TÌNH TRẠNG THIẾU máu, THIẾU VITAMIN a và một số yếu tố LIÊN QUAN của TRẺ 6 – 59 THÁNG TUỔI tại một số TỈNH MIỀN núi năm 2014 2015

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng dinh dưỡng TTDD củatrẻ dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng SDD và thiếu vi chất dinh dưỡngVCDD vẫn đang là vấn đề có ý nghĩa sức kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ từ sơ sinh đến 5 tuổi là thời kỳ phát triển thể lực và trí lực quan trọng,nhiều hệ thống cơ quan quan trọng của cơ thể được hoàn chỉnh, đặc biệt là hệthần kinh trung ương và hệ vận động Cũng trong thời kỳ này nhu cầu dinhdưỡng của trẻ phải tăng cao để đảm bảo cho sự phát triển nhanh của cơ thể Do

đó, việc cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ trong giai đoạn này là vấn đề hếtsức quan trọng

Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình trạng dinh dưỡng (TTDD) củatrẻ dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) và thiếu vi chất dinh dưỡng(VCDD) vẫn đang là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng (YNSKCĐ) Trong

số các VCDD, sắt và Vitamin A (VTM A) là hai loại vi chất quan trọng thường

bị thiếu ở trẻ em và có ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe, bệnh tật của trẻ [1].Trẻ em là đối tượng có nguy cơ cao bị thiếu vi chất, dù chỉ thiếu hụt một lượngnhỏ các VCDD và SDD ở giai đoạn này sẽ ảnh hưởng tới sự phát triển về thểchất, trí tuệ, tâm sinh lý của trẻ, không những ở hiện tại mà còn để lại hậu quảnặng nề cho bản thân và xã hội trong tương lai [2]

Trong những năm qua cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, Đảng

và Nhà nước ta đã triển khai các chính sách y tế nhằm nâng cao sức khỏe bà

mẹ và trẻ em, trong đó các chương trình phòng chống thiếu VCDD ở trẻ em đãđạt được những kết quả khả quan Theo kết quả tổng điều tra của Viện Dinhdưỡng (VDD) năm 2009 - 2010 tỷ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi là 29,2%, tỷ lệthiếu VTM A tiền lâm sàng là 14,2% [3]

Thống kê của VDD năm 2014 cho thấy, tỷ lệ SDD ở một số tỉnh đồngbằng đã giảm xuống thấp như: Hà Nội 6,1% trẻ SDD thể nhẹ cân và 15,0% trẻSDD thể thấp còi, Thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là 4,1% và 7,1% Trongkhi đó, khu vực Tây Nguyên, miền Trung và các tỉnh miền núi phía Bắc tỷ lệ

SDD rất cao (trên 30% trẻ thấp còi và trên 20% trẻ nhẹ cân) tại Lai Châu, HàGiang, Lào Cai, Đắk Lắk [4] Song song với SDD, tình trạng thiếu VCDD tạicác tỉnh miền núi cũng ở mức cao và rất cao mặc dù chương trình bổ sungVTM A liều cao cho trẻ từ 6 đến 36 tháng tuổi vẫn duy trì 2 lần trong năm.Thực trạng SDD và thiếu VCDD tại các vùng nông thôn, miền núi, dân tộc ítngười vẫn đang còn là một vấn đề cần được quan tâm và khắc phục

Gần đây đã có nhiều nghiên cứu về TTDD và thiếu VCDD ở trẻ dưới 5tuổi và các vấn đề liên quan tại các địa bàn khác nhau trên cả nước [5], [6], [7],[8], [9]… Những nghiên cứu đó đã góp phần nâng cao nhận thức của người dântrong việc nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ em và cải thiện TTDD của trẻ Tuy nhiên,

ở những vùng còn nhiều khó khăn như các tỉnh miền núi với trình độ dân tríhạn chế, phong tục tập quán lạc hậu và đời sống nhân dân còn nhiều khó khănthì chưa có nhiều nghiên cứu về VCDD Mặt khác, một số yếu tố liên quanđến thiếu VCDD của trẻ còn chưa sáng tỏ

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu: “Tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A và một số yếu tố liên quan của trẻ 6 – 59 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi năm 2014 - 2015” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A của trẻ 6 – 59 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi năm 2014 - 2015.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A của trẻ 6 – 59 tháng tuổi tại một số tỉnh miền núi năm 2014 - 2015.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Tình trạng thiếu máu

Thiếu máu dinh dưỡng: là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng

hemoglobin (Hb) trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một haynhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể do nguyênnhân gì Thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu do thiếu sắt là vì sắt cần thiết cho quátrình tạo Hb

Thiếu sắt: là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể biểu hiện

thiếu máu hoặc chưa có biểu hiện thiếu máu

Thiếu máu do thiếu sắt: là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất, xảy

ra cùng một lúc với tình trạng thiếu máu và thiếu sắt Thiếu máu do thiếu sắt cóthể kết hợp cùng thiếu axit folic, thiếu VTM B12 [10]

1.1.1 Vai trò và nhu cầu của sắt

- Vai trò của sắt trong cơ thể:

Sắt là một trong những chất khoáng rất quan trọng đối với cơ thể Sắt lànguyên liệu để tổng hợp nên Hb và có vai trò vận chuyển oxy trong máu đếncác mô trong cơ thể

Sắt cũng là thành phần của myoglobin, có trong cơ vân, có tác dụng dự trữoxy cho hoạt động của cơ vân, chúng sẽ kết hợp với các chất dinh dưỡng khác

để giải phóng năng lượng cho sự co cơ

Sắt là thành phần cấu tạo của một số loại protein và enzyme, có vai trò trongquá trình giải phóng năng lượng khi oxy hóa các chất dinh dưỡng và ATP(adenosin triphosphate – hợp chất giàu năng lượng) [10]

- Nhu cầu về sắt:

Nhu cầu về sắt trong cơ thể thay đổi tùy theo độ tuổi, giới và tình trạng cơthể đặc biệt ở phụ nữ như khi có thai hoặc khi cho con bú Chúng ta có thể tínhnhu cầu sắt theo nhu cầu năng lượng hàng ngày của cơ thể và giá trị sinh họccủa sắt trong khẩu phần [11]

Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị sắt cho trẻ em theo giá trị

1.1.2 Nguyên nhân thiếu máu

Thiếu máu có thể gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau: do nhiễm kýsinh trùng (giun sán, sốt rét, ), do mất máu, do bệnh lý về huyết sắc tố hay dothiếu dinh dưỡng Về YNSKCĐ thì thiếu máu do thiếu dinh dưỡng, đặc biệt làthiếu sắt, thiếu axit folic, thiếu VTM B12 là phổ biến hơn cả

Nguyên nhân thiếu sắt thường liên quan đến chuyển hóa sắt Có thể phânthành 4 loại nguyên nhân chính:

- Cung cấp sắt thiếu: chế độ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, ăn bột nhiều và

quá sớm, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật Trẻ đẻ non, thiếu cân, sinh đôi,

mẹ chảy máu trước khi đẻ cũng làm cho lượng sắt được cung cấp qua tuầnhoàn nhau thai ít

- Do hấp thu kém: như giảm độ toan dạ dày, tiêu chảy kéo dài, hội chứng kém

hấp thu, dị dạng dạ dày, ruột

- Mất sắt quá nhiều do chảy máu từ từ qua đường tiêu hóa: như loét dạ dày –

tá tràng, giun móc, polyp ruột,…

- Nhu cầu sắt cao ở các giai đoạn trẻ lớn nhanh: như giai đoạn trẻ tiền học

đường, dậy thì mà lượng cung cấp không tăng [12]

1.1.3 Phương pháp đánh giá thiếu máu ở trẻ em

 Rối loạn tiêu hóa, kém ăn, gầy sút

Đối với trẻ em nhiều khi các dấu hiệu thiếu máu không rõ ràng, chỉ đượcphát hiện khi có các bệnh nhiễm trùng khác Những triệu chứng thiếu máu ở giaiđoạn đầu rất khó phát hiện cho đến khi mức độ thiếu máu nặng lên [10]

+ Đánh giá về xét nghiệm

Đánh giá thiếu máu bằng định lượng nồng độ Hb trong máu của trẻ Phânloại mức độ thiếu máu theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [13].Trẻ được coi là thiếu máu khi nồng độ Hb trong máu dưới 110g/L Cụ thể:

Mức độ thiếu máu Nồng độ Hb (g/L)

Bệnh thiếu máu ảnh hưởng tới 1,62 tỉ người, tương ứng khoảng 24,8%dân số Phổ biến nhất là ở trẻ em lứa tuổi trước khi tới trường (47,4%), và ít gặp

ở giới nam hơn ở giới nữ [14]

Thiếu máu là một vấn đề y tế công cộng ảnh hưởng đến dân cư ở cả nướcgiàu và nghèo Nguyên nhân chính của nó là thiếu sắt, nhưng một số yếu tốkhác như sốt rét, ký sinh trùng, thiếu hụt dinh dưỡng cũng gây nên tình trạngthiếu máu ở trẻ em

Cơ sở dữ liệu toàn cầu của WHO về bệnh thiếu máu có thể được sử dụng

để mô tả tình trạng thiếu máu và xác định các can thiệp để ngăn ngừa thiếu máu

ở trẻ em, chỉ số được sử dụng là đo nồng độ Hb trong máu Tỷ lệ thiếu máu tạicác quốc gia, khu vực trên thế giới được mô tả trong hình dưới đây (hình 1.1)

Hình 1.1 Bản đồ mô phỏng tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 6 – 59 tháng tuổi của các

nước trên thế giới năm 2005 [15]

Báo cáo trên được thực hiện trên cơ sở dữ liệu toàn cầu của WHO

về thiếu máu, cung cấp các ước tính về tỷ lệ thiếu máu ở các quốc gia, khuvực trên thế giới cho tất cả các nhóm dân số trong đó có nhóm trẻ trướctuổi đi học (trẻ mầm non)

Ở các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em vẫn rất cao: 53% ở

Ấn Độ, 45% ở Indonesia, 37,9% ở Trung Quốc, và 31,8% ở Philippines, trongkhi đó các nước phát triển tỷ lệ này tương đối thấp: Mỹ (< 20%); Hàn Quốc

Một nghiên cứu khác của tác giả Faruque (2006) về tình trạng thiếu máu

và VTM A ở trẻ em 2 – 6 tuổi vùng nông thôn Bangladesh cho thấy, nồng độ

Hb trung bình của trẻ là 110±11g/L và có đến 48% trẻ bị thiếu máu Ngoài ra,nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ thiếu máu giảm dần khi tuổi của trẻ tăng lênmột cách có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [17] Năm 2010, Malkanthi và cộng sựnghiên cứu về tình trạng thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi đưa ra nhận định: nồng

độ Hb trung bình tăng lên khi tuổi của trẻ tăng lên [18], kết quả của nghiên cứunày đã chứng minh được tầm quan trọng mang YNSKCĐ của thiếu VCDD ởtrẻ em nông thôn Bangladesh

Năm 2007, tác giả Assunção và cộng sự công bố nghiên cứu tình trạngthiếu máu ở 534 trẻ trẻ em dưới 6 tuổi ở miền Nam – Brazil, tỷ lệ thiếu máutrong nghiên cứu này là 30,2% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tuổi và thu nhậpcủa gia đình có liên quan đến tình trạng thiếu máu của trẻ [19]

Tại Iran, năm 2007 tác giả Keikhaei cũng tiến hành nghiên cứu tình trạngthiếu máu của 337 trẻ 6 - 59 tháng ở tuổi phía Tây Nam Iran Kết quả nghiêncứa cho thấy, có 43,9% trẻ em có thiếu máu Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm

trẻ từ 12 – 24 tháng Như vậy, thiếu máu cũng là một vấn đề mang YNSKCĐcủa đất nước này [20]

Một cuộc khảo sát cắt ngang được tiến hành ở trẻ 12 – 71 tháng từ 8 làngnông thôn ở Cebu – Philippines cho thấy có 16,1% trẻ bị thiếu máu Ở nữ, nồng

độ Hb trung bình cao hơn nam trong nhóm tuổi từ 12 – 23 tháng tuổi, nồng độ

Hb trung bình cân bằng giữa hai giới khi trẻ được khoảng 24 tháng và tăng dầnđến khi trẻ được 71 tháng tuổi [21]

Cuộc khảo sát mang tính quốc gia về Y tế và Dinh dưỡng của người dânbản địa ở Brazil, được thực hiện trong năm 2008 - 2009, đây là cuộc khảo sátđầu tiên dựa trên một mẫu đại diện trên toàn quốc để nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu

và các yếu tố liên quan ở trẻ em bản địa tại Brazil, có 5397 trẻ em dưới 5 tuổitại các hộ gia đình được lấy mẫu đưa vào nghiên cứu Tỷ lệ thiếu máu trên đốitượng này là 51,2% và tỷ lệ thiếu máu ở nam cao hơn nữ [22]

Tại Trung Quốc, nghiên cứu về ảnh hưởng của SDD và VCDD ở 1370trẻ em dưới 3 tuổi tại vùng nông thôn nghèo cho thấy, SDD và thiếu máu cóảnh hưởng đến số lượng lớn trẻ em sống ở khu vực này, 25,6% trẻ bị thiếu máu

và một số lượng lớn trẻ thiếu các loại vi chất khác như: VTM D, acid folic,VTM B12,… Mặt khác, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 2 tuổi cao hơn trẻ trên 2tuổi một cách có ý nghĩa thống kê [23]

- Việt Nam

Nước ta đã có nhiều cuộc điều tra trên các quy mô khác nhau về tìnhtrạng thiếu VCDD ở trẻ em dưới 5 tuổi Dựa vào kết quả một số điều tra, cáctác giả đã ước tính tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 30-50% tùy theovùng, thuộc mức vừa và nặng về YNSKCĐ [24] Những nghiên cứu gần đâycho thấy tỷ lệ trẻ em bị thiếu hụt các VCDD vẫn còn rất cao, mặc dù đã có xuhướng giảm trong mấy thập kỷ vừa qua Thiếu kết hợp nhiều loại VCDDthường gặp ở những trẻ có cân nặng sơ sinh thấp, do phải chịu hậu quả từ tìnhtrạng thiếu đa VCDD từ trong bụng mẹ Một số các nghiên cứu trong nước chothấy thiếu đồng thời từ hai VCDD trở lên ở những trẻ chậm phát triển cân nặng,chiều cao chiếm tới gần 80% trẻ trước tuổi đi học là khá phổ biến, đặc biệt ởcác vùng nông thôn, miền núi Những loại vi chất có tỷ lệ thiếu hay gặp nhất làthiếu VTM A, thiếu sắt và thiếu kẽm

Năm 2006, Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự điều tra trên 1775 trẻ em dưới

5 tuổi tại 6 tỉnh thành đại diện của Việt Nam, kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máutrung bình ở trẻ em là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất trong nhóm 6 - 12tháng tuổi (56,9%), có xu hướng giảm dần khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ởnhóm 12 - 24 tháng, 38% ở nhóm 24 - 36 tháng, 29% ở nhóm 36-48 tháng, và19,9% ở nhóm 48 - 59 tháng Vùng nội thành tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoạithành [25]

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Xuân Ninh tại 3 xã ngoạithành và 3 phường nội thành tại Hà Nội cho thấy, tỷ lệ thiếu máu chung của trẻdưới 5 tuổi là 34,4%, cao nhất ở nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi và giảm dần theo

độ tuổi của trẻ [26] Điều tra tương tự được tiến hành tại Thành phố Hồ ChíMinh của tác giả Nguyễn Xuân Thành, cho thấy tỷ lệ thiếu máu của trẻ dưới 5tuổi là 11,6% [27]

Điều tra năm 2008, Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự điều tra trên 8152 trẻdưới 5 tuổi tại 56 tỉnh thành trên cả nước cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 29,2%,

thuộc mức trung bình về YNSKCĐ [28] Mặt khác, theo kết quả tổng điều tra

dinh dưỡng 2009 – 2010, ở nhóm tuổi càng nhỏ trẻ càng có nguy cơ thiếumáu cao và trẻ lớn có ít nguy cơ thiếu máu hơn: nhóm trẻ 0 - 12 tháng và 12

- 24 tháng có tỷ lệ thiếu máu cao nhất là 45,3% và 44,4%; trong khi đó ởnhóm 24-35 tháng tỷ lệ này chỉ còn 27,5% [3]

Tỷ lệ thiếu máu ở nước ta vẫn ở mức vừa và nặng về YNSKCĐ tại hầuhết các tỉnh trên các nhóm nguy cơ Tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em là36,7%, ở mức trung bình về YNSKCĐ; cao nhất ở Bắc Kạn 73,4%, thấp nhất

ở An Giang 17%, Bắc Ninh và Đắk Lắk 25,6%, Hà Nội 32,5%, Huế 38,6%

Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở nhóm 6-12 tháng tuổi, tới 56,9%; có xu hướnggiảm khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm24-36 tháng tuổi, 29% ở nhóm 36-48 tháng tuổi; 19,7% ở nhóm 48-59 thángtuổi [29], [30], [31]

Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa VCDD ở trẻ nhỏ tại các vùng nôngthôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự, kết quả của nghiên cứu chothấy thiếu đa VCDD ở trẻ nhỏ vẫn là vấn đề rất phổ biến ở Việt Nam: 55,6% trẻ

bị thiếu máu [32]

Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn, Phan Văn Huân và cộng sự năm

2010 ở 682 trẻ nhỏ ở các vùng miền núi phía Bắc của Việt Nam đã phát hiện tỷ

lệ thiếu máu ở những vùng này vẫn rất cao với tỷ lệ 53,7 % [33] Tác giảNguyễn Quang Dũng và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng trẻ 2 – 5 tuổi tạiChương Mỹ - Hà Nội cho thấy, trong số 78 trẻ có 17,9% trẻ thiếu máu [9]

Năm 2014, tác giả Trần Thúy Nga và Nguyễn Quang Dũng nghiên cứu

về TTDD, thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại một số xã huyện Lạc Sơn, tỉnhHòa Bình Kết quả cho thấy: tỷ lệ thiếu máu là 38,6%, cao nhất ở nhóm dưới 12tháng tuổi: 66,7% Tỷ lệ thiếu máu giảm dần theo tuổi và thấp nhất ở nhóm trẻ

48 – 59 tháng (19,0%) [7]

1.2.Tình trạng thiếu Vitamin A

1.2.1 Vai trò và nhu cầu của Vitamin A

VTM A là một loại VTM tan trong dầu, tồn tại dưới dạng một số hợp chất

Ba dạng có hoạt tính sinh học của VTM A là: retinol, retinal và retinoid acid.VTM A được hấp thu ở ruột non với sự có mặt của muối mật và các mencủa dịch ruột và dịch tụy Quá trình chuyển hóa VTM A trong cơ thể diễn rakhá phức tạp với sự tham gia của nhiều enzyme và các yếu tố vi lượng Proteintrong khẩu phần ăn cần thiết cho quá trình tạo các enzyme để hấp thu VTM A

và các carotene, cũng như chuyển các carotene thành các retinol và vận chuyểnretinol trong máu Trong trường hợp bị SDD protein năng lượng, hoạt tính củacác enzyme giảm, do đó quá trình chuyển hóa retinol cũng giảm [10]

- Vai trò của VTM A đối với cơ thể

VTM A có vai trò quan trọng tham gia vào nhiều chức năng trong cơ thể

 Vai trò tăng trưởng: VTM A có vai trò trong quá trình tăng trưởng trẻ em

cần đủ VTM A để phát triển bình thường

 Chức năng thị giác: VTM A tham gia vào chức năng thị giác của mắt, đó

là khả năng nhìn thấy trong điều kiện ánh sáng yếu Sở dĩ như vậy là do cấutạo võng mạc mắt gồm hai loại tế bào: tế bào hình nón và tế bào hình que

Tế bào hình nón với sắc tố cảm thụ ánh sáng là Iodopsin giúp cho mắt nhìn

và phân biệt màu sắc trong điều kiện ánh sáng rõ, còn tế bào hình que vớisắc tố Rhodopsin giúp cho mắt nhìn thấy ánh sáng yếu Rhodopsin được tạonên từ hợp chất protein và carotenoit (dẫn chất của VTM A), vì vậy khithiếu VTM A khả năng nhìn của mắt lúc ánh sáng yếu sẽ bị giảm, hiệntượng này thường xuất hiện vào lúc trời nhá nhem tối nên được gọi là

“Quáng gà” Quáng gà là biểu hiện lâm sàng sớm của thiếu VTM A

 Bảo vệ biểu mô: VTM A cần thiết cho sự bảo vệ toàn vẹn của biểu mô

giác mạc, biểu mô dưới da, khí quản, các tuyến nước bọt, ruột non, tinhhoàn Khi thiếu VTM A, sản xuất các niêm dịch giảm, da bị khô và xuấthiện sừng hóa, biểu hiện này thường thấy ở mắt, lúc đầu là khô kết mạc rồitổn thương đến giác mạc Các tế bào biểu mô bị tổn thương cùng với sựgiảm sút sức đề kháng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập

 Miễn dịch cơ thể: Mối quan hệ giữa VTM A với nhiễm trùng đã được

biết từ lâu và có khả năng VTM A tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch

cơ thể Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy , viêm đường hô hấp ở trẻ thiếu VTM Anhiều hơn trẻ bình thường

 VTM A còn có vai trò trong quá trình sinh sản, tạo máu

Hiện nay VTM A vẫn đang được các nhà khoa học nghiên cứu pháthiện thêm những giá trị quan trọng của nó đối với sức khỏe con người [10]

- Nhu cầu của VTM A

Nhu cầu VTM A phụ thuộc vào từng nhóm tuổi [11]

Bảng 1.2 Nhu cầu khuyến nghị VTM A theo từng nhóm tuổi

Khẩu phần ăn bị thiếu hụt VTM A: Cơ thể không thể tự tổng hợp được

VTM A mà phải do thức ăn cung cấp, vì vậy nguyên nhân chính của thiếuVTM A là do ăn uống các loại thức ăn nghèo VTM A và caroten Bữa ănthiếu dầu mỡ sẽ làm giảm hấp thu VTM A (vì VTM A tan trong dầu) Ở trẻnhỏ đang bú thì nguồn VTM A là sữa mẹ, trong thời kỳ cho con bú nếu bữa

ăn của mẹ thiếu VTM A sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến con Thiếu VTM Athường xảy ra trong giai đoạn cho ăn bổ sung vì vậy khi cho trẻ ăn bổ sungcần chú ý chọn các thực phẩm giàu VTM A

Các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp

làm tăng nhu cầu VTM A gây nguy cơ thiếu VTM A Nhiễm giun, nhất làgiun đũa cũng là yếu tố góp phần làm thiếu VTM A

Suy dinh dưỡng Protein năng lượng thường kèm thiếu VTM A vì

protein giữ vai trò trong chuyển hóa và vận chuyển VTM A Ngoài ra, thiếumột số vi chất khác như kẽm cũng ảnh hưởng tới chuyển hóa VTM A [12]

1.2.3 Phương pháp đánh giá thiếu Vitamin A

Tình trạng thiếu VTM A biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng và các xétnghiệm Ở trẻ em, đánh giá thiếu VTM A thường dựa vào các xét nghiệm hóasinh hoặc định lượng VTM A trong khẩu phần ăn

- Đánh giá thiếu VTM A bằng các chỉ tiêu hóa sinh:

VTM A được dự trữ trong gan, tuy nhiên việc định lượng VTM A tronggan rất khó thực hiện Do đó, người ta tiến hành định lượng VTM A trong huyếtthanh

Hàm hượng VTM A huyết thanh dưới 0,7 µmol/L là tình trạng cơ thểthiếu VTM A tiền lâm sàng [34]

Bảng 1.3 Phân loại tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng trên cộng đồng

- Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng:

Thiếu VTM A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn là đặc hiệuhơn cả Theo WHO, có nhiều mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng:

 Quáng gà: (kí hiệu XN): là hiện tượng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh

sáng Đây là biểu hiện sớm nhất của bệnh khô mắt do thiếu VTM A, pháthiện bệnh thông qua các biểu hiện: vào lúc chậm choạng tối, đứa trẻ trở nênnhút nhát, chỉ ngồi yên tại chỗ, không dám đi lại hoặc chạy đùa theo bạn.Trẻ lớn thường phải lần tường khi đi lại và hay va vấp vào những đồ vật trênlối đi và hay bị vấp ngã Quáng gà do thiếu VTM A khi được điều trị bằngVTM A liều cao sẽ khỏi nhanh chóng sau 2-3 ngày

 Vệt Bitot (ký hiệu X1B): là những vệt trắng bóng trên màng tiếp hợp mắt

(còn gọi là kết mạc hay lòng trắng), thường có hình tam giác như đám bọt xàphòng, hay gặp ở sát rìa giác mạc ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, có thể thấy ở cả 2mắt Vệt Bitot chính là những đám tế bào biểu mô kết mạc bị khô, dày lên,sừng hóa và bong vảy Vệt Bitot là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương kếtmạc do thiếu VTM A

 Khô giác mạc (ký hiệu là X2): giác mạc (lòng đen) trở nên mất độ bóng

sáng, mờ đục như làn sương phủ, có thể sần sùi Khô giác mạc hay xảy ra ởnửa dưới giác mạc Thường khô giác mạc hay kèm theo khô kết mạc, có khikèm vệt Bitot Biểu hiện quan trọng nhất là trẻ sợ ánh sáng, hay cụp mắt

nhìn xuống, ra sáng thường nhắm mắt, ở giai đoạn này nếu được phát hiện

và điều trị kịp thời, có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng

 Loét nhuyễn giác mạc (ký hiệu là X3A và X3B): loét giác mạc là sự mất tổ chức

một phần hay tất cả các lớp của giác mạc Khi loét giác mạc được phát hiện vàđiều trị kịp thời thì vết loét sẽ liền nhanh, sẹo để lại nhỏ và mỏng, thị lực bị giảm

ít Nếu để loét giác mạc sâu và rộng sẽ bị mù vĩnh viễn

 Sẹo giác mạc do khô mắt (ký hiệu là XS): là di chứng sau khi bị loét giác

mạc, tùy theo vị trí và mức độ sẹo (sẹo lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hưởng đến thịlực hoặc mù hoàn toàn

 Tổn thương đáy mắt do khô mắt (ký hiệu là XF): là tổn thương của võng mạc

do thiếu VTM A, biểu hiện tình trạng thiếu VTM A mạn tính Tổn thươngthường gặp ở trẻ tuổi đi học, có thể kèm theo quáng gà Phát hiện bằng soiđáy mắt, cho thấy hình ảnh các chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng nhạt rải rác,dọc theo các mạch máu võng mạc Điều trị bằng VTM A sẽ hồi phục nhanhchóng [12]

1.2.4.Thực trạng thiếu Vitamin A

- Thế giới

Với sự nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới, Quỹ Nhi đồng liên hiệp quốc

và nhóm tư vấn VTM A quốc tế (IVACG), thực trạng thiếu VTM A ở trẻ emtrên toàn thế giới được chú trọng quan tâm, thiếu VTM A mức độ nặng hầunhư đã được kiểm soát Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia đặc biệt là các nướcđang phát triển, thiếu VTM A vẫn còn là vấn đề mang YNSKCĐ với bệnhkhô giác mạc có mặt trên 73 nước [36] WHO ước tính, năm 2005 trên thếgiới có khoảng 122 nước thiếu VTM A ở mức có YNSKCĐ dựa trên tỷ lệquáng gà và thiếu VTM A huyết thanh ở trẻ trước tuổi học đường [37]

Hình 1.2 cho thấy, hầu hết trẻ bị thiếu VTM A thuộc khu vực châuPhi, Nam Á và Đông Nam Á Việt Nam được xếp trong nhóm có tỷ lệ thiếuVTM A từ 10 – 19%, thuộc mức trung bình về YNSKCĐ [38].

Hình 1.2 Tỷ lệ thiếu VTM A ở trẻ 6 – 59 tháng tuổi của các nước trên thế

giới năm 2013[38]

Theo báo cáo của UNICEF (2005), hàng năm trên thế giới có 140 triệutrẻ em ở tuổi tiền học đường bị thiếu VTM A và ước tính 1,2 – 3 triệu trẻ bịchết, khoảng 4,4 triệu trẻ có nguy cơ bị khô giác mạc Gần một nửa số trườnghợp thiếu VTM A và bệnh khô mắt là ở vùng Nam Á và Đông Nam Á [2].Một số nghiên cứu tại các nước đang và chậm phát triển cho thấy thiếu VTM

A vẫn là phổ biến: nghiên cứu trên trẻ 5 tuổi mắc viêm phổi sống tại vùngnghèo nhất của Mexico cho thấy tỷ lệ thiếu VTM A là 17,8%; 24,6% thiếu

dự trữ VTM A ở gan [39] Nghiên cứu của Baingana và cộng sự tại Uganda(2006) cho thấy tỷ lệ thiếu VTM A ở trẻ em 5 – 59 tháng là 20,4% [40]

Tại Bangladesh, tác giả Faruque và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu

và VTM A ở trẻ 2 – 6 tuổi vùng nông thôn, ngoài những kết quả về tình trạng

thiếu máu đã nói ở trên thì tình trạng thiếu VTM A cũng là vấn đề mangYNSKCĐ của đất nước này Nồng độ retinol trung bình của trẻ trong nghiêncứu này là 1,0±0,4 μmol/L, thiếu VTM A mức độ nặng chiếm 3%, tỷ lệ thiếumol/L, thiếu VTM A mức độ nặng chiếm 3%, tỷ lệ thiếuVTM A tiền lâm sàng là 20% Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, nồng độretinol huyết thanh thấp khi tuổi của trẻ tăng lên [41]

Một điều tra Dinh dưỡng quốc gia năm 2010 tại Colombia trên 4279 trẻ

em từ 12-59 tháng, tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng là 24,3%, tỷ lệ thiếu VTM

A cao nhất ở nhóm trẻ 12 – 23 tháng tuổi là 27,6% Nghiên cứu cũng cho thấynhóm tuổi và yếu tố địa dư có liên quan đến tình tạng thiếu VTM A của trẻ [42]

Nghiên cứu của Ferraz tại Brazil về tình trạng thiếu VTM A và các yếu

tố nguy cơ của trẻ 6 – 24 tháng tuổi cho thấy có 21,4% trẻ bị thiếu VTM A tiềnlâm sàng [43] Ngoài xác định được tỷ lệ thiếu VTM A của trẻ, nghiên cứu cònchỉ ra các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu VTM A của trẻ một cách rõ ràng

- Việt Nam

Tổ chức Y tế thế giới vẫn xếp Việt Nam vào danh sách các nước có tìnhtrạng thiếu VTM A tiền lâm sàng mức độ trung bình (trên 10%) ở trẻ dưới 5tuổi, tỷ lệ thiếu VTM A giảm hiện nay chủ yếu phụ thuộc vào biện pháp uống

bổ sung viên nang VTM A liều cao cho trẻ em Tuy nhiên một số vùng của ViệtNam tỷ lệ thiếu VTM A lại cao như: ở Tây Nguyên 20,9%, đồng bằng SôngCửu Long 17,2% [3]

Theo các nghiên cứu trên thế giới, thiếu VTM A tiền lâm sàng cũng làmtăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, tử vong, và giảm tăng trưởng ở trẻ em

Vì vậy, phòng chống thiếu VTM A vẫn còn là vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam

Kết quả điều tra tình trạng VTM A ở trẻ em dưới 5 tuổi năm 2000 và

2005 cho thấy tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ em dao động ở mức 25%, tỷ lệ thấp ở những vùng có độ bao phủ viên nang VTM A cao, tỷ lệ nàycao hơn ở những vùng núi có độ bao phủ viên nang thấp Ngay tại một số vùngthành phố, vào thời điểm trước chiến dịch uống VTM A, tỷ lệ thiếu VTM Atiền lâm sàng vẫn dao động xung quanh 10% (thuộc mức trung bình vềYNSKCĐ) [44]

10-Tác giả Nguyễn Xuân Ninh nghiên cứu về tình trạng thiếu VTM A củatrẻ em dưới 5 tuổi tại Quảng Ngãi năm 2003, kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu VTM

A tiền lâm sàng là 11,0% [5] Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Namcho thấy, tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng vẫn còn ở mức cao 29,8%, thuộcmức nặng về YNSKCĐ, tỷ lệ cao ở nhóm trẻ không uống VTM A trong chươngtrình quốc gia phòng chống thiếu VTM A ở trẻ em Trẻ em sống ở vùng nôngthôn, miền núi và trẻ càng nhỏ thì nguy cơ thiếu VTM A càng cao Nghiên cứucòn cho thấy tỷ lệ thiếu VTM A ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất ở Bắc Kạn61,8%, thấp nhất ở Bắc Ninh 17,0% [45]

Kết quả tổng điều tra toàn quốc năm 2008 - 2009 cho thấy 14,2% trẻ emdưới 5 tuổi bị thiếu VTM A tiền lâm sàng Tình trạng thiếu VTM A tiền lâmsàng vẫn còn ở mức YNSKCĐ Tỷ lệ thiếu VTM A có sự chênh lệch giữa cácvùng, một số địa phương miền núi tỷ lệ này lên tới trên 20%, xếp ở mức nặng

về YNSKCĐ theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới Tỷ lệ VTM A trong sữa

mẹ thấp vẫn ở mức 35%, chứng tỏ khẩu phần ăn của cộng đồng chưa đáp ứngnhu cầu VTM A, tỷ lệ thiếu VTM A giảm hiện nay phụ thuộc vào biện phápuống bổ sung viên nang VTM A liều cao cho trẻ em [44]

Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa VCDD ở trẻ nhỏ tại các vùng nôngthôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự, kết quả của nghiên cứu cho

thấy thiếu đa VCDD ở trẻ nhỏ vẫn là vấn đề rất phổ biến ở Việt Nam: 11,3% sốtrẻ bị thiếu VTM A tiền lâm sàng [32]

Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn, Phan Văn Huân và cộng sự năm

2010 ở 682 trẻ 12 – 72 tháng tại các tỉnh miền núi phía Bắc của Việt Nam đãphát hiện thấy tỷ lệ thiếu VTM A ở vùng này là 7,8 % [33]

Năm 2014, tác giả Trần Thúy Nga và Phạm Vân Thúy nghiên cứu về tìnhtrạng thiếu VTM A của bà mẹ và trẻ em dưới 18 tháng tuổi tại một số xã miềnnúi phía Bắc cho thấy, tỷ lệ thiếu VTM A của trẻ 41,7% thuộc mức nặng vềYNSKCĐ [8]

Các kết quả trên cho thấy tình trạng thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻdưới 5 tuổi ở nước ta vẫn ở mức cao và là vấn đề có YNSKCĐ, đi kèm vớitình trạng thiếu VCDD cũng là tình trạng SDD cũng ở mức rất cao Vì vậyviệc cải thiện TTDD của trẻ dưới 5 tuổi luôn là vấn đề được ngành y tế vàNhà nước ta quan tâm với nhiều chiến lược khác nhau

1.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu, thiếu Vitamin A của trẻ 6 – 59 tháng tuổi

1.3.1 Suy dinh dưỡng

SDD thường kết hợp với thiếu VCDD Sắt được hấp thu khi gắn vớiprotein và điều này giải thích cho hiện tượng trẻ SDD thường có sắt huyếtthanh thấp Nghiên cứu của Awasthi ở Uttar Pradesh - Ấn Độ cho thấy nồng

độ Hb ở trẻ SDD nhẹ cân thấp hơn nồng độ Hb ở trẻ không nhẹ cân một cách

có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [16]

SDD làm nặng thêm tình trạng thiếu VCDD SDD đặc biệt là thể nặng ởtrẻ em thường kèm theo thiếu VTM A cũng như gây rối loạn hấp thu và chuyểnhóa VTM A.SDD protein năng lượng nặng thường kèm theo thiếu VTM A vì

thiếu protein ảnh hưởng tới chuyển hoá, vận chuyển VTM A trong cơ thể.

Một số tác giả trong nước nghiên cứu và chỉ ra rằng n ế u thiếu VTM Athì cơ thể sẽ chậm phát triển, nhưng cơ chế thì chưa thực sự sáng tỏ Mặtkhác, tỷ lệ thiếu VTM A cao dường như tỷ lệ thuận với mức độ SDD [46].Mặt khác, trẻ 6-36 tháng tuổi bị SDD thấp còi có tỷ lệ thiếu máu, thiếu VTM

A rất cao (40,9% và 27,2%) [48] Tác giả Nguyễn Xuân Ninh nghiên cứu vềtình trạng thiếu VTM A của trẻ em dưới 5 tuổi tại Quảng Ngãi năm 2003, kếtquả cho thấy thiếu VTM A liên quan đến tình trạng SDD thể thấp còi của trẻ[5] Nguyễn Quang Dũng và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng trẻ 2 – 5 tuổitại Chương Mỹ - Hà Nội cho thấy chưa có mối liên quan giữa nồng độ Hb vớituổi, cân nặng và chiều cao của trẻ [9]

1.3.2 Thực hành nuôi dưỡng trẻ

Chế độ ăn của trẻ đóng vai trò quan trọng đối với TTDD của trẻ và nó phụthuộc rất nhiều vào kiến thức, sự hiểu biết về dinh dưỡng của các bà mẹ trong đónuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý là hai vấn đề quan trọng nhất

 Nuôi con bằng sữa mẹ

UNICEF coi nuôi con bằng sữa mẹ là biện pháp hàng đầu bảo vệ sức khoẻtrẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ [49] Nghiên cứu của Ferraz tạiBrazil về tình trạng thiếu VTM A và các yếu tố nguy cơ của trẻ 6 – 24 tháng

tuổi cho thấy có 21,4% trẻ bị thiếu VTM A Ngoài xác định được tỷ lệ thiếuVTM A của trẻ, nghiên cứu còn chỉ ra rằng, trẻ bú mẹ trong thời gian dài hơnthì ít có khả năng thiếu VTM A so với những trẻ cai sữa sớm, việc cho con bú

có tác dụng bảo vệ và chống lại nguy cơ thiếu VTM A [43]

Trong 6 tháng đầu, trẻ cần được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ mà khôngcần thêm thức ăn nào khác [50] Với trẻ dưới 12 tháng tuổi, sữa mẹ là thức ănquý giá nhất mà không một thức ăn nhân tạo nào có thể so sánh được [51].Nhiều nghiên cứu chỉ rõ tỉ lệ SDD và mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, tiêuchảy cao hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm trẻ mẹ bị thiếu sữa mẹ [52], [53].Nhiều nghiên cứu có nhận định là ở vùng nông thôn tình hình nuôi con bằngsữa mẹ luôn có xu hướng tích cực hơn so với ở thành thị [54], nhất là vùngnông thôn ở các nước đang phát triển [55].Trẻ cần được bú mẹ thường xuyên,nên bú kéo dài đến 18 - 24 tháng tuổi và không nên quá 24 tháng Việt Nam cóđến 93% bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ [50] Tỷ lệ bà mẹ Việt Nam cho con bú

từ 18-24 tháng rất cao trong những năm gần đây [56], [57] cho thấy công táctruyền thông giáo dục sức khỏe cùng với thực tiễn về lợi ích của sữa mẹ đã thayđổi căn bản thực hành nuôi con bằng sữa mẹ ở nhiều vùng miền trên cả nước

 Ăn bổ sung

Thời gian bắt đầu ăn bổ sung theo khuyến cáo chung là khi trẻ tròn 6 thángtuổi [49] Trong một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ, cần có sự phối hợp đầy đủgiữa 4 nhóm thực phẩm theo một tỷ lệ cân đối: Protein/Lipit/Gluxit =1/1/4-5cùng rau, củ, quả và tập cho trẻ thích nghi dần với từng loại thức ăn mới theonguyên tắc từ ít đến nhiều; từ lỏng đến đặc [58] Chất lượng bữa ăn có vai tròrất quan trọng đối với phát triển thể chất trẻ em [57], [59]

Lê Phán nghiên cứu thấy có đến 68,8% trẻ ăn bổ sung trước 4 tháng tuổi

bị SDD và 59,8% trẻ SDD do ăn không đủ 4 nhóm thực phẩm hàng ngày [60].Nhiều nghiên cứu khác đều khẳng định hậu quả của ăn bổ sung sớm đến tìnhtrạng SDD, bệnh tật trẻ em [61], [62], [63] Tác giả Nguyễn Xuân Ninh nghiêncứu về tình trạng thiếu VTM A của trẻ em dưới 5 tuổi tại Quảng Ngãi năm

2003, kết quả cho thấy thiếu VTM A cũng liên quan đến việc uống hay khônguống viên nang VTM A, cho trẻ ăn bổ sung quá sớm và bữa ăn không đủ cácloại thực phẩm giàu VTM A [5]

Khẩu phần ăn nghèo nàn và không cân đối là một trong những nguyênnhân chính gây thiếu VCDD, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Retinol chỉ có trong thức

ăn nguồn gốc động vật và carotenoid có trong các thức ăn nguồn gốc thực vật.Chế độ ăn thiếu các thực phẩm nguồn gốc động vật hoặc không có các loại ramàu xanh đậm hoặc các loại quả có màu vàng có thể là nguyên nhân dẫn đếnthiếu VTM A [64] Chế độ ăn nghèo các thức ăn nguồn gốc động vật thườnggây thiếu sắt [65] Tác giả Tengco và cộng sự (2008) tiến hành nghiên cứu tìnhtrạng thiếu máu ở trẻ 12 – 71 tháng từ 8 làng nông thô ở Cebu – Philippins chothấy việc cải thiện chế độ ăn uống của trẻ có ảnh hưởng đến sự gia tăng nồng độ

Hb của trẻ [21]

Nghiên cứu của tác giả Wang tại Trung Quốc (năm 2015) cho thấy tìnhtrạng thiếu máu trẻ em từ 12 – 35 tháng tuổi có liên quan đáng kể với sự thiếuhụt sắt, VTM B12 (OR = 5,3; 95% CI: 1,9 – 14,5, p<0,01) và chế độ ăn uốngđơn điệu cũng có ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu của trẻ (OR = 2,3; 95%CI: 1,1 – 4,7, p<0,01) [23]

Một số nghiên cứu khác cho thấy bổ sung VTM A cho trẻ không nhữngcải thiện được nồng độ VTM A huyết thanh mà còn cải thiện được nồng độ

Hb và hematocrit Ngược lại bổ sung sắt không có tác dụng cải thiện nồng

độ VTM A huyết thanh Do đó, khi bổ sung VTM A đơn lẻ mà không có bổ

sung sắt kèm có thể làm tăng tỷ lệ thiếu máu Các nghiên cứu thực nghiệm

đã gợi ý rằng bổ sung VTM A giúp sắt dự trữ trong cơ thể đã được huyđộng để làm tăng khả năng sắt ở các tổ chức, sau 18 và 24 tháng, sắthuyết thanh, transferrin bão hòa và ferritin huyết thanh đã cao hơn mức điềutra ban đầu [66]

 Uống bổ sung vi chất hoặc bổ sung vi chất vào thực phẩm

Tăng cường VCDD vào các thực phẩm thiết yếu đã được chứng minh làbiện pháp đơn giản và hiệu quả để bổ sung VCDD trong bữa ăn hàng ngày, gópphần quan trọng vào thành công của chương trình phòng chống thiếu VCDD,nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân Hiện nay trên thế giới có trên

100 nước đã quy định bắt buộc bổ sung VCDD vào thực phẩm Bổ sung axitfolic vào các sản phẩm ngũ cốc ăn liền là bắt buộc ở Mỹ, Canada, Costa Rica,Chile và Nam Phi Bổ sung VTM A vào dầu ăn là bắt buộc ở Indonesia, bổsung sắt vào gạo là bắt buộc ở Philippines,…

 Cách chăm sóc trẻ

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng thiếu vi chất của trẻ em đãđược các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến và yếu tố không thể không kểđến chính là thực hành trong nuôi dưỡng trẻ Như vậy, chăm sóc nuôi dưỡng trẻ

là yếu tố liên quan mật thiết đến TTDD và thiếu VCDD trẻ em

Nếu như việc cung cấp chất dinh dưỡng đóng vai trò quyết định trong việcphát triển thể lực trẻ em thì cách chăm sóc trẻ quyết định sự phát triển về tinhthần và góp phần rất quan trọng vào việc đảm bảo phát triển một cách toàn diệnthể chất ở trẻ em Trẻ em cần được chăm sóc chu đáo về vệ sinh, tiêm chủngđầy đủ, theo dõi tăng trưởng và được chăm sóc dinh dưỡng đúng khi bị ốm như:tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp, [67], [68]

dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do đề kháng giảm Khi trẻ bị bệnh cơ thể tiêu hao nhiềunăng lượng và các chất dinh dưỡng, cảm giác thèm ăn giảm, tiêu hoá, hấp thukém, mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, các chất dinh dưỡng không đủ đápứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đếnSDD và thiếu vi chất ở trẻ em.

Tình trạng nhiễm trùng đặc biệt là viêm đường hô hấp, tiêu chảy hoặcnhiễm ký sinh trùng đường ruột (nhất là giun đũa) cũng là các nguyên nhânquan trọng dẫn tới tình trạng thiếu VTM A Mặt khác, thiếu VTM A làm cho trẻ

dễ bị cảm nhiễm với các bệnh nhiễm khuẩn như tiêu chảy, viêm đường hô hấp[2] Nhu cầu VTM A tăng khi trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là cácbệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em như sởi, NKHH, tiêu chảy… Vì khi trẻ bị mắccác bệnh nhiễm khuẩn cấp tính làm tăng dị hóa VTM A và gây mất VTM A

qua phân, nước tiểu làm tăng nhu cầu VTM A của tế bào Nghiên cứu trên trẻ 5

tuổi mắc viêm phổi sống tại vùng nghèo nhất của Mexico cho thấy 7,3% có liênquan thiếu VTM A với tình trạng nhiễm khuẩn [39] Một số nghiên cứu thựcnghiệm trên động vật và lâm sàng trên người đều cho rằng thiếu VTM A cóthể làm cho đối tượng dễ bị NKHH cấp hơn [70],[71],[72]

Tác giả Nguyễn Xuân Ninh nghiên cứu về tình trạng thiếu VTM A củatrẻ em dưới 5 tuổi tại Quảng Ngãi năm 2003, kết quả cho thấy thiếu VTM Aliên quan đến thiếu máu và tình trạng mắc bệnh hô hấp của trẻ [5] Cũng thời

điểm này, tác giả Cao Thu Hương nghiên cứu về tình trạng thiếu máu và thiếuVTM A ở trẻ em Thái Nguyên cũng đưa ra nhận định, thiếu VTM A có liênquan đến tình trạng thiếu máu [6].

Việt Nam có nhiều vùng vẫn còn các tập quán lạc hậu và vệ sinhmôi trường sống còn thấp kém Tỷ lệ hộ gia đình sử dụng hố xí hợp vệ sinhcòn thấp Tỷ lệ nhiễm và cường độ nhiễm giun đường ruột rất cao, ảnhhưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là tình trạng SDD vàthiếu máu dinh dưỡng ở đối tượng trẻ em [73] Đã có nhiều nghiên cứu vềbệnh giun đường ruột tại nhiều vùng, miền trên cả nước Một số nghiên cứu

có thể kể đến như: kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa VCDD ở trẻ nhỏ tạicác vùng nông thôn Việt Nam của Nguyễn Văn Nhiên và CS cho thấy 55,6%trẻ bị thiếu máu và 11,3% số trẻ bị thiếu VTM A Các tác giả cũng tìm thấymối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu và thiếu retinol huyếtthanh [32]

Tình trạng nhiễm giun móc và các bệnh nhiễm khuẩn: Ở Việt Nam nhiễmgiun móc khá phổ biến, tỷ lệ mắc cao ở nhiều vùng liên quan tới tập quán canhtác nông nghiệp và thói quen vệ sinh, tình trạng môi trường và nước sạch đónggóp đáng kể vào nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ở Việt Nam Ngoài ra, cácbệnh nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiêu hoá còn khá phổ biến cũnggây thiếu máu thiếu sắt

Theo thống kê của WHO 2002, có đến 230 triệu trẻ em từ 0 - 4 tuổi bịnhiễm giun, vùng bị nhiễm nhiều nhất là vùng châu Á, Trung quốc, Ấn Độ

và sa mạc Sahara Nhiễm KST đường ruột là yếu tố nguy cơ gây SDD vàthiếu VCDD [74], [75] Một cuộc khảo sát cắt ngang của tác giả Tengco vàcộng sự được tiến hành ở trẻ 12 – 71 tháng từ 8 làng nông thô ở Cebu –

1.3.4 Một số yếu tố liên quan khác

Các yếu tố như về sinh học, di truyền (chủng tộc, dân tộc), tình trạng sứckhỏe bệnh tật mẹ khi mang thai cũng ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của trẻ[76] Ngoài ra còn các yếu tố khác như điều kiện kinh tế xã hội thấp, đầu tư cho

y tế hạn chế [50], hay sự quan tâm của lãnh đạo địa phương và năng lực hoạt

động các cấp, các ngành còn hạn chế, chất lượng dịch vụ y tế kém hiệu quả[77], [78] Mỗi yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc và bảo vệ trẻ em cónhững nét riêng biệt ở mỗi địa phương mỗi nước

Leite và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếumáu của trẻ dưới 5 tuổi ở Brazil năm 2008 – 2009 cho thấy trình độ học vấn củangười mẹ, kinh tế gia đình, điều kiện vệ sinh kém, sự hiện diện của thiếu máu

mẹ, yếu tố nhân trắc và sự khác nhau về địa dư có liên quan đến tình trạng thiếumáu của trẻ [22]

Nghiên cứu của Ferraz tại Brazil về tình trạng thiếu VTM A và cácyếu tố nguy cơ của trẻ 6 – 24 tháng tuổi cho thấy không có sự khác biệt đáng

kể về tình trạng thiếu VTM A của trẻ với học vấn của bố mẹ, thu nhập giađình, quy mô gia đình và nồng độ Hb [43] Mieke Faber đánh giá tình trạngthiếu VTM A và nhân trắc học của trẻ mầm non Nam Phi cho thấy: tỷ lệthiếu VTM A là thấp hơn so với số liệu quốc gia và yếu tố địa dư không liên

quan đến tình trạng thiếu VTM A của trẻ Tác giả cho rằng, có được kết quả

đó là do trẻ em nông thôn được hưởng lợi nhiều hơn từ các chương trình tăngcường vi chất, lương thực quốc gia về VTM A [79]

Trong giai đoạn 1995-2014 hoạt động phòng chống thiếu VTM A, thiếumáu dinh dưỡng đã thu được nhiều thành tựu đáng kể, đã cơ bản duy trì đượcviệc thanh toán bệnh khô mắt do thiếu VTM A trong phạm vi toàn quốc, đãgiảm đáng kể tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em Chiến lược Quốc gia dinhdưỡng 2011-2020, tầm nhìn 2030 đã đưa mục tiêu cải thiện tình trạng VCDD

là một trong năm mục tiêu quan trọng của chiến lược

Ở Việt Nam cũng như nhiều nước đang phát triển, chất lượng của bữa ăncòn chưa cân đối, tiêu thụ thức ăn nguồn động vật chưa hợp lý là một trongnhững nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu và thiếu các VCDD khác Điềutra tình hình thiếu máu và thiếu VTM A ở trẻ em là rất quan trọng để nắmđược thực trạng thiếu máu, thiếu VTM A, cung cấp số liệu đánh giá giữa kỳthực hiện chiến lược quốc gia dinh dưỡng 2011-2020, giúp các nhà lập kếhoạch đưa ra những đường lối chiến lược, chính sách can thiệp phù hợp nhằmthanh toán vững chắc tình trạng thiếu máu, thiếu VTM A cho trẻ trong giaiđoạn tới

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình trạngthiếu máu, thiếu VTM A của trẻ giai đoạn từ 6 – 59 tháng tuổi tại ba tỉnh miềnnúi khó khăn thông qua việc xác định tình trạng thiếu máu, thiếu VTM A vàmột số yếu tố liên quan từ đó đề xuất các giải pháp nhằm cải thiện tình trạngthiếu vi chất của trẻ trên các địa bàn nghiên cứu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại ba tỉnh Bắc Kạn, Quảng Ngãi, KonTum thuộc ba vùng: miền núi phía Bắc, Nam Trung Bộ và Tây Nguyên

- Mỗi tỉnh chọn 4 xã điều tra

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ từ 6 – 59 tháng tuổi (tính đến thời điểm điều tra)

- Mẹ hoặc người nuôi dưỡng chính của trẻ thường trú trên địa bàn nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đối tượng nghiên cứu sinh sống trên địa bàn nghiên cứu và có mặttại thời điểm nghiên cứu

- Trẻ không mắc các bệnh về máu, bệnh mạn tính hoặc nhiễm trùngnặng tại thời điểm điều tra

- Các bà mẹ hay người nuôi dưỡng chính của trẻ không bị mắc cácbệnh về tâm thần, có khả năng cung cấp thông tin sau khi đã giớithiệu mục đích nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ không có ngày, tháng, năm sinh chính xác

- Trẻ bị mắc dị tật bẩm sinh

- Trẻ có những bất thường ảnh hưởng đến nhân trắc

2.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: trong 2 năm 2014 – 2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ:

+ n: cỡ mẫu nghiên cứu

+ Với độ tin cậy 95%, ta có ( Z1-aa/2) = 1,96

+ p: tỉ lệ điều tra trước: tỷ lệ thiếu máu hoặc thiếu VTM A

Theo số liệu tổng điều tra của Viện dinh dưỡng: tỷ lệ thiếu VTM A ởtrẻ dưới 5 tuổi: 14,2%, tỷ lệ thiếu máu: 29,2% [80]

+ e: sai số cho phép, chọn e = 0,05

Vậy theo công thức tính cỡ mẫu:

Cỡ mẫu nghiên cứu tình trạng thiếu VTM A:

Với p = 14,2%; ta có n = 1,962 x

0,142 x(1−0,142) 0,052 »ằ 188Tăng cỡ mẫu lên 10% và lấy làm tròn lên tối thiểu 200 trẻ/tỉnh

Tổng số trẻ tối thiểu lấy vào nghiên cứu tình trạng thiếu VTM A của cả 3tỉnh là 200 x 3 = 600 (trẻ)

Chọn chủ đích ba tỉnh Bắc Kạn, Quảng Ngãi, Kon Tum đại diện cho

ba vùng: miền núi phía Bắc, Nam Trung Bộ và Tây Nguyên

 Giai đoạn 2: chọn huyện

Chọn ngẫu nhiên 4 huyện của mỗi tỉnh bằng phương pháp bốc thăm ngẫunhiên

 Giai đoạn 2: chọn xã

Tại mỗi huyện, chọn 1 xã điều tra bằng phương pháp bốc thăm ngẫunhiên Sau khi tiến hành các bước lựa chọn trên, các xã tại mỗi tỉnh được chọnvào điều tra gồm:

 Giai đoạn 3: Chọn đối tượng nghiên cứu

Tại mỗi xã, chọn ngẫu nhiên tối thiểu 50 trẻ từ 6 – 59 tháng tuổi đủtiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.5 Biến số chỉ số nghiên cứu

Các biến số, chỉ số nghiên cứu được tổng hợp trong bảng sau:

Mục

tiêu

Nhóm biến số

Tên biến số/chỉ

số

Định nghĩa biến số/chỉ số

Phương pháp thu thập

Công cụ thu thập

Phiếu điều tra

-Bộ dụng

cụ lấy mẫu, bảo quản máu

và máy phân tích mẫu máu.

-Phiếu điều tra -Cân -Thước

cơ thể

cân nặng, chiều cao và tuổi của trẻ

Cân nặng/chiều cao

Cân nặng theo chiều cao

VTM, khoáng

Có/Không

≤14 ngày (thường

<7 ngày)

NKHH

Triệu chứng: ho, khó thở, đau họng, chảy nước mũi, đau tai, chảy mủ tai, sốt.

Uống viên sắt hoặc siro sắt trong 3 tháng qua.

Đa VCDD

Uống bổ sung đaVCDD trong 3 tháng qua

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Phỏng vấn: phỏng vấn người chăm sóc trẻ về các vấn đề liên quan đếndinh dưỡng của trẻ bằng cách dùng bộ câu hỏi phỏng vấn đã được thiết kế sẵntheo 2 mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục 1)

- Đo chiều cao đứng hay chiều dài (trẻ dưới 2 tuổi) và cân nặng: bằngthước đo chiều cao (dài) và cân

- Khám lâm sàng: hỏi bệnh và khám trực tiếp nội khoa với các phươngtiện: ống nghe, máy đo huyết áp, dụng cụ đè lưỡi (khám họng),…

- Xét nghiệm máu: sử dụng bộ dụng cụ lấy máu và bảo quản mẫu máu đểđịnh lượng nồng độ Hb và retinol huyết thanh

2.7 Quy trình thu thập số liệu

được tiến hành rất cẩn thận theo quy trình sau: lập danh sách theo sổ tiêm chủngcủa trạm y tế, kiểm tra giấy khai sinh và sổ đẻ tại trạm y tế.

Xác định tuổi trẻ em theo khuyến cáo của WHO năm 1995 [81]

+ Tính tuổi theo tháng:

- 0 tháng tuổi: trẻ từ 1 đến 29 ngày tuổi

- 1 tháng tuổi: trẻ từ 30 ngàyđến 59 ngày tuổi

Tương tự, 11 tháng tuổi: từ ngày trẻ được đủ 11 tháng đến trước ngày

2.7.3 Chỉ tiêu nhân trắc

 Cân nặng

Sử dụng cân điện tử SECA với độ chính xác 0,1 kg Cân được kiểm tracẩn thận trước khi sử dụng Dùng đồng nhất 1 loại trong cả đợt diều tra

- Vị trí đặt cân: nơi bằng phẳng, thuận tiện để cân.

- Chỉnh cân: chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân.

- Thường xuyên kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân.

- Kỹ thuật cân:

 Đo chiều cao

Đo chiều dài nằm của trẻ < 24 tháng tuổi, chiều cao đứng của trẻ từ 24tháng tuổi trở lên, sử dụng thước gỗ UNICEF với độ chính xác 0,1cm

 Đo chiều dài nằm:

- Áp dụng cho trẻ dưới 2 tuổi

- Dụng cụ đo bằng thước đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi với độ chia tốithiểu 0,1 cm Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một ngườitrợ giúp:

+ Đặt thước trên mặt phẳng nằm ngang (trên mặt bàn hoặc dưới sàn).+ Bỏ tất cả giày dép, mũ của trẻ

+ Đặt trẻ nằm ngửa trên thước, đảm bảo 5 điểm chạm, trục của thântrùng với trục của cơ thể

+ Một người giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà, đỉnhđầu chạm vào ê ke chỉ số 0

+ Người thứ 2 giữ thẳng 2 đầu gối của trẻ thẳng sao cho 2 gót chânchạm nhau, tay kia đẩy ê ke di động áp sát vào 2 bàn chân thẳngđứng, vuông góc với mặt thước

+ Đọc kết quả theo đơn vị là cm với 1 số thập phân [81] Ví dụ: 85,5 cm

 Đo chiều cao đứng:

- Áp dụng cho trẻ trên 2 tuổi

- Dụng cụ đo bằng thước gỗ của UNICEF

+ Vị trí đặt thước: phải đặt thước ở mặt phẳng tốt, vững chắc, rộng đểtránh trẻ bị ngã

+ Thao tác đo như sau: trẻ bỏ mũ, đứng quay lưng vào thước, mắt nhìnthẳng sao cho chẩm, vai, mông, bắp chân, gót cùng chạm vào mặt

2.7.5 Phương pháp thu thập các chỉ số đánh giá hoá sinh

Đánh giá tình trạng thiếu VCDD dựa vào các chỉ số sau đây:

 Nồng độ Hb trung bình: đánh giá tình trạng thiếu máu

 Nồng độ retinol huyết thanh trung bình: đánh giá tình trạng thiếuVTM A

- Tất cả trẻ tham gia nghiên cứu được lấy mẫu máu tĩnh mạch 1 lần, mỗitrẻ lấy 4 ml máu bằng bơm tiêm vô trùng vào buổi sáng từ 8 giờ đến 11 giờsáng Máu sau khi lấy được bảo quản trong phích lạnh, tránh ánh sáng, ly tâmsau 3 giờ ở tốc độ 3000 vòng/phút trong 10 phút

- Các dụng cụ phân tách máu, ống nghiệm được tráng rửa bằng HCl (axitclohydric) 1%, sấy khô trước khi dùng để loại trừ nhiễm vi chất từ môi trường.Các mẫu huyết thanh được giữ ở nhiệt độ - 800C cho đến khi mẫu được phântích Các xét nghiệm được thực hiện tại Labo xét nghiệm sinh hóa của khoa Vichất dinh dưỡng – Viện Dinh dưỡng Quốc gia

 Phương pháp phân tích xét nghiệm và đánh giá các chỉ số sinh hóa

- Chỉ số Hb: 0,5 ml máu được cho vào ống nghiệm đã có chất chống

đông bằng EDTA (Ethylene Diamine Triacetic Acid) lắc đều và bảo quảntrong phích lạnh để định lượng Hb trong ngày Hb được đánh giá bằng