid

Thuốc thường dùng là Clindamycin, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn

kị khí [ CITATION Res94 \l 1033 ]39

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Bảng 1.2: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả

nghiên cứu

Tỷ lệ VNMTCsau mổ lấythai (%)

Tỷ lệ VNMTCsau đẻ đường

Theo các nghiên cứu trước, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thaicao hơn nhiều so với những trường hợp viêm niêm mạc tử cung sau đẻthường Theo Cunningham (1993) nguyên nhân có thể do khi mổ lấy thaibuồng tử cung không còn nguyên vẹn, vi khuẩn có thể khư trú tại vết mổ, vếtkhâu cầm máu hay do vết cặp ở vết mổ tử cung gây thiếu máu tại chỗ, những

ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mổ lấy thai thường gâymất nhiều máu, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trạngphản ứng với chỉ khâu tại vết mổ… hoặc cũng có thể do mổ lấy thai chủ độngkhi cổ tử cung chưa mở hết có thể gây bế sản dịch, dẫn đến viêm niêm mạc tửcung [20]

Ngày nay có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm niêm mạc tửcung như:

- Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay có xu hướng tăng lên, theo con số thống kê

tỷ lệ mổ lấy thai ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 36%, còn ở Bệnh việnPhụ sản Hà Nội năm 2014 tỷ lệ này là 53%

- Tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ cũng tănglên [43]

Tuy nhiên cũng có nhiều yếu tố làm giảm nguy cơ viêm niêm mạc tửcung như quy trình vô khuẩn trong sản phụ khoa cũng được cải thiện rõ rệt,

sự phát triển của các loại kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh dự phòngcũng góp phần làm hạn chế phần nào tình trạng viêm niêm mạc tử cung

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩnhậu sản tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2000-2001, tỷ lệ nhiễmkhuẩn hậu sản xảy ra nhiều nhất sau mổ lấy thai hoặc nạo phá thai Vi khuẩnthường gặp nhiều nhất là E.Coli và tụ cầu vàng Viêm niêm mạc tử cung là

hình thái lâm sàng gặp nhiều nhất trong NKHS Kháng sinh phối hợp với hútbuồng tử cung là biện pháp điều trị đuợc áp dụng nhiều nhất trong điều trịviêm niêm mạc tử cung [44].

Theo nghiên cứu của Eschenback D.A (1989), khi chưa có kháng sinh

dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai là 50 - 90%, nhưngkhi đã dự phòng kháng sinh thì tỷ lệ này chỉ còn lại 15 - 20% [ CITATIONDAE89 \l 1033 ]14 Theo nghiên cứu của Smaill và Gyte năm 2010 khichưa có kháng sinh dự phòng, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

là 16,7%, nhưng khi đã dự phòng kháng sinh thì tỷ lệ này chỉ còn lại 6%[14]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên, tỷ lệ viêm niêm mạc

tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 6/2004đến tháng 5/2005 là 1,3% và nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấythai cao gấp 4,7 lần so với đẻ đường âm đạo [23] Theo Nguyễn Sỹ Thịnh,

tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản TrungƯơng trong 2 năm 2008 - 2009 là 0,75% và nguy cơ viêm niêm mạc tửcung sau mổ lấy thai cao gấp 1,97 lần so với đẻ đường âm đạo [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/06/2015

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai được điều trị tại Bệnhviện Phụ sản Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/06/2015

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, được chẩn đoán

và điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại viện

- Bệnh nhân phải có đầy đủ thông tin cần thiết theo thiết kế nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai không mổ lấy thaitại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Các trường hợp sốt do các nguyên nhân không thuộc sản khoa như:Cúm, thương hàn, lao phổi, rối loạn tiêu hóa, viêm ruột thừa, viêm gan

- Các trường hợp sốt và nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai do nhiễm khuẩntiết niệu, tắc tia sữa, nhiễm trùng vết mổ…

- Các trường hợp bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thainhưng trốn viện, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không có kết quả cấy máu,bệnh nhân có nạo buồng tử cung mà không có kết quả giải phẫu bệnh lý.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

: Độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm khác nhau và bằng 1,96 tương ứng với

độ tin cậy 95%

p: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 6/2005 đến tháng 5/2005 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên

p = 0,013 [24]

d: Khoảng sai lệch mong muốn Trong nghiên cứu này chọn d = 0,02

Thay các giá trị vào công thức trên tính được n = 124

Như vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là n = 124

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Hỏi bệnh nhân: Sử dụng phiếu thu thập thông tin (xem phụ lục kèmtheo) Phiếu thu thập thông tin xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến

số nghiên cứu Các thông tin chính thu thập bao gồm đặc điểm của đối tượngnghiên cứu, tiền sử sản khoa liên quan đến nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai trong

đó có các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ

- Khám lâm sàng: Xác định mức độ tổn thương, nhiễm khuẩn sau mổ vàđánh giá diễn biến, đáp ứng với điều trị của bệnh nhân

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, cấy máu, cấy sản dịch, giảiphẫu bệnh

- Lập bảng số liệu, từ đó đưa ra các nhận xét về kết quả thu được trả lờicho mục tiêu nghiên cứu đã đề ra

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

- Phiếu thu thập thông tin

2.3.5 Biến số nghiên cứu

2.3.5.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Được phân thành các nhóm:

o < 20 tuổi

o Từ 20 đến 24 tuổi

o Từ 25 đến 29 tuổi

o Từ 30 đến 35 tuổi

2.3.5.2 Các yếu tố nguy cơ của VNMTC sau mổ lấy thai

- Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trong khi mang thai: Sản phụ có tiền sử

ra khí hư âm đạo hôi bẩn và ngứa rát âm đạo trong vòng 2 tuần trước đẻ cóthể có hoặc không điều trị

- Tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa trong thời kỳ mang thai: trườnghợp bệnh nhân có triệu chứng ra khí hư âm đạo hôi bẩn và ngứa rát âm đạotrong 2 tuần trước đẻ có đi khám có làm xét nghiệm soi tươi hoặc cấy dịch âmđạo và có dùng thuốc theo đơn của bác sỹ

- Bệnh lý toàn thân và bệnh lý sản khoa của sản phụ trước mổ:

2.3.5.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VNMTC

- Thời gian xuất hiện VNMTC: là thời gian được tính từ sau đẻ chođến khi xuất hiện dấu hiệu của viêm niêm mạc tử cung như sốt, sản dịchhôi bẩn…

- Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC: là nhiệt độ được đo lúc bệnh nhânnhập viện Chia thành 3 nhóm:

o Sản dịch hôi, bẩn lẫn máu, hoặc có mủ

- Triệu chứng cận lâm sàng của VNMTC:

o Số lượng bạch cầu: Chia thành 4 mức độ:

o Nồng độ hemoglobin: để đánh giá tình trạng thiếu máu củabệnh nhân Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (2001):

o Kết quả giải phẫu bệnh lý: Chia thành 4 mức độ:

 Viêm niêm mạc tử cung

 Màng rụng thoái hóa

 Hoại tử huyết

 Sót rau

Tiêu chuẩn chẩn đoán VNMTC: Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế, chẩn đoán

viêm niêm mạc tử cung khi người bệnh có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau[ CITATION TếB03 \l 1033 ]7:

- Tiêu chuẩn 1: Có ít nhất hai trong ba triệu chứng sau:

+ Sau đẻ sản phụ sốt từ 38 độ C trở lên sau khi đã loại trừ các nguyênnhân gây sốt khác

 Điều trị nội khoa đơn thuần.

 Điều trị nội khoa kết hợp với sản khoa

- Thời gian khỏi bệnh: Là thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung từlúc nhập viện cho đến khi khỏi bệnh, xuất viện

- Tiêu chuẩn khỏi VNMTC (Theo Cunningham F.G và cộng sự năm1993) [26], viêm niêm mạc tử cung được coi là điều trị khỏi khi thỏa mãn haitiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng duới đây:

+ Lâm sàng: Diễn biến lâm sàng khá lên, sản phụ hết sốt sau 24 giờ, tửcung co hồi tốt, không đau khi khám, sản dịch bình thường

+ Cận lâm sàng, các xét nghiệm trở về bình thường

- Trên thực tế, trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi rất khó có thể đánhgiá được thời gian khỏi bệnh của bệnh nhân bởi vì chỉ biết được thời gian hếtsốt chứ không thể thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân và đánh giá các xétnghiệm cận lâm sàng sau điều trị được Vì vậy chúng tôi đánh giá hiệu quảcủa các phương pháp điều trị gián tiếp thông qua thời gian hết sốt của bệnhnhân sau điều trị

2.3.6 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

Các thuật toán được sử dụng:

- Tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Kiểm định so sánh để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống kêkhi so sánh 2 tỷ lệ bằng test 2 hoặc test Fisher

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật

Kết quả được thông báo cho Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TỶ LỆ VIÊM NIÊM MẠC TỬ CUNG SAU MỔ LẤY THAI

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2015, có

33229 sản phụ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong đó có 154trường hợp viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai điều trị tại viện

3.1.1 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

Bảng 3.1: Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai

3.1.2 Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo tháng trong năm

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.2.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2: Tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 28,75 ± 4,2 (tuổi)

- Trong đó độ tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi sinh đẻ từ 25 -35 tuổi, sản phụtrẻ tuổi nhất là 20 tuổi và lớn tuổi nhất là 43 tuổi

3.2.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

57.33.2

4.8

34.7

CBCCCông nhânLàm ruộng

Tự do

Biểu đồ 3.2: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Số bệnh nhân là cán bộ công chức chiếm tỷ lệ lớn nhất

- Nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm công nhân

- Có tới 98,4% tổng số đối tượng nghiên cứu chưa lần nào nạo hút thai.

- Không có đối tượng nào tiền sử trên 2 lần nạo hút thai

3.2.6 Số lần mổ lấy thai

Bảng 3.5: Số lần mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ mổ lấy thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất 71%

- Tỷ lệ mổ lấy thai lần thứ 3 chiếm tỷ lệ thấp 2,4%

- Không có bệnh nhân nào có tiền sử mổ lấy thai trên 3 lần

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY VNMTC SAU MLT

3.3.1 Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước và trong khi mang thai

Bảng 3.6: Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trong khi mang thai

Tiền sử viêm nhiễm