NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và mô BỆNH học của BỆNH NHÂN hội CHỨNG THẬN hư NGUYÊN PHÁT điều TRỊ tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư HCTH nguyên phát người trưởng thành là một biểu hiện thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát.Về tầnsuất mắc bệnh theo thống kê của các nhà dị

HOÀNG ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

SµNG Vµ M¤ BÖNH HäC CñA BÖNH NH¢N HéI CHøNG

THËN H¦

NGUY£N PH¸T §IÒU TRÞ T¹I KHOA THËN TIÕT

NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

HOÀNG ANH TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

SµNG Vµ M¤ BÖNH HäC CñA BÖNH NH¢N HéI CHøNG

THËN H¦

NGUY£N PH¸T §IÒU TRÞ T¹I KHOA THËN TIÕT

NIÖU BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội – Thận Tiết Niệu

Mã số : NT 62 72 20 20

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tất cả các thầy cô giáo của tôi.

Tôi đặc biệt chân thành cảm ơn tới Tiến sỹ Đặng Thị Việt Hà – Phó

trưởng Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đồng thời là giảng viên

đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoànthành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô ở Bộ môn Nội, các thầy cô ởKhoa Thận - Tiết Niệu, cũng như tất cả các thầy cô của Trường Đại học Y HàNội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứugiúp tôi có kiến thức để thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnhviện Bạch Mai đồng thời cũng gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạoSau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luậnvăn này

Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh viện BạchMai, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, kho lưu trữ hồ sơ Bệnh viện BạchMai đã cho phép và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ tôi, anh chị em và bạn bè tôi đã tạođiều kiện thuận lợi nhất cho tôi, khích lệ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.Tôi xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2015.

Học viên

Tôi là Hoàng Anh Tuấn, học viên bác sỹ nội trú khóa III Bệnh viện BạchMai, chuyên ngành Nội – Thận Tiết Niệu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của cô Đặng Thị Việt Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào

khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2015

Tác giả luận văn

Hoàng Anh Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 3

1.1 Hội chứng thận hư 3

1.1.1 Vài nét về lịch sử quan điểm thuật ngữ HCTH 3

1.1.2 Phân loại 4

1.1.3 Cơ chế của protein niệu trong HCTH 5

1.1.4 Cơ chế phù trong HCTH 7

1.1.5 Cơ chế giảm protein máu 9

1.1.6 Cơ chế tăng lipid máu và phân loại tăng lipid máu 9

1.2 Tổn thương mô bệnh học thận 9

1.3 Lâm sàng và chẩn đoán 11

1.4 Biến chứng của HCTH nguyên phát 12

1.5 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về HCTH 15

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu 17

2.3.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát 17

2.3.2 Chẩn đoán mức độ phù 18

2.3.3 Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu 18

2.3.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 18

2.3.5 Chẩn đoán thiếu máu 18

2.3.6 Chẩn đoán rối loạn lipid máu 18

2.3.7 Chẩn đoán suy thận cấp 19

2.4 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu 19

2.4.1 Phương pháp lâm sàng 19

CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

3.1.1 Đặc điểm về giới 23

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 23

3.1.3 Lý do vào viện, lần nhập viện, thời gian nằm viện 24

3.2 Các biểu hiện lâm sàng 25

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 25

3.2.2 Phân bố tình trạng huyết áp 25

3.2.3 Phân bố số lượng nước tiểu 24 giờ 26

3.3 Các biểu hiện cận lâm sàng 26

3.3.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 26

3.3.2 Một số thông số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu 27

3.3.3 Xét nghiệm đông máu cơ bản 29

3.4 Kết quả sinh thiết thận 30

3.5 Các biến chứng thường gặp của HCTH nguyên phát 35

3.6 Đối chiếu lâm sàng với tổn thương mô bệnh học HCTH nguyên phát 35

3.7 Đối chiếu một số biến chứng của HCTH nguyên phát với MBH 36

3.8 Đối chiếu cận lâm sàng với các thể tổn thương mô bệnh học 37

3.8.1 Đối chiếu xét nghiệm tế bào máu ngoại vi với tổn thương MBH 37

3.8.2 Đối chiếu một số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu với MBH 38

3.8.3 Đối chiếu tỷ lệ tăng fibrinogen và APTTs với tổn thương MBH 39

3.9 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo mức độ giảm albumin máu 40

3.9.1 Phân bố mức độ phù theo nồng độ albumin máu 40

3.9.2 Phân bố tình trạng tăng huyết áp theo nồng độ albumin máu 40

3.9.3 Phân bố một số biến chứng thường gặp theo nồng độ albumin máu 40

3.9.4 Đặc điểm một số thông số huyết học, sinh hóa máu và nước tiểu theo nồng độ albumin máu 41

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 45

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 45

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 45

4.1.2 Lý do vào viện và đặc điểm về đợt phát bệnh 45

4.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC THẬN 46

4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI TỔN THƯƠNG MBH 48

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng và đối chiếu với tổn thương MBH 48

4.3.1.1 Tình trạng phù và thay đổi số lượng nước tiểu 48

4.3.1.2 Tình trạng tăng huyết áp 49

4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng và đối chiếu với tổn thương MBH 50

4.3.2.1 Đặc điểm về huyết học và đông máu cơ bản 50

4.3.2.2 Đặc điểm về sinh hóa máu 53

4.3.3 Một số biến chứng của HCTH nguyên phát và đối chiếu với MBH 55

4.3.3.1 Biến chứng nhiễm khuẩn 55

4.3.3.2 Biến chứng suy thận……….56

4.3.3.3 Rối loạn điện giải và cơn tetani 58

4.3.3.4 Biến chứng tắc mạch 59

4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ALBUMIN MÁU VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 61

4.4.1 Mối liên quan giữa Albumin máu với phù và số lượng nước tiểu 61

4.4.2 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với tình trạng huyết áp 62

4.4.3 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với Fibrinogen máu….63 4.4.4 Mối tương quan giữa Albumin máu với các thành phần lipid máu 63

4.4.5 Mối tương quan giữa Albumin máu với protein niệu 24 giờ 64

4.4.6 Mối tương quan giữa nồng độ Albumin máu với điện giải máu 64

KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

21 Cholesterol TP Cholesterol toàn phần

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Phân độ THA theo JNC 7……… ……… 18

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo giới tính………

tính……… 23

Bảng 3.2 Lý do vào viện……… 24

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp……… 25

Bảng 3.6 Tế bào máu ngoại vi của nhóm nghiên cứu……… …… 26

Bảng 3.7 Một số thông số sinh hóa máu và nước tiểu………… … 27

Bảng 3.8 Phân bố nồng độ Protein và Albumin máu…… …… 28

Bảng 3.9 Phân bố rối loạn các thành phần lipid máu……… 28

Bảng 3.10 Phân bố type rối loạn lipid máu……… 28

Bảng 3.11 Xét nghiệm đông máu cơ bản……… 29

Bảng 3.12 Kết quả tổn thương ống kẽ thận trên MBH……… 30

Bảng 3.13 Tỷ lệ tổn thương ống kẽ thận theo tổn thương MBH…… 34

Bảng 3.14 Đối chiếu lâm sàng với tổn thương mô bệnh học… 35

Bảng 3.15 Đối chiếu giữa tổn thương MBH với một số biến chứng thường gặp……… 36

Bảng 3.16 Phân bố tổn thương MBH ở BN HCTH có suy thận…… 37

Bảng 3.17 Đối chiếu xét nghiệm tế bào máu ngoại vi với các tổn thương MBH……… 37

Bảng 3.18 Đối chiếu một số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu với tổn thương MBH……… 38

Bảng 3.19 Phân bố mức độ phù theo mức độ giảm albumin máu… 39

Bảng 3.20 Tình trạng THA theo nồng độ albumin máu……… 40

Bảng 3.21 Phân bố một số biến chứng theo nồng độ albumin máu… 40 Bảng 3.22 Đặc điểm một số thông số huyết học, sinh hóa máu và nước tiểu với nồng độ albumin máu……… 40

Bảng 3.23 Mối tương quan giữa nồng độ albumin máu với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng 41

Bảng 4.1 So sánh kết quả phân loại tổn thương MBH cầu thận với một số tác giả trong nước và thế giới……… … 47

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 23

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phát hiện bệnh lần đầu 24

Biểu đồ 3.3 Rối loạn điện giải 29

Biểu đồ 3.4 Phân bố tổn thương mô bệnh học 30

Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa Protein toàn phần và Albumin máu 43Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa Cholesterol TP với Albumin máu 44Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa Protein niệu 24 giờ với Albumin máu 44

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây phù ở bệnh nhân HCTH 8

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ của Strauss J và CS (1987) 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư (HCTH) nguyên phát người trưởng thành là một

biểu hiện thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh cầu thận nguyên phát.Về tầnsuất mắc bệnh theo thống kê của các nhà dịch tễ học Hoa Kỳ ,đối với ngườitrưởng thành, tần suất mới mắc HCTH hằng năm là khoảng 3/100000 người

[1] Theo Niaudet P và cộng sự HCTH người trưởng thành chiếm 27% tổng

số BN bị bệnh cầu thận nguyên phát [2].Theo nghiên cứu của Nguyễn ThịThịnh và CS tại khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai, HCTH ngườitrưởng thành chiếm 31,5% số BN bị bệnh thận tiết niệu; 43,9% tổng số BN bịbệnh cầu thận điều trị nội trú tại khoa từ 1991–1995 [3]

HCTH là một tình trạng bệnh lý trong đó cầu thận bị tổn thương gâythoát protein từ máu ra nước tiểu Protein niệu nhiều là dấu hiệu quan trọngnhất, được xem là yếu tố đầu tiên dẫn đến các rối loạn sinh học khác Cáctriệu chứng của HCTH bao gồm: phù to, mềm, trắng , ấn lõm, hay tái phátkèm theo tiểu ít, người mệt mỏi, da trắng xanh, ăn uống kém, đôi khi có đaubụng, xét nghiệm máu thấy protein máu, albumin máu giảm, rối loạn mỡmáu…Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu nhiều đến rất nhiều có khi tới

30 – 40 (g/24h), có thể thấy hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu Nếu HCTH không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra một số biếnchứng như nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hô hấp, viêm mô tế bào, nhiễm khuẩntiết niệu…); thiếu dinh dưỡng; rối loạn điện giải như hạ calci máu gây cơntetani, hạ natri, hạ kali máu; biến chứng tắc mạch (tắc mạch chi, tắc mạchphổi, tắc mạch mạc treo, thậm chí tắc mạch não…); suy thận bao gồm cả suythận cấp và suy thận mạn

Bệnh nhân HCTH nguyên phát được điều trị bằng liệu pháp Corticoid

và các thuốc ức chế miễn dịch Tuy nhiên kết quả điều trị lại rất khác nhau dù

biểu hiện lâm sàng và sinh học ở các BN là giống nhau, và một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến điều này là do tổn thương mô bệnh học (MBH) cầuthận của các bệnh nhân HCTH là khác nhau Trên thế giới các kỹ thuật chẩnđoán MBH cầu thận được tiến hành từ những năm 1950 bao gồm: hiển viquang học (HVQH), hiển vi miễn dịch huỳnh quang (HVMDHQ), hóa mômiễn dịch (HMMD) và/ hoặc hiển vi điện tử (HVĐT) Nhờ các kỹ thuật chẩnđoán này việc phân loại tổn thương MBH cầu thận đã có được sự thống nhấtgiữa các nhà MBH và Thận học lâm sàng Ở Việt Nam hiện các kỹ thuật chẩnđoán MBH cầu thận ở bệnh nhân HCTH người trưởng thành chưa được ápdụng một cách thường quy và đồng bộ do còn nhiều hạn chế về kinh phí vàtrang thiết bị kỹ thuật Trong những năm gần đây tại Khoa Thận – Tiết NiệuBệnh viện Bạch Mai kỹ thuật sinh thiết thận đã được áp dụng thường xuyênhơn ở các bệnh nhân HCTH, đặc biệt các BN đáp ứng không hoàn toàn vớiđiều trị Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch góp phần quan trọng trongviệc nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh Đã có vài nghiên cứu khácnhau trong và ngoài nước về HCTH gồm các nghiên cứu về lâm sàng, cậnlâm sàng, biến chứng và MBH song đặc điểm bệnh ở từng thời kỳ khác nhaulại có những điểm riêng biệt Vì vậy để góp phần làm cơ sở cho việc chẩnđoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân HCTH nguyên phát người trưởngthành trong giai đoạn hiện nay được tốt hơn, chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học của bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát điều trị tại Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai ” với các mục tiêu sau:

học của bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát.

thông số lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát.

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN

1.1 Hội chứng thận hư (HCTH).

1.1.1 Vài nét về lịch sử quan điểm thuật ngữ HCTH

Hội chứng thận hư là một tình trạng bệnh lý trong đó cầu thận bị tổnthương gây thoát protein từ máu ra nước tiểu Năm 1827 Bright là người đầutiên mô tả lâm sàng, giải phẫu bệnh lý về bệnh này Nhiều bệnh nhân có biểuhiện lâm sàng giống bệnh Bright nhưng khi mổ tử thi lại không thấy hình ảnhcủa thận viêm

Năm 1905 Friedric Von Muller nhận thấy bệnh Bright ngoài quá trìnhviêm còn có tổn thương thoái hóa tiên phát của thận Ông đưa ra khái niệmthận hư (Nephrose) để chỉ các bệnh thận không do viêm mà chỉ có tính chấtthoái hóa

Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Muller dùng đầu tiên năm 1906 đểchỉ những bệnh cầu thận mà các tổn thương giải phẫu học không có đặc tínhviêm dưới kính hiển vi quang học

Năm 1908, Munk dùng tiêu đề “thận hư nhiễm mỡ” để khu biệt một loạibệnh cầu thận có những đặc trưng sau: phù, protein niệu cao, cầu thận bìnhthường dưới kính hiển vi quang học, có thâm nhập thể mỡ lưỡng chiết ở ốngthận Từ đó thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” được sử dụng rỗng rãi để chỉ mộtloại bệnh cầu thận mà người ta cho rằng tổn thương là do nhiễm mỡ ống thận.Năm 1914 Voldhar cà Fahr cho rằng thận hư là bệnh của ống thận vàthấy có thoái hóa mỡ ở ống thận Năm 1928 Govarerts ở Bruxell và Bell ở

Mỹ cho rằng thận nhiễm mỡ tổn thương chủ yếu ở cầu thận

Năm 1937 thì Epstein đề xướng giả thiết cho rằng thận hư nhiễm mỡkhông phải là một bệnh đơn thuần, mà là 1 tình trạng rối loạn chung về

chuyển hóa mỡ của cơ thể Quan niệm này đã được ủng hộ rộng rãi và trongmột thời gian dài nhiều tác giả đã gọi “ thận hư nhiễm mỡ” là bệnh Epstein.

Cho đến những năm 50, nhờ tiến bộ về sinh thiết thận, sinh hóa máu,

và đặc biệt là sự ra đời kính HVĐT người ta mới phát hiện ra những tổnthương ở bệnh nhân được gọi là thận hư nhiễm mỡ không phải là nhiễm mỡống thận mà chủ yếu là tổn thương ở cầu thận Tiếp theo nữa là sự ra đời củakính HVMDHQ, các nhà thận học đã khẳng định rằng cái gọi là “thận hưnhiễm mỡ” là bệnh lý cầu thận

Hiện nay, các nhà thận học trên thế giới đã tiến tới thống nhất gọi là

“hội chứng thận hư” là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi

có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưngbởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid mỡ và có thể đái

ra mỡ [1], [4]

1.1.2 Phân loại

HCTH được phân thành 2 nhóm theo nguyên nhân gây bệnh:

 HCTH nguyên phát do các bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm:+ Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

+ Viêm cầu thận màng

+ Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ hoặc lan tỏa

+ Viêm cầu thận màng tăng sinh

+ Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

 HCTH thứ phát sau các bệnh lý khác:

+ Các bệnh lý di truyền như hội chứng Alport, HCTH bẩm sinh…

+ Các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh thận thoái hóa bột.+ Các bệnh lý tự miễn như SLE, Hội chứng Schonlein – Henoch

+ Cỏc bệnh lý ỏc tớnh như đa u tủy xương, ung thư phổi, đại tràng…

+ Cỏc bệnh nhiễm trựng như Osler; HIV; viờm gan B, C; sốt rột

+ Cỏc nguyờn nhõn khỏc như thuốc, cú thai, thải ghộp [1],[4], [5]

Trong nghiờn cứu này để đảm bảo cho đối tượng nghiờn cứu là thuầnkhiết, chỳng tụi khụng đưa vào diện nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn HCTH rừràng thứ phỏt sau cỏc bệnh đó nờu trờn

Protein niệu nhiều là dấu hiện quan trọng nhất , được xem là yếu tố đầutiờn dẫn đến cỏc rối loạn sinh học khỏc Cơ chế xuất hiện protein niệu baogồm 3 yếu tố chớnh:

- Tổn thơng cấu trúc của màng đáy cầu thận

- Rối loạn điện tích ở màng đáy cầu thận

- Rối loạn về huyết động học trong quá trình lọc ở cầuthận

Tổn thương cấu trỳc của màng đỏy cầu thận

Cấu trỳc màng đỏy gồm nhiều lớp, cú cấu trỳc dạng tổ ong chỉ chophộp những phõn tử nhỏ cú đường kớnh dưới 60 nm lọt qua Trong HCTH cỏc

lỗ lọc bị biến đổi nờn Albumin cú thể lọt qua

Cỏc trường hợp HCTH mà protein niệu cú chọn lọc thường đỏp ứng tốtvới điều trị corticoid hoặc cỏc thuốc ức chế miễn dịch khỏc Theo kinh điểnthỡ cỏc bệnh nhõn HCTH cú tổn thương tối thiểu thường cú protein niệu chọnlọc, cũn cỏc bệnh nhõn HCTH cú xơ húa cầu thận ổ cục bộ và VCT màng thỡthường cú protein niệu khụng chọn lọc và ớt đỏp ứng với điều trị Cỏc bệnhnhõn HCTH do VCT màng tăng sinh lan tỏa bao gồm cả VCT IgA cú thể cúprotein niệu chọn lọc hoặc khụng chọn lọc Đỏp ứng với điều trị phụ thuộcvào chỉ số chọn lọc của cầu thận ở cỏc bệnh nhõn VCT màng tăng sinh

Bệnh nhân HCTH có tổn thương cầu thận bao giờ cũng có giảmprotein máu Sự thay đổi này phụ thuộc vào loại tổn thương cầu thận, nó baogồm: quá trình thoái hóa chân lồi biểu mô, lắng đọng thành phần miễn dịch

mở rộng lỗ màng đáy, tăng khoảng cách giữa các tế bào biểu mô Trên thựcnghiệm người ta đã chứng minh tổn thương ở cầu thận bằng cách dùng huyếtthanh người khỏe mạnh đánh dấu đồng vị phóng xạ rồi tiêm cho người bịthận hư Người ta nhận thấy rằng protein được đánh dấu nhanh chóng lọt quacầu thận, điều này chứng tỏ rằng trong HCTH protein bình thường dễ lọt quađược cầu thận Nó chống lại giả thuyết trước đây cho là do cơ thể bị bệnh tạo

ra các protein máu bất thường nên dễ lọt qua cầu thận Hơn nữa người ta cònthấy rằng sự giữ lại các phân tử lớn dựa vào cấu trúc dạng tổ ong ở vùng lọccầu thận, ở đây có các lỗ đồng dạng, mỗi lỗ có bán kính xấp xỉ 50Å Tuynhiên dạng lỗ tổ ong không đều nhau là phù hợp hơn cả cho việc giữ lại cácphân tử lớn Mặc dù vậy cỡ lỗ có thể bị tăng lên khi có tăng tính thấm củamàng đáy cầu thận Điều đó có thể giải thích sự mất protein mà chủ yếu làalbumin qua màng lọc cầu thận

Rối loạn điện tích ở màng đáy cầu thận

Rối loạn điện tích ở màng đáy cầu thận dẫn đến sự chọn lọc về điện tích.

Điện tích âm ở màng đáy cầu thận do các glycosaminoglycans như heparansulfate và acid sialic bao quanh các khe ở biểu mô có tác động như một hàngrào đối với quá trình lọc máu Các chất mang điện tích âm rất ít được lọc ranước tiểu, ngược lại các chất mang điện tích dương thì dễ lọt ra nước tiểunhiều hơn Do màng đáy cầu thận bình thường mang điện tích âm cho nênalbumin rất khó qua được để ra nước tiểu do albumin cũng mang điện tích

âm, do đó trong nước tiểu không có albumin Sự toàn vẹn của màng đáykhông những phụ thuộc vào sự vẹn toàn về kích thước lỗ lọc mà còn phụthuộc vào sự vẹn toàn về điện tích âm Nghiên cứu ở bệnh nhân có tổnthương cầu thận tối thiểu cho phép khẳng định có albumin niệu là do giảm

điện tích âm ở cầu thận, điện tích âm ở cầu thận còn xấp xỉ 50% Sự giảmđiện tích âm này đã được nhận thấy rõ ở các dữ liệu về HCTH bẩm sinh.Nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện sự giảm một cách có ý nghĩa mộtnửa số lượng điện tích âm ở lớp glycosaminoglycans của màng đáy cầu thận.

Cơ chế giảm điện tích âm này có thể do sự trung hòa hay sự thay đổi điệntích ở cầu thận ở các bệnh nhân HCTH Trường hợp thừa điện tích dương thì

sẽ dẫn đến sự chọn lọc điện tích ở màng đáy và protein sẽ lọt ra nước tiểu Dưới kính hiển vi điện tử, tổ chức thận sau khi được truyền protaminsulfate có sự mất các điện tích âm ở cầu thận và có sự thay đổi chân của tếbào biểu mô như trong HCTH Điều này cho phép chúng ta giả định rằngđiện tích âm cầu thận có vai trò tạo ra sự tách biệt giữa các tế bào biều mônằm kề nhau

Rối loạn về huyết động học trong quá trình lọc ở cầu thận

Huyết động học ở thận cũng ảnh hưởng đến tính thấm có chọn lọc củamao mạch cầu thận Mọi nguyên nhân gây THA hệ thống hoặc gây THAtrong cầu thận đều có thể gây protein niệu do tăng áp suất lọc qua màng Cơchế được cho là tăng kích cỡ lỗ lọc

Áp lực keo huyết tương là một trong những yếu tố có ảnh hưởng trựctiếp đến mức lọc cầu thận Giảm protein máu dẫn đến giảm áp lực keo huyếttương và khi áp lực keo huyết tương khoảng 15mmHg sẽ dẫn tới tăng áp lựclọc và mức lọc cầu thận

1.1.4 Cơ chế phù trong HCTH [7].

Cơ chế phù trong HCTH khá phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố tham gia

và chưa được hiểu biết đầy đủ Về mô bệnh học thì tổn thương ở màng đáycầu thận là chủ yếu Màng đáy được coi như một màng lọc, bình thườngkhông cho các phân tử lớn như protein đi qua Khi có một nguyên nhân nào

đó làm màng đáy bị tổn thương, điện thế của màng đáy bị thay đổi thì protein

sẽ lọt qua được

Protein niệu càng nhiều thì protein máu càng giảm, tuy nhiên albuminmáu mất ra nhiều nhất (Albumin niệu chiếm 80% protein niệu) làm giảm áplực keo huyết tương Nước thoát ra ngoài lòng mạch, ứ đọng ở tổ chức kẽ,hậu quả gây phù và làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng Điều này một mặtgây tăng tái hấp thu nước và Natri ở ống lượn gần, một mặt gián tiếp thôngqua hệ điều hòa nội tiết làm tăng ADH và Aldosterol Cuối cùng là yếu tốtăng tính thấm thành mạch nói chung làm cho nước và Natri dễ thoát rakhoảng gian bào Kết quả của các quá trình trên là cơ chế giữ Natri, giữ nước,đái ít, gây phù toàn thân, kéo theo các rối loạn khác về nước, điện giải.

Tổn thương ở cầu thận

Tăng tính thấm của màng đáy cầu thận

Protein niệu cao

Protein máu giảm

Áp lực keo máu giảm

Nước thoát ra ngoài lòng mạch

Giảm thể tích tuần hoàn chung

Trực tiếp Gián tiếp qua hệ nội tiết

Tăng ADH Tăng Aldosterol Tăng tái hấp thu nước

và Na+Tăng tái hấp thu Giữ Na+, và H2O

H2O, Na+

ở ống lượn gần Phù

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây phù ở bệnh nhân HCTH

Nguồn: Nội khoa cơ sở tập II (2004) - Đại học Y Hà Nội.

1.1.5 Cơ chế giảm protein máu.

 Chủ yếu là do protein máu bị mất qua cầu thận

 Mất qua đường ruột: protein niệu tăng dẫn đến protein máu giảm, áp lựckeo máu giảm làm dịch thoát ra khoảng kẽ, tổ chức kẽ phù nề và dẫn đếnphù nề ruột Khi xảy ra phù nề ruột sự hấp thu protein ở ruột giảm

 Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có tăng giáng hóa albumin ở ống thận:trong HCTH ống thận có thể bị tổn thương dẫn đến khả năng tái hấp thu ởống thận giảm hậu quả làm tăng giáng hóa albumin ở ống thận

1.1.6 Cơ chế tăng lipid máu và phân loại tăng lipid máu.

Lipid máu bao gồm acid béo tự do, Triglyceride, phospholipid,Cholesterol tự do, Cholesterol este hóa với acid béo chuỗi dài Do không tantrong nước nên lipid chỉ được vận chuyển trong máu nhờ kết hợp với proteinthành các tiểu thể lipoprotein

Phân loại rối loạn lipid máu của hiệp hội tim mạch châu âu (ESC):

Phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng

Gồm: Tăng Cholesterol đơn thuần

Tăng Triglyceride đơn thuần

Tăng hỗn hợp Cholesterol và Triglyceride

Cơ chế tăng lipid máu gồm 3 yếu tố sau được đề cập nhiều:

- Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm albumin máu

- Do tăng apolipoprotein B 100 làm tăng vận chuyển Cholesterol

- Do giảm giáng hóa lipid vì hoạt tính men lipoprotein lipase(LPL) vàLecithin – Cholesterol Acyltranferase (LCAT) giảm do mất qua nước tiểu

1.2 Tổn thương mô bệnh học thận [1]

Biểu hiện lâm sàng của HCTH đều tương tự nhau nhưng các tổn thương

mô bệnh học lại rất đa dạng và ở nhiều mức độ Ở phần này, chúng tôi chỉtrình bày hình ảnh tổn thương mô bệnh học của HCTH nguyên phát

1.2.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.

Trên KHVQH cầu thận trông có vẻ bình thường, đôi khi thấy khoanggian mạch rộng nhẹ, trên HVMDHQ không có lắng đọng các phức hợp miễndịch Tổn thương quan sát được dưới kính HVĐT gồm có hiện tượng mấtchân tế bào biểu mô tạng và mất khe lọc, bề mặt các tế bào biểu mô tiếp xúctrực tiếp với màng đáy cầu thận và các tế bào này thường bị phù nề, phì đại

1.2.2 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.

Trên KHVQH thấy khoang gian mạch rộng ra và có tăng sinh tế bàomột nhân đồng nhất (tế bào gian mạch) Có thể kèm theo tăng sinh mầm gianmạch Trên HVMDHQ hay có các lắng đọng IgM và có thể cả C3 ở khoanggian mạch Trên HVĐT thường không thấy các lắng đọng đặc điện tử

1.2.3 Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ hoặc lan tỏa.

Trên KHVQH thấy tổn thương xơ hóa cầu thận thành ổ (vài cầu thậngần nhau bị xơ hóa thành một ổ) Hyalin hóa và xơ hóa cục bộ (ở cầu thậntổn thương, chỉ thấy xơ hóa một phần cầu thận, không xơ hóa toàn bộ cầuthận) Teo ống thận từng ổ ở giai đoạn sớm Trên kính HVĐT thấy màng nềncủa các cầu thận bị tổn thương nhăn nheo, dày và nứt dạn, có lắng đọng đặcđiển tử ở vùng gian mạch của các cầu thận bị tổn thương Trên HVMDHQ cólắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM, bổ thể C3, C4 ở vùng cầu thận bị xơ hóa

1.2.4 Viêm cầu thận màng.

Trên HVQH thấy màng đáy dày lên lan tỏa (do lắng đọng dưới biểu mô).Sau đó xuất hiện các gai nhú trong màng đáy ở vùng dưới biểu mô giữa các

lắng đọng Giai đoạn muộn hơn thấy các gai nhú đính với nhau phía trên cáclắng đọng khiến màng đáy bị dày lên và trông giống dây xích Thường không

có tăng sinh TB Hình ảnh điển hình quan sát được trên kính HVMDHQ làcác lắng đọng dạng hạt chủ yếu chứa IgG và C3 phân bổ đều đặn dọc theomao mạch cầu thận

1.2.5 Viêm cầu thận màng tăng sinh.

Trên kính hiển vi quang học thấy tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinhthể tích chất gian mạch Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu

đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận Dày thành mao mạch cầu thận, có hìnhảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận do chất gian mạch xen vàogiữa màng nền và tế bào nội mô Trên kính hiển vi điện tử thấy tăng sinh tếbào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch Hình ảnh viền đôi của thànhmao mạch cầu thận Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng bổthể C3, properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận

- Số lượng nước tiểu thường giảm nhưng ít khi vô niệu, đái máu đại thể

- Huyết áp thường trong giới hạn bình thường

- Một số dấu hiệu khác như mệt mỏi, da xanh, ăn uống kém, đau bụng

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Protein niệu ≥ 3,5 g/24h, có khi lên tới 30-40 g/24h; protein niệu có tính chọn lọc cao chủ yếu là albumin

+ Có thể thấy hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

- Xét nghiệm máu:

+ Protein máu < 60 (g/l), Albumin < 30 (g/l).

+ Lipid máu toàn phần tăng: tăng cả Phospholipid, Cholesterol,Triglycerid Cholesterol thường > 6,5 mmol/l, Trong đó LDL-C và VLDL-Ctăng nhiều nhất, còn HDL-C ít thay đổi hoặc giảm

+ Điện giải đồ: Na+, K+, Ca++ thường giảm Na+ giảm do pha loãng vàtăng lipid máu, hoặc do ăn nhạt và dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, K+ có thể tăngkhi có suy thận

+ Các yếu tố đông máu: các yếu tố V, VII, VIII và X tăng, trong khiAT-III, Haparin cofactor, yếu tố XI và XII giảm, góp phần vào tình trạng tăngđông

+ Ure, creatinin thường trong giới hạn bình thường, có thể tăng khi cósuy thận

- Công thức máu: HC, Hb, Hct giảm nhẹ, tăng khi có cô đặc máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH bao gồm:

+ Phù

+ Protein niệu > 3,5 g/24h/1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể

+ Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l

+ Tăng cholesterol máu ≥6,5 mmol/l

+ Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thểkhông đầy đủ [1], [4], [5]

1.4 Biến chứng của HCTH nguyên phát

Biến chứng của thận hư có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thậnhoặc do tác dụng phụ của các thuốc điều trị

1.4.1 Nhiễm khuẩn:

Bệnh nhân thận hư dễ bị nhiễm khuẩn vì giảm miễn dịch dịch thể,giảm IgG huyết tương, giảm C3 PA (yếu tố B) làm giảm khả năng thực bào,giảm miễn dịch tế bào cũng như dùng các thuốc ức chế miễn dịch Các bệnh

nhiễm khuẩn ngược lại có thể ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh Các biếnchứng nhiễm khuẩn thường gặp là : nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiếtniệu, viêm mô tế bào, viêm phúc mạc tiên phát do phế cầu và các loại vikhuẩn khác.

1.4.2 Rối loạn nước điện giải.

Tình trạng phù toàn thân, giảm natri máu có thể đưa đến truỵmạch, nhức đầu, co giật, phù phổi cấp Tình trạng giảm natri máu, giảm kalimáu do ăn nhạt và dùng thuốc lợi niệu kéo dài Calci máu giảm do proteinmáu giảm và giảm khả năng hấp thu calci ở ruột do dùng Glucocorticoid.Giảm nặng có thể gây cơn tetani

1.4.3 Biến chứng tắc mạch [8],[9],[10].

Tuy ít gặp nhưng đôi khi gây tử vong như tắc nghẽn động mạch phổi,động mạch não, động mạch mạc treo, tắc nghẽn tĩnh mạch chi, trước đây haygặp nhưng ngày nay trở nên hiếm

- Cơ chế:

Là do tình trạng rối loạn tăng đông máu ở bệnh nhân HCTH Bao gồm:

+ Biến đổi các zymogen và các ống yếu tố: giảm yếu tố IX, XI, XIItrong huyết tương, tăng yếu tố V, VII

+ Biến đổi các fibrinogen: Nồng độ fibrinogen tăng cao trong máubệnh nhân HCTH

+ Biến đổi hệ tiêu fibrin: Nói chung có sự suy giảm hệ thống tiêufibrin ở bệnh nhân HCTH Thể hiện ở sự suy giảm nồng độplasminogen trong huyết tương và sự gia tăng các yếu tố ức chếhoạt tính plasminogen như : α2 macroglobulin và lipoprotein

+ Biến đổi các tác nhân ức chế đông máu: giảm Anti-thrombin III,giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính protein C, protein S

+ Biến đổi chức năng tiểu cầu: Bệnh nhân HCTH có hiện tượng tăngngưng tập tiểu cầu

- Các triệu chứng lâm sàng gợi ý:

Tùy thuộc vào vị trí tắc mạch mà gây ra các triệu chứng khác nhautương ứng: ví dụ tắc mạch chi dưới thường gây triệu chứng đau chân cách hồinếu tắc động mạch, chân sưng to và đau nếu tắc tĩnh mạch Tắc động mạchphổi thường gây triệu chứng đau ngực cấp, ho máu kèm theo tắc mạch chidưới kèm theo Tắc mạch não gây tai biến mạch máu não Tắc tĩnh mạch thậnthường không có biểu hiện lâm sàng đặc biệt Các triệu chứng có thể có: đauhông lưng, buồn nôn, nôn, đái máu, giãn tĩnh mạch bìu, suy thận cấp

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ của Strauss J và CS (1987) Giải thích tình trạng tăng đông ở bệnh nhân HCTH

1.4.4 Suy thận:

Do tổn thương cầu thận gây thoát protein ra nước tiểu dẫn đến giảmalbumin máu, giảm áp lực keo huyết tương, giảm thể tích tuần hoàn hiệudụng có thể dẫn tới tình trạng suy thận cơ năng Bệnh nhân HCTH do có tình

trạng tăng đông nên dễ gây huyết khối mạch thận cấp, dẫn tới suy thận cấp.Đồng thời tổn thương mô ống kẽ thận trong HCTH cũng là một nguyên nhânquan trọng [11].

Tổn thương cầu thận mạn tính do lắng đọng các phức hợp miễn dịch,tình trạng tăng đông gây nghẽn tắc mạch thận hoàn toàn hoặc không hoàntoàn, tình trạng tăng lipid máu làm đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận Tất

cả các tổn thương trên nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời rất dễdàng chuyển thành suy thận mạn và có thể tử vong

1.5 Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới về HCTH

Nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển trên 146 BN HCTH nguyên phát điều trịtại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2009 đến tháng12/2009 cho thấy lứa tuổi 16 - 26 chiếm tỉ lệ cao nhất 45,2% Nồng độprotein và albumin máu trung bình là 50,2 ± 9,0 (g/l) và 18,9 ± 6,5 (g/l).95,2% và 92,8% số bệnh nhân tăng Cholesterol, tăng Triglyceride Nồng độprotein niệu 24 giờ trung bình là 9,5 ± 6,9g/24h [12]

Nghiên cứu trên của Hoàng Trung Vinh trên 70 bệnh nhân HCTHnguyên phát người lớn cho thấy nồng độ trung bình các chỉ số Cholesterol,Triglycerid, LDL-C, ApoA1, ApoB cao hơn có ý nghĩa so với trị số trungbình, HDL-C khác biệt không có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu cũng cho thấynồng độ Cholesterol tương quan nghịch mức độ chặt chẽ có ý nghĩa thống kêvới protein và nồng độ Cholesterol, Triglycerid, LDL-C tương quan nghịchmức độ vừa có ý nghĩa thống kê với nồng độ Albumin máu [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Linh ở bệnh nhân HCTH nguyênphát người trưởng thành cho thấy kiểu rối loạn chuyển hóa lipid chủ yếu làtăng hỗn hợp (51,1%) [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc ở các bệnh nhân HCTHnguyên phát người lớn cho thấy nồng độ fibrinogen máu, số lượng tiểu cầu và

độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân HCTH nguyên phát người lớn tăng caohơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn

ít nhất một thông số xét nghiệm đông máu theo hướng tăng đông là 80%.Nghiên cứu cũng chỉ ra nồng độ fibrinogen tương quan nghịch mức độ chặtvới albumin máu (r = - 0,58), tương quan thuận mức độ chặt với Cholesterolmáu và protein niệu 24 giờ (r lần lượt = 0,57 và 0,53) [15] Trong nghiên cứunày tác giả nhận thấy thể tổn thương cầu thận tối thiểu 31,67%, VCT màngtăng sinh 23,33%, VCT màng 22,5%, VCT tăng sinh gian mạch 20%, xơ hóacầu thận ổ đoạn 2,5% Trong 42 bệnh nhân nghẽn tắc mạch có 80,95% bệnhnhân nghẽn tắc TM; 19,05% nghẽn tắc ĐM Trong nhóm nghẽn tắc mạch thểVCT màng chiếm tỷ lệ cao nhât 47,62%, tiếp đến là VCT màng tăng sinh23,81%; VCT tăng sinh gian mạch 19,05%; tổn thương cầu thận tối thiểu7,14% và cuối cùng là xơ hóa cầu thận ổ cục bộ 2,38% [16],[17]

Nghiên cứu mô bệnh học của Đỗ Gia Tuyển trên 33 bệnh nhân HCTHnguyên phát có suy thận cấp, tổn thương VCT tăng sinh gian mạch chiếm56,7%; tổn thương cầu thận tối thiểu 23,4%; xơ hóa cầu thận ổ cục bộ 10%;VCT màng tăng sinh 6,6%; VCT màng 3,3% Đồng thời tác giả cũng chỉ rarằng suy thận cấp trong HCTH nguyên phát không phụ thuộc cào tổn thươngcầu thận mà là hậu quả của tổn thương ống kẽ thận [11]

Nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như: nghiên cứu của R.DBarr và cộng sự, tuổi từ 15- 20 chiếm tỷ lệ cao nhất 52% [18] Nghiên cứucủa Legendre, thể VCT màng và thể xơ hóa cầu thận ổ cục bộ chiếm tỷ lệ caonhất cùng là 15 – 20%, VCT tăng sinh gian mạch 10 – 15%, tổn thương cầuthận tối thiểu 10% và các tổn thương khác 30 – 35% [19] Nghiên cứu của R.Atkins, thể tổn thương cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất 30%, tiếp đến là VCTtăng sinh gian mạch 40%, VCT màng 20%, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ 5%;IgM, IgA gian mạch 5%

Nghiên cứu của Llach F thấy tắc TM chi dưới chiếm 1/3 các loại mạch

bị tắc nghẽn; Fazi A.S thấy nghẽn tắc ĐM ít gặp hơn TM và nghẽn tắc mạchvành có thể là nguyên nhân gây tử vong ở HCTH Seigneux S thấy tỷ lệ tắcnghẽn mạch ở HCTH do VCT màng chiếm tỷ lệ cao nhất là 40% [20],[21],[22]

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

110 BN tuổi từ 16 – 60 được chẩn đoán HCTH nguyên phát và điều trị tại

Khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2015 đến 11/2015,trong đó có 81 BN được sinh thiết thận

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

 Các BN được chẩn đoán HCTH nguyên phát và điều trị tại Khoa ThậnTiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

 Tuổi từ 16 đến 60

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân sau:

 Các bệnh nhân HCTH thứ phát sau các bệnh VCT lupus, hội chứngScholein Henoch, đái tháo đường, ung thư…

 Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện Thời gian nghiên cứu: từ 1/2015 - 11/2015

2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu.

2.3.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát.

- Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH:

1 Phù

2 Protein niệu > 3,5 g/24 giờ

3 Protein máu < 60 g/l, albumin máu < 30 g/l.

4 Cholesterol máu tăng > 6,5 mmol/l

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2, 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể khôngđầy đủ [1],[2],[5]

- BN không có các bệnh gây tổn thương cầu thận thứ phát như: SLE, hộichứng Scholein Henoch, đái tháo đường, ung thư,…

2.3.2 Chẩn đoán mức độ phù.

Đánh giá mức độ phù của bệnh nhân

- Phù nhẹ: phù đơn thuần không kèm tràn dịch các màng

- Phù vừa và nặng: Phù kèm tràn dịch ≥ 1 màng

(Màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn…)

2.3.3 Chẩn đoán mức độ rối loạn số lượng nước tiểu.

- Thiểu niệu: nước tiểu từ 100 - 400 ml/24 giờ

- Vô niệu: nước tiểu < 100 ml/24 giờ

2.3.4 Chẩn đoán tăng huyết áp [23].

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC 7 (2003)

Bảng 2.1 Phân độ THA theo JNC 7 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

2.3.5 Chẩn đoán thiếu máu [24],[25].

Đánh giá theo hướng dẫn của KDIGO 2012 và VUNA 2013:

Chẩn đoán thiếu máu khi Hb < 130 g/l ở nam giới, Hb < 120 g/l ở nữ giới

2.3.6 Chẩn đoán rối loạn lipid máu.

Đánh giá theo NCEP ATP III (2001) [26],[27]:

 Tăng Cholesterol trong máu

+ Bình thường: Cholesterol TP ≤ 5,2 mmol/l

+ Tăng: Cholesterol TP > 5,2 mmol/l

 Tăng LDL-C trong máu

+ Bình thường: LDL-C ≤ 3,4 mmol/l

+ Tăng: LDL-C > 3,4 mmol/l

 Tăng Triglyceride trong máu

+ Bình thường: Triglyceride ≤ 2,26 mmol/l

+ Tăng: Triglyceride > 2,26 mmol/l

 Tăng phối hợp lipid máu: tăng cả Cholesterol và Triglyceride

 Giảm HDL-C trong máu:

+ Bình thường: 0,9 ≤ HDL-C ≤ 1,5 mmol/l

+ Giảm : HDL-C < 0,9 mmol/l

2.3.7 Chẩn đoán suy thận cấp.

Đánh giá theo hướng dẫn của KDIGO 2012 [28]

Tổn thương thận cấp (acute kidney injury) khi có một trong các dấu hiệu sau:

- Creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 26,5 (µmol/l) trong vòng 48 giờ Hoặc

- Creatinin huyết thanh tăng ≥ 1,5 lần creatinin nền của BN Hoặc

- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong vòng 6 giờ

2.4 Các phương pháp áp dụng trong nghiên cứu.

2.4.1 Phương pháp lâm sàng.

Mỗi bệnh nhân được khám bệnh và làm bệnh án theo mẫu bệnh án thốngnhất phù hợp với nghiên cứu (phần Phụ lục)

- Hỏi tiền sử, bệnh sử :

+ Các bệnh đã mắc trước đó (chẩn đoán, điều trị), thuốc đang dùng

+ Lý do đi khám của BN, bệnh khởi phát từ khi nào, diễn biến bệnh ra sao, đãkhám và điều trị ở đâu và như thế nào

- Khám lâm sàng:

+ Đo mạch, nhiệt độ, HA, cân nặng, theo dõi nước tiểu (số lượng, màu sắc).+ Khám phát hiện các triệu chứng: phù, tràn dịch các màng (màng bụng,màng phổi, màng tinh hoàn…), đau bụng, thiếu máu, dấu hiệu tắc mạch ngoại

vi, tình trạng nhiễm trùng các cơ quan…

+ Khám phát hiện các triệu chứng, các bệnh phối hợp khác.

2.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng.

Được thực hiện tại Khoa Huyết Học, Khoa Hóa Sinh, Khoa Vi Sinh,Trung tâm Dị ứng - miễn dịch lâm sàng và Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch mai.Bao gồm các thăm dò sau:

2.4.2.1 Xét nghiệm máu

+ Công thức máu: HC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, BC, TC… + Đông máu: PTs, PT %, INR, APTTs, APTTb/c, Fibrinogen.

+ Protein toàn phần: bình thường 65 – 80 g/l

+ Albumin máu: bình thường 35 – 50 g/l

+ Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride

+ Ure , Creatinin, glucose, điện giải đồ (Na+, K+, Ca++), AST, ALT.+ HbA1C , Marker ung thư khi cần, đặc biệt ở tuổi trung niên trở lên

+ Xét nghiệm HbsAg, Anti - HCV, Anti – HIV

+ Cấy máu khi nghi có nhiễm khuẩn huyết

 XN miễn dịch:

+ Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép Ds-DNA

+ Một số kháng thể khác nếu cần: Kháng thể kháng Sm, kháng thểkháng phospholipid…

2.4.2.2 Xét nghiệm nước tiểu.

Gồm các xét nghiệm:

- Tổng phân tích nước tiểu, protein niÖu 24 giờ, tÕ bµo, trô niÖu

- CÊy níc tiÓu khi cÇn thiÕt

Cách lấy nước tiểu 24h:

- Tối hôm trước tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục – tiết niệu,chuẩn bị bô có nắp đậy, đựng nước tiểu, rửa sạch bằng nước sôi

- Sáu giờ sáng đái bỏ đi, ghi giờ Từ đấy đi tiểu chứa vào bô Đi đại tiệncũng phải gom nước tiểu vào bô

- Sáu giờ sáng hôm sau đái lần cuối vào bô, ghi giờ

- Đo lượng nước tiểu trữ được trong 24h.

- Lấy nước tiểu vào ống nghiệm để làm xét nghiệm nước tiểu 24h

- Chống chỉ định:

+ Thận đơn độc, thiểu sản thận một bên

+ Nhiễm khuẩn đường niệu, viêm nhiễm vùng da ở vị trí sinh thiết

+ Nhồi máu thận

+ Tăng huyết áp

+ Rối loạn đông máu theo hướng giảm đông

+ Rối loạn tâm thần, động kinh, béo phì

+ Tình trạng sức khỏe toàn thân nặng

+ Dị ứng thuốc gây tê lidocain

+ Các BN không đồng ý hoặc không hợp tác khi làm sinh thiết

Thủ thuật sinh thiết thận được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm, cógây tê tại chỗ bằng lidocain 2% và sử dụng kim sinh thiết của hãng BARD cỡ16G hoặc 18G dài 15cm hoặc 20cm Tiêu bản được chuẩn bị cho kính HVQH

và HVMDHQ trực tiếp

- Một mảnh sinh thiết được cố định bằng dung dịch formon 10%, chuyểnđúc paraphin, cắt và nhuộm bằng 4 phương pháp: H&E, PAS, Bạc thận và

Trichrome Masson cho kính HVQH.

- Một mảnh sinh thiết thận được bảo quản trong dung dịch NaCl 0,9%sau đó được cắt lạnh cryostat và nhuộm với các kháng thể đặc hiệu khángIgA, IgG, IgM, C1q, C3, và C4 của người với hóa chất phù hợp cho kínhHVMDHQ

- Các mẫu bệnh phẩm sinh thiết thận được đánh giá để phát hiện các tổnthương cầu thận và các tổn thương ống kẽ thận, mạch máu như tình trạng teoống thận, viêm mô kẽ, xơ hóa mô kẽ, xơ hóa mạch máu…

- Tính tỷ lệ phần trăm, so sánh tỷ lệ phần trăm theo theo thuật toán χ2

Để khảo sát sự tương quan giữa các thông số, chúng tôi tính hệ số tươngquan r Mức độ tương quan được tính như sau:

+ < 0,3: ít tương quan

+ 0,3 ≤ < 0,5: tương quan mức độ vừa

+ 0,5 ≤ < 0,7: tương quan mức độ chặt

+ ≥ 0,7: tương quan rất chặt

+ r > 0 : tương quan thuận, r < 0: tương quan nghịch

Kết quả kiểm định được đánh giá là có ý nghĩa thông kê với giá trị

p < 0,05 (độ tin cậy trên 95%)

CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Tuổi trung bình 29,8 ± 11,3 tuổi Thấp nhất 17 tuổi và cao nhất 58 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi

Nhận xét:

 Độ tuổi hay gặp nhất là 16 – 25 tuổi chiếm 54,5%

 Độ tuổi 26 – 35 tuổi chiếm 20,2% Tuổi càng cao càng ít gặp

 Tuổi trên 55 ít gặp chỉ chiếm 3,6%

3.1.3 Lý do vào viện, lần nhập viện, thời gian nằm viện.

3.1.3.1 Lý do vào viện.

Bảng 3.2 Lý do vào viện

Nhận xét:

 Phù là lý dothường gặpnhất chiếm 84,5%

 Một số lý do thường gặp khác là tiểu ít, mệt mỏi, sốt với tỷ lệ ít hơn

3.1.3.2 Lần nhập viện, số ngày nằm viện

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phát hiện bệnh lần đầu

3.2 Các biểu hiện lâm sàng.

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.

Hội chứng thận hư nguyên phát (n = 110)

Lí do vào viện Số bệnh nhân Phần trăm

Bảng 3.3: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp.

 Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 31,8%

 Các triệu chứng khác : thiểu niệu, đau bụng, sốt chiếm tỷ lệ ít hơn

3.2.2 Phân bố tình trạng huyết áp (theo JNC7).

Bảng3.4 Tình trạng huyết áp của nhóm nghiên cứu

Hội chứng thận hư (n = 110) Tình trạng huyết áp Số bệnh nhân Tỉ lệ %

 Có 31,8% BN có tăng huyết áp và chủ yếu là THA độ I

 Tỷ lệ BN tiền THA chiếm 20,9%

 Có 1 BN tụt HA chiếm 0,9%

3.2.3 Phân bố số lượng nước tiểu 24 giờ.

Bảng 3.5 Phân bố số lượng nước tiểu khi vào viện

 79,1% BN tiểu được từ 400 đến 1000ml/24giờ

 6,4% BN còn tiểu được trên 1000ml/24 giờ

3.3 Các biểu hiện cận lâm sàng

3.3.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Bảng 3.6 Tế bào máu ngoại vi của nhóm nghiên cứu

Hội chứng thận hư (n = 110)

Số BN

Tỉ lệ

%

Số BN

Tỉ lệ

%

Số BN

 Có 18,2% BN thiếu máu và 10,9% BN có cô đặc máu.

 Có 50,9% BN có BC tăng và chỉ có 0,9% BN giảm BC

 Có 11,8% BN có tiểu cầu tăng và 1,8% BN giảm TC

3.3.2 Một số thông số xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu

Bảng 3.7 Một số thông số sinh hóa máu và nước tiểu

Hội chứng thận hư (n = 110) Thông số

 Protein máu trung bình < 50 (g/l), Albumin máu trung bình < 20 (g/l)

 Cholesterol TP máu trung bình > 10 (mmol/l); Triglyceride máu trungbình > 3,5 (mmol/l); LDL-C máu trung bình > 7,5 (mmol/l); HDL-Ctrung bình trong giới hạn bình thường

 Creatinin máu trung bình tăng nhẹ > 130 (µmol/l)

 Canxi máu trung bình giảm < 1,9 (mmol/l)

 Protein niệu 24 giờ trung bình > 11 (g/24h)

Bảng 3.8 Phân bố nồng độ Protein và Albumin máu

 Protein máu trong khoảng 40 – 50 (g/l) chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5%

 Albumin máu dưới 20 (g/l) chiếm tỷ lệ 75,5%, trong đó nhóm Albumin

15 – 20 (g/l) chiếm 44,5% và nhóm Albumin dưới 15 (g/l) chiếm 31%

Bảng 3.9 Phân bố rối loạn các thành phần lipid máu

Hội chứng thận hư (n = 110)

Tăng Cholesterol TP (> 5,2 mmol/l) 106 96,4

Tăng Triglyceride (> 2,4 mmol/l) 83 75,5

Tăng LDL-C (> 3,4 mmol/l) 101 91,8

Giảm HDL-C (< 0,9 mmol/l) 11 10

Bảng 3.10 Phân bố type rối loạn lipid máu

Hội chứng thận hư (n = 110) Type RL lipid máu Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Tăng cả Cholesterol TP và Triglyceride 79 71,8

Nhận xét:

 Trên 90% BN có tăng Cholesterol và Triglyceride

 71,8% BN tăng cả 2 thành phần Cholesterol TP và Triglyceride.TăngCholesterol TP đơn thuần 26,6% , tăng Triglyceride đơn thuần 1,8%