Đánh giá chức năng thị giác và một số yếu tố liên quan sau phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát

Đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân không đơn thuần chỉ đánhgiá kết quả thị lực mà còn nhiều khám nghiệm khác như: thị trường, khả năngnhạy cảm tương phản, sắc giác, thích ứn

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh bong võng mạc 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Phân loại bệnh bong võng mạc 3

1.1.3 Hình thái lâm sàng bệnh bong võng mạc 4

1.1.4 Chẩn đoán bệnh bong võng mạc 4

1.1.5 Điều trị bệnh bong võng mạc 5

1.1.6 Kết quả phẫu thuật bong võng mạc 7

1.2 Đánh giá chức năng thị giác 10

1.2.1 Thị lực 10

1.2.2 Khả năng nhạy cảm tương phản 11

1.2.3 Thị trường 15

1.3 Một số yếu tố liên quan đến chức năng thị giác 16

1.3.1 Một số yếu tố trước và sau phẫu thuật bong võng mạc liên quan đến chức năng thị giác của bệnh nhân 16

1.3.2 Chức năng thị giác liên quan đến một số hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Phương tiện thăm khám 24

2.2.4 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu 26

2.3.2 Khám bệnh nhân tại thời điểm đến nghiên cứu 27

2.4 Các biến số, các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 29

2.4.1 Các biến số và tiêu chuẩn đánh giá về chức năng thị giác 29

2.4.2 Các biến số và tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố liên quan đến chức năng thị giác 30

2.5 Quản lý, phân tích số liệu 33

2.6 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34

3.1.1 Một số đặc điểm chung 34

3.1.2 Tuổi 34

3.1.3 Giới 35

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 36

3.1.5 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 36

3.1.6 Vị trí vết rách võng mạc 37

3.2 Chức năng thị giác của bệnh nhân 38

3.2.1 Thị lực nhìn xa của bệnh nhân tại các thời điểm vào viện và thời điểm tiến hành nghiên cứu 38

3.2.2 Thị lực nhìn gần tại thời điểm nghiên cứu 39

3.2.3 Thị trường của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 40

3.2.4 Độ nhạy cảm tương phản tại thời điểm tiến hành nghiên cứu 40

3.2.5 Các yếu tố trước và sau phẫu thuật liên quan đến chức năng thị giác 41

3.3 Một số hoạt động trong cuộc sống liên quan đến chức năng thị giác 52

3.3.1 Độ nhạy cảm tương phản tại thời điểm nghiên cứu liên quan đến hoạt động nhìn gần của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc 52

3.3.3 Thị lực nhìn xa tại thời điểm nghiên cứu liên quan đến hoạt động

nhìn xa của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc 54

3.3.4 Thị lực nhìn gần tại thời điểm nghiên cứu liên quan đến hoạt động nhìn gần của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc 55

3.3.5 Thị trường chu biên tại thời điểm nghiên cứu liên quan đến hoạt động liên quan đến thị giác chu biên của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc 56

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới 58

4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh 58

4.1.4 Thị lực vào viện 59

4.1.5 Một số đặc điểm của võng mạc tổn thương 59

4.2 Đánh giá chức năng thị giác 61

4.2.1 Thị lực 61

4.2.2 Thị trường tại thời điểm tiến hành nghiên cứu 63

4.2.3 Độ nhạy cảm tương phản tại thời điểm nghiên cứu 64

4.2.4 Các yếu tố trước, sau phẫu thuật liên quan với chức năng thị giác tại thời điểm nghiên cứu 65

4.3 Mối liên quan giữa chức năng thị giác và một số hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật 71

4.3.1 Mối liên quan giữa thị lực nhìn xa tại thời điểm nghiên cứu và các hoạt động nhìn xa trong cuộc sống của bệnh nhân 72

4.3.3 Mối liên quan giữa thị thị trường chu biên tại thời điểm nghiên cứu

và hoạt động liên quan đến thị giác chu biên của bệnh 744.3.4 Mối liên quan giữa độ nhạy cảm tương phản tại thời điểm nghiên cứu và hoạt động xa của bệnh nhân 764.3.5 Mối liên quan giữa độ nhạy cảm tương phản tại thời điểm nghiên cứu và hoạt động nhìn gần của bệnh nhân 77

KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Vị trí vết rách võng mạc 37 Bảng 3.3 Tình trạng thị trường 40 Bảng 3.4 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và thị trường tại

thời điểm nghiên cứu 42 Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tình trạng hoàng điểm và thị trường tại

thời điểm nghiên cứu 45 Bảng 3.6 Mối liên quan mức độ bong võng mạc và thị trường tại thời

điểm nghiên cứu 47 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa biến chứng muộn sau phẫu thuật và thị

lực nhìn xa tại thời điểm nghiên cứu 49 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa biến chứng muộn sau phẫu thuật và thị

trường tại thời điểm nghiên cứu 50 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa biến chứng muộn sau phẫu thuật và độ

nhạy cảm tương phản tại thời điểm nghiên cứu 51 Bảng 4.1 Tỷ lệ bong võng mạc qua hoàng điểm của các tác giả 60 Bảng 4.2 Thị lực nhìn xa tại thời điểm nghiên cứu và bong võng mạc

chưa qua hoàng điểm 68

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh 36Biểu đồ 3.4 Tình trạng thị lực nhìn xa tại các thời điểm 38Biểu đồ 3.5 Tình trạng thị lực nhìn gần của bệnh nhân tại thời điểm

nghiên cứu 39Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phân bố về độ nhạy cảm tương phản 40Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và thị lực nhìn xa

tại thời điểm nghiên cứu 41Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và độ nhạy cảm

tương phản tại thời điểm nghiên cứu 43Biểu đồ 3.9 Mối liên quan tình trạng hoàng điểm và thị lực nhìn xa tại thời

điểm nghiên cứu 44Biểu đồ 3.10 Mối liên quan mức độ bong võng mạc và thị lực nhìn xa tại

thời điểm nghiên cứu 46Biểu đồ 3.11 Mối liên quan mức độ bong võng mạc và độ nhạy cảm tương

phản tại thời điểm nghiên cứu 48Biểu đồ 3.12 Độ nhạy cảm tương phản liên quan đến hoạt động nhìn gần 52Biểu đồ 3.13 Độ nhạy cảm tương phản liên quan đến hoạt động nhìn xa 53Biểu đồ 3.14 Thị lực nhìn xa liên quan đến hoạt động nhìn xa của bệnh nhân 54Biểu đồ 3.15 Thị lực nhìn gần liên quan đến hoạt động nhìn gần của bệnh

nhân 55Biểu đồ 3.16 Thị trường chu biên liên quan đến hoạt động liên quan đến thị

giác chu biên 56

Hình 1.2 So sánh chất lượng hình ảnh của 2 bệnh nhân có thị lực tương

đương và có độ nhạy cảm tương phản khác nhau (nhìn xa) 13Hình 1.3 Chất lượng hình ảnh của bệnh nhân có độ nhạy cảm tương phản

kém (nhìn gần) 13Hình 1.4 Chất lượng hình ảnh của bệnh nhân có độ nhạy cảm tương phản

kém khi đang lái xe 14Hình 1.5 Hình ảnh bệnh nhân bị tổn thương thị trường sau phẫu thuật BVM.15Hình 2.1 Bảng số đo độ nhạy cảm tương phản Lea 25Hình 2.2 Bảng số đo độ nhạy cảm tương phản Lea 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bong võng mạc (BVM) là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụcủa võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trongkhoang dưới võng mạc Bong võng mạc là một bệnh nặng trong ngành nhãnkhoa, mặc dù đã có tiến bộ đáng kể trong vấn đề chẩn đoán và điều trị nhưngbệnh BVM vẫn đặt ra cho các bác sỹ nhãn khoa nhiều khó khăn và thử tháchtrong hiện tại và tương lai Ngày nay điều trị bệnh BVM nguyên phát chủ yếuvẫn bằng phương pháp phẫu thuật và hiệu quả sau phẫu thuật thường đượcđánh giá ở hai tiêu chí: (1) kết quả về giải phẫu là sự áp lại của võng mạc và(2) kết quả về chức năng là sự phục hồi của thị lực Trong khi phẫu thuậtBVM thành công về mặt giải phẫu thì đánh giá chức năng thị giác (chất lượngthị giác) của bệnh nhân lại đóng một vai trò rất cần thiết và quan trọng, nóảnh hưởng trực tiếp tới sinh hoạt, công việc và chất lượng cuộc sống của bệnhnhân

Đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân không đơn thuần chỉ đánhgiá kết quả thị lực mà còn nhiều khám nghiệm khác như: thị trường, khả năngnhạy cảm tương phản, sắc giác, thích ứng ánh sáng tối, thị giác hai mắt.Những khám nghiệm trên giúp chúng ta sẽ có một cái nhìn tổng thể hơn vềchức năng thị giác (chất lượng thị giác) của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM

Chức năng thị giác của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM chịu nhiều yếutố ảnh hưởng như: thời gian bệnh nhân đến bệnh viện, BVM liên quan đếnhoàng điểm, BVM có vết rách khổng lồ, biến chứng trong và sau phẫuthuật Khi các yếu tố trên ảnh hưởng càng nhiều thì chức năng thị giác sauphẫu thuật của bệnh nhân càng kém

Tại Việt Nam đã có một số các nghiên cứu liên quan đến đánh giá chứcnăng thị giác của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM, các nghiên cứu đó đã tậpchung đánh giá về chức năng thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM nhưnghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài điều trị BVM nguyên phát tại Bệnh việnMắt Trung ương của Trần Thị Lệ Hoa (2013) Nghiên cứu trên đã đánh giáđược kết quả thị lực lâu dài sau mổ BVM và một số các yếu tố liên quan đếntiên lượng thị lực sau phẫu thuật

Trên thế giới đã có một số những nghiên cứu đánh giá chức năng thịgiác và chức năng thị giác ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhânsau phẫu thuật BVM trong số đó có nghiên cứu của Fumiki Okamoto (2008).Nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng sau phẫu thuật BVM chức năng thị giác củabệnh nhân đóng một vai trò rất quan trọng, nó ảnh hưởng trực tiếp tới chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân ngay cả khi kết quả phẫu thuật tốt, bên cạnhđó sự hài lòng về chất lượng cuộc sống có liên quan đáng kể tới chức năng thịgiác của bệnh nhân đặc biệt là độ nhạy cảm tương phản sau phẫu thuật

Như vậy để có sự đánh giá toàn diện hơn về chức năng thị giác và cácyếu tố liên quan đến chức năng thị giác sau phẫu thuật bong võng mạc,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chức năng thị giác và một số yếu tố liên quan sau phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát”

với hai mục tiêu:

1 Đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng nguyên phát tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2012.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến chức năng thị giác sau phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Bệnh bong võng mạc

1.1.1 Khái niệm

Bệnh bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụvõng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoangdưới võng mạc

Hình 1.1 Hình ảnh bong võng mạc

Nguồn ảnh: http://www.theeyepractice.com.au/

1.1.2 Phân loại bệnh bong võng mạc

Trên thế giới có nhiều cách phân loại bệnh BVM, theo cách phân loạicủa A Urrets Zavavia Jr (1968) và Bonnet M (1989) đã chia bệnh BVMthành 2 loại :

- Bong võng mạc nguyên phát (Primary retinal detachment)

- Bong võng mạc thứ phát (Secondary retinal detachment)

Có 2 loại BVM thứ phát:

+ Bong võng mạc do co kéo (Tractional retinal detachment)

+ Bong võng mạc xuất tiết (Exudative retinal detachment)

1.1.3 Hình thái lâm sàng bệnh bong võng mạc

Trên lâm sàng bệnh bong võng mạc có những hình thái sau :

- Bong võng mạc do cận thị

- Bong võng mạc do chấn thương

- Bong võng mạc trên mắt không có thể thủy tinh

- Bong võng mạc có rách khổng lồ

- Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm

1.1.4.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm B: có thể thấy hình ảnh của bong võng mạc cao hay thấp vàxác định tình trạng dịch kính, hắc mạc

- Thị trường: mất toàn bộ hay một phần thị trường phụ thuộc vào diệntích võng mạc bị bong, có thể thấy ám điểm trung tâm.

- Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu hủy tùy thuộc vào mức độbong và thời gian bong

1.1.5 Điều trị bệnh bong võng mạc

Điều trị bệnh bong võng mạc vẫn là một vấn đề khó, cần nhiều trangthiết bị, máy móc hiện đại, các bác sỹ nhãn khoa có nhiều kinh nghiệm Đếnnay một số quan điểm điều trị của các bác sỹ vẫn chưa thống nhất, nhưng về

cơ bản các phương pháp điều trị bệnh BVM dựa trên các nguyên tắc màGonnin.J đã đề xuất năm 1930 và từ đó nhiều kỹ thuật đã được áp dụng, pháttriển đến ngày nay

1.1.5.1 Nguyên tắc

Phẫu thuật BVM dựa trên ba nguyên tắc mà Gonnin.J đã đề xuất từ năm

1930, từ nguyên tắc trên nhiều kỹ thuật đã được áp dụng, ngày nay phổ biếncác kỹ thuật sau:

 Gây phản ứng viêm dính để bịt vết rách bằng lạnh đông, điện đông,ngoài củng mạc, laser từ trong buồng dịch kính

 Tạo điều kiện cho võng mạc áp lại hắc mạc trong giai đoạn phản ứngviêm hắc mạc bằng các biện pháp:

- Ấn độn, đai củng mạc

- Tháo dịch dưới võng mạc

- Án độn trong bằng các loại khí Gaz, dầu silicone

- Cắt dịch kính loại trừ co kéo

1.1.5.2 Hàn vết rách võng mạc

Vết rách võng mạc tạo ra thông thương giữa khoang dịch kính và khoangdưới võng mạc Khi đường thông thương này còn tồn tại thì võng mạc khôngthể áp lại được Vì vậy cần tạo lại sự dính giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp võngmạc cảm thụ ở bờ vết rách bằng cách tạo phản ứng viêm với sự hoại tử tế bàođể hình thành sẹo hắc võng mạc Những phương pháp hàn vết rách võng mạcthường hay sử dụng như:

 Điện đông: tạo nên một vết bỏng lớp ngoài võng mạc

 Lạnh đông: phương pháp gây viêm dính bằng nhiệt lạnh, tạo ra sựđông lạnh từ củng mạc đến lớp ngoài cùng của võng mạc

 Quang đông: Dùng tia laser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xungquanh vết rách, tạo ra một phản ứng viêm dính hắc võng mạc vô khuẩn làmcho vùng võng mạc xung quanh vết rách dính chắc vào biểu mô sắc tố

Mục đích của ba phương pháp trên là tạo ra vùng sẹo dính giữa biểu môsắc tố và biểu mô thần kinh, tuy nhiên chúng đều chứa đựng những nguy cơ

và lợi ích không giống nhau Khi lựa chọn kỹ thuật nào cũng cần phải biết tôntrọng giải phẫu của củng mạc và khớp nối dịch kính võng mạc vì sự quá liều

sẽ làm tổn thương màng ngăn trong và hình thành tăng sinh dịch kính võngmạc, làm nặng nề thêm cho bệnh lý BVM

1.1.5.3 Đưa võng mạc áp sát lớp biểu mô sắc tố

 Ấn độn, đai củng mạc: tạo một chỗ dựa vững chắc ngoài củng mạc đẩyhắc mạc và biểu mô sắc tố sát vào lớp biểu mô thần kinh bị bong

 Tháo dịch dưới võng mạc: là làm cho diện BVM ở mức độ dẹt haythấp hơn, tạo điều kiện cho lớp biểu mô sắc tố thực hiện vai trò làm tiêu dịchnhanh hơn

 Ấn độn võng mạc từ phía trong nhãn cầu: nén (ấn độn) võng mạc từphía trong buồng dịch kính bằng cách bơm vào buồng dịch kính các loại khíhoặc vật liệu có khả năng ấn độn như: không khí, khí nở SF6 (Sulfurhexafluloride) hoặc C3F8 (Octafluoropropane), dầu Sillicone Những phươngpháp trên đều có những ưu và nhược điểm khác nhau nên chỉ định đưa ra tùythuộc vào từng hình thái bong võng mạc, mức độ bong, đã có tiền sử phẫuthuật BVM hay chưa…

 Phẫu thuật nội nhãn: đây là phương pháp dùng máy cắt dịch kính cắt

và thay thế toàn bộ dịch kính bằng nước muối sinh lý hoặc các dịch ấn độnkhác Phương pháp này được áp dụng trong điều trị bệnh BVM với nhữnghình thái nặng mà trước kia không có khả năng phẫu thuật thành công vớiphương pháp phẫu thuật cổ điển

1.1.6 Kết quả phẫu thuật bong võng mạc

1.1.6.1 Kết quả về giải phẫu

Phẫu thuật bong võng mạc thành công về mặt giải phẫu khi lớp sợi thầnkinh cảm thụ võng mạc áp lại bình diện giải phẫu ban đầu

Đỗ Như Hơn (2000) nghiên cứu 292 mắt cho tỷ lệ thành công tươngđối cao từ 90 - 95 %

Schwartz và cộng sự (2002), D Mitry (2012) công bố tỷ lệ thành cônglần lượt là 86% và 81%

Kaushal M và cộng sự (2007): nghiên cứu 150 mắt cho tỷ lệ thành côngvới lần mổ đầu là 76,7% và 98,7% sau lần phẫu thuật cuối cùng

Như vậy ở Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá

về chức năng giải phẫu sau phẫu thuật BVM, các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệthành công của phẫu thuật về mặt giải phẫu là không giống nhau, nó tùy thuộcvào nhiều yếu tố như: phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, mức độbong, thời gian đến viện, biến chứng trong, và sau phẫu thuật

1.1.6.2 Kết quả về chức năng

Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước thì tỷ lệthành công về mặt chức năng là tương đối cao, tuy nhiên cũng như kết quả vềgiải phẫu thì kết quả về chức năng cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quannhư thời gian bệnh nhân đến viện, bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm,tổn thương khác kèm theo, biến chứng trong và sau phẫu thuât Bên cạnh đómột số nghiên cứu khác thì cho rằng kết quả chức năng của bệnh nhân có thểtiến triển tốt hơn theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật BVM

Theo nghiên cứu của Cairns (1973) có 20% BVM qua hoàng điểm đạtthị lực ≥ 6/18 (20/60) thấp hơn so với 71% nhóm BVM không qua hoàngđiểm Trong nhóm thời gian BVM dưới 8 ngày có 38% đạt thị lực ≥ 6/18(20/60), tương tự ở nhóm thời gian BVM từ 1 đến 4 tuần và nhóm từ 1 đến 6tháng là 33% và 16% Trong số 25 bệnh nhân có nếp gấp hoàng điểm, thị lựctrung bình đạt 6/36 (20/125) thấp hơn mức thị lực trung bình của cả nhóm2/12 (20/40) Tác giả kết luận rằng ngoài BVM qua hoàng điểm, thời điểmđến sau 1 tháng và biến chứng nếp gấp hoàng điểm là những yếu tố ảnhhưởng đáng kể đến thị lực trung bình của bệnh nhân

Kreissig (1977) chỉ ra rằng có 4 yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thịgiác sau phẫu thuật đó là phạm vi và chiều cao BVM qua hoàng điểm, thờigian BVM, tuổi bệnh nhân, mức độ cận thị Sự phục hồi thị lực của nhữngmắt BVM qua hoàng điểm tối ưu khi thời gian bong dưới 7 ngày Bong võngmạc qua hoàng điểm từ 1 - 2 tuần có tiên lượng không tốt hơn những trườnghợp bong từ 2 tuần đến 1 năm, vượt qua mốc thời gian này có sự giảm rõ rệthơn nữa trong việc phục hồi thị lực

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đức (2010) trên 30 mắt BVM nguyênphát hình thái đứt chân võng mạc, tác giả sử dụng phương pháp phẫu thuậtđai củng mạc kết hợp lạnh đông củng mạc theo dõi trong 06 tháng Kết quả

về giải phẫu đạt 97%, kết quả chức năng (thị lực) cải thiện trên 20/60chiếm 78%

Nghiên cứu của Trần Thị Lệ Hoa (2013) trên 250 mắt BVM nguyênphát chỉ ra rằng dù làm võng mạc áp lại với tỷ lệ 78% - 92 % nhưng sựphục hồi về thị lực lại không cao, đặc biệt ở nhóm đã bong qua hoàngđiểm, chỉ có 27,6% đạt thị lực 20/50 hoặc tốt hơn, trong đó 66,2% thuộc vềnhóm không bong qua hoàng điểm và không có bệnh nhân nào đạt thị lực20/20 sau phẫu thuật

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân sau khi phẫu thuật BVM mặc dùkết quả về mặt giải phẫu tương đối tốt nhưng kết quả về mặt chức năng lạichưa được cải thiện nhiều do nhiều yếu tố liên quan đến trước, trong và saukhi phẫu thuật

Tóm lại các nghiên cứu trên đã đánh giá khá toàn diện kết quả thị lực

và các yếu tố liên quan sau phẫu thuật BVM Nhưng các kết quả chức năngthị giác khác như khả năng nhạy cảm tương phản, thị trường chưa đượccác tác giả đề cập nhiều

1.2 Đánh giá chức năng thị giác

Đánh giá chức năng thị giác của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM gồmnhiều khám nghiệm như: thị lực, thị trường, khả năng nhạy cảm tươngphản, sắc giác, thích ứng ánh sáng tối, thị giác hai mắt Trong nghiên cứunày chúng tôi xin được đề cập tới ba khám nghiệm trong việc đánh giáchức năng thị giác của bệnh nhân đó là: thị lực, thị trường và khả năngnhạy cảm tương phản

1.2.1 Thị lực

Thị lực là sức nhìn chi tiết của mắt, là khả năng của mắt phân biệt rõhai điểm ở gần nhau nhất Nhiều hoạt động trong cuộc sống hàng ngày phụthuộc vào khả năng nhìn chi tiết, nhận biết hình mẫu như nhận mặt người,nhận biết tiền hay vật dụng…Thử thị lực là việc đánh giá chức năng đầu tiên

và quan trọng của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM Thử thị lực bao gồm thịlực nhìn xa, thị lực nhìn gần và khả năng đọc Lưu ý khi thử thị lực cần điềuchỉnh ánh sáng thích hợp và bảng thị lực phải đảm bảo sự tương phản tốt

- Thị lực nhìn xa: là bước đầu tiên trong quá trình đánh giá chức năng thịgiác, kết quả thị lực nhìn xa cho ta nhiều thông tin quan trọng như mức độ tổnthương ảnh hưởng tới chức năng thị giác, tiên lượng thị lực trước và sau điềutrị…Trên thế giới sử dụng rất nhiều bảng thị lực nhìn xa như Snellen,LogMar, Lea, bảng thập phân

- Thị lực nhìn gần và khả năng đọc: sau khi đánh giá thị lực nhìn xa tacần đánh giá thị lực gần và khả năng đọc của bệnh nhân Thử thị lực xa bằngbảng nào thì thử thị lực gần cũng nên dùng loại bảng đó, ngoài ra với nhữngngười đã biết chữ thì nên đánh giá khả năng đọc của bệnh nhân Đọc là nhu

cầu quan trọng của hầu hết mọi người, khả năng đọc là khả năng nhận ra được

từ hoặc chữ, đánh giá khả năng đọc gồm tốc độ đọc, thời gian đọc tối đa, khảnăng trả lời các câu hỏi hiểu, nó phụ thuộc vào thị lực, khả năng nhạy cảmtương phản, ánh sáng…

Đánh giá chức năng thị lực trước và sau phẫu thuật đóng một vai trò rấtquan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh BVM, kết quả thị lực chịunhiều yếu tố ảnh hưởng và cùng với các chức năng thị giác khác sẽ ảnh hưởngtrực tiếp tới chất lượng, hiệu quả các hoạt động trong cuộc sống của bệnhnhân sau phẫu thuật BVM

1.2.2 Khả năng nhạy cảm tương phản

Độ tương phản được tạo ra bởi sự khác biệt về độ sáng, lượng ánh sángphản xạ từ hai bề mặt liền kề nhau Trên lâm sàng người ta thường sử dụngcông thức của Michelson để tính độ tương phản:

Contrast = Lmax + Lmin Lmax - Lmin

Trong đó Lmax là lượng ánh sáng trên bề mặt của tổ chức sáng hơn,Lmin là lượng ánh sáng trên bề mặt của tổ chức tối hơn Đơn vị đo lượng ánhsáng được tính như đơn vị Candelas trên mỗi 1 mét vuông Khi bề mặt của tổchức tối hơn là màu đen thì theo lý thuyết sẽ không có ánh sáng phản chiếu lạivào mắt chúng ta Do đó theo công thức trên độ tương phản lúc này là 1, độtương phản thường được tính theo tỷ lệ phần trăm nên khi đó độ tương phảncó giá trị là 100% Một người có thể nhìn thấy và phân biệt các đồ vật có độtương phản thấp, bóng của vật mờ nhạt thì người đó độ nhạy cảm tương phảncao và ngược lại

Khả năng nhạy cảm tương phản được xác định bởi mức độ tương phảnthấp nhất mà bệnh nhân có thể nhận biết được và nó được đo bởi độ nhạy cảmtương phản ,

Khi chức năng của các tế bào võng mạc bị tổn thương thì khả năng

sử lý, dẫn truyền thông tin hình ảnh của vật bị giảm, nên não bộ sẽ nhậnđược hình ảnh của vật có chất lượng không tốt dẫn đến sẽ phân tích ra mộtkết quả là hình ảnh kém chất lượng về màu sắc, độ mờ nhạt, độ rõ nét,hình ảnh 3 chiều so với thực tế Sau phẫu thuật BVM khi kết quả giải phẫutốt tức là võng mạc áp hoàn toàn sau phẫu thuật nhưng đối với nhiều bệnhnhân mặc dù có kết quả thị lực khá tốt nhưng bệnh nhân có những phànnàn, khó chịu, không thoải mái, mất cân bằng chức năng thị giác giữa 2mắt, giảm năng suất làm việc trong cuộc sống sinh hoạt và công việc Ví

dụ như khi làm việc với máy tính bệnh nhân thường nói cảm thấy dễ bịmệt mỏi hơn, cần độ sáng màn hình vi tính lớn hơn, hình ảnh bị nhòe hơn,cần nhiều thời gian để hoàn thành công việc hơn dẫn đến năng suất và chấtlượng công việc giảm đáng kể so với trước khi bị bệnh Bên cạnh đó mộtbệnh nhân có khả năng nhạy cảm tương phản kém sẽ gặp nhiều khó khăntrong cuộc sống hàng ngày đặc biệt các hoạt động cần có độ nhạy cảmtương phản cao ví dụ: lái xe trong mưa, lái xe ban đêm, đổ sữa vào chiếccốc màu trắng, xuống bậc cầu thang vào ban đêm, tham gia chơi thể thao,kiếm tìm những đồ vật trên giá có độ tương phản thấp và chúng tathường gặp giảm khả năng nhạy cảm tương phản ở những bệnh nhân có tổnthương võng mạc như phù hoàng điểm, bong võng mạc, ở những bệnh nhân

mờ đục môi trường trong suốt như đục thể thuỷ tinh

Hình 1.2 So sánh chất lượng hình ảnh của 2 bệnh nhân có thị lực tương

đương và có độ nhạy cảm tương phản khác nhau (nhìn xa)

Nguồn ảnh: http://en.wikipedia.org/wiki/Contrast_(vision)

Hình 1.3 Chất lượng hình ảnh của bệnh nhân có độ nhạy cảm

tương phản kém (nhìn gần)

Nguồn ảnh: http://www.cs.utah.edu/

Hình 1.4 Chất lượng hình ảnh của bệnh nhân có độ nhạy cảm

tương phản kém khi đang lái xe

Nguồn ảnh: http://www.cs.utah.edu/

Việc điều chỉnh ánh sáng cho thích hợp cũng có thể làm tăng độ tươngphản của vật Khi dùng ánh sáng tự nhiên hay ánh sáng đèn thì đều cần phảiđảm bảo rằng nguồn sáng được bố trí ở vị trí sao cho các tia sáng tập trung tối

đa vào vật Nếu ánh sáng gây loá mắt sẽ làm cho bệnh nhân cảm thấy khóchịu và đồng thời ảnh hưởng đến chức năng thị giác của họ Thông thườngnguồn sáng đặt ở vị trí sao cho ánh sáng chiếu qua vai đối diện với tay thuậncủa bệnh nhân để tránh không bị lấp bóng Nếu bệnh nhân còn một mắt thìnguồn sáng phải đặt ở vị trí sao cho ánh sáng chiếu qua vai cùng bên với mắtcòn chức năng Cường độ ánh sáng phải thích hợp để không gây ra loá mắt,người ta thấy rằng người già cần nguồn sáng có cường độ mạnh gấp hai lần sovới thanh niên Ngoài ra để làm tăng độ tương phản của vật và làm giảm độloá mắt, người ta còn dùng thêm kính lọc sáng, kính chống bức xạ hoặc kínhphủ một lớp gương phản chiếu

Như vậy có thể thấy rằng độ nhạy cảm tương phản đóng một vai tròrất quan trọng trong cuộc sống, công việc cũng như sinh hoạt của bệnhnhân nói chung và đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật BVM nói riêng

1.2.3 Thị trường

Đánh giá thị trường là một khám nghiệm rất có ý nghĩa trong việc đánhgiá chức năng thị giác và chất lượng thị giác của bệnh nhân Những tổn hại thịtrường ảnh hưởng sâu sắc đến chức năng và làm mất khả năng thị giác củabệnh nhân Những bệnh nhân có ám điểm trung tâm thường gặp nhiều khókhăn trong cuộc sống bởi thị trường trung tâm cho ta sức nhìn chi tiết, bêncạnh đó sự tồn tại ám điểm ở trung tâm hay cạnh tâm cũng gây ảnh hưởngkhông nhỏ đến thị lực nhìn gần và khả năng đọc của bệnh nhân Những bệnhnhân có thu hẹp thị trường ngoại vi thường bị ảnh hưởng khi định hướng và dichuyển Đối với thị trường trung tâm khi làm thị trường tự động thường bị bỏsót nếu có ám điểm trung tâm, do vậy tránh bỏ sót các tổn thương chúng tanên dùng bảng Amsler để đánh giá thị trường trung tâm Với ám điểm ngoại

vi có thể đánh giá bằng thị trường kế tự động, thị trường Goldmann

Bong võng mạc là một bệnh nặng, khởi phát cấp tính, không ổn định và tiếntriển Trước khi phẫu thuật các tế bào vùng võng mạc bị bong đã bị tổn thương ởcác mức độ khác nhau nên khả năng dẫn truyền tín hiệu lên não bộ bị giảm do vậygây ra những tổn thương thị trường ở các mức độ khác nhau ở mắt BVM

Hình 1.5 Hình ảnh bệnh nhân bị tổn thương thị trường sau phẫu thuật BVM

Nguồn ảnh: http://www.emedicine.medscape.comNhững tổn thương thị trường sau phẫu thuật BVM có ảnh hưởng tiêucực tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong các hoạt động sinh hoạtnhư đi lại, đọc sách và định hướng di chuyển

1.3 Một số yếu tố liên quan đến chức năng thị giác

1.3.1 Một số yếu tố trước và sau phẫu thuật bong võng mạc liên quan đến chức năng thị giác của bệnh nhân

1.3.1.1 Thời gian phát hiện bệnh

Theo nghiên cứu của Davies (1972) trong các trường hợp bong võngmạc qua hoàng điểm được phẫu thuật trong tuần đầu tiên, sự giảm phục hồithị lực ngay từ ngày thứ nhất trở đi, khi BVM quá 06 tháng thì thị lực sụtgiảm trầm trọng Kết quả thị lực trung bình sau cùng của bệnh nhân có sựgiảm theo các nhóm phân theo thời gian bong võng mạc Nhóm 0 - 7 ngày;nhóm 14 - 28 ngày; nhóm từ 1 - 3 tháng; 3 - 6 tháng; trên 6 tháng, thị lựctrung bình tương ứng là: 6/9 (20/30), 6/19 (20/60), 6/60 (20/200) và ĐNT2m

Tani và cộng sự (1981) nghiên cứu trên 473 mắt trong thời gian 03 năm,thành công về mặt giải phẫu khoảng 90% Kết quả thị lực ≥ 6/15 (20/50) chiếmkhoảng 37% Tác giả đã chỉ ra rằng để đạt kết quả chức năng tốt liên quan đến

14 yếu tố Thời gian BVM trong vòng 1 tháng thị lực phục hồi ≥ 20/50 chiếm41% cao hơn so với 28% ở nhóm thời gian bong quá 1 tháng

Các nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng thời gian phát hiện bệnh là yếu tốquan trong ảnh hưởng tới kết quả phục hồi thị lực của bệnh nhân sau phẫuthuật BVM Khi bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh muộn đặc biệt ở nhómtrên 1 tháng thì kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật BVM kém hơn đángkể so với nhóm trước 1 tháng

1.1.3.2 Mức độ bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm.

Theo nghiên cứu của Burton T.C (1982) thì ở nhóm 953 mắt bongvõng mạc theo dõi trong 05 năm, trong đó 70% bong võng mạc qua hoàngđiểm Tỷ lệ phục hồi giải phẫu ngay sau lần phẫu thuật đầu tiên là 77,4%

và thêm 9,8% khi bổ sung các phẫu thuật tiếp theo Sau phẫu thuật thị lựccó cải thiện nhưng chỉ 38,5% các trường hợp có thị lực trên 20/60, trướcphẫu thuật nhóm này chiếm 26,8%, có 62% các trường hợp thị lực cuốicùng trên 20/60 nằm trong nhóm thị lực trước phẫu thuật trên 20/60 Tácgiả cho rằng tình trạng cải thiện thị lực không cao là do tình trạng bongvõng mạc qua hoàng điểm của nhóm nghiên cứu này chiếm 70% trướcphẫu thuật, thị lực vào viện thấp, trung bình là 20/100, bong võng mạc quahai cung phần tư chiếm tương đối nhiều 41% cộng thêm bệnh nhân đếnviện muộn chủ yếu từ trên 10 ngày chiếm 67,6% Đồng thời sự xuất hiệncủa các biến chứng sau điều trị cũng ảnh hưởng không tốt cho phục hồichức năng thị lực Trong đó màng trước võng mạc chiếm 26%; nhiễm sắctố vùng hoàng điểm 13% và nang hoàng điểm chiếm 6,6%

Theo nghiên cứu của Kaushal M.BS Kulkarni và cộng sự (2007) trong

150 mắt BVM nguyên phát theo dõi 05 năm thì tỷ lệ thành công sau lần phẫuthuật đầu tiên là là 76,7% và tăng lên 98,7% sau khi có thêm các phẫu thuậttiếp theo Sau khi võng mạc áp lại chỉ với một lần phẫu thuật thị lực trên20/60 chiếm 80,8% trong nhóm bong võng mạc chưa qua hoàng điểm và73,6% ở nhóm bong võng mạc qua hoàng điểm Trong nhóm cần can thiệpthêm các lần phẫu thuật tiếp theo thì có 63,2% không bong qua hoàng điểmđạt thị lực trên 20/60 và 43,8% ở nhóm bong qua hoàng điểm Thị lực khi quyđổi ra bảng thị lực Snellen tăng trung bình ở nhóm bong qua hoàng điểm là5,6 ± 4,6 dòng, giảm thị lực trung bình ở nhóm bong chưa tới hoàng điểm là1,79 ± 4,9 dòng Ở nhóm bong qua hoàng điểm thị lực tăng do võng mạc đã

áp lại sau phẫu thuật thị lực tăng là điều đương nhiên

Các kết quả nghiên cứu trên đều chỉ ra rằng tình trạng hoàng điểmtrước phẫu thuật có liên quan chặt chẽ tới kết quả giải phẫu cũng như kết quảchức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc Tỷ lệ thành công và

có thị lực cao ở nhóm BVM chưa qua hoàng điểm cao hơn hẳn so với nhómBVM qua hoàng điểm

1.1.3.3 Đặc điểm về nhóm tuổi

Tani và cộng sự (1981) nghiên cứu trên 473 mắt BVM trong thời gian 03năm chỉ ra rằng nhóm tuổi dưới 60, không có màng trước võng mạc, không cóvết rách khổng lồ, nhãn áp trên 15mmHg là những yếu tố tiên lượng thị lựctốt sau phẫu thuật

Theo nghiên cứu của Ulrich Thelen (2010) trong 4325 bệnh nhân BVM

sử dụng phương pháp ấn độn củng mạc, thì tỷ lệ thành công cao nhất ở nhómtuổi từ 51 - 60 với 86,72%, ở nhóm dưới 10 tuổi và nhóm thanh thiếu niên từ

10 - 20 tuổi thì tỷ lệ thành công gần như bằng nhau lần lượt là 85% và86,07% Tỷ lệ thành công đã giảm ở nhóm tuổi từ 71 - 80 là 77,68% và thấpnhất ở nhóm từ 81 - 90 chỉ với 74,07%

Các nghiên cứu trên đã cho thấy kết quả chức năng và kết quả giải phẫusau phẫu thuật BVM có liên quan tới tuổi của bệnh nhân Bệnh nhân có độtuổi dưới 60 đặc biệt là nhóm từ 51 - 60 tuổi có tỷ lệ thành công sau phẫuthuật cao hơn các nhóm tuổi khác

1.1.3.4 Biến chứng muộn sau phẫu thuật

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng các biến chứngtrong và sau phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công và kết quảthị lực cũng như kết quả chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật BVM

- Màng trước võng mạc: nguyên nhân có thể do lạnh đông hoặc laserquá liều trong quá trình phẫu thuật Đặc biệt trên mắt đã có nhưng bệnh lýmạc máu võng mạc, viêm màng bồ đào Khi màng trước võng mạc xuấthiện trước vùng hoàng điểm sẽ gây giảm thị lực và chức năng thị giác củabệnh nhân

- Tăng sinh dịch kính võng mạc: đây là biến chứng nặng nề đe dọachức năng thị giác và thường tái phát nhiều lần Quá trình tăng sinh này phátđộng nếu phẫu thuật thất bại Nguyên nhân có thể do lạnh đông củng mạc quáliều hoặc những xuất huyết dịch kính gây kích thích tăng sinh

- Đục thể thủy tinh: nguyên nhân sau mổ có thể là do rối loạn dinhdưỡng, nhãn áp cao không được điều trị, phản ứng viêm màng bồ đào, biếnchứng khác trong phẫu thuật như xuất huyết dịch kinh hay chọc kim vào thểthủy tinh

- Loại thải vật liệu nhân tạo đai, độn silicon: silicon do có tính chất trơnên là chất ấn độn tương đối an toàn, tỷ lệ loại thải thấp Tỷ lệ loại thải từ1,8% - 5,5%

Abecia và cộng sự (2000) theo dõi trong thời gian từ 2 đến 5 năm trên

219 mắt, tỷ lệ thành công ở ngay lần phẫu thuật đầu tiên là 81,73% và ở các lầntiếp theo là 98% Nguyên nhân thất bại sau 1 lần phẫu thuật được cho là còndịch dưới võng mạc 36,76%, rách mới 26,47% Biến chứng màng trước võngmạc gặp 2,72%, đục thể thủy tinh 1,4%

Theo nghiên cứu của Avitabile và cộng sự (2004) quan sát trong 6tháng ở 703 bệnh nhân được phẫu thuật đai, độn kết hợp laser nội nhãn hoặclạnh đông Biến chứng sớm hay gặp là võng mạc không áp hoàn toàn do còndịch 36,76%, rách võng mạc mới 26,47%, đục thể thủy tinh 21,3%

Như vậy các biến chứng muộn sau phẫu thuật BVM càng nhiều, nặngthì chức năng thị giác lâu dài của bệnh nhân sau phẫu thuật càng kém

Tóm lại đối với các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thị giác trước vàsau phẫu thuật, các nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy có mối liênquan chặt chẽ giữa một số yếu tố như: thời gian phát hiện bệnh trên 1 tháng,mức độ bong võng mạc cao, bong võng mạc qua hoàng điểm, bệnh nhân trên

60 tuổi và các biến chứng muộn sau phẫu thuật đặc biệt là các biến chứng

màng trước võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc, đục thể thủy tinh Đây

rõ ràng là các yếu tố có ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng thị giác trước vàsau phẫu và các kết quả theo dõi lâu dài của bệnh nhân

1.3.2 Chức năng thị giác liên quan đến một số hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật bong võng mạc.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới thì sức khỏe là một trạng tháicủa thể chất, tinh thần và các phúc lợi xã hội, nó không chỉ đơn thuần làkhông mắc bệnh hoặc tật Do đó việc đánh giá, đo lường sức khỏe nói chungcũng như đánh giá chất lượng thị giác nói riêng phải bao gồm cả việc đánhgiá về tinh thần và các phúc lợi xã hội Chất lượng thị giác là một thuật ngữchỉ sự ảnh hưởng của những thay đổi thị giác đến sức khỏe chung và các hoạtđộng liên quan trong cuộc sống

Trên thế giới các nhà nghiên cứu đã thiết kế ra rất nhiều bộ câu hỏi đểđánh giá chất lượng thị giác Bộ VF - 14 (Visual Function 14) được xây dựngdựa trên 14 hoạt động hàng ngày của bệnh nhân liên quan đến thị lực trên cácphương diện như: đọc, nhận diện người, nhìn thấy bước, làm thủ công tốt,viết, chơi trò chơi, chơi thể thao, nấu ăn (chuẩn bị bữa ăn), xem truyền hình

và lái xe Tuy nhiên bộ câu hỏi này có thể sử dụng đồng thời cho cả ngườikhiếm thị và các bệnh nhân sau điều trị như dùng đánh giá chất lượng thị giáccho bệnh nhân sau mổ thể thủy tinh…

Bộ câu hỏi cơ bản của Mangione NEI - VFQ 51 (National Eye InstituteVisual Function Questionaire 51) được giới thiệu năm 1998 bao gồm 51 câuhỏi ngắn được chia thành 14 mục , nhưng do nhiều lý do như quá dài và nhiềuđiểm chưa phù hợp nên sau đó năm 2001 Mangione đã hoàn thiện và sửa đổithành bộ câu hỏi (NEI - VFQ - 25) chia thành 2 phần: (1) phần chính có 25câu hỏi phân ra làm 3 phần nhỏ gồm: Sức khỏe tổng quát và thị lực - 4 câu;những khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày - 12 câu; phản ứng về các trở ngại

do thị giác - 9 câu (2) phần câu hỏi bổ trợ cũng chia thành 7 phần nhỏ: Sức

khỏe chung, thị giác chung, thị lực nhìn xa, thị lực nhìn gần, các hoạt động xãhội, lái xe, hạn chế hoạt động, sự thỏa mãn/bất mãn, sự phụ thuộc Mỗi câuhỏi được chia thành 5 thang điểm hoặc 6 thang điểm tùy vào câu hỏi, đượcthu thập bằng phương pháp phỏng vẫn, thảo luận nhóm Sau đó tính số điểmtrung bình của từng câu hỏi, tổng số điểm ở phần chính và phần phụ để đưa rakết luận về tình trạng chức năng thị giác của bệnh nhân

Bộ câu hỏi VFQ - 25 cho phép đánh giá nhiều yếu tố như: chức năng, xãhội, tâm lý, thể chất của bệnh nhân nên đã được sử dụng như một bộ câu hỏichuẩn, dùng trong rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới để đánh giá chứcnăng thị giác ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫuthuật, đặc biệt là các phẫu thuật bán phần sau như nghiên cứu “thị giác ảnhhưởng tới chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổigià” của Berdeaux (2005) , nghiên cứu “thị giác ảnh hưởng tới chất lượngcuộc sống trên bệnh nhân sau phẫu thuật lỗ hoàng điểm” của Hirneiss (2007) ,nghiên cứu “thị giác ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân tắctĩnh mạch trung tâm võng mạc” của Deramo (2003)

Năm 2008 Fumiki Okamoto đã tiến hành nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏiVFQ - 25 theo phiên bản tiếng Nhật, để tìm hiểu mối tương quan giữa “chứcnăng thị giác và thị lực liên quan đến chất lượng cuộc sống sau phẫu thuậtbong võng mạc” nhóm nghiên cứu là 51 bệnh nhân sau 6 tháng phẫu thuậtBVM nguyên phát thành công và nhóm chứng là 46 tình nguyện viên ở các độtuổi khác nhau Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu và nhóm chứng lần lượtđược phỏng vấn và đánh giác các chức năng thị giác liên quan như: thị lực, thịlực chỉnh kính tốt nhất, khả năng nhạy cảm tương phản Kết quả của nghiêncứu chỉ ra rằng tổng điểm chính và phần kết hợp của điểm phụ của các hoạtđộng gần, hoạt động xa và hoạt động liên quan đến thị giác chu biên ởnhóm nghiên cứu thấp hơn đáng kể có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng(p < 0,05) Tổng điểm chính này có tương quan tuyến tính với độ nhạy cảm

tương phản (r = 0,354, p < 0,05), tuy nhiên gần như không thấy sự tươngquan giữa tổng điểm chính và thị lực chỉnh kính tốt nhất của bệnh nhân (r = 0,172, p = 0,229)

Như vậy các nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng chức năng thị giác của bệnhnhân có ảnh hưởng trực tiếp tới các hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhânsau phẫu thuật Bộ câu hỏi VFQ - 25 cho phép đánh giá hiệu quả, khách quan

và mang tính khoa học, giữa chức năng thị giác sau phẫu thuật, kết quả theodõi lâu dài và một số hoạt động trong cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuậtbán phần sau nói chung, cũng như phẫu thuật bong võng mạc nói riêng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân BVM nguyên phát đãđược điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2012

Nghiên cứu được tiến hành tại các khoa, phòng Bệnh viện Mắt Trungương: phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Đáy mắt - Màng bồ đào, khoa Siêu âm,đơn vị Chăm sóc và phục hồi chức năng cho người khiếm thị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán BVM nguyênphát có đầy đủ thông tin để khai thác trong nghiên cứu

- Bệnh nhân sau phẫu thuật BVM nguyên phát thỏa mãn điều kiện: + Thời gian sau phẫu thuật từ tháng 01/2012 - 12/1012

+ Đã phẫu thuật bong võng mạc thành công ở lần phẫu thuật đầu tiên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân nặng như: Đái tháo đường, tănghuyết áp, suy tim, tiền sử dị ứng thuốc, phụ nữ có thai, người già yếu

- Bệnh nhân bong võng mạc do lỗ hoàng điểm

- Bệnh nhân phẫu thuật CDK - bong võng mạc có bơm dầu siliconenội nhãn

- Bệnh nhân có các bệnh dịch kính võng mạc kèm theo như bệnh võngmạc đái tháo đường tăng sinh, màng trước võng mạc, thoái hóa hoàng điểmtuổi già.

- Mắt bệnh nhân có môi trường trong suốt bị đục, không thể thấy rõđược đáy mắt như: Mộng độ 3 hoặc 4, sẹo giác mạc rộng, đục thể thủy tinhnhiều…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩnloại trừ trong giai đoạn từ tháng 01/2012 - 12/2012

2.2.3 Phương tiện thăm khám

Để phục vụ nghiên cứu, chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện cócủa Bệnh viện Mắt Trung ương:

- Bảng thị lực Snellen

- Bảng thị lực nhìn gần

- Bảng Amsler

- Trong nghiên cứu này nhóm nghiên cứu nhận thấy BVM là một bệnh

lý nặng, sự phục hồi hoàn toàn chức năng thị giác sau phẫu thuật là rất khókhăn nên chúng tôi đã chọn bảng số đo độ nhạy cảm tương phản của Lea đểtiến hành nghiên cứu với 6 mức độ tương phản: 100%, 25%, 10%, 5%, 2,5%

và 1,25%

Hình 2.1 Bảng số đo độ nhạy cảm tương phản Lea

Nguồn ảnh: Theo https://www.good-lite.com

Hình 2.2 Bảng số đo độ nhạy cảm tương phản Lea

Nguồn ảnh: Theo http://www.eyesfirst.eu/

- Máy sinh hiển vi có gắn máy chụp ảnh

- Kính Volk và kính Goldmann 3 mặt gương

- Bộ đo nhãn áp kế Maclakov

- Máy siêu âm B

- Thị trường kế Humphrey

- Thị trường kế Goldmann

- Máy chụp OCT bán phần sau

2.2.4 Phương tiện thu thập và xử lý số liệu

- Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án nghiên cứu

- Bộ câu hỏi VFQ - 25 giản lược phiên bản tiếng Việt Nam

- Phần mềm thu thập và sử lý số liệu thống kê SPSS 16.0

2.3 Quy trình nghiên cứu

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong đối tượng nghiêncứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án

- Gửi thư mời, gọi điện thoại liên lạc với bệnh nhân hoặc người nhàbệnh nhân

- Khi bệnh nhân đến nghiên cứu phải giải thích cụ thể các vấn đề vàmục đích của nghiên cứu

- Tiến hành khám, đánh giá, phỏng vấn và làm các khám nghiệm kháccho bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu theo các tiêu chuẩn trong nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào bệnh án nghiên cứu

- Khi kết thúc khám bệnh nhân được giải thích, tư vấn về kết quả, cácnguy cơ tiềm ẩn cũng như cách phòng, chống và phát hiện các vấn đề bấtthường của bệnh bong võng mạc

2.3.1 Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án cũ

- Tên, tuổi, giới, mắt bị bệnh

- Tiền sử BVM, phẫu thuật thể thủy tinh, cận thị

- Thời gian xuất hiện bệnh: thời gian xuất hiện bệnh được tính từ thờiđiểm xuất hiện các triệu chứng cơ năng (dấu hiệu ruồi bay, chớp sáng, mảngtối trước mắt, nhìn mờ đột ngột) đến thời điểm bệnh nhân được phẫu thuậtđiều trị BVM

- Thị lực trước phẫu thuật và khi ra viện, nhãn áp trước phẫu thuật

- Tình trạng giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính

- Mức độ BVM liên quan đến hoàng điểm

- Số lượng và hình thái rách võng mạc

- Các tổn thương võng mạc kèm theo

- Chỉ định phẫu thuật

- Biến chứng trong phẫu thuật

2.3.2 Khám bệnh nhân tại thời điểm đến nghiên cứu

Sau khi bệnh nhân nhận lời mời đến nghiên cứu bác sỹ tiến hành giảithích cụ thể các vấn đề và mục đích của nghiên cứu cho bệnh nhân và chỉ tiếnhành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân

Các khám nghiệm tại thời điểm bệnh nhân đến nghiên cứu:

- Đo thị lực nhìn xa không có kính và có kính

- Đo thị lực nhìn gần ghi lại khoảng cách đọc

- Đo độ nhạy cảm tương phản bằng bảng số Lea: để đo khả năng nhạycảm tương phản cần phải xác định khoảng cách đo thích hợp để đảm bảo cáccon số trong bảng tương phản được nhìn với góc nhìn tương đương thị lực củabệnh nhân (phụ lục 1)

- Kiểm tra tổn thương hoàng điểm bằng bảng Amsler.

- Đo thị trường Goldmann

- Đo thị trường Humphrey

- Khám tình trạng bán phần trước: giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh

- Giãn đồng tử tối đa soi và đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc:+ Mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc (nếu có)

+ Mức độ áp của võng mạc

+ Biến chứng sau phẫu thuật

- Làm siêu âm B ở tất cả các mắt nếu có nghi ngờ tổn thương dịch kínhvõng mạc và nếu có nghi ngờ tổn thương hoàng điểm sẽ làm thêm khámnghiệm chụp OCT bán phần sau vùng hoàng điểm

- Sử dụng bộ câu hỏi VFQ - 25 giản lược tiến hành phỏng vấn bệnh nhân+ Sau khi kết thúc các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng

+ Bác sỹ giải thích và đọc rõ câu hỏi theo bộ câu hỏi VFQ - 25 giảnlược phiên bản tiếng Việt Nam, sau đó hướng dẫn bệnh nhân đánh dấu vàocác hạng mục trong bộ câu hỏi

+ Mỗi bệnh nhân sẽ được phỏng vấn và lưu trữ một bộ câu trả lời riêng

2.4 Các biến số, các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

2.4.1 Các biến số và tiêu chuẩn đánh giá về chức năng thị giác

- Tình trạng thị lực: Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm

1997 thị lực tại các thời điểm trước, sau điều trị và tại thời điểm tiến hànhnghiên cứu được chia theo các nhóm như sau:

Thị lực nhìn xa:

- Thị trường: chúng tôi phân loại thị trường theo các nhóm sau

+ Có tổn hại thị trường trung tâm (ám điểm cạnh tâm, ám điểm hìnhcung, biến đổi điểm mù)

+ Không tổn hại thị trường trung tâm

+ Có tổn thương thị trường chu biên ( khuyết hoặc thu hẹp thị trường)+ Không tổn thương thị trường chu biên

- Độ nhạy cảm tương phản: Sau khi xác định khoảng cách đo tươngứng chúng tôi cho bệnh nhân nhìn bảng tương phản từ mức độ cao xuốngthấp, kết quả ghi nhận là mức độ tương phản thấp nhất mà bệnh nhân vẫnnhận biết được toàn bộ các con số trong bảng đó Kết quả được đánh theo cácmức độ từ 100%, 25%, 10%, 5%, 2,5%, 1,25% Theo bảng phân độ nhạy cảmtương phản của Lea thì người có độ nhạy cảm tương phản tốt nhất ở mức dưới

là 1,25% và kém nhất khi độ nhạy cảm tương phản đo được là 100% Nhómnghiên cứu xin được chia thành các mức thang như sau:

+ Mức thang dưới 1,25%

2.4.2.1 Một số các yếu tố trước, sau phẫu thuật.

- Tuổi bệnh nhân: tuổi của bệnh nhân được tính tại thời điểm vàoviện, chúng tôi phân theo các nhóm tuổi sau (theo nghiên cứu của UlrichThelen 2010):

- Thời gian xuất hiện bệnh: nhóm nghiên cứu nhận thấy rằng đây là mộtnghiên cứu hồi cứu và do điều kiện xã hội, nhận thức về bệnh tật còn nhiềuhạn chế nên rất khó xác định thời gian xuất hiện bệnh của bệnh nhân trước 24giờ, nên theo nghiên cứu của Burton T.C (1982) chúng tôi chia thời gian xuấthiện bệnh ở 3 mức độ:

+ Dưới 10 ngày

+ Từ 10 - 30 ngày

+ Trên 30 ngày

- Tình trạng bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm

+ Bong võng mạc có qua hoàng điểm

+ Bong võng mạc chưa qua hoàng điểm

- Các phương pháp phẫu thuật:

+ Lạnh đông, đai củng mạc

+ Lạnh đông, đai củng mạc, khí nội nhãn

+ Cắt dịch kính laser, khí nội nhãn

+ Cắt dịch kính, laser, khí nội nhãn kết hợp Phaco IOL

- Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Có biến chứng sau phẫu thuật (màng trước võng mạc, đục thể thủytinh, tăng sinh dịch kính võng mạc, loại thải đai)

+ Không có biến chứng sau phẫu thuật

2.4.2.2 Bộ câu hỏi VFQ - 25

Bộ câu hỏi VFQ - 25 là một bộ câu hỏi theo tiêu chuẩn Quốc tế, đãđược sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu trên thế giới để đánh giá chấtlượng thị giác liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước và saukhi điều trị Một số các nghiên cứu Quốc tế đã được Bộ Y tế phê duyệt vàđang tiến hành tại Việt Nam cũng đã sử dụng bộ câu hỏi VFQ - 25 để đánhgiá một số những hoạt động trong cuộc sống và sự ảnh hưởng tới chất lượngcuộc sống của bệnh nhân

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã dựa trên tình hình thực tế củabệnh lý BVM, dựa vào điều kiện chăm sóc sức khỏe và lối sống văn hóa củangười Việt Nam để đưa ra bộ câu hỏi VFQ - 25 giản lược phiên bản tiếng ViệtNam, nhưng nó vẫn đáp ứng được những yêu cầu trong nghiên cứu của chúngtôi, để đánh giá một cách khách quan chức năng thị giác của bệnh nhân ảnhhưởng tới một số hoạt động trong cuộc sống như: các hoạt động gần, hoạtđộng xa và hoạt động liên quan đến thị giác chu biên (phụ lục 3,4)

Sau khi mã hóa các mục lựa chọn của bệnh nhân theo thang điểmtiêu chuẩn của bộ câu hỏi VFQ - 25 chúng tôi phân ra các nhóm như sau(phụ lục 2):

+ Từ 0 - 30 điểm: rất xấu

2.5 Quản lý, phân tích số liệu

Các số liệu liên quan được ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu vàđược nhập vào phần mền phân tích, quản lý số liệu SPSS 16.0

Sử dụng các thuật toán thống kê và phân tích số liệu, so sánh có ý nghĩathống kê khi p < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của phòng đào tạo sau Đại học, bộ mônMắt trường Đại học Y Hà Nội

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổnghợp, khoa Đáy mắt - Màng bồ đào Bệnh viện mắt Trung ương

- Người bệnh tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, tái khám theothư mời, được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, kết quả điều trị và mụcđích của nghiên cứu

- Tất cả các trường hợp từ chối không tham gia nghiên cứu đều đượckhám và tư vấn về bệnh

- Các nghiên cứu tương tự đã được tiến hành trên thế giới, mang lại kếtquả khả quan, cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống củabệnh nhân

- Nghiên cứu được tiến hành một cách nghiêm túc, trung thực vì lợi íchcủa người bệnh và mang giá trị nhân văn cao