Đánh giá đặc điểm lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ

Giải phẫu và mô học của kết mạc Kết mạc là một màng mỏng, trong, bóng che phủ toàn bộ mề mặt nhãncầu và mặt trong của mi mắt, đảm bảo cho mi không dính chặt vào nhãn cầu và có thể trượt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm kết mạc là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của bề mặtnhãn cầu, chiếm 70% các trường hợp tới khám mắt [1] Bệnh có thể gặp ởmọi lứa tuổi, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh, trẻ mới biết đi và trẻ em trong độtuổi mẫu giáo Theo Rose năm 2005 ở Mỹ, tính trung bình mỗi năm cứ 8 trẻthì có một trẻ bị viêm kết mạc [2]

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp ở hai mắt, dễ lây lan, diễn biến cấptính với nhiều mức độ Biểu hiện thường gặp là cộm, đỏ, xuất tiết, sưng nề mi,

có thể có giả mạc và trong một số trường hợp có biến chứng rất nặng liênquan đến giác mạc

Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu như vi khuẩn, vi rút, kí sinh trùng và dịứng Để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh đòi hỏi các xét nghiệm hỗtrợ, từ đó tìm ra phương pháp điều trị thích hợp, tránh những biến chứng cóthể xảy ra

Năm 2007 ở Mỹ, theo Patel trong viêm kết mạc trẻ em tác nhân do vikhuẩn chiếm 78%, trong đó Haemophilus influenzae 82%, Steptococcuspneumoniae 16%, Staphylococcus aureus 2% [3] Adeyeba nghiên cứu năm

2010 ở Nigeria cho thấy viêm kết mạc do vi khuẩn ở lứa tuổi 0 - 15 là 75,2%,trong đó nhóm dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 54,4%, thấp nhất là nhóm 10 -

15 tuổi 11,1%, vi khuẩn hay gặp nhất là Staphyloccus aureus 41,4% [4] Mộtnghiên cứu năm 1977 về tác nhân gây bệnh viêm kết mạc trong 20 năm tại Bệnhviện Mắt Trung ương cho thấy 43,9% do vi khuẩn [5] Tuy nhiên năm 2011,Trần Anh Thư đưa ra kết luận viêm kết mạc do vi khuẩn chiếm 71%, trong đó vikhuẩn chủ yếu là tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh và lậu cầu [6]

Viêm kết mạc do vi rút thường ít gặp hơn Theo nghiên cứu của Gigliotti(1981) tác nhân do vi rút là 20% [7] và Weiss (1993) là 13% [8] Bệnh thườngphát triển thành dịch với các triệu chứng chủ yếu đỏ mắt, chảy nước mắt gặpnhiều hơn là tiết tố nhày

Việc điều trị viêm kết mạc sẽ rất đơn giản nếu được phát hiện và điềutrị sớm tuy nhiên, viêm kết mạc có thể để lại nhiều biến chứng khi bệnh ở thểnặng hoặc điều trị không đúng cách Để tránh việc lạm dụng thuốc, rút ngắnchi phí điều trị thì việc tìm ra nguyên nhân là rất quan trọng Đặc biệt ở trẻ emvới những đặc thù riêng như phạm vi sử dụng kháng sinh hẹp hơn và sự phốihợp kém hơn, nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn hơn so với người lớn Để

có nhận xét sơ lược về đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh vủa viêm

kết mạc ở trẻ nhỏ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ.

2 Tìm hiểu một số nguyên nhân gây bệnh.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và mô học của kết mạc

Kết mạc là một màng mỏng, trong, bóng che phủ toàn bộ mề mặt nhãncầu và mặt trong của mi mắt, đảm bảo cho mi không dính chặt vào nhãn cầu

và có thể trượt dễ dàng trên bề mặt của nhãn cầu mà không gây tổn thươngcho giác mạc [9], [10], [11], [12] Về đại thể, kết mạc chia làm 3 phần:

- Kết mạc mi tiếp nối ở phía trước với bờ tự do của mi mắt và che phủ

bề mặt sụn mi

- Kết mạc cùng đồ tiếp nối từ phần sau của kết mạc mi (từ bờ trên sụn

mi trên và bờ dưới của sụn mi dưới) quặt ra sau và tạo túi cùng kết mac

- Kết mạc nhãn cầu bao gồm phần kết mạc che phủ bề mặt nhãn cầutiếp nối từ dưới cùng đồ đến sát rìa giác mạc

Về mô học, kết mạc bao gồm:

- Biểu mô kết mạc gồm 2 đến 5 hàng tế bào Lớp đáy là những tế bàohình trụ và mỏng dần khi lên phía bề mặt Trong trường hợp bệnh lí khômắt hay tổn thương mô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mô

sẽ bị sừng hóa

- Nhu mô kết mạc là một lớp tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu táchbiệt với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản Trong lớp nhu mô kếtmạc có chứa tổ chức bạch huyết, trong vòng 3 tháng sau sinh, tổ chức nàychưa phát triển nên ở trẻ dưới 3 tháng tuổi không bao giờ xuất hiện phản ứnghột lympho ở kết mạc Nằm sâu nhất là lớp tổ chức xơ, cùng bình diện với bềmặt sụn mi, vì vậy kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ này Các tuyến trongnhu mô kết mạc gồm:

+ Tuyến chất nhầy: gồm các tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc

và những tuyến Henle tập trung ở 1/ 3 trên của kết mạc sụn mi trên và dọctheo 1/3 dưới của kết mạc sụn mi dưới

+ Tuyến tiết thanh dịch: tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyếnWolfring ở rìa sụn mi trên và túi cùng kết mạc

Nước mắt được chế tiết từ tuyến này có vai trò quan trọng trong việctạo thành lớp film nước mắt bảo vệ bề mặt nhãn cầu

Các mạch máu của kết mạc: các động mạch mi ở mặt trước sụn mi,

tạo thành một cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ trên sụn, rồi đi xuốngmặt sau sụn mi phần trước, từ cung động mạch trong các nhánh quặt ngượcuốn theo bờ tự do đến mặt sau sụn mi, tạo ra một đám rối động mạch sau sụn

mi tưới máu cho kết mạc sụn

Cung động mạch ngoài cho cách nhánh tới kết mạc cùng đồ, các nhánhđộng mạch kết mạc sau vòng qua túi cùng đến kết mạc nhãn cầu

- Các tĩnh mạch kết mạc đổ về các tĩnh mạch mi, đến các tĩnh mạch mắttrên và dưới, các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ

Bạch huyết của kết mạc: hệ thống bạch mạch phong phú ở vùng rìa

tạo thành hình nan hoa nối thành vòng tròn, nối lại hệ thống bạch mạch của

mi Bạch huyết chảy vào các ống bạch huyết ở hai góc, ở phía trong đổ vềhạch dưới hàm, ở góc ngoài chảy về hạch trước tai

Thần kinh của kết mạc: dây thần kinh mi xung quanh giác mạc,

thần kinh lệ ở vùng ngoài và thần kinh mũi ở vùng trong đều là nhữngnhánh thần kinh cảm giác thuộc thần kinh V1 Thần kinh giao cảm cónhiệm vụ vận mạch

1.2 Bệnh học của viêm kết mạc

1.2.1 Các cơ chế của viêm kết mạc

Chấn thương, nhiễm trùng và dị ứng của mắt kích thích các phản ứngviêm Nhiều bệnh của kết mạc có sự tham gia của miễn dịch thể dịch và miễndịch tế bào, những cơ chế sinh miễn dịch bao gồm phản ứng thông qua IgE, tựmiễn dịch, phức hợp miễn dịch mà quá mẫn chậm

Sự giãn mạch và tăng tính thấm trong viêm cấp diễn sẽ làm phát triểnxuất tiết, nhờ những phân tử kết dính gian bào các bạch cầu trung tính bámvào nội mô mạch máu và xuyên mạch vào các khoang ngoại mạch, nhữngbạch cầu từ các mao mạch bị viêm sinh ra tiết tố kết mạc

Quá trình viêm các protein của vi khuẩn hướng sự di chuyển của các bạchcầu theo cơ chế hóa hướng động Các chất của vật chủ như prostaglandin vàleucotriene, các thành phần bổ thể, các cytokin thu hút thêm những tế bào viêm Nội độc tố, một lipopolysaccarit có trong những vi khuẩn Gram (-),kích thích con đường bổ thể khác để gây hóa hướng động bạch cầu và giảiphóng các enzym của lysosom Các ngoại độc tố gây thoái hóa chất collagen

và glycosaminoglycan của nhu mô làm vỡ màng tế bào, hoạt hóa kinin làmtăng thêm tính thấm tế bào

Các thực bào sinh ra các gốc tự do và oxit nitơ, chúng tiêu diệt vikhuẩn, gây tổn hại các màng tế bào của vật chủ và cắt đứt các sợi protein.Bạch cầu trung tính giải phóng các enzym như: colagenaza, cathespin,proteoglycanaza, elastaza và các peotid khác, ức chế sự tăng sinh của vikhuẩn và góp phần vào sự tiêu mô tại chỗ

Do quá trình viêm cấp diễn nên các đại thực bào ăn vào các chất thoáihóa và cùng với các tế bào của mô, giải phóng ra các cytokin polypeptit (nhưcác tử dính kết bạch cầu và nội mạc mạch máu [13]

1.2.2 Những tổn thương cơ bản trong viêm kết mạc

Cương tụ mạch máu

Viêm kết mạc gây ra cương tụ ngoại vi (ở cùng đồ và mi) nhiều hơn ởrìa giác mạc, cương tụ sẽ giảm hoặc mất đi khi tra thuốc co mạch (nhỏadrenalin 1/ 1000 trong 3 phút: mạch máu cương tụ sẽ co lại, kết mạc có màutrắng trở lại) Quan sát lớp mạch máu cương tụ trên kết mạc nhãn cầu để nhậnxét độ sâu, phân bố, hình thể, tính chất di động và mạch máu giãn [14]

Xuất tiết

Là dịch rỉ từ những mạch máu dãn, cương tụ ra ngoài qua biểu mô kếtmạc Đặc điểm của chất xuất tiết khác nhau tùy theo nguyên nhân gây viêm:

- Xuất tiết loãng chứa thanh dịch và nước mắt phản xạ, thường hơi dính

và đặc trưng cho các viêm kết mạc dị ứng và viêm do vi rút cấp

- Xuất tiết dạng nhầy dính là dạng tiết dịch đặc trưng cho viêm mùaxuân và viêm kết giác mạc khô do trong dịch tiết có chứa mucopolysaccharidnên xuất tiết có tính keo dính, đàn hồi

- Xuất tiết dạng mủ cấp: chất tiết là một thứ mủ màu vàng hoặc trắngvàng, loãng, tái tạo rất nhanh sau khi lau sạch và đặc trưng cho viêm kết mạc

do vi khuẩn cấp tính

- Xuất tiết dạng mủ nhầy thường xuất hiện trong viêm kết mạc mạn tínhnhẹ hoặc bệnh mắt hột [9]

Thẩm lậu (thâm nhiễm) kết mạc

Xuất hiện trong các viêm nhiễm kết mạc nói chung nhưng không đặctrưng cho một nguyên nhân nào Kết mạc mất độ trong bóng bình thường, trởnên dày và đỏ, đặc biệt ở vùng cùng đồ [9]

Phù kết mạc

Xuất hiện khi có viêm nhiễm nặng ở kết mạc hoặc đôi khi là biểu hiện giántiếp của viêm nhiễm trong hốc mắt hoặc nội nhãn Phù kết mạc do tích tụ củadịch rỉ viêm chứa fibrin và protein thoát ra từ thành mạch bị tổn thương gây sưng

nề KM, nhiều khi còn lòi ra ngoài khe mi làm mi không nhắm kín [9]

Nhú gai

Là phản ứng tạo nhú trong những trường hợp viêm kết mạc nói chung, ít

có tính đặc hiệu Nhú có thể xuất hiện ở kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu vùngrìa là những nơi biểu mô kết mạc tiếp giáp phía dưới với tổ chức có tính chất

xơ (như sụn mi hoặc tổ chức củng mạc rìa) Cấu trúc của nhú gai bao gồm trụmạch máu ở giữa, tỏa lan xung quanh là thâm nhiễm các tế bào viêm mãn tínhnhư lympho bào, tương bào và bạch cầu ái toan Khi quá trình viêm kéo dàicác nhú gai có thể nhập lại với nhau tạo thành nhú khổng lồ như trong viêmmùa xuân hoặc khi bệnh nhân đeo kính tiếp xúc Khi đó nhú sẽ bao gồm trục

xơ mạch ở giữa đội biểu mô kết mạc cao lên và bao quanh là thẩm lậu tế bàoviêm mãn tính Nhú kết mạc có thể gặp trong các bệnh như viêm bờ mi mãntính, viêm kết mạc mãn tính và viêm kết mạc do vi khuẩn

Hột

Là phản ứng bệnh lí rất quan trọng trong một số loại viêm kết mạc Vềcấu trúc, hột là sự quá sản của tổ chức lympho trong nhu mô kết mạc Hộtthường xuất hiện trước tiên ở kết mạc cùng đồ với kích thước rất khác nhautùy theo độ nặng và kéo dài của bệnh, mỗi hột đều có mạch máu bò trên mặt(về cơ bản khác với nhú có trục mạch nằm ở trung tâm) Trong trường hợpbệnh cấp tính, nặng hoặc bệnh kéo dài, hột tăng kích thước, các mạch máu bịđẩy dạt ra ngoại vi hột và hình thành vành đai bao quanh chu vi hột Cácnguyên nhân gây ra hột thường là: bệnh mắt hột, viêm kết mạc lây theo đường

sinh dục do Chlamydia, viêm kết mạc do vi rút Phản ứng hột do viêm thườngmất dần đi sau khi quá trình viêm được điều trị khỏi mà không để lại dichứng, trừ trường hợp để lại sẹo trên kết mạc trong bệnh mắt hột kéo dài.Lưu ý: ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi không bao giờ xuất hiện phản ứnghột lympho ở kết mạc do tổ chức bạch huyết trong lớp nhu mô kết mạcchưa phát triển.

Giả mạc và màng khác nhau ở mức độ nặng và nguyên nhân: giả mạckhông dính chặt và ít chảy máu khi bóc ra khỏi kết mạc; còn màng thì mủn,dính chặt, khi bóc khó khăn và gây chảy máu, tái tạo nhanh và khỏi thường đểlại sẹo Việc xuất hiện lớp màng này sẽ cản trở thuốc tra vào biểu mô kết mạc,

do đó cần bóc màng fibrin hằng ngày đến khi không tái tạo lại nữa

Mụn bọng

Là nốt lymphô bào tập trung thường ở vùng rìa hoặc kết mạc nhãn cầu dẫnđến xơ hóa hoặc tân mạch cục bộ, đây là một phản ứng quá mẫn thông qua tếbào Mụn bọng thường là một đặc điểm của viêm mi - kết mạc do tụ cầu

1.2.3 Những biểu hiện lâm sàng của viêm kết mạc cấp ở trẻ nhỏ

Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân thường có các biểu hiện sau:

- Mắt đỏ, chảy nước mắt

- Cảm giác cộm rát như có dị vật, cát trong mắt

- Ngứa mắt hay gặp trong viêm kết mạc dị ứng

- Tiết tố kết mạc tùy theo nguyên nhân gây viêm có đặc điểm:

+ Tiết tố nhiều, loãng dạng nước chứa thanh dịch, nhày trong và hơidính hay gặp trong viêm kết mạc dị ứng hoặc do vi rút cấp

+ Tiết tố dạng mủ vàng (thường do tụ cầu), màu như mủ vàng bẩn(thường do lậu), lúc đầu loãng sau chuyển sang mủ nhầy, tái tạo nhanh sau khilau sạch, dính mi nhiều vào buổi sáng khi ngủ dậy làm khó mở mắt hay gặptrong viêm kết mạc cấp do vi khuẩn

- Thị lực thường không giảm

Dấu hiệu thực thể

- Kết mạc cương tụ nông, rõ nhất ở cùng đồ và nhạt màu dần về phíavùng rìa

- Nhú gai gặp trong viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc dị ứng

- Hột hay gặp trong viêm kết mạc cấp do vi rút thành dịch, viêm kếtmạc lây theo đường sinh dục do Chlamydia Trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi không

- Hạch trước tai hoặc hạch dưới hàm có thể sưng to, di động đau Gặptrong viêm kết mạc do Adenovirus, Chlamydia, lậu cầu [15], [16], [17].

- Nuôi cấy: chất tiết tố kết mạc với thời gian nhất định, nếu mọc sẽ xácđịnh được loại vi khuẩn gây bệnh Sau khi nuôi cấy vi khuẩn mọc, tiếp tụclàm kháng sinh đồ, xác định được kháng sinh nhạy cảm và không nhạy cảm,giúp cho sử dụng kháng sinh có hiệu quả nhất

- Xét nghiệm tế bào học: lộn mi trên, dùng curette hoặc Kimura spatula

vô trùng nạo kết mạc, cố định bằng cồn Methanol, tiến hành nhuộm Giemsa

Nếu tác nhân do vi khuẩn: tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao,trong trường hợp do Chlamydia thì có thể vùi nội bào tương CPH

Nếu tác nhân do vi rút: tỷ lệ lympho bào tăng cùng với sự có mặt của tếbào biểu mô thoái hóa nhân trương và tế bào biểu mô nhiều nhân

Nếu do dị ứng: tỷ lệ bạc cầu ưa acid tăng [18], [19], [20]

1.2.4 Một số hình thái của viêm kết mạc cấp

1.2.4.1 Viêm kết mạc do vi khuẩn

Gặp khá phổ biến và việc điều trị không khó khăn lắm Các loại vikhuẩn thường gặp là: liên cầu, tụ cầu, phế cầu, lậu cầu, Haemophilusinfluenza, trực khuẩn Weeks và Moraxella

- Bệnh cảnh lâm sàng thường diễn biến cấp tính với các triệu chứng

cộm mắt như có sạn, bỏng rát và nhiều tiết tố làm mắt rất khó mở vào buổisáng khi ngủ dậy Bệnh thường xuất hiện ban đầu ở một mắt, sau đó lan nhanhsang mắt thứ hai do tiết tố lây sang

- Về thực thể, mi mắt sưng nề và đóng vẩy khô do tiết tố bám Chất xuấttiết ban đầu có dạng nước loãng giống như tiết tố trong các viêm do vi rút, sauchuyển sang dạng mủ nhầy Kết mạc cương tụ đỏ rõ nhất ở vùng cùng đồ vànhạt dần khi ra đến vùng rìa Trường hợp nặng có thể xuất hiện màng giả trênkết mạc Giác mạc ít khi bị thâm nhiễm, mặc dù trong những trường hợp nặng

có thể thấy chấm nông giác mạc và thẩm lậu vùng rìa [9], [10], [14]

Viêm kết mạc do phế cầu

Thường ở trẻ em có kèm theo viêm đường hô hấp trên Hai mi mắtsưng nề, xuất huyết chấm nhỏ ở kết mạc, tạo màng giả ở kết mạc sụn mi vàcùng đồ dưới, màu trắng xám và dễ bóc

Cần lấy tiết tố kết mạc làm xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnhtrước khi điều trị, bóc màng kết mạc hàng ngày, lau sạch tiết tố mắt bằngnước muối sinh lí và tra thuốc kháng sinh 8 đến 10 lần/ ngày

Viêm kết mạc do lậu cầu

Bệnh tiến triển tối cấp, có tiết tố màu vàng bẩn, sưng hạch trước tai, kếtmạc phù lộ ra qua khe mi Có thể có biến chứng loét giác mạc, thủng giácmạc và viêm lộ nhãn Chẩn đoán và điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng vàxét nghiệm (soi nhuộm trực tiếp tiết tố: thấy song cầu Gram (-) hình hạt càphê, trong và ngoài tế bào)

- Viêm kết mạc do lậu cầu ở trẻ sơ sinh

Tỷ lệ 10% ở trẻ tiếp xúc với đường sinh dục của người mẹ bị nhiễm lậu

[21] và chiếm 1% tổng số viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh [18] Bệnh có tính chất

tối cấp tính, xuất hiện ngay sau khi sinh vài ngày do trẻ bị nhiễm khuẩn từđường sinh dục của người mẹ sau sinh Trong vòng 1 tuần sau đẻ mắt trẻ bịsưng húp, mi và kết mạc nề mọng và dử mắt loãng, vàng bẩn dính chặt hai mi.Khi cố gắng vành mi sẽ thấy mủ loãng trào ra qua khe mi, nhiều khi bắn vọt

ra ngoài Lúc đầu giác mạc thường còn trong, sau đó xuất hiện thẩm lậu nhu

mô nông, trợt vào loét giác mạc Nếu không được điều trị kịp thời, loét sẽnhanh chóng lan rộng gây hoại tử toàn bộ giác mạc và nội nhãn [9]

- Viêm kết mạc do lậu ở trẻ em

Bệnh thường bé gái và một bên mắt Tiến triển nặng hơn hình thái sơsinh và hay gây tổn thương giác mạc

Viêm kết mạc do tụ cầu

Thường gặp ở trẻ em và thường kèm theo mụn nhọt ở ngoài da; tiết

tố có màu vàng, có vẩy fibrin cứng bao quanh lông mi, có thể có vết loétnhỏ ở bờ mi khi bóc vẩy; phản ứng nhú gai ở sụn mi dưới Thâm nhiễmgiác mạc vùng rìa, đôi khi có mụn bọng ở kết mạc Nuôi cấy tiết tố kết mạcthường có tụ cầu mọc

Viêm kết mạc do bạch hầu

Bệnh do trực khuẩn Lefflera tạo ngoại độc tố gây ra, lây qua đường hôhấp và đặc trưng bởi sự tạo màng ở đường vào của vi khuẩn, ủ bệnh từ 2 đến

10 ngày, thường ở trẻ em từ 2 đến 10 tuổi Bệnh có 3 hình thái lâm sàng

- Hình thái bạch hầu: nặng nhất, mi mắt phù cứng sưng nề (đặc biệt

mi trên), khó mở mắt, ít tiết tố nhầy Sau từ 1 đến 3 ngày mi mềm hơn và

nhiều tiết tố hơn, màng kết mạc màu xám bẩn bám chặt vào kết mạc sụn

mi, cùng đồ và kết mạc nhãn cầu, bóc màng rất khó, gây chảy máu và để lạisẹo ở kết mạc

- Hình thái tơ huyết: thường gặp hơn và nhẹ hơn, màng chỉ ở kết mạcsụn mi, mềm hơn, màu xám bẩn, dễ bóc hơn và chảy máu ít, sẹo sau khi bóc íthơn, tiên lượng tốt hơn

- Hình thái thể dịch: nhẹ nhất, có cương tụ và phù kết mạc, không tạomàng kết mạc, không có tổn thương giác mạc

Viêm kết mạc do trực khuẩn koch – Weeks

Ủ bệnh trong 2 ngày, khởi phát đột ngột, mi mắt sưng nề, tiết tố viêmdính chặt lông mi, kết mạc cương tụ và phù, có những xuất huyết li ti, có hạchtrước tai và ấn đau Bệnh rất dễ lây và có thể thành dịch [22]

* Thể sốt viêm kết mạc họng hạch

Thường do vi rút týp 3 và 7 Bệnh nhân thấy sốt nhẹ, đau họng và có thểnổi hạch trước tai, người mệt mỏi Mi mắt sưng và cảm giác nặng mi Ban đầubệnh nhân có cảm giác cộm như rắc cát vào mắt, sau đó mắt sưng nề nhanh

chóng Tiết tố nước trong và dính Kết mạc đỏ rực, nhiều khi xuất huyết, phùmọng, nhiều hột to xếp thành dãy ở cùng đồ Giác mạc ít bị viêm.

* Thể viêm kết mạc giác mạc dịch

Là do vi rút týp 8 và 19 và ít kèm theo triệu chứng toàn thân Viêm giácmạc thường gặp (80% các trường hợp) Biểu hiện lâm sàng tại mắt tương tựnhư thể bệnh trên, nhưng biểu hiện giác mạc nặng hơn nhiều với 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: trong vòng 7 ngày sau khi bệnh khởi phát trên giác mạcxuất hiện những chấm viêm biểu mô lan tỏa Bệnh thường khỏi sau 2 tuần

- Giai đoạn 2: sau khi bệnh khởi phát một tuần, biểu hiện bệnh viêm giácmạc đốm tạm thời và có thể mất hoàn toàn sau khi điều trị

- Giai đoạn 3: xuất hiện các ổ thẩm lậu giác mạc dạng đốm dưới biểu

mô Nếu không điều trị, các ổ viêm này sẽ tồn tại hàng tháng hoặc hàng nămgây giảm thị lực [9], [14]

Viêm kết mạc do vi rút Herpes

Thường xuất hiện ở bệnh nhân lần đầu bị nhiễm vi rút Herpes Biểu hiện

ở trên da mi và da vùng quanh mắt xuất hiện những nốt phỏng, kèm theo phù

đỏ da xung quanh Tiết tố kết mạc loãng như nước, kết mạc cương tụ và cóphản ứng hột Viêm giác mạc phối hợp ít gặp

Viêm kết mạc do các loại vi rút khác

Enterovirus, Coxsakievirus có thể gây viêm kết mạc cấp và không kéodài với các triệu chứng như phản ứng hạch, xuất huyết dưới kết mạc và viêmbiểu mô giác mạc nhẹ Không có thuốc điều trị đặc hiệu, cần giữ vệ sinh, cách

ly tốt, chống bội nhiễm [9]

1.3 Đặc điểm vi sinh vật thường gặp trong viêm kết mạc

1.3.1 Vi khuẩn

Tụ cầu (Staphylococcus)

Là vi khuẩn thường gặp nhất, gồm có tụ cầu vàng (Staphylococcucaureus) và tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) kí sinh trên da và niêmmạc, là cầu khuẩn Gram (+), đường kính 1µm, xếp từng đám như chùm nho,không di động, không sinh nha bào Ngoại độc tố của tụ cầu gồm exotoxingây hoại tử tổ chức, leucoeidin phá hủy bạch cầu, exfoliativetoxin làm khôbong vảy da Các enzym của tụ cầu có catalase phá hủy nước oxy già thànhnước và oxy, coagulase gây đông huyết tương người và động vật Tụ cầu gâynhiễm khuẩn da, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết Ở mắt tụ cầu gây ra các ổapxe, loét gần rìa, viêm kết mạc [4], [23]

Haemophilus influenzae

Do Richard Pfeiffler tìm ra năm 1892, là cầu trực khuẩn Gram (-) Kíchthước 0,3 - 0,5µm, kí sinh trên niêm mạc, chịu đựng kém với ngoại cảnh, khónuôi cấy Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Haemophilus influenzae týp b gây ra nhiễmkhuẩn huyết, viêm phổi và viêm màng não Viêm kết mạc cấp doHaemophilus influenzae gây tiết tố mủ vừa phải, sưng nề mi, phù kết mạc, ítkhi tạo màng trên kết mạc, có thể loét biểu mô hoặc thâm nhiễm nhu mô giácmạc, thường kèm theo viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa [23]

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

Là một vi khuẩn Gram (+) được Louis Pasteur phân lập năm 1881, códạng ngọn nến, đường kính 0,5 - 1,25µm, không di động và không sinh nhabào, nuôi cấy dễ Phế cầu không có nội và ngoại độc tố, gây bệnh do vỏ vikhuẩn làm bão hòa opsonin, vô hiệu hóa tác dụng của IgG và bổ thể Hay gây

bệnh viêm phổi, viêm tai, viêm họng và viêm màng não Ở mắt gây viêm kếtmạc cấp gần giống Haemophilus influenzae, có thể gây xung huyết kết mạc,màng trên kết mạc sụn [16].

Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae)

Năm 1879 Albert Neisseria lần đầu tiên mô tả vi khuẩn lậu, là song cầuGram (-) hình hạt cà phê, vật chủ duy nhất là người, lây nhiễm qua đường tìnhdục, khó nuôi cấy, đòi hỏi môi trường giàu dinh dưỡng Bệnh ở trẻ em do lây

vi khuẩn từ mẹ khi còn trong bụng mẹ hoặc qua đường sinh dục mẹ trong lúcsinh, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến mù lòa [23]

1.3.2 Vi rút

Adenovirus

Chứa ADN sợi kép, kích thước 70 - 90nm Phát hiện vi rút bằng phảnứng kết hợp bổ thể, xác định týp bằng phản ứng trung hòa Adenovirus haygây bệnh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ như viêm đường hô hấp và tiêu chảy Ở mắthay gây viêm kết mạc vào mùa hè, lây lan nhanh và thường tạo thành dịch(dịch đau mắt đỏ) [23]

Herpesvirus

Chứa ADN sợi kép, có vỏ bao phía ngoài cấu tạo bởi lipid, kích thước

150 - 160nm Xác định bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang, PCR

Enterovirus

Đối xứng hình khối đa diện đều, chứa ADN một sợi, kích thước 20 - 30nm,

đề kháng với ether, bất hoạt bởi foocmol và chất oxy hóa mạnh Týp 6, 7, 9gây viêm kết mạc Có thể phân lập vi rút trên tế bào màng ối, phản ứng huyếtthanh ít sử dụng

1.3.3 Viêm kết mạc do Chlamydia ở trẻ sơ sinh

Đây là nguyên nhân thường gặp của viêm kết mạc trẻ sơ sinh vàthường kèm theo các viêm nhiễm đường hô hấp của trẻ Vì sự lây nhiễmxảy ra khi trẻ sinh ra qua đường sinh dục nên cần phải kiểm tra cả cha mẹcủa trẻ bị bệnh

Triệu chứng: chủ yếu là nhú gai trên kết mạc và xuất tiết dạng mủ nhày,

không bao giờ có hột vì ở trẻ dưới 3 tháng tuổi không có phản ứng tạo hộttrên kết mạc Khi không được điều trị sẽ có thể xảy ra biến chứng như sẹo kếtmạc và màng máu giác mạc

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán xác định viêm kết mạc cấp

Bệnh thường bắt đầu khởi phát cấp tính với các triệu chứng chính là cộmmắt, cảm giác như có dị vật ở trong mắt Nhiều ghèn rử, buổi sáng ngủ dậy rấtkhó mở mắt vì rử dính chặt hai mi với nhau

Khám thấy mi sưng nề, kết mạc cương tụ đỏ trên diện rộng, mất sắcbóng Tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh mà trên kết mạc còn thấy các tổnthương khác

- Phù kết mạc, có thể lòi qua khe mi hay gặp viêm kết mạc do lậu cầu

- Nhú gai gặp trong viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng

- Hột gặp trong viêm kết mạc do Chlamydia, vi rút

- Giả mạc và màng gặp trong viêm kết mạc do vi khuẩn, vi rút

Toàn thân có thể kèm theo viêm đường hô hấp trên, hạch trước tai hoặcdưới hàm có thể sưng to di động và đau

Xét nghiệm nhuộm soi và nuôi cấy để xác định vi khuẩn Làm tế bào họcxác định nguyên nhân do vi rút, dị ứng [14]

1.4.2 Chẩn đoán mức độ lâm sàng

Đối với viêm kết mạc cấp đặc biệt ở trẻ nhỏ việc chẩn đoán mức độ rấtkhó khăn Theo tác giả Lichrenstein [24] chia làm 3 mức độ:

- Nhẹ: tiết tố lượng nhỏ mủ nhầy cùng đồ dưới, không dính mi khi mở mắt.

Kết mạc nhãn cầu cương tụ tỏa lan mức độ nhẹ, thường không xuất huyết dướikết mạc Kết mạc mi hột nhỏ tỏa lan, nhú nhỏ rời rạc, cương tụ nhẹ

- Vừa: tiết tố lượng trung bình mủ nhầy cùng đồ dưới, dính mi khi mởmắt Kết mạc nhãn cầu cương tụ rõ có thể nhìn thấy từ xa, có thể xuất huyếtdưới kết mạc dạng đốm rải rác Kết mạc mi phản ứng hột, nhú tỏa lan, cương

tụ rõ, nhú mi trên che mờ các chi tiết phía dưới

- Nặng: tiết tố lượng lớn mủ nhầy ở cùng đồ dưới, dính chặt mi khi mở.Mắt đỏ rực, có thể xuất huyết dưới kết mạc số lượng đáng kể Kết mạc miphản ứng viêm đáng kể làm thay đổi mô dưới, kết mạc như hoại tử biểu mô,nhú mi trên làm xóa bỏ các chi tiết phía dưới [24]

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị theo nguyên nhân

1.5.1.1 Điều trị do nguyên nhân vi khuẩn

* Thuốc kháng sinh (KS) lý tưởng phải có những tiêu chuẩn sau [25], [26], [27]

- Có phổ tác dụng rộng

- Sử dụng thuận tiên

- Dễ chịu khi tra vào mắt

- Không gây độc cho mô, tổ chức

* Lựa chọn thuốc điều trị:

- Trong việc lựa chọn KS tại chỗ có các yếu tố cần được xem xét nhưhiệu quả, dạng thuốc dùng (thuốc mỡ so với nhỏ giọt), liều dùng, thời gianđiều trị, tác dụng phụ và chi phí

- Theo khuyến cáo của CLSI (Clinical and Laboratory StandardsInsitiute) về sử dụng KS, luôn phải thử nghiệm kháng sinh đồ với các chủng

vi khuẩn phân lập được CLSI chia kháng sinh theo nhóm A, B, C, O, U.Nhóm A ưu tiên hàng đầu, luôn luôn phải thử nghiệm báo cáo Nhóm B hàngđầu nhưng báo cáo có chọn lọc Nhóm C thay thế khi nhóm A và B bị đềkháng hoặc bổ xung kết hợp Nhóm U ưu tiên hàng đầu cho nhiễm trùngđường tiết niệu [28]

1.5.1.2 Điều trị do nguyên nhân vi rút

Viêm kết mạc cấp do vi rút chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, việc điều trịtriệu chứng và nâng cao sức đề kháng của cơ thể là chủ yếu Kháng sinh tratại mắt được sử dụng với mục đích phòng bội nhiễm Bệnh sẽ tự rút lui trongvòng 2 tuần nếu không có biến chứng đặc biệt Việc sử dụng corticoid cầnthận trọng và dùng liều thấp [9], [14], [29]

1.5.2 Đề phòng biến chứng

Thông thường viêm kết mạc sẽ tự khỏi nếu được chăm sóc mắt sạch sẽ.Tuy nhiên một số trường hợp viêm kết mạc nặng, kéo dài có thể dẫn đến cácbiến chứng nguy hiểm về giác mạc như viêm, trợt, loét giác mạc đặc biệt ở trẻnhỏ không ý thức được, vẫn luôn tay dụi mắt nên việc phòng biến chứng là rấtquan trọng bằng việc tập trung điều trị hợp lý và tích cực cho bệnh nhân đếnkhi khỏi hẳn, hạn chế dụi tay vào mắt, giữ vệ sinh sạch sẽ, phòng tránh lây lancho người khác

1.6 Tình hình nghiên cứu viêm kết mạc cấp ở trẻ em

Trên thế giới

Khi nghiên cứu về nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp ở trẻ em, các tácgiả Gigliotti F (1981), Weiss A (1993), Wald ER (1997) [30], Patel PB (2007)đều cho thấy rằng vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 78%, trong đó vikhuẩn thường gặp nhất là Haemophilus influenzae và Steptococcuspaneumoniae [3], [7], [21], [8]

Nghiên cứu của các tác giả thuộc bệnh viện Đại học Ibadan, Nigeria chothấy tỷ lệ viêm kết mạc do vi khuẩn ở lứa tuổi 0 - 15 chiếm 75,2%, trẻ traimắc nhiều hơn trẻ gái (63,9%/ 36,1%), nhóm dưới 1 năm có tỷ lệ mắc caonhất (54,4%) thấp nhất là nhóm tuổi 10 - 15 (11,1%) Tác nhân gây bệnh có tỷ

lệ cao nhất là Staphylococcus aureus (41,4%) Trong đó loại kháng sinh đượcthử nghiệm làm kháng sinh đồ cho thấy hầu hết các vi khuẩn phân lập đượcđều kháng với Tetracycline [4]

Theo nghiên cứu của Gigliotti F (1984), Rose P (2007) thì viêm kết mạc

thường là một bệnh thường không nặng nề, 65% bệnh nhân tự khỏi các triệuchứng lâm sàng trong vòng 2 đến 5 ngày mà không cần bất cứ điều trị gì.Điều trị kháng sinh tại chỗ có tác dụng làm giảm các triệu chứng lâm sàng vàtiêu diệt vi khuẩn gây bệnh từ đó rút ngắn thời gian điều trị [31], [32]

Ở Việt Nam

Trong 20 năm (từ năm 1957 - 1977), Nguyễn Hiền và cộng sự nhận thấyrằng có 43,9% viêm kết mạc phân lập được vi khuẩn gây bệnh, trong đó tụcầu có tỷ lệ cao nhất 51%, liên cầu 32,3%, Moraxella 7,4%, trực khuẩn Weeks2,4% [5]

Nghiên cứu của Lê Hồng Nga (Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Mắt Trungương) từ năm 1991 - 1996, khi nuôi cấy vi khuẩn ở viêm kết mạc thấy tụ cầu

có tỷ lệ 10,6%, liên cầu 1,3 %, Moraxella 1,9%, và lậu cầu 1,3% [33]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Trung (2009) viêm kết mạc nóichung tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới, bệnh hay gặp nhất vàomùa hè, nguyên nhân do vi khuẩn 82,4% và vi rút 17,6%, ngày điều trị trungbình của viêm kết mạc là 10 ngày [34]

Theo số liệu số liệu của bộ phận vi sinh khoa Xét nghiệm tổng hợp Bệnhviện Mắt trung ương năm 2011, cho thấy viêm kết mạc ở nhóm dưới 1 tuổi tỷ

lệ mắc bệnh là cao nhất 64%, tác nhân gây bệnh do vi khuẩn 71%, Chlamydia16,1% và dị ứng 12,9% [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn: trẻ em dưới 6 tuổi bị viêm kết mạc cấp đến khám

và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, trong khoảng thời gian từ tháng 01/

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mổ tả tiến cứu, không có nhóm đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

p: là tỷ lệ bị viêm kết mạc trong tổng toàn bộ dân số (p = 0,05 → 1,1%)

∆: khoảng sai lệch mong muốn (∆ = 0,05)

Cộng thêm 10% bệnh nhân, tính được cỡ mẫu n = 150

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Kính hiển vi đèn khe INAMI (Japan)

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt, bảng hình vẽ

- Đèn soi đáy mắt

- Giấy nhuộm Fluorescein

- Phiếu theo dõi nghiên cứu

- Họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính

- Họ tên bố/ mẹ, số điện thoại

- Diễn biến của bệnh: nhanh hay chậm, tăng hay giảm

- Đã được điều trị hay chưa trước khi đến khám bệnh, thuốc gì, liềulượng, thời gian sử dụng

- Tiền sử: bị bệnh lần thứ mấy Các bệnh mắt liên quan Dị ứng

- Yếu tố nguy cơ: nguồn lây, bệnh toàn thân

- Các triệu chứng cơ năng:

- Kết mạc (cương tụ, nhú, hột, phù, xuất huyết, giả mạc)

- Tình trạng giác mạc (viêm, trợt, loét)

- Toàn thân (hạch trước tai, hạch dưới hàm, viêm đường hô hấp trên)

2.2.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Lấy tiết tố kết mạc và chất nạo kết mạc người bệnh chưa sử dụng thuốckháng sinh để làm xét nghiệm soi nhuộm, nuôi cấy vi khuẩn và làm tế bàohọc kết mạc

Với người bệnh đã sử dụng thuốc kháng sinh phải dừng thuốc ít nhất 12 24h trước khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh và tế bào học kết mạc

-Phương tiện

- Đèn cồn, cồn 900, cồn Methanol, bông hấp tiệt trùng

- Nước muối sinh lí 0,9% vô trùng

- Curette Kimuraʼs spatula đã hấp tiệt trùng, tăm bông vô trùng

- Thuốc gây tê Dicain 1% (không có chất bảo quản)

- Bộ thuốc nhuộm Gram, Giemsa, Methyllen Blue

- Lam kính, lá kính sạch

- Kính hiển vi hai mắt dùng cho xét nghiệm

- Các môi trường nuôi cấy: thạch máu, thạch chocolate

Các bước tiến hành

Tra 1 - 2 giọt dicain 1% vào cùng đồ dưới

Soi tươi: dùng curette hoặc Kimura spatula vô khuẩn, lấy tiết tố kết mạc

phết lên lam kính, nhỏ giọt nước muối sinh lí (NaCl 0,9%) và đặt lên trên mộtphiến kính, soi bằng sinh hiển vi sẽ thấy được hình dạng và sự chuyển độngcủa vi khuẩn

Nhuộm soi tìm vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng: dùng curette hoặc Kimura

spatula vô khuẩn, lấy tiết tố kết mạc phết lên 1 - 2 lam kính Dàn bệnh phẩmtheo đường xoắn chôn ốc từ trong ra ngoài, cố định bệnh phẩm bằng cồnMethanol Tiến hành nhuộm

- Nhuộm Gram xác định

+ Hình dạng vi khuẩn

+ Cách sắp xếp vi khuẩn

+ Vi khuẩn Gram (+) bắt màu tím, Gram (-) bắt màu hồng

- Nhuộm Giemsa sẽ thấy

+ Bạch cầu có bào tương bắt màu xanh nhạt và thân màu đỏ tía,bạch cầu trung tính bắt màu tím hồng, bạch cầu ưa a xít bắt màu tím nhạt

+ Có thể thấy các thể vùi Chlamydia

Xét nghiệm tế bào học: lộn mi trên, dùng curette hoặc Kimura spatula vô

trùng nạo nhẹ kết mạc Cố định bằng cồn Methanol Tiến hành nhuộm giemsa

- Viêm kết mạc di vi khuẩn, xét nghiêm tế bào học chủ yếu là bạch cầu

đa nhân trung tính

- Viêm kết mạc do vi rút, xét nghiệm tế bào học chủ yếu là lympho bào,

tế bào biểu mô nhiều nhân và tế bào mô thoái hóa nhân trương

Nuôi cấy: dùng tăm bông vô trùng, làm ẩm bằng nước muối sinh lí (NaCl

0,9%) quệt vào cùng đồ mắt bị viêm và cấy theo hình Zic - Zac vào môitrường nuôi cấy Mỗi bệnh nhân cấy vào một đĩa môi trường riêng biệt

- Thời gian theo dõi: các đĩa thạch tủ ấm 35 - 370C/ khí trường thường,các đĩa thạch chocolate ủ vào tủ ấm 35 - 370C/ khí trường CO2 Theo dõi thờigian 48 - 72h

- Đánh giá kết quả: các vi khuẩn được xác định là tác nhân gây bệnh khi

mọc trên một hoặc hai môi trường gồm: Staphylococcus aureus, Steptococcuspneumonica, các trực khuẩn Gram (-), Pseudomonas, Moraxella, Haemophilus,nấm men

2.2.4.3 Điều trị

- Chăm sóc: việc đầu tiên làm trước khi dùng thuốc là rửa mắt thường

xuyên để loại bỏ tối đa chất xuất tiết và vi khuẩn chứa trong túi kết mạc Bócmàng kết mạc nếu có hàng ngày

- Thuốc: chủ yếu là kháng sinh tra tại mắt (thuốc nước tra ban ngày,thuốc mỡ tra buổi tối trước khi ngủ)

Các kháng sinh sử dụng: Tobramicin, Neomicyn, Ciprofloxacin, Ofloxacin,Gentamycin, Cebemycin Nhóm Quinolon thường được sử dùng trong trườnghợp bệnh diễn biến nặng các thuốc thông thường khác không tác dụng

Thời gian dùng thuốc từ 7 đến 10 ngày Đánh giá tác dụng của thuốcsau 3, 7 và 10 ngày từ khi bắt đầu dùng [6]

2.2.5 Tiêu chí đánh giá

2.2.5.1 Đánh giá lâm sàng viêm kết mạc

- Đánh giá triệu chứng chủ quan (đỏ mắt, dử mắt, cộm, chảy nước mắt),

thực thể (tiết tố, mi mắt, kết mạc) và toàn thân (sốt, hạch, viêm đường hô hấp)

- Về mức độ lâm sàng (dựa vào mắt bị viêm kết mạc nặng nếu bị haimắt ): chia làm 3 mức độ:

+ Nhẹ: tiết tố lượng nhỏ mủ nhầy cùng đồ dưới, không dính mi khi mởmắt Kết mạc nhãn cầu cương tụ tỏa lan mức độ nhẹ, không xuất huyết dướikết mạc Kết mạc mi hột nhỏ tỏa lan/ nhú nhỏ rời rạc, cương tụ nhẹ

+ Vừa: tiết tố lượng trung bình mủ nhầy cùng đồ dưới, dính mi khi mởmắt Kết mạc nhãn cầu cương tụ rõ có thể nhìn thấy từ xa, có thể xuất huyếtdưới kết mạc dạng đốm rải rác Kết mạc mi phản ứng hột/ nhú tỏa lan, cương

tụ rõ, nhú mi trên che mờ các chi tiết phía dưới

+ Nặng: tiết tố lượng lớn mủ nhầy ở cùng đồ dưới, dính chặt mi khi

mở Mắt đỏ rực, có thể xuất huyết dưới kết mạc Kết mạc mi phản ứng viêm,biểu hiện hoại tử biểu mô, nhú mi trên làm xóa bỏ các chi tiết phía dưới [24]

- Viêm kết mạc một mắt hay hai mắt

- Yếu tố nguy cơ

- Thời gian mắc bệnh: chia làm 3 nhóm là dưới 2 ngày, từ 3 – 7 ngày và

trên 7 ngày

- Thuốc trước khi vào viện có dùng thuốc hay không

- Chẩn đoán nguyên nhân viêm kết mạc

+ Viêm kết mạc do vi khuẩn: khi xét nghiệm tế bào học chủ yếu là bạchcầu đa nhân

+ Viêm kết mạc do vi rút: xét nghiệm tế bào học chủ yếu là lympho bào

và TB biểu mô nhiều nhân

2.2.5.2 Đánh giá về xét nghiệm

- Soi tươi, soi trực tiếp tìm vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng Tiến hànhnhuộm Gram xác định hình dạng vi khuẩn, vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-)

- Nuôi cấy xác định loại vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ

- Tế bào học xác định tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, lynpho bào

2.2.5.3 Đánh giá sự liên quan

Chúng tôi đánh giá sự liên quan giữa lâm sàng và xét nghiệm như thờigian mắc, mức độ bệnh, nhóm tuổi, tác nhân gây bệnh

Ngoài ra chúng tôi còn đánh giá kết quả điều trị (vào ngày thứ 3, 7 và

14 trên lâm sàng và được đánh giá kết quả điều trị vào thứ ngày thứ 14) vàmối liên quan giữa kết quả điều trị với tác nhân gây bệnh và đặc điểm lâmsàng của viêm kết mạc

Kết quả điều trị chia làm 3 mức

- Khỏi: hết các triệu chứng lâm sàng (cơ năng, thực thể, toàn thân)

- Đỡ: các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm

- Nặng lên: các triệu chứng lâm sàng nặng lên hoặc có biến chứng (viêm giác mạc, loét giác mạc)

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Thông tin bệnh nhânđược giữ bí mật tuyệt đối và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

- Bệnh nhân được tư vấn, giải thích cặn kẽ tình trạng bệnh, hướng dẫn

sử dụng thuốc điều trị và cách chăm sóc vệ sinh mắt tận tình, tỷ mỷ

- Nghiên cứu được tiến hành trung thực, khách quan sau khi đã đượcphép của hội đồng khoa học chấm đề cương

- Phác đồ điều trị theo đúng phác đồ điều trị đã được bộ y tế duyệt, đang

áp dụng tại Bệnh viện Mắt Trung ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 09/2104, tại Bệnh viện MắtTrung ương, chúng tôi đã tiến hành khám, làm các xét nghiệm và điều trị cho

150 bệnh nhân với 54 bệnh nhân một mắt (36%) và 96 bệnh nhân hai mắt(64%) Tổng số 246 mắt và kết quả nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Nhóm dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ rất thấp 2,7%

3.1.1.2 Phân bố bệnh theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới

Nghiên cứu gồm có 96 bệnh nhân nam (64%) và 54 bệnh nhân nữ(36%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.1.1.3 Phân bố bệnh theo mùa

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo mùa

3.1.1.4 Phân bố theo địa dư

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư

3.1.1.7 Yếu tố nguy cơ lây bệnh

Bảng 3.6 Yếu tố nguy cơ

ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.1.8 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được khám

Bảng 3.7 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện

Biểu đồ 3.2 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được khám

Số bệnh nhân đến khám muộn sau hai ngày bị bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất(86%), trong đó có 34,7% đến khám muộn sau 7 ngày

Nhóm bệnh nhân đến khám trong hai ngày đầu chiếm tỷ lệ thấp 14%

3.1.1.9 Nơi điều trị đầu tiên trước khi đến viện Mắt TW

Biểu đồ 3.3 Nơi điều trị đầu tiên trước khi đến viện Mắt TW

Kết quả biểu đồ cho thấy trẻ dùng thuốc trước chiếm tỷ lệ rất cao, trong

đó tỷ lệ gia đình tự mua thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 28,7%, tiếp theo là trẻđược đưa đến trạm y tế khám và điều trị 13,3% Thấp nhất là tỷ lệ trẻ đượcđưa tới bệnh viện tỉnh 6,7%

3.1.1.10 Thuốc trước khi vào viện

Bảng 3.8 Thuốc trước khi vào viện

Trong tổng số 150 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thì có 98 bệnh nhân

đã dùng thuốc trước, trong đó có 93 bệnh nhân (62%) dùng kháng sinh và 5bệnh nhân (3,3%) dùng kháng sinh có phối hợp với corticoid Có 52 bệnhnhân chưa sử dụng bất cứ loại thuốc nào chiếm tỷ lệ 34,7%

Thời gian bệnh nhân được dùng thuốc sớm nhất là ngay sau khi bị bệnh

và muộn nhất là 3 ngày sau bị bệnh

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Đặc điểm khởi phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 90/150 bệnh nhân (60%) khởi phát ởmột mắt trước, 60/150 bệnh nhân (40%) khởi phát đồng thời ở cả hai mắt Thời gian mắt thứ hai bị bệnh sớm nhất là sau 2 ngày, muộn nhất là sau

5 ngày và trung bình là 3 ngày

3.1.2.2 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.9 Triệu chứng cơ năng

- Toàn bộ bệnh nhân đến khám với triệu chứng cơ năng đỏ và dử mắt

- Dấu hiệu dính mi vào buổi sáng chiếm tỷ lệ 65%

- Tỷ lệ bệnh nhân chảy nước mắt trong nghiên cứu là 73,2%

- Các triệu chứng như ngứa mắt, cộm rát mắt chiếm tỷ lệ thấp

- Dấu hiệu cương tụ kết mạc (đỏ mắt) xuất hiện ở 100% các mắt

- Tiết tố mủ chiếm hầu hết các trường hợp 92,7%, trong khi đó chỉ có

18 mắt có tiết tố nhầy chiếm 7,3%

- Sưng nề, tím mi gặp trong 46 mắt chiếm 18.7%

- Chỉ có 9,8% phù kết mạc

- Xuất huyết dưới kết mạc chỉ gặp 1 mắt

3.1.2.4 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.11 Triệu chứng toàn thân

- Trong 150 bệnh nhân nghiên cứu có 31 bệnh nhân có sốt chiếm 20,7%

- Có 21 trường hợp có viêm đường hô hấp trên chiếm tỷ lệ 14%

- Tỷ lệ bệnh nhân sưng hạch trước tai, hạch dưới hàm và chiếm tỷ lệ nhỏ.Không có bệnh nhân nào bị viêm tai giữa phối hợp

- Không bệnh nhân nào được khám và điều trị nhi

23 mắt có tổn thương giác mạc như viêm, trợt (9,3%) Thường trợt ởtrung tâm, khi nhuộm fluorescein (+).

Không xác định được chính xác thời gian từ bị bệnh đến khi có biến chứng