ĐÁNH GIÁ kết QUẢ VI PHẪU THUẬT điều TRỊ GIÃN TĨNHMẠCH TINH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với một số chỉ tiêu nghiên cứu...64 3.5.1 Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trước và sau khi làm

NGUYỄN HỮU THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN QUANG

HÀ NỘI – 2016

Để hoàn thành luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

TS Nguyễn Quang – người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡtôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những ngườithầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu vàxác đáng để hoàn thành luận văn

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

 Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

 Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

 Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

 Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

 Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

 Trung Tâm Nam Học- Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức

 Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa Huyếthọc, Trung tâm truyền máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đã giúp tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và các bạnđồng nghiệp hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập Đặcbiệt lòng biết ơn vô hạn đối với mẹ tôi người đã tần tạo vượt qua mọi khókhăn để làm chỗ dựa vững chắc cho tôi cùng gia đình

Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Nguyễn Hữu Thảo

Tôi là Nguyễn Hữu Thảo, học viên bác sĩ nội trú ngoại khóa I Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Quang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Nguyễn Hữu Thảo

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh 3

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi 3

1.1.2 Các hình dạng của tĩnh mạch tinh 5

1.1.3 Thành phần liên quan 7

1.1.4 Mô học của TMT 9

1.2 Bệnh nguyên 10

1.3 Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT 11

1.3.1 Thể tích tinh hoàn 11

1.3.2 Tổ chức học của tinh hoàn 12

1.3.3 Tinh dịch đồ 13

1.3.4 Thay đổi nội tiết tố 14

1.3.5 Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con 14

1.4 Chẩn đoán bệnh GTMT 14

1.4.1 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 14

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng 15

1.4.3 Phân độ GTMT trên lâm sàng 16

1.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng 17

1.5 Điều trị GTMT 22

1.5.1 Điều trị nội khoa 22

1.5.2 Điều trị can thiệp GTMT 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.2.3 Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu 34

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

2.2.5 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 42

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 42

2.2.7 Thu thập và xử lý số liệu 45

2.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 47

3.1.1 Sự phân bố tuổi 47

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 48

3.2 Kết quả cận lâm sàng 50

3.2.1 Các xét nghiệm cơ bản 50

3.2.2 Siêu âm 2D kết hợp Doppler bẹn bìu 50

3.2.3 Xét nghiệm tinh dịch đồ trước mổ 52

3.2.4 Xét nghiệm nồng độ các hormone trước mổ 55

3.3 Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn 56

3.3.1 Các tai biến trong khi mổ 56

3.3.2 Thời gian phẫu thuật 56

3.3.3 Các biến chứng sau mổ .57

3.3.4 Mức độ đau sau mổ 57

3.3.5 Thời gian dùng thuốc giảm đau 58

3.3.6 Thời gian nằm viện sau mổ 58

3.3.7 Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh 59

3.4.1 Kết quả điều trị xa của bệnh nhân sau phẫu thuật 60

3.4.2 So sánh đường kính TMTG trước và sau mổ khi không làm nghiệm pháp Valsalva 61

3.4.3 So sánh đường kính TMTG trước và sau mổ khi làm nghiệm pháp Valsava 61

3.4.4 Thể tích tinh hoàn cùng bên GTMT trước và sau mổ 61

3.4.5 Nồng độ nội tiết tố trước và sau phẫu thuật 62

3.4.6 Sự cải thiện về số lượng tinh trùng trước và sau phẫu thuật 62

3.4.7 Sự cải thiện về chất lượng tinh trùng trước và sau phẫu thuật 63

3.4.8 Số bệnh nhân điều trị vô sinh vợ của bệnh nhân có thai tự nhiên.63 3.5 Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với một số chỉ tiêu nghiên cứu 64

3.5.1 Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva 64

3.5.2 Sự tương quan giữa tình trạng van với số lượng tinh trùng trước và sau khi phẫu thuật 64

3.5.3 Sự tương quan giữa tình trạng van với mật độ tinh trùng trước và sau vi phẫu thuật 65

3.5.4 Sự tương quan giữa tình trạng van với tỷ lệ sống của tinh trùng trước và sau vi phẫu thuật 66

3.5.6 Sự tương quan giữa tình trạng van với hình dáng của tinh trùng

trước và sau vi phẫu thuật 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm lâm sàng 68

4.2.1 Lý do đến khám bệnh 68

4.2.2 Thời gian mắc bệnh 69

4.2.3 Vị trí giãn tĩnh mạch tinh 69

4.2.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh theo phân độ quốc tế 70

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 70

4.3.1 Siêu âm 70

4.3.2 Xét nghiệm tinh dịch đồ 72

4.3.3 Nồng độ Hormone 72

4.4 Phương pháp vi phẫu thuật điều trị GTMT 73

4.4.1 Vô cảm 73

4.4.2 Kỹ thuật 73

4.5 Kết quả phẫu thuật 73

4.5.1 Các tai biến trong mổ 73

4.5.2 Thời gian phẫu thuật 74

4.5.3 Kết quả phẫu thuật đến khi ra viện 74

4.5.4 Kết quả giải phẫu bệnh 75

4.5.5 Kết quả xa của phẫu thuật 75

4.6 Sự tương quan giữa tình trạng van tĩnh mạch đến kết quả điều trị của bệnh nhân GTMT 79

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm

Doppler 18

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn bình thường của tinh dịch đồ ở nam giới 20

Bảng 3.1: Tuổi và phân chia nhóm tuổi bệnh nhân 47

Bảng 3.2: Thời gian phát hiện bệnh 48

Bảng 3.3: Vị trí tĩnh mạch tinh giãn 49

Bảng 3.4: Mức độ giãn tĩnh mạch tinh 49

Bảng 3.5: Đường kính tĩnh mạch tinh trước mổ khi không làm nghiệm pháp Valsalva 50

Bảng 3.6: Đường kính lớn nhất của TMTG trên siêu âm trước mổ khi làm nghiệm pháp Valsalva 51

Bảng 3.7: Dấu hiệu dòng trào ngược tĩnh mạch 51

Bảng 3.8: Số lượng tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh 52

Bảng 3.9: Mật độ tinh trùng/ml trước mổ 53

Bảng 3.10: Tỷ lệ sống của tinh trùng trước mổ 53

Bảng 3.11: Độ di động tiến tới của tinh trùng trước mổ 54

Bảng 3.12: Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường trước mổ 54

Bảng 3.13: Kết quả nồng độ testosterone trước mổ 55

Bảng 3.16: Mức độ đau sau mổ theo phân loại VAS 57Bảng 3.17: Thời gian dùng thuốc giảm đau 58Bảng 3.18: Thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân 58Bảng 3.19: Kết quả giải phẫu bệnh tình trạng xơ cơ hóa thành tĩnh mạch 59Bảng 3.20: Kết quả giải phẫu bệnh tình trạng van tĩnh mạch 59Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện 60Bảng 3.22: Kết quả phẫu thuật xa 60Bảng 3.23: Bảng so sánh đường kính TMTG lớn nhất trên siêu âm trước và

sau mổ khi không làm nghiệm pháp Valsalva 61Bảng 3.24: Bảng so sánh đường kính TMTG lớn nhất trên siêu âm trước và

sau mổ khi làm nghiệm pháp Valsalva 61Bảng 3.25: Bảng so sánh thể tích tinh hoàn cùng bên GTMT trên siêu âm

trước và sau mổ 61Bảng 3.26: So sánh kết quả xét nghiệm nội tiết tố trung bình của bệnh nhân

trước và sau phẫu thuật 62Bảng 3.27: So sánh kết quả xét nghiệm số lượng tinh trùng trước và sau

phẫu thuật 62Bảng 3.28: So sánh kết quả xét nghiệm chất lượng tinh trùng trước và sau

phẫu thuật 63Bảng 3.29: Liên quan giữa tình trạng van tĩnh mạch với mức độ chênh giữa

đường kính tĩnh mạch trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva 64Bảng 3.30: Liên quan giữa tình trạng van TM với số lượng tinh trùng trước

và sau phẫu thuật 65Bảng 3.31: Liên quan giữa tình trạng van TM với mật độ tinh trùng trước và

sau vi phẫu thuật 65

Bảng 3.33: Liên quan giữa tình trạng van TM với độ di động tiến tới của

tinh trùng trước và sau vi phẫu thuật 66Bảng 3.34: Liên quan giữa tình trạng van TM với hình dáng bình thường của

tinh trùng trước và sau vi phẫu thuật 67

Biểu đồ 3.1: Lý do bệnh nhân đi khám bệnh 48

Biểu đồ 3.2: Phân nhóm thể tích tinh hoàn cùng bên TMTG trước mổ 52

Biểu đồ 3.3: Các tai biến sau mổ 57

Biểu đồ 3.4: Vợ bệnh nhân có thai 63

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu 4

Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch tinh 5

Hình 1.3: Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu 5

Hình 1.4: Hình thể giải phẫu của TMT bên trái 6

Hình 1.5: Hình thể giải phẫu TMT bên phải 7

Hình 1.6: Cấu tạo van tĩnh mạch 10

Hình 1.7: Tổn thương của van TMT 11

Hình 1.8: Hình ảnh Siêu âm Doppler màu – TMTG 19

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa làm tắc nghẽn TMT trái ngược dòng 24

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT 25

Hình 1.11: Hình ảnh vị trí các trocar trong PTNS 29

Hình 1.12: Các vị trí thắt vi phẫu tĩnh mạch tinh giãn 31

Hình 2.1: Kính mổ Zeiss 35

Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu 35

Hình 2.3: Bộ dụng cụ mổ mở truyền thống 36

Hình 2.4: Hình ảnh lâm sàng của bệnh nhân GTMT 37

Hình 2.5: Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch tinh giãn 38

Hình 2.6: Đường rạch da bẹn trái 39

Hình 2.9: Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch tinh 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là sự giãn nở bất thường của hệ tĩnh mạchtinh hoàn [1] Đây là một bệnh phổ biến ở nam giới và mang tính tự phát.Theo tổ chức y tế thế giới (WHO 2010), GTMT xảy ra ở 11,7% đàn ông cótinh dịch đồ bình thường và 25,4% đàn ông có tinh dịch đồ bất thường Hơn80% trường hợp GTMT không bị hiếm muộn nhưng 35-40% đàn ông hiếmmuộn nguyên phát bị GTMT và 69-81% đàn ông hiếm muộn thứ phát bị bệnhnày [2] Gần 50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thườngtrong đó GTMT là nguyên nhân hay gặp nhất và có thể được điều trị bằngphẫu thuật [3], [4]

GTMT là một bệnh đã được biết đến từ rất lâu trong y văn thế giới.Vào thế kỷ thứ XVI, trường hợp bị GTMT đầu tiên được ghi nhận AmbroisePare (1500 - 1590) đã mô tả GTMT như là một sự bất thường của dòng máu[5] Đến thế kỉ thứ XIX, Barfield đã đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh vàGTMT ở nam giới Các tác giả trên đã tạo nên những nền móng cơ bản trongchẩn đoán và điều trị GTMT [6]

Bệnh nhân đi khám chủ yếu là do đau tức vùng bẹn bìu hoặc hiếmmuộn con cái Chẩn đoán GTMT từ trước đến nay chủ yếu là dựa vào thămkhám lâm sàng Hiện nay SA Doppler màu tinh hoàn và mào tinh hoàn làphương thức chính xác nhất giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh GTMT [7]

Điều trị GTMT có nhiều phương pháp (PP) bao gồm phẫu thuật (PT)thắt TMT bằng mổ mở kinh điển, qua nội soi, mổ vi phẫu hoặc và PP canthiệp nội mạch Phương pháp mổ mở kinh điển GTMT được thực hiện từ năm

1918, hai kỹ thuật chính được tiến hành là Ivanissevich (mổ đường bẹn cao, thắtTMT ngay trong ống bẹn) và Palomo (mổ đường chậu, thắt TMT cao sau phúcmạc) Và đến hiện nay hai kỹ thuật này được khuyến cáo không dùng nữa

Phương pháp phẫu thuật nội soi là PP thay thế cho PT mở kinh điển được cáctác giả Winfied [8], Hagood [9] và Matsuda [10] báo cáo áp dụng thành công.Tuy nhiên hiệu quả không cao bằng vi phẫu thuật, có nguy cơ biến chứng cao

và tốn kém nhiều do phải dùng dụng cụ nội soi nên hiện nay ít được áp dụngtrên thế giới [4]

Vi phẫu thuật dựa trên kỹ thuật mổ kinh điển với đường mổ qua ngả babẹn Năm 1992, Goldstein M là người đầu tiên áp dụng để thực hiện thắtTMT [11] Nhờ sự phóng đại phẫu trường nên việc nhận biết tĩnh mạch tinhgiãn (TMTG) để thắt một cách triệt để và bảo tồn động mạch tinh cũng như

hệ bạch huyết, ống dẫn tinh, giúp giảm tỉ lệ tái phát, tránh được biến chứngteo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc về sau Và PP vi phẫu thuật ưu việt hơncác PP khác là tỷ lệ tái phát tình trạng GTMT với tỷ lệ 0,6% - 45% tùy tácgiả, so với PP mổ mở và nội soi trung bình là 20% [4] Vì vậy vi phẫu thuậttrong điều trị GTMT đã được chấp nhận và đang được áp dụng rộng rãi trêntoàn thế giới Tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức vi phẫu thuật điều trị GTMT

đã được áp dụng nhiều năm và trở thành PP chủ yếu để điều trị GTMT Cũng

đã có một vài tác giả nghiên cứu về PP này nhưng vấn đề về bệnh nguyên củabệnh vẫn chưa được hiểu rõ Vì thế, để nghiên cứu đầy đủ về GTMT gópphần chẩn đoán, tìm hiểu rõ về bệnh nguyên cũng như đánh giá hiệu quả điều

trị GTMT bằng vi phẩu thuật chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả vi

phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức’’

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm chẩn đoán của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được điều trị bằng vi phẫu thuật tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi

Tĩnh mạch tinh (TMT) nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cácnhánh từ mào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắnxuýt, chằng chịt đi trong thừng tinh, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo[12] Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh Khi đến dưới

lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với nhau để hình thành nên 3 hay 4 nhánh tĩnhmạch Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu,phía sau phúc mạc Lúc này chúng tập trung lại để hình thành nên hai tĩnhmạch nằm hai bên của động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đilên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất để đổ vào tĩnh mạchchủ dưới ở bên phải với một góc nhọn, và đổ vào tĩnh mạch thận ở bên tráivới một góc vuông Tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ cách TMTphải 8 - 10 cm về phía đầu Do vậy, áp lực máu trong TMT trái cao hơn từ 8

- 10 cm nước và dòng máu trong đó cũng chảy chậm hơn TMT trái có rấtnhiều van, chạy ngay sau đại tràng vì vậy nó luôn luôn có xu hướng bị đè épbởi các trạng thái đầy hơi và phân của đại tràng [13] TMT nối thông với rấtnhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò nhưmột bộ phận tản nhiệt của tinh hoàn Cụ thể TMT có vai trò làm mát đi dòngmáu trong động mạch tinh hoàn vì vậy nhiệt độ của tinh hoàn luôn thấp hơnnhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 20C [14]

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu

(theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]

Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính TMT trong dẫn máu từ tinhhoàn về tĩnh mạch thận nếu là bên trái, và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bênphải Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong TMT ngoàidẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới Các tĩnh mạch này thông nối với nhautạo thành búi tĩnh mạch dây leo Ngoài ra, hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàncũng thông nối nhau, TMT cũng nối thông với các tĩnh mạch khác như: tĩnh

mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch, chính những sự tiếp nối này mà có thể gây nên GTMT tái phát sau khi thắt [12], [16].

Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch tinh (theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]

Hình 1.3: Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu (theo Turek PJ- The varicocele controversies )[17]

1.1.2 Các hình dạng của tĩnh mạch tinh

+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái.

Năm 1983, Bahren W và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4hình thể giải phẫu của TMT trái [18],[19]

12 Tĩnh mạch bìu trước và sau

13 Dẫn lưu tiền mu trái – phải

14 Dẫn lưu bìu trái – phải

- Loại I: TMT chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi ở sâutrong tiểu khung (62,7%).

- Loại II: TMT có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nốivới tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc bên (4,7%)

- Loại III: là biến thể của loại I TMT chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu gần vàcác nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%)

- Loại IV: TMT, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nốivới nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính của TMTkhông có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IVA (8,3%) hay thân chínhcủa TMT có van nguyên vẹn loại IV B (18,9%)

Bähren

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-450-D-10, 2003, p 25.

Hình 1.4: Hình thể giải phẫu của TMT bên trái [19].

+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải.

Năm 2006, Siegel Y và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hìnhthể giải phẫu của TMT phải [20]

- Loại I: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

- Loại II: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và cónhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIA tương tự như loại

II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của TMT

- Loại III: TMT có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánh này cóthể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt

62,7%

- Loại IV: TMT chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thậnphải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVA: TMT đổ vào tĩnhmạch thận phải.

Hình 1.5: Hình thể giải phẫu TMT bên phải [20].

Động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệuquản và phần dưới động mạch chậu ngoài Tới vùng bẹn sâu, động mạch chuivào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuốngbìu Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành hai

nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắngvào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu cho tinh hoàn Động mạch tinh hoàncòn cho các nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.

Quanh động mạch tinh, nhiều tác giả còn tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnhmạch cận động mạch tinh có nối thông với TMT

1.1.3.2 Ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngượclên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với tĩnh mạch tinh, động mạch tinh vàđộng mạch ống dẫn tinh Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hông tới mặt saubàng quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi.Ống dẫn tinh đường kính khoảng 2- 3mm, nhưng lòng ống chỉ rộng 0,5 mm

1.1.3.3 Động mạch ống dẫn tinh

Mạch nuôi ống dẫn tinh xuất phát từ động mạch túi tinh- ống dẫn tinh,một nhánh của động mạch bàng quang trên Động mạch này cung cấp máucho toàn bộ chiều dài ống dẫn tinh Động mạch ống dẫn tinh cũng cấp máumột phần cho tinh hoàn

1.1.3.4 Tinh hoàn

Tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinhhoàn phải 1cm Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành Tinhhoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếchxuống dưới và ra sau Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích thước trung bìnhnhư sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 12- 30ml.Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt Tinh hoàn

có hai mặt: Mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và cựcdưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhô ra gọi làmẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận Bờ sau có màotinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn Tinh hoàn (TH) là một tuyến vừa ngoại tiết

(sản xuất ra tinh trùng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nam, quan trọng nhất làtestosterone).

1.1.3.5 Mào tinh hoàn

Mào tinh hoàn có hình chữ C, gồm đầu, thân và đuôi Mào tinh hoànnằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn Đầu và đuôi dính vàotinh hoàn bởi mô liên kết, thân không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinhhoàn lách vào khe thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi làxoang mào tinh Trên đầu mào tinh có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩu phụmào tinh, di tích của trung thận

1.1.4 Mô học của TMT

TMT là tĩnh mạch cỡ trung bình, cấu tạo mô học gồm 3 lớp: Áo trong, áogiữa, áo ngoài Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van tĩnhmạch (TM) Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều

về tim Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau.Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM Giữa hai mặt của

lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần nàyliên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM Mặt hướng vào lòng mạch của

lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch; ở mặthướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọccủa mạch Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang củavan Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnhmạch mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác Khi tĩnhmạch chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trícủa van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường Hai bờ tự do của van nhô ra vàhướng xuôi về phía dòng máu chảy Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lávan ép sát vào thành mạch Áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai

lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược

Hình 1.6: Cấu tạo van tĩnh mạch [21]

“nutcracker” phía bên dưới được mô tả bởi Coolsaet BL) Sự ép lên tĩnh mạchchậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra chảy máu ngược dòng vềphía TMT ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh cũng góp phần tạo nên GTMT [23]

Cơ chế gây GTMT được nhiều người chấp nhận nhất là do không cóvan hoặc hệ thống van ở TMT trong bị mất tác dụng, vì vậy có trào ngượcmáu từ tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ dưới vào đám rối TMT [24].Năm 1994, Braedel HU đánh giá trên 650 bệnh nhân GTMT thấy rằng 73%bệnh nhân không có van tĩnh mạch [25]

Hình 1.7: Tổn thương của van TMT [21]

Nguyên nhân GTMT được cho là phức tạp và kết hợp nhiều yếu tố.Cũng có quan điểm cho rằng GTMT có thể là một cơ chế tự miễn của cơ thể

để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gây ảnh hưởng lên tinhhoàn khỏe mạnh (Nieschlag Evà cs., 1998) [26]

Mới đây, bằng phân tích TMT dưới kính hiển vi, người ta phát hiện có

sự thay đổi lớp cơ dọc và sự suy giảm các yếu tố thần kinh, mạch máu củathành mạch Điều này ảnh hưởng lên cơ chế co bóp và vận chuyển máu trongđám rối TMT (Tilki D, 2007) [27]

1.3 Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT

Kass EJ nghiên cứu trên 20 bệnh nhân thiếu niên bị GTMT độ 2 và 3đều thấy kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích thước tinhhoàn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫu thuật Theo tácgiả GTMT ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm giảm thể tích tinh hoàn vàphẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinh hoàn phát triển tốt hơn [32].

1.3.2 Tổ chức học của tinh hoàn

Ảnh hưởng của GTMT lên tổ chức học của tinh hoàn bao gồm giảmquá trình sinh tinh trùng, ngừng trưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào,các ống tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống Thiếu ôxy trong GTMT

có thể đưa đến suy thoái các cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hòanhiệt của da bìu và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyênbào sợi, đưa tới xơ hóa quanh ống sinh tinh [33]

Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọnghơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh Mcfaden MR và Mehan BJ nhậnthấy trong số bệnh nhân vô sinh do GTMT, nếu tế bào Leydig bị phù thũngthì tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig bị teothì tỉ lệ này là 40% [34]

Các nghiên cứu của Kass EJ và Hadziselimovic F cho thấy tổ chức họccủa tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn gặp ở tuổi vị thành niên ítnặng nề hơn ở người lớn [32],[35]

Cơ chế gây tổn thương tinh hoàn ở các bệnh nhân bị GTMT hiện vẫnchưa được biết rõ Một số giả thiết như trào ngược các chất chuyển hóa từthận và tuyến thượng thận vào TMT Adrenomedullin, một chất giãn mạchmạnh mà bình thường chỉ thấy trong tuyến thượng thận, thận, tim, phổi chứkhông có trong tinh hoàn, cũng được tìm thấy với nồng độ cao bất thườngtrong TMT do hiện tượng dội ngược từ tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượngthận vào TMT và có thể Adrenomedullin làm tăng nhiệt độ bìu Giả thiết tăng

prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong TMT đã được báo cáo nhưngkhông có giả thuyết nào trong số này được đa số các tác giả chấp nhận [36].

Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ ở bìu có lẽ được nhiềungười chấp nhận nhất Yamaguchi H đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đànông bị vô sinh có GTMT thấy nhiệt độ tinh hoàn bên TMT giãn ở nhữngngười này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ tinh hoàn ở những người đànông vô sinh nhưng không có GTMT Kass EJ đo nhiệt độ bìu của những bệnhnhân bị GTMT cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhómchứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tích tinh hoàn nhưng nhiệt

độ đã trở lại bình thường sau khi thắt và cắt TMT giãn Tăng nhiệt độ đã làmtăng hoạt động của phosphorylase, làm giảm dự trữ glycogen do hoạt độngchuyển hóa tăng Tăng chuyển hóa có thể là cơ chế khởi đầu của quá trìnhlàm thương tổn tinh hoàn do GTMT [36], [37]

Nhiều tác giả nhận thấy rằng TDĐ có chiều hướng thay đổi xấu dần, nếubệnh nhân không được điều trị Ngược lại TDĐ thay đổi theo chiều hướng tốtlên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh dịch,khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [39]

Saleh RA ghi nhận có sự gia tăng có ý nghĩa sự gãy ADN của tinh trùngtrên những bệnh nhân có GTMT Điều này có thể giải thích sự phục hồi củachức năng sinh tinh sau thắt TMT giãn cũng như khả năng thụ thai nhanh hơnsau phẫu thuật dù TDĐ có thể chưa đạt mức bình thường chung [40]

1.3.4 Thay đổi nội tiết tố

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số nộitiết tố ở các bệnh nhân bị GTMT Su LM và cộng sự thấy nồng độ Testosteronegiảm trước khi phẫu thuật nhưng đã tăng lên đáng kể sau phẫu thuật Một sốnghiên cứu khác cho thấy nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin) đã được giảiphóng quá mức khi tiêm nội tiết tố giải phóng hormon hướng sinh dục (Gn-RH) Sự thay đổi bất thường này cho thấy có thương tổn của TH, nhất làthương tổn của hệ thống ống sinh tinh [41], [42]

1.3.5 Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật điều trị GTMT, khoảng66% bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện đáng kể và có đến 45% bệnh nhân có

vợ thụ thai [43], [44]

Nghiên cứu của Kim ED cho thấy thắt TMT giãn có thể làm xuất hiệntinh trùng trong tinh dịch ở những bệnh nhân hiếm muộn không có tinh trùngtrong trường hợp có suy giảm nặng quá trình sản xuất tinh trùng hoặc quátrình sản xuất tinh trùng bị ức chế ở giai đoạn tinh tử [45]

Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm GTMT chiếm 5 - 10%, tỉ

lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật thắt TMTG thay đổi từ21% lên đến 55% Có nhiều nghiên cứu báo cáo có nhiều trường hợp ngườinam bị vô sinh do bệnh GTMT, sau khi được phẫu thuật 3 - 4 tháng, người vợ

đã có thai [43], [46], [47]

1.4 Chẩn đoán bệnh GTMT

1.4.1 Hoàn cảnh phát hiện bệnh [12], [48]

Những triệu chứng khiến cho bệnh nhân đến khám với thầy thuốc:

- Những người bị GTMT thường có cảm giác đau tức, khó chịu, đau âm

ỉ tinh hoàn Đôi khi họ có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu

mơ hồ ở bìu Tình trạng khó chịu hoặc đau tức bìu thường thuyên giảm khi

nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại thường gia tăngkhi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài.

- Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như “búi giun”nằm trong bìu, đặc biệt khi ở tư thế đứng thẳng

- Bệnh nhân tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lolắng đi khám bệnh

- Bệnh nhân bị hiếm muộn con cái

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng và giúp chẩn đoán GTMT:

- Phòng khám bệnh phải ấm, không quá lạnh để da bìu không bị co lêntrong khi khám Bệnh nhân khám ở tư thế đứng, trong những trường hợp điểnhình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạchphía trên và sau tinh hoàn trông giống như “búi giun” Nếu mức độ giãn nhẹhơn thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được, có khi phải làm gia tăngthêm độ giãn bằng nghiệm pháp Valsalva Sau đó khám bệnh nhân ở tư thếnằm, thường thì búi tĩnh mạch giãn sẽ mất đi Nếu không mất đi phải tìmnguyên nhân tắc nghẽn khác [12]

- Nghiệm pháp Valsalva: Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, bảo bệnhnhân rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòngbàn tay sẽ thấy búi tinh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rõ hơn so với bìnhthường Khi làm siêu âm Doppler phối hợp với làm nghiệm pháp Valsalva sẽphát hiện dòng trào ngược

Trong khi khám có thể đánh giá mức độ teo nhỏ của tinh hoàn mộtcách tương đối bằng cách đo bằng thước đo Prader So sánh kích thước tinhhoàn hai bên để phát hiện sự bất đối xứng (sự khác biệt có ý nghĩa khi thể tíchtinh hoàn này nhỏ hơn 20% so với kích thước tinh hoàn kia hoặc khi thể tíchhai tinh hoàn chênh lệch hơn 2 ml [29]

- Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khámcẩn thận nhằm loại trừ các nguyên nhân căng đau bìu cấp tính như (xoắn tinhhoàn, viêm mào tinh,…) Kích thước và độ cứng của tinh hoàn có thể chothấy mức độ tổn hại của tinh hoàn do GTMT gây ra và tiên lượng khả năngphục hồi (tinh hoàn nhỏ, mềm thường có tiên lượng xấu).

- Thăm khám bụng: Nếu một bệnh nhân đột ngột xuất hiện GTMT lớn bênphải và không xẹp ở tư thế nằm cần phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúcmạc kèm theo Tình trạng huyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ bụngsinh từ các khối u này có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng bế tắc gây GTMT

1.4.3 Phân độ GTMT trên lâm sàng

* Hệ thống phân độ cổ điển: Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị

quốc tế năm 1970 tại Dublin, GTMT được chia làm 3 độ [16]:

- Độ 1: GTMT sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ 2: GTMT sờ thấy được mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ 3: GTMT nhìn thấy được và không cần làm bất kì nghiệm pháp nào

* Hệ thống phân độ quốc tế [49] : Hiện nay các tác giả thường dùng

theo cách này và chia GTMT làm 4 độ khi khám lâm sàng kết hợp với siêu

âm Doppler:

- Độ 0 (dưới lâm sàng): GTMT chưa có biểu hiện lâm sàng và không pháthiện được khi thăm khám Chỉ phát hiện có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối

có đường kính lớn hơn 3mm và có dòng trào ngược trên siêu âm Doppler

- Độ 1: Tĩnh mạch tinh giãn nhẹ, chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ 2: Tĩnh mạch tinh giãn khá to, dễ sờ thấy mà không cần làmnghiệm pháp Valsalva

- Độ 3: Tĩnh mạch tinh giãn to, nhìn thấy hiện rõ ở da bìu

1.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.4.1 Siêu âm

* Siêu âm Doppler màu:

Siêu âm Doppler màu có thể xác định chẩn đoán và có khả năng pháthiện GTMT không sờ thấy hay chưa có biểu hiện lâm sàng Hiện nay siêu âmDoppler màu là phương thức thực dụng nhất và chính xác nhất giúp chẩnđoán và theo dõi bệnh GTMT [34], [23]

- Bình thường TMT của đám rối TMT có đường kính dưới 2mm

Gọi là GTMT khi có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch cóđường kính lớn hơn hoặc bằng 3mm và có trào ngược tĩnh mạch sau khi bệnhnhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva

- Siêu âm Doppler màu (tư thế bệnh nhân đứng, thở thật nhẹ nhàng)giúp ích phát hiện 2 dạng của GTMT [7]:

+ Dạng cầu nối (shunt type) gặp ở 86% bệnh nhân Đây là dạng hệ thốngvan tĩnh mạch không đầy đủ, vì vậy máu tĩnh mạch trào ngược một cách tự phát

và liên tục từ TMT trong vào tĩnh mạch mào tinh và tĩnh mạch ống dẫn tinh

+ Dạng chặn lại (stop type) gặp ở 14% bệnh nhân, các van tĩnh mạch

bị dính lại, chỉ cho trào ngược máu từ TMT vào đám rối tĩnh mạch hình dâyleo khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Siêu âm Doppler có độ nhạy 93-100%, độ đặc hiệu 55% Chúngkhông chỉ giúp khẳng định GTMT khi nghi ngờ trên lâm sàng từ đó chúng ta

sẽ xác định được những trường hợp GTMT bán lâm sàng Đối với tĩnh mạch

có đường kính trên 3,0mm và có dòng máu tĩnh mạch phụt ngược sau khi làmnghiệm pháp Valsalva thì coi như chẩn đoán xác định GTMT [7], [12], [50]

Chiou RK đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa racách tính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán GTMT trên lâmsàng và trên siêu âm Doppler Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặchiệu 85% so với lâm sàng Với các trường hợp GTMT mức độ II và III trên

lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểm mới là 100% trong đóviệc chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ lệ này chỉ là 68%[51].

Bảng 1.1: Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

trên siêu âm Doppler [51]

0123

0123

Bệnh nhân được chẩn đoán là GTMT khi tổng số điểm trên 4.

- Siêu âm Doppler màu cũng có thể được sử dụng để theo dõi kết quảđiều trị (đường kính tĩnh mạch giảm sau điều trị, phát hiện còn hay hết dòngtrào ngược, …)

- Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chínhxác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn

Hình 1.8: Hình ảnh Siêu âm Doppler màu – TMTG [51]

- Đánh giá kích thước tinh hoàn được đo theo ba chiều dài (L), rộng (W)

và cao (H), sau đó tính thể tích tinh hoàn theo công thức V (cm3) = 0.52 x L x

W x H Mỗi tinh hoàn bình thường có hình bầu dục, kích thước trung bình dài4cm, rộng 2,5cm, dày 3cm và có thể tích 12 – 30ml Được coi là teo TH khithể tích của nó nhỏ hơn 20% so với thể tích bên đối diện [34], [50]

- Siêu âm còn phát hiện được một số bất thường khác của bìu và tinhhoàn như: Nang mào tinh, tinh hoàn nhu mô không đều, vùng giảm âm (trongviêm tinh hoàn,…)

Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm TDĐ: giảm mật độ tinhtrùng, giảm khả năng di động của tinh trùng, tăng tỉ lệ tinh trùng có hìnhdáng bất thường Ở nam giới bị GTMT, gặp 70% các mẫu tinh dịch có tìnhtrạng giảm di động tinh trùng và 35% có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 20 triệu/

ấm 370C

Tổng số tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh ≥ 39.106

1.4.4.3 Các xét nghiệm nội tiết tố

Các xét nghiệm nội tiết tố liên quan với chức năng của tinh hoàn baogồm nồng độ FSH, LH, Testosterone trong máu FSH và LH là hai hóc mônquan trọng do tuyến yên tiết ra, kiểm soát chức năng tinh hoàn Testosteroneđược sản xuất bởi tế bào Leydig dưới sự điều khiển của LH [41] Trị số bìnhthường của LH trong huyết thanh 1-15mIU/ml FSH chịu trách nhiệm khởiđầu và duy trì sự sinh tinh thông qua tác động lên tế bào Sertoli Nồng độFSH huyết thanh bình thường 2-6 mUI/ml Testosterone được tổng hợp trong

tế bào Leydig với nồng độ trong huyết tương 12– 35 nmol/l [53]

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự giảm nồng độ Testosterone trong cáctrường hợp vô sinh nam do GTMT và tăng trở lại sau phẫu thuật, do có sự cảithiện chức năng tế bào Leydig [41] FSH được xem như chất phản ánh sự sinhtinh và ảnh hưởng bởi cơ chế feed-back từ hoạt động của tế bào Sertoli Khinồng độ FSH gia tăng thì khả năng sinh tinh của tinh hoàn giảm, khi FSH >

14 mIU/ml thì khả năng sinh tinh của tinh hoàn rất kém (Turek, 1995) [17].Các trường hợp trước mổ có FSH > 10mIU/ml thì sau phẫu thuật nồng độFSH giảm rõ (Cayan S, 2005) [54]

1.4.4.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trong y văn, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ có thể đượcdùng để chẩn đoán GTMT, nhưng ít dùng Tuy nhiên CT Scanner và MRIthường được chỉ định khi nghi ngờ GTMT thứ phát do khối u sau phúc mạc

1.4.4.5 Chụp cản quang TMT

Là phương pháp chẩn đoán được coi như là tiêu chuẩn vàng trong việcphát hiện GTMT độ 0, không có biểu hiện lâm sàng Nó cho phép phát hiệntrào ngược máu tĩnh mạch bất thường vào hệ thống TMT trong và đám rốitĩnh mạch hình dây leo

Tuy nhiên, do đây là phương pháp gây sang chấn nên thường chỉ ápdụng trong trường hợp lập sơ đồ hệ thống mạch để thực hiện điều trị nútmạch Kết quả tùy thuộc vào kỹ năng của người thực hiện và không phải làkhông có biến chứng Vì vậy, hiện nay nhiều tác giả ưa chuộng biện phápchẩn đoán hình ảnh siêu âm Doppler hơn vì không xâm phạm và kết quả cũngrất chính xác [51]

1.4.4.6 Đo nhiệt độ bìu

Được thực hiện bằng cách đo dán trực tiếp hay qua tia hồng ngoại Dophương pháp này có tỷ lệ dương tính giả là 16 - 20% và âm tính giả là 20 - 32%,nên vai trò của nó trong chẩn đoán GTMT rất hạn chế [12]

1.4.4.7 Sinh thiết tinh hoàn

Giúp phát hiện những thay đổi của tinh hoàn do GTMT gây ra, nhưngkhông giúp tiên lượng được khả năng hồi phục của sự sinh tinh Tuy nhiên,nếu trên bệnh nhân vô sinh mà sinh thiết tinh hoàn có tinh trùng trưởng thànhthì đó là dấu hiệu tiên lượng tốt nếu thắt TMT giãn được thực hiện [12]

1.4.4.8 Đo thể tích tinh hoàn

Tinh hoàn nhỏ thường gặp ở tinh hoàn cùng bên GTMT ở thiếu niên.Thắt TMT giãn ở thiếu niên giúp tăng thể tích tinh hoàn sau phẫu thuật mộtcách có ý nghĩa thống kê Vì thế, nếu có sự chênh lệch trên 2ml của hai tinhhoàn trên thiếu niên bị GTMT thì đó là chỉ định nên phẫu thuật sớm [52]

1.5 Điều trị GTMT

Mục tiêu của điều trị GTMT là điều trị triệu chứng và cải thiện chức năngcủa tinh hoàn, làm tăng chất lượng TDĐ để tăng khả năng có con Bao gồm:

1.5.1 Điều trị nội khoa

GTMT rõ ràng có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tinh hoàn cũng như

sự sinh tinh Thực ra phần lớn nam giới bị GTMT vẫn có con bởi vì nhữngảnh hưởng nêu trên là khiêm tốn và bởi vì tiềm năng sinh tinh cao khiến choTDĐ còn giữ được trong giới hạn có khả năng thụ tinh.Vì thế chỉ riêng sựhiện diện của GTMT không phải là chỉ định mổ

Trong trường hợp giãn rất nhẹ, phát hiện tình cờ khi làm siêu âm domột bệnh lý khác vùng bìu - hạ vị, chỉ cần theo dõi diễn biến của bệnh bằngcách đi khám thường xuyên

Trong một số trường hợp GTMT làm bệnh nhân thấy bìu sệ xuống hơn

so với bình thường hoặc so với bên đối diện, người bệnh được khuyên dùngbăng nâng thể thao vùng bìu cũng giúp bệnh nhân thoải mái hơn

Nếu người bệnh có cảm giác khó chịu như: Đau vùng bìu, tức nặngvùng bìu,… có thể dùng thuốc tăng trương lực thành mạch, giảm đau, chốngviêm, giảm phù nề.

Điều trị nội khoa thường không có hiệu quả với GTMT [12]

1.5.2 Điều trị can thiệp GTMT

1.5.2.1 Chỉ định điều trị can thiệp GTMT

* Đối với nam giới trưởng thành

- GTMT gây triệu chứng khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài ảnh hưởngtới sinh hoạt và khả năng lao động [54]

- GTMT được phát hiện trên cặp vợ chồng vô sinh [12], [55]

* Đối với nam thiếu niên

- Kass EJ (1995) khuyên nên mổ khi khám thấy thể tích tinh hoàn haibên chênh lệch rõ hoặc khi GTMT gây đau bìu kéo dài [36]

- Belloli G (1996) chỉ định phẫu thuật cho GTMT độ 2 và độ 3 kết hợpvới teo tinh hoàn [30]

- Còn Sigman M và Jarow JP (2002) chỉ định phẫu thuật cho GTMT độ

2 hoặc độ 3 kết hợp với chậm phát triển tinh hoàn cùng bên (bình thườngchênh lệch hai tinh hoàn không quá 2ml [22]

1.5.2.2 Các phương pháp can thiệp điều trị GTMT.

Gồm 2 nhóm phương pháp lớn là:

* Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn

Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải

phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát của màn hình tăngsáng, sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium Monohydrate, N-butylcyanoacrylate, polidocarnol,…) làm tắc các TMT giãn [56]

- Làm tắc nghẽn xuôi dòng: Vô cảm tại chỗ Chọc dò các TMT giãn ở

vùng bẹn - bìu rồi bơm thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu vàthấy được hình ảnh hồi lưu dưới sự quan sát của màn hình quang tăng sáng,sau đó bơm các chất tạo xơ vào các TMT giãn

- Làm tắc nghẽn ngược dòng: Vô cảm tại chỗ Chọc dò tĩnh mạch đùi,

luồn catheter mạch máu vào tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch thận để đi đếnTMT Sau khi bơm thuốc cản quang và quan sát dưới màn hình quang tăngsáng để xác định cấu trúc giải phẫu và thấy được hồi lưu của TMT thì tiến hànhlàm tắc tĩnh mạch Đa số các tác giả đều bơm thuốc gây xơ hóa vì rẻ tiền, gầnđây một số các tác giả dùng vòng xoắn (coil) hay bong bóng gây tắc mạchnhưng chi phí còn khá cao

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa làm tắc nghẽn TMT trái ngược dòng [56]

* Điều trị phẫu thuật.

Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau nhưng mục đích đều giống nhau làthắt tĩnh mạch tinh nhằm tránh trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh

- Các phương pháp phẫu thuật mở cổ điển.

Bao gồm phẫu thuật đường bẹn, đường chậu sau phúc mạc và đường bìu

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT [57]

+ Mổ đường bẹn

 Kỹ thuật mổ của Schoysman

Đường rạch da giống với đường mổ của thoát vị bẹn Đầu dưới củađường rạch ở điểm giữa gai mu và khớp mu nơi mức lỗ bẹn ngoài Đườngrạch da xiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác của góc giữa dây cungđùi và bờ ngoài của cơ thẳng to của bụng Chiều dài trung bình của đườngrạch là từ 8 - 10cm, càng dài nếu người bệnh càng béo

Dưới da, cắt qua các lớp mỡ dưới da: thường phải kẹp và đốt các mạchmáu dưới da vùng này

Rạch cân cơ chéo lớn theo tất cả chiều dài của đường rạch da, bắt đầu

từ lỗ bẹn sâu cho đến tận lỗ bẹn nông

Mở thừng tinh phẫu tích cuống mạch cho đến tận lỗ bẹn sâu, tách riêngcác tĩnh mạch, chú y bảo tồn động mạch tinh Thắt và cắt các tĩnh mạch

Khâu cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu

Kỹ thuật mổ này chống chỉ định với những bệnh nhân có tiền sử mổthoát vị bẹn vì dễ phạm phải các thành phần của thừng tinh khi mổ lại Hơnnữa, TMT tại vị trí này đã phân nhánh nên có nhiều nhánh dễ bị bỏ sót khi