TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KHẨU PHẦN ăn của BỆNH NHÂN UNG THƯ tại TRUNG tâm y học hạt NHÂN và UNG bướu BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015

Đặc biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sĩ Bác sĩ Chu Thị Tuyết, người chị, người Thầy tâm huyết với chuyên ngành Dinh dưỡng, chị đã giúp đỡ, chia sẻ những kinh nghiệm quý báu trong thự

ĐÀO THỊ THU HOÀI

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN

CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

ĐÀO THỊ THU HOÀI

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN

CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

Mã số : 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN THỊ PHÚC NGUYỆT

HÀ NỘI – 2016

Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm, các Thầy các Cô trường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư Tiến sĩ Trần Thị Phúc Nguyệt, cô luôn tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian chỉ bảo cho

tôi, những bài học và lời chỉ dẫn của cô đã soi đường dẫn lối cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn cũng như mãi sau này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, Lãnh đạo và tập thể cán bộ Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai, các anh chị em Bác sỹ, Điều dưỡng, những

“Chiến Sĩ Thầm Lặng trên mặt trận không tiếng súng” đã đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình làm việc tại đây Đặc biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến

sĩ Bác sĩ Chu Thị Tuyết, người chị, người Thầy tâm huyết với chuyên ngành Dinh dưỡng, chị đã giúp đỡ, chia sẻ những kinh nghiệm quý báu trong thực hành lâm sàng cũng như động viên tôi rất nhiều trong việc hình thành ý tưởng nghiên cứu tìm hiểu sâu về Dinh dưỡng cho bệnh nhân Ung thư, một lĩnh vực rất khó khăn và đặc biệt chông gai Tôi gửi lời cảm tạ chân thành tới Bác sĩ chuyên khoa II Đinh Thị Kim Liên, chị đã ủng hộ tôi rất nhiều ngay từ những ngày đầu thực hành và triển khai nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận văn này Nghiên cứu của tôi không thể hoàn thành nếu không có sự giúp

đỡ tận tình và hướng dẫn quý báu khi xử lý khẩu phần của Tiến sĩ, Bác sĩ Nghiêm Nguyệt Thu, nhân đây tôi cũng xin gửi tới cô lời cảm tạ chân thành nhất.

Tôi gửi tới tất cả các bệnh nhân hiện diện trong nghiên cứu của tôi lời cảm ơn chân thành Họ đã đồng ý cho tôi thực hiện và triển khai nghiên cứu, rất nhiều người trong số họ giờ cũng không còn nữa.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn ân tình nhất tới gia đình, người thân, bạn bè của tôi là nguồn động viên lớn giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2016

Tác giả

Đào Thị Thu Hoài

BMI Body Mass Index

(chỉ số khối cơ thể)BVBM Bệnh viện Bạch Mai

NCKN Nhu cầu khuyến nghị

SGA Subjective Global Assessment

(đánh giá tổng thể chủ quan)TTDD Tình trạng dinh dưỡng

WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)YHHN & UB Y học hạt nhân và Ung bướu

MỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.2 Dịch tễ học mô tả tỉ lệ mới mắc bệnh nhân ung thư 3

1.1.3 Cơ chế sinh bệnh ung thư 5

1.1.4 Các thực phẩm có nguy cơ gây ung thư 6

1.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư 8

1.2.1 Một số khái niệm 8

1.2.2 Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân ung thư 9

1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến TTDD của bệnh nhân ung thư 9

1.2.4 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư 14

1.3 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 16

1.3.1 Phương pháp nhân trắc học 16

1.3.2 Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng SGA 18

1.3.3 Điều tra khẩu phần ăn 20

1.3.4 Phương pháp Hóa sinh: 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng 25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu 31

2.3.5 Sai số và phương pháp khống chế sai số 33

2.3.6 Phân tích & xử lý số liệu: 33

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu: 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.2.1 Cân nặng của bệnh nhân ung thư 39

3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo BMI 43

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo đánh giá SGA 47

3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khi 50

phối hợp phương pháp BMI & SGA 50

3.3 Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân ung thư 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Bàn luận về đối tượng nghiên cứu: 59

4.2 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng 61

4.2.1 Tình trạng sụt cân 61

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo chỉ số BMI 64

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo đánh giá SGA 69

4.3 Bàn luận về khẩu phần ăn 73

4.3.1 Mức đáp ứng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân ung thư 73

4.3.2 Mức đáp ứng nhu cầu các chất dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư 75

KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Đặc điểm nhân trắc, sinh hóa của đối tượng tham gia nghiên cứu 36

Bảng 3.3: Phân bố nhóm bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán lâm sàng 37

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và loại ung thư 38

Bảng 3.5: Thay đổi cân nặng của bệnh nhân ung thư 39

Bảng 3.6: Tỉ lệ sụt cân của bệnh nhân ung thư 39

Bảng 3.7: Thay đổi về cân nặng của bệnh nhân ung thư theo giới tính 40

Bảng 3.8: Tỉ lệ sụt cân theo giới của bệnh nhân ung thư 40

Bảng 3.9: Thay đổi cân nặng theo nhóm tuổi của bệnh nhân ung thư 41

Bảng 3.10: Thay đổi về cân nặng của bệnh nhân theo phân loại ung thư 42

Bảng 3.11: Mức độ sụt cân của các bệnh nhân theo phân loại ung thư 42

Bảng 3.12: Tình trạng dinh dưỡng (theo BMI) của bệnh nhân theo phân loại ung thư 44

Bảng 3.13: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo giới tính phân loại theo chỉ số BMI 45

Bảng 3.14: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư (theo nhóm tuổi) theo chỉ số BMI 46

Bảng 3.15: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo phân loại ung thư 48

Bảng 3.16: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo giới theo SGA 48

Bảng 3.17: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo nhóm tuổi theo SGA 49

Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ suy dinh dưỡng giữa phương pháp BMI với SGA 51 Bảng 3.19: Tần xuất xuất hiện các biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa của bệnh nhân ung thư 52

Bảng 3.20: Mức tiêu thụ thực phẩm trung bình của bệnh nhân ung thư 53

Bảng 3.21: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ăn trung bình của bệnh nhân

ung thư 55

Bảng 3.22: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ăn trung bình của bệnh nhân theo phân loại ung thư 56

Biểu đồ 3.1: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo BMI 43Biểu đồ 3.2 : Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo đánh giá SGA 47Biểu đồ 3.3: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo phương pháp

BMI và SGA 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng (SDD) là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân ung thư.SDD làm thay đổi các thành phần cấu tạo của cơ thể và tế bào dẫn đến giảmsút chức năng thể chất và tinh thần[1],[2] Suy dinh dưỡng làm trì hoãn cơ hộiđiều trị phẫu thuật, hóa trị và xạ trị ở bệnh nhân ung thư liên quan đến kéo dàithời gian nằm viện, tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong [3],[4],[5],[6]

Theo báo cáo tổng hợp của các chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng thuộcHội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu (ESPEN) năm 2012, tỉ lệbệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng chiếm từ 30% đến 80% [7],[8] 20%bệnh nhân ung thư chết do SDD trước khi chết do bệnh lý ung thư gây ra[9].Bệnh nhân ung thư bị SDD sẽ tăng nguy cơ nhiễm độc thuốc với liều hóa trị,rất nhiều bệnh nhân ung thư trong tình trạng SDD không thể đi hết liệu trìnhđiều trị hóa trị [10] Hiện tượng sút cân tiến triển, mất khối cơ xương liên tục ởbệnh nhân ung thư làm tăng nguy cơ tổn thương các tổ chức lành tính khi bệnhnhân nhận liều điều trị xạ trị Mất cân bằng chuyển hóa các chất trên bệnh nhânung thư bị SDD làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh sẵn có, tăng nguy cơ nhiễmtrùng và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật Hiện tượng biếng ăn, SDD, suy mòn vàcạn kiệt năng lượng sống đe dọa cuộc sống của bệnh nhân ung thư trên nhiềukhía cạnh, làm giảm hiệu quả điều trị dẫn đến giảm cơ hội sống còn, thời gian vàchất lượng sống thêm của bệnh nhân ung thư [11], [12]

Ghi nhận tình hình SDD ở bệnh nhân nhập viện trong những năm gầnđây thấy tỉ lệ SDD gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh ung thư Tạibệnh viện đại học Santo Tomas, Philippine, số bệnh nhân ung thư bị SDDchiếm 80% [13] Tại một trung tâm điều trị ung thư ở Pháp năm 2010, số bệnhnhân ung thư bị SDD chiếm 30,9% [14] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của

Phạm Thanh Thúy trên 101 bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ có 16,8% bệnhnhân bị SDD [15] Tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên, bệnh nhân ung thư bịSDD chiếm 75,9% [16] Theo nghiên cứu của Đặng Thúy Nga tại bệnh viện

K Hà Nội năm 2014, tỉ lệ sụt cân gặp ở 93,9% trong số 66 bệnh nhân ung thưđường tiêu hóa, 39,4% trong số bệnh nhân này có chỉ số BMI<18,5 [17].Một nghiên cứu khác của Trần Thị Thanh Thủy đánh giá TTDD của 200bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn vào khoa chống đau bệnh viện K chothấy, bệnh nhân ung thư sút cân trung bình 6,7 kg trong thời gian 3,8 tháng,BMI giảm ở nhóm bệnh ung thư đường hô hấp, tiêu hóa và đầu mặt cổ[18] Nhiều bệnh nhân tiếp tục bị SDD trong thời gian nằm viện.[19]

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến trungương, với đội ngũ thầy thuốc giỏi được trang bị các máy móc và phương pháptân tiến và hiện đại phục vụ công tác điều trị và chăm sóc Bệnh viện luôn làđịa chỉ tin cậy cho hàng triệu lượt bệnh nhân hàng năm đến khám và điều trị.Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng của bệnh viện là đơn vị có bề dày kinh

nghiệm trong lĩnh vực thực hành dinh dưỡng lâm sàng Với mong muốn cải

thiện tình trạng SDD và suy mòn ở bệnh nhân ung thư nhập viện, giúp nângcao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần ăn của bệnh nhân ung thư tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai năm 2015" Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư tại Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai năm 2015.

2 Mô tả khẩu phần ăn của bệnh nhân Ung thư tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai năm 2015

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1.Ung thư

1.1.1 Khái niệm và phân loại

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhânsinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuântheo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [20], những tế bào đó cókhả năng xâm lấn những mô xung quanh bằng cách phát triển trực tiếp vào

mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi xa (di căn) [21]

Ung thư là từ chung mô tả trên 200 loại ung thư khác nhau được biết đếntrên cơ thể người [20] chia làm 5 nhóm theo tên của tế bào mà chúng bắt đầu: Ung thư biểu mô

Ung thư mô liên kết

Ung thư hệ bạch huyết và đa u tủy

Ung thư tế bào máu

Ung thư não và tủy sống

Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mãn tính, có quá trình phát sinh vàphát triển qua từng giai đoạn Trừ một số nhỏ ung thư ở trẻ em có thể do độtbiến gen từ lúc bào thai còn phần lớn các ung thư đều có giai đoạn tiềm tànglâu dài có khi hàng chục năm không có dấu hiệu gì trước khi phát hiện thấydưới dạng khối u, lúc này khối u phát triển nhanh và mới có các triệu chứngcủa bệnh Triệu chứng đau thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn cuối

1.1.2 Dịch tễ học mô tả tỉ lệ mới mắc bệnh nhân ung thư

Sự khác biệt về tỉ lệ mới mắc của các loại ung thư đặc trưng giữa nhữngquần thể hoặc giữa những cá thể được xác định bởi những yếu tố như chủngtộc, tôn giáo và thường cung cấp những căn cứ có giá trị trong việc đi tìmnguyên nhân

- Tuổi: Có 3 yếu tố chính là tuổi, giới tính và địa lý trong đó tuổi là yếu

tố quan trọng nhất xác định nguy cơ mắc bệnh ung thư Đối với hầu hết cácloại ung thư biểu mô thì tỉ lệ mới mắc tăng rõ rệt theo năm tháng Mối quan

hệ giữa tuổi và tỉ lệ mới mắc biểu thị hiệu quả tích lũy theo thời gian qua quátrình tiếp xúc với các tác nhân sinh ung thư tuy nhiên không phải tất cả cácung thư đều phù hợp với mô hình này [20]

- Giới tính: Tỉ lệ mới mắc đặc trưng theo nhóm tuổi của hầu hết các vị

trí ung thư ở nam thường cao hơn ở nữ Chỉ có một số ít khác biệt này có thểgiải thích do liên quan đến quá trình tiếp xúc khác nhau với các yếu tố sinhung thư nên người ta có thể kết luận rằng sự khác nhau đó thể hiện sự khácbiệt về sự nhạy cảm của từng cá thể Ví dụ ung thư túi mật và tuyến giáp ở nữgiới cao hơn nam giới [20]

- Địa lý: Mỗi loại ung thư đều có sự phân bố địa lý riêng biệt Một số

loại ung thư được phân bố đồng đều trên thế giới còn các loại khác lại có sựkhác biệt rõ rệt về sự phân bố ở các vùng Người ta đã tính được rằng 1/3 dân

số sẽ có nguy cơ mắc bệnh ung thư trước 75 tuổi ở hầu hết các nước đangphát triển [20]

- Các yếu tố khác

+ Nhóm dân tộc: Các dân tộc khác nhau không chỉ bởi di truyền mà còn

bởi lối sống ví dụ tỉ lệ mới mắc ung thư phổi rất cao ở người Mỹ da đen, rấtthấp ở Bombay

+ Tôn giáo: Các tín ngưỡng tôn giáo gắn với các luật lệ quy định, lối cư

xử và tạo ra lối sống đặc trưng ví dụ ung thư dương vật và ung thư cổ tử cungrất thấp ở người Do thái được quy định cho việc cắt bao quy đầu…

+ Hoàn cảnh xã hội: Gồm nhiều biến cố có quan hệ tương hỗ như nền

giáo dục, mức thu nhập, chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt như hút thuốc, ăntrầu… do vậy khó chứng minh rõ ràng các chỉ số hoàn cảnh ảnh hưởng rõ rệtđến sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh ung thư

1.1.3 Cơ chế sinh bệnh ung thư

Cơ chế sinh bệnh ung thư cho đến nay còn nhiều điều chưa được biết rõ

Có nhiều cơ chế cùng tham gia sinh bệnh ung thư

+ Cơ chế gen: Các gen đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển

ung thư bao gồm sự phân chia tế bào, biệt hóa, tạo mạch máu, xâm lấn và chết

tế bào Quá trình này liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinhung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (tumour suppressor genes), cả hailoại gen này luôn tồn tại trong mọi tế bào bình thường và đóng vai trò quantrọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hóa tế bào và quá trìnhchết theo chương trình của tế bào, đồng thời cả hai gen này liên kết chặt chẽtrong quá trình sinh ung thư giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể

+ Cơ chế tế bào: Người trưởng thành bình thường trung bình có khoảng

1 triệu tỷ tế bào xuất phát từ 1 trứng được thụ tinh Số lượng tế bào mới trong

cơ thể được tạo ra bằng số lượng tế bào chết đi và luôn giữ ở mức hằng định.Khi ung thư, tế bào phát triển vô hạn độ đã phá vỡ mức hằng định này (tế bàosinh nhiều hơn tế bào chết) Mỗi quần thể tế bào gồm 3 quần thể nhỏ

+ Tế bào đang tăng sinh (gián phân liên tiếp) chu trình nhóm 1

+ Tế bào được biệt hóa, rời khỏi chu trình tăng trưởng (chết theo chươngtrình) chu trình nhóm 2

+ Tế bào giai đoạn pha Go (không tăng sinh, không theo chu trình,không phân chia) chu trình nhóm 3, những tế bào Go có thể quay lại chu trìnhnếu có tác nhân thúc đẩy thích ứng, làm tăng thêm số lượng tế bào trong mộtđơn vị thời gian Có loại ung thư phát triển nhanh ví dụ như u LymphoBurkitt có thời gian nhân đôi khoảng 3 ngày, trong khi ung thư đại trực tràng

có thời gian nhân đôi trên 600 ngày

Sự tăng sinh vô hạn độ của tế bào ung thư còn liên quan đến cơ chế mất

sự ức chế tiếp xúc: tể bào bình thường khi đang ở quá trình phân chia nếu tiếp

xúc với tế bào bình thường khác cũng đang phân bào thì quá trình phân bàochấm dứt, trong ung thư cơ chế này không còn Các tế bào ung thư bị giảmhoặc mất tính kết dính Tế bào ung thư có thể tiết ra một số Enzym có thể gâytiêu Collagen ở cấu trúc nâng đỡ của các mô.

Có những giả thuyết khác nhau về nguồn gốc tế bào ung thư: Thuyết đơndòng: ung thư sinh ra từ một tế bào; thuyết đa dòng: tổ chức ung thư gồmnhiều loại tế bào

+ Cơ chế khác:

Các yếu tố vi môi trường cũng ảnh hưởng đến sự sống còn của tế bàoung thư Các biến đổi đường dẫn truyền tín hiệu gây chết tế bào, đột biến cáctín hiệu duy trì sự sống, thay đổi các yếu tố tăng trưởng hay tác động củaCytokin là thuận lợi cho khối u phát triển

Sinh ung thư còn liên quan tới cơ chế suy giảm miễn dịch: Ung thư haygặp ở những bệnh nhân nhiễm HIV hoặc những người dùng thuốc ức chếmiễn dịch

1.1.4 Các thực phẩm có nguy cơ gây ung thư

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây ung thư.Dinh dưỡng đúng là bước một trong phòng bệnh ung thư Theo Tổ chức y tếthế giới, hơn 30% các ca tử vong ung thư có thể được ngăn ngừa bằng cáchsửa đổi hoặc tránh 5 yếu tố nguy cơ hàng đầu có liên quan đến dinh dưỡng vàlối sống đó là: Tình trạng thừa cân và béo phì, ăn ít trái cây và rau, thiếu hoạtđộng thể chất, sử dụng thuốc lá, rượu [22], trong đó sử dụng thuốc lá là yếu tốnguy cơ dẫn đến ung thư quan trọng nhất, chiếm khoảng 20% các ca tử vong

do ung thư và khoảng 70% các ca tử vong do ung thư phổi trên toàn cầu

Nhiều bệnh ung thư có liên quan đến dinh dưỡng như ung thư thực quản,ung thư dạ dày, ung thư gan, ung thư đại trực tràng, ung thư vòm mũi họng,ung thư vú, ung thư nội tiết… Mối liên quan này được thể hiện ở hai khía

cạnh chính Sự có mặt của các chất gây ung thư có trong thực phẩm, nướcuống Vấn đề thứ hai có liên quan đến sinh bệnh học ung thư là sự hiện diệncủa các chất đóng vai trò làm giảm nguy cơ sinh ung thư (Vitamin, chấtxơ…) đồng thời sự mất cân đối trong khẩu phần ăn cũng là một nguyên nhânsinh bệnh.

- Các chất gây ung thư có chứa trong thực phẩm, thức ăn:

+ Nitrosamin và các hợp chất N - Nitroso khác là những chất gây ungthư thực nghiệm trên động vật, những chất này thường có trong thực phẩmvới một lượng nhỏ Các chất Nitrit và Nitrat thường có trong các chất bảoquản thịt, cá và các thực phẩm chế biến tiêu thụ nhiều thức ăn có chứa Nitrit,Nitrat có thể gây ra ung thư thực quản Những nghiên cứu chỉ ra rằng nhữngthực phẩm ướp muối hay ngâm muối như cá muối có hàm lượng Nitrosamincao Các nước khu vực Đông Nam Á thường tiêu thụ loại thực phẩm này cóliên quan đến sinh bệnh ung thư vòm mũi họng Các nhà khoa học Nhật Bảnchỉ ra việc tiêu thụ nước mắm, chứa một hàm lượng Nitrosamin cao có liênquan đến ung thư dạ dày

+ Aflatoxin sinh ra từ nấm mốc Aspergillus flavus là một chất gây ra ungthư gan bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới Loại nấm mốc này thường

có trong ngũ cốc bị mốc, đặc biệt là lạc mốc

+ Sử dụng một số phẩm nhuộm thực phẩm có thể gây ra ung thư nhưchất Paradimethyl Amino Benzen dùng nhuộm bơ thành bơ vàng có khả nănggây ung thư gan Các thực phẩm có chứa dư lượng thuốc trừ sâu không chỉgây ra ngộ độc cấp tính mà còn có khả năng gây ung thư

+ Một số cách nấu thức ăn và bảo quản thực phẩm có thể sẽ tạo ra chấtgây ung thư Những thức ăn hun khói có thể bị nhiễm Benzopyren Việc

nướng trực tiếp thịt ở nhiệt độ cao có khả năng tạo ra một số chất có khả nănggây đột biến gen.

+ Khẩu phần ăn đóng một vai trò quan trọng trong tác nhân gây ung thưcũng như có thể lại làm giảm nguy cơ gây ung thư Có mối liên quan giữabệnh ung thư đại trực tràng với chế độ ăn nhiều mỡ, thịt động vật Chế độ ăn

mỡ, thịt gây ung thư qua cơ chế làm tiết nhiều axit mật, chất ức chế quá trìnhbiệt hóa của các tế bào niêm mạc ruột

+ Trong hoa quả, rau xanh chứa nhiều Vitamin và chất xơ Các chất xơlàm hạn chế sinh ung thư do chất xơ thúc đẩy nhanh lưu thông ống tiêu hóa,làm giảm thời gian tiếp xúc của các chất gây ung thư với niêm mạc ruột, mặtkhác bản thân chất xơ có thể gắn và cố định các chất gây ung thư để bài tiếttheo phân ra ngoài cơ thể Các loại vitamin A, C, E làm giảm nguy cơ ung thưbiểu mô, ung thư dạ dày, ung thư thực quản, ung thư phổi… thông qua quátrình chống oxy hóa, chống gây đột biến gen

1.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư

1.2.1 Một số khái niệm

Suy dinh dưỡng là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc dư

thừa (mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bấtlợi đến cấu trúc cơ thể, tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần),chức phận của cơ thể và bệnh tật [23] Suy dinh dưỡng xảy ra khi trạng tháicân bằng dinh dưỡng của cơ thể bị phá vỡ

Thừa cân và béo phì là tình trạng tích tụ mỡ quá mức và không bình

thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân đến mức ảnh hưởng tới sức khỏe Phân chia theo chỉ số BMI [24]

+ Một chỉ số BMI lớn hơn hoặc bằng 25 là thừa cân

+ Một chỉ số BMI lớn hơn hoặc bằng 30 là béo phì

1.2.2 Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân ung thư

Nghiên cứu năm 1991 tại một bệnh viện lão khoa ở Ireland thấy 244/

522 bệnh nhân nhập viện có chỉ số Albumin huyết thanh thấp hơn 35g/l Bệnhnhân ung thư có Albumin huyết thanh thấp hơn đáng kể nhóm bệnh nhânkhác (p< 0,01) [25], phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấy có sự liên quanchặt chẽ giữa bệnh nhân ung thư với chỉ số Albumin và tỉ lệ tử vong khi nằmviện (p< 0,0001) Có đến 78,8% bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện

có Albumin huyết thanh thậm chí còn thấp hơn cả bệnh nhân ung thư

Năm 2006, tại Trung tâm điều trị ung thư miền trung Mỹ, tỉ lệ SDD trênbệnh nhân ung thư đại tràng là 41% [26], con số này ở viện nghiên cứuWesley, Úc năm 2003 là 35% [27], Tại bệnh viện trung tâm Ung thư quốc giaHàn quốc năm 2010, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân ung thư thực quản là 80%, ở bệnhnhân ung thư vú là 9% [28]

1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến TTDD của bệnh nhân ung thư

1.2.3.1 Sụt cân

Tình trạng phổ biến trên đa số bệnh nhân ung thư hiện nay chính là suykiệt cơ thể phần nhiều là do chính khối u gây ra Khối u ác tính làm thay đổichuyển hoá bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiềuhơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá huỷ, bao gồm cả các khối cơ [29].Nhiều bệnh nhân không thể theo hết được các liệu pháp điều trị do cân nặng

và thể lực bị suy giảm trầm trọng Điều này ảnh hưởng lớn tới hiệu quả điềutrị và làm giảm chất lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thưđồng thời cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng, nhiễm trùng và dẫn đến tình trạng

tử vong của bệnh nhân ung thư

Sụt cân tiến triển là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân ung thư, tần suất

có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ung thư [30] Bệnh nhân ung thư tụy, dạ

dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi bệnh nhân ung thư lymphô khôngHodgkin, ung thư vú, bạch cầu cấp không dòng lymphoma hay sarcome có tỉ

lệ sụt cân thấp nhất [31] Một sự sụt cân vô căn có thể là triệu chứng ác tính.Sụt cân là một yếu tố tiên lượng trong ung thư, sụt cân càng nhiều thì thờigian sống còn càng ngắn, người bệnh có thể chết do suy mòn trước khi chết

do bệnh lý ung thư gây ra [32]

- Sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do mất khối mỡ và khối cơ vân và làđấu hiệu quan trọng của suy mòn ung thư Sụt giảm lớn khối cơ vân giải thíchtại sao bệnh nhân giảm khả năng đi lại, và do vậy giảm chất lượng cuộc sốngcùng với rút ngắn thời gian sống còn, từ việc giảm khối cơ hô hấp dẫn đếnchết do suy hô hấp Tử vong bệnh nhân ung thư sẽ xảy ra khi mất 25-30% cânnặng cơ thể [33],[34] Tỉ lệ sụt cân từ 8 đến 84% phụ thuộc vào loại và giaiđoạn của ung thư[35], tỉ lệ SDD tìm thấy ở 9% bệnh nhân ung thư tuyến tiềnliệt, 15% ung thư phụ khoa, 33% ung thư đại trực tràng, 46% ở bệnh nhânung thư phổi, 67% ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ, 57 đến 80% ở bênhnhân ung thư thực quản hoặc đường tiêu hóa, cao nhất ở bệnh nhân ung thưtụy [36]

1.2.3.2 Hội chứng suy mòn trong ung thư

Suy mòn ung thư là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sút cân tiếntriển, suy yếu và chán ăn [9],[37] Năm 2011, hội nghị quốc tế về suy mònung thư tại Scotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tốđặc trưng bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không thể đảo ngượchoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năngtiến triển [38], [39] Tiêu chuẩn chẩn đoán khi bệnh nhân có một trong 3 yếu

tố sau:

 Sụt cân > 5% trong 6 tháng

 Sụt cân > 2% ở những người có BMI < 20 kg/m2

 Có biểu hiện Sarcopenia + mất cân > 2%

Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thước cơ bắp cũng như suy giảm sứcmạnh của khối cơ hay gặp ở những người già song song với hiện tượng lãohóa với chỉ số khối cơ xương < 7,26 kg/m2 ở nam và <5,45 kg/m2 ở nữ giớivới xác định bởi DEXA (đo hấp thụ X quang năng lượng kép)

Suy mòn trong ung thư không đồng nghĩa với sụt cân hay suy dinhdưỡng và tình trạng đói mà là kết quả của các bất thường đa chuyển hóa

Bệnh ung thư gây suy mòn và chính suy mòn làm hạn chế kết quả điều trị vàliên quan đến nhiều biến chứng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnhnhân ung thư không chỉ để cải thiện hay duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt màcòn cho một cơ hội tốt hơn trong việc điều trị ung thư Suy dinh dưỡng kèmbiếng ăn làm suy giảm tổng trạng chung mà hậu quả là tăng độc tính củathuốc điều trị ung thư [40], giảm chất lượng sống và thời gian sống thêm củabệnh nhân ung thư Suy mòn ung thư bao gồm những yếu tố tác động củakhối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rối loạn chuyển hóa nước, điện giải vàsuy giảm dần các chức năng sống Về biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân xanhxao, gầy và yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơ xương và mất đáng kể lớp

mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình trạng phù

Suy mòn trong ung thư chiếm khoảng 70% bệnh nhân trong giai đoạncuối, 5 - 23% tỉ lệ tử vong Hơn 80% bệnh nhân bị ung thư hay AIDS pháttriển suy mòn trước khi chết Tại thời điểm chẩn đoán, khoảng 80% bệnhnhân ung thư đường tiêu hóa và trên 60% bệnh nhân ung thư phổi có giảmcân đáng kể [41] Ung thư tụy và ung thư phổi thường liên quan với suy mòntrầm trọng mà nguyên nhân chính không phải do giảm lượng thực phẩm ănvào hay kém hấp thu thức ăn [38],[42]

Các bệnh nhân bị suy mòn có tiên lượng kém cho cả biện pháp xử trí ungthư bằng phẫu thuật và không phẫu thuật Trong khi rối loạn chuyển hóa lànguyên nhân chính của suy dinh dưỡng gây nên tình trạng giảm lượng calo vàkém hấp thu Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồnnôn mãn tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào cũng đóng góp thêm vào nguyênnhân dẫn đến hội chứng suy mòn

Những bất thường chuyển hóa liên quan đến sản phẩm do khối u tiết ra

và các cytokines của hệ thống miễn dịch như một đáp ứng với sự hiện diệncủa bệnh ung thư dẫn đến chán ăn [34] Yếu tố hoại tử khối u (cachetinTumour Necrocis Factor TNF -α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),Interferon  có lẽ cũng liên quan đến suy mòn của bệnh khác như AIDS, bệnhlao, bệnh phong Sản phẩm của khối u đã được xác định như lipolytichormone là nguyên nhân dẫn đến tăng phân giải mỡ, cân bằng ni tơ âm tính

và dẫn đến chán ăn Chán ăn nhiều khả năng là kết quả của quá trình dị hóachứ không phải là nguyên nhân của sự suy mòn [43] Quan điểm này giảithích sự thất bại của dinh dưỡng tích cực trong việc thay đổi kết quả lâm sàng,triệu chứng và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư [41] Cho đếnnay lợi ích dinh dưỡng tích cực trong điều trị ung thư còn là vấn đề đang tiếptục được nghiên cứu, tuy nhiên, dinh dưỡng tích cực phù hợp trong một sốtình huống lâm sàng, chẳng hạn như ở những bệnh nhân hồi phục sau phẫuthuật và đang chờ hóa trị Dinh dưỡng tích cực không làm khối u bé đi tuynhiên làm hạn chế biến chứng phẫu thuật, giảm thiểu tác dụng phụ của hóa và

xạ trị [1]

Có một sự bất thường trong chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân ungthư Năm 1983, tại Anh, Knox và cộng sự nghiên cứu đánh giá mức tiêu haonăng lượng lúc nghỉ Resting Energy Expenditure (REE) trên 200 bệnh nhânung thư nhập viện [44] kết quả cho thấy 59% bệnh nhân có REE bất thường(33% bệnh nhân có giảm REE và 26% tăng REE) với p< 0,01, nghiên cứu cho

thấy thời gian mắc của một bệnh ác tính có liên quan chặt chẽ đến tình trạngtăng REE (p < 0,04) Nghiên cứu này cũng đặt ra vấn đề khó có thể dự đoánchính xác REE trên các bệnh nhân ung thư bằng phương trình Harric Benedic.Nghiên cứu đối chứng ở Anh năm 1986 của Talamini, R trên 166 bệnh nhânung thư tiền liệt cho thấy nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt tăng gấp 4 lần ởnhóm bệnh nhân có chỉ số BMI > 28 [45] Năm 1990, một nghiên cứu đốichứng khác của Legardeur trên 59 bệnh nhân mắc ung thư phổi thấy nguy cơung thư phổi gia tăng theo số lượng thuốc lá mà các bệnh nhân ung thư sửdụng, cũng ở nhóm này có một sự sụt giảm đáng kể vit A, vit E, vit C huyếtthanh [46]

Chức năng miễn dịch tế bào suy giảm theo tuổi liên quan đến tỉ lệ mắcung thư, tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng ở người cao tuổi Kẽmđược biết ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch của cơ thể Năm 1991, tại Anh,nghiên cứu đánh giá về chỉ số kẽm huyết thanh thấy thấp trong số 27% ngườicao tuổi nhập viện [47]

1.2.3.3 Triệu chứng đường tiêu hóa của bệnh nhân ung thư

Biếng ăn và giảm cân đóng vai trò quan trọng cho sự khởi đầu của SDD

và suy mòn trong ung thư [30] Nghiên cứu ở Úc và Anh cho một con số ấntượng rằng, trong số các bệnh nhân có giảm khẩu phần ăn khi nhập viện có

đến 80% bệnh nhân ung thư giảm khẩu phần ăn dưới mức 50% [8] Báo cáo

về cảm giác chán ăn (21%), khô miệng (20%) thay đổi vị giác, thay đổi cảmnhận về hương vị (17%), cảm giác no sớm (14%), táo bón (18%), nôn, buồnnôn liên quan cảm nhận về mùi (17%) và đau là những yếu tố chính gây nêngiảm khối lượng thực phẩm ăn vào thường gặp ở nhóm bệnh nhân đang điềutrị xạ trị, hóa trị [48],[49] Một nghiên cứu ở Hàn quốc nhằm xác định nhữngthay đổi về chỉ số nôn và buồn nôn trong số bệnh nhân đang điều trị hóa và xạtrị cho thấy cảm giác nôn, buồn nôn tăng cao nhất là vào ngày thứ 3 mỗi đợt

hóa trị và tăng cao nhất vào đợt hóa trị thứ ba [50] Kết quả của nghiên cứunày cho biết phụ nữ ở tuổi trung niên có chỉ số buồn nôn và ói mửa cao hơnnhóm phụ nữ tuổi trên 60 và nam giới.

Các thuốc giảm đau như morphin đôi khi làm tăng cảm giác khô miệng

và táo bón trên bệnh nhân ung thư Viêm niêm mạc miệng là một trong nhữngtác dụng phụ gây đau đớn nhất được tìm thấy ở những bệnh nhân ung thư biểu

mô tế bào vảy thực quản điều trị kết hợp hóa và xạ trị [51]

1.2.4 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư

1.2.4.1 Cân bằng năng lượng

Ở bệnh nhân ung thư cân bằng năng lượng luôn âm tính do giảm khẩuphần ăn vì nguyên nhân chán ăn kèm theo tăng năng lượng tiêu hao cùng vớicác bất thường trong quá trình chuyển hóa chất bột đường, chất béo, chấtđạm Cytokine điều khiển tình trạng dị hóa đóng vai trò chính trong quá trìnhđiều hòa các bất thường này [43],[1],[52] Axit béo omega 3 eicosapentaenoicacid (EPA) có vai trò kìm hãm hoạt tính của Cytokine do đó chế độ hỗ trợdinh dưỡng có EPA có thể mang lại hiệu quả hỗ trợ dinh dưỡng trong việcduy trì khối nạc cơ thể thể hiện qua việc duy trì được trương lực cơ và cácthông số về chất lượng cuộc sống [53],[54] Cơ chế tăng chuyển hóa làm tăngnăng lượng tiêu hao gồm tăng hoạt động quá mức của chu trình Cori bao gồm

cả quá trình chuyển đổi các sản phẩm trung gian Cacbonhydrat vào chu trìnhtạo chất béo cũng như tăng quá trình chuyển đổi Protein [54] Một nghiên cứutrên 77 nam và 123 nữ giới với nhiều loại khối u: 44% với bệnh ác tính đườngtiêu hóa, 29% với bệnh ác tính phụ khoa, và 19% với một khối u ác tính cónguồn gốc sinh dục thấy rằng có sự bất thường lớn trong tiêu hao năng lượng

ở bệnh nhân ung thư Các bệnh nhân được phân loại là tiêu hao năng lượng cơbản (REE) thấp nếu REE ít hơn 90% của dự báo theo phương trình HarrisBenedict, bình thường nếu REE từ 90-110% của dự báo và tăng chuyển hóa

nếu REE lớn hơn 110% dự báo Kết quả cho thấy có 59% bệnh nhân có tiêuhao năng lượng khác thường, 33% REE thấp Bệnh nhân có thời gian mắcbệnh lâu hơn (32,8 tháng so với 12,8 tháng) thì chuyển hóa cơ bản tăng mộtcách có ý nghĩa (p < 0,04) [44].

Mục tiêu chính hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư là ngăn ngừakhông để tình trạng suy dinh dưỡng trầm trọng hơn nữa, nếu sự suy mòn chủyếu do giảm ăn và khối u chưa xâm lấn nhiều thì hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ cóthể phục hồi đáng kể dự trữ năng lượng cho cơ thể Tuy nhiên nếu suy mònung thư đã quá trầm trọng và khối u đã xâm lấn nhiều cơ quan mới bắt đầu hỗtrợ về dinh dưỡng thì chỉ có thể làm giảm quá trình bào mòn của cơ thể [9].Tuy nhiên sự suy mòn dần của bệnh nhân ung thư không chỉ do căn nguyênbệnh mà còn do ảnh hưởng của các liệu pháp trị liệu chống ung thư như ảnhhưởng của xạ trị lên cơ quan tiêu hóa hay ảnh hưởng của các thuốc hóa trị

1.2.4.2 Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân ung thư

Vì chứng suy mòn dễ ngăn ngừa hơn chữa, việc hỗ trợ dinh dưỡng nênbắt đầu trước khi SDD phát sinh [55],[56] tuy nhiên, dinh dưỡng nhân tạo còngây nhiều tranh cãi [57] vì lo ngại việc cung cấp năng lượng cho cơ thể có thểkích thích khối u phát triển [58],[59]

Theo hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu ESPEN mứcnăng lượng cho bệnh nhân ung thư không phẫu thuật nằm tại giường nên từ

20 – 25 kcal/kg cân nặng/ngày, 30 – 35 kcal/kg cân nặng /ngày cho bệnh nhân

có thể đi lại được [1], [60] Theo khuyến nghị mới nhất của ESPEN năm

2014, tổng nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân ung thư khá giống với đốitượng khỏe mạnh và dao động từ 25 – 30 kcal/ kg cân nặng/ ngày [61],[62].Protid: Lượng đạm tối thiểu cung cấp 1g/kg cân nặng/ngày, mục tiêu 1,2đến 2g/kg cân nặng /ngày [61]

Lipid: 0,7g - 1gam/kg cân nặng/ngày, năng lượng từ Lipid nên chiếm từ

20 - 50% tổng nhu cầu năng lượng [63], từ 35 - 50% với bệnh nhân tiếp tụcsụt cân và trong giai đoạn ung thư tiến triển [61]

Nước: 25 - 35ml/kg cân nặng/ ngày

Vitamin, khoáng chất theo nhu cầu khuyến nghị hàng ngày

Bổ sung acid amin nhánh trong trường hợp nhược cơ, yếu tứ chi

Cho đến nay nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò hiệu quả của bổ sungAcid béo Omega3, giúp cải thiện các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tếbào, ức chế sự tăng trưởng của tế bào ung thư qua cơ chế hoạt động trunggian điều hành các gốc tự do [64], tuy nhiên liều tối ưu bổ sung acid béo cầnthiết với tỉ lệ EPA/DHA trong điều trị ung thư trên người còn đang được tiếptục nghiên cứu [65] Với cơ chế tác động kháng viêm và giảm phóng thích cácyếu tố dị hóa [66], EPA được coi là một dưỡng chất chống suy mòn trong ungthư [67],[68] Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng và tĩnh mạch Hoa Kỳ(ASPEN) khuyến cáo sử dụng liều EPA 2g/ngày trong điều trị hội chứng suymòn trong ung thư Một số nghiên cứu cũng đề cập đến vai trò Glutamintrong việc hạn chế tác dụng phụ của hóa và xạ trị [69]

1.3 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 1.3.1 Phương pháp nhân trắc học

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước

và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đó là kết quả tổng hợpcủa các yếu tố di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng

có vai trò rất quan trọng [70]

Trong thực hành lâm sàng, các số đo thường được sử dụng là: trọng lượng cơ thể (bao gồm cả tỷ lệ thay đổi trọng lượng), các kích thước về độ dài đặc biệt là chiều cao, cấu trúc cơ thể và dự trữ năng lượng và Protein thông

qua các mô mềm bề mặt, khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ (vòng cánh tay, vòng bắp chân), thành phần cơ thể, lượng nước [71], [72].

+ Một số đo khác có thể giúp ước tính được chiều cao như chiều dàixương cẳng tay, xương cẳng chân [73]

 Chỉ số khối cơ thể

Thường được biết đến với chữ viết tắt BMI (Body Mass Index) được

dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người, tốt hơn so với cân nặngđơn thuần, là cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản, là một phầnkhông thể thiếu trong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng Chỉ số này do nhà báchọc người Bỉ Adolphe Quetelet đưa ra năm 1832 [74]

Chỉ số khối cơ thể của một người tính bằng cân nặng của người đó (kg)chia cho bình phương chiều cao (tính bằng mét) Có thể tính theo công thứcđịnh nghĩa hoặc theo những bảng tiêu chuẩn [75]

Bảng phân loại dinh dưỡng dành cho người trưởng thành, thống nhất

sử dụng thang phân loại của WHO [24]

độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh sau 15 đến 30 phút tùy kỹnăng chuyên môn của nhân viên đánh giá [86] Các nghiên cứu tổng quan chothấy SGA có thể sử dụng trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau cảngoại khoa và nội khoa bao gồm: phẫu thuật [87], tiêu hóa [87], thận [88],ung thư [89],[90],[91],[92] Theo một nghiên cứu của Bei-Wen Wu và cộng

sự năm 2009 của bệnh viện đại học Y Thượng hải, Trung quốc trên 751 bệnh

nhân ung thư đường tiêu hóa, giá trị dự đoán của nhóm có nguy cơ SDD từvừa đến cao theo SGA tương ứng với thời gian nằm viện tăng từ 8 đến 13ngày, biến chứng sau phẫu thuật tăng từ 14% đến 50% (p= 0,01) và có tươngquan chặt chẽ với kết quả Albumin huyết thanh thấp thậm chí còn giá trị hơn

cả đánh giá bằng Albumin huyết thanh (p = 0,04) [93] Có nghiên cứu còn coiSGA như một tiêu chuẩn vàng do tính giá trị mà nó mang lại [94],[95] Năm

2011, theo đánh giá của Hiệp Hội dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnhmạch của Mỹ (ASPEN), SGA là công cụ hàng đầu trong số các công cụ đượclựa chọn dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng [87]

Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan SGA (Phụ lục 1)

* Ưu điểm và hạn chế của phương pháp SGA

 Hạn chế

SGA là phương pháp đánh giá tổng thể nhưng phần nhiều mang tính chủquan, định tính nhiều hơn định lượng và phụ thuộc nhiều vào bệnh án và báocáo của bệnh nhân Để hạn chế nhược điểm chủ quan của SGA, những nhânviên đánh giá cần phải được tập huấn Phần hỏi tiền sử người bệnh cần cóthông tin chính xác và cần tính toán nên kỹ năng và tính chuyên nghiệp của

nhân viên đánh giá là rất quan trọng Khi có kết quả phân loại TTDD, SGAchưa đưa ra được kế hoạch can thiệp cụ thể.

1.3.3 Điều tra khẩu phần ăn

Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng đánhgiá tình trạng dinh dưỡng Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thựcphẩm và tập quán ăn uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệgiữa ăn uống và tình trạng sức khỏe

Phương pháp điều tra khẩu phần ăn có thể tiến hành cho cá nhân hoặctập thể Hiện nay có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn của cá thể haydùng như phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lương thựcthực phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần

Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h

Có hai cách ấn định thời gian cần hỏi:

Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng

ăn, uống trong 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầu phỏng vấn đối tượng trở

về trước

Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng

ăn uống 1 ngày trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ buổi tối.Trong phương pháp này, đối tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hômtrước hoặc 24giờ trước khi phỏng vấn Người phỏng vấn phải được huấnluyện kỹ, có kỹ năng tốt để có thể thu được các thông tin giá trị Người phỏngvấn cần sử dụng các dụng cụ có kích thước khác nhau (cốc, chén, thìa ) đểđối tượng có thể trả lời số lượng một cách chính xác Nếu đối tượng điều tra

là người lớn, hỏi trực tiếp đối tượng, nếu là trẻ em hỏi người trực tiếp ngườicho trẻ ăn

Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa vàtầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng để họ hiểu và cùng cộng tácnhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu

Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt như giỗ, tết, liên hoan

Bắt đầu bữa ăn gần nhất rồi ngược dần theo thời gian

Mô tả chi tiết tất cả những thức ăn và đồ uống được đối tượng tiêu thụ,

kể cả cách nấu nướng, chế biến, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩmchế biến sẵn

Điều tra viên cần sử dụng các đơn vị đo lường thực phẩm thông dụng, cóthể sử dụng mẫu thực phẩm bằng nhựa hoặc tranh màu, ảnh chụp các mẫuthực phẩm để giúp đối tượng dễ nhớ, dễ mô tả để so sánh với đơn vị chungkhi cần thiết Ví dụ khi hỏi số lượng cơm: Anh, chị ăn bao nhiêu bát? loại bátnào? đơm xới như thế nào? nửa bát, lưng bát hay miệng bát… Hỏi thức ăn:Nếu là thịt thì hỏi thịt gì?, gà, lợn, bò… chế biến thế nào, luộc hay kho , đã

ăn bao nhiêu miếng?

Điều tra viên phải có thái độ ân cần, cởi mở nhằm tạo cho đối tượng cảmgiác yên tâm, luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác của thông tin Mụcđích cuối cùng là để ước lượng một cách chính xác nhất số lượng thực phẩm

đã được đối tượng sử dụng trong thời gian cần nghiên cứu

 Ưu điểm

Phương pháp này rất thông dụng và có giá trị khi áp dụng cho số đôngđối tượng, đơn giản nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu nên có sự hợptác cao Phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụngrộng rãi ngay cả với những đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ

 Hạn chế

Hiện tượng “trung bình hóa khẩu phần” có thể xảy ra khi điều tra viên

điều chỉnh khi phỏng vấn Đối tượng có thể nói quá lên hoặc quên một cáchkhông cố ý với những thực phẩm tiêu thụ không thường xuyên Phương phápnày không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém Một số thực phẩm khó ướctính chính xác các thành phần dinh dưỡng

Phương pháp điều tra tần suất của thực phẩm

Thông qua hỏi trực tiếp hoặc sử dụng các phiếu điều tra trong đó có nêucác câu hỏi để đối tượng tự trả lời Mục đích của phương pháp này là tìm hiểutính thường xuyên của các loại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu, tìmhiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa ăn và giờ ăn.

Phương pháp này cho biết:

+ Những thức ăn phổ biến nhất

+ Những thức ăn có số lần sử dụng cao nhất

+ Những dao động theo mùa

Số loại thực phẩm cần hỏi phụ thuộc vào yêu cầu nghiên cứu, nhiều loạiphiếu chỉ tập trung vào tần xuất sử dụng một số loại thực phẩm mà người tacần nghiên cứu

 Ưu điểm

Nhanh và chi phí thấp

Dễ được đối tượng chấp nhận

Có thể nghiên cứu mối liên quan giữa thói quen ăn uống hoặc mức độtiêu thụ thực phẩm nào đó với tỉ lệ những bệnh có liên quan

 Hạn chế

Chỉ cho biết tần xuất sử dụng, mang ý nghĩa định tính hơn là định lượng

1.3.4 Phương pháp Hóa sinh:

Một số chỉ số hóa sinh sau đây thường được áp dụng:

Protein huyết thanh tổng số: Protein huyết thanh < 6,5g/dl được coi là

protein huyết thanh thấp Chỉ tiêu này không nhậy vì có nhiều yếu tố ảnhhưởng: Protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong các trường hợp chấnthương, stress, nhiễm khuẩn, giảm oxy thở vào, thiếu protein huyết tương domất protein, giảm tổng hợp protein, có thai, sự thay đổi tính thấm mao mạch,thuốc (thuốc tránh thai….), luyện tập quá mức

 Protein nội tạng

Albumin huyết thanh là một chỉ số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫuthuật Albumin huyết thanh có giá trị phản ảnh tiên lượng nguy cơ sau phẫu

thuật và độ nặng của bệnh hơn là phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng [9],[96],[97] Nồng độ Albumin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khácngoài yếu tố dinh dưỡng như giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạngnhiễm trùng [98], viêm [99],[100], bệnh lý gan Albumin huyết thanh bị tácđộng chính bởi sự phân phối và pha loãng do làm tăng thoát Albumin khỏituần hoàn liên quan với sự đáp ứng Cytokine đối với chấn thương và cũngpha loãng với bù dịch Thời gian bán hủy của Albumin khoảng từ 18 - 20ngày và chiếm số lượng lớn trong huyết thanh do đó khi đo nồng độ Albumingiảm tức là trước đó vài tuần có thể đã mất một lượng lớn Protein rồi, vậy nêngiá trị chẩn đoán của Albumin là khá muộn sau khi tình trạng giảm proteinnội tạng đã khởi phát nhưng độ đặc hiệu của Albumin khá cao nên Albuminhuyết thanh luôn là xét nghiệm hóa sinh quan trọng và là một trong các thông

số có giá trị khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng [101]

Albumin huyết thanh từ 35 - 50 g/l : Tình trạng dinh dưỡng bình thường Albumin huyết thanh từ 28 đến dưới 35 g/l : Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.Albumin huyết thanh từ 21 đến dưới 28 g/l : Suy dinh dưỡng mức độ vừa.Albumin huyết thanh dưới 21g/l: Suy dinh dưỡng mức độ nặng

 Hemoglobin

Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành Hemoglobin(Hb) tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ quan, vàđào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theođường hô hấp ở phổi Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độHemoglobin cũng giảm

Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc việc hấp thu tận dụngnguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độHemoglobin giảm đi Vì thế, có thể thông qua xét nghiệm nồng độ

Hemoglobin để đánh giá xem bệnh nhân có bị thiêu máu hay không Theoquy ước của Tổ chức Y tế thế giới, Hemoglobin < 12g/l bị coi là thiếu máu.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhậpviện vào Trung tâm YHHN và Ung bướu BVBM trong vòng 24 giờ có kếtquả chẩn đoán ung thư bằng giải phẫu bệnh và bệnh nhân đồng ý tham gianghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Không đưa vào những đối tượng người bệnh gù vẹocột sống, phụ nữ có thai, những bệnh nhân nặng đang trong giai đoạn cấp cứu,người bệnh tâm thần và người bệnh dưới 18 tuổi

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

- n: là số lượng cần điều tra

- Z2

(1 – α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),/2): độ tin cậy 95%, Z(1 – α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),/2) = 1,96

- p = 0.284 (tỉ lệ bệnh nhân SDD tại 3 khoa ICU, Nội tiết, Thận năm

2013 tại BVBM[16]

- d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể

- Thay vào công thức trên được n = 312, làm tròn số liệu lấy n = 320.Thực tế chúng tôi tiến hành trên 321 bệnh nhân.

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích, các bệnh nhân vào Trung

tâm YHHN và ung bướu trong vòng 24 giờ có chẩn đoán là ung thư đáp ứng

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu

Cỡ mẫu điều tra khẩu phần: Cỡ mẫu điều tra khẩu phần là toàn bộ 321

bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các đối tượng được đánh giá TTDD khi mới nhập viện (trong vòng 24giờ) bằng phương pháp nhân trắc BMI và phỏng vấn bằng phương pháp SGA

Đánh giá TTDD bằng số đo nhân trắc

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Kích thước chiều cao đứng

- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt như lớp mỡ dưới da và cơ

 Cân trọng lượng cơ thể :

Cân trọng lượng: sử dụng cân điện tử SECA có độ chính xác tới 0,1 kg

để cân trọng lượng Khi cân bệnh nhân mặc quần áo gọn nhất, chân khôngmang giày, dép, không đội mũ Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng.Điều chỉnh cân về số 0 trước khi đo Bệnh nhân đứng giữa bàn cân, không cửđộng, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều cả hai chân Kiểm tra với mộtvật chuẩn để kiểm soát độ chính xác và độ nhạy của cân Trọng lượng cơ thểđược tính bằng kg với 1số lẻ sau dấu phẩy

 Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể

Thay đổi (%) = [Trọng lượng trước đây (kg) - Trọng lượng hiện tại (kg)] x 100

Trọng lượng trước đâyCông thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

đi hơn là tỷ lệ tăng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để xácđịnh nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân”như là một thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: bệnh nhân sụt cân khôngmong muốn > 10% trong vòng 3 đến 6 tháng hoặc bệnh nhân có BMI < 18,5

và có sụt cân không mong muốn > 5% trong 3 đến 6 tháng [73]

Quá trình cân đo và phỏng vấn diễn ra tại phòng khám của TTYHHN &

UB Bệnh viện Bạch mai cho tất cả các bệnh nhân ung thư nhập viện

 Chiều cao

- Đo chiều cao đứng: Sử dụng thước đứng bằng thước gỗ 3 mảnh có độchia chính xác tới milimét Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông gócvới mặt đất nằm ngang Bệnh nhân bỏ guốc, dép, đi chân không, bỏ tất cả cáctrang sức trên tóc, bỏ búi, buộc tóc nếu có, đứng quay lưng vào thứơc đo Gótchân, bắp chân, mông, vai, đầu (5 điểm chạm) theo một đường thẳng áp sátvào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay

bỏ thõng Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnhđầu và vuông góc với thước đo, nhìn vuông góc vào thước và đọc kết quả.Chiều cao được ghi bằng cm và lấy 1 số lẻ sau dấu phẩy

 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư bằng phương pháp SGA (phiếu phụ lục 1)

SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh

dưỡng gồm 2 phần đặc điểm tiền sử bệnh và khám lâm sàng:

- Tiền sử bệnh: Bao gồm 6 tiêu chí đánh giá

1 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân các mức độ dưới 5% ổn địnhhoặc tăng cân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân trên 10%cho điểm C

2 Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cânnặng ổn định cho B, sụt cân cho C

3 Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổichế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng khôngnặng cho cho điểm B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C

4 Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn, tiêu chảy,chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệu chứng trên cho điểm A, cómột trong các triệu chứng trên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C

5 Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường khôngthay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tại giườngkhông đi lại được cho điểm C

6 Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóathấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C

- Thăm khám lâm sàng: Bao gồm 4 tiêu chí đánh giá

1 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡdưới mắt: không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới da nhẹđến trung bình cho điểm B, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C

2 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơgiữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: không teo cơ cho điểm A,teo cơ nhẹ đến trung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C

3 Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: không phù chođiểm A, phù nhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặng cho điểm C

4 Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếu có: không

có dịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướng nhẹ đến trung bình chođiểm B, có dịch cổ chướng rất nhiều cho điểm C

 Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A,B,CTùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phùhợp Trong trường hợp lưỡng lự giữa A và B chọn B, lưỡng lự giữa B và Cchọn B

+ Điều tra viên khám phát hiện các dấu hiệu suy dinh dưỡng như giảm lớp mỡdưới da, giảm khối cơ, phù (liên quan dến dinh dưỡng) như sau:

 Khám lớp mỡ dưới da:

Vị trí: có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơ dướixương bả vai

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và

tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổ chứcdưới da tách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục củakhối cơ đó)

 Khám giảm khối cơ:

Vị trí: cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi

Cách khám: Điều tra viên quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để pháthiện các dấu hiệu teo cơ

 Khám phát hiện phù:

Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

Cách khám: Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìmdấu hiệu lõm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm " A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm " B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm " C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

* Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cần tính toán Quantrọng nhất là giảm cân, khẩu phần ăn, sụt cân/dự trữ mỡ Khi do dự giữa điểm

A hoặc B, chọn B; khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

I Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi Tuổi tính theo năm dương lịch Phỏng vấn