Đánh giá tác dụng của tri bá địa hoàng thang trong phục hồi chức năng vận động – tâm trí ở bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp

Di chứng nhiều, ảnh hưởng lâudài đến sức khỏe và sự tái hòa nhập cộng đồng, nên kết hợp phục hồi di chứngvận động – tâm trí là nhu cầu vô cùng bức thiết cho bệnh nhi sau viêm não.Với ưu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng thần kinh là bệnh thường gặp trong các bệnh lý thần kinh

ở trẻ em, hay gặp nhất là viêm não và viêm màng não nhiễm khuẩn Ở ViệtNam, theo những nghiên cứu trước đây, mỗi năm cả nước có từ 2500 đến

3000 trường hợp viêm não, hay gặp ở trẻ em với nhiều độ tuổi khác nhau tùycăn nguyên [1], [2] Mặc dù có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị, nhưng

tỷ lệ di chứng và tử vong của bệnh còn cao Năm 2003-2004, số ca tử vong doviêm não lên tới 8,8% tổng số mắc [3] Tuy nhiên, vấn đề nan giải là tìnhtrạng di chứng sau viêm não cũng rất nặng, chủ yếu là các di chứng vận động

và tâm trí Di chứng vận động gây trở ngại cho sinh hoạt hàng ngày của trẻ

Di chứng tâm trí ảnh hưởng đến quá trình học tập, hòa nhập xã hội của trẻ

Viêm não có nhiều nguyên nhân: vi-rút, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng,giun sán, các bệnh lý chuyển hóa,…nhưng hay gặp nhất là do vi-rút, thường

là VNNB, HSV, EV, thủy đậu, [4] Chỉ tính riêng VNNB, tỷ lệ di chứng tới50% theo nghiên cứu của Lê Đức Hinh [5], 43,46% trong nghiên cứu củaNguyễn Trung Hà, Phạm Thị Sửu và cộng sự [6], [7] Mặc dù VNNB đã giảm

đi nhiều trong thời gian qua nhờ thành công của chương trình tiêm chủng mởrộng vác-xin phòng VNNB, nhưng lại gia tăng nhiều loại viêm não vi-rútkhác mà tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ di chứng rất cao

Từ trước tới nay, YHHĐ thường dùng các phương pháp xoa bóp trịliệu, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, phục hồi vận động cho trẻ sau viêmnão, kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng, nhưng kết quả còn hạn chế Pháthuy thế mạnh của mình, YHCT đã sử dụng các phương pháp không dùngthuốc như hào châm, châm cứu, mai hoa châm, xoa bóp bấm huyệt, cấychỉ, để thúc đẩy phục hồi di chứng vận động Tuy nhiên, số nghiên cứu đánh

giá về hiệu quả phục hồi di chứng tâm trí của trẻ sau viêm não còn rất ít, dođây là một lĩnh vực khó trong thần kinh nhi Di chứng nhiều, ảnh hưởng lâudài đến sức khỏe và sự tái hòa nhập cộng đồng, nên kết hợp phục hồi di chứngvận động – tâm trí là nhu cầu vô cùng bức thiết cho bệnh nhi sau viêm não.

Với ưu điểm ít độc và ít tác dụng phụ, thuốc YHCT đã được ứng dụngrộng rãi trong công tác phòng và điều trị bệnh Trong thực hành lâm sàng, giaiđoạn sau của viêm não (YHHĐ) - Ôn bệnh (YHCT) thường gặp hai thể là

“âm hư” và “âm huyết hư sinh phong” Nhiều thầy thuốc đã sử dụng hiệu quảcác thuốc “tư âm” YHCT để phục hồi di chứng bệnh Nhưng số nghiên cứu

về tác dụng cụ thể của các bài thuốc, đặc biệt các bài thuốc cổ phương còn rấtít

“Tri bá địa hoàng thang” có nguồn gốc từ “Y tông kim giám”của danh

y Ngô Khiêm (1723-1795) Với tác dụng “tư âm giáng hỏa”, bài thuốc đượcdùng hiệu quả trong các trường hợp “âm hư hỏa vượng”, rất phù hợp với lýluận YHCT về pháp điều trị trong giai đoạn sau cấp của viêm não “ dưỡng âmthấu nhiệt, chỉ kinh, bổ dưỡng khí huyết” Bài thuốc cổ phương này đã đượcđưa vào Bài giảng Nhi khoa Y học cổ truyền [8] Tuy vậy, chưa có nghiêncứu nào khẳng định tác dụng trên lâm sàng Lấy ý tưởng đó, chúng tôi đã tiến

hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá tác dụng của Tri bá địa hoàng thang trong phục hồi chức năng vận động – tâm trí ở bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp” Đề tài tiến hành với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng của Tri bá địa hoàng thang trong phục hồi chức năngvận động – tâm trí ở bệnh nhi viêm não sau giai đoạn cấp

2 Đánh giá hiệu quả điều trị với thể âm hư và âm huyết hư sinh phongcủa Tri bá địa hoàng thang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm não theo YHHĐ:

Viêm não là quá trình bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não Hậuquả là các rối loạn chức năng thần kinh – tâm trí khu trú hoặc lan tỏa Bệnh

do hai nhóm nguyên nhân gây ra: nguyên nhân nhiễm trùng và nguyên nhânkhông nhiễm trùng Nhóm viêm não do nguyên nhân nhiễm trùng gồm vi-rút,

vi khuẩn, kí sinh trùng, đơn bào,…Nhóm nguyên nhân không nhiễm trùngnhư tác dụng phụ của thuốc, các bệnh hệ thống,…Tuy nhiên, theo các thống

kê thì nhóm nguyên nhân nhiễm trùng là chủ yếu, trong đó đặc biệt viêm não

do vi-rút chiếm đa số Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và cóthể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề [9]

Viêm não do vi-rút là một bệnh lý nguy hiểm Theo nghiên cứu có hơn

100 vi-rút được xem là nguyên nhân gây viêm não Vi-rút Herpes simplex typ

I là phổ biến nhất trong số các nhân tố gây viêm não vi-rút trên thế giới Đồngthời, đây cũng là nhóm nguyên nhân chiếm đại đa số trong tất cả các trườnghợp viêm não nghiêm trọng ở mọi lứa tuổi Bên cạnh đó, nhiều loại vi-rútkhác cũng là nguyên nhân gây viêm não như: sởi, quai bị, bại liệt, dại, rubella

và ho gà,…Các vi-rút này gây hủy hoại các tế bào thần kinh để lại di chứngnghiêm trọng, thậm chí tử vong [10]

1.1.1 Nguyên nhân viêm não vi-rút:

1.1.1.1.Viêm não do vi-rút Herpes:

Vi-rút Herpes thường tồn tại sẵn trong cơ thể người , khi sức đề khánggiảm thì phát triển thành bệnh Vi-rút Herpes lây nhiễm một cách âm thầm ởngười cũng như nhiều loài động vật khác

Ở các nước châu Âu tỷ lệ mắc viêm não Herpes chiếm từ 1/250.000đến 1/500.000 mỗi năm, trong đó 1/3 là trẻ em Viêm não do vi-rút Herpes làbệnh có tỷ lệ tử vong cao, chiếm tới 70 % nếu không được phát hiện và điều trịđặc hiệu kịp thời, di chứng lại rất nặng nề, chỉ có 2,5% số trẻ sống sót phục hồichức năng thần kinh hoàn toàn Tuy nhiên, nếu được điều trị sớm trong vòng 3ngày đầu của bệnh thì tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 19 %, tỷ lệ phục hồi hoàntoàn chức năng thần kinh chiếm khoảng 38% [11], [12], [13].

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về viêm não, viêm màngnão do vi-rút Herpes simplex Theo thống kê tại Thụy Điển từ năm 1990 đếnnăm 2001 có 236 bệnh nhân viêm não do vi-rút HSV-1, tử vong 14% [14] Cũng trong 1 nghiên cứu khác taị Canada từ năm 1994 đến năm 2005 có 16trường hợp viễm não Herpes trong tổng số 322 bệnh nhân viêm não cấp, 63%bệnh nhân có di chứng thần kinh [15]

1.1.1.2 Viêm não do Arbovirus

Các nhóm Arbovirus được biết đến nhiều nhất là Alphaviruses,Flaviviruses, Bunyaviruses,… Vi-rút gây viêm não Nhật Bản thuộc nhóm Bcác Arbovirrus, họ Flaviviruses, dòng vi-rút Flavi [16] Ổ vi-rút tự nhiên làcác loài chim, dơi, lây truyền sang người qua muỗi Culex, Anopheles, AdesAegyti Bệnh được phát hiên lần đầu tại Nhật Bản năm 1871 nên lấy tên làviêm não Nhật Bản [17] Bệnh tràn lan trên một lãnh thổ khá rộng gồm nhiềunước thuộc khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương: Philipin, miềnĐông Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên, Việt Nam, [18] Tại Myanmar,hàng năm có khoảng 100 trường hợp mắc VNNB, chủ yếu gặp ở lứa tuổi từ 1-

10 tuổi [18] Ở Nepan trong giai đoạn từ 1978 đến 1984 thống kê có 2508trường hợp mắc VNNB Số ca tử vong trong số ca mắc chiếm 35,32% Đặcbiệt đối với trẻ em dưới 14 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh là 33%, tử vong chiếm 28,7%

[18] Theo 1 thống kê chung của WHO, tỷ lệ tử vong do VNNB ở các nướcnhiệt đới rất cao tới 30% Nếu sống thì để lại nhiều di chứng về thần kinh vàtâm trí, chiếm tới 94,1- 96% tổng số trường hợp, tùy từng tác giả [19], [20].1.1.1.3 Viêm não do Enterovirus:

Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường phân, miệng, nước bọt, hô hấp Cácnghiên cứu cho thấy các Enterovirus thường gây bệnh dịch hàng năm[21].Bệnh không chỉ ở các nước đang phát triển, có điều kiện vệ sinh kém, màcũng gặp ở các nước phát triển có điều kiện vệ sinh môi trường tốt như nước

Mỹ [21], [22], [23] Đặc biệt các nước khí hậu nhiệt đới, ôn đới, bệnh dịchnày khá phổ biến [21], [24], [25] Nhóm trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ là nhóm dễ bịmắc bệnh nhất trong cộng đồng do hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh

1.1.1.4 Các vi-rút khác gây viêm não:

Vi-rút quai bị gây viêm não với các triệu chứng rầm rộ như sốt, nhứcđầu, buồn nôn, nôn, ngủ gà, co giật Các triệu chứng thần kinh thường xuấthiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10, thậm chí muộn hơn sau khi xuất hiệnsưng tuyến nước bọt mang tai [26], [27]

Bệnh sởi ở trẻ em mặc dù đã có vác-xin tiêm phòng, tuy nhiên cũng cóthể gặp ca bệnh viêm não do vi-rút Sởi Các vi-rút này tấn công trực tiếp và tếbào thần kinh trung ương gây sốt cao, nôn, co giật Viêm não có thể diễn biến

từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 15 của bệnh, chiếm tỷ lệ 1/1000 trường hợp mắcsởi Ngoài ra có những trường hợp do đáp ứng miễn dịch quá mức, trẻ sốt lạiđau đầu, nôn, co giật sau khi sởi phát ban từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7[26]

Trước nay, chúng ta biết đến vi-rút Dengue là nguyên nhân gây ra sốtxuất huyết, nhưng đây cũng là 1 trong các nguyên nhân gây viêm não dễ bị bỏqua trên lâm sàng Trẻ có các biểu hiện như sốt cao, ý thức từ lơ mơ đến hôn

mê sâu, co giật , liệt nửa người Mặc dù viêm não do vi-rút Dengue chỉ chiếm

tỷ lệ 4% ở trẻ mắc Dengue nhưng bệnh có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại dichứng lâu dài [28], [29].

Đại dịch HIV đang đe dọa nhân loại Vi-rút HIV có thể tấn công trựctiếp lên các tế bào não Tuy nhiên nguyên nhân chính là vi-rút gây suy giảmmiễn dịch, tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội khác như Toxoplasma,nấm Cryptococcus,…phát triển [30], [31]

1.1.2 Dịch tễ học viêm não trên thế giới

Theo thống kê của CDC công bố tháng 6 năm 1990, mỗi năm tại Mỹ cóxấp xỉ 20.000 trường hợp mắc viêm não Trong số đó, HSV được ghi nhận lànguyên nhân của khoảng 10% các trường hợp Chỉ tính riêng VNNB, mỗinăm ở Trung Quốc có trên 10.000 trường hợp mắc, mặc dù trẻ em đã đượctiêm phòng vác-xin này [32]

Tại Mỹ tỷ lệ mắc viêm não là 7,3/ 100.000 dân, thường gặp ở đối tượngtrẻ em dưới 1 tuổi và người già trên 65 tuổi, tỷ lệ tử vong tới 7,4% [33], [34]

VNNB là nguyên nhân hàng đầu gây viêm não vi-rút ở khu vực châu

Á, số ca mắc của trẻ em dưới 15 tuổi lên tới 50.000 trong đó 10.000 trườnghợp tử vong mỗi năm [35]

Nghiên cứu tiến hành trên 791.712 trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi tạinhiều quốc gia của M.Koskiniemi và cộng sự, thấy tần suất viêm não là10,5/100.000 trẻ/năm, hay gặp nhất ở trẻ dưới 1 tuổi với tỷ lệ là 18,4/100.000trẻ/năm [36]

Tại Heraklion - Hy Lạp (2000 – 2004), tỷ lệ viêm não cấp tính là13,8/100.000, trong đó nguyên nhân do vi-rút chiếm 44%, do vi khuẩn chiếm17%, còn lại là không rõ nguyên nhân [37] Một nghiên cứu đa trung tâmkhác đã thống kê 42 trường hợp viêm não trong 3 năm, thì 24 ca (57,1%) tìm

thấy nguyên nhân Trong đó có 10 ca do HSV (41,7 %) , 6 ca do EV và 2 ca

do phế cầu khuẩn [38]

Ở Pháp (2000 – 2002), tỷ lệ viêm não cấp tính là 1,9/100.000 Tỷ lệ tửvong là 6% sau 6 tháng, tỷ lệ di chứng lên tới 71% [39]

Trường Y học nhiệt đới, Vương quốc Anh (2008) kết hợp với trung tâmkiểm soát dịch bệnh USA, Atlanta, Georgia đã tổng hợp từ 12.436 báo cáotrên thế giới đưa đến kết luận về tỷ lệ mắc viêm não cấp tính ở các nướcphương Tây công nghiệp hóa và các nước nhiệt đới Theo đó, tỷ lệ mắc ở trẻ

em là 10,5/100.000 và người lớn là 2,2/100.000 và chung ở mọi lứa tuổi là6,3/100.000 [40] Riêng nước Anh là quốc gia có tỷ lệ viêm não thấp nhất thếgiới 1,5/100.000 dân [41]

Một thống kê khác tại Ba Lan, mỗi năm có khoảng 2.000- 3.000 caviêm não, viêm màng não do cả vi khuẩn và vi-rút Hai tác giả Lipke M vàKarasek đã tiến hành một nghiên cứu dịch tễ học năm 2011 tại quốc gia này,kết quả là 2.915 trường hợp viêm màng não và viêm não Trong đó có 1.438

ca bệnh do nhiễm vi-rút, 888 ca bệnh do nhiễm khuẩn và 589 trường hợp docác nguyên nhân khác Trong các trường hợp được thống kê thì viêm não hayviêm màng não do não mô cầu, phế cầu, và vi-rút Herpes typ B chiếm chủyếu [42]

Theo thông báo của cơ quan y tế Ấn Độ, chỉ tính riêng năm 2013, sốtrường hợp tử vong do viêm não lên tới 479 ca trong tổng số 2.335 trườnghợp viêm não nhập viện Bệnh được phát hiện lần đầu tiên tại năm 1978 Từ

đó đến nay đã có 6.500 trẻ em tại quốc gia này tử vong do viêm não vi-rút.Trong số các trẻ sống sót thì có đến 20% trẻ bị di chứng nặng nề như suygiảm khả năng học tập, mất trí nhớ, mất khả năng kiểm soát vận động, độngkinh, thay đổi nhân cách,…[43]

1.1.3 Dịch tễ học viêm não do vi-rút tại Việt Nam

Ở nước ta, bệnh xuất hiện rải rác quanh năm, tại nhiều địa phương khácnhau Số người mắc bệnh có xu hướng tăng vào thời gian nắng nóng từ tháng

3 đến tháng 8 hàng năm Theo kết quả Viện Vệ sinh dịch tễ học Hà Nội(2001) công bố số người mắc viêm não là 2.200 ca, trong đó có 60 ca tử vongchiếm 2,7% [44] Số liệu từ năm 2000 đến nay của Viện vệ sinh dịch tễ Trungương, hàng năm cả nước có khoảng 2500 – 3000 ca mắc viêm não cấp do vi-rút, tập trung nhiều ở các tỉnh miền Bắc, chiếm khoảng 65 % Trong số cáccăn nguyên này thì VNNB vẫn là nguyên nhân hàng đầu [45]

Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương (2003 – 2004) có 374trẻ viêm não phải nhập viện, tỷ lệ tử vong là 8,8% []46

Nghiên cứu 552 trường hợp viêm não (đã loại trừ căn nguyên viêm nãoNhật Bản bằng phản ứng MAC-ELISA) dưới 15 tuổi của bệnh viện NhiTrung ương và 2 bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang và Thanh Hoá từ năm

2003 đến 2005 Kết quả: Tỷ lệ phân bố mắc viêm não vi-rút trên tổng số caviêm não cấp là 57,9 % Tỷ lệ chết là 13,6% Nhóm dưới 5 tuổi có tỷ lệ mắc

và chết cao hơn so với nhóm trẻ lớn trên 5 tuổi Bệnh tập trung vào mùa hè

và đỉnh cao là tháng 6 Số bệnh nhân khỏi hoàn toàn chiếm 68%, 15,6% dichứng nhẹ và 3,2% có di chứng nặng khi xuất viện Một số yếu tố làm tăngtần số mắc viêm não vi-rút tại cộng đồng nghiên cứu: giới nam, trẻ dưới 5tuổi, gia đình có trên 5 người, gia đình nuôi gia súc, nuôi mèo, gia đình có thunhập thấp (dưới 500.000đ/tháng.) Căn nguyên viêm não vi-rút bước đầu đượcxác định là do có sự hiện diện của 2 chủng vi-rút EV71 và vi rút Nam Định(một loài vi rút Arbo) [47]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012 đã có

849 trẻ nhập viện vì viêm não, tỷ lệ xác định được căn nguyên là 29,9% Các

nguyên nhân hay gặp là VNNB, HSV, EV, Quai bị, Thủy đậu….Trong số 134bệnh nhi xác định được nguyên nhân, VNNB gặp nhiều nhất (52,4%), tiếp theo

là HSV1 (27,62%), EV (14,93%) Nghiên cứu khác tiến hành từ tháng 7/2012đến tháng 6/ 2013, có 239/520 bệnh nhi viêm não xác định được căn nguyênchiếm 46 %, trong đó 94,6% các ca bệnh là do vi-rút, đứng đầu là vi-rút VNNB(41,8%), tiếp theo là HSV và EV lần lượt chiếm 24,3% và 17,6% [48]

 Viêm não Nhật Bản:

Đây là nguyên nhân gây viêm não thường gặp nhất ở nước ta Bệnh haymắc ở trẻ em dưới 15 tuổi, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% nếu không đượcđiều trị kịp thời Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tập trung ở các tỉnh phía Bắc Theothống kê năm 2008, tỷ lệ mắc trung bình là 2,21/100.000 dân, trong khi ởmiền Nam là 1,25/100.000 dân Bệnh thường gây dịch từ tháng 4 đến tháng 8,đỉnh cao là tháng 6 Đây là bênh dịch nguy hiểm đe dọa sức khỏe cộng đồng

và có thể gặp ở mọi lứa tuổi Đặc biệt, di chứng viêm não Nhật Bản rấtnghiêm trọng, có thể gây liệt, rối loạn tâm thần, thiểu năng trí tuệ, động kinh,điếc, mù, Nhiều thống kê cho thấy có tới 50% bệnh nhân sau mắc viêm nãoNhật Bản có di chứng từ nhẹ đến nặng [5]

Theo Nguyễn Thị Thanh Vân, tại Khoa Nhi Viện YHCT Việt Nam vàKhoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ di chứng VNNB B lên tới 94,1%[20] Tuy nhiên, trong những công bố gần đây thì tỷ lệ mắc bệnh có xu hướnggiảm xuống, chiếm khoảng 30% trong tổng số các trường hợp trẻ bị viêm nãocấp do vi-rút so với con số 60-70% trong những năm đầu thập niên 90 [49],[50] Điều này có được là do đưa vác-xin VNNB vào chương trình tiêm chủng

mở rộng cho trẻ em từ năm 1997

 Viêm não do các vi-rút đường ruột:

Bệnh xảy ra quanh năm nhưng hay gặp hơn từ tháng 3 đến tháng 6.Đây là bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá Đối tượng thường mắc là trẻ nhỏ,trong đó có nhiều ca biến chứng viêm não Năm 2003, Enterovirus 71 lần đầutiên được phân lập từ bệnh phẩm của một bệnh nhi dưới 2 tuổi Có 40 ca tửvong được bệnh viện Nhi Đồng báo cáo năm đó nghi ngờ do nhiễmEnterovirus

 Viêm não cấp do vi-rút Herpes Simplex:

Năm 2011, bệnh viện Nhi Trung Ương tiếp nhận điều trị 50 trường hợpviêm não Herpes, trong độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, có 3 trẻ tử vong, số cònlại mặc dù qua khỏi giai đoạn cấp nhưng chịu di chứng rất nặng nề như liêntục co giật hay co cứng cơ, yếu liệt chi, động tác bất thường, nói khó hay thấtngôn, không viết được, rối loạn trí tuệ ở nhiều mức độ,… Trẻ khó hòa nhậpcộng đồng như những trẻ bình thường, trở thành gánh nặng cho gia đình và xãhội, Bệnh còn nguy hiểm hơn bởi hiện nay chưa có vác-xin phòng

 Các loại vi-rút khác:

Viêm não do các vi-rút cúm, sởi, quai bị, Rubella, Adenovirus, Barr, HIV, Cytomegalovirus, ít gặp hơn, có thể xảy ra rải rác quanh năm vớicác bệnh cảnh riêng

Epstein-1.2 Viêm não vi-rút theo YHHĐ

1.2.1.Triệu chứng lâm sàng [51]

1.2.1.1 Giai đoạn khởi phát:

 Sốt: là triệu chứng phổ biến, thường sốt cao liên tục 39 – 400C

 Nhức đầu, kích thích, quấy khóc, kém linh hoạt

 Buồn nôn hoặc nôn

 Các triệu chứng khác như: tiêu chảy, ho, chảy nước mũi, phát ban,…1.2.1.2 Giai đoạn toàn phát:

 Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê

 Thường co giật

 Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác như: hội chứng màng não (cứnggáy, vạch màng não, thóp phồng ở trẻ còn thóp, kernig ở trẻ lớn hơn

 Có dấu hiệu thần kinh khu trú, tăng hoặc giảm trương lực cơ,…

 Có thể có suy hô hấp hoặc sốc

 Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hay bình thường Kí sinhtrùng sốt rét âm tính

 Điện giải đồ và đường huyết trong giới hạn bình thường

 Các xét nghiệm xác định nguyên nhân [52]:

- Phản ứng Elisa dịch não tủy hoặc huyết thanh tìm kháng thể IgM

- Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen PCR trong dịch não tủy.

- Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, bọng nước ở da, dịch mũihọng, phân

- Phòng và chống bội nhiễm, nhiễm khuẩn bệnh viện

 Điều trị nguyên nhân: thuốc kháng sinh, thuốc kháng virus,

1.2.2 Những di chứng thường gặp sau viêm não

Theo nghiên cứu của nhóm tác giả gồm Åsa Fowler, Tommy Stödberg,Margareta Eriksson, Ronny Wickström tiến hành trên các đối tượng gồm 93trẻ được chẩn đoán viêm não cấp trong 5 năm từ năm 2000 đến 2004 Mục

tiêu của nghiên cứu là thống kê các di chứng viêm não ở trẻ, từ đó đánh giácác yếu tố có giá trị tiên lượng bệnh Kết quả cho thấy 54% số trẻ còn các dichứng sau viêm não, chủ yếu là những thay đổi nhân cách, hành vi, và cácvấn đề về nhận thức Trong nhóm trẻ phục hồi hoàn toàn, các chỉ số trở vềbình thường sau 6 đến 12 tháng, do đó khuyến cáo tất cả các bệnh nhi sau giaiđoạn cấp 1 năm nên được khám lại Những trẻ xuất hiện cơn động kinh táiphát thường có triệu chứng co giật trong giai đoạn cấp Trẻ bị viêm não phảnứng có xu hướng chậm hơn so với trẻ khác cùng lứa tuổi không bị bệnh Tuynhiên, không có sự khác biệt về khả năng ghi nhớ [53]

Trong một nghiên cứu về động kinh ở trẻ em sau viêm não vi-rút củanhóm 3 tác giả Usha Kant Misra, Chong Tin Tan and Jayantee Kalita đã chỉ

ra rằng co giật không chỉ là một triệu chứng thần kinh trong giai đoạn cấp củabệnh mà còn là yếu tố giúp tiên lượng nguy cơ di chứng động kinh và các cơn

co giật không có yếu tố khởi phát sau này Các tác giả cũng thấy rằng vi-rútHerpes simplex thường gây động kinh, và các thể động kinh nặng ở bệnh nhiviêm não 50% số bệnh nhi bị viêm não do Herpes vi-rút có triệu chứng cogiật do tổn thương gặp ở thùy trán Cũng như vậy, nhóm bệnh nhi có triệuchứng co giật chiếm 7- 46% trong tổng số các ca viêm não Nhật Bản [54]

Bệnh tự kỷ cũng là một di chứng sau viêm não Herpes Nghiên cứu củaGhaziuddin, I Al-Khouri, N Ghaziuddin đã chỉ ra điều này [55]

Tác giả Goto đã làm nghiên cứu rất toàn diện về các di chứng vận động

và tâm trí trên đối tượng bệnh nhi sau mắc viêm não Nhật Bản Tác giả nàychia thành các nhóm di chứng như sau:

- Nhóm di chứng về thần kinh: thường gặp tăng trương lực cơ, liệt vậnđộng, tăng hay giảm phản xạ gân xương, co cứng, run rẩy, vẻ mặt sững sờ, rốiloạn vận nhãn, rối loạn cảm giác, cơn rối loạn ý thức, vắng ý thức, khó nói,

trạng thái Parkinson,…Các di chứng thường nặng ở nhóm trẻ trước tuổi dậythì và trẻ nhỏ.

- Nhóm vận động dị thường, xung động dị thường và ý chí dị thường:chia thành 2 nhóm chính là tăng động (uốn éo, lắc lư, múa giật, múa vờn,…)

và giảm động (bất động, giảm động, giảm ý chí và mất ý chí,…) Các dichứng này có nguồn gốc từ di chứng tâm trí - vận động

- Nhóm rối loạn cảm xúc: hung dữ, khóc cười vô cớ, buồn rầu, lo âu,…

- Nhóm rối loạn trí tuệ: giảm chức năng trí tuệ, giảm hay mất trí nhớ,rối loạn ý thức, nhi tính hóa,…

- Biến đổi nhân cách: Rối loạn nhân cách kiểu nhi tính hóa (thường gặp

ở người lớn), lú lẫn, nói luôn miệng và các thái độ hung dữ, tự kỷ, suồng sã.Những bệnh nhân bị di chứng này vừa không kiềm chế, vừa không ổn địnhcảm xúc, thường quan tâm đến ngoại cảnh một cách nhi tính [56]

Các di chứng của viêm não Nhật Bản rất đa dạng, phong phú ở giaiđoạn cấp cũng như bán cấp, sẽ thuyên giảm dần và trở thành di chứng vĩnhviễn sau 3 năm Những di chứng này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sứckhỏe, sự phát triển vận động và tâm trí của trẻ Trẻ trở thành gánh nặng chogia đình và xã hội

Năm 1993, tác giả Kumar R và cộng sự đã nghiên cứu về tình hình dichứng kéo dài của 55 bệnh nhi được chẩn đoán viêm não Nhật bản trong thờigian từ 12 đến 18 tháng và 22 bệnh nhi sau hai mươi tư tháng tại Ấn Độ, nhậnthấy: 45,5% còn di chứng, 32,7% có các rối loạn về vận động, 21% có các rốiloạn về tâm trí, 25,4% có các rối loạn về học tập, hành vi và các dấu hiệu vềthần kinh kín đáo, 12,8% có co giật, số bệnh nhi bình thường hoàn toàn chiếm29,2% [18]

Ở Việt Nam, VNNB được tập trung nghiên cứu nhiều nhất Trongnghiên cứu của Trần Văn Luận và Hoàng Cẩm Tú trên nhóm đối tượng là 50bệnh nhi, thấy tỷ lệ di chứng thần kinh tâm thần tới 96 % [19] Trong nghiêncứu của Phạm Thị Sửu và Bùi Vũ Huy (1995) di chứng thần kinh – tâm thần

là hay gặp nhất (58%) []57 Tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân nhận thấy giaiđoạn sau cấp tỷ lệ di chứng rất cao (94,1 %), giai đoạn muộn sau ba năm khỏibệnh là 62,5 %, di chứng thần kinh chiếm 8,3%, di chứng tâm trí là 16,7%, dichứng kết hợp là 12,5 % [20] Nguyễn Thị Tú Anh (2001) thống kê 100% cóliệt vận động, 68,1% rối loạn ý thức [58] Đặng Minh Hằng tổng hợp 60trường hợp VNNB thấy 96,8% có rối loạn ý thức, 100% liệt vận động, tỷ lệrối loạn trí nhớ chiếm tới 75% [59] Khám lại cho các bệnh nhi mắc VNNBsau 3 năm, Hoàng Thế Kiêm tổng kết 48,6% còn liệt vận động, rối loạn cảmxúc còn 48,6%, 45,9% có rối loạn cảm xúc, 18,9% có rối loạn hành vi tácphong [60]

1.2.3 Phục hồi chức năng di chứng viêm não theo YHHĐ:

Viêm não trẻ em thường nặng, tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng

nề, do đó việc phục hồi chức năng là rất cần thiết Hiện tại vẫn chưa có thuốcđiều trị đặc hiệu, việc điều trị di chứng chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng và

hỗ trợ chăm sóc, tập phục hồi chức năng

a) Thuốc:

- Chống rối loạn trương lực cơ và các động tác bất thường: thuốc giãn

cơ và thuốc chống Parkinson

- Chống co giật, động kinh và các trạng thái kích động: thuốc an thần

và thuốc chống động kinh

- Chống bội nhiễm bằng kháng sinh thích hợp [61],[62]

b) Phục hồi chức năng: Sau giai đoạn cấp, việc phục hồi chức năng là biệnpháp điều trị quan trọng nhất:

- Phục hồi chức năng vận động bằng châm cứu, xoa bóp trị liệu, vậnđộng trị liệu, hoạt động trị liệu, dụng cụ hỗ trợ và chỉnh hình, giáo dục

- Phục hồi chức năng còn bao gồm các biện pháp y học, xã hội học,giáo dục và kĩ thuật phục hồi nhằm giảm tối đa các di chứng bệnh, nhờ đóngười bệnh được hoàn toàn trả lại sức khỏe và khả năng tự hoạt động trongcuộc sống của mình

- Nguyên tắc PHCN:

+ Càng sớm càng tốt

+ Phối hợp nhiều kỹ thuật PHCN

+ Theo mốc phát triển của trẻ

- Mục đích:

+ Kiểm soát trương lực cơ và giữ tư thế đúng

+ Tạo các mẫu vận động chủ yếu: kiểm soát đầu, ngồi dậy, quỳ,đứng, phản xạ thăng bằng

tạo thuận dựa trên các mốc phát triển về vận động thô: kiểm soát đầu, cổ, lẫy,ngồi, bò, đứng, đi, chạy đang được áp dụng tại một số trung tâm PHCN.

 Hoạt động trị liệu:

Mục tiêu của hoạt động trị liệu là giúp trẻ độc lập tối đa trong sinh hoạtcũng như trong cuộc sống Các kỹ thuật cơ bản bao gồm:

- Huấn luyện khả năng sử dụng hai tay: kỹ năng cầm nắm đồ vật,…

- Huấn luyện khả năng sinh hoạt hàng ngày: kỹ năng ăn uống, mặcquần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân,…

Vật lý trị liệu có tác dụng phòng các biến chứng thứ phát về thần kinh

cơ, cải thiện nâng cao vận động Mục tiêu cơ bản của vật lý trị liệu là giảm tốithiểu khiếm khuyết, giảm tàn tật và tăng cường chức năng ở mức tốt nhất

 Ngôn ngữ trị liệu:

Đối với những trẻ thất ngôn nặng, mục tiêu chính là giúp trẻ và gia đình

có một cách giao tiếp hiệu quả nhất

Đối với những trẻ thất ngôn vừa phải, mục tiêu điều trị là giúp trẻ lấy

ra, chọn từ và kết nối chúng lại

Nguyên tắc giao tiếp giữa thầy thuốc với bệnh nhân:

o Thầy thuốc và bệnh nhân tham gia một cách bình đẳng với vai tròngười gửi và nhận thông tin.

o Có sự trao đổi các thông tin mới

o Bệnh nhân tự chọn cách giao tiếp để tìm hiểu thông tin mới tốt nhất

1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Nhân khi chính khí suy yếu, cảm phải tà khí dịch lệ gây ra ôn nhiệt tà(thử tà) Thử tà là thứ nhiệt cực thịnh, làm tổn thương âm dịch rất mạnh, vàođến phần huyết làm can phong nội động sinh ra co giật, mê sảng, ảnh hưởngđến sự tuần hành khí huyết Khi có các triệu chứng này được quy vào thểphong hoặc kinh phong Đàm làm tắc các khiếu gây hôn mê, chứng nội bếngoại thoát (trụy tim mạch) Nhiệt vào huyết phận ảnh hưởng đến dinh dưỡngcủa cân cơ và các khiếu sẽ để lại di chứng liệt tứ chi, câm, điếc, thần trí bất

minh,…Khi nhiệt nhập Tâm bào gây bế tâm khiếu, sinh ra mê man, ý thứcchậm chạp, tay chân giá lạnh Nhiệt thịnh làm bệnh nhi sốt cao, nhiệt cực sinhhàn, bệnh nhi có biểu hiện chân tay lạnh, tím tái gọi là thể quyết Bệnh diễn rarất nhanh Giai đoạn của bệnh ở vệ phận hay ở thượng tiêu chỉ diễn ra trongthời gian rất ngắn rồi chuyển sang phần khí, dinh, huyết hoặc trung tiêu, hạtiêu Khi dinh huyết cùng bị, hay trung tiêu cùng bị thường với những thểbệnh nặng và rất nặng Giai đoạn bệnh ở phần huyết và hạ tiêu kéo dài, do thử

tà làm tân dịch và khí đều hư tổn nặng nên nếu bệnh nhi qua được cũng để lạinhiều di chứng [8], [67]

1.3.3 Các thể lâm sàng:

1.3.3.1 Ôn bệnh vào phần vệ:

- Triệu chứng:

+ Sốt, sợ gió, đau đầu, hơi khát, ho

+ Đầu lưỡi đỏ, rêu mỏng

1.3.3.3 Ôn bệnh vào phần dinh:

- Triệu chứng:

+ Sốt cao gây co giật, mê sảng, hôn mê

+ Mặt đỏ, khát, thích uống nước lạnh, uống vào vẫn không hết khát.+ Tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện bí

+ Rêu lưỡi vàng khô, mạch hồng hoạt sác

- Pháp điều trị: thanh thiệt tả hỏa, khai khiếu tỉnh thần, bình can tức phong,lưu thông kinh mạch

1.3.3.4 Ôn bệnh vào phần huyết:

- Pháp điều trị: thanh nhiệt tả hỏa, dưỡng âm, lương huyết chỉ huyết

1.3.3.5 Thời kỳ thương âm và di chứng:

- Nhiệt vào phần huyết kéo dài làm tân dịch bị hao tổn, không nuôi dưỡngđược cân cơ, kinh lạc bế tắc, các khiếu không thông gây liệt tứ chi, suy giảmtrí tuệ…

- Ở giai đoạn này bệnh diễn biến rất phức tạp Có thể chia thành 3 thể:

+ Thể âm hư: trẻ da thịt gầy róc, miệng họng khô, lòng bàn tay bànchân nóng và đỏ, đại tiện táo, tiểu vàng, lưỡi đỏ, mạch tế sác Pháp điều trị:dưỡng âm thanh nhiệt.

+ Thể âm huyết hư sinh phong: trẻ quấy khóc, la hét, vật vã, phiền nhiệt,mất ngủ, chân tay co cứng Pháp điều trị: tư âm dưỡng huyết, chỉ kinh phong

+ Thể khí huyết hư: đần độn, không nói, chân tay co cứng hoặc liệt, sắcmặt trắng nhợt, lưỡi nhợt, mạch tế sáp Pháp điều trị: bổ khí dưỡng huyết[8],[67], [68]

1.4 Phục hồi di chứng viêm não theo YHCT

1.4.1 Một số nghiên cứu về PHCN cho trẻ sau viêm não theo YHCT:1.4.1.1 Trung Y:

Hà Triệu Kỳ tổng kết kinh nghiệm điều trị viêm não trong nhiều thập

kỷ, dựa trên biện chứng luận trị của giai đoạn sau viêm não đã đưa ra phươngpháp dùng thuốc Nếu đàm tắc khiếu, trẻ đần độn, không nói thì dùng các vịkhai khiếu tỉnh thần như Thạch Xương bồ, Viễn trí, Uất kim,…Nếu khí huyếtlưỡng hư, kinh lạc bế tắc, trên lâm sàng biểu hiện trẻ gầy yếu, liệt nửa ngườihay liệt tứ chi, dùng Hoàng kỳ, Đương quy, Hồng Hoa, Quế chi,…là các vịthuốc có tác dụng bổ khí huyết, thông kinh hoạt lạc Nếu có co giật, cơn gồngcứng, xoắn vặn thì dùng thêm các vị có tác dụng chỉ kinh phong: Địa long,Toàn yết,…Bài thuốc thường dùng là bài Tỉnh não thang và Trị mạn kinhthang

Tác giả Trương Hiểu Luy cùng cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánhgiá tác dụng phục hồi di chứng sau viêm não Nhật Bản ở 41 bệnh nhi tại tỉnh

Hồ Bắc Trung Quốc 19 trường hợp được điều trị bằng thể châm, đầu châmkết hợp với xoa bóp Các huyệt được chọn theo pháp: Kiện não, tỉnh thần, ích

trí, phối huyệt theo tình trạng và mức độ bệnh Các bệnh nhi còn lại điều trịbằng PHCN kết hợp với châm cứu và luyện tập tại nhà PHCN gồm cácphương pháp sóng ngắn, vi nhiệt lượng, sóng xung tần để phục hồi chức năngvận động các đoạn chi, phục hồi chức năng ngôn ngữ Kết quả: Nhóm kết hợpvới tập PHCN cải thiện về chức năng vận động tốt hơn, thời gian hồi phục rútngắn hơn so với nhóm điều trị bằng Trung y đơn thuần [69].

Trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả kết hợp Trung y và YHHĐ điều trị

di chứng viêm não vi-rút của tác giả Trương Thúy Hoa, 2 nhóm đối tượng đềuđược điều trị nền với các thuốc YHHĐ kháng vi-rút và các thuốc điều trị triệuchứng Nhóm điều trị gồm 80 bệnh nhi được dùng thêm Thanh não thang sắcuống hàng ngày, kết hợp đầu châm và thể châm Nhóm chỉ dùng YHHĐ đơnthuần gồm 90 bệnh nhi Kết quả thu được: Nhóm có kết hợp Trung y có tỷ lệkhỏi là 93,7%, nhóm chỉ dùng YHHĐ đơn thuần thì tỷ lệ khỏi thấp hơn77,7%[]70

Cũng 1 nghiên cứu đánh giá phối hợp YHHĐ và Trung y khác trongđiều trị di chứng viêm não vi-rút của tác giả Hồ Lâm Xuân và cộng sự, tiếnhành tại Bệnh viện Đại học Bắc Hoa, Cát Lâm, Trung Quốc 80 bệnh nhiviêm não vi-rút từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012 được lựa chọn ngẫu nhiênvào 2 nhóm, lần lượt điều trị bằng YHHĐ đơn thuần và kết hợp YHHĐ vớiTrung y Điều trị Trung y gồm phương pháp đầu châm Kết quả điều trị khỏi

30 bệnh nhi, có hiệu quả 6 bệnh nhi, không hiệu quả 4 bệnh nhi, tổng hiệuquả đạt 90% Trong khi sử dụng YHHĐ đơn thuần thì khỏi 23 bệnh nhi, đỡ 8bệnh nhi, không hiệu quả 9 bệnh nhi, tổng hiệu quả chỉ đạt 77,5% Như vậy,phương pháp kết hợp YHHĐ và Trung y có hiệu quả rõ rệt trong điều trị dichứng viêm não vi-rút ở trẻ em [71]

Lý Trung Thành (2007) dùng bài Thanh nhiệt lương huyết giải độcthang kết hợp YHHĐ, điều trị cho 86 ca viêm não thấy có hiệu quả tốt 86 ca(100%), so với nhóm điều trị đơn thuần bằng YHHĐ cho 89 bệnh nhân cóhiệu quả là 74 ca (83%) [72].

Lý Lệ Hoa, Tống Lê Vĩ (2008) dùng bài Thanh Khai Linh kết hợp Tây yđiều trị cho 41 ca bị viêm não thấy có hiệu quả tốt là 37 ca (90%) [73]

Châu Hải Lan, Lý Hóa Đông (2011) nghiên cứu 90 ca bị viêm não,trong đó 60 ca kết hợp với Trung y chia làm hai nhóm, nhóm 1 dùng bàiTỉnh não thang điều trị 30 ca, nhóm 2 dùng An cung ngưu hoàng hoàn điềutrị 30 ca, còn 30 ca xếp vào nhóm 3 dùng đơn thuần YHHĐ Kết quả điềutrị cho thấy ở nhóm 1 và 2 đạt kết quả tốt 100%, ở nhóm 3 đạt kết quả tốt íthơn (83%) [74]

1.4.1.2 Y học cổ truyền Việt Nam:

Việt Nam là nước có nền YHCT lâu đời, phong phú, kế thừa được tinhhoa YHCT phương Bắc, phát triển trên nền YHCT phương Nam trên cơ sởcây thuốc, con người và mô hình bệnh tật phương Nam

Viêm não được nhiều danh y, lương y, cũng như các bác sỹ YHHĐ,YHCT nghiên cứu nhiều năm nay Từ thời Hải Thượng Lãn Ông Lê HữuTrác, các bệnh án về bệnh nhiệt đã được mô tả : sốt trẻ em, đậu mùa,…Đốichiếu với học thuyết ôn bệnh ta thấy có sự tương đồng giữa những bệnh ánnày với các bệnh trong Ôn bệnh Dưới ánh sáng của nền YHHĐ thì viêm não,đặc biệt là VNNB đã được các thầy thuốc YHCT nhìn sáng rõ hơn về nguyênnhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, và những di chứng bệnh Điềutrị viêm não nói chung, VNNB nói riêng bằng thuốc YHCT cũng được nghiêncứu nhưng chưa nhiều

Giai đoạn 1961- 1965, kết hợp sử dụng Tư âm hoàn, Tức phong hoàn,Thanh tâm hoàn với các vị thuốc thanh nhiệt dưỡng âm, như Sinh địa, Mạchmôn,… trừ đàm khai khiếu như Uất kim, Thạch xương bồ,… và hào châmcác huyệt theo triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên những thành công còn hạnchế []75,[76],[77].

Năm 1969, nhóm nghiên cứu Đỗ Hữu Định, Đinh Thái Bảo, Vũ DuyTường chữa 15 trường hợp di chứng viêm não bằng thuốc nam kết hợp châmcứu phục hồi hoàn toàn 90% [78]

Trịnh Thị Nhã (1983), điều trị 30 trẻ di chứng viêm não ở bệnh việnYHCT Hà Nội bằng hào châm và một số thuốc tư âm dạng hoàn do Viện sảnxuất Bài thuốc gồm các vị có tác dụng dưỡng âm thấu nhiệt như Huyền sâm,Chi tử, Sinh địa,… kết quả khỏi di chứng 4 trẻ, đỡ 20 trẻ [79]

Năm 2013, Nguyễn Kim Ngọc đánh giá hiệu quả phục hồi rối loạn tâmtrí – vận động của Lục vị hoàn trên đối tượng bệnh nhi viêm não từ 1 đến 6tuổi Kết quả là 16,7% số bệnh nhi cải thiện chức năng vận động trở về bìnhthường, tăng chỉ số phát triển theo test Denver II ở cả bốn lĩnh vực: Vận độngthô, ngôn ngữ, vận động tinh tế - thích ứng và cá nhân – xã hội [80]

Bên cạnh đó, có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng của các phươngpháp không dùng thuốc YHCT điều trị di chứng bệnh Sử dụng điện châm kếthợp thủy châm Methycobal, nghiên cứu của Bùi Việt Chung thu được kết quả53,3% phục hồi vận động hoàn toàn hoặc chỉ còn liệt nhẹ, các rối loạn ngoạitháp phục hồi tốt, tăng khả năng vận động chủ động thông qua đánh giá sựtăng lên của thang điểm Orgogozo [81] Cùng trên nhóm đối tượng bệnh nhi

di chứng VNNB, Nguyễn Khắc Hữu sử dụng hào châm đơn thuần [82],Nguyễn Tài Thu dùng châm cứu [83], [84], Nguyễn Thị Tú Anh áp dụng phác

đồ điện châm [58], Đặng Minh Hằng phối hợp hào châm với xoa bóp bấm

huyệt [59], Lê Thị Hồng Anh sử dụng điện mãng châm [85] Tất cả cácphương pháp đều thu được kết quả khá tốt, giúp phục hồi chức năng cho bệnhnhi

1.4.2 Điều trị viêm não sau giai đoạn cấp bằng YHCT

Viêm não thuộc Ôn bệnh, nguyên nhân do nhiệt độc xâm nhập vào cơthể Sau giai đoạn cấp, mặc dù tà nhiệt đã được đẩy lui nhưng âm dịch đã tổnthương nặng nề gây âm hư nội nhiệt, thủy hỏa bất điều, cân mạch suy tổn,kinh lạc bế tắc, thanh khiếu chưa khai thông được Vì vậy, pháp điều trị phảidưỡng âm thấu nhiệt, chỉ kinh, bổ khí dưỡng huyết, khai khiếu tỉnh thần, trừđàm thông lạc

 Không dùng thuốc

- Châm cứu: sử dụng các huyệt khu phong (Phong trì, Phong môn, Hợpcốc), thanh nhiệt (Đại chùy, Khúc trì, Hợp cốc), khai khiếu (Á môn, Thượngliêm tuyền), khai thông kinh lạc (Phong trì, Đại chùy, Giáp tích C3 – C6,Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền,…), bổdưỡng khí huyết (Huyết hải, Túc tam lý, Tam âm giao,…)

- XBBH: Đầu tiên sử dụng các động tác nhẹ nhàng phù hợp với thểtrạng suy dinh dưỡng, suy kiệt ở trẻ mắc bệnh để làm mềm cơ: xoa, xát, day,bóp,…Sau đó tiến hành vận động các đoạn chi theo nguyên tắc từ từ, tăngdần, vừa sức chịu đựng của trẻ và trong tầm vận động của khớp

 Dùng thuốc:

- Dùng các vị tư âm dưỡng huyết (Sinh địa, Thục địa, Đương quy, Bạchthược, Mạch môn,…), bổ khí dưỡng huyết (Hoàng kỳ, Đại táo, Đảng sâm,…),trừ đàm, khai khiếu tỉnh thần ( Thạch xương bồ, Viễn trí, Uất kim,…), thanh

nhiệt (Tri mẫu, Hoàng, ) Trong đó, các vị thuốc tư âm dưỡng huyết, bổ khídưỡng huyết là những vị thuốc chính.

1.5 Tổng quan về thuốc “Tri bá địa hoàng thang”

1.5.2 Thành phần:

1.5.3 Cách dùng:

Thang thuốc được sắc lấy nước thuốc, chia uống sáng chiều theo liềulượng cụ thể

1.5.4 Tác dụng:

Tư âm giáng hỏa

Dùng trong các trường hợp âm hư hỏa vượng đến nỗi lao nhiệt cốtchưng (cảm giác nóng trong xương, tự hãn, họng đau, hỏa bốc), hư phiền, đạohãn, lưng eo đau mỏi

1.5.5 Phân tích bài thuốc:

Trong bài thuốc này:

+ Thục địa: tư âm, bổ thận trấn kinh, ích thủy mà sinh huyết, lấy íchthủy làm chủ (Quân)

+ Sơn thù để ôn bổ can thận, thu liễm tinh khí cho can thận ở hạ tiêu.Bài thuốc dùng Sơn thù mượn chất chua chát để thu liễm cùng Hoài sơn dẫnhỏa đi xuống vào trong đến can thận, lấy tráng thủy làm chủ Hoài sơn có tácdụng kiện tỳ liễm tinh và sáp niệu cùng với Sơn thù bảo đảm thủy thổ hợpthành đưa xuống dưới, nên lấy bội thủy làm nguồn (Thần)

Như vậy, Thục địa bổ thận để ích thủy, Sơn thù bổ can để tráng thủy,Hoài sơn bổ tỳ cho nên gọi là tam bổ ở phần âm của ba tạng Nhưng Thục địa

bổ thận làm chủ, Sơn thù, Hoài sơn làm bổ trợ cho nên liều Thục địa gấp đôiSơn thù, Hoài sơn

+ Đan bì để lương huyết thanh nhiệt có tác dụng tả hỏa ở can do âm hưsinh ra và ức chế tính ôn và tính thu liễm của Sơn thù để điều hòa dẫn thủyxuống bàng quang, có tác dụng thông thủy Đây là trong bổ có tả và trong tả

+ Phối hợp thêm Tri mẫu, Hoàng bá để giáng tướng hỏa, tả thận hỏa

Cả bài phối hợp lại được tác dụng tư âm giáng hỏa

1.5.6 Tác dụng của từng vị thuốc

1.5.6.1 Thục địa (Radix Rhemanniae praeparatus):

- Tên khoa học: Rhemannia glutinosa Gaertn.

- Thuộc họ Hoa mõm sói (Scrophulariaceae)

- Bộ phận dùng: Là sản phẩm được chế biến từ rễ cây Sinh địa Sinh địa đượcchế biến từ rễ cây Địa hoàng

- Tính vị quy kinh:

+ Vị ngọt, tính hơi ấm

+ Quy kinh tâm, can, thận

- Tác dụng: bổ huyết, dưỡng âm

 Chữa hen suyễn do thận hư không nạp phế khí

 Làm sáng mắt chữa quáng gà, giảm thị lực do can thận hư

 Sinh tân, chỉ khát

 Điều trị chứng tiêu khát do âm hư sinh ra

- Liều lượng: 8 – 16 gram/ngày Có thể dùng tới 30gram

- Tác dụng dược lý: nghiên cứu mới cho thấy Thục địa có tác dụng trợ tim, lợitiểu, chữa huyết áp thấp và bệnh đái tháo đường [86]

1.5.6.2 Sơn thù du (Fructus Corni):

- Tên khoa học: Cornus officinalis Sieb.et Zucc.

- Thuộc họ Sơn thù (Cornaceae)

- Bộ phận dùng: Thịt quả của cây táo Sơn thù

- Tính vị quy kinh:

+ Vị chua chát, tính ấm

+ Quy kinh can, thận

- Tác dụng: bổ can thận, cố tinh, sáp niệu

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Chữa thận dương hư gây liệt dương, di tinh, ù tai, tiểu nhiều, đau gối.+ Cố tinh chỉ huyết

- Liều lượng: 6 – 12gram/ngày

- Tác dụng dược lý: Sơn thù có tác dụng lợi tiểu, hạ huyết áp, ức chế sự pháttriển của Bacillus dysenteriae và Staphylococcus aureus Thử invitro cho thấySơn thù có khả năng diệt tế bào ung thư của chuột nhắt Nó cũng có tác dụngkháng histamin [86]

1.5.6.3 Hoài sơn (Rhizoma Dioscoreae):

- Tên khoa học: Dioscorea opposifa Thumb.

- Thuộc họ Củ từ Dioscoraceae

- Bộ phận dùng: Rễ cây Củ mài

- Tính vị quy kinh:

+ Vị ngọt, tính bình

+ Quy kinh thận, bàng quang.

- Tác dụng: Lợi thủy thẩm thấp, thanh nhiệt tả hỏa

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Thanh nhiệt tả hỏa, lợi tiểu: chữa viêm bàng quang, viêm thận, sỏiđường tiết niệu

+ Thanh thấp nhiệt ở can: chữa chứng hoa mắt chóng mặt.

+ Thanh thấp nhiệt ở đại trường: chữa ỉa chảy do tỳ hư, thấp nhiệt ởđại trường

+ Có thể dùng với Thục địa, Hoài sơn, Đan bì và một số vị khác đểdưỡng thận âm, tả hỏa chữa chứng thận âm hư, sốt do âm hư, đạo hãn

- Liều lượng: 8 – 16gram/ngày (dùng sống hay sao vàng, trích muối)

- Tác dụng dược lý:

+ Thuốc có tác dụng rõ trên đường tiểu tiện

+ Làm chậm xơ vữa động mạch, chống tạo mỡ trong gan, giảm huyết

áp, giảm Lipid máu, giảm đường máu và kháng khuẩn [86]

1.5.6.5 Đan bì (Cortex Moutan):

- Tên khoa học: Paeonia suffruticosa Andr (Paeonia arborea Donn, Paeonia

muotan Sims).

- Thuộc họ Mao lương Ranunculaceae.

- Tính vị quy kinh:

+ Vị cay, đắng, tính lạnh

+ Quy kinh tâm, can, thận

- Tác dụng: thanh nhiệt lương huyết, hoạt huyết

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Chữa nhức trong xương do âm hư sinh nội nhiệt

+ Cầm máu, chữa xung huyết do sang chấn

+ Sốt cao co giật

+ Chữa mụn nhọt, làm bớt mủ ở vết thương.

- Liều lượng: 8 – 16gram/ngày

- Tác dụng dược lý: thuốc có tác dụng ức chế tụ cầu vàng, trực khuẩn thươnghàn, phó thương hàn, mủ xanh, ho gà, liên cầu và một số nấm [86]

1.5.6.6 Phục linh (Poria cocos):

- Tên khoa học: Poria cocos Wolf (Pachymahoelen Rumph).

- Thuộc họ Nấm lỗ Polyporaceae

- Bộ phận dùng: Là loại nấm mọc ở đầu rễ hay bên rễ cây Thông

- Tính vị quy kinh:

+ Vị ngọt, tính bình

+ Quy kinh tâm, tỳ, phế, thận

- Tác dụng: Lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an thần

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Lợi niệu thẩm thấp: chữa nhiễm trùng ở thận, bàng quang, tiểu tiện ramáu, đái dắt, đái đục, nước tiểu ít, đỏ, đục (Bài Ngũ linh tán)

+ Chữa tỳ vị hư nhược gây ỉa chảy (Bài Tứ quân)

+ An thần : Chưa đêm ngủ vật vã, mất ngủ, hay quên

- Liều lượng: 8 – 10gram/ngày

- Tác dụng dược lý: tăng miễn dịch dịch thể, an thần, hạ đường huyết vànhãn áp [86]

1.5.6.7 Tri mẫu (Rhizoma Anemarrhenae)

- Tên khoa học: Anemarrhena asphedeloides (Bunge.)

+ Chữa phiền nhiệt, tiêu khát.

+ Chữa sốt cao kéo dài, vật vã, tâm phiền, nhức xương, triều nhiệt, ra

mồ hôi trộm, khái thấu, khái suyễn,…

+ Lợi niệu, táo bón do sốt cao mất nước

1.5.6.8 Hoàng bá (Cortex Phellodendri):

- Tên khoa học: Phellodendron amurense ( Rupr.)

- Thuộc họ Cam quýt Rutaceae

- Bộ phận dùng: Vỏ cây Hoàng bá

- Tính vị quy kinh:

+ Vị đắng, tính lạnh

+ Quy kinh thận, bàng quang, tỳ

- Tác dụng: Tả tướng hỏa, thanh thấp nhiệt

- Ứng dụng lâm sàng:

+ Thanh nhiệt táo thấp: Dùng trong các chứng hạ tiêu thấp nhiệt nhưviêm bàng quang gây đái buốt, đái dắt, chứng hoàng đản thấp nhiệt (trongviêm gan vàng da ) hoặc thấp nhiệt ở vị tràng gây ra lỵ, ỉa chảy, thấp nhiệtthương cân, gây chứng chân yếu, nuy bại, khớp ở chân sưng, đau nhức,…

+ Giải độc tiêu viêm: Dùng trong trường hợp bị thấp chẩn, lở ngứa,mụn nhọt, viêm tuyến vú, dị ứng

+ Thanh hư nhiệt: Dùng trong các trường hợp âm hư hỏa vượng gâychứng cốt chưng, đạo hãn, phát sốt âm ỉ

- Liều lượng: 6 – 12 g/ngày

- Tác dụng dược lý: Hoàng bá có tác dụng lợi niệu, hạ huyết áp Ngoài ra còn

có tác dụng bảo vệ tiểu cầu, ức chế trực khuẩn lỵ, đại tràng và liên cầu [86]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

 Thuốc nghiên cứu: Bài thuốc “Tri bá địa hoàng thang”

Bài thuốc được kê đơn tại khoa Nhi, bốc và sắc tại khoa Dược việnYHCT TW, sắc mỗi thang đóng thành một chai 80ml, cho bệnh nhi uống sau

ăn một giờ, theo liều lượng cụ thể

- Máy sắc thuốc Pressure Herb Extractor do công ty Kyungseo Machine

co của Hàn Quốc sản xuất năm 2011, Model KSNP – B1130- 240 L, S/N11000892

- Kim châm cứu làm bằng thép không gỉ, dài 5 cm, đường kính 0,1 mm,đầu nhọn, xuất xứ hãng Đông Á, Việt Nam

- Pince và bông vô khuẩn

- Ống đựng kim vô khuẩn

- Cồn 700

- Test Denver II (phụ lục)

- Test Raven (phụ lục)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 60 bệnh nhi không phân biệt giới tính, được chẩn đoán viêmnão sau giai đoạn cấp, điều trị nội trú tại khoa Nội Nhi Bệnh viện YHCTTrung Ương từ tháng 1/2014 đến tháng 10/2014, đáp ứng tiêu chuẩn chọnbệnh nhi nghiên cứu.

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo YHHĐ

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhi từ 6 tháng tuổi đến 16 tuổi:

Điều trị nội trú tại Khoa Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương

6 tuần

Đã được chẩn đoán xác định là viêm não nhiễm trùng sau giai đoạn cấptại Bệnh viện Nhi Trung Ương và các Bệnh viện tuyến Tỉnh khác.Hiện tại có biểu hiện rối loạn vận động kiểu tháp hay ngoại tháp kếthợp hoặc không với các rối loạn tâm trí

 Liệt vận động: liệt một chi, hai chi dưới, hay nửa người hoặc tứchi

 Rối loạn trương lực cơ: tăng hoặc giảm

 Có dấu hiệu ngoại tháp: tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp, run,múa giật, múa vờn, hay có các động tác tự động khác

 Rối loạn tâm trí: rối loạn trí nhớ, thay đổi tính tình, rối loạn hành

vi, tác phong,…

Đã qua khỏi giai đoạn cấp, mắc bệnh trong vòng 3 tháng sau ngày đầutiên có triệu chứng viêm não hoặc bệnh não cấp tính

 Bệnh nhi thoát hôn mê

 Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt tạm ổn định

Gia đình hoặc người giám hộ và bệnh nhi tình nguyện tham gia nghiêncứu và tuân thủ liệu trình điều trị.

Bệnh nhi ở thể âm hư và âm huyết hư sinh phong theo YHCT

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhi di chứng viêm não nghi ngờ do bệnh chuyển hóa tiến triển,viêm màng não tiến triển, xuất huyết não hay bệnh não cận nhiễmkhuẩn hay sau nhiễm khuẩn hoặc viêm não do tác dụng phụ của thuốc

 Bệnh nhi không tuân thủ liệu trình điều trị

 Thời gian điều trị nội trú tại khoa dưới 6 tuần

 Bệnh nhi ở thể khí huyết hư theo YHCT

2.2.3 Tiêu chuẩn phân thể bệnh nhi theo YHCT:

Giai đoạn sau của viêm não trong YHCT gặp ba thể là: âm hư, âmhuyết hư sinh phong và khí huyết hư Nghiên cứu chỉ chọn bệnh nhi ở hai thể

âm hư và âm huyết hư sinh phong, thỏa mãn tiêu chuẩn phân thể như sau:

 Thể âm hư:

 Vọng: Người gầy, tinh thần mờ tối, nằm yên ít cử động, sắc mặthồng hoặc đỏ, lòng bàn tay bàn chân đỏ, chất lưỡi đỏ, ít rêu, môikhô, đỏ

 Văn: Tiếng khóc nhỏ yếu hoặc không thành tiếng, hơi thở hôi

 Vấn: Sốt âm ỉ kéo dài, đại tiện táo,tiểu vàng sẫm màu

 Thiết: Lòng bàn tay, bàn chân nóng, mạch tế đới sác hoặc sác

 Thể âm huyết hư sinh phong:

 Ngoài các biểu hiện của thể âm hư, còn kèm theo các triệu chứng củanội phong: Bệnh nhi kích thích, quấy khóc, vật vã, la hét, mất ngủnhất là về đêm, có các cơn duỗi cứng, co vặn, run giật.

 Trong nhiều ca bệnh thể âm huyết hư sinh phong là giai đoạn sau của thể

âm hư Bệnh nhi ban đầu có các chứng trạng của thể âm hư, sau một thờigian bệnh tiến triển nặng hơn biểu hiện thể huyết hư sinh phong

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâmsàng mở, có đối chứng, có so sánh trước - sau điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu có chủ đích là 60 bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn theoYHHĐ và tiêu chuẩn phân thể theo YHCT

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.3.1 Tuyển chọn bệnh nhân và chia nhóm nghiên cứu

- Tiếp nhận bệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Khám lâm sàng YHHĐ và YHCT theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Làm các xét nghiêm cơ bản trước khi tiến hành điều trị và kết thúc điều trị

- Áp dụng phương pháp điều trị đối với từng nhóm:

 Nhóm nghiên cứu: Uống thuốc sắc “Tri bá địa hoàng thang” kếthợp với phác đồ điều trị nền

 Nhóm chứng: Điều trị bằng phác đồ nền đơn thuần

- Phác đồ nền gồm hào châm và vitamin B1, vitamin B6, Piracemtamdạng tiêm tĩnh mạch và dạng viên , liều lượng từng thuốc được kê theolứa tuổi bệnh nhi

Rối loạn vận

động chi trên

Kiên ngung, Kiên tỉnh, Kiên trinh, Týnhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Hợp cốc,Bát tà

Châm bình bổ, bình tả

Rối loạn vận

động chi dưới

Hoàn khiêu, Phong thị, Lương khâu,Huyết hải, Côn lôn, Giải khê, Dươnglăng tuyền, Thái xung, Bát phong

Châm bình bổ, bình tả

Túc tam lý, Tam âm giao Châm bổNói khó Thượng liêm tuyền, Bàng liêm tuyền,

Á môn

Châm bình bổ, bình tả

Rối loạn

tâm thần

Nội quan, Thần môn, Tam âm giao Châm bổ

 Vị trí và cách xác định các huyệt: theo phụ lục

 Kĩ thuật hào châm:

 Bước 1: Chuẩn bị BN (lựa chọn tư thế châm)

 Bước 2: Xác định huyệt cần châm

 Bước 3: Sát khuẩn vị trí châm

 Bước 4: Châm kim vào huyệt đã xác định và thực hiện các thủ thuật sau

 Nếu bệnh nhi hợp tác với thầy thuốc thì châm lưu kim, tiến hành thủthuật châm bổ, tả, bình bổ bình tả tùy yêu cầu điều trị:

 Châm bổ: châm xuôi đường kinh, lưu kim 25-30 phút

 Châm tả: Châm ngược đường kinh, lưu kim 15-20 phút

 Châm bình bổ, bình tả: châm đứng kim, lưu kim 20 – 25 phút

 Nếu bệnh nhi không hợp tác: sau khi châm đắc khí tiến hành thủ thuật

bổ, tả, bình bổ bình tả như trên nhưng rút kim ngay

Hào châm ngày 1 lần, châm 5 ngày nghỉ 2 ngày, mỗi lần 8-10 huyệt

- Thuốc “Tri bá địa hoàng thang”: Thuốc được kê đơn thống nhất theoquy định và được sắc tại khoa Dược Bệnh viện Y học cổ truyền Trung Ương,sắc mỗi thang đóng thành 2 túi, mỗi túi 180 ml, bệnh nhi uống theo liều lượngchỉ định, uống sau ăn một giờ

 Quy trình sắc thuốc:

1) Nhận thuốc:

- Ghi tên bệnh nhân, số thang thuốc, số thẻ

- Kiểm tra số giường nội trú

- Đeo thẻ số vào túi thuốc