NGHIÊN cứu sự BIẾN đổi góc TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT cắt bè CỦNG GIÁC mạc điều TRỊ BỆNH GLÔCÔM góc ĐÓNG NGUYÊN PHÁT BẰNG OCT bán PHẦN TRƯỚC

Tuy mục đích chính của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là tạo ra mộtđường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ cắt mống mắt chubiên, tiếp đến thủy dịch sẽ từ tiền phòng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mốngmắt và thể mi ở phía sau (hay còn gọi là góc mống mắt giác mạc) Bìnhthường phần lớn thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiềnphòng nhờ hệ thống lưới bè [1] Vì một lý do nào đó, góc tiền phòng đóng lại(góc đóng nguyên phát, góc đóng thứ phát do viêm màng bồ đào, chấn thươnggây dính góc…) làm che lấp hệ thống lưới bè khiến thủy dịch không thoát lưuđược sẽ dẫn đến tăng nhãn áp

Thay đổi góc tiền phòng là sự thay đổi về cấu trúc giải phẫu hoặc kíchthước của góc tiền phòng dưới tác động của chấn thương, phẫu thuật hay bệnh

lý mắc phải tại mắt (như đục thể thủy tinh căng phồng làm đẩy chân mốngmắt ra trước, viêm màng bồ đào dính góc, u thể mi, …)

Đã có những nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trongđiều trị bệnh lý glôcôm góc đóng nguyên phát có thể làm thay đổi góc tiềnphòng Tuy mục đích chính của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là tạo ra mộtđường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ cắt mống mắt chubiên, tiếp đến thủy dịch sẽ từ tiền phòng qua lỗ cắt bè củng giác mạc (hay còngọi là lỗ rò) ra khoang dưới kết mạc và bao Tơnon để đi vào hệ thống tuần hoànchung của cơ thể qua các tĩnh mạch nước, từ đó giải quyết được cả cơ chếnghẽn đồng tử và nghẽn góc, nhưng đồng thời phẫu thuật cũng làm mở rộnggóc tiền phòng, ngăn chặn dính góc, tạo điều kiện thuận lợi cho thuỷ dịch từtiền phòng ra ngoài nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phòng [2],[3] Điển hìnhnhư nghiên cứu của Martinez Bello C (2000)[4] đã chỉ ra độ rộng của góc tiềnphòng tăng lên một cách có ý nghĩa sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đơnthuần cũng như trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh kết hợp cắt bè củng giác mạc

Năm 2004, Yoon K.C.[5] và cộng sự đã sử dụng siêu âm bán phần trước đểđánh giá tình trạng góc tiền phòng sau điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát,tác giả cũng kết luận góc tiền phòng được mở ra sau điều trị laser cắt mống mắtchu biên cũng như sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.

Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá góc tiền phòng như: soi góc

bằng kính Goldmann, siêu âm bán phần trước (UBM/Ultrasound Biomicroscopy)

và chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT/Anterior segment Optical coherence tomography) Trong đó, AS-OCT là phương pháp khách

quan, tiện lợi và cho kết quả có độ chính xác cao với hình ảnh chi tiết các cấutrúc của tiền phòng và góc tiền phòng Các thế hệ máy OCT ngày càng đượccải tiến, trong đó máy Visante OCT có thể ghi lại hình ảnh với độ phân giảicao lên tới 18 µm Kỹ thuật này cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét cũng nhưnhững phân tích định lượng cụ thể về cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng vàgiác mạc [6],[7]

Trên thế giới và Việt Nam đã có những nghiên cứu về tình trạng tiềnphòng và góc tiền phòng bằng AS-OCT trên bệnh lý glôcôm góc đóng nguyênphát [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15] Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa cónghiên cứu nào đánh giá tình trạng góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng

giác mạc bằng AS-OCT Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

sự biến đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát bằng OCT bán phần trước” với 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU GÓC TIỀN PHÒNG

1.1.1 Giải phẫu góc tiền phòng

Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mốngmắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc) Bình thườngphần lớn thủy dịch được lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng

Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm:

- Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giácmạc và củng mạc

- Vùng bè giác củng mạc: là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xámnhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau Bègiác củng mạc được tạo bởi 10-15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thànhmột hệ thống khe lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống Schlemm Mỗi lá nàybao gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một màng cơ bản vàlớp tế bào nội mô Đường kính các lỗ vùng bè giác củng mạc có thể thay đổi

từ 5 - 50 µm Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau của lưới bè

Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190

-370 µm Ống Schlemm chạy thành hình vòng song song với chu vi của vùngrìa Ống này có nhiệm vụ dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệthống mạch nằm trong củng mạc Lớp nội mô vùng bè giác củng mạc đượcnối tiếp với nội mô của ống Schlemm Các tế bào lót mặt trong của ốngSchlemm được nối với nhau bằng các cầu nối rất chặt chẽ, các tế bào này cóthể trương to lên để tạo thành các không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áplực thủy dịch đi qua vùng bè giác củng mạc

- Nối giữa vùng bè và ống Schlemm là một tổ chức lỏng lẻo hình lướibao gồm collagen, một số loại protein và acid hyaluronic.

- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc Mép sau củacựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi Khi soi góc tiền phòngthấy dải trắng chạy vòng cung, nằm giữa lưới bè và thể mi

- Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào: là một phần thể mi sátvới chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng Thường cómàu xám nâu hoặc nâu sẫm Thường chân mống mắt bám vào thể mi Nếuchân mống mắt bám cao vào cựa củng mạc thì sẽ che khuất thể mi

Trong quá trình phát triển của thai nhi luôn tồn tại một màng bám từ giácmạc phủ lên góc tiền phòng và tới bám vào chân mống mắt Vào 3 tháng cuốicủa thai kỳ, lớp màng này biến mất Vùng bè màng bồ đào có chức năng rất íttrong quá trình điều hòa và lưu thông thủy dịch Tuy nhiên những bất thườngcủa vùng bè màng bồ đào trong quá trình phát triển thai nhi có thể gây cản trởlưu thông thủy dịch và dẫn đến bệnh lý glôcôm bẩm sinh [16], [1]

Hình 1.1 Giải phẫu góc tiền phòng

(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2011), Nhãn khoa tập 2, NXB Y Học, tr:250)

1.1.2 Phân loại góc tiền phòng

- Phân loại theo Speath được đề xuất năm 1971: dựa vào độ mở của góc,hình thể chân mống mắt và vị trí bám của chân mống mắt Hệ thống này cho

ta biết đầy đủ tình trạng góc (cả trước và sau nghiệm pháp ấn) Tuy nhiên hệthống này phức tạp nên không được phổ biến rộng [17]

- Phân loại theo Etienne:

+ Độ 0: Không thấy cấu trúc góc

+ Độ I: Chỉ thấy vòng Schwalbe

+ Độ II: Thấy ống Schlemm

+ Độ III: Thấy cựa củng mạc

+ Độ IV: Thấy được thể mi [17]

- Phân loại theo Posner:

+ Góc rộng: Thấy toàn bộ chi tiết góc

+ Góc trung bình: Thấy vùng bè và cựa củng mạc

+ Góc hẹp: Chỉ thấy 1/3 trước của vùng bè [17]

- Phân loại theo Shaffer được đề xuất từ năm 1960, dựa vào độ mở củagóc và các cấu trúc góc quan sát được khi soi góc, hiện đang được sử dụngphổ biến tại Việt Nam [17]

Hình 1.2: Phân loại độ mở góc tiền phòng theo Shaffer

(Nguồn: Hội nhãn khoa Việt Nam (2010), Hướng dẫn về Glôcôm,

NXB Y học, tr:44)

Độ

Đóng Độ

Bảng 1.1 Phân loại góc tiền phòng theo Shaffer

Khả năng đóng góc

Độ 1 Rất hẹp < 10 Chỉ thấy vòng Schwalbe Rất có thể đóng

Độ 2 Hẹp 10 - 20 Thấy chi tiết góc đến dải

bè, không thấy cựa củngmạc và dải thể mi

Có thể đóng góc

Độ 3 Mở 20 - 35 Thấy chi tiết góc đến cựa

củng mạc, không thấy dảithể mi

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến độ mở góc tiền phòng

- Chỗ dính của chân mống mắt: chỗ dính nếu lấn quá nhiều ra trước thìgóc hẹp hoàn toàn

- Tuổi: ở trẻ sơ sinh, góc tiền phòng hẹp, đến 2 tuổi thì góc tiền phòngphát triển hoàn toàn Còn ở người già, góc tiền phòng hẹp dần lại

- Vị trí của thể thủy tinh: thường thì thể thủy tinh làm chỗ dựa cho mốngmắt, đồng thời cũng đẩy mống mắt ra trước Khi thể thủy tinh nằm quá ra phíatiền phòng hoặc bị căng phồng thì góc tiền phòng sẽ hẹp Trên những người

đã được mổ lấy thể thủy tinh hoặc thể thủy tinh bị lệch rơi vào buồng dịchkính thì góc tiền phòng sẽ mở rộng

- Các tật khúc xạ: phần vòng của cơ thể mi trên mắt viễn thị phát triển rấtmạnh, kết hợp với trình trạng nhãn cầu bé của người bị viễn thị nên góc tiền

phòng trong trường hợp này thường hẹp, ngược lại mắt cận thị thường có góctiền phòng rộng [2],[17].

1.2 SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

1.2.1 Cơ chế thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được Cairns mô tả năm 1968 [18], từ đóđến nay đã và đang được áp dụng ở khắp nơi trên thế giới Mục đích của phẫuthuật là tạo con đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, rồi từtiền phòng qua lỗ cắt bè củng giác mạc vào khoang dưới kết mạc và baoTơnon Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng giác mạc tươngứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc, đồng thời cắt một lỗ nhỏ ở mống mắtchu biên qua lỗ cắt ở vùng bè Thủy dịch sẽ từ hậu phòng qua lỗ cắt mống mắtchu biên rồi đi qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp quanắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc Từ đó thủydịch có thể được hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước.Trong một số trường hợp, khi kết mạc khá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trựctiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt Khoảng trống được hìnhthành dưới kết mạc và bao Tơnon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thànhbọng thấm (sẹo bọng) Phẫu thuật này có ưu điểm là điều chỉnh nhãn áp tốt dogiải quyết được cả cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc tiền phòng

Trong cơ chế tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, thủy dịch bị ứ lại ở hậuphòng làm đẩy chân mống mắt ra trước gây nghẽn góc Lỗ cắt mống mắt chubiên trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đã tạo ra đường lưu thông thủydịch mới khiến thủy dịch đi từ hậu phòng ra tiền phòng, đồng thời làm chânmống mắt được dàn phẳng ra khiến góc tiền phòng được mở rộng Nhờ đó,nhãn áp được hạ xuống không chỉ bởi dòng thủy dịch lưu thông qua lỗ cắt bè

mà còn qua hệ thống góc tiền phòng mới được mở thêm ra sau phẫu thuật.Kauskik S (2006) [19] và Yoon K.C (2004) [5] cho rằng do tác dụngchảy liên tục của dòng thuỷ dịch qua lỗ cắt chu biên đã làm tăng độ mở góc

và độ mở góc tại vị trí gần với lỗ cắt sẽ lớn hơn ở các góc khác ở cùng thờiđiểm theo dõi

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

- Tuổi và giới: đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa tuổi vàgiới với bệnh lý glôcôm góc đóng Trong đó, tuổi càng cao thì thể thủy tinhcàng dày, độ sâu tiền phòng giảm, góc tiền phòng bị hẹp lại [ 20] và glôcômgóc đóng hay gặp ở nữ giới hơn nam giới [1] Tuy nhiên, chưa thấy có nghiêncứu nào cho thấy mối liên quan giữa sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫuthuật cắt bè củng giác mạc với tuổi và giới tính

- Độ sâu tiền phòng: sự thay đổi về độ sâu tiền phòng có thể ảnh hưởngđến độ mở góc sau phẫu thuật Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy độ sâu tiềnphòng có mối tương quan chặt chẽ tuyến tính với độ mở góc tiền phòng: nhưnghiên cứu của Trần Thị Hoàng Nga khi khảo sát góc tiền phòng trên ngườiruột thịt của bệnh nhân glôcôm đã xét đến mối tương quan giữa độ mở góctiền phòng và độ sâu tiền phòng, tác giả nhận thấy hai đại lượng này có mốitương quan tuyến tính chặt chẽ qua phương trình y = 2,538x – 3,807 [21];nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Thảo cũng cho kết quả tương tự, độ mởgóc tiền phòng sau laser mống mắt chu biên có mối tương quan chặt chẽ đồngbiến với độ sâu tiền phòng trước điều trị với r = 0,899 [ 22] Từ đó, người ta

có thể dự đoán được nguy cơ đóng góc tiền phòng thông qua độ sâu tiềnphòng Theo Tornquist R.(1956) [23], nếu độ sâu tiền phòng từ 2-2,5mm

nguy cơ đóng góc là 0,56%, nếu độ sâu tiền phòng từ 1,5 - 2 mm, nguy cơ này

là 10%, còn khi độ sâu tiền phòng dưới 1,5 mm nguy cơ tăng lên đến 56%

- Khoảng mở góc AOD500 và AOD750: là 2 đại lượng rất có ý nghĩatrong việc đánh giá độ mở góc tiền phòng AOD500 không những phản ánhkhoảng cách mở góc mà vị trí cách cựa củng mạc 500 µm là vị trí bộc lộ toàn

bộ bề mặt vùng bè Do đó AOD500 rất có ý nghĩa trên lâm sàng khi phản ánh

độ mở của góc và khả năng lưu thông thủy dịch qua vùng bè Còn theoNarayanaswamy N và cộng sự (2010) [24], khi sử dụng AS OCT để khảo sátgóc tiền phòng, tác giả đã kết luận khả năng phát hiện góc hẹp qua AOD750

là cao nhất tại góc phần tư mũi (0,9) và phía thái dương (0,91), do vậyAOD750 là chỉ số đo góc hữu ích nhất để xác định góc hẹp Khi AOD500 vàAOD750 càng lớn thì độ mở góc tiền phòng càng cao và ngược lại

- Diện tích khoảng bè mống mắt TISA500 và TISA750: là phần diện tíchđược giới hạn bởi AOD500 và AOD750 ở trước, góc tiền phòng ở sau, 2thành là mống mắt và mặt trong của giác củng mạc TISA500 và TISA750 đạidiện cho phần diện tích mà thủy dịch có thể tiếp xúc được với lưới bè nên rất

có ý nghĩa trong việc đánh giá độ mở góc tiền phòng Khi TISA500 vàTISA750 càng lớn thì góc tiền phòng càng rộng

- Nhãn áp: bằng việc giải quyết được cả cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽngóc, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc giúp tạo đường lưu thông thủy dịch mớiqua lỗ cắt mống mắt chu biên rồi qua lỗ cắt bè đồng thời làm mở rộng góctiền phòng nên duy trì được nhãn áp Theo He M (2007) [25] và Lawrence S(2004) [26] thì có sự tương đồng giữa mức độ gia tăng của độ mở góc tiềnphòng với mức hạ nhãn áp sau điều trị cắt mống mắt chu biên Nghiên cứucủa Nguyễn Thị Hoàng Thảo (2007) [22], tác giả cũng nhận định khi góc tiềnphòng mở càng tốt thì cũng có sự điều chỉnh nhãn áp tương đương và độ mở

góc tiền phòng trung bình có mối liên quan chặt chẽ nghịch chiều với mức hạnhãn áp sau mổ với r = -0,973

- Độ vồng mống mắt và độ dày chân mống mắt: trong cơ chế nghẽnđồng tử, thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt ra trướcđồng thời độ dày chân mống mắt tăng lên do đồng tử giãn làm chân mốngmắt áp sát vào góc tiền phòng gây nghẽn góc Lỗ cắt mống mắt chu biêntrong phẫu thuật cắt bè đã tạo ra đường lưu thông thủy dịch từ hậu phòng

ra tiền phòng làm chân mống mắt được trải phẳng ra, độ vồng mống mắtgiảm xuống khiến góc tiền phòng được mở rộng Nghiên cứu của NguyễnThị Thu Hiền (2012) [27] đã chỉ ra mối liên quan tuyến tính nghịch chiềugiữa thay đổi độ mở góc tiền phòng sau điều trị laser mống mắt chu biênvới chiều dày chân mống mắt và độ vồng mống mắt trước mổ với hệ sốtương quan lần lượt là r = -0,61; -0,81

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ GÓC TIỀN PHÒNG

1.3.1 Phương pháp Van Herick

Đây là phương pháp ước lượng độ mở góc tiền phòng được thực hiệntrên khám sinh hiển vi đèn khe giúp sơ bộ nhận định thể bệnh glôcôm Tuynhiên trong nhiều trường hợp mặc dù tiền phòng rất sâu nhưng góc tiền phòngvẫn đóng dính Chính vì vậy các phương pháp ước lượng cũng như VanHerick chỉ có ý nghĩa hỗ trợ chứ chưa đủ để chẩn đoán thể bệnh glôcôm.Trong phương pháp Van Herick, khoảng cách từ mặt trước mống mắt tớimặt sau giác mạc gần rìa được so sánh với chiều dày giác mạc để ước lượng độsâu tiền phòng vùng rìa, từ đó ước lượng được khả năng mở của góc tiền phòng.Đặt khe sáng chếch 60o chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc

- Độ 0: mống mắt tiếp xúc mặt sau giác mạc

- Độ 1: độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc < ¼ chiều dày giác mạc.

- Độ 2: độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc từ ¼ đến < ½ chiều dàygiác mạc

- Độ 3: độ sâu tiền phòng ở gần sát rìa giác mạc > ½ chiều dày giác mạc[17], [28]

1.3.2 Soi góc bằng kính Goldmann

- Nguyên lý: Sử dụng thấu kính tiếp xúc có độ chiết quang cao hơn giác

mạc và gương để quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của tiền phòng

và góc tiền phòng, ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng

- Ưu điểm: Nhìn được trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của góctiền phòng

- Nhược điểm: Ước lượng cảm tính độ sâu tiền phòng, độ mở góc tiềnphòng, mang tính chủ quan, định tính và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệmcủa người khám

Khó quan sát trong trường hợp giác mạc bị phù đục, sẹo giác mạc

Ảnh hưởng của ánh sáng, sự điều tiết và lực ấn tiếp xúc lên mắt làm thayđổi giải phẫu của góc tiền phòng

Gây khó chịu cho bệnh nhân, chống chỉ định nếu có viêm kết giác mạc[16], [17], [28], [29]

1.3.3 Siêu âm bán phần trước (UBM–Ultrasound Biomicroscopy)

- Nguyên lý: Sử dụng các đầu thu 35 MHz hoặc 50 MHz, đặt trong một

máy quét B-mode scanner Đầu thu tần số cao hơn sẽ cho hình ảnh của cáccấu trúc ở nông hơn nhưng có độ phân giải cao hơn Ngược lại đầu thu tần sốthấp hơn thì có khả năng xuyên sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại

kém hơn Máy sinh hiển vi siêu âm UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở cáctần số 35 và 50 MHz, cho hình ảnh với các độ phân giải lần lượt là gần 50 µm

và 25 µm Độ xuyên sâu trong các mô đạt gần 18 mm Máy quét siêu âm baophủ một trường rộng tới 14 x 18 mm, với 256 đường thẳng đứng trên hìnhảnh Tốc độ quét có thể lên tới 22 hình/giây

- Ưu điểm: Có thể đánh giá được các cấu trúc của bán phần trước như

giác mạc, tiền phòng, góc tiền phòng, chiều dày thể thủy tinh, đặc biệt đođược cả chiều dày mống mắt, độ vồng mống mắt và đánh giá tình trạng thể mi(hơn OCT bán phần trước)

- Nhược điểm: Bệnh nhân có thể khó chịu do khám nghiệm có tiếp xúc

và phải thực hiện ở tư thế nằm [20], [22], [30], [31], [32], [33], [34]

1.3.4 Chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT/Anterior segment Optical coherence tomography)

* Nguyên lý: Máy OCT sử dụng nguồn ánh sáng laser diod, phát chùm

tia hồng ngoại có bước sóng 1310nm chiếu trực tiếp vào khu vực mô cầnthăm dò Sự khác nhau về chỉ số khúc xạ của các thành phần trong tổ chức mômềm như mô liên kết, bào tương, nhân tế bào, hạt sắc tố… sẽ gây phản xạ cáctia theo từng mức độ và thời điểm khác nhau Các thời điểm phản xạ ánh sáng

từ tổ chức được máy ghi nhận Tuy nhiên do tốc độ ánh sáng quá nhanh nênviệc ghi trực tiếp thời gian phản xạ trên khoảng cách vài micromet không thểthực hiện được nên máy phải đo thời gian này một cách gián tiếp thông qua sosánh với thời gian phản xạ của chùm tia tham chiếu Thời điểm giao nhau củahai tia sáng này được xác định bằng giao thoa kế Hình ảnh OCT là hình ảnhtổng hợp của rất nhiều đường chụp gần sát nhau tạo thành [6], [7], [29]

Trong những năm gần đây các thế hệ máy OCT đã tăng lên nhanh chóng

từ loại Time-domain OCT đến Fourier-domain OCT và mới nhất hiện nay làSwept-source OCT Các thế hệ máy càng ra sau càng trở nên chuyên biệt hơntrong việc ghi lại hình ảnh các cấu trúc giải phẫu với độ phân giải cao, tốc độchụp nhanh và chính xác [7], [35].

Hiện nay, tại Bệnh viện Mắt Trung Ương đang sử dụng máy VisanteOCT để chụp cắt lớp bán phần trước

* Máy Visante OCT

Visante OCT được giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 6 năm 2001 trongHội thảo Quốc tế về giác mạc và OCT bán phần trước nhãn cầu lần thứ nhất.Visante OCT của Zeiss được FDA Hoa kỳ chấp nhận vào tháng 10 năm 2005.Với nguồn sáng có bước sóng 1310 nm và phần mềm tiêu chuẩn máy có thểghi lại hình ảnh với độ phân giải cao lên tới 18 – 25 µm và cải thiện hình ảnhkhi xuyên qua củng mạc Máy cho hình ảnh của tiền phòng với độ sâu lên tới6mm và rộng 16 mm Tốc độ chụp 2000 A-scans/giây Với một đường quét

256 A-scans, mỗi khung hình mất 0,13 giây Máy có định vị trong để điềuchỉnh khúc xạ của bệnh nhân Việc điều chỉnh tật khúc xạ là quan trọng vìlàm giảm tối đa ảnh hưởng của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy tinh dođiều tiết Kỹ thuật này cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét cũng như những phântích định lượng cụ thể về cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng và giác mạc [7],[29], [35], [36], [37]

Hình 1.3 Máy Visante OCT

(Nguồn: Carl Zeiss Meditec Inc (2007), Visante OCT user manual, tr:1)

Máy Visante OCT sử dụng nguồn sáng có bước sóng 1310nm cho hìnhảnh cắt ngang với độ phân giải cao Hình cắt ngang được đo bằng cách tính

độ dày của mô tại các vị trí bề mặt khác nhau Còn chiều dày của các mô khảosát thì lại được tính bằng cách lấy thời gian phản hồi nhân với vận tốc ánhsáng qua mô

Hình 1.4 Mô tả lát quét ngang OCT và cách tạo ảnh giác mạc hai chiều

(Nguồn: Đỗ Như Hơn (2012), Nhãn khoa tập 1, NXB Y Học, tr:256)

Để quan sát, các dữ liệu thu được sẽ được xử lý bằng máy vi tính vàthể hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu.

* Hình ảnh tiền phòng trên Visante OCT

Máy chụp cắt lớp bán phần trước cho hình ảnh có độ phân giải cao hơnmáy siêu âm sinh hiển vi, nhưng nhược điểm của máy là không quan sát đượcnhững cấu trúc nằm sau biểu mô sắc tố mống mắt Mặc dù vậy, đối với cáccấu trúc ở phía trước lớp biểu mô sắc tố như giác mạc, củng mạc, tiền phòng,góc tiền phòng và bề mặt thể thủy tinh, máy có thể ghi lại hình ảnh rất chi tiết

Hình 1.5 Hình ảnh mặt cắt ngang tiền phòng trên Visante OCT

(Nguồn: www.iovs.org/content/52/5/2059/F1.expansion.html)

Mặt cắt ngang toàn bộ cấu trúc của tiền phòng được ghi lại chỉ trong mộtlần chụp và mặt cắt này có thể quay 360˚ đến bất cứ vị trí nào cần quan sát.Những hình ảnh cắt lớp này cung cấp một cái nhìn toàn diện và rõ nét về tất

cả những bất thường của tiền phòng Độ sâu và độ rộng của tiền phòng có thểđược quan sát trực tiếp cũng như đo đạc cụ thể trên hình chụp với sự hỗ trợcủa phần mềm có sẵn [7], [29]

AS-OCT còn được coi là một phương tiện có thế mạnh đặc biệt trongđánh giá hình thái góc tiền phòng Phương pháp soi góc truyền thống mangtính chủ quan, định tính và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người khám

Ngược lại, AS-OCT cho hình ảnh góc hoàn toàn khách quan, có thể địnhlượng được và dễ sử dụng ngay cả với những kỹ thuật viên mới Khi soi góc,ảnh hưởng của ánh sáng, sự điều tiết và lực ấn tiếp xúc lên mắt làm thay đổigiải phẫu của góc tiền phòng Trong khi đó AS-OCT không tiếp xúc trực tiếpvới mắt, có thể chụp được trong môi trường hoàn toàn tối và có hệ thống định

vị giúp chụp được hình ảnh của góc tiền phòng trong điều kiện ổn định Vớicác phần mềm kèm theo, AS-OCT có thể đo chính xác các chỉ số thể hiện mức

độ mở, hẹp hay đóng của góc Khả năng phát hiện góc đóng trên AS-OCT caohơn nhiều so với phương pháp soi góc truyền thống Các nghiên cứu đều chỉ rarằng đây là một phương pháp mới giúp khẳng định một cách định lượng khảnăng đóng của góc [7], [24], [29], [35], [36], [38], [39], [40], [41], [42]

Hình 1.6 Góc tiền phòng trên Visante OCT.

A: Góc mở B: Góc hẹp C: Các chỉ số đo lường độ mở của góc

(Nguồn:www.revophth.com/CMSImagesContent/2011/4/040_RP0411_F3_2.jpg)

C

* Các chỉ số đo lường độ mở của góc

Hình 1.7 Các chỉ số đo lường độ mở của góc

(Nguồn:www.nature.com/eye/journal/v25/n3/fig_tab/eye2010201f2.html)

a Góc bè mống mắt (trabecular iris angle /TIA)

b Khoảng mở góc (angle-opening distance /AOD)

c Diện tích khoảng bè mống mắt (trabecular iris space area /TISA)

d Diện tích ngách tiền phòng (angle recess area/ARA)

- AOD500/750: Khoảng mở góc được đo bằng chiều dài đường thẳngvuông góc với mạng bè ở điểm phía trước cựa củng mạc 500 µm hoặc 750

µm đến mặt trước mống mắt

- TIA500/750: Góc bè mống mắt là góc có đỉnh ở phần lõm của mốngmắt, một cạnh đi qua điểm phía trước cựa củng mạc 500 µm hoặc 750 µm vàmột cạnh đi qua điểm trên mống mắt đối diện vuông góc

- TISA500/750: là diện tích một vùng được giới hạn bởi phía trước làAOD500 hoặc AOD750, phía sau là một đường được vẽ từ cựa củng mạc đốidiện sang mống mắt, phía trên là mặt trong của giác củng mạc, phía dưới làmặt trước mống mắt

- ARA500/750: là diện tích vùng giới hạn bởi phía trước là AOD500hoặc AOD750, phía sau là góc bè mống mắt [7], [17], [29], [37]

Hiện tại, với phần mềm tích hợp trong máy Visante OCT, tất cả nhữngchỉ số này sẽ được đo một cách bán tự động sau khi người đo xác định vị trícủa cựa củng mạc Vị trí của vùng bè, thường là khoảng 250-500 µm phíatrước cựa củng mạc, dọc theo thành góc [6], [38], [40], [41].

Độ tin cậy của OCT bán phần trước trong đo góc tiền phòng: Do cấuhình của mống mắt và thể mi thay đổi với điều kiện ánh sáng và điều tiết củamắt vì vậy những thay đổi của kích thước đồng tử và vị trí thể thủy tinh khiđiều tiết mắt cũng có thể ảnh hưởng đến giá trị đo góc Với điều kiện ánh sángchuẩn và tật khúc xạ được điều chỉnh bằng cố định trong, hệ số biến đổi của

độ rộng góc trong một lần đo của OCT Visante nhỏ hơn hoặc bằng 7% vàgiữa các lần đo nhỏ hơn hoặc bằng 10% Độ chính xác của AS-OCT khi đođạc các thông số của góc tiền phòng phụ thuộc rất nhiều vào khả năng pháthiện được vị trí của cựa củng mạc, cựa củng mạc được coi là mốc giải phẫuquan trọng nhất để định lượng góc tiền phòng [7]

Nghiên cứu của Sakata L.M và cộng sự (2008) [40] trên 502 mắt ngườitrên 50 tuổi tại Singapor bằng OCT bán phần trước và soi góc cho thấy vị trícựa củng mạc có thể xác định được trên 72% ảnh chụp OCT bán phần trước,khả năng phát hiện cựa củng mạc sẽ kém hơn trên những mắt được xác địnhgóc đóng qua soi góc và cũng kém hơn ở góc phần tư trên và dưới so với phíamũi và thái dương (tỷ lệ phát hiện được cựa củng mạc tương ứng là 64%,67%, 75% và 80%)

Narayanaswamy N và cộng sự (2010) [41] dùng OCT bán phần trước vàsoi góc khám sàng lọc trên 2047 người trên 50 tuổi còn thể thủy tinh, trong đó

có 582 bệnh nhân có ảnh chụp OCT bán phần trước xấu hoặc không thể xácđịnh được cựa củng mạc Còn lại 1465 người, trong đó 315 người chiếm(21,5%) có góc hẹp qua soi góc, 90% là người Trung Quốc Diện tích dướiđường cong (AUC) để phát hiện được góc hẹp trên OCT bán phần trước qua

AOD750 là cao nhất tại góc phần tư mũi (0,9) và phía thái dương (0,91) Cáctác giả kết luận AOD750 là chỉ số đo góc hữu ích nhất để xác định góc hẹp.Cựa củng mạc khó xác định ở 25% bệnh nhân chụp OCT bán phần trước

* Ưu điểm của OCT bán phần trước:

- Độ phân giải cao

- Nhanh hơn, dễ thực hiện hơn UBM

- Định vị tổn thương chính xác hơn

- Không tiếp xúc, bệnh nhân ở tư thế ngồi nên dễ chịu hơn và có thể lặplại nhiều lần mà không gây khó chịu, biến chứng

* Nhược điểm của OCT bán phần trước: Không quan sát được các tổ

chức bị mống mắt che lấp như xích đạo thể thủy tinh, dây Zinn, càng của thấukính nội nhãn và thể mi nhưng để đánh giá tiền phòng và góc tiền phòng thìOCT bán phần trước có tính ưu việt hơn [29]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG AS-OCT ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG GÓC TIỀN PHÒNG TRONG BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT

Những năm gần đây nhờ có máy chụp cắt lớp bán phần trước (AS-OCT)việc phát hiện nguy cơ góc đóng trở nên dễ dàng hơn

Năm 2006, Nolan W.P và cộng sự [41] đã sử dụng AS-OCT đánh giá

342 mắt của 200 bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên pháthoặc góc mở nguyên phát có tăng nhãn áp hoặc đục thể thủy tinh Mục đíchcủa nghiên cứu này là sử dụng AS-OCT đánh giá tình trạng góc tiền phòngnhằm phát hiện góc đóng và so sánh với phương pháp soi góc tiền phòngtruyền thống Qua nghiên cứu tác giả đã đưa ra kết quả: trong 200 đối tượngđưa vào nghiên cứu thì AS-OCT phát hiện được 142 (71%) bệnh nhân có từ 1góc đóng trở lên, trong khi đó soi góc tiền phòng chỉ phát hiện được 99

(49,5%) bệnh nhân có góc đóng Tác giả cũng kết luận rằng AS OCT có khảnăng phát hiện được 98% góc đóng được tìm thấy trên soi góc tiền phòng với

độ tin cậy là 95%

Năm 2010, Zhang H.T và cộng sự [13] đã nghiên cứu 205 bệnh nhân bịglôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính ở 1 mắt Tác giả sử dụng AS-OCT đểđánh giá tình trạng góc của những mắt góc đóng nguyên phát cấp tính và sosánh với tình trạng góc của mắt còn lại thì thấy tiền phòng của mắt glôcômnông hơn đáng kể (P< 0,001), khoảng mở góc tiền phòng ngắn hơn (P<0,01),

độ vồng mống mắt lớn hơn (P< 0,05) và đặc biệt là số lượng lớn các góc phần

tư đã đóng (P< 0,001)

Năm 2008, Sakata L.M và cộng sự [42] đã có nghiên cứu “So sánh hiệuquả giữa AS-OCT và phương pháp soi góc tiền phòng nhằm phát hiện gócđóng trong các góc phần tư” trên 423 mắt Qua đó tác giả đã đưa ra kết quả:phát hiện ít nhất 1 góc phần tư đóng khi sử dụng AS-OCT là 59%, còn khi soigóc là 33% (P< 0,001), khả năng phát hiện ra góc đóng ở vị trí 12h của AS-OCT và soi góc lần lượt là 48% và 29%, góc phía dưới là 43% và 22%, gócphía mũi là 18% và 14%, góc phía thái dương là 12% và 20%

Năm 2013, Guzman C.P và cộng sự [43] đã nghiên cứu trên 425 đốitượng được chia thành 3 nhóm chính: glôcôm góc đóng tiềm tàng, glôcômgóc đóng cấp tính, glôcôm góc đóng mãn tính Tác giả dùng AS-OCT đánhgiá tình trạng góc tiền phòng qua các chỉ số khoảng mở góc AOD750, diệntích khoảng bè mống mắt TISA750, độ sâu tiền phòng (ACD), cho thấy cácchỉ số này của nhóm bệnh nhân bị glôcôm góc đóng cấp tính là thấp nhất (P<0,001), còn trên nhóm nghi ngờ góc đóng là rộng nhất (p< 0,001)

Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Khánh, Hoàng Trần Thanh (2013) [44]

“Đánh giá thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật phaco đặt thấu kính nội nhãnbằng OCT bán phần trước” trên những mắt đục thể thủy tinh có góc hẹp đã

chỉ ra sự thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật có liên quan đến độsâu tiền phòng trước mổ, khoảng mở góc AOD500, AOD750 trước mổ, diệntích khoảng bè mống mắt TISA500, TISA750 trước mổ Góc trước mổ cànghẹp thì mức độ mở góc sau mổ càng lớn với p < 0,001.

Năm 2012, Trần Minh Hà, Đào Thị Lâm Hường [15] đã sử dụng OCT để đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau thử nghiệm buồng tối cúi đầucũng nhận thấy AS-OCT là phương tiện hữu ích, có khả năng đo đạc chínhxác độ mở góc tiền phòng và các thông số đánh giá tình trạng góc tiền phòng.Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào ứng dụng AS-OCTđánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

AS-CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát khám và điều trị tại khoaKhám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 2/2014đến tháng 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát cóchỉ định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắt bị Glôcôm đã được điều trị phẫu thuật hoặc laser MMCB

- Mắt có tiền sử chấn thương

- Mắt có tiền sử bị một số bệnh lý khác như: viêm màng bồ đào cũ códính mống mắt, dị tật mống mắt, bệnh lý tại giác mạc (phù, trợt, loạn lưỡng,thoái hóa rìa…), mộng thịt…

- Những bệnh nhân không có điều kiện theo dõi, không đồng ý tham giavào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả theo chiều dọc, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

2 2

2

) 1 (

Trong đó:

α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)

Z: tra cứu theo bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn thì Z1/2 1,96

p: tỷ lệ phát hiện được góc đóng trên máy Visante OCT (Carl ZeissMeditec Inc.Dublin, California, USA) trong nghiên cứu “Phát hiện góc đóngnguyên phát bằng OCT bán phần trước trên mắt người Châu Á” của tác giảNolan W.P và cộng sự năm 2006 [41] Theo đó, p = 0,71

ε: tỷ lệ sai lệch giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ lệ của quầnthể, lấy ε = 0,2

n: số mắt tối thiểu cần nghiên cứu để kết quả có ý nghĩa

Cỡ mẫu tính được là n = 39 mắt

* Cách chọn mẫu

Mẫu được lấy ngẫu nhiên từ các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoaKhám chữa bệnh theo yêu cầu được chẩn đoán là glôcôm góc đóng nguyênphát đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen, hộp thử kính

- Nhãn áp kế Goldmann

- Máy sinh hiển vi đèn khe có gắn nhãn áp kế Goldmann

- Kính Volk.

- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương

- Máy đo thị trường kế tự động

- Máy chụp OCT bán phần sau: chụp đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh gai

- Các loại thuốc: dung dịch tê tại chỗ Dicain 1%, que tẩm Fluoresceinnhuộm giác mạc, nước muối sinh lý 0,9%, gel Corneregel 5%

- Máy Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, California, USA)

- Máy và các phương tiện dụng cụ phục vụ phẫu thuật

- Phiếu nghiên cứu và các phương tiện khác ghi lại hình ảnh nghiên cứu

2.2.4 Qui trình nghiên cứu

* Hỏi bệnh.

- Hành chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ liên lạc, số bệnh án, chẩn đoánvào viện, ngày vào viện

- Lý do bệnh nhân đi khám:

+ Mức độ đau nhức mắt, đau đầu

+ Nhìn mờ, nhìn đèn có quầng xanh đỏ hay không?

+ Tiến triển của bệnh: Đột ngột hay từ từ tăng dần, các triệu chứng dữdội hay thoáng qua

+ Chẩn đoán trước đó

+ Đã điều trị gì ở đâu chưa?

- Tiền sử

+ Bản thân: Khai thác các bệnh về mắt và toàn thân

+ Gia đình: có ai bị bệnh glôcôm không?

- Khám sinh hiển vi với kính Volk để đánh giá tình trạng đĩa thị về màusắc, độ lõm đĩa, tình trạng mạch máu, viền thị thần kinh và lớp sợi thần kinhvõng mạc.

* Đo thị trường kế tự động, chụp OCT bán phần sau: đánh giá tình trạng

đĩa thị và lớp sợi thần kinh quanh gai

* Tiến hành chụp OCT bán phần trước

- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích giá trị của khám nghiệm, hướng dẫncách thức phối hợp tiến hành

- Khởi động máy Visante OCT, chụp ở chế độ All Scans – Anteriorsegment Quad, ghi lại hình ảnh của tiền phòng cùng lúc ở cả 8 vị trí: 0˚ - 180˚,45˚ - 225˚, 90˚- 270˚, 135˚- 315˚

- Hình ảnh OCT được coi là đạt tiêu chuẩn khi hình chụp lấy được trụctrung tâm cân xứng ở giữa hình Ảnh phải rõ nét cân đối với kích thước đồng

tử bình thường, ánh đồng tử bình thường, lấy được các cấu trúc bao gồm giácmạc, mống mắt, đồng tử và mặt trước thể thủy tinh Góc tiền phòng phải lấyđược mốc là cựa củng mạc

- Tiền phòng được chụp lấy 3 hình Hình ảnh thu được được đo các chỉ

số sau:

+ Chiều dày giác mạc (mm)

+ Độ sâu tiền phòng trung tâm (mm): Tính từ mặt sau của giác mạc,nơi trung tâm vồng cao nhất hạ vuông góc đến chính giữa mặt trước của thểthủy tinh

Hình 2.1 Đo độ sâu trung tâm tiền phòng trên máy Visante OCT

+ Đo các chỉ số góc tiền phòng tại vị trí 0 độ, 90 độ, 180 độ và 270 độ(phía mũi, trên, thái dương và dưới)

Trước tiên xác định cựa củng mạc: cựa củng mạc xác định trên hìnhảnh OCT là chỗ nối tiếp giữa giác mạc và củng mạc Cựa củng mạc làphần dày nhất của củng mạc, hơi gồ lên ở thành trong củng mạc, tạo 1 gờ

ở góc tiền phòng

Hình 2.2 Xác định vị trí cựa củng mạc trên máy Visante OCT

A Cựa củng mạc ở mắt đục thể thủy tinh có góc hẹp; B Cựa củng mạc ở mắt sau mổ đục thể thủy tinh đặt thấu kính nội nhãn trên mắt có góc hẹp;

C Cựa củng mạc ở mắt đục thể thủy tinh có góc mở; D Cựa củng mạc ở mắt sau mổ đục thể thủy tinh đặt thấu kính nội nhãn trên mắt có góc mở.

(Nguồn: chỉnh sửa từ Hình 3 trong Huang G [45])

Đo các chỉ số của góc một cách bán tự động, người đo xác định vị trí cựacủng mạc, dùng compa đặt đỉnh compa tại cựa củng mạc, máy sẽ tự động đocác chỉ số:

Hình 2.3 Đo các chỉ số của góc tiền phòng bằng máy Visante OCT

(Nguồn: Tomas Kubena (2011), Mystery of Glaucoma, Chapter 12, ISBN)

AOD500 (Angle open distance at 500 µm): khoảng mở của góc tiền phòngtại điểm cách cựa củng mạc 500 µm, đây chính là khoảng cách từ mạng bè đến

bề mặt của mống mắt cách cựa củng mạc 500 µm (đơn vị đo là µm)

AOD750 (Angle open distance at 750 µm): khoảng mở của góc tiền phòngtại điểm cách cựa củng mạc 750 µm, đây chính là khoảng cách từ mạng bè đến

bề mặt của mống mắt cách cựa củng mạc 750 µm (đơn vị đo là µm)

TISA500 (Trabecular iris space area at 500 µm): diện tích khoảng bèmống mắt tại điểm cách cựa củng mạc 500 µm, đây là diện tích tứ giác cóđỉnh là cựa củng mạc, hai cạnh là nội mô giác mạc và mặt trước chân mốngmắt, độ dài cạnh là 500 µm tính từ cựa củng mạc (đơn vị đo là µm2)

TISA750 (Trabecular iris space area at 750 µm): diện tích khoảng bèmống mắt tại điểm cách cựa củng mạc 750 µm, đây là diện tích tứ giác cóđỉnh là cựa củng mạc, hai cạnh là nội mô giác mạc và mặt trước chân mốngmắt, độ dài cạnh là 750 µm tính từ cựa củng mạc (đơn vị đo là µm2)

Scleral spur angle (SS): góc cựa củng mạc

+ Đo độ mở của góc tiền phòng (TIA): độ mở của góc tiền phòng được tạobởi một cạnh là vùng bè và mặt sau giác mạc, một cạnh là bề mặt mống mắt.

Hình 2.4 Đo độ mở góc tiền phòng bằng AS OCT

(Nguồn: hình 2 trong Deok Goo Lee [46])

+ Đo độ vồng mống mắt: kẻ một đường từ chân mống mắt đến đỉnh củamống mắt và đo khoảng cách rộng nhất từ đường kẻ này đến mặt sau củamống mắt

Hình 2.5 Đo độ vồng của mống mắt trên máy Visante OCT

* Soi góc tiền phòng: đánh giá độ mở góc tiền phòng ở cả 4 góc (trên,

dưới, mũi, thái dương) theo phân loại của Shaffer năm 1960

* Chuẩn bị phẫu thuật

Bệnh nhân đã được dùng thuốc hạ nhãn áp khi vào viện, trước khi phẫuthuật đo lại nhãn áp, đánh giá chỉ số sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp…)

- Mọi thông tin và kết quả đo được ở các thời điểm trước mổ, sau mổ 1tuần, sau mổ 1 tháng và 3 tháng đều được điền vào phiếu nghiên cứu của từngbệnh nhân

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu

* Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi trung bình: X  SD

- Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính: Nam và Nữ

- Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhãn áp trung bình trước phẫuthuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mmHg)

- Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng độ sâu tiền phòng trung bình trướcphẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mm)

- Đặc điểm bệnh nhân theo kết quả soi góc khi soi góc bằng kínhGoldmann dựa theo phân loại của Shaffer năm 1960

* Sự thay đổi góc tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

- Thay đổi độ mở góc tiền phòng trung bình sau phẫu thuật trên lâmsàng theo phân độ của Shaffer (1960): độ mở góc trung bình trước mổ, sau

mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước mổ vàsau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (độ)

- Thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật tại các góc phần tư trên

AS - OCT: độ mở góc tiền phòng trung bình trước mổ, sau mổ 1 tuần, 1tháng, 3 tháng, chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước mổ và sau mổ 1 tuần,

1 tháng và 3 tháng tại các góc phần tư trên, dưới, mũi, thái dương và trungbình chung của các góc: X  SD (o)

- Thay đổi khoảng mở góc tại điểm cách cựa củng mạc 500 µm(AOD500) trung bình trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3tháng, chênh lệch khoảng mở góc AOD500 trước phẫu thuật và sau phẫuthuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mm)

- Thay đổi khoảng mở góc tại điểm cách cựa củng mạc 750 µm(AOD750) trung bình trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3tháng, chênh lệch khoảng mở góc AOD750 trước phẫu thuật và sau phẫuthuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mm)

- Thay đổi diện tích khoảng bè mống mắt tại điểm cách cựa củng mạc

500 µm (TISA500) trung bình trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1tháng, 3 tháng, chênh lệch diện tích khoảng bè mống mắt TISA500 trướcphẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mm²)

- Thay đổi diện tích khoảng bè mống mắt tại điểm cách cựa củng mạc

750 µm (TISA750) trung bình trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1tháng, 3 tháng, chênh lệch diện tích khoảng bè mống mắt TISA750 trướcphẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mm²)

- Thay đổi độ vồng của mống mắt tại thời điểm trước phẫu thuật, sauphẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng: X  SD (mm)

* Một số yếu tố liên quan đến thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật

- Mức độ thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tháng(chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 1 tuần hoặc 3tháng) liên quan với giới tính

- Mức độ thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tháng(chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 1 tuần hoặc 3tháng) liên quan với tuổi

- Mức độ thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tháng(chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 1 tuần hoặc 3tháng) liên quan với chênh lệch nhãn áp sau mổ 1 tuần và sau mổ 3 tháng

- Mức độ thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tháng(chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 1 tuần hoặc 3tháng) liên quan với độ sâu tiền phòng trước mổ

- Mức độ thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tháng(chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 1 tuần hoặc 3tháng) liên quan với các chỉ số góc trước mổ (AOD500, AOD750, TISA500,TISA750)

- Mức độ thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tháng(chênh lệch độ mở góc tiền phòng trước và sau phẫu thuật 1 tuần hoặc 3tháng) liên quan với sự thay đổi độ vồng mống mắt sau mổ 1 tuần và 3 tháng

2.2.6 Thu thập số liệu và xử lý số liệu

- Các số liệu được điền đầy đủ vào phiếu nghiên cứu của riêng từng bệnhnhân sau mỗi lần khám

- Nhập số liệu, làm sạch, mã hóa số liệu: dùng phần mềm SPSS 16.0 và

các thuật toán thống kê

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bộ môn Mắt, phòng Đào tạo sau đạihọc trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương vàcác khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung Ương

- Giải thích rõ để bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân, tuổi trung bình là58,62 ± 8,609 Trong đó, bệnh nhân ít tuổi nhất là 41 tuổi, cao tuổi nhất là

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong 32 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 11 bệnh nhân nam(34,4%), còn lại 21 bệnh nhân nữ (65,6%), sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê với p = 0,11

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo kết quả soi góc trước mổ

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo kết quả soi góc (Shaffer) trước mổ

3, độ 4 Độ mở góc trung bình trước mổ theo phân độ của Shaffer là 1,26 ± 0,16

3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhãn áp

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhãn áp

Qua biểu đồ 3.3 chúng tôi nhận thấy nhãn áp sau mổ cắt bè củng giácmạc đã giảm đi rõ rệt sau mổ

Bảng 3.2 Tình trạng nhãn áp tại các thời điểm nghiên cứu

X ± SD (mmHg)

Cao nhất (mmHg)

Thấp nhất (mmHg)

3.1.5 Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng độ sâu tiền phòng

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng độ sâu tiền phòng

Nhãn áp

Số mắt

ACD X ± SD (mm) p

Sau mổ 1 thángSau mổ 3 tháng

2,29 ± 0,252,33 ± 0,11 Chênh lệch ACD

1 tháng

3 tháng

0,246 ± 0,2390,384 ± 0,2

< 0,001

< 0,001Chênh lệch ACD 1 tuần và 1

thángChênh lệch ACD 1 tháng và 3 tháng

0,297 ± 0,2280,038 ± 0,234

< 0,0010,313

Sau mổ cắt bè củng giác mạc, độ sâu tiền phòng tăng nhẹ từ 1,96 ± 0,23

mm trước mổ lên 1,99 ± 0,18 mm sau mổ 1 tuần và 2,29 ± 0,25 mm sau mổ 1tháng Từ 1 tháng đến 3 tháng sau mổ, độ sâu tiền phòng tiếp tục tăng thêmnhưng mức tăng không đáng kể (0,038 ± 0,234 mm), sự thay đổi này không

có ý nghĩa thống kê với p = 0,313

3.2 SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

3.2.1 Thay đổi độ mở góc tiền phòng trung bình sau phẫu thuật theo kết quả soi góc tiền phòng (Shaffer - 1960)

Bảng 3.4 Thay đổi độ mở góc tiền phòng trung bình sau phẫu thuật

2,9 ± 0,363,03 ± 0,28

Chênh lệch sau mổ 1 tháng và 3

tháng

0,59 ± 0,38(p < 0,001)0,14 ± 0,43(p = 0,049)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

độ mở góc trên lâm sàng theo phân độ của Shaffer tăng thêm sau mổ 1 tuần là1,06 ± 0,36 độ, 1 tháng là 1,64 ± 0,38 độ , 3 tháng là 1,78 ± 0,32 với mức ýnghĩa p < 0,001 Từ 1 tuần đến 1 tháng sau mổ độ mở góc tiếp tục tăng là 0,59

± 0,38 độ (p < 0,001), còn từ 1 tháng đến 3 tháng độ mở góc cũng tăng thêm0,14 ± 0,43 độ với p = 0,049

3.2.2 Thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật tại các góc phần tư theo thang chia độ trên AS-OCT

Bảng 3.5 Thay đổi độ mở góc tiền phòng sau mổ tại góc phần tư trên, dưới

Độ mở góc

Góc phía trên

X ± SD ( 0 )

Góc phía dưới

X ± SD ( 0 )

21,32 ± 2,1822,48 ± 4,09Chênh lệch sau mổ

(p < 0,001)

7,73 ± 2,97 (p < 0,001)

1 tháng

3 tháng

18,24 ± 1,84(p < 0,001)19,6 ± 3,35(p < 0,001)

16,29 ± 1,95(p < 0,001)17,5 ± 3,65(p < 0,001)Chênh lệch sau mổ 1

tuần và 1 tháng

Chênh lệch sau mổ 1

tháng và 3 tháng

10,0 ± 3,15(p < 0,001)1,35 ± 2,72(p = 0,003)

9,72 ± 2,39 (p < 0,001)1,16 ± 2,92(p = 0,016)Qua bảng 3.5, chúng tôi nhận thấy độ mở góc tiền phòng sau mổ tạigóc phần tư phía trên và dưới đều tăng lên rõ rệt sau mổ Trong đó, gócphần tư trên có độ mở góc tăng lên nhiều nhất sau mổ 3 tháng (tăng thêm19,6o ± 3,35o) Còn góc phần tư phía dưới sau mổ 3 tháng độ mở góc tăngthêm 17,5o ± 3,65o với p< 0,001

Bảng 3.6 Thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật tại góc phần tư

phía mũi, phía thái dương

Độ mở góc

Góc phía mũi

X ± SD(0)

Góc phía thái dương

X ± SD(0)

22,48 ± 2,4623,20 ± 3,88 Chênh lệch sau mổ

(p < 0,001)

10,0 ± 2,76 (p < 0,001)

1 tháng

3 tháng

15,87 ± 1,95(p < 0,001)17,2 ± 3,18 (p < 0,001)

17,49 ± 2,61(p < 0,001) 18,2 ± 3,75(p < 0,001)Chênh lệch sau mổ 1

tuần và 1 tháng

Chênh lệch sau mổ 1

tháng và 3 tháng

8,76 ± 2,17(p < 0,001)1,32 ± 2,89(p = 0,006)

8,13 ± 4,08(p < 0,001)0,73 ± 3,04(p = 0,139)

Tương tự, độ mở góc tiền phòng sau mổ cũng tăng lên ở cả góc phần tưphía mũi và góc phía thái dương, góc mở ra gấp 4 đến 5 lần so với trước mổ.Trong đó, độ mở góc tiền phòng ở phía mũi là thấp nhất với độ mở thêm sau

mổ 3 tháng là 17,2o ± 3,18o Góc phía thái dương mở thêm được 18,2o ± 3,75o

sau 3 tháng phẫu thuật (p < 0,001)

Bảng 3.7 Thay đổi độ mở góc tiền phòng sau phẫu thuật với trung bình

chung các góc