Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần thể nhân bằng phẫu thuật nội soi

Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh đóng khunghai bên cổ dọc theo chiều dài của thùy tuyến giáp.. Thần kinh Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau các mạch lớn c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp đơn thuần thể nhân là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tínhchất lành tính toàn bộ hay từng phần không có triệu chứng suy hay cườnggiáp, không do viêm, không có tính chất địa phương [32]

Theo các kết quả nghiên cứu, bướu giáp nhân là một bệnh tương đối phổbiến trên dân số toàn cầu với tỉ lệ từ 4,0% - 7,2% [36] Với việc sử dụng siêu

âm trong chẩn đoán BGN, tỷ lệ phát hiện bệnh có thể tăng gấp đôi, thậm chígấp 8 - 10 lần so với khám đơn thuần bằng lâm sàng [1]

Việc điều trị bệnh bướu giáp nhân cho đến nay được thực hiện theo cácphương pháp khác nhau như nội khoa, Iode phóng xạ [31],[48], đốt sóng caotần [32], mổ mở [3],[6] và gần đây phẫu thuật nội soi [14],[21],[24]

Trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp có hai phương pháp bao gồm: nội soitrợ giúp cắt tuyến giáp và nội soi hoàn toàn

Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trước này, năm 1996 Gagnet [51] đã sử dụngphẫu thuật nội soi lần đầu tiên để mổ cho một trường hợp cường cận giáp trạng

và được Hucher áp dụng để cắt thùy tuyến giáp đầu tiên năm 1997 [56]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tuyến giáp (nội soi hoàn toàn) điều trịbướu giáp nhân lành tính được thực hiện từ năm 2004 và hiện nay đang được ápdụng rộng rãi tại một số bệnh viện như: Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnhviện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Quân Y 103,Bệnh viện Quân Y 121 Năm 2006 tác giả Trần Ngọc Lương (n = 140) [14], năm 2007 Trịnh Minh Tranh (n = 25) [24], năm 2010 các tác giảNguyễn Văn Việt Thành (n = 40) [21], Trịnh Minh Tranh (n = 201) [25], VũQuang Việt (n = 171) [33] đã báo cáo nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soiđiều trị bướu giáp thể nhân đạt kết quả tốt, thời gian hồi phục sau mổ ngắn, tínhthẩm mỹ cao đặc biệt đối với những bệnh nhân trẻ tuổi và là Nữ giới

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp được áp dụng tại Thái Bình từ năm 2014.Tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào về hiệu quả, tính antoàn, tính thẩm mỹ và khả năng áp dụng rộng rãi của kĩ thuật nội soi để phẫuthuật tuyến giáp

Nhằm giải quyết những vấn đề trên, xuất phát từ thực tiễn lâm sàng,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần thể nhân bằng phẫu thuật nội soi ” với hai mục tiêu sau:

1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu giáp đơn thuần thể nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.

2 - Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bướu giáp đơn thuần thể nhân bằng phương pháp nội soi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên

Hình 1.1- Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5

3 Mạc tạng trước khí quản 20 Thân giao cảm

7 Mạc cổ nông (mạc bọc) ở tam giác sau bên 24 Tĩnh mạch cảnh trong

8 Mỡ trong tam giác sau 25 Động mạch cảnh trong

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter NXB Y học -1996)

Các thành phần của vùng cổ trước bên (theo lớp) [8]

1.1.1.1 Da, tổ chức tế bào dưới da: mô dưới da cổ (hay mạc nông) chứa các

tĩnh mạch nông, các nhánh bì của đám rối cổ và cơ bám da cổ

1.1.1.2 Mạc của cổ trước: dưới đây mô tả hai lá có liên quan nhiều là lá

nông và lá trước khí quản

 Lá nông: bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các mô dưới da

 Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng che phủ ở

trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyếngiáp

1.1.1.3 Các cơ của vùng cổ trước bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông

và các cơ lớp giữa dưới móng) [8]

 Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ.

Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu

 Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành hai lớp Lớp nông có hai cơ: cơ ức

-móng và vai - -móng Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức - giáp và cơ giáp - -móng Các

cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mởkhí quản [2],[19]

1.1.1.4 Mạch máu vùng cổ trước

Các động mạch chính của vùng đầu - mặt - cổ là hệ thống động mạchcảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái [19]

Hình 1.2 Các cơ vùng cổ

3 Cơ bám da cổ (đã cắt) 20 Cơ Delta

7 Mạc các cơ dưới móng 24 Cơ ức - móng

9 Mạc cổ nông (mạc bọc) 26 Cơ giáp - móng

11 Mạc tạng (trước khí quản) 28 Động mạch cảnh ngoài

12 Khoang trên ức 29 Cơ nhị thân (bụng sau)

14 Khuyết tĩnh mạch cảnh 31 Vùng xơ của cơ nhị thân

15 Đầu ức cơ ức – đòn - chũm 32 Tuyến dưới hàm

16 Đầu đòn cơ ức – đòn - chũm 33 Cơ hàm - móng

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter NXB Y 1996)

 Tĩnh mạch cảnh ngoài

Tĩnh mạch cảnh ngoài từ ngang mức của góc xương hàm dưới chạyxuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm đến điểm giữa xương đòn và đổvào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay phía trước cơ bậc thang trước [55]

Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức – đòn - chũm (lánông mạc cổ)

 Tĩnh mạch cảnh trong

Tĩnh mạch cảnh trong, ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạonên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dưới cổ trong bao cảnh Khi tớiphía sau đầu ức của xương đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnhmạch cảnh, rồi hợp với tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay - đầu.Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi cùng với tĩnh mạch cảnh trong ở trên, độngmạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh lang thang [55]

Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh đóng khunghai bên cổ dọc theo chiều dài của thùy tuyến giáp Đây là những thành phần

Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối thông với nhau bởi nhiều nhánh vàtạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản [19],[39].

1.1.1.5 Hầu - Thực quản

 Hầu: hầu đi xuống từ nền sọ cho đến đốt sống cổ thứ 5 hay 6 Đầu dưới liên

tục với thực quản, mặt sau trước cột sống và cơ trước sống Mặt bên củathanh hầu liên tiếp ở phía trước với mặt bên thanh quản [8]

 Thực quản: Tiếp theo hầu Thực quản đi xuống gần như thẳng đứng và đi vào

trong cổ liên quan ở phía sau với cột sống và các cơ trước sống và ngăn cáchbởi một lớp mỏng tế bào Phía trước nó là khí quản Ở mỗi bên, liên quan vớimỗi thùy tuyến giáp và các bó mạch máu thần kinh cửa cổ [54],[55]

1.1.1.6 Thanh quản - Khí quản

 Thanh quản: ở phía trước thanh hầu và trải dài từ đốt sống cổ thứ 4 đến đốt

sống cổ thứ 6 [8]

Khí quản: tiếp theo thanh quản, đi xuống ở phía trước thực quản Khí

quản là một ống dẫn khí nằm ở cổ và ngực, bao gồm từ 16 đến 20 sụn khíquản hình chữ C nối với nhau bởi một loạt dây chằng vòng, được đóng kín ởphía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành màng Khí quản nằm trên đườnggiữa từ đốt sống 6 xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống, hơi

lệch sang phải, đến cuối đốt sống ngực 4 hay 5 thì chia làm 2 phế quản chínhphải và trái [7],[8],[55]

1.1.1.7 Thần kinh

Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau các mạch lớn của cổ,

trong góc được tạo bởi chỗ dính của tĩnh mạch cảnh trong với các động mạchcảnh chung và trong [8]

- Nhánh bên: ở vùng cổ, nó cho nhánh tới hầu, thanh quản, khí quản, thực

quản; nó cũng cho các nhánh đến đám rối tim

+ Nhánh hầu: tách từ dây thần kinh X ở ngang đám rối hạch, đi xuống

dưới vào trong trên thành bên của thanh quản

+ Các nhánh tim trên: sinh ra từ dây X ở các mức thay đổi, đi xuống

trong lồng ngực dọc theo mặt trước ngoài của động mạch cảnh gốc

+ Dây thanh quản trên: sinh ra từ đám rối hạch, chạy vòng quanh bên

trong động mạch cảnh sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh trong ởdưới động mạch lưỡi và chia làm hai nhánh ở trên xương móng một ít: nhánhtrong và nhánh ngoài [8]

+ Dây thanh quản quặt ngược: sinh ra từ dây X

- Dây mặt

Nhánh cổ mặt của dây thần kinh này cho một vài nhánh cho cơ bám da

cổ và nối nhánh ngang của đám rối cổ nông

1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp

1.1.2.1 Đại cương

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước cổ, phía trước cácvòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ

5, 6, 7 và ngực I Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng

25 g Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình chữ H đến hình chữ U [8],[19]

1.1.2.2 Các phần của tuyến giáp

Tuyến giáp bao gồm 2 thùy phải và trái được nối với nhau bởi một eo tuyến

 Thuỳ tuyến

Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, định hướng lên trên và ra ngoài

tới ngang mức đường chếch của sụn giáp Đáy của thùy xuống tới ngang mức

vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thùy tuyến cao 5 cm, chỗ rộng nhất đo đượckhoảng 3 cm và dầy 2 cm Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực [39],[37]

- Các mặt:

+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bởi cơ ức - giáp, và nông hơn là

cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai - móng

+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầudưới Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanhquản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh

- Các bờ

+ Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên.+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nốigiữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên Ở bờ sau còn cócác tuyến cận giáp

- Các cực

+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp trên.+ Cực dưới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm, liênquan với bó mạch giáp dưới Cực dưới của thuỳ trái còn liên quan tới ống ngực

 Eo tuyến giáp

Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thuỳ tuyến,

chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng l,25 cm Từ bờ trên

eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thùytháp Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ranông với mạc trước khí quản, cơ ức - giáp, cơ giáp - móng Mạc các cơ dướimóng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da [43],[44]

Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạchgiáp trên phải và trái

- Ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến

- Ở vùng bao quanh các thuỳ tuyến hoặc bên trên eo tuyến, đôi khi thấy

có các đám mô tuyến, gọi là các tuyến giáp phụ

Đôi khi còn tồn tại dấu vết của ống giáp lưỡi nằm giữa eo tuyến giáp và lỗ

tịt của lưỡi Đó là những đám mô tuyến của tuyến giáp phụ hoặc các túi nang

nằm trên đường giữa Thậm chí ngay trong tổ chức lưỡi [8],[19],[38],[39]

1.1.2.3 Cấu tạo

Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao sợi

Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau, chứa chất keo

quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết Mỗi nang có một hàng tế

bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến Mỗi

nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy tuyến giáp có rất nhiều tiểu thuỳ

Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [2],[8]

1.1.2.4 Các phương tiện cố định (cân và dây chằng)

Tuyến giáp nằm trong bao tạng (một phần của lá trước khí quản của mạc

cổ) và đính chặt nó vào khung thanh quản Dây chằng treo trước trải dài từ

mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn Mặt sau giữa của tuyến

thì được đính vào cạnh của sụn nhẫn, vào vòng khí quản thứ nhất và thứ hai

bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry) Sự gắn chắc này của tuyến tới

khung thanh quản làm cho sự di động của tuyến giáp và cấu trúc liên quan

trong khi nuốt Trên đường tới thanh quản, dây thần kinh quặt ngược thường

đi qua chỗ sâu của dây chằng Berry hay nằm giữa dây chằng chính và lá bên

của nó Nằm sâu hơn dây chằng nhưng ở bên dây thần kinh là phần sau giữa

của thuỳ giáp, mà có thể bị bỏ qua trong khi cắt tuyến giáp

Các lá mạch của động mạch giáp dưới cũng cố định bờ trong của các

thuỳ bên vào khí quản Thần kinh quặt ngược hay các nhánh phân chia của nó

được cột chặt vào mặt sau của tấm lá này và được nó bảo vệ trong khi bóc

tách Các lá mạch, tổ chức liên kết dày đặc của cân quanh giáp cũng tham gia

vào cố định tuyến giáp

- Lá bên tương ứng với tĩnh mạch giáp giữa mà hợp nhất phần giữa của

thuỳ với tĩnh mạch cảnh trong

- Lá trên chứa cuống giáp trên.

ế

- Lá dưới chứa các nhánh phân chia của động mạch giáp dưới, các tĩnh

mạch giáp dưới, các thân tập trung của bạch huyết bên dưới Ở sâu dây quặtngược chạy ngang qua nó được bảo vệ bằng sự trải ra của xơ khí quản [8]

- Lá giữa giáp quanh tim, được cố định vào bờ dưới của eo, chứa nhữngtĩnh mạch giáp dưới eo và động mạch Neubauer (nếu có) Nó chạy dài sau cán

ức, bao quanh thân tĩnh mạch không tên và tự mất ở mặt trước trên của màngngoài tim

1.1.2.5 Liên quan

 Các lớp phủ

Da vùng trước cổ mỏng được nuôi dưỡng rất tốt Tổ chức tế bào mỡ dày

dễ dàng liền sẹo Cân cổ nông trải dài giữa các cơ ức - đòn - chũm chứa cáctĩnh mạch cổ trước Cân cổ giữa tách đôi thành 2 lá bao bọc các cơ dướimóng: lá nông bao bọc ở phía trong cơ ức - đòn - móng và ở phía ngoài là cơvai - móng trong khi đó lá sâu tạo thành trước của thùy tuyến giáp bọc cơ ức -giáp [8],[19],[39]

 Tuyến cận giáp

Các tuyến cận giáp có nguồn gốc từ nội bì của các túi hầu Tuyến cậngiáp dưới phát triển từ túi hầu thứ 3, nên còn được gọi là tuyến cận giáp III.Tuyến cận giáp trên từ túi hầu thứ 4 nên được gọi là tuyến cận giáp IV

Số lượng tuyến cận giáp có thể thay đổi, có khi chỉ có 3 tuyến hoặc có

thêm nhiều đám tuyến nhỏ trong mô liền và mô mỡ quanh tuyến.

Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờsau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6 mm,rộng 3 – 4 mm và dày khoảng l – 2 mm, nặng chừng 50 mg Có từ 2 - 6 tuyến,thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới Các tuyến cận giápthường liên quan với bờ sau các thuỳ bên của tuyến giáp Sự tiếp nối giữa haiđộng mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp cóliên quan mật thiết với các tuyên cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp[8],[19],[39]

- Tuyến cận giáp trên: thường có hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểmgiữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút hay gắn vào khe

ở trong nhu mô

- Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi

+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp dưới động mạch giáp dưới, trên cựcdưới của thuỳ tuyến giáp khoảng l,5 cm

+ Ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới ở bêntrong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp rất hiếm gặp

- Mạch máu tuyến cận giáp.

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của động mạchgiáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên

và dưới

 Các dây thanh quản

Các dây thanh quản quặt ngược là một liên quan rất quan trọng do nguy

cơ thương tổn trong quá trình phẫu thuật Vị trí của nó rất thay đổi

- Dây thanh quản dưới phải: quặt ngược, sinh ra từ dãy X ở chỗ bắt chéo

với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn Nó đi dưới động mạch rồi vàođằng sau động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản

và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp rồi đi sau dây chằng

bên Berry nơi mà nó hay dính vào Sau đó xuyên vào trong thanh quản ở bờ

dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu Dây quặt ngượcthường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới và chocác nhánh thực quản, hầu, khí quản nhưng cũng cho nhánh đi về thanh quản

Có thể có tới 28 kiểu bắt chéo giữa dây quặt ngược và động mạch giáp dưới.Khi cắt bỏ thùy tuyến giáp mới thấy sừng dưới của sụn giáp là điểm định vịnơi mà dây thần kinh đi vào thanh quản Chỉ có nhánh vào thanh quản mới lànhánh vận động [8],[19],[39]

- Dây thanh quản dưới trái: sinh ra từ dây X ở bờ dưới của quai động

mạch chủ Nó nằm ở cổ sâu hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với bên phải

trong góc khí - thực quản J.B Flament cho rằng thực tế có sự trộn lẫn thườnggặp của dây thần kinh và các nhánh phân chia của động mạch [8],[19],[39]

- Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.

Đó là sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ởchỗ nó vòng quanh động mạch dưới đòn phải [2]

Loại I Loại II Hình 1.3 Hai dạng thay đổi của thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Loại I (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên

của tuyến giáp và đi hướng vào trong để đi vào thanh quản, không bao giờmượn đường đi của dây bình thường [14],[39]

+ Loại II (loại thấp): dây ra khỏi thân dây X ở ngang mức cực dưới của

tuyến giáp và đi ở khe khí - thực quản của cực dưới của tuyến giáp theo 1đường cong lên trên, ra ngoài và ở quãng này nó tiếp xúc chặt chẽ với độngmạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi theo đường đi lên thông thường củadây quặt ngược [8]

- Dây thanh quản ngoài: là nhánh dưới của dây thanh quản trên nó vận

động cơ nhẫn - giáp, cơ nâng của dây thanh âm Dây liên quan chặt chẽ với

cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động mạch giáptrên trước khi quay về giữa vận động cho cơ giáp - nhẫn Có nhiều nguy cơ bị

tổn thương trong quá trình thắt động mạch giáp trên dẫn đến khó nói do mất

sự điều chỉnh thanh âm

- móng và cơ giáp - móng phủ lên Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc vớituyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối vớinhánh cùng tên ở bờ trên của eo

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên

+ Nhánh ngoài, nhỏ hơn,phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

 Động mạch giáp dưới

Động mạch giáp dưới sinh ra và là nhánh trong nhất của thân giáp cổ,một nhánh của động mạch dưới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữavào khe khí - thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh Hầu hết các nhánhcủa nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên Động mạch giáp dưới có kiểu phânnhánh thay đổi và được kết hợp chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặtngược Nó phân chia ở mặt sau của cực dưới thùy bên thành 3 nhánh: [8],[19].+ Nhánh dưới tạo thành vòng nối dưới eo

+ Nhánh sau tạo vòng nối dọc sau thùy

+ Nhánh trong xuyên vào mặt trong của thùy và cho những nhánh vàokhí quản và thực quản

Sự liên quan giữa thần kinh và động mạch giáp dưới hay thay đổi, dạnghay gặp nhất là thần kinh nằm ở dưới động mạch giáp dưới (40%) [8]

 Động mạch giáp đơn:

Gặp ở 8,0% đến 10,0% các trường hợp Động mạch này sinh ra từ quaiđộng mạch chủ hay thân cánh tay - đầu và tận hết ở trong eo [8],[19],[39]

1.1.2.7 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến vàphía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giápdưới và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theođộng mạch cùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cựcdưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch trong Còn tĩnh mạch giápdưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay - đầu phải

và trái Như vậy:

- Các lớp cơ vùng cổ trước rất nhiều nhưng được xếp thành những lớpriêng biệt và được bao bọc trong những lớp cân dễ dàng cho việc bóc tách

- Bó mạch thần kinh lớn nhất vùng cổ là bó động tĩnh mạch cảnh, bónằm trong bao riêng hoàn toàn phía ngoài tuyến giáp Động mạch cảnh chung

là đường biên giới để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm hay khoang bên

và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong nhữngtrường hợp ung thư tuyến giáp

- Tuyến giáp nằm sát phía trước khí quản, thần kinh quặt ngược thanhquản nằm sát phía sau, tuyến cận giáp thường nằm ngay trên bao tuyến giáp ởphía bên sau

- Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp dồi dào, các mạch máu thường liênquan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược Tuyến cận giáp thường nằm ngaytrên tuyến giáp với động mạch nuôi là 1 nhánh tận của động mạch tuyến giáp 1.2 CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

1.2.1 Chức năng tuyến giáp

Iode là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormone giáp Quá trình tổng hợphormone gồm 4 giai đoạn:

- Từ thức ăn, trung bình 100 đến 300 microgram mỗi ngày

- Từ sự khử iode ở ngoại vi của hormone giáp

- Cuối cùng iode được lấy từ sự khử iode của mono - iodotyrosine (MIT) và di

- Sự tổng hợp và dự trữ hormone giáp liên kết với thyroglobulin: đây là chất

cần thiết cho sự iode hóa và tạo nên dạng dự trữ hormone giáp trước khi bàitiết ra ngoài

- Oxy hoá iode: bước đầu tiên của sự hình thành hormone giáp là oxy hóa

I-thành iodine (I2), đây là dạng có khả năng gắn với gốc amino acid tyrosin củaphân tử thyroglobulin Quá trình này có sự tham gia của men peroxydase vàkèm theo nó là hydrogen peroxydase [4]

- Sự gắn iode vào tyrosin Sự gắn iode vào phân tử thyroglobulin gọi là sự hữu

cơ hóa thyroglobulin và gắn độ 1/6 gốc tyrosin trên phân tử thyroglobulin nhờmen iodinase Đầu tiên, tyrosin được gắn với 1 và 2 iod để tạo thành MIT(T1) và DIT (T2) Tiếp đó trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, các DIT ghépcặp để tạo thành thyroxin, một MIT ghép với một DIT để hình thành Tri -iodothyronin T3

Như vậy: T3, T4 được tạo thành, chính là dạng hormone tuyến giáp vàvẫn gắn vào phân tử thyroglobulin ở dạng dự trữ [20]

 Sự di chuyển của hormone giáp

Quá trình này diễn ra ngược lại với sự thu nhận iod: từ dịch keo đi qua tếbào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu Bắt đầu bằng sự hình thành các chângiả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp

Khoảng 3/4 tyrosin đã được iode hóa trong thyroglobulin vẫn ở dạng MIT

và DIT Cùng với sự phóng thích T3, T4, các dạng này cũng được phóng thích

nhưng không được tiết vào máu, mà bị khử iode bởi men deiodinase Chínhnhững iode này quay trở lại trong tuyến để góp phần tạo hormone giáp mới

 Sự bài tiết hormone giáp

Độ 93,0% hormone được phóng thích từ tuyến giáp là thyroxine(100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7,0% là T3 (10 nmol/24giờ) Sau vài ngày phầnlớn T4 bị khử iode để tạo thành T3 Cuối cùng hormone đến và hoạt động trên

tổ chức chủ yếu là T3, có độ 35 microgram T3 được tạo nên mỗi ngày nhưngchúng không có hoạt tính và có thể bị phá hủy [20]

Hàm lượng T4 toàn bộ trong huyết tương trong khoảng 86,51 - 129,23nmol/L và T3 là 1,58 -2,46 nmol/L, phần lớn được kết hợp với protein huyếttương T3,T4 tự do được đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T4 tự

do (f -T4) bằng 10 -15 pmol/L, T3 tự do (f -T3) là 3,18 - 6,95 pmol/L, đâychính là dạng hoạt động của hormone [20],[12]

1.2.2 Tác dụng của hormon giáp

1.2.2.1 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

T4, T3 làm tăng tiêu thụ O2 ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm tăngchuyển hóa cơ sở (CHCS) ngoại trừ não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch huyết,tuyến yên CHCS có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường khi mộtlượng lớn hormone được bài tiết

Tăng kích thước và số lượng ty lạp thể, do đó tăng ATP để cung cấp nănglượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể

Khi T3, T4 tăng quá cao (cường giáp) các ty lạp thể càng tăng hoạt động,năng lượng không tích lũy hết dưới dạng ATP mà thải ra dưới dạng nhiệt.Hormon giáp có tác dụng hoạt hoá men Na+ - K+- ATPase do đó làm tăngvận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào một số mô, quá trình này cần sửdụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên được coi đây là cơ chế làm tăngchuyển hoá của cơ thể [22]

1.2.2.2 Tác dụng trên sự tăng trưởng

Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ thể pháttriển Đặc biệt có tác dụng phát triển bộ não thai nhi và những năm đầu sau sinh Tác dụng trên chuyển hóa Glucid, Lipip, Protid

1.2.2.3 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin

T3,T4 cần cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột chuyển Caroten thànhVitaminA

1.2.2.4 Tác dụng trên hệ thần kinh cơ

Hormon giáp thúc đẩy phát triển trí tuệ, liều cao gây hoạt bát, bồn chồn,kích thích; nhược năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ

Hoạt hóa synap, làm ngắn thời gian dẫn truyền qua synap, do đó ở bệnhnhân cường giáp, thời gian phản xạ gân xương ngắn, đồng thời, tăng hoạt độngcác synap thần kinh ở vùng tủy chi phối trương lực cơ gây dấu hiệu run cơ

1.2.2.5 Tác dụng lên tim mạch

Trên tim: làm tăng số lượng receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với

catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh

Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở mô

gây giãn mạch, làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60,0% trong cườnggiáp và giảm chỉ còn 50% so với bình thường trong nhược năng giáp

1.2.2.6 Tác dụng lên cơ quan sinh dục

Sự hoạt động bình thường của tuyến giáp cần thiết cho sự phát triển bìnhthường của bộ máy sinh dục Ở Nam giới, thiếu hormone giáp gây mất dụctính nhưng bài tiết nhiều có thể gây bất lực Ở Nữ giới, thiếu hormone giápgây rong kinh, đa kinh nhưng thừa hormone gây ít kinh, vô kinh hoặc giảmdục tính

1.2.3 Điều hòa bài tiết hormone giáp

Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH tuyến yên, sự bài tiết TSH tăng dướitác dụng của TRH và lạnh, stress, nóng T4, T3 tự do ức chế ngược sự bài tiếtTSH, TSH bị điều khiển bởi TRH [12],[14],[18],[20]

1.2.4 Chỉ số sinh học bình thường của hormone tuyến giáp ở người Việt Nam

T3 (Triiodothyroxin) 1,58 - 2,46 nmol/L

T4 (Tetraiodothyronin) 86,51 - 129,23nmol/L

FT3 (Free Triiodothyroxin) 3,18 – 6,95 pmol/L

FT4 (Free Tetraiodothyronin) 10 -15 pmol/L

TSH (Thyroid-stimulating hormone) 0,3 - 3,5 mIU/L

Trích nguồn Mai Trọng Khoa [12]

1.2.5 Các rối loạn chức năng giáp

1.2.5.1 Ưu năng tuyến giáp

Cường giáp hay gặp nhất là thể bệnh Graves (Basedow) tuyến phì đại vàlồi mắt Đây là bệnh tự miễn, cơ thể sản sinh kháng thể chống lại khángnguyên tuyến giáp, kháng thể gắn vào receptor tiếp nhận TSH kích thích sựbài tiết hormon giáp, kháng thể này được gọi là TSI (Thyroid StimulatingImmunoglobulin) Nghiên cứu miễn dịch phóng xạ, cho thấy TSH giảm, cókhi bằng 0

Tất cả những triệu chứng lâm sàng của cường giáp đều do tăng nồng độT3,T4 trong máu [12],[14],[18],[20]

1.2.5.2 Nhược năng giáp

Nguyên nhân tại tuyến giáp, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, thường gặp

là suy giáp do tự miễn Thường biểu hiện bằng hiện tượng viêm tuyến giápsau đó tuyến giáp dần xơ hoá và giảm chức năng

Hội chứng suy giáp do nhược năng tuyến giáp, giảm lượng thyroxin,bệnh nhân thường chậm chạp, nhịp tim chậm, ngủ nhiều Có biểu hiện phùniêm là dạng phù do ứ đọng dưới da acid hyaluronic và chondrotin sulfat kèmvới protein trong khoảng kẽ Ngoài ra người suy giáp có thể bị xơ vữa độngmạch do tăng nồng độ cholesterol máu, đặc biệt ở suy giáp thể phù niêm(Myxoedema)

1.2.6 Chức năng tuyến cận giáp

Vì tuyến cận giáp trạng đóng vai trò chủ yếu trong việc chuyển hoácanxi - photpho, nên nghiên cứu sinh lý tuyến cũng tức là nghiên cứu chuyểnhoá canxi - photpho

1.2.6.1.Chuyển hoá calci

Calci được đưa vào cơ thể từ thức ăn, được ruột hấp thụ, chứa đựng chủyếu ở xương, ở máu, thải trừ phần thừa ra nước tiểu và phân

- Calci siêu lọc (hay calci khuếch tán) chiếm 50% - 60% có tác dụng:+ Tham gia vào chức năng của tim: cơ tim mẫn cảm với sự thay đổi calcimáu, hạ calci sẽ làm khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ.

+ Rất cần cho thẩm thấu màng tế bào và tham gia quá trình đông máu

- Calci không siêu lọc (calci không khuếch tán): 40% - 50%

1.2.6.2 Chuyển hoá photpho

Photpho được phân chia rộng rãi ở nhiều bộ phận trong cơ thể, ở xương80%, phần còn lại nằm ở trong nước gian bào, trong nguyên sinh chất tế bàobình thường 30% photpho ăn vào được thải ra qua nước tiểu, 70% được thảitheo phân

Ở đây chỉ nói tới vai trò sinh lý trong máu, loại này gồm hai phần:

- Photpho hữu cơ: khoảng 90 mg%

- Photpho vô cơ: khoảng 30-35 mg% (1,7 - 2,6 mEq%0)

- Trong giai đoạn phát triển của cơ thể, photpho kết hợp với calci thamgia vào việc tạo cốt

- Trong huyết tương, lượng calci ion hoá và photpho, ion hoá liên hệ rấtmật thiết với nhau

- Khi calci tăng thì photpho giảm và ngược lại

Sự hiểu biềt về vai trò sinh lý của calci và photpho, và sự liên quan giữachúng sẽ giúp ta trong việc nghiên cứu chứng cường giáp và suy cận giáp trạng

+Suy cận giáp trạng: chứng Tetani

Khi calci máu hạ xuống dưới 70 mg% thì có thể thấy các triệu chứngTetani

+ Chứng cường giáp trạng: bệnh Basedow

1.3 BƯỚU GIÁP NHÂN

1.3.1 Các loại bướu giáp nhân

Dựa theo hình thái tế bào và tổn thương thì có các kiểu phân loại bướu

giáp nhân khác nhau

+ U tuyến, bao gồm các nang lớn, nang nhỏ, phôi hoặc bè, tế bàoHurihle, u tuyến không điển hình, u tuyến nhú

+ Ung thư biểu mô bao gồm các dạng nhú, dạng nang, dạng tuỷ, UIympho tuyến giáp, ung thư biểu mô bất thục sản

+ U nang, gồm u nang đơn thuần, các tổn thương khác nhau có biểu hiệnnhư một nang

+ Nhân của bướu keo đa nhân (chưa được công nhận): Gồm nhiều nhânnhỏ trong lâm sàng cần phân biệt với các nhân lớn

+ Các nguyên nhân khác

Nguyên nhân hay gặp: viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp mãn

tính lympho bào, bệnh u hạt

Nguyên nhân hiếm gặp: không phát triển 1 thùy, u nang dạng biểu bì, u

nang dịch bạch huyết, u quái

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bướu giáp đơn thuần thể nhân

o Tính chất của bướu (là nhân, nang hay hỗn hợp)

o Mức độ cản âm

- FNA (lành tính: bướu nhân, bướu hỗn hợp hay chảy máu cũ)

- Hormone tuyến giáp trong giới hạn bình thường

1.3.3 Dịch tễ học lâm sàng

1.3.3.1 Tuổi

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi Theo Caplan Mikhael Mengistu[40], Chao Tzu [41], tuổi trung bình phát hiện bệnh bướu giáp nhân là 32,8

±10 năm Nếu trên 50 tuổi thì Gharib H thấy tỷ lệ BGN ở người có bướu cổ

là hơn 50,0% [52] Saha A.R [62] thấy tỷ lệ bất thường về cấu trúc tuyến là48,0% đều ở người trên 35 tuổi Greenspan Francis [53], Caplan MikhaelMengistu cho biết, nếu ở lứa tuổi 45 tỷ lệ bệnh ở Nữ giới là 5,0% thì ở tuổitrên 75 tỷ lệ này trên 9,0% [40]

- Có bướu giáp hay không? Xác định độ lớn?

- Bướu lan toả hay có nhân? Loại đơn nhân hay đa nhân?

- Có còn di động hay không? Hay đã thâm nhiễm vào vùng cổ hay tổchức xung quanh

- Có triệu chứng chèn ép không: khó thở, khó nuốt, nuốt vướng, khàn tiếng?

- Có dấu hiệu viêm nhiễm không: sưng, nóng, đỏ, đau?

- Có hạch vùng cổ không?

- Tiền sử chiếu tia, phẫu thuật ở vùng cổ?

25

1.3.4.2 Các phương pháp cận lâm sàng

 Đo chuyển hóa cơ sở.

Xác định mức độ tiêu hao O2 của một người trong trạng thái nghỉ ngơi

Để chuẩn bị đo chuyển hóa cơ sở, người bệnh cần được nghỉ ngơi, chế độ ănkhông có protid, lipid trong một ngày trước đó Chỉ số chuyển hóa cơ sở bìnhthường là - 10% , + 10% Trên thực tế, xét nghiệm này rất dễ sai số vì khóthực hiện đầy đủ các yêu cầu về chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm xétnghiệm Xu hướng ngày nay là không dùng xét nghiệm này

 Các xét nghiệm thăm dò trực tiếp chức năng tuyến giáp.

 Độ tập trung iod phóng xạ (Radioiodin Uptake :RAIU)

Năm 1940 Hamington lần đầu đã dùng I131 để nghiên cứu chuyển hóa iodcủa tuyến giáp.Với bệnh lý cường hoặc suy chức năng tuyến, trước đây RAIU làphương tiện chính để chẩn đoán [12],[13] Ngày nay ít được sử dụng do:

- Các phương pháp định lượng hormone tuyến giáp ngày càng có độchính xác cao, đáng tin cậy

- Việc sử dụng thuốc có dẫn xuất iod và chế độ ăn uống hàng ngày cónhiều iode ngày càng tăng

 Các xét nghiệm đo nồng độ hormone tuyến giáp bao gồm:

- Tetraiodolthyronin (Thyroxin,T4), Triiodothyronin (T3) là dạng hormone cótác dụng sinh học và Reverse TriiodoThyronin (T3 ngược, r T3) [12],[22]

- Nồng độ TSH máu (Thyroid Stimulating Hormone): có nhiều yếu tố tham gia

điều tiết và ảnh hưởng đến tổng hợp và bài tiết hormone tuyến giáp Nồng độ

TSH máu rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng suy giáp vànhiễm độc giáp Đặc biệt nó có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt suy giáptại tuyến hay do bệnh lý ở vùng dưới đồi Giới hạn bình thường từ 0,5 - 5mIU/L [20] Nổng độ TSH tăng lên trong suy giáp nguyên phát, viêm giáp tựmiễn, sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật và iode phóng xạ Nồng độ

TSH giảm ở trong cường giáp [11],[14],[18],[20],[22].

 Các phương pháp thăm dò về hình thể, hình ảnh (Imaging tecniques).

Với mục đích này thì một số phương pháp hình ảnh có giá trị như siêu

âm, xạ hình, chụp cắt lớp

 Xạ hình ( External Scintiscanning).

Xạ hình là một phương pháp không những cho biết chức năng mà còn

cho biết hình thái của tuyến giáp

 X quang.

Chụp X - quang tim phổi bình thường không đánh giá được bản thân của

bướu nhưng những bướu lớn, bướu thòng, hay bướu trung thất thấy trung thất

giãn rộng hay khí quản bị đẩy, bị chèn sang bên

 Siêu âm (Ultrasonography) [1],[35].

Siêu âm tuyến giáp được tiến hành đồng thời với siêu âm toàn bộ vùng cổ

từ góc hàm đến nền cổ, được tiến hành bằng các lớp cắt ngang hoặc cắt dọc

Hình ảnh siêu âm của bướu giáp nhân bao gồm 2 loại sau:

+ U tuyến lành tính

+ Ung thư tuyến giáp

Các hình ảnh siêu âm ở bướu giáp nhân gợi ý

- Siêu âm màu: dòng máu trong nhân cao

Siêu âm là một xét nghiệm quan trọng đã làm thay đổi chiến thuật thăm

dò các bệnh lý tuyến giáp với những ưu, nhược điểm sau [1],[35]

/

- Ưu điểm.

+ Dễ thực hiện, không độc hại

+ Cho biết chính xác hơn là sờ nắn và xạ hình về hình thái, chiều dày củacác thùy tuyến giáp, và các nhân không sờ thấy, không nhìn thấy trên xạ hình.+ Siêu âm định vị cho chọc sinh thiết đặc biệt cho những nhân khó sờthấy trên lâm sàng

+ Siêu âm đặc biệt tốt trong khi xạ hình bị chống chỉ định (có thai)

+ Cho biết chính xác thể tích tuyến giáp, một tham số có ích để đo liềulượng I131 cần thiết cho việc điều trị cường giáp

+ Siêu âm không có giá trị quyết định nhưng cùng với các thông tin vềlâm sàng, xạ hình và tế bào để đánh giá nguy cơ ung thư của bướu nhân [35].+ Nó rất có giá trị trong việc tìm kiếm các hạch và những tái phát trongquá trình theo dõi ung thư

- Nhược điểm

+ Không phát hiện ra được các loại bướu nhỏ < 5 mm

+ Không thể siêu âm những bướu thòng trong lồng ngực

+ Không cho biết bướu lành tính hay ác tính

đối với tất cả các nhân, hoặc sau khi đã định vị trí bằng siêu âm ở những nhânnhỏ < 5 mm với những nhân giảm hay đồng âm, hoặc trong quá trình làm xạhình ở những nhân giảm chức năng được sờ thấy

- Kỹ thuật chọc tế bào đơn giản nhưng cần thiết phải là người được đàotạo và có kinh nghiệm để tránh việc lấy bệnh phẩm gây chảy máu và khó đọc

Có thể thực hiện chọc từ 2 đến 3 lần ở cùng 1 thương tổn

- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay áctính của thương tổn và có thể đưa ra loại tổ chức học của nó hay đưa ra chínhxác loại bệnh lý tuyến giáp khác (viêm giáp, u lympho)

- Chọc tế bào có độ đặc hiệu từ 78,4% đến 99,4%, độ nhạy từ 84,4% đến97,8% Số lượng chẩn đoán chính xác từ 96,0% đến 98,0% [16],[17]

- Chọc tế bào không nguy hiểm đối với bệnh nhân Nó có thể gây chấnthương nhẹ ở tổ chức xung quanh, thỉnh thoảng gây tụ máu tại chỗ và rất hiếmgặp sưng nề toàn bộ tuyến giáp Những biến chứng này sẽ hết sau 24 đến 48 giờ

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TUYẾN GIÁP

1.4.1 Điều trị nội khoa

 Điều trị nội bằng Thyroxine.

Chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi và khôngphải là điều trị thường quy vì tỷ lệ có đáp ứng là rất thấp Có thể chỉ định chocác bệnh nhân sống ở vùng thiếu iode

 Điều trị Iode phóng xạ.

Điều trị Iode phóng xạ được lựa chọn cho những bệnh nhân có bướunhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp Chống chỉ định ởbệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc cho con bú [12],[13]

1.4.2 Các phương pháp khác

 Tiêm cồn qua da.

Một số nghiên cứu nêu tác dụng của tiêm cồn qua da dưới hướng dẫncủa siêu âm để điều trị các bướu nhân đặc hoặc u hỗn hợp hoặc u nang (hiệuquả hơn)

 Phẫu thuật nội soi - Nội soi hoàn toàn

- Nội soi trợ giúp

1.5 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

1.5.1 Thế giới

Phẫu thuật nội soi ra đời từ ca cắt túi mật đầu tiên được thực hiện bởiMouriet tại Pháp Sau đó phương pháp này nhanh chóng được được áp dụngthay thế cho phẫu thuật kinh điển và đến nay hầu như tất cả các phẫu thuậtkinh điển để được thực hiện qua nội soi

Nội soi vùng cổ được Gagner tiến hành lần đầu cho một ca cường cậngiáp [50] sau đó được Hucher sử dụng để cắt thùy giáp đầu tiên [34] Từ đóphẫu thuật này đã được các phẫu thuật viên nội soi áp dụng đối với tuyến giápvới những chỉ định và phương pháp khác nhau

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp cũng được một số tác giả như Kitano H[58], Micoli Paolo [59], Park Yong Lai [61] thực hiện và đạt kết quả tốt

1.5.2 Việt Nam

Tại Việt Nam, tác giả Trần Ngọc Lương [14] là người đi đầu và tiêu biểutrong việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị phẫu thuật bệnh tuyếngiáp vào năm 2004 Năm 2006 tác giả báo cáo 140 bệnh nhân được điều trịbệnh bướu giáp nhân bằng phẫu thuật nội soi đạt kết quả tốt

Hiện nay phẫu thuật nội soi điều trị bệnh tuyến giáp đã và đang được ápdụng rộng rãi tại một số cơ sở y tế như: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnhviện K Hà Nội, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh [21],[25], Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

1.5.3 Chỉ định

- Chao Tzu - Chieh mổ ở 52 bệnh nhân có bướu nhân ở một thùy bìnhgiáp với đường kính nhân lớn nhất là 5 cm, không bị mổ hay xạ trị trước ởvùng cổ, không có viêm giáp [41]

- Miccoli Paolo chỉ định nhân có đường kính không quá 3,5 cm, thể tíchtuyến giáp <15 ml, không có viêm giáp hay xạ trị, mổ trước vùng cổ [59]

- Park Yong Lai mổ cho 100 bệnh nhân có chọc tế bào trước mổ có 74bướu lành tính, 21 u nang và 4 trường hợp không xác định được là lành tínhhay ác tính [14]

- Kitano H mổ cho 22 bệnh nhân thì có 16 là bướu lành tính, 5 trường hợp ungthư, 1 trường hợp Basedow [58]

- Miccoli Paolo tiến thêm một bước nữa về chỉ định: tác giả đã mổ cho 16trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp cho 16 bệnh nhân ung thư thể nhú nhưngtheo dõi sau mổ không thấy có sự khác nhau với 17 bệnh nhân của nhóm mổbằng phương pháp mổ mở [59]

- Trần Ngọc Lương đã thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp trên bệnh nhânbướu giáp nhân lành tính, Basedow, ung thư giáp [14]

- Nguyễn Văn Việt Thành mổ 40 bệnh nhân trong đó có 26 bướu đơn nhân, 4bướu nhân 1 thùy, 5 bướu nhân 2 thùy, 5 Basedow [21]

Như vậy chỉ định mổ nội soi tuyến giáp cũng đa dạng từ bướu nhân,bệnh Basedow cho đến ung thư tuyến giáp

1.5.4 Kĩ thuật mổ

Các vị trí đặt Trocar cũng khác nhau tùy tác giả

- Miccoli Paolo rạch da dài nhất ở hõm ức 1,5 cm, các trocar khác được đặt ởvùng cổ, sử dụng nội soi trợ giúp, dụng cụ vừa là nội soi vừa là dụng cụ thôngthường, không dùng khí để bơm [59]

- Kiatano H rạch 3 đường 1,2 cm: 1 ở giữa ngực, 2 ở hai bên nách, không dùngkhí, dùng hệ thống nâng, dụng cụ nội soi [58]

- Chưa thể làm được với những bướu lớn.

- Đối với những bệnh nhân Basedow, tổ chức nhiều mạch máu, khi chảy máunhiều, ngoài việc cầm máu khó thì việc xác định lượng tuyến còn để lại là baonhiêu cũng còn nhiều khó khăn

- Việc áp dụng phẫu thuật nội soi tuyến giáp trong điều trị ung thư giáp còn gặpnhiều khó khăn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1.Địa điểm

Tổng 50 bệnh nhân được chẩn đoán trước phẫu thuật là bướu nhân lànhtính tuyến giáp được điều trị bằng phẫu thuật nội soi

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội số lượng 23 bệnh nhân

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình số lượng 27 bệnh nhân

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 09 năm 2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi > 10 và < 60 tuổi

- Không phân biệt giới

- Bướu đơn nhân hay đa nhân 1 thùy tuyến giáp

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm giáp (bệnh Hashimoto, bệnh viêm tuyến giáp bán cấp DeQuervain, viêm tuyến giáp Riedel) [45],[46]

- Cường giáp (Bệnh Plummer, Basedow, nhiễm độc giáp do thuốc)

- Nhược giáp (Nhược năng giáp bẩm sinh - bướu cổ đần độn)

- Bướu thòng tuyến giáp [25]

- Mổ hay xạ trị trước vùng mổ

- FNA trước mổ chẩn đoán là ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

- Các bệnh lý tim mạch, hô hấp, mạn tính khác kèm theo

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo phương pháp mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

- Sử dụng mẫu thuận tiện

- Số bệnh nhân hồi cứu: 45 bệnh nhân (100% giải phẫu bệnh trước vàsau phẫu thuật là lành tính)

- Số bệnh nhân tiến cứu: 05 bệnh nhân (có 02 bệnh nhân có giải phẫubệnh trước phẫu thuật lành tính và sau phẫu thuật là carcinoma biểu mô tuyếntuyến giáp thể nhú)

A Mỗi thùy tuyến giáp to hơn 1 đốt ngón cái của người

khám lâm sàng, sờ kỹ mới thấy

B Nhìn thấy tuyến giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa

Độ II Tuyến giáp to - nhìn thấy khi ngửa đầu ở tư thế bình

thường và ở gần, lâm sàng nhìn thấy bướu

ĐỘ III Nhìn thấy bướu ở xa và gây biến dạng cổ

- Phát hiện bệnh bằng các triệu chứng như:

+ Tự sờ thấy u

+ Nuốt vướng, nuốt khó

+ Thay đổi giọng nói (nói khó, nói khàn)

+ Chèn ép vào thực quản gây nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt khó

+ Chèn ép vào dây thanh quản quặt ngược gây nói khàn, mất giọng nói.+ Chèn ép vào khí quản gây khó thở

2.4.2 Cận lâm sàng để chẩn đoán

2.4.2.1 Siêu âm chẩn đoán.

- Mật độ nơi tổn thương

- Kích thước (tính = cm)

- Số nhân (đơn nhân hay đa nhân)

- Phân loại bướu (dạng nhân, dạng nang hay hỗn hợp)

2.4.2.2 Điện tâm đồ.

Đánh giá về tần số điện tâm đồ.

2.4.2.3 Định lượng hormon tuyến giáp.

- Chuyển mổ mở (do chảy máu không cầm được, ung thư, dính nhiều).

- Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược

- Thủng da vùng mổ (do dao điện, dao siêu âm làm thủng da vùng tạo khoang)

- Có hay không đặt dẫn lưu

2.4.3.2 Đánh giá sau mổ (theo tác giả Trần Ngọc Lương [14]).

- Chảy máu sau mổ không cầm được phải mổ lại cầm máu

- Nói khàn sau mổ (tạm thời hay vĩnh viễn)

- Đọng dịch vùng mổ phải tách vết mổ hoặc hút dịch

- Tình trạng vết mổ (khô, sạch, chảy dịch.)

- Tê chân tay sau mổ (cơn tetanie)

- Nồng độ hormone tuyến giáp sau mổ (sau 1,5 tháng)

- Tê bì vùng mổ

- Dính da vùng cổ sau mổ

- Sự hài lòng của bệnh nhân

2.5 PHẪU THUẬT NỘI SOI BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN THỂ NHÂN 2.5.1 Chỉ định

- Tuổi < 60

- Không phân biệt giới

- Bướu đơn nhân hay đa nhân, 1 thùy tuyến giáp

- Kích thước bướu < 5 cm

- Chỉ số sinh học T3, T4, FT3, FT4, TSH trong giới hạn bình thường

- Giải phẫu bệnh trước mổ (FNA) là bướu nhân tuyến giáp lành tính

- Bệnh nhân được chẩn đoán là bướu giáp đơn thuần thể nhân đã điều trịbằng Leothyroxin hoặc kết hợp Levothyroxin + chọc hút nhưng không có kết quả

2.5.2 Máy nội soi

- Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl - Slorz

- Đầu camera, bộ vi xử lý, nguồn sáng, máy hút

2.5.3 Dao điện, dao siêu âm

- Máy dao điện loại Elektrotom - 530 của hãng Karl - Storz, sử dụngloại đầu đốt và cắt đơn cực (monopolar electrobistoury)

- Dao siêu âm Gen 11 - Johnson and Johnson - My

Hình 2.1 Máy và dụng cụ nội soi tại Thái Bình 2.5.4 Dụng cụ mổ

Bộ dụng cụ mổ bụng nội soi thông thường bao gồm:

- Kẹp clip loại 10 mm (nếu cần).

- Túi nylon loại 6 x 10 cm, tự khâu thắt xung quanh

2.5.5 Mô tả kỹ thuật mổ

Đường nách (theo tác giả Trần Ngọc Lương [14])

2.5.5.1 Tư thế bệnh nhân.

- Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt quay về phía đối diện với bên có bướu nhân.

- Tay bên bướu nhân dạng tối đa để lộ rõ nhất vùng hõm nách

- Kê gối dưới vai, bên có bướu nhân cao hơn một ít

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân

2.5.5.2 Phương pháp vô cảm.

Gây mê nội khí quản.

2.5.5.3 Vị trí phẫu thuật viên và phụ.

- Phẫu thuật viên đứng bên có bướu nhân, ngay cạnh nách

- Phụ 1 đứng phía dưới phẫu thuật viên

- Phụ 2 đứng đối diện, dụng cụ viên đứng đối diện bên dưới phụ 2

Hình 2.3 Vị trí đứng của phẫu thuật viên và vị trí đặt trocar ở đường nách

(Nguồn trích dẫn Trần Ngọc Lương [14])

2.5.5.4 Các bước mổ

- Rạch da 10 mm ở giữa nách, thường theo nếp da của nách

- Dùng kẹp phẫu tích tách vào trong lên phía trên để tạo chỗ cho đặt trocar

- Luồn trocar 10 mm đầu tù vào qua chỗ rạch này, hướng của đầu trocar

về phía hõm ức Trocar phải đi được sát cơ ngực lớn nhưng không đượcxuyên qua cơ này, tốt nhất nằm ở lớp xốp vô mạch

- Rút nòng

- Bơm khí CO2, dùng tay day nhẹ nhàng lên vùng ngực theo hướng củatrocar để cho khí lan đều và làm bung vùng cần tách lên [23]

- Rạch da 5 mm và đặt tiếp trocar thứ 3 Vị trí ở bờ trên vú bên có bướu

từ 5 đến 10 cm dưới xương đòn, nằm phía bên của vú, tránh vùng xương ức.Hướng chọc của trocar ra ngoài hơi chếch lên trên về phía đường ống vừa tạo

ra Đầu nhọn đi ra của trocar cũng phải được nhìn thấy bằng ống kính soi

- Đưa đầu đốt L và kẹp phẫu tích vào qua 2 trocar này để bóc tách Vị trí

của 2 dụng cụ này thay đổi nhau tuỳ theo yêu cầu

- Dao điện để chế độ đốt cắt nông Một van trocar mở để cho khói thoát

ra ngoài Áp lực trong phẫu trường thường là từ 4 đến 6 mmHg

- Tách dần về phía trong hướng về phía hõm ức Đi đúng vào lớp xốp màvừa được khí làm bung ra

- Đắp gạc ướt tẩm huyết thanh bên ngoài da vùng phẫu tích để làm giảm

độ nóng do dao điện

- Đến hõm ức thì dừng lại Hõm ức được xác định bằng cách: từ bên

ngoài lấy ngón tay ấn ngay vào hõm ức, và bên trong thấy đó là vùng xốp hơnxung quanh Trước khi đến hõm ức thì thấy đầu gân và một phần cơ của cơ ức– đòn -chũm bên có bướu Hõm ức và đầu gân cơ này là một mốc rất quantrọng cần phải xác định để đi tiếp

Tách đến phía trên ngang sụn giáp, bề rộng đi từ bờ ngoài của cơ ức

-đòn -chũm bên này tới bờ trong của cơ tương ứng bên đối diện

- Tách cơ ức - đòn - chũm ra ngoài

- Tách cơ vai - móng lên trên, ra ngoài