ĐẶC điểm lâm SÀNG, XQUANG và DI TRUYỀN PHÂN tử ở BỆNH NHÂN TRÊN 7 TUỔI THIẾU RĂNG bẩm SINH

Sự hình thành lá răng và các biểu hiện đầu tiên của quá trình phát triển răngTheo những công trình nghiên cứu mới đây, hiện tượng đầu tiên của quátrình hình thành răng là sự tụ tập của n

NGUYỄN THỊ PHÒNG

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, XQUANG

Vµ DI TRUYÒN PH¢N Tö ë BÖNH NH¢N

TR£N 7 TUæI THIÕU R¡NG BÈM SINH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014

NGUYỄN THỊ PHÒNG

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, XQUANG

Vµ DI TRUYÒN PH¢N Tö ë BÖNH NH¢N

TR£N 7 TUæI THIÕU R¡NG BÈM SINH

HD : Hàm dưới

KHMVM : Khe hở môi vòm miệng

RCD : Răng cửa hàm dưới

RCBT : Răng cửa bên hàm trên

R5T : Răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên

R5D : Răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới

TRBS : Thiếu răng bẩm sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng 3

1.1.1 Nguồn gốc của mầm răng 3

1.1.2 Sự hình thành lá răng và các biểu hiện đầu tiên của quá trình phát triển răng 4

1.1.3 Các giai đoạn hình thành và cấu tạo của mầm răng 4

1.2 Phân loại khớp cắn 8

1.2.1 Khái niệm khớp cắn lý tưởng [10] 8

1.2.1.1 Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới 9

1.2.2 Phân loại khớp cắn theo Anlge [11] 10

1.3 Tổng quan về thiếu răng bẩm sinh 12

1.3.1 Định nghĩa 12

1.3.2 Phân loại thiếu răng 13

1.3.3 Nguyên nhân gây thiếu răng bẩm sinh 14

1.3.4 Đặc điểm của hiện tượng thiếu răng 16

1.4 Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (Hypohidrotic ectodermal dysplasia - EDA hoặc HED) 21

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 21

1.4.2 Đặc điểm đi truyền phân tử 22

1.5 Điều trị cho bệnh nhân bị thiếu răng bẩm sinh 24

1.6 Dịch tễ học 24

1.6.1 Các nghiên cứu về tỉ lệ và phân bố của hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh 24

1.6.2 Lịch sử nghiên cứu hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2.1 Địa điểm 29

2.2.2 Thời gian: Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014 29

2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang 29

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.4.1 Các bước tiến hành thu thập thông tin 30

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin 31

2.4.2.1 Vật liệu và phương pháp nghiên cứu sàng lọc đột biến gen 33

Vật liệu 33

Bộ kit Wizard® Genomic DNA Purification, GeneJET PCR Purification Kit 33

Các hóa chất dùng cho kỹ thuật PCR (đệm, MgCl2, dNTPs…) 33

Các hóa chất dùng cho kỹ thuật giải trình tự DNA: dNTP, ddNTPs, DNA polymerase, EDTA… 34

Các hóa chất khác 34

Phương pháp 34

DNA được tách từ máu bệnh nhân theo hướng dẫn sử dụng của Wizard® Genomic DNA Purification Kit có cải tiến Quá trình thí nghiệm được thực hiện theo các bước cụ thể như sau: 34

mồi dựa trên nguyên tắc bắt cặp đặc hiệu của các đoạn DNA có trình tự

bổ sung và khả năng kéo dài chuỗi của enzyme bền nhiệt (phổ biến là Taq polymerase – phân lập từ vi khuẩn chịu nhiệt Thermus aquaticus) PCR gồm một chuỗi nhiều chu kỳ, mỗi chu kỳ có ba bước: biến tính, gắn mồi

và kéo dài chuỗi Kết quả sau khoảng 2-3 giờ, lượng DNA sẽ được khuếch

đại lên hàng triệu lần 35

2.4.3 Xử lý số liệu 36

2.4.4 Sai số và các biện pháp khống chế sai số 36

2.5 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 37

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.2 Đặc điểm về bộ răng của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Phân bố thiếu răng theo vị trí răng thiếu 40

3.2.1 Phân bố TRVVBS theo hàm trên – hàm dưới 40

3.2.2 Phân bố TRVVBS theo vùng răng trước – sau 41

3.2.3 Phân bố TRVVBS theo vị trí hay gặp 41

3.3 Phân bố theo số lượng răng thiếu ở cả hai giới 42

3.4 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân TRBS 43

3.4.1 Phân bố khớp cắn ở vùng răng hàm theo nhóm răng thiếu 43

3.4.2 Độ cắn phủ 44

3.4.3 Độ cắn chìa 46

3.5 Kết quả trên phim sọ mặt nghiêng 47

3.6 Các đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền phân tử ở bệnh nhân loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi 47

3.6.2.1 Tách chiết DNA tổng số 49

3.6.2.2 Nghiên cứu trên gen EDA 49

BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Về tỷ lệ nam nữ của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.2 Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Các vị trí TRBS thường gặp 54

4.3 Số lượng răng thiếu trung bình 55

4.4 Khớp cắn vùng răng hàm 56

4.5 Khớp cắn vùng răng cửa 57

4.6 Các chỉ số trên phim sọ mặt nghiêng 57

4.7 Bàn luận về đột biến gen EDA trong bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi 59

KẾT LUẬN 61

4.1 Các triệu chứng lâm sàng 2

4.2 Tiền sử gia đình 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 4

CHƯƠNG 1 PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tổng hợp tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở một số nước 24

Bảng 2.2 Bảng các góc cần đo và các giá trị chuẩn trên phim sọ mặt nghiêng [63] 33

Bảng 3.1 Phân bố răng thiếu ở bên phải và trái 42

Bảng 3.2 Số lượng răng thiếu trung bình ở cả hai giới 43

Bảng 3.3 Phân bố khớp cắn vùng răng hàm theo nhóm răng thiếu 43

Bảng 3.4 Phân bố độ cắn phủ 44

Bảng 3.5 Phân bố độ cắn chìa 46

Bảng 3.6 Các thông số trên phim sọ mặt nghiêng của toàn bộ mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.7 Các thông số trên phim sọ mặt nghiêng theo số lượng răng thiếu 47

Bảng 3.8 Các đặc điểm lâm sàng, xquang của bệnh nhân loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi 48

Bảng 4.1 So sánh vị trí thiếu răng hay gặp ở một số các nghiên cứu 55

Bảng 4.2 So sánh số lượng răng thiếu ở một số các nghiên cứu 56

Bảng 4.3 So sánh độ cắn chìa và cắn phủ với các nghiên cứu khác 57

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bộ răng 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ răng thiếu ở hàm trên – hàm dưới 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ thiếu răng ở vùng răng trước và sau 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí hay gặp TRBS 41

Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng răng thiếu 43

Biểu đồ 3.7 Phân bố khớp cắn vùng răng hàm theo nhóm răng thiếu 44

Hình 1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển răng [9] 8

Hình 1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle 11

Theo Dhanrajani [13] đã phân loại mức độ thiếu ít hơn 6 răng thành thiếu răng mức độ nhẹ và trung bình, cụ thể ông đã phân loại như sau: 13 Hình 1.3 Hình minh họa hiện tượng thiếu ít răng [14] 14

Hình 1.4 Hình minh họa hiện tượng thiếu nhiều răng [14] 14

Hình 1.5 Hình minh họa hiện tượng không răng [14] 14

Hình 1.5 Hình ảnh bệnh nhân bị loản sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi [49] 22

Hình 1.6 Phả hệ của một dòng họ ở Trung Quốc bị loạn sản ngoại bì[52] 24

Hình 2.1 Minh họa: độ cắn chìa, độ cắn phủ 32

Hình 3.1 Kết quả điện di DNA tổng số tách từ máu người 49

Hình 3.2 Điện di đồ sản phẩm PCR các exon của gen EDA 50

Hình 3.3 A Sắc phổ của người bình thường 51

Hình 3.4 Bệnh nhân mang đột biến bán hợp tử c.1133C>T, T378M, mẹ mang đột biến dị hợp tử c.1133C>T, T378M 52

Trên thế giới đã có nhiều công trình ngiên cứu về tỉ lệ TRBS với các kếtquả khác nhau, giữa các vùng địa lý và chủng tộc như: Nhật Bản 8,5% [1],Malysia 2,8% [2], NaUy 4,5% [3], Úc 6,3% [4], Hàn Quốc 11,3 % [5] Cácnghiên cứu đều cho thấy hiện tượng TRBS biểu hiện rất đa dạng từ số lượng,

vị trí, hình thái…TRBS còn được phân loại thành thiếu răng đơn độc và thiếurăng nằm trong hội chứng Bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là loạibệnh TRBS trong hội chứng thường gặp nhất

Nguyên nhân gây ra hiện tượng TRBS có thể là do yếu tố môi trường,

do di truyền, nhưng cũng có thể là do các đột biến gen xảy ra trong quá trìnhphát triển của phôi thai Để tìm hiều nguyên nhân của hiện tượng TRBS, cácnhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt trên thế giới đã tiến hành rấtnhiều công trình nghiên cứu khác nhau [6],[7],[8] Qua các công trình nghiêncứu này, các tác giả đã thống nhất rằng đột biến gen là nguyên nhân chủ yếugây ra hiện tượng TRBS Các đột biến biểu hiện ra kiểu hình ở các mức độnặng nhẹ khác nhau

TRBS gây sai khớp cắn, ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm, từ

đó dẫn đến mất thẩm mỹ, chức năng nhai bị giảm sút, ảnh hưởng tới tâm lý vàkhả năng giao tiếp của bệnh nhân Vì vậy việc tìm hiểu nguyên nhân gây hiệntượng TRBS để có thể phòng ngừa, đồng thời tư vấn cho bố mẹ của bệnhnhân là việc rất quan trọng Vấn đề này đang ngày càng nhận được sự quantâm nghiên cứu nhiều hơn của các nhà khoa học trên thế giới

Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứunào về nguyên nhân, cũng như đặc điểm di truyền phân tử gây nên hiện tượngTRBS Để tìm hiểu sâu hơn nữa về đặc điểm và nguyên nhân của hiện tượng

này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, xquang và di truyền

phân tử ở bệnh nhân trên 7 tuổi thiếu răng bẩm sinh”, với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, xquang của bệnh nhân trên 7 tuổi thiếu răng bẩm sinh.

2 Mô tả một số đặc điểm di truyền phân tử ở bệnh nhân trên 7 tuổi thiếu răng bẩm sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng

1.1.1 Nguồn gốc của mầm răng

Về mặt tổ chức học, răng có hai nguồn gốc:

 Nguồn gốc biểu mô: ở đây là biểu mô niêm mạc miệng (thuộc ngoại bìhoặc nội bì) bao gồm: lá răng, cơ quan tạo men

 Nguồn gốc trung mô: như hành răng, túi răng

Ở phôi người mầm răng bắt đầu hình thành từ ngày thứ 28 đến 40 saukhi thụ tinh

Nguồn gốc của ngoại trung mô: Ở phôi, trong quá trình hình thành ốngthần kinh từ máng thần kinh, một nhóm nhỏ tế bào ngoại bì ở vùng cạnh củamáng thần kinh sẽ tách ra khỏi máng để đi đến nằm song song hai bên cạnhống thần kinh và hình thành nên mào thần kinh Tế bào của mào thần kinh tuy

có nguồn gốc ngoại bì nhưng nó vẫn phát triển lỏng lẻo kết hợp với trung môtạo thành một tổ chức gọi là ngoại trung mô Tế bào của ngoại trung mô cókhả năng di cư và tham gia một cách rộng rãi vào sự phát triển của phôi, vìvậy một số tác giả coi nó như lá thai thứ tư

Vai trò của ngoại trung mô:

- Cảm ứng biểu mô niêm mạc miệng để tổ chức này phát triển thành

lá răng và sau đó là cơ quan tạo men

- Hình thành hành răng

- Khi cơ quan tạo men đã hình thành thì nó có tác dụng cảm ứngngược trở lại đối với tế bào của ngoại trung mô (khi đó là hànhrăng) để biệt hóa thành tạo ngà bào, tham gia vào sự tạo ngà răng

1.1.2 Sự hình thành lá răng và các biểu hiện đầu tiên của quá trình phát triển răng

Theo những công trình nghiên cứu mới đây, hiện tượng đầu tiên của quátrình hình thành răng là sự tụ tập của ngoại trung mô ở ngay sát dưới biểu môniêm mạc miệng, dọc theo vùng sau này sẽ là cung răng ở mỗi hàm Sự tụ đặccủa ngoại trung mô xuất hiện đầu tiên ở vùng trước, gần đường giữa của vùng

sẽ là cung răng, sau đó lan dần ra sau dọc theo mỗi nửa bên cung hàm tươnglai, trong đó ở hàm dưới sự phát tiển bao giờ cũng đi trước một trước so vớihàm trên Khi ngoại trung mô xuất hiện thì nó có tác dụng gây cảm ứng đốivới biểu mô niêm mạc miệng, tổ chức này sẽ phát triển và có những biểu hiệnđầu tiên về hình thái mà ta có thể nhận thấy được trong bước đầu của sự hìnhthành răng

Bên cạnh sự tụ đặc của ngoại trung mô người ta còn thấy sự tụ tậptương tự của mạch máu ở vùng sẽ hình thành răng

Sự hình thành lá răng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển dày lên,

nó tiến sâu vào trung mô ở dưới để hình thành bức tường lặn biểu bì Trướcđây người ta cho răng bức tường lặn hình thành đầu tiên, bức tường này cóhình móng ngựa, tương ứng với cung răng sau này Sau đó ở mặt lưỡi của bứctường lặn biểu bì này sẽ hình thành một lá biểu bì tế bào thoái hóa dần từ trênxuống để hình thành một khe, khe này về sau trở thành ngách lợi Gần đâynhiều tác giả cho rằng: khi biểu mô niêm mạc miệng phát triển đi sâu xuốngtrung mô ở dưới sẽ hình thành 2 lá biểu bì song song, lá biểu bì ở phía trước

sẽ hình thành ngách lợi, còn lá biểu bì ở phía sau là lá răng tiên phát

Mỗi nửa cung hàm có một lá răng, và đầu trước của hai lá răng ở haibên sau này mới nối với nhau ở đường giữa

1.1.3 Các giai đoạn hình thành và cấu tạo của mầm răng

Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, căn cứ vào những diễn biếnhình thái người ta phân chia sự phát triển của mầm răng thành 3 giai đoạn:

- Giai đoạn nụ

- Giai đoạn mũ

- Giai đoạn chuông

1.1.3.1 Giai đoạn nụ (còn gọi là giai đoạn tăng sinh):

Đặc trưng của giai đoạn này là có một đám tế bào biểu mô hình cầu pháttriển từ các tế bào biểu mô của lá răng hình thành nên “cơ quan men hình nụ”

- Sự hình thành các nụ biểu bì răng sữa

Lá răng phát triển xuống phía dưới, vào trong Vào giai đoạn phôi 25mm (phôi tuần thứ 6-8) ở gần bờ tự do của lá răng xuất hiện 10 nụ biểu bìcách đều nhau phát triển về phía ngách lợi Đó là những nụ biểu bì của mầmrăng sữa Các nụ biểu bì phát triển rất nhanh và có xu hướng tách khỏi lá răngsinh sản nó Thời gian xuất hiện và chi tiết về sự tiến triển có khác nhau theotừng loại răng và hàm trên hay hàm dưới Nhìn chung, nụ mầm răng hàm dướixuất hiện sớm hơn nụ mầm răng hàm trên một chút, đặc biệt là đối với nhómrăng cửa Nụ mầm răng cửa dưới xuất hiện lúc phôi 17mm hay tuần thứ 7,sớm hơn nụ mầm răng cửa trên (phôi 24mm hay tuần thứ 8) Sự tiến triển của

16-nụ mầm răng nanh hàm dưới gần như song song ở cả hai lá răng Nụ của rănghàm sữa thứ nhất xuất hiện lúc phôi 25-30mm (tuần thứ 8-9), nụ của rănghàm sữa thứ hai thì vào lúc phôi 45-50mm (tuần thứ 10-11)

Mỗi một mầm răng trong khi phát triển hình thể của nó có thay đổi đôichút, chúng đều có xu hướng tách rời khỏi lá răng, dây biểu bì nối giữa lárăng và nụ biểu bì của mầm răng bị kéo dài ra rồi bị đứt do nụ biểu bì càngngày càng tách xa lá răng và về phía ngách lợi Bản thân lá răng cũng bị kéocăng lên và mỏng đi Ở một vài chỗ trong lá răng, tế bào ngừng phát triển,tiêu đi làm cho lá răng có những chỗ khuyết trông như bị rách

- Sự hình thành các nụ biểu bì răng vĩnh viễn

Ngay khi lá răng bắt đầu có hiện tượng thoái hóa thì đồng thời ở một sốchỗ khác của lá răng cũng thấy có hiện tượng có những bè biểu bì phát triển vềphía lưỡi và hình thành nên lá răng thay thế Lá răng này xuất hiện khi phôi 8-9cm(tháng thứ 3-4) dưới hình thái một diềm biểu bì lồi lõm không đều (giống nhưdiềm ăng-ten lượn sóng) Lá răng thứ phát hay lá răng thay thế này không phải làmột lá biểu bì liên tục như ta thấy ở lá răng tiên phát, mà là một loạt các dải biểu

bì như hình lưới nối với nhau bởi những vùng kém phát triển

Vào tháng thứ 4 của phôi, ở đầu của những dải biểu bì đó sinh ra những

nụ biểu bì của mầm răng nanh và răng cửa vĩnh viễn Nụ biểu bì của mầmrăng thay thế răng hàm sữa thứ nhất thì hình thành sau khi đẻ, còn nụ biểu bìcủa mầm răng thay thế răng hàm sữa thứ hai được hình thành khi trẻ đượckhoảng 8 tháng

Vị trí của mầm răng vĩnh viễn đầu tiên ở phía lưỡi hay phía vòm miệng

so với mầm răng sữa, sau đó trong quá trình phát triển, nó di chuyển và nằmngay dưới các răng sữa Đối với mầm răng hàm nhỏ vĩnh viễn thì cuối cùng sẽnằm ở giữa các chân răng sữa về phía ngách lợi

- Sự hình thành các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn

Khác với các nụ biểu bì của các răng vĩnh viễn khác, các nụ biểu bì củarăng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ lá răng mà hình thành từđoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó

Từ bờ tự do của các đầu xa của lá răng xuất hiện một dây biểu bì phát triển

về phía xa, và đây sẽ là đoạn hình thành các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn

Vào lúc phôi được 9cm (phôi tháng thứ 3 hoặc 4) nụ biểu bì mầm rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất xuất hiện ngay cạnh mặt xa của mầm răng hàm sữathứ hai Sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển lan về phía xa và hình thành nụ biểu

bì của mầm răng hàm lớn thứ hai vào lúc trẻ được khoảng 9 tháng, cuối cùng nócho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên 4 tuổi.

Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuất hiện ở vịtrí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên xương hàm dưới(đối với xương hàm dưới) Cành lên của xương hàm dưới sẽ lùi dần về phía

xa cùng với sự phát triển của hàm và hốc miệng Khoảng giữa của cành lênxương hàm dưới và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủ cho sự mọc răngbình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, nhưng với răngkhôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ do vậy rất hay bị mọc lệch

1.1.3.2 Giai đoạn mũ

Các tế bào trung mô hình thành một nhú đồng thời cơ quan men lõmxuống tạo nên một mũ trên nhú răng (gai liên kết) Các tế nào xung quanh cơquan men và nhú răng phân chia và tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô

tụ đặc gọi là bao răng hay túi răng Đến giai đoạn này mầm răng bao gồm: cơquan men, nhú răng và bao răng

Mầm răng khi hình thành gồm hai thành phần: phần biểu bì và phầntrung mô Phần biểu bì lúc đầu chỉ là một nụ biểu bì Người ta thấy liên bào

ở phần giữa nụ, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng

là phát triển hơn cả để hình thành nên nhân men Tế bào của nhú răng chỗtiếp giáp với nhân men cũng phát triển mạnh, tiếp theo đó các liên bào ởngoại vi nụ biểu bì cũng đến lượt sinh sản một cách tích cực Kết quả của

sự phát triển đó dẫn đến sự thay đổi dần dần về hình thể của hai thành phầnnói trên của mầm răng

Cùng với sự thay đổi dần dần về hình thể, các tế bào trong cácthành phần của mầm răng cũng dần dần có sự biệt hóa để chuyển sanggiai đoạn chuông

1.1.3.3.Giai đoạn chuông

Đây là giai đoạn biệt hóa của mầm răng (khác với hai giai đoạn trước làmầm răng chỉ tiếp tục lớn lên về kích thước) Trong giai đoạn này mầm răng

có hai đặc điểm chính là:

Sự tiếp xúc giữa biểu mô men lớp trong với tế bào của nhú răng (kếtquả của quá trình phát triển từ giai đoạn mũ sang giai đoạn chuông) xác địnhhình thể tương lai của thân răng

Sự biệt hóa để tạo thành nguyên bào men, nguyên bào ngà cũng nhưmột chuỗi biệt hóa của các tế bào khác của mầm răng

Hình 1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển răng [9]

1 Sự dày lên của ngoại bì; 2.Giai đoạn nụ; 3.Giai đoạn mũ

4.Giai đoạn chuông; 5 Răng mọc

1.2 Phân loại khớp cắn

1.2.1 Khái niệm khớp cắn lý tưởng [10]

1.1.1.1 Tương quan giữa các răng trong một hàm

Tương quan theo chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc nhau ở

cả mặt gần và xa, ngoại trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc phía gần Vớithời gian, các điểm tiếp xúc sẽ trở thành mặt phẳng tiếp xúc

Độ nghiêng ngoài - trong của răng: Trục ngoài – trong của răng (nhìn

từ phía trước, theo mặt phẳng trán), hàm trên các răng sau hơi nghiêng về phíangoài, hàm dưới các răng hơi nghiêng về phía trong

Độ nghiêng gần - xa của răng: trục gần xa của răng, nhìn từ phía bên

và chiều trước sau thì hàm trên các răng trước nghiêng gần và các răng saunghiêng xa, hàm dưới các răng trước và sau đều nghiêng gần

1.2.1.1 Tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới

Độ cắn chìa: Là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theochiều trước sau Độ cắn chìa trung bình là 1-2mm

Độ cắn phủ: Là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theochiều đứng khi hai hàm cắn khớp Trung bình độ cắn phủ bằng 1/3 chiều caothân răng dưới

Đường cắn khớp: Là đường nối múi ngoài của các răng sau và bờ cắncủa các răng trước hàm dưới, hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau vàcingulum của các răng trước hàm trên Khi hai hàm cắn khớp với nhau, đườngcắn khớp của răng hàm trên và hàm dưới chồng khít lên nhau Khi hàm trên

và hàm dưới cắn khớp, mỗi răng trên hàm sẽ khớp với hai răng ở hàm đốidiện Ngoại trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng khôn hàm hàm trên chỉ khớpvới một răng của hàm đối diện

1.1.1.2 Quan niệm răng hàm hài hòa lý tưởng

Về mặt hình thái học tỷ lệ các tầng mặt cân đối, hài hòa giữa kích thướcrộng, dài theo ba chiều không gian Răng cân đối hài hòa với nhau, với cunghàm và khuôn mặt Răng cùng số ở vị trí cân xứng hai bên đường nối giữahàm trên đối với cung răng trên và ở vị trí cân xứng hai bên đường nối phanhlưỡi và phanh môi dưới với hàm dưới Trên thực tế khớp cắn lý tưởng làkhông thể đạt được vì nó đòi hỏi mọi thứ phải hoàn hảo cả về sự phát triển

răng, môi trường phát triển như trương lực cơ, dây chằng, khớp, sự bồi xươngtiêu xương… cũng như khả năng bù trừ chống mòn cơ học Vì vậy trên lâmsàng một khớp cắn lý tưởng khi các răng sắp xếp đều đặn trên cung hàm và cóđường cắn đúng.

1.2.2 Phân loại khớp cắn theo Anlge [11]

Theo giả thiết của Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là

“chìa khóa khớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớmnhất Nó cũng là răng vĩnh viễn to nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối

cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi chân răng sữa và cònđược hướng dẫn mọc đúng bị trí nhờ vào hệ răng sữa

Theo Angle, khớp cắn bình thường là khớp cắn có múi ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếptheo một đường cắn khớp đều đặn Đường cắn là một đường cong đều điqua hố trung tâm của các răng hàm lớn hàm trên và đi qua gót răng của cácrăng nanh và răng cửa hàm trên Đường cắn này cũng đi theo núm ngoài

và rìa cắn của các răng hàm dưới Do đó khi xác định được vị trí của rănghàm lớn vĩnh viễn, sẽ xác định được tương quan khớp cắn cũng như tươngquan giữa hai cung răng

Angle căn cứ vào tương quan khớp cắn của răng hàm lớn vĩnh viễn thứnhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới khi hai hàm cắnkhớp để xếp thành 4 nhóm khớp cắn:

- Khớp cắn bình thường : Đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh

viễn thứ nhất hàm trên ăn khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm dưới Các răng sắp xếp theo đường cắn

- Lệch lạc khớp cắn loại I: Quan hệ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm

trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới là loại I, nhưng đường cắnkhông đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay hoặc do những nguyênnhân khác

- Lệch lạc khớp cắn loại II : Múi ngòai gần của răng hàm lớn vĩnh viễn

thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Loại II có hai tiểu loại

- Lệch lạc khớp cắn loại III : Múi ngòai gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ

nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứnhất hàm dưới Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắnchéo răng cửa hay móm) Cần phân biệt sai khớp cắn loại III giả, quan hệ củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấthàm dưới là trung tính

Hình 1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle

1.3 Tổng quan về thiếu răng bẩm sinh

1.3.1 Định nghĩa

Một răng được chẩn đoán là thiếu bẩm sinh khi răng đó không mọctrong khoang miệng và không biểu hiện trên xquang, đồng thời không cóbằng chứng gì cho thấy răng đó bị mất do các nguyên nhân khác như: nhổrăng, mất răng do tai nạn, sâu răng…

Khoảng 3 tuổi các răng sữa sẽ mọc đầy đủ và các răng vĩnh viễn mọcđầy đủ (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba) vào khoảng 12 tới 14 tuổi Vì vậy, nếuchỉ bằng việc khám lâm sàng thì trẻ em 3- 4 tuổi phù hợp để chẩn đoán thiếurăng sữa bẩm sinh, và trẻ từ 12 – 14 tuổi phù hợp để chẩn đoán thiếu răngvĩnh viễn bẩm sinh (ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba) Tùy thuộc vào từng nhómrăng, phim xquang có thể chẩn đoán TRBS sớm hơn Nên sử dụng phimpanorama kết hợp với thăm khám lâm sàng để chẩn đoán các bất thường trongquá trình phát triển răng [12] Tất cả các răng sữa và mầm răng hàm lớn thứnhất vĩnh viễn sẽ được nhìn thấy trên xquang lúc mới sinh Thân RHN thứnhất, RHN thứ hai và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai bắt đầu khoáng hóa lúcgần 2 tuổi, và tất cả các răng vĩnh viễn ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba bắt đầukhoáng hóa lúc 6 tuổi Sự hình thành răng hàm lớn thứ ba rất thay đổi.Thường khoảng 8 – 10 tuổi bắt đầu xuất hiện hình ảnh răng hàm lớn thứ batrên xquang, đôi khi xuất hiện rất muộn (14 tới 18 tuổi) [12] Sự hình thành

bộ răng kéo dài trong nhiều năm, giai đoạn khoáng hóa khác nhau phụ thuộcvào chủng tộc, giới, gia đình và từng cá nhân Đặc biệt, RHN thứ hai có thểbắt đầu khoáng hóa rất chậm, và có thể chẩn đoán sai thiếu răng trên xquang

Vì vậy, chẩn đoán thiếu răng ở bộ răng vĩnh viễn nên được thực hiện sau 6tuổi [12] ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, và sau 10 tuổi nếu cần nghiên cứurăng hàm lớn thứ ba

1.3.2 Phân loại thiếu răng

Một số nhà nghiên cứu đã phân loại thiếu răng thành thiếu răng đơn độc

và thiếu răng trong hội chứng

Phân loại khác là phân loại theo số lượng răng thiếu và mức độ thiếurăng Rất ít khi gặp thiếu răng ở bộ răng sữa, trong khi hiện tượng thiếu răng

ở bộ răng vĩnh viễn khác nhau ở các chủng tộc và các giới

Theo phân loại mã bệnh của tổ chức Y tế thế giới WHO, TRBS có mãICD-10 K00.0 (WHO 2010) và được chia thành ba loại như sau:

• Không răng: Hoàn toàn không có sự phát triển của răng ở một hoặc haihàm Thường rất hiếm khi xảy ra ở cả hai hệ răng, có thể chỉ xảy ra ở hệrăng vĩnh viễn

• Thiếu ít răng: Số răng bị thiếu ít hơn 6 răng Đây là loại thường gặp nhất

và ít liên quan đến các hội chứng

• Thiếu nhiều răng: Số răng bị thiếu nhiều hơn 6 răng Thường kết hợp với cácrối loạn hệ thống: như bệnh loạn sản ngoại bì, hội chứng Down…

Theo Dhanrajani [13] đã phân loại mức độ thiếu ít hơn 6 răng thànhthiếu răng mức độ nhẹ và trung bình, cụ thể ông đã phân loại như sau:

• Thiếu răng nhẹ: thiếu 1 hoặc 2 răng

• Thiếu răng trung bình: thiếu 3 – 5 răng

• Thiếu răng nặng: thiếu từ 6 răng trở nên

Hình 1.3 Hình minh họa hiện tượng thiếu ít răng [14].

Hình 1.4 Hình minh họa hiện tượng thiếu nhiều răng [14]

Hình 1.5 Hình minh họa hiện tượng không răng [14]

1.3.3 Nguyên nhân gây thiếu răng bẩm sinh

1.1.1.3 Các yếu tố môi trường

Các yếu tố môi trường gây TRBS theo nhiều cách khác nhau [15],

có thể chia thành hai nhóm: xâm nhập và không xâm nhập Các yếu tố này

có thể tác động độc lập hoặc tăng thêm ảnh hưởng tới vị trí và sự pháttriển tự nhiên của răng

Các yếu tố xâm nhập bao gồm: gãy xương hàm, các phẫu thuật ở xương hàm,nhổ răng sữa sớm, thay đổi áp lực cơ ở má hay lưỡi Những yếu tố này gây ảnh hưởngtới sự phát triển và vị trí của mầm răng dẫn tới thiếu răng, răng ngầm [16]

Sự phát triển răng bị tác động không thể hồi phục bởi các tác nhân hóa học

và tia xạ, phụ thuộc vào tuổi tác và liều lượng, càng về sau càng cho thấy sẽ gây ranhững hậu quả nặng nề Ngoài ra, sự phát triển răng cũng bị ảnh hưởng bởi tìnhtrạng thiếu dinh dưỡng, ốm nặng của bà mẹ mang thai và trẻ nhỏ [17]

Có sự phát triển tương đồng giữa thần kinh và mô cứng [18], hiện tượngthiếu răng kết hợp với sự phát triển của các đường phân bố thần kinh chính[18], [19], những vùng thường hay bị thiếu răng nhất là những vùng nằm ởtận cùng của thần kinh chi phối Bất thường ở thân não không ảnh hưởng tới

sự phát triển của răng [19], điều này chứng tỏ rằng hiện tượng thiếu răng bịảnh hưởng bởi sự phát triển của thần kinh tại chỗ nhiều hơn là sự phát triểnthần kinh trung ương

1.1.1.4 Các yếu tố di truyền

Thiếu răng đơn độc hoặc theo gia đình và thường được báo cáo nhiềunhất là do di truyền theo gen trội [20], [21], nó biểu hiện thành các kiểu hìnhkhác nhau như số lượng và vị trí răng thiếu hay các thay đổi khác ở răng Tuynhiên, di truyền theo gen lặn [22], liên kết trên nhiễm sắc thể giới tính X [23]

và di truyền đa gen cũng được báo cáo

Thiếu răng theo dòng họ chủ yếu di truyền trội nhiễm sắc thể thường,với các mức độ biểu hiện khác nhau [24], [25] Tuy nhiên, thiếu răng ditruyền lặn nhiễm sắc thể thường (trên nhiễm sắc thể 16q12.1) cũng được báocáo trong một dòng họ ở Pakistani [22] và một báo cáo khác về các bệnh nhânngười Phần Lan có kiểu thiếu răng đặc biệt (di truyền lặn thiếu răng cửa).Đáng chú ý là bệnh nhân thiếu cả răng cửa sữa và răng cửa vĩnh viễn [26].Thiếu răng có thể di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính [27],[28] hoặckiểu di truyền đa gen [29]

Gần đây, bằng việc sử dụng phương pháp phân tích liên kết trên bản đồgen bệnh ở người; sau đó là phân tích hiện tượng đột biến của các gen dựtuyển (gen ứng viên), vị trí biểu hiện trong khoảng dự tuyển Các phươngpháp này đã xác định được những bằng chứng trực tiếp làm cơ sở di truyềncủa hiện tượng thiếu răng Nhờ bản đồ gen người đã xác định được ít nhất balocus trên nhiễm sắc thường có thể gây thiếu răng là : MSX1 [30], PAX9 [31]

và một locus chưa xác định được trên nhiễm sắc thể số 10 [32] Ngoài ra, trênnhiễm sắc thể giới tính X là gen EDA, EDAR hoặc EDARADD

1.3.4 Đặc điểm của hiện tượng thiếu răng

Ngoại trừ răng hàm lớn thứ ba, các răng vĩnh viễn thường bị thiếu bẩmsinh là: R5D (41%), RCBT (23%), R5T (21%) và RCD (6%) [4] Chủ yếuthường gặp thiếu răng đơn độc Tuy nhiên, thiếu răng cũng thường kết hợpvới các bất thường khác và việc điều trị nắn chỉnh răng sẽ trở nên phức tạp

1.1.1.5 Thiếu răng kết hợp với các bất thường răng khác

Thiếu răng thường kết hợp với hiện tượng chậm hình thành và mọcRHN và hàm lớn Rune và Sarnas [33] đã báo cáo rằng: ở những bệnh nhânthiếu từ 6-7 răng (bao gồm cả răng hàm lớn thứ ba), răng hình thành chậmhơn trung bình 1,8 năm với nam và 2,0 năm với nữ so tuổi thực Thường cóhiện tượng chậm hình thành răng ở bên cung hàm đối diện với bên cunghàm bị thiếu răng

Những bệnh nhân bị TRBS có hiện tượng giảm kích thước gần-xa thânrăng của những răng còn lại [34] Mối liên quan giữa thiếu răng và hình thái học

thân răng hàm lớn cũng được chứng minh Điển hình nhất của hiện tượng giảmkích thước thân răng kết hợp với TRBS là RCBT nhỏ hoặc hình chêm.

Khoảng 2% người da trắng có răng nanh hàm trên lệch lạc Báo cáo củaBecker [35] đã chứng tỏ rằng răng nanh lạc chỗ và RCBT thiếu hoặc hìnhchêm xuất hiện đồng thời

Ngoài ra, còn gặp các răng khác mọc lệch lạc Biểu hiện thường gặpnhất của thiếu răng là thiếu RHN thứ hai và giảm kích thước răng cửa bênhàm trên kết hớp với lệch lạc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất [36]

Có sự tác động qua lại giữa hiện tượng mọc không đủ chiều cao củarăng hàm sữa và ngừng phát triển của răng hàm nhỏ vĩnh viễn [36] Từ 18 –22% đối tượng nghiên cứu có sự ngừng phát triển của răng hàm nhỏ thứ haikết hợp với hiện tượng mọc không đủ chiều cao của răng hàm sữa [36], trongkhi tỉ lệ mọc không đủ chiều cao trong dân số là 10% [37]

Thiếu răng gặp ở 46% bệnh nhân có chân răng ngắn ở một số răng vĩnhviễn, bất thường chân răng ngắn thường hay gặp nhất là răng cửa giữa và rănghàm nhỏ hàm trên [38]

Baccetti [36] đã thực hiện một nghiên cứu với 1620 đối tượng nghiêncứu và nhóm chứng là 1000 để tìm tỉ lệ răng xoay kêt hợp với thiếu các răng

đó ở nửa cung hàm đối diện Nghiên cứu này kết luận rằng xoay răng hàmnhỏ thường kết hớp với thiếu RCBT bẩm sinh Sự kết hợp giữa thiếu RCBTmột bên và xoay răng cửa bên ở cung hàm đối diện, giữa thiếu răng hàm nhỏmột bên và xoay răng hàm nhỏ ở nửa cung hàm bên kia

1.1.1.6 Thiếu răng trong hội chứng

Có một số hội chứng gây bất thường ở răng và các cơ quan khác Trongcác tài liệu về dị tật ở Anh có 150 hội chứng gây thiếu răng [39] Sau đây làmột số hội chứng thường gặp nhất được miêu tả

TRBS là bất thường về răng thường gặp nhất ở những bệnh nhân bịKHMVM Tỉ lệ TRBS tăng lên khi bệnh nhân bị KHMVM nặng hơn Tỉ lệTRBS tăng lên khi bệnh nhân bị KHMVM nặng hơn và thay đổi giữa cácnhóm dân số Tỉ lệ của TRBS chiếm 10% đến 68% trong số các bệnh nhân bịcác loại KHMVM ở Phần Lan, 10% ở khe hở môi, 33% khe hở vòm miệng,49% khe hở một bên và 68% ở bệnh nhân bị KHMVM hai bên [40] RCBhàm trên thường hay bị thiếu nhất ở những bệnh nhân bị khe hở, gặp ở cả bộrăng sữa và răng vĩnh viễn

Hội chứng Piere Robin gồm khe hở vòm miệng, cằm nhỏ, sa lưỡi (lưỡiđặt ở vị trí phía sau và xuống dưới), 50% bị TRBS Những bệnh nhân bị mắchội chứng Pierre Robin thường gặp TRBS ở hàm dưới hơn những bệnh nhân

bị KHMVM [41]

Bệnh nhân mắc hội chứng Van der Woude di tryền trội nhiễm sắc thểthường kết hợp kết hợp với KHMVM và vết lõm ở môi dưới có tỉ lệ thiếurăng rất cao (69%) [42]

Nguyên nhân gây ra hội chứng Rieger là do đột biến gen RIEG nằmtrên nhiễm sắc thể 4 ở đoạn q25-q26 Đây là một bệnh hiếm gặp với tỉ lệ thấphơn 1/200000 tổng dân số [43]

Hội chứng này ảnh hưởng chính là đến mắt của bệnh nhân Bên cạnh

đó còn có các thiểu sản về cung hàm, bộ xương, sụn Merckel, dị tật cơquan sinh dục ngoài

Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng này có có các biểu hiện về bấtthường răng như thiếu ít răng, thường thiếu các răng như răng cửa sữa vàrăng cửa vĩnh viễn, răng hàm nhỏ, bất thường về hình dáng răng như cácrăng cửa hình hạt gạo

Là một bệnh thường gặp do đột biến nhiễm sắc thể số 21 làm tăng thêmmột chiếc của nhiễm sắc thể này Hội chứng này còn có tên gọi khác là tambội nhiễm sắc thế 21

Bệnh nhân mắc hội chứng này thường có gương mặt giống nhau, gáyphẳng, mũi bé, gương mặt tròn Bên cạnh đó, các bệnh nhân mắc hội chứngtam bội nhiễm sắc thể 21 còn có các dị tật bẩm sinh như dị tật về tim, tiêuhóa, các cơn động kinh, bệnh bạch cầu, chứng ngừng thở khi ngủ, trí tuệkém phát triển

Ngoài ra, xét trên phương diện về bất thường răng thì các bệnh nhânnày thường bị thiếu các răng với tỉ lệ 23-47% như răng cửa bên hàm trên, cácrăng cửa hàm dưới, các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ ba

Theo các nghiên cứu thì 50% bệnh nhân mắc hội chứng này đều có bathể bất thường hình dạng răng kèm theo như răng cửa hình cáng cuốc, răng bò

và răng sinh đôi

Cũng là một hội chứng thuộc đột biến gen với tỉ lệ 1/50000 trong dân

số, Wolf được đặc trưng bởi kiểu hình bất thường sọ mặt Các bệnh nhânmắc hội chứng này thường có hộp sọ bé, nhân trung ngắn, cằm bé, góc hàmthấp, tai dị dạng

Ngoài ra, bệnh nhân mắc hội chứng Wolf còn có các triệu chứng toànthân khác như thiểu năng trí tuệ, cơn động kinh, dị tật tim bẩm sinh, các vấn

đề về thận và cơ quan sinh dục

Bên cạnh đó, một nửa số bệnh nhân mắc hội chứng này còn có các biểuhiện về hàm mặt như khe hở hàm ếch, các bất thường về hình dạng răng nhưrăng cực bé, thiếu các răng vĩnh viễn.

• Di truyền lặn thiếu răng cửa (Hội chứng RIH - Recessive incisor hypodontia) [26]

Dạng thiếu răng đặc biệt này di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Cácbệnh nhân mắc hội chứng này thường có các biểu hiện toàn thân như hensuyễn, dị ứng và các vấn đề về da (chàm)

Bên cạnh đó, bệnh nhân còn biểu hiện thiếu răng, thường thiếu các RChàm dưới và RC bên hàm trên

Thuật ngữ loạn sản ngoại bì (Ectodermal dysplasias - EDs) để chỉ một

nhóm không đồng nhất các bệnh ảnh hưởng tới tổ chức ngoại bì như: tóc,răng, móng và các tuyến Tình trạng bệnh chỉ có các đặc điểm của các tổ chứcngoại bì đơn thuần thì được gọi là loạn sản ngoại bì (ED) Tình trạng bệnh cócác triệu chứng của ngoại bì kết hợp với cá dị dạng khác được gọi là hộichứng loạn sản ngoại bì Có hơn 150 bệnh loạn sản ngoại bì được miêu tả vàđược phân loại trong 11 phân nhóm lâm sàng [46], với các bằng chứng về sựthay đổi trong kiểu di truyền cũng như tính di truyền không đồng nhất

Bệnh loạn sản ngoại bì bao gồm các dạng sau: liên kết với nhiễm sắc thểgiới tính, di truyền trội nhiễm sắc thể thường, di truyền lặn nhiễm sắc thể thường

Bệnh loạn sản ngoại bì gồm nhiều hội chứng khác nhau gây ảnh hưởngtới các tổ chức ngoại bì và gây thiếu răng [47], bao gồm:

 Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi (HED hay EDA)

 Hội chứng loạn sản ngoại bì có KHM/VM và thiếu ngón (EEC)

 Hội chứng loạn sản ngoại bì kết hợp với KHM/VM (CLPED1)

 Hội chứng Bloch-Sulberger (Nhiễm sắc tố khắp nơi – Incontinentiapigmenti: IP)

 Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi và thiếu hụt miễn dịch (HED-ID)

 Hội chứng miệng – mặt – ngón chân loại 1(OFD1)

 Hội chứng răng – móng Witkop

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Nam giới bị bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi biểu hiện bằng batriệu chứng điển hình [48] sau:

- Lông, tóc mỏng và thưa Tóc thường có màu sáng, dễ gãy và mọc rất chậm

- Giảm tiết mồ hôi Hầu hết bệnh nhân bị bệnh loạn sản ngoại bì giảmtiết mồ hôi sẽ có ít tuyến mồ hôi hơn người bình thường hoặc giảm hoạt độngchức năng của tuyến mồ hôi Tiết mồ hôi là phương pháp chủ yếu để cơ thểkiểm soát thân nhiệt; vì khi mồ hôi bốc hơi từ da nó sẽ làm mát cơ thể Khôngthể tiết mồ hôi có thể dẫn đến thân nhiệt cao gây nguy hiểm cho cơ thể

- TRBS, thường thiếu nhiều răng hoặc không răng Những răng cònlại thường có kích thước nhỏ hơn bình thường và hình dạng thay đổi, cácrăng trước thường có thân răng hình nón Buồng tủy răng hàm lớn thường

bị kéo dài ra

Bệnh nhân bị loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi có kiểu mặt đặc trưnggồm: trán nhô, môi dày và mũi tẹt Các đặc điểm khác bao gồm: da quanh mắt

có màu tối, nhăn và mỏng; các bệnh về da mạn tính như eczema; mũi giảm

khả năng ngửi Tuy nhiên, những bệnh nhân này có trí tuệ và thể chất hoàntoàn bình thường.

Nữ giới mang đột biến gen EDA biểu hiện kiểu hình nhẹ hơn, mức độphụ thuộc vào kết quả của hiện tượng khử hoạt tính của nhiễm sắc thể X Ditruyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, nữ giới là người mang genbệnh Khoảng 70% các trường hợp người mang gen bệnh loạn sản ngoại bì ditruyền giảm tiết mồ hôi biểu hiện một số đặc điểm của bệnh Những triệuchứng này thường nhẹ và thường biểu hiện là thiếu một vài răng hay răng bấtthường, tóc thưa, giảm nhẹ chức năng của tuyến mồ hôi Tuy nhiên, cũng cónhững người mang gen bệnh có triệu chứng nặng hơn [48]

Hình 1.5 Hình ảnh bệnh nhân bị loản sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi [49]

1.4.2 Đặc điểm đi truyền phân tử

Loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi là bệnh di truyền lặn liên kết vớinhiễm sắc thể giới tính X, do đột biến gen EDA Gen này mã hóa cho proteinectodysplasin A, đó là một protein nằm trong nhóm yếu tố hoại tử u (TNF) và

có chức năng như một phân tử dẫn truyền tín hiệu trong quá trình tạo hìnhthái biểu mô [50] Protein này kích thích hoạt động phối hợp giữa hai lớp tếbào: ngoại bì và trung bì Khi phôi thai ở giai đoạn sớm, nhiều cơ quan và môcủa cơ thể hình thành chủ yếu từ các tế bào này Sự phối hợp hoạt động giữa

ngoại bì- trung bì là rất cần thiết đề hình thành nên các cấu trúc xuất phát từngoại bì, bao gồm: da, tóc, móng, răng, và tuyến mồ hôi Đột biến trong gen

EDA sẽ tạo ra protein ectodysplasin A bất thường, do đó không có khả năng

kích hoạt các tín hiệu cần thiết cho các tương tác bình thường giữa 2 lớpngoại bì và trung bì Các tổ chức ngoại bì này hình thành không đầy đủ dẫntới các đặc điểm đặc trưng của bệnh loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi

Gen EDA nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể X, nằm giữa vị trí 12

và 13.1 (Xq12-q13.1)[51], có kích thước khoảng 5kb và gồm 8 exon Đột

biến đầu tiên trong gen EDA gây bệnh HED tìm thấy ở bệnh nhân nam là sự

mất đoạn tại locus DXS732 trên NST X [51] Cho tới nay, người ta đã tìm

thấy hơn 80 đột biến trong gen EDA ở các bệnh nhân bị bệnh loạn sản ngoại

bì, tương ứng với 95% số người mắc bệnh Đột biến trong gen EDA bao gồm

3 dạng: thay đổi nucleotide, thêm và mất đoạn nucleotide

Bệnh loạn sản ngoại bì có thể do đột biến gen trên nhiễm sắc thểthường, được xác định ở nhiễm sắc thể số 2 (2q11-q13), nó mã hóa receptorTNF (TNFR) gọi là Edar [50] Loạn sản ngoại bì di truyền lặn trên nhiễm sắcthể thường, những người mang gen dị hợp tử không có các đặc trựng củabệnh, không giống như di truyền liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X, bệnhnhân nữ mang gen bệnh có các biểu hiện nhẹ của bệnh [48]

Hình 1.6 Phả hệ của một dòng họ ở Trung Quốc bị loạn sản ngoại bì[52]

+ Hình vuông: Nam giới + Hình tròn: Nữ giới + Những bệnh nhân bị bệnh biểu thị bằng hình đen + Những bệnh nhân không bệnh biểu thị bằng hình trắng + Hinh tròn có chấm đen ở giữa biểu thị cho người mang gen bệnh

1.5 Điều trị cho bệnh nhân bị thiếu răng bẩm sinh

Điều trị cho những bệnh nhân bị TRBS, đặc biệt là những bệnh nhân

bị mắc bệnh loạn sản ngoại bì là một kệ hoạch điều trị phức tạp, phối hợpnhiều chuyên khoa Cần có sự hợp tác tốt của các bác sỹ chỉnh hình răngmặt, bác sỹ phục hình răng, bác sỹ da liễu và bác sỹ tâm lý Trong khuônkhổ của đề tài chúng tôi chỉ bàn luận về kế hoạch điều trị trong răng hàmmặt cho bệnh nhân

Với những bệnh nhân bị thiếu răng ít có thể nắn chỉnh răng để đóngkhoảng hoặc làm phục hình răng

Với những bệnh nhân bị thiếu răng nhiều hay không răng có thể làmhàm giả tháo lắp, cấy ghép implant cho bệnh nhân

Bảng 1.1 Tổng hợp tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở một số nước

Tác giả Đối tượng nghiên

cứu

Tỉ lệ (%)

Răng thường bị thiếu nhiều nhất TLTKEndo T (Nhật Bản) Bệnh nhân chỉnh

nha (5 – 15 tuổi) 8,5 RHN2 HD [1]Nik-Hussein

1.6.2 Lịch sử nghiên cứu hiện tượng thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh

Từ lâu các nhà khoa học cũng như các bác sỹ răng hàm mặt đã cố gắng đểgiải thích hiện tượng thiếu răng Các tác giả đã giải thích nguyên nhân của thiếurăng theo kiểu tiến hóa và giải phẫu như học thuyết vùng của Butler, tính phâncực của răng hoặc kiểu tác động bù trừ kích thước răng của Sofaer’s

Thuyết của Butler’s (1939) cố gắng giải thích tại sao có những răngchắc chắn không thể hình thành được hơn những răng khác Theo học thuyếtnày, bộ răng của động vật có vú được chia làm ba vùng theo hình thái: vùngrăng cửa, vùng răng nanh và vùng răng hàm (hàm lớn, hàm nhỏ) Trong mỗivùng, một răng chìa khóa được cho là ổn đinh; các răng ở bên cạnh trongvùng tăng dần sự kém ổn định Ở mỗi bên của cung hàm, răng chìa khóa ởvùng răng hàm luôn là răng hàm lớn thứ nhất Theo vị trí trên giản đồ này,răng hàm lớn thứ ba và thứ hai ở phần kết thúc phía xa của vùng, răng hàmnhỏ thứ nhất và thứ hia ở phần kết thúc phía gần của vùng Dựa trên họcthuyết của Butler, răng hàm lớn thứ ba và răng hàm nhỏ thứ nhất sẽ được dựđoán là có nguy cơ cao nhất thay đổi về kích thước và hỉnh dạng Dịch tễ họclâm sàng đã ủng hộ quan điểm này đối với trường hợp của răng hàm lớn thứ

ba, nhưng không đúng với trường hợp răng hàm nhỏ thứ nhất Tuy nhiên, ởnhững loài động vật có vú sớm nhất có 4 răng hàm nhỏ, trong khi ở các loàilinh trưởng cao hơn (bao gồm cả con người) đã mất hai răng hàm nhỏ đầutiên Những răng bị mất là những răng nằm xa nhất so với răng chìa khóa vàtrong có thể được xem là không ổn định [56]

Clayton [57] đã quan sát thấy rằng những răng nằm ở sau nhất củanhóm răng (răng cửa, hàm nhỏ và hàm lớn) thường bị thiếu nhất trong mộtnghiên cứ gồm 3357 bệnh nhân bị thiếu răng Ông đưa ra giả thuyết rằngnhững răng thường bị thiếu nhất là những “cơ quan vết tích”, ít có giá trịtrong cuộc sống của người hiện đại Trong quá trình tiến hóa, những răng nàykhông tạo ra được những ưu điểm chọn lọc cho loài và vì vậy bị mất đi [58]

Kajaer [59] đã giải thích rằng vị trí thường bị thiếu răng là do vùng pháttriển của thần kinh trong xương hàm (vùng răng cửa, răng nanh/răng hàm nhỏ

và vùng răng hàm lớn) Trong mỗi vùng đó răng nằm ở tận cùng của sự phân

bố thần kinh có nguy cơ bị thiếu cao nhất

Các bằng chứng về di truyền đã chứng minh rằng nguyên nhân và hiệntượng thiếu răng hay xảy ra ở những cá nhân có họ hàng với những bệnh nhân

bị thiếu răng hơn là người bình thường [60] Trên thế giới, đã có nhiều côngtrình nghiên cứu khác nhau về các bệnh di truyền liên quan tới bất thường ởrăng, đặc biệt là thiếu răng Các nghiên cứu này đã phân loại nguyên nhân gâythiếu răng theo kiểu di truyền: đột biến trội, đột biến lặn, di truyền lặn liên kếttrên nhiễm sắc thể giới tính Grahnen đã nghiên cứu một dòng họ bị thiếurăng ở Thụy Điển và báo cáo răng thiếu răng được xác định bởi các yếu tố ditruyền Tuy nhiên, trong các đối tượng nghiên cứu của Grahnen, kiểu ditruyền thiếu răng chủ yếu là thiếu răng không trong hội chứng và nguyênnhân do đột biến gen trội [61]

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân bị TRBS đến khám và điều trị ởTrung tâm kỹ thuật cao - Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Đại Học Y Hà Nội

và Khoa Răng hàm mặt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân trên 7 tuổi được chẩn đoán TRBS: Một răng được chẩn đoán

là thiếu bẩm sinh khi răng đó không mọc trong khoang miệng và khôngbiểu hiện trên xquang, đồng thời không có bằng chứng gì cho thấy nó

bị mất do các nguyên nhân khác như: nhổ răng, mất răng do tai nạn, sâurăng…

 Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án, mẫu hàm, phim xquang toàn cảnh

và sọ nghiêng từ xa

 Bệnh nhân, bố mẹ bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân mất răng do các nguyên nhân khác như tai nạn mất răng,mất răng do sâu răng, nhổ nhầm răng, …

 Bệnh nhân thiếu răng trong khe hở môi vòm miệng…

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

 Trung tâm kỹ thuật cao – Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt – Đại Học Y

Hà Nội

 Khoa Răng hàm mặt – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

 Viện nghiên cứu hệ gen quốc gia – Tầng 8, nhà B4, 18 Hoàng QuốcViệt, Cầu Giấy, Hà Nội

2.2.2 Thời gian: Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương

pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỉ lệ trongquần thể như sau:

[62]

+ n: cỡ mẫu nghiên cứu

+ α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

+ : Với α = 0,05,

+ p: Tỉ lệ thiếu răng vĩnh viễn bẩm sinh ở bệnh nhân chỉnh nha, lấy p=0,028 [2]