ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID tại CHỖ TRONG điều TRỊ VIÊM điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY

Có nhiều biện pháp để điều trị bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàixương cánh tay như: giảm hoặc ngừng vận động tại vùng gân tổn thương, cốđịnh tạm thời, điều trị vật lý trị liệu, dùng c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)còn được gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis(tennis elbow), khuỷu tay của người chèo thuyền Đây là bệnh thường gặptrong nhóm bệnh lý viêm điểm bám gân và phần mềm quanh khớp Bệnhkhông gây tàn phế nhưng thường gây đau làm ảnh hưởng đến các hoạt độngsinh hoạt, lao động thường ngày của bệnh nhân

Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 1 - 3% dân số với tuổi thườngmắc từ 40 - 60, ít khi xảy ra trước tuổi 30 [7] ,[17] ,[35] Người ta ước tính, cókhoảng 10 - 50% những người thường xuyên chơi quần vợt sẽ có biểu hiệnbệnh tại một số thời điểm trong sự nghiệp của họ [73] Gần đây, nhiều nghiêncứu cho thấy bệnh còn liên quan đến yếu tố nghề nghiệp như nội trợ, đan lát,người chơi đàn, thợ sửa chữa, …

Bệnh thường diễn biến lành tính, có thể tự khỏi nhưng dễ tái phát,khoảng 18 - 50% bệnh nhân tái phát sau 6 tháng, 10% phải phẫu thuật [22],[44] Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần, vài tháng hoặc hàng năm, trung bình từ

6 tháng đến 2 năm [7], [22]

Có nhiều biện pháp để điều trị bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàixương cánh tay như: giảm hoặc ngừng vận động tại vùng gân tổn thương, cốđịnh tạm thời, điều trị vật lý trị liệu, dùng các thuốc chống viêm, giảm đauđường uống hoặc bôi tại chỗ, điều trị phẫu thuật… Tiêm corticosteroid tại chỗ

là phương pháp điều trị thông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp cóhiệu quả giảm đau nhanh và tốt, các chế phẩm corticoid tiêm khớp thườngdùng là dạng dịch treo như hydrocortison acetat; Depo Medrol(methylprednisolon acetat); Diprospan (betamethasone dipropioate)…

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về viêm điểm bám gân lồi cầungoài xương cánh tay và các biện pháp điều trị: Hay E và cộng sự (1999) [32],Smidt N (2002) [68], Tonks (2007) [74], Thoger (2013) [72]… tuy nhiên kếtquả ít có sự thống nhất.

Ở Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về bệnh lý này Hà Xuân Tịnh (2006)[3] nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và điều trị một số bệnh lý phần mềmquanh khớp, trong đó có viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.Hiện nay, ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểmbám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroidtại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao, song chưa có nghiên cứu nào đánh giáhiệu quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằngphương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu này nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [2],[4],[8]

Khớp khuỷu là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xươngcánh tay với xương trụ (khớp ròng rọc) và xương quay (khớp lồi cầu) Thựcchất khớp khuỷu là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằm trong một baokhớp chung là:

+ Khớp cánh tay - trụ

+ Khớp cánh tay - quay

+ Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần

1.1.1 Các mặt của khớp

1.1.1.1 Đầu dưới xương cánh tay

Có diện khớp, hố trên khớp và mỏm trên khớp

- Diện khớp: Xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diệnkhớp có hai phần:

+ Phần ngoài hình tròn, hơi ngẩng ra trước, gọi là chỏm con hay lồi cầu,tiếp khớp với xương quay

+ Phần trong hình ròng rọc, bờ trong của ròng rọc xuống thấp hơn bờngoài, rãnh không chính giữa mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài

+ Ở giữa hai phần có rãnh lồi cầu ròng rọc

- Hố trên khớp:

Có ba hố: hai ở mặt trước và một ở mặt sau xương

- Hố quay (hay hố lồi cầu): nằm ở trên lồi cầu Khi gấp tay, vách củachỏm xương quay sẽ nằm trong hố đó

- Hố vẹt: Ở trên ròng rọc và ở mặt trước, để nhận mỏm vẹt của xươngtrụ, khi tay gấp

- Hố khuỷu: cũng ở trên ròng rọc, nhưng ở mặt sau Khi gấp tay, mỏmkhuỷu chui vào nằm trong hố.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp khuỷu [4]

- Mỏm trên khớp:

- Mỏm trên lồi cầu ngoài: ở ngoài khuỷu và có 6 cơ bám vào:

+ Cơ duỗi cổ tay quay ngắn hay cơ quay nhì

+ Cơ ngửa ngắn

+ Cơ duỗi chung ngón tay

+ Cơ duỗi ngón út

+ Cơ duỗi cổ tay trụ hay cơ trụ sau.

+ Cơ khuỷu

Các cơ này gọi là cơ trên lồi cầu

- Mỏm trên lồi cầu trong hay mỏm trên trên ròng rọc: to hơn mỏm ngoài

và sờ thấy rõ rệt ở phía trong khuỷu Cũng có 6 cơ bám vào, gọi là cơ trênròng rọc:

+ Cơ sấp tròn

+ Cơ gấp cổ tay quay hay cơ gan tay lớn

+ Cơ gan tay nhỏ (cơ gan tay dài)

+ Cơ gấp cổ tay trụ hay cơ trụ trước

+ Cơ gấp chung nông ngón tay

+ Cơ gấp chung sâu ngón tay (đôi khi)

1.1.1.2 Đầu trên xương trụ

Hình cái móc mà nghành sau là mỏm khuỷu, nghành trước là mỏm vẹt,

và ở giữa là diện khớp (hõm ròng rọc hay sigma to)

Ở phía bên ngoài có hõm quay hay sigma bé, tiếp khớp với chung quanhchỏm xương quay

Mỏm khuỷu lắp vào hõm khuỷu ở xương cánh tay, làm cẳng tay khôngduỗi được quá ra sau

1.1.1.3 Chỏm xương quay

Đầu chỏm lõm (đài quay) và xoay quanh dưới lồi cầu Chung quanhchỏm tiếp khớp với xương trụ Diện khớp này hình ống, cao ở phía trong độ 7mm

1.1.2 Bao khớp

- Bao xơ bọc chung cả 3 mặt khớp:

Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặtkhớp

Ở dưới bám quanh phía dưới mặt trước xương trụ và cổ xương quay nênchỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp.

- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ

1.1.3 Các dây chằng

1.1.3.1 Dây chằng của khớp cánh tay - trụ - quay

- Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏahình quạt thành 3 bó bám vào phía trên đầu trong xương trụ

- Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, tỏahình quạt thành 3 bó bám vào phía trên đầu ngoài xương trụ

- Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp,mỏng, yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trênxương quay và xương trụ Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữcho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay

1.1.3.2 Dây chằng của khớp quay trụ gần

dưới, sau mỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay Ở đây có cơdạng dài ngón cái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau.

- Bám tận: Vào mỏm trâm đốt gần ngón ba

- Tác dụng: Duỗi bàn tay và hơi xoay ra ngoài

1.1.4.2 Cơ ngửa ngắn

Là một cơ sâu, ở khuỷu, quấn vòng quanh đầu trên của xương quay, nhưmột cái cờ quấn quanh cán Có hai lớp: lớp nông và lớp sâu, hợp thành hai bótách biệt

Bó nông:

- Nguyên ủy: Bám bởi các thớ gân vào:

Mỏm trên lồi cầu, theo dọc bó giữa của dây chằng bên khớp khuỷu.Xương trụ, ở mào sau hố quay sigma bé

- Bám tận: Các thớ quấn vòng quanh chỏm và cổ xương quay, từ sau ratrước để bám vào bờ trước (xương quay)

- Liên quan: Hai bó quấn bó nọ lên bó kia Những bó sâu tỏa rộng hơn

bó nông, nên tỏa lên trên và ra trước Lách ở giữa bó nông và bó sâu, cóngành sau vận động của dây thần kinh quay

- Tác dụng: Ngửa bàn tay (là cơ ngửa mạnh nhất)

1.1.4.3 Cơ duỗi chung ngón tay

Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5

- Nguyên ủy:

Bám vào mỏm trên lồi cầu và các vách liên cơ lân cận

- Đường đi:

Thân cơ chạy rất nông, theo dọc bờ trong cơ duỗi cổ tay quay ngắn Chia

ra làm bốn bó, mỗi bó thoát ra một gân Bốn gân đều chạy trong một rãnh ởmặt sau của đầu dưới xương quay Có các thớ ngang nối bốn gân với nhau,phối hợp được động tác

Các gân, khi tới lưng đốt gần ngón tay một, phân chia ra làm ba dải, dảigiữa bám vào đốt hai và hai dải bên vào đốt ba Thật ra, muốn duỗi hai đốtnày, cần phải có sự co rút của các cơ liên cốt và cơ giun vì các cơ này bámthẳng hay có các trẽ bám vào ba dải của gân cơ

1.1.4.4 Cơ duỗi ngón tay út

Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung

- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu và các vách liên cơ lân cận

- Đường đi: chạy giữa cơ trụ sau và cơ duỗi chung

- Bám tận: Khi tới mu tay, chạy chếch đến ngón tay út để bám vào gâncủa cơ duỗi chung

1.1.4.5 Cơ duỗi cổ tay trụ hay cơ trụ sau

Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay vàxương trụ xuống đốt bàn tay thứ năm

- Nguyên ủy: Bám vào:

+ Mỏm trên lồi cầu và các vách liên cơ lân cận

+ Bờ sau xương trụ (phần ba giữa) và mặt sau (ở phía trong)

- Đường đi: Thân cơ chạy theo dọc bờ sau xương trụ Khi tới dưới cẳngtay, cơ trở thành gân và lách trong rãnh ở ngoài mỏm trâm trụ.

- Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm

- Tác dụng: Duỗi bàn tay và nghiêng vào trong

Hình 1.2: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [4]

1.1.4.6 Cơ khuỷu

Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu

- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu

- Đường đi: Ở trên, thớ chạy ngang, xen lẫn với các thớ của cơ rộngtrong và ở dưới, thớ chạy thẳng, xen với các thớ của cơ trụ sau Cơ khuỷuđược coi như là một phần của cơ rộng trong Hai cơ đều do một nhánh thầnkinh vận động, nhánh này tách ở dây quay ra.

- Bám tận: Vào xương trụ (ở mỏm khuỷu và ở mặt sau)

- Tác dụng: Duỗi thẳng tay (như cơ tam đầu)

1.2 Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)

Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bángân lồi cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như mộttriệu chứng đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay củangười chơi tennis (Tennis elbow) [9] Qua nhiều năm, thuật ngữ này được dùngcho tất cả các trường hợp viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, mặc

dù thực tế không phải bệnh nhân nào cũng chơi quần vợt Tuy nhiên, người ta ướctính, có khoảng 10 - 50% những người thường xuyên chơi quần vợt sẽ xuất hiệntình trạng này tại một số thời điểm trong sự nghiệp của họ [73]

Adapted from http://www.birdcronin.com/pains/tenniselbow.html

Hình 1.3: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

1.2.1 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh

- Nguyên nhân thường gặp viêm các gân cơ bám tận tại lồi cầu ngoàixương cánh tay do vận động quá mức của các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, chủyếu là cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor Carpi Radialis Brevis - ECRB)hoặc do tình trạng căng giãn gây ra do các động tác đối kháng ở tư thế ngửacủa cổ tay Các động tác mạnh, đột ngột, lặp đi lặp lại trong thời gian ngắnnhưng không được sử dụng thường xuyên có thể là nguyên nhân gây ra cácchấn thương cho gân cơ Những động tác này có thể xảy ra hàng ngày như khichơi đàn, đan lát, cào, vặn tuốc nơ vít, sử dụng kìm, búa, thái thịt, câu cá,xoay nắm đấm cửa, chơi tennis, cầu lông Ngược lại, một người không quencông việc đột nhiên thực hiện một động tác mạnh cũng có thể là nguyên nhân gây

ra các chấn thương cho gân cơ (chẳng hạn một người không bao giờ hoặc rất ít khi

sử dụng búa, khi có việc cần sử dụng búa sẽ dễ bị chấn thương) [7], [9]

- Các bệnh lý toàn thân: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,viêm khớp vảy nến, gút, đái tháo đường…

- Dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải gây lệch trục chi

Cơ chế bệnh sinh chính xác của bệnh chưa được xác định Cho đến nayvẫn chỉ là các giả thuyết [3], [56]

Adapted from

http://www.baomoi.com/Trieu-chung-dau-khuyu-tay-va-cach-phong-ngua/c/16983206.epi

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Thuyết cơ học: Khi gân bị kéo giãn 102% thì hình dạng sóng của cácsợi collagen biến mất, bị kéo giãn 104% thì có thể trở về hình dạng ban đầu.Nếu bị kéo giãn vượt quá 104% thì các sợi gân sẽ bị tổn thương Khi bị kéogiãn trên 108% thì các sợi gân sẽ đứt Với các chấn thương hoặc vi chấnthương sẽ làm tổn thương các sợi collagen và chất nền.

- Thuyết mạch máu: gân là tổ chức nghèo mạch máu Khi mạch máunuôi dưỡng cho gân bị tổn thương sẽ gây ra bệnh lý ở gân

- Thuyết thần kinh: Các gân đều được phân bố bởi các nhánh dây thầnkinh, Có sự liên quan giữa các tế bào thần kinh ở các nút tận cùng với cácdưỡng bào Vận động gân gây kích thích các dưỡng bào giải phóng các chấtdẫn truyền thần kinh là chất P và các chuỗi peptid khác, trong đó chất P đượccoi là chất trung gian gây viêm

Đây là những giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý gân Tuynhiên mỗi giả thuyết không giải thích được hết các cơ chế của bệnh lý gân,

mà phải phối hợp cả 3 giả thuyết này để giải thích cho các cơ chế đó

Về mặt mô bệnh học, các nghiên cứu trên đại thể và vi thể thấy có cácvết rách giữa gân cơ duỗi chung và màng xương ở khu vực lồi cầu ngoài Các

vi chấn thương này có thể là hậu quả của một quá trình vận động quá mức củacác cơ này Ở đầu bám của gân chứa tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân, tăngsinh mạch và phù nề và khi cắt bỏ tổ chức này thì hết triệu chứng [7], [22]

1.2.2 Triệu chứng và chẩn đoán

- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên vàxuống dưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngóntay, nắm chặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối Đau có thể làm giảmsức nắm của bàn tay [6], [7], [9], [17], [73]

- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lênhoặc xuất hiện cảm giác đau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấygiảm sức nắm bên tổn thương

- Test Cozens:

+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh taycủa bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay,tay còn lại của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân Bệnh nhân sẽ thấy đau chóitại lồi cầu ngoài khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ

+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp

và xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Xquang quy ước khớp khuỷu đôi khi phát hiện calci hóa các đầu gânbám quanh lồi cầu

Adapted from http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?

cat=340&case=6490

Hình 1.5: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Siêu âm mô mềm độ phân giải cao có thể thấy hình ảnh đường ranhgiới gân lồi ra, vết rách gân, calci hóa, các điểm vô mạch

Điểm calci hóa lồi cầu ngoài xương cánh tay

Adapted from http://www.driainduncan.com.au/msk-ultrasound/

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Dùng thuốc nội khoa

- Điều trị phẫu thuật

1.2.3.3 Điều trị cụ thể:

a) Giáo dục bệnh nhân:

Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các độngtác có thể gây bệnh và làm nặng bệnh Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạtđộng duỗi mạnh và ngửa cổ tay

b) Điều trị vật lý:

- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương,sóng ngắn, lase lạnh, băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳngtay dưới khuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào lồi cầu

- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơitổn thương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụnggiảm đau

- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăngtuần hoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trunggian hóa học, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổnthương, làm tăng nhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo Sóng siêu âmcũng có thể kích thích nguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồithương tổn

- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu

âm để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay Cơthể sẽ đáp ứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tựnhiên Tuy nhiên, phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả[14], [68], [70], [75]

c) Điều trị chống viêm:

- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,celecobxib, etorocoxib ) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid).Cần chú ý đến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọnthuốc cho phù hợp

- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với cácthuốc nêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ Thường sử dụng Depo-medrol hoặc betamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ Chỉ nên tiêm một

lần và nếu phải tiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng Luôn khuyến khích bệnhnhân hạn chế vận động để bảo tồn kết quả.

d) Điều trị phẫu thuật

Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại Một số kĩ thuậtđược áp dụng như:

+ Cắt bỏ tổ chức mụn nát ở gốc của gân duỗi, giải phóng gân cơ duỗi từmỏm lồi cầu

+ Cắt gân cơ duỗi, kéo dài và tạo hình chữ Z để ngăn ngừa hoạt động củacác cơ duỗi

+ Hiện nay, điều trị nội soi khớp khuỷu được coi là một sự thay thế cógiá trị cho kỹ thuật phẫu thuật mở và tạo ra kết quả tương tự [73]

e) Một số phương pháp điều trị mới:

+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: (PRP - Platelet Rich Plasma)

là huyết tương có nồng độ tiểu cầu cao gấp nhiều lần so với huyết tương trongmáu bình thường được tách chiết từ máu của chính bệnh nhân Sở dĩ cần mộtnồng độ lớn tiểu cầu trong liệu pháp PRP vì khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫnđến quá trình ly giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ranhiều loại protein là các cytokine chống viêm và hàng chục các yếu tố tăngtrưởng (growth factor) có vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành vếtthương Các protein trên sẽ gắn vào các thụ thể (receptor) của các tế bào đíchtương ứng như tế bào nguồn gốc trung mô, nguyên bào xương, nguyên bàosợi, tế bào biểu mô, tế bào nội mô Sự gắn kết này sẽ hoạt hóa một loạiprotein dẫn truyền tín hiệu nội bào để truyền thông tin tới gen đặc hiệu tươngứng, kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản, các sảnphẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen tham gia vào quá trình sửa chữa,tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm Trong chuyên ngành cơxương khớp, liệu pháp PRP tự thân được sử dụng để điều trị bệnh thoái hóakhớp gối, chấn thương thể thao, viêm gân và các điểm bám tận, kích thích sựlành vết thương phần mềm cũng như làm nhanh liền xương sau phẫu thuật [20]

Adapted from http://feelboundless.com/platelet-rich-plasma-prp-therapy

Hình 1.7 Tiêm PRP vào lồi cầu ngoài xương cánh tay

+ Tiêm hyaluronic acid:Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin,giảm sinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinhprostaglandin, ngăn tác dụng của cytokin)

+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằmhạn chế quá tải cho gân duỗi

+ Băng glyceryl trinitrate…

Tuy nhiên vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu sâu hơn để xác địnhvai trò dứt khoát của các phương pháp này trong điều trị viêm điểm bám gânlồi cầu ngoài xương cánh tay [9], [73]

1.3 Thuốc chống viêm steroid và liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp

và phần mềm cạnh khớp

Trong lâm sàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổnghợp có hoạt tính chống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với

ưu điểm có tác dụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ

1.3.1 Cơ chế của thuốc chống viêm steroid:

Corticosteroid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trìnhviêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm [1]

Cơ chế chống viêm của các corticosteroid tổng hợp: ức chế tạo acidarachidonic, từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chất gây viêm nhưprostaglandin, leucotrien ; ức chế sản xuất các chất trung gian của quá trìnhviêm, ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ở tại vùng tổnthương; ức chế sự di chuyển bạch cầu, làm giảm hoạt động thực bào của đạithực bào, của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin; ổn định màng tiêuthể của bạch cầu đa nhân và đại thực bào, do đó ức chế giải phóng các enzymtiêu protein, các ion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của cácyếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase,elastase

1.3.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [6], [7]

- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêmmỏm trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay,viêm mào chậu, viêm gân Achilles

- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanhkhớp vai, hội chứng đường hầm cổ tay

- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn

- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âmtính: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến,viêm khớp mạn tính thiếu niên

- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp)

Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nộikhoa các trường hợp này không có kết quả

1.3.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp

- Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp

- U xương khớp (lành tính và ác tính)

- Tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp, nhiễm nấm

- Suy giảm miễn dịch.

- Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó

Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết

áp, bệnh về máu, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông - cần theo dõi sautiêm ít nhất là 60 phút

1.3.4 Các chế phẩm thuốc [1], [16], [58]

- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch

tiêm, thời gian bán hủy ngắn Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate125mg Liều lượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp Tiêm khôngquá 3 lần cho 1 đợt điều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày Mỗi năm khôngquá 3 đợt

- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)

+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảmđau mạnh và kéo dài Lọ 1ml/40mg

+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thíchhoạt chất chậm Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát củaglucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó

có tác dụng kéo dài hơn

+ Liều lượng: 0,5ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt,mỗi lần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm khôngquá 3 đợt

- Loại kết hợp: Diprospan

+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate vàbetamethason disodium phosphate Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứabetamethason dipropionate tương đương 5mg betamethasone vàbetamethason disodium phosphate tương đương 2mg betamethasone trongchất đệm vô khuẩn và tá dược lỏng để bảo quản

+ Diprospan là là chế phẩm kết hợp các ester của betamethasone tan được

và tan rất ít trong nước cho hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp vàchống dị ứng mạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng corticosteroid Tác dụngđiều trị nhanh chóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodiumphosphate, được hấp thu nhanh sau khi tiêm Tác dụng kéo dài của thuốc đạtđược là do betamethasone dipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thànhkho dự trữ cho sự hấp thu dần dần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứngtrong một thời gian dài

+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt,mỗi lần tiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi nămkhông quá 3 đợt

1.3.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [1], [6]

- Trong khi làm thủ thuật:

+ Chảy máu tại chỗ: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tình trạng bệnh lýrối loạn đông máu của bệnh nhân để xử lý tùy theo từng trường hợp

+ Sốc: xử lý theo phác đồ chống sốc Tai biến này thường hiếm gặp

- Sau khi làm thủ thuật:

+ Phản ứng tại chỗ tiêm: hiện tượng này xuất hiện trong vòng 12 - 24h đầusau tiêm: tại vị trí tiêm sưng, nóng, đỏ, đau tăng lên Phản ứng này thường xuấthiện sau mũi tiêm thứ nhất, và thuyên giảm trong vòng 48h sau tiêm

+ Nhiễm trùng tại chỗ: đau kéo dài hơn 48h sau tiêm, hoặc vị trí tiêmsưng nóng, đỏ, đau, có thể kèm theo sốt

+ Đứt gân do tiêm vào gân, teo dây thần kinh do tiêm vào dây thần kinh.+ Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm: Tai biến này không gây nguyhiểm đến tính mạng hoặc chức năng vận động của khớp, chỉ ảnh hưởng đếnthẩm mỹ, khó hồi phục Có thể phòng tránh bằng cách không để cho thuốctrào ra phần da, chỗ chọc kim Khi đã có tổn thương da, không nên tiếp tụctiêm thuốc vào vị trí cũ

1.4 Thuốc chống viêm không steroid (CVKS) [1], [7], [31], [52]

Thuốc chống viêm không steroid - NSAIDs (Nonsteroidal inflammatory drugs) là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tínhchống viêm và không chứa nhân steroid Nhóm này bao gồm nhiều dẫn chất

anti-có thành phần hoá học khác nhau nhưng anti-có chung cơ chế tác dụng là ức chếcác chất trung gian hoá học gây viêm, quan trọng nhất là prostaglandine - điềunày lý giải phần lớn các hiệu quả của thuốc, đồng thời cũng giải thích tácdụng phụ của nhóm thuốc chống viêm không steroid Đa số các thuốc trongnhóm cũng có tác dụng hạ nhiệt và giảm đau Các thuốc chống viêm khôngsteroid chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyênnhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính

- Thuốc được chia thành hai nhóm chính:

+ Nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các thuốc chống viêmkhông steroid “cổ điển”) gồm một số thuốc như: Ibuprofen, Naproxen,Piroxicam, Diclofenac Nhóm thuốc này có nhiều tác dụng không mongmuốn về tiêu hóa (viêm, loét, thủng dạ dày tá tràng, ruột non )

+ Nhóm thuốc ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 (meloxicam,celecoxib, etoricoxib ) có ưu thế là tác dụng không mong muốn về tiêu hóathấp, xong cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch (suy timxung huyết, bệnh lý mạch vành ) Việc chỉ định một thuốc nào trong nhómcần cân nhắc trên một bệnh nhân cụ thể

1.4.1 Cơ chế tác dụng của thuốc CVKS:

PHOSPHOLIPID MÀNG PhospholipaseA2STEROIDS

ACID ARACHIDONIC LOX (+) (+) COX Thuốc CVKS

Sơ đồ 1.1 Cơ chế chống viêm của thuốc CVKS và chống viêm steroid [1]

Cơ chế tác dụng chủ yếu là ức chế các chất trung gian hóa học gây viêm,nhất là prostaglandine (PG), ngoài ra thuốc CVKS còn ức chế sự di chuyểnbạch cầu, làm bền vững màng lysosome làm ngăn cản sự giải phóng của cácenzyme phân giải

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định của thuốc CVKS trong thấp khớp học

* Chỉ định của thuốc CVKS

- Các bệnh viêm khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cộtsống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, gút, viêm khớp tựphát thiếu niên

- Các bệnh hệ thống (luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể )

- Thoái hóa khớp (hư khớp), thoái hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau vaigáy, đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, đau thần kinh toạ

(-)

IN

(-)

- Bệnh lý phần mềm do thấp: Viêm quanh khớp vai, viêm điểm bámgân lồi cầu xương cánh tay, hội chứng De Quervain, hội chứng đường hầm

cổ tay

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát

+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc

+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng

+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú

- Chống chỉ định tương đối, thận trọng:

+ Nhiễm trùng đang tiến triển

+ Hen phế quản

+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

* Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc CVKS

+ Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắnnhất có thể

+ Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib,etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-β-cyclodextrin

+ Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm này có hiệuquả dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày tá tràng do CVKS.(Omeprazole 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như Esomeprazole 20 mguống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ) Các thuốc này ít hiệu quả dự

phòng các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa dưới Do vậy đốivới các bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2.Một số trường hợp có nguy có rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốcCVKS, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX-2 với thuốc ức chế bơm proton

+ Không nên sử dụng các thuốc chất kháng acid dạng gel có chứaaluminium trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm khôngsteroid Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tìnhtrạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dựphòng Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào riêng rẽ về bệnh lý viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay mà chỉ nằm trong nghiên cứuchung về bệnh lý phần mềm quanh khớp Hà Xuân Tịnh (2006) [3] nghiêncứu đặc điểm lâm sàng và điều trị một số bệnh lý phần mềm quanh khớp.Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có 30 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồicầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ cao nhất 25,4% trong nhóm nghiêncứu Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả phương pháp tiêm corticosteroid tạichỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài trong nghiên cứu nàychưa rõ ràng

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả cácphương pháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

- Smidt và cộng sự (2005) [66] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan, tuổi trung bình mắc

bệnh là 48 ± 10, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau, tổn thươngthường gặp ở tay bên thuận chiếm 63 - 78%, yếu tố khởi phát bệnh do vi chấnthương chiếm tỷ lệ cao 56%, không rõ yếu tố khởi phát chiếm 27%.

- Hay và cộng sự (1999) [32] nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểmbám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trịbằng 3 phương pháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đườnguống, chỉ dùng thuốc giảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệuchứng cải thiện 82% ở nhóm bệnh nhân tiêm corticoid tại chỗ, 48% ở nhómdùng CVKS, 50% ở nhóm dùng giảm đau thông thường Đánh giá sau 1 nămthì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm

- Smidt N (2002) [68] nghiên cứu 185 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồicầu ngoài xương cánh tay được điều trị theo 3 phương pháp: tiêmcorticosteroid tại chỗ, vật lý trị liệu, theo dõi không điều trị gì Đánh giá kếtquả sau 3,6,12,26, 52 tuần Thấy rằng sau 6 tuần, tiêm corticosteroid là tốthơn so với các lựa chọn điều trị khác với tỷ lệ thành công là 92% (57) so vớinhóm vật lý trị liệu là 47% (30) và 32% đối với nhóm theo dõi và không điềutrị gì Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát ở nhóm tiêm là cao Sự khác biệt lâu dài giữacác mũi tiêm và vật lý trị liệu là đáng kể Tỷ lệ thành công ở 52 tuần là 69%(43) cho nhóm tiêm, 91% (58) cho vật lý trị liệu, và 83% (49) cho nhóm theodõi và không điều trị gì Vật lý trị liệu có kết quả tốt hơn so với không điềutrị, nhưng sự khác biệt là không đáng kể

- Tonks và cộng sự (2007) [74] nghiên cứu 48 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay chia làm các nhóm: tiêm corticosteroid tạichỗ, vật lý trị liệu, theo dõi không can thiệp Ở thời điểm 7 tuần đánh giá thấy

ở nhóm tiêm corticosteroid tại chỗ có sự cải thiện các triệu chứng với sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị vật lý trị liệu, theo dõi khôngcan thiệp (p < 0,01) Tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm

corticosteroid tại chỗ là thoáng qua và không đáng kể với 1 trường hợp teo dasau tiêm Tác giả khuyến cáo rằng nên sử dụng phương pháp tiêmcorticosteroid tại chỗ để điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấp tính.

- Newcomer và cộng sự (2001) [49] nghiên cứu trên 39 bệnh nhân chẩnđoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấp tính (trước 4 tuần)chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng vàphục hồi chức năng đơn thuần Đánh giá sau 4 tuần, 8 tuần, 6 tháng thấy rằng

cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở 80% bệnh nhân kể từlúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng Nghiên cứu đưa ra kết luận tiêmcorticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dài hiệu quảđiều trị lên đến dài hạn (6 tháng)

- Pattanittum P (2013) [52] tổng kết từ 14 nghiên cứu hiệu quả điều trịviêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc CVKS, tác giả nhận thấy thuốcCVKS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn cho bệnh nhânnhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ

Qua các nghiên cứu trên thấy rằng hiệu quả ngắn hạn (2 - 6 tuần) củaphương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ đã được chứng minh trong nhiềucông trình nghiên cứu trong và ngoài nước, tác dụng không mong muốn củaphương pháp chỉ là thoáng qua và không đáng kể

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu can thiệp:

- Trên 18 tuổi, không phân biệt giới tính

- Được chẩn đoán xác định viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xươngcánh tay Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng kinhđiển [6]:

1 Đau vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay, có thể lan xuống cẳng tay vàmặt mu cổ tay Điểm đau VAS ≥ 4 điểm

2 Ấn tại lồi cầu hoặc cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay có điểm đau chói

3 Test Cozens (+)

4 Cận lâm sàng trong trường hợp lâm sàng chưa rõ chẩn đoán xác định

và chẩn đoán phân biệt:

+ Siêu âm khớp khuỷu có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân tại lồicầu ngoài xương cánh tay, không có tổn thương màng hoạt dịch khớp khuỷu.+ Xquang khớp khuỷu có thể có hình ảnh calci hóa các đầu gân bámquanh lồi cầu ngoài xương cánh tay, không có tổn thương khớp khuỷu

- Có chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ và đồng ý tiêm corticosteroid

- Có chỉ định dùng thuốc CVKS đường uống

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Nhóm bệnh nhân chứng

- Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu

nhưng có chống chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ hoặc bệnh nhân khôngđồng ý tiêm corticosteroid tại chỗ

* Chống chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ

+ Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp

+ U xương khớp (lành tính và ác tính)

+ Tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu

+ Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp, nhiễm nấm

+ Suy giảm miễn dịch

+ Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó

+ Có tổn thương da vùng tiêm do châm cứu, đắp thuốc trước đó

+ Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tănghuyết áp, bệnh về máu, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông - cần theo dõisau tiêm ít nhất là 60 phút

- 2 nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian mắcbệnh, cường độ đau, mức độ ảnh hưởng vận động, cơ lực và các hoạt độngchức năng hàng ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân đau khớp khuỷu do thoái hóa khớp khuỷu

- Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu, viêm bao hoạt dịch khớp khuỷu

- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7

- Hội chứng đường hầm cổ tay

- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằngvùng khớp khuỷu…

- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc CVKS đường uống:

* Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát

+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc

+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng

+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú

* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:

+ Nhiễm trùng đang tiến triển

+ Hen phế quản

+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02/2015 đến tháng 07/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có đối chứng, theo dõi dọc

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu tích lũy thuận tiện

- Cỡ mẫu toàn bộ

- Thực tế trong nghiên cứu: n = 60 bệnh nhân

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Biến số Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu thập

Nghề nghiệp Công nhân, Nông dân,Vận

Tiền sử bệnh viêm

Tiền sử bệnh khác THA, ĐTĐ, khớp khác Hỏi

Điều trị trước khi

vào viện

Thuốc, tiêm lồi cầu, châm cứu, vật lý trị liệu HỏiBên tổn thương Bên thuận, bên không

Tính chất đau Khi nghỉ ngơi, khi xách đồ Hỏi, khám lâm sàng

Biến số Chỉ số/ Định nghĩa Phương pháp thu thập

nặng, khi làm việc lặp lại

Ảnh hưởng hoạt động

cụ thể

Xoay nắm đấm cửa, mang túi xách, mở nắp chai… Hỏi, khám lâm sàngẢnh hưởng hoạt động

hàng ngày

Sinh hoạt cá nhân, làm việc nhà, công việc HỏiHình ảnh Xquang Có calci hóa Chụp XQ khớp khuỷuHình ảnh siêu âm Viêm điểm bám gân Siêu âm khớp khuỷuCải thiện VAS N0, N1, N10, N30 Hỏi, phỏng vấn qua điện

thoạiCải thiện triệu chứng

0, N1, N10, N30 Hỏi, phỏng vấn qua điện

thoại

Cải thiện vận động N0, N30 Hỏi, khám lâm sàngCải thiện chỉ số

Hỏi, phỏng vấn qua điệnthoại, khám lâm sàng

2.3.4 Phương pháp thu thập thông tin

Phương pháp thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được thăm khám lâm sàng kỹlưỡng, xét nghiệm cơ bản, siêu âm khớp khuỷu, chụp X-quang khớp khuỷu

2.3.4.1 Thông số chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử: thời gian mắc bệnh, số lần tái phát bệnh, tiền sử chấn thương,hoạt động thể lực nặng hay chơi thể thao, bệnh lý phối hợp, điều trị trước khivào viện…

2.3.4.2 Các thông số lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

+ Có biểu hiện viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ tại khớp khuỷu hay không?

+ Đánh giá mức độ đau: theo thang điểm VAS

Thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnhnhân tại thời điểm nghiên cứu (xem phụ lục 1)

Hình 2.1: Thước đo VAS

Phân loại mức độ đau:

- 1 - 4 điểm: đau nhẹ

- 5 - 6 điểm: đau trung bình

- 7 - 10 điểm: đau nặng

+ Đánh giá cơ lực nắm tay:

- Khám cơ lực nắm tay bên tổn thương, so sánh với bên lành

- Đánh giá cơ lực theo bảng Oxford Scale

Bảng 2.1 Bảng Oxford Scale [76]

0/5 Không co cơ

1/5 Co cơ không phát sinh động tác

2/5 Co cơ có phát sinh động tác không thắng được trọng lượng chi3/5 Co cơ thắng được trọng lượng chi,không thắng được sức cản

4/5 Co cơ thắng được sức cản 1 phần

5/5 Co cơ thắng được sức cản hoàn toàn

+ Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến vận động khớp khuỷu

- Vận động khớp khuỷu bình thường:

Adapted from fundamentals-flexibility-and-joint-limitations vector-25401

-I Đau (0 = không đau - 10 = đau tồi tệ nhất) gồm 5 mục:

1 Khi nghỉ ngơi

2 Khi làm việc lặp đi lặp lại ở khuỷu tay đau

3 Khi xách 1 túi đồ tạp hóa khoảng 5kg

4 Khi đau ít nhất

5 Khi đau nhiều nhất

II Chức năng (0 = hoạt động dễ dàng, không gặp khó khăn gì

10= không thể thực hiện được hoạt động)

A Hoạt động cụ thể gồm 6 mục:

1 Xoay nắm đấm cửa

2 Mang 1 túi tạp hóa hoặc túi xách tay

3 Nâng 1 cốc cà phê hoặc cốc sữa lên miệng

4 Mở nắp 1 chai mới

5 Kéo quần lên

6 Vắt 1 chiếc khăn ướt hoặc khăn tắm

B Hoạt động thường ngày gồm 4 mục:

1 Sinh hoạt cá nhân

2 Làm việc nhà

3 Công việc hàng ngày

4 Chơi thể thao hoặc giải trí

2.3.4.3 Các thông số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- X-Quang khớp khuỷu: Có thể thấy hình ảnh calci hóa các đầu gân bám

quanh lồi cầu ngoài xương cánh tay, không có tổn thương khớp khuỷu

- Siêu âm khớp khuỷu: Có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân lồi cầungoài xương cánh tay

2.3.5 Các bước tiến hành:

60 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:

2.3.5.1 Các bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu can thiệp (n = 30)

- Được tiêm tại chỗ 1 liều duy nhất

Thuốc tiêm: Diprospan (Betamethasone) 0,5 ml / 2,5mg.

- Thuốc CVKS đường uống:

Mobic 7,5 mg x 2 viên/ngày hoặc Arcoxia 60mg x 1 viên/ngày

- Thuốc giảm tiết dịch acid dạ dày

Thời gian dùng thuốc: 10 ngày sau khám

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Được giải thích trước về phương pháp điều trị

- Bệnh nhân ở tư thế ngồi

- Bộc lộ vùng khớp khuỷu bên tổn thương

- Đánh dấu mốc chọc kim

- Đảm bảo vô trùng ở vị trí tiêm: sát khuẩn tại chỗ bằng cồn iod

* Quy trình tiêm

- Để khuỷu tay bệnh nhân gấp 450, cổ tay sấp

- Đưa kim vuông góc với nền xương lồi cầu ngoài tới khi chạm xương,rút kim ngược trở lại 1 - 2 mm

- Hút kiểm tra, không có máu thì bơm thuốc chậm đều vào

- Sau khi tiêm, rút kim tiêm và sát khuẩn tại chỗ, băng vị trí tiêm bằngbăng y tế vô trùng

Adapted from http://www.orthosports.com.sg/index.php/tips_gp/tennis_elbow

Hình 2.3: Tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay

2.3.5.2 Các bệnh nhân ở nhóm chứng (n = 30)

- Không tiêm corticosteroid tại chỗ

- Thuốc CVKS đường uống:

Mobic 7,5 mg x 2 viên/ngày hoặc Arcoxia 60 mg x 1 viên/ngày

- Thuốc giảm tiết dịch acid dạ dày

Thời gian dùng thuốc: 10 ngày sau khám

* Các thời điểm đánh giá trong nghiên cứu:

- Trước điều trị: N0

- Sau điều trị 1 ngày: N1

-Sau điều trị 10 ngày: N10

- Sau điều trị 1 tháng: N30

2.3.6 Các thông số đánh giá hiệu quả của liệu pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong nghiên cứu

- Cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS

- Triệu chứng viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ

- Cải thiện cơ lực nắm tay bên tổn thương

- Cải thiện mức độ ảnh hưởng vận động khớp khuỷu bên tổn thương

- Cải thiện điểm đau và hoạt động chức năng theo thang điểm PRTEE

- Nhận định kết quả điều trị cuối liệu trình:

+ Tốt: không đau; không ảnh hưởng vận động (VAS 0 điểm, góc vậnđộng 1500, cơ lực 5/5, PRTEE < 20 điểm)

+ Khá: đau nhẹ; ảnh hưởng vận động độ 1 (VAS 1 - 4 điểm, góc vậnđộng 1000 - < 1500, cơ lực 4/5 - 5/5, PRTEE 20 - < 40 điểm)

+ Trung bình: đau vừa; ảnh hưởng vận động độ 2 (VAS 5 - 6 điểm, gócvận động 500 - <1000, cơ lực 3/5 - 4/5, PRTEE 40 - 60 điểm)

+ Kém: đau nặng, ảnh hưởng vận động độ 3 (VAS 7 - 10 điểm, gócvận động < 500, cơ lực < 3/5, PRTEE > 60 điểm).

2.3.7 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp

+ Tại chỗ: phản ứng đau tăng sau tiêm, phản ứng tràn dịch khớp, nhiễmkhuẩn vị trí tiêm, chảy máu tại chỗ tiêm…

+ Triệu chứng toàn thân: thay đổi mạch, huyết áp, đau đầu, chóng mặt,buồn nôn, nôn, mẩn ngứa, sốc…

+ Biến chứng: teo da tại chỗ tiêm, thay đổi sắc tố da, đứt gân do tiêmthuốc vào trong gân…

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học sử dụngphần mềm SPSS 16.0

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu:

So sánh

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân

lồi cầu ngoài xương cánh tay

Đánh giá đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng tại thời điểm

bắt đầu nghiên cứu (N0)

Đánh giá hiệu quả điều trị

Sau 1 ngày Sau 10 ngày

Sau 1 tháng

Đánh giá đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (N0)

Tiêm corticosteroid tại chỗ

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh việnBạch Mai, Bộ môn Nội, Phòng Sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình

- Sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứuhoàn toàn có quyền từ chối tham gia vào chương trình nghiên cứu

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

6.7 3.3

20 30

16.7 6.7 0

Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 45,63 ± 8,9 Tuổi trung

bình của nhóm chứng là 48,10 ± 12,6 Nhóm 40 - 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất

ở cả 2 nhóm, nhóm chứng 56,7%, nhóm NC 60% Không có sự khác biệt giữa

0 20 40 60 80 100

Nhóm chứng Nhóm NC

Nữ Nam

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới

Nhận xét: nữ giới chiếm tỉ lệ cao trong cả 2 nhóm bệnh nhân: nhóm chứng

73,3%, nhóm NC 80% Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp:

30 33.3

23.3 26.7

10 13.3

Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp Nhận xét: công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm: nhóm

chứng 30%, nhóm nghiên cứu 33,3% Cán bộ viên chức chiếm tỷ lệ thấp nhất

ở nhóm chứng 10% Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05)

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

Tiền sử bệnh

Nhóm chứng (n = 30)

Nhóm nghiên cứu (n = 30) p

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay là

17, nhóm chứng 7 (23,3%), nhóm nghiên cứu 10 (33,3%) Không có sự khácbiệt giữa 2 nhóm (p > 0,05)