Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và mô hình quản lý, chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp tại ba xãphường tỉnh ninh bình năm 2013

Tuy nhiên, Tại Ninh Bình những năm gần đây bệnhtăng huyết áp đang có nguy cơ tăng mạnh trong cộng đồng, nhưng chưa có mộtnghiên cứu điều tra dịch tễ nào về bệnh được báo cáo; việc phát h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý không viêm nhiễm, mãn tính và có xuhướng tăng dần bất luận điều kiện kinh tế xã hội, chính trị và địa lý Tăng huyết

áp không chỉ là một bệnh thường gặp mà còn là một vấn đề xã hội

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm tăng huyết ápgây chết sớm 7,4 triệu người và 4,5% bệnh tật chung Tăng huyết áp (THA) ảnhhưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơtim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạchmáu não và bệnh thận mạn tính Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong docác bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của7,1 triệu người Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong, tỷ

lệ mắc bệnh toàn cầu (12,7%) Tần suất tăng huyết áp nói chung trên thế giới làkhoảng 41% ở các nước phát triển và 32% ở các nước đang phát triển Tỷ lệtăng huyết áp độ tuổi từ 18 trở lên tại Hoa kỳ giai đoạn 2005-2006 là 29% và67% người từ 60 tuổi trở lên bị tăng huyết áp

Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ở người lớn ngày càng gia tăng Trongnhững năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%; năm

2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3% Theo điều tra gần đây nhất (2008) củaViện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở người lớn (>25 tuổi) tại 8 tỉnh và thànhphố của nước ta tỷ lệ tăng huyết áp đã tăng lên đến 25,1% Với dân số hiện naycủa Việt Nam là khoảng 88 triệu dân thì ước tính sẽ có khoảng 11 triệu người bịtăng huyết áp

Tăng huyết áp có kèm theo rối loạn lipid máu (RLLPM) chiếm tỷ lệtương đối cao và RLLPM cũng là nguy cơ hàng đầu gây tăng huyết áp Kết quảnghiên cứu của các tác giả trong nước cho thấy tăng huyết áp có rối loạn lipidmáu từ 71,6% đến 82,1% Để tránh những nguy cơ tăng huyết áp, Y học hiện

đại (YHHĐ) cũng như Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều biện pháp phòng vàđiều trị bệnh có hiệu quả Tuy nhiên, Tại Ninh Bình những năm gần đây bệnhtăng huyết áp đang có nguy cơ tăng mạnh trong cộng đồng, nhưng chưa có mộtnghiên cứu điều tra dịch tễ nào về bệnh được báo cáo; việc phát hiện và điều trịbệnh còn có tính tự phát và tự giác, chưa có qui trình khám sàng lọc, chưa có môhình quản lý điều trị và giám sát bệnh nhân tăng huyết áp một cách thống nhất.Xuất phát từ những đặc điểm bệnh tăng huyết áp, việc quản lý điều trị vàgiám sát bệnh trên thế giới cũng như trong nước, từ thực tiễn tại Ninh Bình, để

có những giải pháp phòng ngừa và điều trị có hiệu quả hơn chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài: : "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và mô hình

quản lý, chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp tại ba xã/phường tỉnh Ninh Bình năm 2013" với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại 3 xã/ phường tỉnh Ninh Bình năm 2013.

2 Đánh giá kết quả 2 năm xây dựng mô hình quản lý, chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp tại xã Yên Thành huyện Yên Mô tỉnh Ninh Bình.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

- Huyết áp là áp lực của dòng máu lưu thông tác động lên thành mạch.HATT (huyết áp tâm thu) là áp lực động mạch lúc tim bóp đạt mức cao nhất.HATTr (huyết áp tâm trương) là huyết áp thấp nhất cuối thì tâm trương

- Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [28]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Người ta phân loại THA dựa vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh,chỉ số huyết áp và dựa vào thể bệnh

+ Phân loại tăng huyết áp theo nguyên nhân gây bệnh [28], [29]

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh phân tăng huyết áp thành 2 loại:

* Tăng huyết áp tiên phát, còn gọi là bệnh tăng huyết áp, khi không tìmthấy nguyên nhân, loại này chiếm 90 - 95% tổng số bệnh nhân Phần lớn tănghuyết áp ở người trung niên và người già thuộc loại này

* Tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp triệu chứng, là tăng huyết áptìm thấy nguyên nhân chiếm khoảng 5% Khám lâm sàng tỉ mỉ có thể phát hiện

và hướng tới nguyên nhân sau:

- Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp và mạn, viêm đài bể thận, sỏithận, thận đa nang, hẹp động mạch thận

- Nguyên nhân nội tiết: Cường aldosteron nguyên phát (hội chứngConn), u tuỷ thượng thận, hội chứng Cushing, tăng canci máu, cường tuyếngiáp, suy tuyến giáp

- Các nguyên nhân khác: Dùng thuốc (corticoid kéo dài, thuốc tránhthai kéo dài, thuốc nhỏ mũi, cocain, ergotamine, thuốc điều trị giảm miễndịch…), do ăn uống (uống nhiều rượu, ăn nhiều muối, hút thuốc lá)…

+ Phân loại theo giai đoạn bệnh [29]

Theo WHO/ISH 1993 cách phân chia bệnh tăng huyết áp theo giai đoạncăn cứ vào mức độ nhẹ của các tổn thương hay biến chứng mà bệnh gây ra chocác phủ tạng (tim, não, thận, mắt) gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: Không có dấu hiệu khách quan và tổn thương thực thể nào

ở các phủ tạng

- Giai đoạn II: Có ít nhất 1 trong các biến chứng sau :

Dày thất trái (phát hiện trên lâm sàng, điện tim, X quang, siêu âm) Hẹp lan rộng hay khu trú các động mạch võng mạc

Protein niệu hoặc creatinin huyết tăng nhẹ

Mảng vữa xơ những động mạch lớn (xác định bằng Xquang, siêu âm)

- Giai đoạn III: Có ít nhất một trong các biến chứng sau:

Tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim trái

Não: Xuất huyết não (tiểu não, thân não, bệnh não do tăng huyết áp) Mắt: Xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc, phù gai thị

Thận: Suy thận, creatinin máu tăng trên 2g/dl

Mạch máu: phình mạch,viêm tắc động mạch chi

+ Phân loại theo chỉ số huyết áp [29, [47]

- Huyết áp tối ưu là huyết áp tâm thu <120mmHg và huyết áp tâmtrương <80mmHg

- Huyết áp bình thường là huyết áp tâm thu từ 120- 129mmHg và huyết

áp tâm trương từ 80- 84mmHg

- Tiền tăng huyết áp là huyết áp tâm thu từ 130- 139mmHg và huyết áptâm trương từ 85- 89mmHg

- Tăng huyết áp độ I là huyết áp tâm thu từ 140- 159mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương từ 90- 99mmHg.

- Tăng huyết áp độ II là huyết áp tâm thu từ 160 - 179mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương từ 100 - 109mmHg

- Tăng huyết áp độ III là huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áptâm trương ≥110mmHg

- Huyết áp tâm thu đơn độc là huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương <90mmHg

- Huyết áp tâm trương đơn độc là huyết áp tâm thu <140mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ≥90mmHg

- Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân

độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũngđược phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu

+ Ngoài ra còn có các thể tăng huyết áp sau:

- Tăng huyết áp “áo choàng trắng”: Khi huyết áp thường xuyên tăng tạibệnh viện hoặc phòng khám trong khi đo huyết áp hàng ngày hoặc đo trong

24 giờ vẫn bình thường Chẩn đoán khi trị số huyết áp đo tại phòng khám

≥140/90 mmHg nhiều lần lúc đi khám trong khi đó huyết áp trong 24 giờ vẫn

<125/80 mmHg

- Tăng huyết áp ẩn: là tình trạng trái ngược với tăng huyết áp “áochoàng trắng”: trị số huyết áp ở mức bình thường nếu đo tại phòng khámnhưng ở mức tăng huyết áp nếu đo tại nơi khác

1.2 Nguyên nhân và cơ chế về bệnh sinh tăng huyết áp [29]

1.2.1 Nguyên nhân tăng huyết áp

Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân(tăng huyết áp nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyênnhân (tăng huyết áp thứ phát)

- Các bệnh gây tăng huyết áp thứ phát:

+ Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ,sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

+ Hẹp động mạch thận

+ U tủy thượng thận (Phéocromocytome)

+ Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

+ Hội chứng Cushing’s

+ Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

+ Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránhthai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏmũi …) [28], [51]

+ Hẹp eo động mạch chủ

+ Nhiễm độc thai nghén

+ Ngừng thở khi ngủ

- Các yếu tố nguy cơ

+ Rối loạn lipid máu

+ Đái tháo đường

+ Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính <60 ml/ph.+ Tuổi (nam >55 tuổi, nữ >65 tuổi)

+ Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam <55, nữ <65 tuổi).+ Thừa cân/béo phì; béo bụng

+ Hút thuốc lá, thuốc lào

+ Uống nhiều rượu, bia

+ Ít hoạt động thể lực

+ Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả,…

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp

Cơ chế bệnh của tăng huyết áp cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề cònbàn luận, tuy nhiên một số cơ chế đã được công nhận qua những thành tựunghiên cứu gần đây của các nhà sinh lý, sinh lý bệnh và lâm sàng học:

- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm:

Hệ giao cảm bắt nguồn từ sừng bên tuỷ sống từ D1-D5, một số sợi giaocảm qua đám rối «sao» để tới tim (nút xoang, nút nhĩ thất, bó His); khi kíchthích nó làm cho tim đập nhanh, mạnh, tăng tính hưng phấn, tăng tốc độ dẫntruyền và tăng trương lực cơ tim (hoạt động của các sợi giao cảm thông quachất trung gian hoá học là Noadrenalin); đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắttoàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận, làm tăng sức cảnngoại vi dẫn đến hậu quả tăng huyết áp động mạch

- Vai trò của hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone:

Renin là một Enzym chủ yếu do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận vàmột vài tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích Các tế bào cơ trơntrên thành mao mạch đến của các tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áplực của động mạch tiểu cầu thận và kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thậntiết ra Renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận

Yếu tố kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong huyết tương và thụthể Beta Adrenergic; khi Renin được tiết ra sẽ chuyển Angiotensinogen thànhAngiotensin I tuần hoàn trong máu, tới phổi nó tách khỏi chất vận chuyển vànhờ Enzym ở phổi (Converting-Enzym) tạo thành Angiotensin II có khả năngkích thích vỏ thượng thận tiết Aldosterone gây giữ nước và muối, gây comạch mạnh (gấp 100-200 lần Adrenalin) Angiotensin II bị phá huỷ bởiEnzym Angiotensinase tạo thành một số chất trung gian như Angiotensin III

là một heptapeptid (chuỗi 7 acid amin) cũng làm tăng tiết aldosterone

- Vai trò của Natri trong cơ chế bệnh tăng huyết áp:

Natri đóng vai trò khá quan trọng trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp,nghiên cứu của Braunwald (1954) cho thấy những người ăn nhiều muối thìkhả năng lọc của cầu thận tăng và cũng tăng tái hấp thu nước làm thể tích máutăng Màng tế bào có sự thẩm thấu với Natri, ion Natri ứ đọng nhiều trong cácsợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch làm tăng độ thẩm thấu của Canxi quamàng tế bào dẫn đến tăng khả năng co mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tănghuyết áp [28], [59]

- Quá trình vữa xơ động mạch gây tăng huyết áp:

Vữa xơ làm giảm khả năng đàn hồi của thành động mạch (đặc biệt làcác động mạch lớn) gây tăng huyết áp; tăng huyết áp do vữa xơ động mạchthường gặp ở người già có huyết áp tâm thu cao (HATT), trong khi đó huyết

áp tâm trương (HATTr) vẫn ở giới hạn bình thường [29]

- Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực gây tăng huyết áp:

Thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạthần kinh điều hoà huyết áp, khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lựcxoang động mạch cảnh thì vòng phản xạ luôn duy trì sẽ gây tăng huyết áp [28]

- Giảm chất điều hoà huyết áp: Prostaglandin E2 và Kali creatinin ởthận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ Canci máu, tăng Canci niệu;khi các chất này bị ức chế hoặc thiếu sẽ gây tăng huyết áp [29]

Một cơ chế khác về tăng huyết áp được giải thích đó là cơ chế thậntiềm ẩn Cụ thể, tăng huyết áp là do các tác nhân gây co mạch toàn thân vàbên trong thận Theo thời gian, chấn thương bên trong thận phát triển với cácbệnh vi mạch máu bên trong thận, tế bào kẽ T di động và tuyển dụng đạithực bào trong việc gây phản ứng tự miễn dịch, với nơi hình thànhangiotensine II và thế hệ oxy hóa Những thay đổi này duy trì sự co mạchbên trong thận và giảm oxy với một sự duy trì natri cân bằng bằng cách co-

giãn mạch [51] Một nghiên cứu khác của tác giả Daichi Shimbo và cộng sựlại cho rằng việc suy giảm chức năng nội mô không đóng vai trò quan trọngtrong sự phát triển tăng huyết áp [39].

1.3 Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán xác định tăng huyết áp dựa vào trị số huyết áp đo được saukhi đo huyết áp Có nhiều cách đo huyết áp, tuy nhiên để đảm bảo đo huyết

áp được chính xác cần tuân thủ đúng quy trình đo chuẩn, trong đó lưu ýnhững điểm sau:

- Ngồi nghỉ trước khi đo, ít nhất 5 - 10 phút, trong phòng yên tĩnh

- Người bệnh nên ngừng thuốc lá hoặc cà phê trước đó 2 giờ

- Bệnh nhân nên ngồi ghế tựa lưng, hoặc tư thế nằm, cánh tay để trần,đặt ngang tim Kích thước của bao cuốn phải thích hợp, túi hơi trong baoquấn có chiều dài tối thiểu bằng 80% vòng cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng40% chu vi cánh tay Quấn băng đủ chặt, bờ dưới của bao đo trên nếp lằnkhuỷu 2 cm Dùng máy đo thuỷ ngân là tốt nhất, khi nghe tiếng đập đầu tiên

đó là huyết áp tâm thu, khi mất tiếng đập là huyết áp tâm trương Trị sốhuyết áp được tính theo trung bình của >2 lần đo cách nhau 2 phút Nếu 2lần đo đầu tiên có số đo cách nhau >10 mmHg nên đo thêm lần 3 sau khi đãnghỉ trên 5 phút [2], [30]

Cần chú ý một số yếu tố sau ở người già: Tăng huyết áp giả tạo, tụthuyết áp thư thế đứng và khoảng trống huyết áp

Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo:

* Nếu cán bộ y tế đo theo đúng quy trình mà huyết áp tâm thu ≥140mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

* Đo bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ mà huyết áp tâm thu ≥130mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg

* Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) mà huyết áp tâm thu ≥135 mmHg và

huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg

1.3.2 Điều trị tăng huyết áp

* Nguyên tắc điều trị

Tăng huyết áp là bệnh mãn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và

đủ hàng ngày, lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối

đa “nguy cơ tim mạch”.

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu

người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thìhuyết áp mục tiêu cần đạt là <130/80 mmHg

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quanđích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [2], [60]

* Các biện pháp điều trị

- Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: như giảm cân nặng nếu thừacân, hạn chế rượu bia, ngừng hút thuốc lá hoặc thuốc lào, gia tăng hoạt độngthể lực ở mức thích hợp, tránh lo âu căng thẳng thần kinh, thư giãn nghỉ ngơihợp lý, tránh lạnh đột ngột

- Phương pháp điều trị dùng thuốc: Việc dùng thuốc được tiến hành khicác biện pháp không dùng thuốc đã thực hiện mà không đem lại hiệu quả Cácthuốc điều trị tăng huyết áp đều can thiệp vào các khâu của huyết động, nhằmlàm giảm cung lượng tim hoặc giảm sức cản ngoại vi, hoặc cả hai khâu đó.Một thuốc chống tăng huyết áp lý tưởng phải có hiệu quả khi dùng đơn độchoặc khi kết hợp với thuốc khác Có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và tửvong, không có tác dụng nhiễm độc kéo dài, ít tác dụng phụ và có thể sử dụngmột lần trong ngày [2]

* Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

+ Tăng huyết áp độ I: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợitiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canci loại tác dụng kéodài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ II trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu,chẹn kênh canci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II,chẹn beta giao cảm

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liềuthấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5mg/ngày), chẹn kênhcanci dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ứcchế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …) [6]

+ Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân đượcuống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám,phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lýtăng huyết áp ở tuyến cơ sở [61]

+ Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêmmột loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

+ Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyểntuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch [2], [30]

* Các trường hợp cần chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch

Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý tăng huyết áp tuyến trên hoặcchuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau:

- Tăng huyết áp tiến triển: tăng huyết áp đe dọa có biến chứng (như taibiến mạch não thoáng qua, suy tim …) hoặc khi có các biến cố tim mạch

- Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc tăng huyết áp ở người trẻ hoặckhi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích

- Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥

3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với cácthuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp

Sơ đồ 1.1 Quy trình điều trị tăng huyết áp [2]

Sơ đồ 2.2 phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp [2]

1.4 Hậu quả tăng huyết áp và các biện pháp phòng ngừa

1.4.1 Hậu quả của tăng huyết áp [29], [30]

Tăng huyết áp gây nên tổn thương ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đặcbiệt hay gặp là những tổn thương ở tim, não, thận, mắt và mạch máu lớn…

Các biến chứng của tăng huyết áp nguy hiểm bởi có thể gây tử vong và đểlại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Các biến chứng của tăng huyết áp:

- Biến chứng ở tim: Bệnh động mạch vành, suy tim

- Biến chứng ở não: Gây tai biến mạch máu não

- Biến chứng ở thận

- Biến chứng ở mắt: Giảm thị lực, mù lòa

- Biến chứng mạch máu lớn

Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Trọng và cộng sự cho biết nếu tănghuyết áp không điều trị kịp thời thì sẽ để lại hậu quả xấu đó là trong nhữngbệnh nhân bị tai biến mạch máu não có 80% là do tăng huyết áp [24].

Tác giả Trần Văn Tuyến và cộng sự khi nghiên cứu yếu tố nguy cơ vàtai biến tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát cho thấy 50,0%bệnh nhân có nguy cao về tim mạch; 41,2% bệnh nhân tăng huyết áp nguyênphát có biểu hiện dày thất trái [33]

ăn giảm muối, chế độ luyện tập thể dục, thể thao Tuy nhiên, các hiểu biết đóchưa đồng bộ và đầy đủ do vậy việc truyền thông giáo dục sức khỏe là rất cầnthiết đối với những bệnh nhân tăng huyết áp [17]

Một nghiên cứu của tác giả Mecedes R Carnethon và cộng sự [48] chobiết: Tập thể dục và hoạt động thể chất tỷ lệ nghịch với sự phát triển của tănghuyết áp Nghiên cứu thử nghiệm tập thể dục và hoạt động thể chất với tănghuyết áp ở 4681 người ở nam và nữ Tăng huyết áp đã được xác định trongnhững người tham gia có huyết áp tâm thu trên 140mmHg hoặc huyết áp tâmtrương trên 90mmHg hoặc những người báo cáo có sử dụng thuốc hạ áp Tậpthể dục được ước tính dựa trên thời gian của một phân loại kiểm tra tập chạy

bộ xếp loại triệu chứng, giới hạn và hoạt động thể chất được ghi lại Kết quảcho thấy tỷ lệ cao huyết áp là 13,8 trên 1000 người/năm (với mẫu nghiên cứun=1022) Cả hoạt động thể dục và thể chất tỷ lệ nghịch với tăng huyết áp khigặp sự cố trong cùng một mô hình cũng được điều chỉnh theo tuổi, giới tính,

chủng tộc, tình trạng hút thuốc lá cơ bản, huyết áp tâm thu, uống rượu, HDLcholesterol, chất xơ, natri chế độ ăn uống, đường huyết lúc đói và chỉ sốBMI.Tầm quan trọng của mối liên quan giữa hoạt động thể chất và cao huyết

áp là lớn nhất trong số những người tham gia trong hạng mục thể dục cao,trong khi tầm quan trọng của mối liên hệ giữa tập thể dục và tăng huyết áptương tự như hoạt động thể chất Tỷ lệ những trường hợp tăng huyết áp có thểđược ngăn chặn nếu tham gia một luyện tập thể dục, thể chất cao hơn, ướctính là 34% và thay đổi theo nhóm chủng tộc và giới tính

1.5 Tình hình tăng huyết áp và quản lý, chăm sóc bệnh trên thế giới và ở Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý về timmạch ở tất cả các nước trên thế giới, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử

vong và tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu (12,7%), cao hơn các nguyên nhân khác như

sử dụng thuốc lá (8,7%) hay tăng đường máu (5,8%) Theo WHO (2005),trong tổng số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áptrực tiếp gây tử vong 7,1 triệu người

Tăng huyết áp đang có chiều hướng gia tăng ở tất cả các nước, kể cảcác nước phát triển (41%) và các nước đang phát triển (37,7%); năm 2000 tỉ

lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới là 26,4%, đến năm 2005 tỉ lệ này đã tănglên 29,2% Theo dự kiến của WHO thì sẽ có 1,5 tỷ người bị mắc bệnh caohuyết áp vào năm 2025 Một nghiên cứu ở Mỹ về tăng huyết áp ở các dân tộckhác nhau cũng cho tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau, tỷ lệ tăng huyết áp ở châuPhi và châu Mỹ cao hơn ở các dân tộc da trắng (84,9% và 56,8%), ở TrungQuốc là 52,2% và Tây Ban Nha là 65,7% Tỷ lệ này cũng phụ thuộc vào tuổi,giới, các đặc trưng cá nhân khác chẳng hạn như thu nhập của họ [36], [53]

Tỷ lệ tăng huyết áp thay đổi ở từng nước, từng năm và từng khu vực: ỞTrung Quốc năm 2002 là 27,2%, Malaysia năm 2004 là 32,9%, Mỹ năm 2004

là 29%, nước Anh năm 2006 là 40%, Ai cập năm 2006 là 26,3%, Canada năm

2007 là 25% Ở Bangladesh tăng huyết áp là một trong những nguyên nhânhàng đầu dẫn đến tử vong và khoảng 4% các ca tử vong là do biến chứng củatăng huyết áp Khoảng 15 triệu người lớn ở Bangladesh đã bị cao huyết áp[49] Một nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở những người nam giớilái xe buýt tại miền Bắc Kerala Ấn Độ cho thấy tỷ lệ này là 16,8% [37]

Ở Canada ước tính 50% người trên 65 tuổi có tăng huyết áp Hơn nữa,nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 90% người dân Canada từ 55 đến 65 tuổi cóhuyết áp bình thường nhưng có thể sẽ bị tăng huyết áp ở tuổi cao hơn [45].Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận tăng huyết áp nếu được kiểmsoát tốt thì tỷ lệ tử vong sẽ giảm đáng kể, tuy vậy tỷ lệ kiểm soát tăng huyết

áp vẫn còn rất thấp trên toàn thế giới: theo WHO năm 2000 chỉ có 26,4% sốngười tăng huyết áp được kiểm soát, năm 2005 là 29,7% Theo kết quả điềutra khảo sát mới đây của WHO về khả năng kiểm soát và điều trị cho bệnhnhân tăng huyết áp cho thấy: 61% số nước chưa có khuyến cáo quốc gia vềđiều trị tăng huyết áp, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị tăng huyết áp chocán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp, 8% không

đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị tăng huyết áp tại các

cơ sở y tế chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân Một nghiên cứu kháccũng cho thấy sự liên quan giữa tổn thương các cơ quan với huyết áp trungtâm so với huyết áp ngoại vi, và huyết áp trung tâm có thể cung cấp thông tin

dự báo bổ sung liên quan đến nguy cơ tim mạch [50]

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mặc dù tăng huyết áp là bệnh phổbiến và có nguy cơ tử vong hàng đầu nhưng tỷ lệ hiểu biết về tăng huyết ápcủa người bệnh nói riêng và người dân nói chung vẫn còn rất hạn chế: tại

Trung Quốc (2002) chỉ có 47,7%; Ấn Độ (2002) là 75%; Mỹ (2005) là63,4%; Cộng hoà Czech (2004) là 67,2%; Philippin (2000) là 42%; Malaysia(2004) là 33%; Chính sự hiểu biết, tỷ lệ kiểm soát và quản lý điều trị tănghuyết áp còn thấp là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong cao liên quan đếnbệnh Nghiên cứu của tác giả Wei Gu, Jielin Liu và cộng sự tại Trung Quốccho thấy có mối liên quan giữa tăng huyết áp và A- G6 and A-20 C ở ngườiHán Trung Quốc [59]

Khi tìm hiểu về nguy cơ của tăng huyết áp cũng có rất nhiều tác giả trênthế giới nghiên cứu và chỉ ra rằng có một số yếu tố nguy cơ của tăng huyết ápnhư: căng thẳng về tâm lý, tài chính, bệnh mạn tính, ăn mặn Một chế độ ănnhiều muối là một trong những yếu tố nguy cơ lớn trong việc phát triển vàduy trì tăng huyết áp Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và quan sát đã xác nhận

sự kết hợp của lượng natri với mức độ tăng huyết áp Ảnh hưởng của chế độ

ăn nhiều muối có liên quan đến chức năng của hệ thống renin-angiotensin vàbệnh tiểu đường, bệnh thận [38], [39], [41], [42], [43], [58] Một nghiên cứucủa tác giả XingJiang Xiong và cộng sự cũng cho thấy kết quả nghiên cứungang với 1217 bệnh nhân tuổi trung bình là 66,8 ±9,7 cho thấy có tới 56,7%

số bị tăng huyết áp có tiền sử đái tháo đường [57]

Một nghiên cứu khác về tăng huyết áp tuổi vị thành niên với thiết kếnghiên cứu thuần tập trong 10 năm từ 1997 đến 2006, đã chỉ ra với 71282trường hợp có tới 68% tuổi từ 10 đến 18 bị tăng huyết áp, trong đó có 55% làtrẻ nam và 47% là người da trắng, tỷ lệ tăng huyết áp cũng tăng dần theo thờigian ở các nhóm tuổi [45] Nghiên cứu của tác giả khác về vấn đề tăng huyết

áp của phụ nữ đang cho con bú, tác giả cho thấy những phụ nữ đang cho con

bú bị thiếu hụt kiến thức về phòng bệnh tăng huyết áp chiếm tới 82% tại cácnước đang phát triển [44]

1.5.2 Ở Việt Nam

Cũng như trên thế giới, bệnh tăng huyết áp ở nước ta đang có xu hướngngày càng tăng Năm 1960, theo công trình nghiên cứu của Đặng Văn Chungước tính 2 - 3% dân số mắc bệnh tăng huyết áp

Năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp tại thành phố Hà Nội là 23,2%; vùngđồng bằng Bắc Bộ là 16,3% Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 tỷ lệ tănghuyết áp là 20,5% Năm 2006 tại Bình Định tỷ lệ tăng huyết áp là 34,33%.Nghiên cứu gần đây nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam báo cáo tỷ lệtăng huyết áp tại 08 tỉnh và thành phố trong cả nước (đối tượng là nhữngngười ≥25 tuổi) đã tăng lên 25,1%

Theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001-2002 của Việt Nam chothấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới từ 16 tuổi trở lên là 15,1% và tăng huyết

Tác giả Cao Thị Yến Thanh và cộng sự khi nghiên cứu về tình trạngtăng huyết áp và các yếu tố liên quan ở người từ 25 tuổi trở lên tại tỉnh ĐắcLắc là 17,5% Tỷ lệ tăng huyết áp cũng tăng dần theo tuổi, nam giới mắc caohơn nữ giới [35]

Nghiên cứu của Trần Ngọc Tuyền và cộng sự về tình hình tăng huyết áp

và yếu tố liên quan ở người cao tuổi thị trấn Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình năm

2007 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chung là 25,4%; nam giới cao hơn nữ giới,

tỷ lệ tăng dần theo nhóm tuổi [32]

Nghiên cứu khác của Hoàng Văn Ngoạn về tình hình tăng huyết áp vàcác yếu tố liên quan ở người cao tuổi cho biết tỷ lệ tăng huyết áp ở người caotuổi là 48,86%; trong đó tăng huyết áp độ I là 39,25%; độ II là 35,51% và độIII là 25,24% Các yếu tố nguy cơ thường gặp đó là các thói quen trong cuộcsống, không hoạt động thể lực, chỉ số khối cơ thể cao [18]

Trong số những người bị tăng huyết áp thì có tới 52% (khoảng 5,7 triệungười) là không biết mình có bị tăng huyết áp; 30% (khoảng 1,6 triệu người)của những người đã biết bị tăng huyết áp nhưng vẫn không có một biện phápđiều trị nào; và 64% những người đó (khoảng 2,4 triệu người) tăng huyết áp

đã được điều trị nhưng vẫn chưa đưa được huyết áp về số huyết áp mục tiêu.Như vậy hiện nay Việt Nam có khoảng 9,7 triệu người dân hoặc là không biết

bị tăng huyết áp, hoặc là tăng huyết áp nhưng không được điều trị hoặc cóđiều trị nhưng chưa đưa được số huyết áp về mức bình thường

Bệnh nhân tăng huyết áp thường có các biểu hiện biến chứng như rốiloạn lipid máu Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tuyết và Nguyễn NgọcChức tại khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa Thái Bình cho thấy nồng độglucoza đều tăng ở tất các bệnh nhân tăng huyết áp có biến đổi lipid máu [34].Một nghiên cứu của tác giả Châu Ngọc Hoa cho thấy những bệnh nhân bịtăng huyết áp có biểu hiện rối loạn lipid máu hơn người bình thường [7]

Trong những năm gần đây việc phát hiện sớm bệnh nhân bị tăng huyết

áp và quản lý điều trị bệnh nhân đang được một số cơ sở y tế tìm mọi giảipháp tối ưu thực hiện Một trong những giải pháp đó là khám và tìm hiểu môhình bệnh tật của người cao tuổi Một nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Nguyên

và cộng sự cho biết bệnh nhân trên 60 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp là cao nhấtchiếm 65,3% [19] Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thái Hoàng và cộng

sự tại 2 xã của thành phố Cần Thơ cho biết người cao tuổi bị tăng huyết áp là49,89%; trong đó tiền tăng huyết áp là 39,7%; tăng huyết áp tâm thu đơn độc

là 22,99%; tăng huyết áp độ I là 26,26% và độ II là 20,6% Vùng thành thị cónguy cơ bị tăng huyết áp hơn vùng nông thôn gấp 1,59 lần; nghiên cứu cũngcho thấy ở người cao tuổi thì tăng huyết áp cũng tăng dần theo độ tuổi; nhữngngười có chỉ số BMI>23 có nguy cơ tăng huyết áp gấp 1,38 lần so với ngườibình thường (p<0,05); người có vòng bụng và vòng eo to có nguy cơ tănghuyết áp gấp 1,63 lần người bình thường và người có tiền sử đái đường cónguy cơ là 1,77 lần [10], [9]

Trong quá trình nghiên cứu thực trạng và các yếu tố liên quan đến bệnhtăng huyết áp, việc tìm ra sự khác biệt về trị số huyết áp ở các vị trí khác nhau

sẽ giúp cho công tác chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị Một nghiên cứucủa tác giả Lê Hùng Phương, Trương Công Bình tại phòng khám trường ĐạiHọc Y Dược thành phố Hồ Chí Minh qua điều tra 109 bệnh nhân tăng huyết

áp và 110 bệnh nhân không bị tăng huyết áp, kết quả cho thấy huyết áp độngmạch chủ và động mạch cánh tay ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có sự khácbiệt [20] Tác giả Trần Nguyễn Ái Thanh và cộng sự cũng cho biết ở nhữngbệnh nhân bị tăng huyết áp có mối liên quan rất chặt chẽ giữa vòng eo, vòngbụng với các chỉ số lipid máu, đây là dữ liệu quan trọng để giúp cán bộ y tế cócái nhìn toàn cảnh về việc tư vấn điều trị và chế độ ăn, luyện tập cho nhữngbệnh nhân bị tăng huyết áp [23]

Tăng huyết áp còn ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và con nếu trongquá trình mang thai mà người mẹ bị mắc, không có những biện pháp điều trị

và ngăn chặn kịp thời thì tỷ lệ tử vong cho các bà mẹ có thể tới 18% [8]

Tăng huyết áp còn được xác định là một yếu tố nguy cơ tim mạch, mộtnghiên cứu của tác giả Lê Xuân Trường và cộng sự cho thấy có mối liên quangiữa tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch là 26,6% [27]

Việc quản lý, chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng sẽ rấthiệu quả nếu người dân có kiến thức đúng Nghiên cứu của Nguyễn Thị ThúyNga cho thấy đa số người dân có kiến thức đúng về chăm sóc phòng bệnhtăng huyết áp như thực hiện chế độ ăn giảm muối, giảm mỡ và các chất béo,hạn chế uống rượu bia và ngừng hút thuốc, có tới 81,6% đối tượng gia đình cóngười tăng huyết áp cho rằng cần phải ăn giảm muối [17]

Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Chính Chuyên về quản lý điều trịtăng huyết áp tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình cho biết 85,8% bệnh nhântăng huyết áp tuân thủ tốt quy chế điều trị; 84,9% bệnh nhân có tái khám đều

và đúng hẹn [4]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại 3 xã/phường đại diện cho 3 vùngmiền gồm: miền núi 1 xã, đồng bằng 1 xã và thành phố 1 phường đó là:

- Tại thành phố Ninh Bình chọn Phường Vân Giang

- Huyện Yên Khánh chọn xã Khánh Mậu

- Huyện Yên Mô chọn xã Yên Thành

Huyện Yên Mô là một huyện vùng trũng phía nam của tỉnh Ninh Bình.Phía tây tiếp giáp thị xã Tam Điệp, phía nam giáp huyện Nga Sơn và huyện

Hà Trung của tỉnh Thanh Hóa, phía bắc giáp huyện Hoa Lư, phía đông giáphuyện Kim Sơn, phía đông bắc giáp huyện Yên Khánh Huyện Yên Mô códiện tích tự nhiên là 144,74km, tổng dân số năm 2012 là 112612 người vớimật độ dân số là 778 người/km2, gồm 16 xã và 1 thị trấn Đây là một huyệnthuần nông, người dân sinh sống bằng nghề chính là sản xuất nông nghiệp(trồng lúa, hoa màu, một số cây công nghiệp và chăn nuôi gia súc, gia cầm) Thu nhập bình quân đầu người năm 2012 còn thấp, chỉ đạt 17,1 triệuđồng/người/năm Công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ở đây được quan tâm,đầu tư đáng kể Trên địa bàn huyện có 1 bệnh viện đa khoa huyện, 1 phòngkhám khu vực và 17 trạm y tế xã Số cán bộ ngành y trên địa bàn huyện gồm:

33 bác sĩ, 58 y sĩ, 56 y tá và 20 nữ hộ sinh Số cán bộ ngành dược trên địa bàngồm: 2 dược sĩ cao cấp, 15 dược sĩ trung cấp, 3 dược tá Toàn huyện có 100%

xã, thị trấn có trạm y tế; 77,7% trạm y tế xã, thị trấn có bác sỹ; 88,9% xã, thịtrấn đạt chuẩn quốc gia về y tế Tại huyện Yên Mô chúng tôi chọn xã YênThành vào nghiên cứu Yên Thành là một xã miền núi, thuần nông thuộc

huyện Yên Mô - tỉnh Ninh Bình, với diện tích tự nhiên là 8,86km2, dân số là

6166 người, trong đó độ tuổi ≥ 25 là 2750 người với mật độ dân số là 696người/km2 Giao thông trong xã khá thuận tiện, các con đường liên thôn, liênxóm được rải nhựa hoặc bê tông hóa Trạm y tế xã có 6 cán bộ, trong đó có 1bác sĩ, 3 y sĩ, 1 dược sĩ và 1 nữ hộ sinh Số người có thẻ BHYT ở xã là 2672người, chiếm tỷ lệ 43,33%

Huyện Yên Khánh là một huyện phía đông nam của tỉnh Ninh Bình.Phía bắc giáp thành phố Ninh Bình, phía tây và tây nam giáp huyện Yên Mô,phía nam giáp huyện Kim Sơn, phía đông và đông bắc có sông Đáy bao bọc,

là ranh giới tự nhiên với huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định Diện tích tựnhiên của huyện là 138km2, dân số là 136229 người (2012), gồm 18 xã và 1thị trấn Yên Khánh có tài nguyên nhân lực dồi dào Từ năm 2007 huyện YênKhánh phát triển mạnh mẽ các khu công nghiệp nằm ở các xã Khánh Phú,Khánh An để thúc đẩy phát triển kinh tế Về công tác y tế: Huyện có 1 bệnhviện đa khoa, 1 phòng khám khu vực và 19 trạm y tế xã Số cán bộ ngành ytrên địa bàn huyện gồm: 34 bác sĩ, 69 y sĩ, 46 y tá và 12 nữ hộ sinh Số cán bộngành dược trên địa bàn gồm: 2 dược sĩ cao cấp, 7 dược sĩ trung cấp, 2 dược

tá Trình độ chuyên môn của thầy thuốc được nâng cao, cơ sở vật chất đượcđầu tư đáng kể Trên địa bàn huyện có 100% xã, thị trấn có trạm y tế; 84,2%trạm y tế xã, thị trấn có bác sỹ; 88,5% xã, thị trấn đạt chuẩn quốc gia về y tế.Tại huyện Yên Khánh chúng tôi chọn xã Khánh Mậu vào nghiên cứu KhánhMậu là một xã thuần nông thuộc huyện Yên Khánh tỉnh Ninh Bình Trụ sở xãnằm cách trung tâm thành phố Ninh Bình 16km Xã có diện tích tự nhiên là8,03km2, dân số là 6937 người trong, trong đó độ tuổi ≥ 25 là 3101 người vớimật độ dân số là 864 người/km2 Trạm y tế xã có 5 cán bộ, trong đó có 1 bác

sĩ, 2 y sĩ, 1 điều dưỡng và 1 nữ hộ sinh Số người có thẻ BHYT ở xã là 2936người, chiếm tỷ lệ 42,32%

Thành phố Ninh Bình là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa và du lịchcủa tỉnh Ninh Bình Thành phố Ninh Bình hiện là đô thị loại II, nằm cách thủ

đô Hà Nội 93km về phía nam, phía bắc và phía tây giáp huyện Hoa Lư, phíanam và đông nam giáp huyện Yên Mô, phía đông bắc giáp huyện Ý Yên(Nam Định) Thành phố Ninh Bình có diện tích tự nhiên là 46,71km2, dân số

là 113539 người với mật độ dân số là 2467 người/km2 Tỷ lệ tăng dân số trungbình là 3,6%/năm Gồm 11 phường và 3 xã Năm 2013 tổng thu nhập trên địabàn thành phố đạt 1.200 tỷ đồng Cân đối thu chi ngân sách là cân đối dư Thunhập bình quân đầu người đạt 59,1 triệu/năm Mức tăng trưởng kinh tế trungbình giai đoạn 2010-2012 đạt 17,66% Tỷ lệ hộ nghèo là 0,79% Công tácchăm sóc sức khỏe nhân dân luôn được Đảng bộ và chính quyền quan tâm, coitrọng Trên địa bàn thành phố Ninh Bình có 6 bệnh viện, 1 phòng khám khuvực và 14 trạm y tế xã, phường Số cán bộ ngành Y trên địa bàn thành phốgồm: 370 bác sĩ, 124 y sĩ, 603 y tá và 39 nữ hộ sinh Số cán bộ ngành dược trênđịa bàn: 37 dược sĩ cao cấp, 89 dược sĩ trung cấp, 7 dược tá Toàn thành phố có100% xã, phường có trạm y tế; 64,3% trạm y tế xã, phường có bác sỹ; 100%

xã, phường đạt chuẩn quốc gia về y tế Chúng tôi chọn phường Vân Giang vàonghiên cứu Vân Giang là một phường nằm ở trung tâm thành phố Ninh Bình -tỉnh Ninh Bình Được thành lập theo quyết định số 69/CP ngày 02/11/1996 Trụ

sở UBND tỉnh Ninh Bình nằm trên phường này Diện tích tự nhiên phườngVân Giang là 0,35km2, dân số là 6590 người, trong đó độ tuổi ≥ 25 là 2959người với mật độ dân số là 18829 người/km2

. Trạm y tế phường có 4 cán bộ,

trong đó có 2 y sĩ, 1 dược sĩ và 1 nữ hộ sinh

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn lựa chọn

Các đối tượng nghiên cứu là những người có độ tuổi từ 25 trở lên, gồm

cả nam và nữ, có hộ khẩu tại tỉnh Ninh Bình, không phân biệt nghề nghiệp,

địa dư Sở dĩ chúng tôi lựa chọn đối tượng như vậy là dựa vào một nghiên cứutrước của Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2008 đã nghiên cứu cho biết tỷ lệ tănghuyết áp ở 08 tỉnh phía bắc và thành phố trong cả nước (đối tượng là người ≥

25 tuổi) đã tăng lên 25,1% và qua thực tế tại cộng đồng về cơ cấu bệnh tậttrong cộng đồng dân cư cũng cho thấy bệnh tăng huyết áp thường gặp ở người

đã trưởng thành

+ Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người dưới 25 tuổi, người đang sinh sống nhưng không có hộkhẩu tại Ninh Bình

- Những bệnh nhân đang ốm nặng phải nằm điều trị nội trú tại viện

- Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2012-12/2013 Từ tháng 4 đếntháng 11/2012, thực hiện điều tra giai đoạn 1 Từ tháng 12/2012 đến tháng12/2013 thực hiện nghiên cứu giai đoạn 2

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo hai giai đoạn liên tiếp nhau:

- Giai đoạn 1: Nghiên cứu sẽ được thực hiện bằng thiết kế điều tra cắtngang Tiến hành khám sàng lọc để phát hiện những bệnh nhân bị tăng huyết

áp đến khám tại trạm y tế của 3 xã/phường để xác định một số đặc điểm dịch

tễ học bệnh tăng huyết áp thuộc ba vùng miền khác nhau của tỉnh Ninh Bình

- Giai đoạn 2: Từ các xã được điều tra chọn một xã để xây dựng môhình điểm về quản lý và chăm sóc bệnh nhân bị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở.Sau đó bước đầu đánh giá kết quả của mô hình

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

1

e

p p Z

α: Ngưỡng xác xuất thống kê chọn bằng 0,05 nên Z = 1,96

e: sai số mong muốn 0,046

Qua tính toán chúng tôi tính được n= 302 và vì chọn mẫu ở cộng đồngtheo mẫu cụm nên nhân đôi cỡ mẫu và làm tròn, như vậy cỡ mẫu trong 1 xãcủa vùng miền của tỉnh Ninh Bình là 605 Thực tế chúng tôi đã khám 2125đối tượng cụ thể như sau:

- Xã Khánh mậu là 750 người

- Xã Yên Thành là 750 người

- Phường Vân Giang là 625 người

+ Cỡ mẫu nghiên cứu để xây dựng mô hình điểm quản lý và chăm sócbệnh nhân tăng huyết áp: trong 3 xã điều tra đại diện cho ba vùng miền đó làphường Vân Giang đại diện cho khu vực thành thị, xã Yên Thành đại diệncho miền núi và xã Khánh Mậu đại diện cho vùng đồng bằng, chúng tôichọn 1 xã Yên Thành để tiến hành xây dựng mô hình điểm về điều trị vàphòng bệnh tăng huyết áp

* Kỹ thuật chọn mẫu:

- Chọn xã: chúng tôi chọn chủ định chọn 3 vùng miền của tỉnh Ninh Bình

đó là miền núi, đồng bằng và thành thị Mỗi vùng, chúng tôi chọn ngẫu nhiên 1

xã Các xã được chọn là: Phường Vân Giang đại diện cho thành thị, xã YênThành đại diện cho vùng núi và xã Khánh Mậu đại diện cho đồng bằng.

- Chọn đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi sử dụng kỹ thuật chọn mẫungẫu nhiên, sau đó thực hiện khám và phỏng vấn toàn bộ những đối tượng đủtiêu chuẩn nghiên cứu cho đủ cỡ mẫu nghiên cứu

- Chọn địa điểm xây dựng mô hình điểm: chúng tôi chủ định chọn xãYên Thành huyện Yên Mô để triển khai mô hình điểm trong quản lý chăm sócbệnh tăng huyết áp

2.2.3 Các bước triển khai nghiên cứu và kỹ thuật thu thập thông tin

- Xây dựng mẫu phiếu điều tra và tập huấn cho điều tra viên và cán bộ thuộc đơn vị phòng, chống tăng huyết áp:

+ Thiết kế mẫu điều tra nghiên cứu: 1 phiếu điều tra khoảng 50 tiêu chíđánh giá

+ Các cán bộ điều tra là những cán bộ được lựa chọn theo chuyênngành Tập huấn kiến thức chuyên môn về bệnh tăng huyết áp, các kỹ năng,

kỹ thuật cân, đo huyết áp, trình tự khám sàng lọc, cách ghi chép vào mẫuphiếu Phương pháp quản lý điều trị, theo dõi và giám sát bệnh nhân tănghuyết áp tại cộng đồng

+ Tiến hành điều tra và khám thử sau đó chỉnh sửa bộ công cụ điều tra

và kế hoạch nghiên cứu

- Tổ chức điều tra, khám sàng lọc, thu thập số liệu:

+ Tiến hành khám sàng lọc, điều tra phát hiện tăng huyết áp tại cáctrạm y tế xã/phường đã chọn, ghi chép đầy đủ các thông tin vào phiếu điều tra

+ Lập phác đồ điều trị tăng huyết áp theo Quyết định của Bộ Y tế vàphân cấp điều trị cho các độ tăng huyết áp.

+ Theo dõi, quản lý bệnh nhân tăng huyết áp

- Sau khi đã khám sàng lọc, phân độ tăng huyết áp, phân tầng nguy cơ tim mạch, tiến hành theo dõi quản lý bệnh nhân tùy theo mức độ bệnh

- Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

* Đo huyết áp: Thực hiện theo phụ lục hướng dẫn cách đo huyết ápđúng của Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 3192 QĐ/BYT ngày 31tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế

+ Tư thế và thời gian : Người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tayduỗi thẳng trên bàn nếp khuỷu ngang mức với tim, đo vào một thời gian nhấtđịnh (9 giờ sáng)

+ Dụng cụ: Đo bằng huyết áp kế Nhật Bản đơn vị là mmHg, chuyên mộtngười đo

+ Vị trí đo: chỉ đo ở động mạch cánh tay ở một tay cố định

+ Cách đo: Bao quấn cao su phải phù hợp với cánh tay của từng ngườiđược đo, mép dưới bao quấn phải trên nếp lằn khửu tay 2cm và quấn vừa khítlàm sao sau khi quấn bao hơi xong chỉ lách nhẹ ngón tay út vào dưới baoquấn là đạt chuẩn Bao quấn cao su chí ít phải phủ kín 80% vòng cánh tay,trường hợp ngắn hơn thì phần giữa của túi cao su phải đè lên động mạch cánhtay Trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay Bệnh nhân đượcnghỉ ngơi trước khi đo 30 phút, trước khi đo không được dùng các chất kíchthích hay bất kỳ loại thuốc nào khác, mỗi bệnh nhân được đo 2 lần cách nhau2phút, kết quả là số đo trung bình của 2 lần đo Nếu có sự giao động giữa 2lần đo >10mmHg thì đo lần thứ 3 và kết quả là số đo trung bình của 2 lần đocuối Mỗi bệnh nhân phải được khám 2 lần, cả 2 lần đều có chỉ số huyết ápcao mới kết luận là bệnh tăng huyết áp

+ Làm nghiệm pháp Osler xem có tăng huyết áp giả tạo không, đo huyết

áp ở tư thế đứng sau 1 - 3 phút xem có tụt huyết áp tư thế không

+ Lần khám đầu tiên đo huyết áp ở cả hai tay, ghi nhận chỉ số huyết áp ởtay nào cao hơn thì lấy chỉ số huyết áp đó làm mốc để theo dõi trong suốt thờigian nghiên cứu

* Cân trọng lượng cơ thể, xác định chiều cao:

+ Xác định chiều cao

- Trang bị bằng thước đo chiều cao

- Trình tự đo:

> Yêu cầu đối tượng bỏ mũ, nơ ra khỏi đầu

> Đối tượng đứng bằng bàn chân, 2 gót chân áp sát nhau và sát vào bệsau của thước, mắt nhìn thẳng, các mốc chẩm vai, mông, gót áp sát vào mặttường đo, hai tay thả lỏng tự nhiên

> Đọc số đo trên cột thước thẳng với mũi tên trên tay đo, ghi số đochính xác đến 0,5cm

- Chỉ số khối cơ thể BMI được tính theo công thức dưới đây:

BMI = [Cân nặng (kg)chiều cao (m)]2

2.2.4 Biến số nghiên cứu

+ Tổng số đối tượng nghiên cứu:

- Tỉ lệ tăng huyết áp/cộng đồng nghiên cứu theo vùng miền,

- Tỉ lệ tiền tăng huyết áp,

- Tỷ lệ các độ tăng huyết áp và các tầng nguy cơ tim mạch theo độ tănghuyết áp

+ Các đặc điểm về dịch tễ liên quan đến tăng huyết áp và mức độ nặng

- Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình

- Tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến, hồi phục,

+ Quản lý và chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp

- Phân loại tăng huyết áp ở xã xây dựng mô hình (%)

- Phân tầng nguy cơ tim mạch (%)

- Tỷ lệ bệnh nhân được quản lý tại tuyến y tế cơ sở (%)

- Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tại tuyến cơ sở (%)

- Tỷ lệ bệnh nhân giảm được biến cố tim mạch nếu có,

- Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi đo huyết áp

- Tỷ lệ bệnh nhân được hướng dẫn, tư vấn điều trị, phònh bệnh

- Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về bệnh và phòng bệnh

- Tỷ lệ bệnh nhân uống thuốc theo chỉ dẫn

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá

* Các độ tăng huyết áp

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tăng huyết áp được chẩn đoán xác định khi huyết áp tâm thu ≥

140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg (tiêu chuẩn của BYT,

2010 và JNC VII) [12], [47].

- Phân độ tăng huyết áp

+ Tăng huyết áp độ I: HATT 140 - 159 mmHg và/hoặc HATr 90 - 99mmHg

+ Tăng huyết áp độ II: HATT 160 - 179 mmHg và/hoặc HATr 100 - 109mmHg

+ Tăng huyết áp độ III: HATT ≥180 mmHg và/hoặc HATr ≥110 mmHg

* Đánh giá mức độ nguy cơ (phân tầng nguy cơ tim mạch)

- Mức độ nguy cơ được đánh giá dựa vào độ tăng huyết áp và các yếu

tố nguy cơ tim mạch (gồm 09 yếu tố nguy cơ tim mạch) hoặc tăng huyết áp cónguyên nhân do tổn thương cơ quan đích gây tăng huyết áp đã xác định như:hẹp động mạch thận, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, u tuỷ thượng thận,hội chứng Coon, Cushing…

Bảng 2.1 Phân tầng nguy cơ tim mạch theo hướng dẫn điều trị BYT [2]

Bệnh cảnh

Huyết áp Bình thường

Tiền THA

HATT

130-139 mmHg và/hoặc HATTr 85-

89 mmHg

HATT

140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-

99 mmHg

HATT

160-179 mmHg và/hoặc HATTr 100-

109 mmHg

HATT

≥180 mmHg và/hoặc HATTr

≥110 mmHg Không có

yếu tố nguy

-Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ rất cao

- Sau khi chẩn đoán, phân độ tăng huyết áp và phân tầng nguy cơ timmạch, bệnh nhân được đưa vào quản lý điều trị theo mô hình điểm như sau(mô hình quản lý điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở):

2.2.6 Xây dựng mô hình điểm quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp

Sơ đồ 2.1: Mô hình quản lý điều trị THA

+ Mục tiêu là quản lý chăm sóc người bệnh ngay tại tuyến cơ sở đểđảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quátrình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ củathuốc; giảm tải cho tuyến trên và giảm chi phí cho người bệnh

+ Mô hình quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp được xây dựng dựa trênphân cấp điều trị theo 3 tuyến xã/phường, huyện, tỉnh

- Tăng huyết áp độ I, II không có nguy cơ tim mạch, nguy cơ thấp,

nguy cơ trung bình: quản lý điều trị và giám sát tại các trạm y tế xã, phường

- Tăng huyết áp độ I, II, III có nguy cơ tim mạch cao: Quản lý điều trịtại TTYT huyện, thị xã, thành phố

- Tăng huyết áp độ I, II, III có nguy cơ tim mạch rất cao, các trường

hợp điều trị đúng phác đồ nhưng không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cốmới: Quản lý điều trị tại tuyến tỉnh (quản lý điều trị tại đơn vị phòng chốngtăng huyết áp - khoa tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh)

Đơn vị phòng chống THA tuyến tỉnh

(Khoa tim mạch - Bệnh viện Đa khoa)

Đơn vị phòng chống THA tuyến huyện

(Phòng khám - Bệnh viện ĐK huyện)

Đơn vị phòng chống tuyến xã

- Đề tài này chúng tôi muốn đánh giá kết quả quản lý, chăm sóc bệnhnhân tại tuyến y tế xã phường về các nội dung đó là: theo dõi huyết áp hàngngày, tái khám, tuân thủ điều trị uống thuốc, tư vấn nâng cao hiểu biết phòngbệnh, chế độ ăn uống và sinh hoạt,

Mục đích điều trị là đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy

cơ tim mạch”: Huyết áp mục tiêu” là dưới 140/90 mmHg nếu có nguy cơ timmạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới 130/80 mmHg

- Kết quả quản lý chưa tốt:

Bệnh nhân tái khám không đúng hẹn, vẫn phải có biện pháp nhắcnhở bệnh nhân mới tái khám

- Đánh giá kết quả quản lý thất bại:

Bệnh nhân không tái khám, không liên hệ được với bệnh nhân, bệnhnhân bỏ điều trị hoặc điều trị không đều

* Đánh giá kết quả điều trị (theo 2 mức)

- Kết quả điều trị tốt:

+ Đạt huyết áp mục tiêu ≤140/90 mmHg đối với bệnh nhân thuộc nguy

cơ nhóm có nguy cơ từ thấp đến cao và huyết áp ≤130/80 mmHg đối với bệnhnhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao (bao gồm cả những bệnh nhân đã chuyểntuyến trên điều trị về)

+ Thay đổi nhận thức về bệnh tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ timmạch đi kèm

+ Giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch (nếu có).

- Kết quả điều trị chưa tốt:

+ Không đạt huyết áp mục tiêu

+ Không giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch (nếu có)

* Đánh giá hiệu quả của mô hình

+ Hiệu quả tốt:

- Quản lý và điều trị tại tuyến cơ sở tốt;

- Giảm tỷ lệ phải chuyển tuyến trên (tuyến tỉnh)

+ Hiệu quả không tốt:

- Quản lý và điều trị tại tuyến cơ sở chưa tốt;

- Tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển tuyến trên cao (chuyển lên bệnh viện đakhoa tỉnh)

2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý trên phần mềm EPI-info 6.04, SPSS 16.0 vàphương pháp thống kê trong y học

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến đánh giá thực trạng về đặc điểm dịch tễ họcbệnh tăng huyết áp tại cộng đồng và xây dựng mô hình quản lý, chăm sóc,điều trị bệnh tăng huyết áp tại tuyến cơ sở nhằm nâng cao chất lượng quản lý,chăm sóc, điều trị và giảm chi phí cho người bệnh, bớt gánh nặng cho giađình và xã hội Các đối tượng trong nghiên cứu đều được giải thích rõ vềquyền lợi, nghĩa vụ và tự nguyện tham gia Mọi thông tin cá nhân đều đượctôn trọng và bảo mật theo qui chế hiện hành

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng khám sàng lọc tăng huyết áp theo địa điểm

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tăng huyết áp chung (n=2125)

Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chung của người dân tạiđịa bàn nghiên cứu là 26,1%

Bảng 3.2 Tỷ lệ tăng huyết áp theo địa dư

Địa dư Số người được điều tra Số người THA Tỷ lệ (%)

- p(1& 2)) ; p(1&3); p(2&3) p>0,05

Kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở các xã theo địa dư cókhác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo độ tuổi

Chúng tôi phân loại số người bị tăng huyết áp theo độ tuổi Trong tổng

số bệnh nhân bị tăng huyết áp, tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi trên 60 là 59,6%

và độ tuổi từ 46 đến 60 chiếm tỷ lệ là 34,6%

Bảng 3.4 Tỷ lệ tăng huyết áp theo giới

Xã/phường điều tra Nam (n=998) Nữ (n=1127) Chung (n=2125)

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tăng huyết áp theo giới trong nhóm bệnh nhân (n=555)

Tỷ lệ tăng huyết áp theo giới được trình bày ở bảng 3.4 và biểu đồ3.2, kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới chiếm 24,8% và tỷ lệ ở

nữ chiếm 27,2% Sự khác biệt giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê vớip>0,05 Trong tổng số bệnh nhân bị tăng huyết áp thì tỷ lệ nam thấp hơnchiếm 44,7% và nữ là 55,3%

Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng huyết áp theo nghề nghiệp

Bảng 3.6 Thời điểm phát hiện tăng huyết áp

Bảng 3.7 Phân loại theo độ tăng huyết áp

đó có 34,6% bệnh nhân bị tăng huyết áp độ I; 47,7% bệnh nhân bị tăng huyết

áp độ II và 17,7% bị tăng huyết áp độ III Tỷ lệ tăng huyết áp độ I, II và III ởcác vùng ngang nhau

Biểu đồ 3.3 Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch (n=555)

Kết quả biểu đồ 3.3 cho thấy: Trong tổng số 555 người tăng huyết ápchỉ có 30/555 (5,4%) người tiền sử gia đình có người bị mắc bệnh tim mạchsớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi)