THỰC TRẠNG THU GOM, xử lý và KIẾN THỨC, THỰC HÀNH của NHÂN VIÊN y tế về nước THẢI tại một số BỆNH VIỆN THUỘC TỈNH THÁI BÌNH năm 2014

Trong quá trình hoạt động, các cơ sở y tế đã thải ra môi trườngnhững chất thải bỏ bao gồm cả chất thải lỏng, chất thải rắn và chất thải khílàm ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí và

PHẠM THỊ THU HÀ

THùC TR¹NG THU GOM, Xö Lý Vµ KIÕN THøC, THùC

HµNH CñA NH¢N VI£N Y TÕ VÒ N¦íC TH¶I T¹I MéT Sè BÖNH VIÖN THUéC TØNH TH¸I B×NH N¡M 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 60 72 03 01

Hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Văn Trọng

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình Nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y Dược Thái Bình cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban lãnh đạo Sở Y tế Thái Bình, Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh, Ban giám đốc và nhân viên các bệnh viện: BVĐK Hưng Nhân, BVĐK Tiền Hải, BV Phụ Sản, BV Nhi Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Văn Trọng – Trưởng khoa Y tế Công cộng, người thầy đã chỉ dẫn cho tôi hướng nghiên cứu, luôn động viên, góp ý và hướng dẫn cụ thể từng bước để tôi hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đồng nghiệp tại khoa xét nghiệm, phòng xét nghiệm hóa lý và vi sinh nước - Trung tâm Y tế Dự phòng Thái Bình, các đồng nghiệp tại các bệnh viện đã giúp đỡ, ủng hộ và nhiệt tình tham gia trong quá trình triển khai nghiên cứu tại cơ sở và thực hiện phân tích tại labo.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, chồng con và bạn bè của tôi những người đã luôn động viên, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Phạm Thị Thu Hà

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành điều tra

và phỏng vấn tại một số bệnh viện thuộc tỉnh Thái Bình năm 2014 Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Thị Thu Hà

AAO Anarobic - Anoxic - Oxic (Yếm khí - Thiếu khí - Hiếu khí)BOD5 Biochemical Oxygen Demand (Nhu cầu oxy sinh hoá sau 5 ngày)BTNMT Bộ Tài nguyên và Môi trường

BV Bệnh viện

BVCK Bệnh viện chuyên khoa

BVĐK Bệnh viện đa khoa

COD Chemical Oxygen Demand (Nhu cầu oxy hoá học)

CTYT Chất thải y tế

FRP Fibeglass Reinfored Plastic (Vật liệu composite cốt sợi thủy tinh)KPH Không phát hiện

MPN Most probable number (Số có xác suất cao nhất)

NTBV Nước thải bệnh viện

NVYT Nhân viên y tế

QCVN Quy chuẩn Việt Nam

TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam

TTS Total Suspended Solid (Tổng chất rắn lơ lửng)

XLCT Xử lý chất thải

XLNT Xử lý nước thải

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HỘP

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm về nước thải bệnh viện 3

1.2 Hệ thống thu gom, xử lý và chất lượng nước thải bệnh viện 5

1.2.1 Hệ thống thu gom nước thải bệnh viện 5

1.2.2 Hệ thống xử lý nước thải bệnh viện 6

1.2.3 Các thông số cơ bản đánh giá chất lượng nước thải bệnh viện 13

1.3 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải và xử lý nước thải bệnh viện 17

1.3.1 Hệ thống văn bản pháp quy về quản lý nước thải bệnh viện 17

1.3.2 Nhân lực tham gia quản lý nước thải bệnh viện 18

1.3.3 Vai trò của nhân viên y tế trong thu gom, xử lý nước thải bệnh viện 19 1.3.4 Kinh phí cho xử lý nước thải bệnh viện: 20

1.3.5 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải bệnh viện 22

1.4 Đặc điểm địa lý, xã hội tỉnh Thái Bình 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu 26

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 26

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.2.3 Chọn mẫu 29

2.3 Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 31

2.3.1 Kỹ thuật lấy mẫu 31

2.3.2 Kỹ thuật xét nghiệm 34

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 38

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.6 Phương pháp khống chế sai số 40

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Hệ thống thu gom, xử lý và chất lượng nước thải bệnh viện 41

3.2 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải và xử lý nước thải 50

3.2.1 Một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 50

3.2.2 Kiến thức của nhân viên y tế về nước thải và xử lý nước thải 51

3.2.3 Thực hành của nhân viên y tế về thu gom và xử lý nước thải 58

3.3 Một số kết quả nghiên cứu định tính 61

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Hệ thống thu gom, xử lý nước thải tại một số bệnh viện năm 2014 64

4.1.1 Hệ thống thu gom nước thải bệnh viện 64

4.1.2 Mức độ ô nhiễm của nước thải bệnh viện 68

4.1.3 Về hiệu suất xử lý của các hệ thống xử lý nước thải bệnh viện 71

4.2 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải và thu gom, xử lý nước thải 75

4.2.1 Kiến thức của nhân viên y tế về nước thải và xử lý nước thải 75

4.2.2 Thực hành của nhân viên y tế về thu gom và xử lý nước thải 81

4.3 Về công tác quản lý chất thải bệnh viện 82

KẾT LUẬN 85

KHUYẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Nội dung bảng Trang

Bảng 3.1 Tình hình thu gom nước thải tại các bệnh viện nghiên cứu 41Bảng 3.2 Đặc điểm hệ thống xử lý nước thải tại các bệnh viện 41Bảng 3.3 Kinh phí đầu tư cho hệ thống xử lý nước thải tại các bệnh viện 42Bảng 3.4 Tình hình hoạt động của các hệ thống xử lý nước thải 42Bảng 3.5 Chất lượng nước thải trước xử lý tại 2 bệnh viện đa khoa 43Bảng 3.6 Chất lượng nước thải trước xử lý tại 2 bệnh viện chuyên khoa .44Bảng 3.7 So sánh chất lượng nước thải trước xử lý tại 2 nhóm bệnh viện.44Bảng 3.8 Chất lượng nước thải sau xử lý tại 2 bệnh viện đa khoa 45Bảng 3.9 Chất lượng nước thải sau xử lý tại Bệnh viện Phụ Sản và Bệnh

viện đa khoa tỉnh 46Bảng 3.10 So sánh chất lượng nước thải sau xử lý tại 2 nhóm bệnh viện 46Bảng 3.11 Hiệu suất xử lý hệ thống xử lý tại Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân .47Bảng 3.12 Hiệu suất xử lý hệ thống xử lý tại Bệnh viện đa khoa Tiền Hải 48Bảng 3.13 Hiệu suất xử lý của hệ thống xử lý tại Bệnh viện Phụ Sản 48Bảng 3.14 Hiệu suất xử lý của hệ thống xử lý tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh 49Bảng 3.15 Hiệu suất xử lý của hệ thống xử lý nước thải tại 4 bệnh viện 50Bảng 3.16 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 50Bảng 3.17 Hiểu biết của nhân viên y tế về quy chế quản lý chất thải 51Bảng 3.18 Hiểu biết của nhân viên y tế về quy chế quản lý chất thải y tế theo

trình độ chuyên môn 52Bảng 3.19 Thời gian nhân viên y tế đã tập huấn, hội thảo về quy chế quản

lý chất thải y tế 53Bảng 3.20 Đơn vị tổ chức tập huấn, hội thảo về quản lý chất thải y tế cho

nhân viên y tế 54

Bảng 3.22 Hiểu biết của nhân viên y tế về ảnh hưởng của nước thải bệnh

viện đối với môi trường 55Bảng 3.23 Hiểu biết của nhân viên y tế về đối tượng bị ảnh hưởng của nước

thải bệnh viện 56Bảng 3.24 Tỷ lệ nhân viên y tế thấy cần thiết phải xử lý nước thải 56Bảng 3.25 Nhận thức về vai trò của nhân viên y tế trong hạn chế ảnh hưởng

của nước thải bệnh viện 57Bảng 3.26 Tỷ lệ nhân viên y tế thực hiện phân loại nước thải 58Bảng 3.27 Tỷ lệ nhân viên y tế thực hiện giảm lượng nước thải bệnh viện

phát sinh tại nguồn 58Bảng 3.28 Thực trạng kiểm tra, nhắc nhở thực hiện phân loại, thu gom nước

thải bệnh viện 59Bảng 3.29 Đối tượng kiểm tra, nhắc nhở nhân viên y tế thực hiện tốt quy

định phân loại, thu gom nước thải bệnh viện 59Bảng 3.30 Tỷ lệ nhân viên y tế thực hiện xử lý ban đầu đối với nước thải .60

Nội dung biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Đánh giá các chỉ tiêu của nước thải sau xử lý tại 4 bệnh viện 47Biểu đồ 3.2 Cơ cấu trình độ chuyên môn của đối tượng nghiên cứu 51Biểu đồ 3.3 Hiểu biết của nhân viên y tế về quy chế quản lý chất thải y tế

theo nhóm tuổi 52Biểu đồ 3.4 Nguồn cung cấp kiến thức về quy chế quản lý chất thải y tế

đối với nhân viên y tế 53Biểu đồ 3.5 Hiểu biết của nhân viên y tế về khái niệm nước thải bệnh viện 54Biểu đồ 3.6 Nhận thức của nhân viên y tế trong phân loại và thu gom

nước thải bệnh viện 57Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhân viên y tế nhắc nhở đồng nghiệp thực hiện phân

loại, thu gom nước thải tại bệnh viện 60

Hộp 3.1 Dự án y tế cho công tác bảo vệ môi trường bệnh viện 61

Hộp 3.2 Xây dựng, cải tạo hệ thống xử lý chất thải của bệnh viện 61

Hộp 3.3 Thuận lợi và khó khăn của bệnh viện trong xử lý nước thải 62

Hộp 3.4 Đánh giá về ý thức chấp hành quy định thu gom, xử lý 62

Hộp 3.5 Đề xuất, kiến nghị của bệnh viện với chính quyền, cấp trên 63

DANH MỤC CÁC HÌNH Nội dung hình Trang Hình 1.1 Sơ đồ thu gom, xử lý nước thải bệnh viện 5

Hình 1.2 Sơ đồ nguyên lý hoạt động của thiết bị xử lý hợp khối FRP 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngành Y tế là ngành có nhiều hoạt động đa dạng, trên nhiều lĩnh vựcnhư: khám chữa bệnh, dự phòng, tuyên truyền giáo dục sức khỏe, nghiên cứukhoa học, sản xuất thuốc và sinh phẩm y tế, kiểm nghiệm thuốc, kiểm nghiệm

an toàn vệ sinh thực phẩm, trang thiết bị y tế Nhiệm vụ quan trọng củangành Y tế là chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân Những yếu

tố vệ sinh môi trường của các cơ sở y tế có ảnh hưởng rất lớn tới kết quảđiều trị cả về chất lượng và thời gian điều trị, tác động trực tiếp tới tâm lý,tinh thần người bệnh

Trong quá trình hoạt động, các cơ sở y tế đã thải ra môi trườngnhững chất thải bỏ bao gồm cả chất thải lỏng, chất thải rắn và chất thải khílàm ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí và làm lan truyền mầm bệnhtới các vùng xung quanh, đặc biệt là hệ thống bệnh viện bởi số lượng vàthành phần độc hại của chất thải y tế Vì vậy, công tác quản lý, xử lý chấtthải y tế (CTYT) đang là vấn đề bức xúc và được coi là một trong những

ưu tiên cần thực hiện giải quyết kịp thời [8],[20]

Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí được thải ra từ các cơ sở

y tế Chất thải lỏng y tế (nước thải bệnh viện) có nguồn gốc từ hoạt độngchuyên môn khám bệnh, chẩn đoán và điều trị, từ các thiết bị vệ sinh và nướcsinh hoạt của khu vệ sinh, nhà tắm, giặt giũ chăn màn, quần áo, lau sàn nhà,phục vụ ăn uống, khu vực xúc rửa dụng cụ, chai lọ, điều chế thuốc hay khuchăn nuôi súc vật thí nghiệm… Đặc điểm của các loại nước thải này là chứanhiều tạp chất, chất hữu cơ, chất dinh dưỡng và đặc biệt là các vi trùng gâybệnh và các hóa chất độc hại được sử dụng trong quá trình tẩy rửa, khử trùng.Loại nước thải này nhất thiết phải được xử lý và khử trùng trước khi thải vàomôi trường [8],[20],[47]

Theo báo cáo của Bộ Y tế, Việt Nam hiện có 1.263 bệnh viện (BV) các tuyến và trên 1.000 cơ sở Viện, Trung tâm Y tế Dự phòng các tuyến, các cơ sởsản xuất kinh doanh dược, hệ thống y tế xã phường Riêng về nước thải, mỗimột ngày đêm các cơ sở y tế thải ra trên 150.000 m3 [9] Cùng với sự pháttriển của khoa học kỹ thuật, các BV không chỉ phát triển về số lượng mà cònphát triển theo hướng chuyên khoa sâu nên CTYT cũng tăng nhanh về sốlượng và phức tạp về thành phần Nếu không được thu gom, phân loại và xử

lý an toàn sẽ là nguy cơ gây ô nhiễm môi trường, tạo điều kiện thuận lợi choviệc lây lan, lây chéo các bệnh truyền nhiễm, tạo môi trường vi sinh vật gâybệnh kháng thuốc và ảnh hưởng tới sức khoẻ cộng đồng

Đánh giá được tính cấp bách trong công tác quản lý CTYT nhằm làmgiảm thiểu các nguy cơ đối với môi trường và sức khoẻ, năm 1999 Bộ Y tế đãban hành quy chế quản lý chất thải y tế quy định việc xử lý chất thải toàn diệntại các cơ sở y tế Do còn nhiều bất cập nên ngày 30 tháng 11 năm 2007 Bộtrưởng Bộ Y tế đã ra quyết định số 43/2007/QĐ-BYT về Quy chế quản lýCTYT thay thế Quy chế này được áp dụng đối với các cơ sở khám, chữabệnh, nhà hộ sinh, trạm y tế, cơ sở nghiên cứu y dược, y tế dự phòng, đào tạocán bộ y tế, sản xuất, kinh doanh dược phẩm, vacxin, sinh phẩm y tế (gọichung là các cơ sở y tế) và các tổ chức, cá nhân tham gia vận chuyển, xử lý,tiêu hủy CTYT [8]

Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Thực trạng thu gom, xử lý và kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải tại một số bệnh viện thuộc tỉnh Thái Bình năm 2014” với mục tiêu:

1 Mô tả hệ thống thu gom, xử lý và đánh giá chất lượng nước thải tại một số bệnh viện thuộc tỉnh Thái Bình năm 2014.

lý nước thải tại địa bàn nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm về nước thải bệnh viện

Nước thải bệnh viện (NTBV) là nước thải phát sinh từ các hoạt độngchăm sóc điều trị bệnh nhân và sinh hoạt trong BV NTBV phát sinh từ cáchoạt động chuyên môn tại phòng mổ, phòng khám bệnh, phòng chẩn đoánbệnh (xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết mô bệnhhọc ) và từ các phòng điều trị, những thiết bị vệ sinh [8],[20],[47]

NTBV phát sinh từ nhiều nguồn: Sinh hoạt của bệnh nhân, người nuôibệnh nhân, cán bộ và công nhân viên của BV, pha chế thuốc, tẩy khuẩn, lauchùi phòng làm việc và phòng bệnh nhân…

Những nhóm đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng của NTBV bao gồm:Nhân viên y tế (Bác sỹ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý), bệnhnhân, người nhà và khách đến thăm nuôi bệnh nhân, người dân sống xungquanh bệnh viện

Nguy cơ của nước thải bệnh viện

+ Nguy cơ đối với sức khoẻ

+ Nguy cơ đối với môi trường: Ô nhiễm môi trường đất, ô nhiễm môitrường nước, ô nhiễm môi trường không khí

Thành phần của nước thải bệnh viện:

- Các chất ô nhiễm hữu cơ và các chất dinh dưỡng: NTBV có một sốthành phần giống như nước thải sinh hoạt, chứa lượng lớn chất rắn lơ lửng,chất hữu cơ đặc trưng bằng chỉ tiêu BOD5, các chất dinh dưỡng nitơ vàphốtpho

- Các vi sinh vật: NTBV chứa vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt là nước thải từnhững bệnh viện chuyên khoa (BVCK) cũng như những khoa lây và cácphòng xét nghiệm của các bệnh viện đa khoa (BVĐK)

- Các chất ô nhiễm đặc biệt: Từ quá trình in tráng phim chụp X – quang,các chất thải phóng xạ lỏng phát sinh từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị,nghiên cứu và sản xuất Các chất kháng sinh có trong nước thải khoa dượchoặc nước thải trong quá trình điều trị Việc sử dụng rộng rãi các chất tẩy rửa

ở xưởng giặt là của BV cũng có những tác động xấu đến công trình XLNT.Các chất này có khả năng tạo huyền phù trong bể lắng và đa số vi khuẩn tụtập trong bọt [16]

Nước thải này có chứa vi sinh vật, kim loại nặng, hoá chất độc, đồng vịphóng xạ Tuy nhiên nồng độ chất rắn lơ lửng, chất hữu cơ và chất dinhdưỡng như nitơ, photpho trong nước thải bệnh viện có thể không cao nhưng

lo ngại chủ yếu tập trung vào vi sinh vật gây bệnh đường ruột dễ dàng lâytruyền qua nước [20],[50] Các chất ô nhiễm trong nước thải không được xử

lý không những ảnh hưởng trực tiếp đến nước ao, hồ, sông mà ngấm xuốngđất, tích lũy tồn đọng trong nguồn nước ngầm Nguồn nước thải chứa vikhuẩn gây bệnh có thể dẫn đến dịch bệnh cho người và động vật qua nguồnnước và các loại rau được tưới nước thải

Có thể thấy rằng lượng nước mà BV dùng trong một ngày sẽ chính làlượng nước thải trong một ngày nếu hệ thống thoát nước của BV hoàn chỉnh,tuỳ thuộc vào khả năng cấp nước, dịch vụ bệnh viện, số lượng bệnh nhân vàngười nhà Lưu lượng NTBV dao động theo giờ trong ngày, theo ngày trongtuần Lượng NTBV trong một ngày là chỉ tiêu để tính toán hệ thống thoátnước và lựa chọn sơ đồ công nghệ xử lý NTBV [20],[21],[57]

1.2 Hệ thống thu gom, xử lý và chất lượng nước thải bệnh viện

1.2.1 Hệ thống thu gom nước thải bệnh viện

Thu gom nước thải là mắt xích rất quan trọng trong việc quản lý và xử

lý NTBV Theo quy chế bệnh viện thì BV bắt buộc phải có hệ thống cốngrãnh và bể ngầm để dẫn, chứa và xử lý chất thải [8] NTBV cần phải thu gomtại các khoa phòng về bể tập trung để xử lý, sau đó xả vào nơi quy định Nếuthu gom nước thải tốt sẽ tách được lượng nước thải không cần xử lý hay chỉ

để xử lý thông thường với lượng nước thải phải xử lý đặc biệt Như vậy sẽlàm giảm chi phí cho XLNT, đảm bảo hệ thống xử lý nước thải hoạt độnghiệu quả và tăng độ bền của công trình do hệ thống không phải làm việc quátải cũng như đảm bảo vệ sinh môi trường

Nguyên tắc chung thu gom NTBV là:

- Tách lượng nước mưa chảy tràn vào hệ thống thu riêng, phù hợp cả về

Hình 1.1: Sơ đồ thu gom, xử lý nước thải bệnh viện

Nước mưa Nước thải

tắm rửa

Phân, nước tiểu

Nước thải lây nhiễm cao

Lắng cát Bể tự hoại Khử trùng

Công trình xử lý tập trung bằng phương pháp hoá, lý, sinh học:

- Xử lý bậc 1: Loại bỏ rác, chất rắn.

- Xử lý bậc 2: Loại bỏ chất hữu cơ chứa cacbon.

- Xử lý bậc 3: Loại bỏ nitrit, phốt pho và khử trùng

Nguồn tiếp nhận (hệ thống cống chung, sông, nguồn nước khác)

NTBV được thu gom bởi hệ thống đường ống được lắp đặt trong côngtrình nhờ hệ thống thu gom của chậu rửa, bể labo, lavabo về hệ thống ốngthoát được lắp đặt ngầm và cuối cùng đưa về trạm xử lý Kết quả nghiên cứutại 6 bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2003 thì cả 6 bệnh viện đều có hệ thốngcống thoát nước thải nhưng chất lượng cống khác nhau, BV Yên Bái có hệthống cống nổi nhưng không có nắp đậy [22] Theo nghiên cứu của Từ HảiBằng (2010): Trong tổng số 854 BV được khảo sát chỉ có 80,2% BV có hệthống cống thoát nước thải, 40% BV có hệ thống cống rãnh để tách nước mưariêng khỏi NTBV [2] Hệ thống cống rãnh, hố ga cần được nạo vét định kỳđảm bảo thông thoát, không bị tắc nghẽn làm hỏng hệ thống.

1.2.2 Hệ thống xử lý nước thải bệnh viện

1.2.2.1 Một số phương pháp xử lý nước thải bệnh viện

Xử lý chất thải (XLCT) là quá trình sử dụng các công nghệ nhằm làmmất khả năng gây nguy hại của chất thải đối với sức khỏe con người và môitrường NTBV chứa nhiều tạp chất bẩn có bản chất khác nhau gây ô nhiễmmôi trường nước Vì vậy NTBV trong bất cứ trường hợp nào cũng khôngđược phép đổ trực tiếp vào nguồn nước như ao hồ, sông ngòi Muốn nước thải

đổ vào các thuỷ vực này cần phải tiến hành xử lý [20],[35]

Mục đích xử lý NTBV là khử các tạp chất và vi khuẩn gây bệnh đểnước sau khi xử lý đạt được tiêu chuẩn chất lượng cho việc xả vào nguồn tiếpnhận tạo ra một dòng chất thải dạng lỏng an toàn với môi trường Bao gồmcác quá trình vật lý, hóa học và sinh học để loại bỏ các chất ô nhiễm có nguồngốc vật lý, hóa học và sinh học [17]

Công nghệ phù hợp để xử lý NTBV được lựa chọn trên cơ sở các yếutố: Lưu lượng, chế độ thải nước và thành phần, tính chất NTBV, các yêu cầu

vệ sinh khi xả NTBV ra nguồn tiếp nhận, diện tích đất được quy hoạch để xây

dựng trạm XLNT và vị trí của nó đối với các khoa, phòng trong BV cũng nhưkhu dân cư phụ cận, kinh phí đầu tư xây dựng, điều kiện vận hành và bảo dưỡng các công trình XLNT [8] Các công trình xử lý NTBV được thiết kếtheo các nguyên tắc:

+ Tiết kiệm diện tích đất xây dựng

+ Modun hóa các công trình xử lý nước thải

+ Hạn chế mùi nước thải [20]

Người ta chia quá trình xử lý NTBV thành 3 công đoạn:

- Xử lý sơ bộ hay xử lý cấp I: Dùng những biện pháp hoá lý loại bỏ bớtnhững chất rắn không hoà tan trong nước Bao gồm chắn rác, lắng cát, hồ điềuhoà lưu lượng, lắng bùn sơ cấp Công đoạn này nếu không tiến hành xử lýnước thải cũng cần phải có để bảo vệ hệ thống hoặc tránh tắc đường ống,cống rãnh

- Xử lý cơ bản hay xử lý cấp II: Sử dụng vi sinh vật để loại bỏ nhữngchất thải hữu cơ hiếu khí hoà tan trong nước Xử lý cơ bản chủ yếu là ứngdụng các quá trình sinh học thiếu khí và hiếu khí để phân huỷ sinh học cácchất hữu cơ, chuyển các chất hữu cơ dễ phân huỷ thành các chất vô cơ vàchuyển các chất hữu cơ dễ phân huỷ thành các chất vô cơ và chuyển các chấthữu cơ ổn định thành bông cặn dễ loại bỏ ra khỏi nước

- Xử lý bổ sung hay xử lý cấp III: Kết hợp các biện pháp xử lý hoáhọc, vật lý, sinh học để loại bỏ những tạp chất hữu cơ, vô cơ trong nước.Thông thường công đoạn này chỉ cần khử khuẩn để đảm bảo nước trướckhi thải ra môi trường không còn vi sinh gây bệnh Các phương pháp khửkhuẩn thường dùng là clo hoá nước (clo dạng khí, dạng lỏng, cáchypoclorit ), ozon, tia cực tím

Ngoài ra còn cần phải xử lý cặn, bùn từ các giai đoạn xử lý ở trên [17],[20]

a Phương pháp sinh học tự nhiên

XLNT trong các ao hồ ổn định là phương pháp xử lý đơn giản nhất

Ưu điểm của phương pháp này không yêu cầu kỹ thuật cao, chi phíđầu tư xây dựng tương đối thấp, chi phí vậnh hành cũng như bảo dưỡng nhỏhơn nhiều so với các công nghệ khác, quản lý đơn giản và hiệu quả xử lýcũng khá cao Tuy nhiên có nhược điểm là cần nhiều mặt bằng và thời giankéo dài, quá trình XLNT khó kiểm soát và phụ thuộc vào điều kiện khí hậu,thời tiết và nước thải có thể ảnh hưởng tiêu cực đến môi trường đất vànước ngầm Có thể áp dụng với các bệnh viện có quỹ đất rộng hoặc nằm ởvùng nông thôn [20],[52]

b Phương pháp sinh học nhân tạo

* Bể phản ứng sinh học hiếu khí – AEROTEN

Ưu điểm của phương pháp này là kết cấu công trình đơn giản, diện tíchxây dựng không lớn mà hiệu quả xử lý hữu cơ (COD, BOD) và chuyển hoáamoni thành nitrat cao Tuy nhiên có nhược điểm là chi phí xử lý cao do cungcấp không khí cưỡng bức nên tiêu hao điện năng và quá trình cấp khí có thểsinh ra tiếng ồn, hiệu quả xử lý không ổn định do phải hồi lưu một phần bùn

từ bể lắng về bể aroten để duy trì nồng độ bùn hoạt tính trong bể nên có hiệntượng bùn khó lắng ảnh hưởng đến hiệu quả xử lý [21]

* Lọc sinh học

Phương pháp này có ưu điểm là công nghệ đơn giản, ổn định, hiệu suất

xử lý tương đối cao, diện tích mặt bằng nhỏ hơn so với bể aeroten, chi phínăng lượng cho xử lý thấp, vận hành và bảo dưỡng đơn giản, không gây ônhiễm tiếng ồn Nhược điểm của nó là hiệu quả xử lý nitơ hạn chế, chỉ phùhợp với các đối tượng chất thải lỏng y tế có mức ô nhiễm hữu cơ không cao,

có thể gây mùi nếu vận hành không đúng và các công trình không kín [20]

* Kết hợp phương pháp aeroten và lọc sinh học (Thiết bị hợp khối)

Nguyên lý hợp khối cho phép thực hiện kết hợp nhiều quá trình xử lý sinh học thiếu khí và hiếu khí (Anoxic và Oxic), thực hiện ô xy hoá mạnh và triệt để các chất hữu cơ trong nước thải trong không gian thiết bị của mỗimodun để tăng hiệu quả, giảm chi phí vận hành XLNT Kỹ thuật này dựa trênhoạt động của quần thể vi sinh vật tập trung ở màng sinh học có hoạt tínhmạnh hơn ở bùn hoạt tính Do vậy nó có ưu điểm: Kết cấu bền chắc, vật liệukhông bị ăn mòn, thời gian thi công lắp đặt ngắn Diện tích xây dựng nhỏ,đơn giản, dễ dàng cho việc bao che công trình, phù hợp với cảnh quan và cácđiều kiện kiến trúc của BV Không cần phải rửa lọc vì quần thể vi sinh vậtđược cố định trên giá đỡ cho phép chống lại sự thay đổi tải lượng của nướcthải Dễ dàng phù hợp với nước thải pha loãng Có cấu trúc mô đun và dễdàng tự động hoá nên dễ quản lý vận hành Kiểm soát được các ô nhiễm thứcấp như tiếng ồn, mùi hôi do hệ thống được lắp đặt chìm và kín Chi phí vậnhành và bảo trì thấp Đảm bảo loại trừ các chất gây ô nhiễm xuống dưới tiêuchuẩn cho phép trước khi thải ra môi trường Tuy nhiên với công nghệ xử lýnày thì chi phí đầu tư ban đầu cao hơn so với các công nghệ khác [9],[20].Nhằm tăng cường hiệu quả xử lý cũng như giảm kích thước công trình,người ta thường áp dụng các tiến bộ mới về công nghệ như dùng giá thể diđộng để vi sinh vật XLNT dính bám và sinh trưởng trên đó hoặc ứng dụngmàng siêu lọc (UF) trong hệ MBR (Membrane Bio-Reactor) thay cho quátrình lắng thứ cấp và khử trùng [21],[39] Đi kèm với giải pháp công nghệ hợpkhối này có các hóa chất phụ trợ gồm: chất keo tụ PACN-95 và chế phẩm visinh DW-97-H giúp nâng cao hiệu suất xử lý, tăng công suất thiết bị Chếphẩm DW-97-H là tổ hợp của các vi sinh vật hữu hiệu (nấm sợi, nấm men, xạkhuẩn và vi khuẩn), các enzym thủy phân ngoại bào (amilase, cellulose,protease), các thành phần dinh dưỡng và một số hoạt chất sinh học sẽ làm

phân giải (thủy phân) các chất hữu cơ từ trong bể phốt của bệnh viện nhanhhơn (tốc độ phân hủy tăng 7 - 9 lần và thủy phân nhanh các cao phân tử khótan, khó tiêu thành các phân tử dễ tan, dễ tiêu), giảm được sự quá tải của bểphốt, giảm kích thước thiết bị, tiết kiệm chi phí chế tạo và chi phí vận hành,cũng như diện tích mặt bằng cho hệ thống xử lý Chất keo tụ PACN-95 khihòa tan vào trong nước sẽ tạo màng hạt keo, liên kết với cặn bẩn (bùn vô cơhoặc bùn hoạt tính tại bể lắng) thành các bông cặn lớn và tự lắng với tốc độlắng cặn nhanh, nhờ đó giảm được kích thước của bể lắng đáng kể mà vẫnđảm bảo tiêu chuẩn đầu ra của nước thải [21],[44].

1.2.2.2 Hệ thống xử lý nước thải mới đưa vào áp dụng ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của Từ Hải Bằng (2010) thì chỉ có 33,7% BV trong số

854 BV được khảo sát có hệ thống XLNT nhưng chỉ có 26,7% là đang hoạtđộng Trong đó 15,3% xử lý bằng phương pháp ao sinh học, 9,4% xử lý bằnglọc sinh học nhỏ giọt, 18,3% xử lý bằng phương pháp aeroten và 57% xử lýbằng phương pháp kết hợp aeroten và lọc sinh học [2]

Một số BV ở nước ta được đầu tư xây dựng hệ thống XLNT đồng bộvới các công trình khác của BV Tuy nhiên phần lớn các hệ thống XLNT đượcxây dựng từ năm 1997 về trước hầu như không hoạt động hoặc hoạt động kémhiệu quả hoặc trong tình trạng quá tải do lượng nước thải ra vượt quá côngxuất xử lý của hệ thống Các nguyên nhân gây nên tình trạng trên là: thiết kế

và thi công không đảm bảo, chất lượng công trình xấu, trình độ vận hành trạm

xử lý NTBV thấp, kinh phí duy trì hoạt động thường xuyên và bảo dưỡng hệthống XLNT thiếu

Từ 1/9/2011 đến 31/8/2017, Dự án Hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện vớitổng vốn đầu tư 155 triệu USD được triển khai trên toàn quốc với mục tiêu:Cải thiện hệ thống chính sách liên quan đến chất thải y tế ở Việt Nam, hỗ trợđầu tư xây lắp, trang bị hệ thống xử lý chất thải rắn và chất thải lỏng cho 200

- 250 các BV tại Việt Nam, ưu tiên cho các BV công có nhu cầu cấp thiết về

xử lý chất thải thuộc tuyến trung ương, tuyến tỉnh, BVĐK khu vực liênhuyện, một số BV huyện quy mô lớn ở các tỉnh khó khăn thuộc miền núi phíaBắc, vùng đồng bằng sông Cửu Long, Tây Nguyên và một số địa phươngkhác… Đồng thời nâng cao năng lực quản lý, vận hành, kiểm định hệ thống

xử lý chất thải rắn và nước thải y tế [9]

So sánh với các công nghệ khác hiện đang triển khai trên thế giới vàViệt Nam, công nghệ xử lý nước thải này được đánh giá là một trong nhữngcông nghệ tối ưu cho việc xử lý nước thải bệnh viện, với độ bền cho một hệthống là khoảng 30 năm, tính ổn định cao, dễ sử dụng, chi phí giá thành xử lýthấp, tiết kiệm diện tích, đảm bảo các tiêu chuẩn về môi trường Các hạngmục công trình bao gồm: Hệ thống thu gom và tập kết nước thải, công trìnhngầm đặt các máy công tác và nhà điều hành, hệ thống thiết bị các mô hình xử

lý nước thải theo công nghệ AAO có sử dụng màng vi lọc, hệ thống bơmtrung chuyển và bơm bùn Hệ thống thu và tách mùi, hệ thống cách âm đềuđược tính toán kỹ lưỡng, được tập kết và xử lý sơ bộ

a Xử lý cấp 1

Sơ bộ tách rác và cặn cơ học để tổng cặn lơ lửng (TSS) vào các quytrình xử lý sau đó đạt yêu cầu SS≤ 100-150 ppm Để tách rác có thể dùng cácsàng chắn rác tự động hoặc thủ công Nước thải khi đi qua chắn rác này vớikích thước song chắn bậc 1 là 5 cm, bậc 2 là 1 cm sẽ bị loại khỏi các vật rắn

nước thải được qua bơm đặt chìm, bơm lên module thiết bị AO và bắt đầu quátrình xử lý liên hoàn yếm khí (Anarobic) – thiếu khí (Anoxic) – hiếu khí(Oxic) gọi tắt là AAO NTBV có các chất gây kìm hãm quá trình vi sinh nhưkim loại nặng, halogen hữu cơ từ rửa tráng phim và hoá chất tiệt trùng sẽđược xử lý triệt để nếu sử dụng các quá trình liên hoàn AAO.

Hình 1.2: Sơ đồ nguyên lý hoạt động của thiết bị xử lý hợp khối FRP

Khoang chứa nước đã qua xử lý

Thiết bị FRP

Dòng hồi lưu bùn Nước tràn

bề mặt

+ Quá trình yếm khí để khử hydrocacbon, kết tủa kim loại nặng, kết tủaphotpho, khử clo hoạt động làm giảm đáng kể COD, BOD Thực tế tại ViệtNam đã có công đoạn yếm khí thực hiện trong các bể phốt, bể tự hoại vàtrong quá trình thu gom nước thải về trạm.

+ Thiếu khí: Để khử NO3 thành N2 khi không có mặt của ôxy hoặc khikhông sục khí và tiếp tục giảm BOD, COD do thực hiện quá trình ôxy hoá

+ Hiếu khí: Để chuyển hoá NH4 thành NO3, khử BOD, COD, H2S Sau quá trình oxy hoá bằng sục không khí tại ngăn oxic với đệm vi sinh diđộng, bùn hoạt tính được bám giữ trên các giá thể bám dính di động trongngăn hiếu khí, các giá thể này cho phép tăng mật độ vi sinh lên đến 8000-9000 g/m3trong khi ở phương pháp bùn hoạt tính aeroten thông thường nồng

độ vi sinh chỉ đạt 100 - 1500 g/m3, ở các thiết bị với đệm vi sinh bám cố địnhchỉ đạt 2500 - 3000 g/m3 Với mật độ này các quá trình oxy hoá để khử BOD,COD và NH4 diễn ra nhanh hơn nhiều

+ Tiệt trùng bằng vi lọc hoặc bằng hoá chất - chủ yếu dùnghypocloride canxi để khử vi trùng gây bệnh [9]

1.2.3 Các thông số cơ bản đánh giá chất lượng nước thải bệnh viện

Theo phân loại của tổ chức Môi trường thế giới, NTBV gây ô nhiễmmạnh có chỉ số nồng độ chất rắn tổng cộng 1.200mg/l, trong đó chất rắn lơlửng là 350mg/l; tổng lượng các-bon hữu cơ 290mg/l, tổng phốt-pho là15mg/l và tổng ni-tơ 85mg/l, lượng vi khuẩn coliform từ 108 đến 109 [54]

1.2.3.1 Các yếu tố hoá học

a Độ pH

Chỉ số này cho thấy cần thiết phải trung hòa hay không và tính lượnghoá chất cần thiết trong quá trình xử lý đông keo tụ, khử trùng Sự thay đổitrị số pH làm thay đổi các quá trình hoà tan hoặc keo tụ, làm tăng, giảm vậntốc của các phản ứng hoá sinh xảy ra trong nước [17]

c Chỉ số COD

Chỉ số này được dùng rộng rãi để đặc trưng cho hàm lượng chất hữu cơcủa nước thải và sự ô nhiễm của nước tự nhiên COD là lượng oxi cần thiếtcho quá trình oxi hoá toàn bộ các chất hữu cơ có trong mẫu nước thành CO2

và nước

COD và BOD đều là các chỉ số định lượng chất hữu cơ trong nước cókhả năng bị oxi hoá, nhưng hai chỉ số này khác nhau về ý nghĩa COD chothấy toàn bộ chất hữu cơ có trong nước bị oxi hoá bằng tác nhân hoá học.BOD chỉ thể hiện các chất hữu cơ dễ bị phân huỷ sinh học, nghĩa là các chấthữu cơ có thể bị oxy hoá bằng vi sinh vật có ở trong nước Do vậy chỉ sốCOD luôn lớn hơn BOD và tỷ số COD/BOD bao giờ cũng lớn hơn 1, dao

động từ 1,2 đến 2,5 Thông thường để đánh giá độ nhiễm bẩn chất hữu cơ cótrong nước thải người ta thường lấy trị số BOD [17].

d Chỉ số tổng chất rắn lơ lửng

Các chất lơ lửng (TSS) chính là các chất rắn không tan có kích thước0,001 – 0,1 nm Chất rắn lơ lửng làm nước thải có độ đục, không trong suốt,tạo ra sự lắng đọng cặn làm tắc nghẽn cống, đường ống, máng dẫn Căn cứvào chỉ tiêu này, người ta tiến hành tính toán các bể lắng và xác định số lượngcặn lắng Chất dễ lắng đọng chiếm một phần chất lơ lửng là phần có khả nănglắng xuống bể lắng sau 2 giờ đồng hồ, chiếm khoảng 65 - 75% chất lơ lửng

e Chỉ số Amoniac, Nitrat, Phosphat

Cần xác định tổng N, tổng P hoặc các dạng N NH3, N NO2, N NO3 hoặc orthophosphat để chọn phương án làm sạch các ion này hoặc cânđối dinh dưỡng trong kỹ thuật bùn hoạt tính

Hàm lượng nitơ (N):

Hợp chất chứa nitơ có trong nước thải thường là các chất protein vàcác sản phẩm phân huỷ: amoni, nitrat, nirit Chúng có vai trò quan trọngtrong hệ sinh thái nước Trong nước rất cần thiết có một lượng nitơ thíchhợp, đặc biệt là trong nước thải, mối quan hệ giữa BOD5 với N và P có ảnhhưởng rất lớn đến sự hình thành và khả năng oxy hoá của bùn hoạt tính Vìvậy, trong xử lý nước thải cùng với các chỉ số trên người ta cần xác định chỉ

số tổng nitơ (tổng - N) [17]

- Hàm lượng phospho (P):

Phospho tồn tại ở trong nước với các dạng H2PO4-, HPO4- 2, PO4-3, cácpolyphosphat như Na3(PO3)6 và phospho hữu cơ Đây là một trong nhữngnguồn dinh dưỡng cho thực vật dưới nước, gây ô nhiễm và góp phần thúc đẩyhiện tượng phú dưỡng ở các thuỷ vực

1.1.4.2 Các vi sinh vật gây bệnh trong nước thải

Các sinh vật gây bệnh cho người và động vật, thực vật gồm có vi khuẩn, các loại nấm, vi rút, động vật nguyên sinh, giun, sán nhưng chủ yếu là vikhuẩn và vi rút Ta thường xếp chung một nhóm và gọi là vi sinh vật gây bệnh

+ Salmonella: Salmonella rất phổ biến trong thiên nhiên, tồn tại trongđộng vật có sừng, chó, mèo, chim, chuột và cả cá Salmonella typhi chỉ gâybệnh thương hàn ở người và S.paratyphi gây bệnh cả ở người và súc vật Vikhuẩn theo phân súc vật vào nước và xâm nhập vào người qua đường ănuống Chúng có thể sống trong nước thải trong 40 ngày [37]

+ Shigella: Chỉ gây bệnh ở người, theo phân vào nước, cùng với thựcphẩm hoặc nước uống nhiễm khuẩn qua đường ăn uống Shigella sống ở nướctới hàng tháng: ở nước cấp thành phố một tháng, nước sông ba tháng và nướcthải khoảng một tuần

+ Vibrio Cholerae: Là điển hình tác nhân truyền nhiễm nhanh quanước, gây bệnh khủng khiếp tỷ lệ tử vong khá cao Chúng sống trong nướcđược khá lâu: ở nước cấp thành phố được 1 tháng, ở nước sông 3 tháng vàtrong nước thải tới 7 tháng [21]

+ Coliforms: là những trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, kỵ khí tùy tiện,không nha bào Chúng được tìm thấy trong phân người, động vật và cả ởtrong môi trường như đất, nước, rau quả Vi khuẩn Coliforms là các sinh vật

có khả năng sinh trưởng hiếu khí ở nhiệt độ 35 - 370C trong một môi trườngnuôi cấy có lactoza thể lỏng kèm theo việc tạo thành axit và sinh khí trongvòng 48 giờ [46]

Số lượng vi sinh gây bệnh trong nước thải thường thấp hơn nhiều sovới loại không gây bệnh Để phát hiện các loại vi sinh gây bệnh trong nướcthải rất phức tạp và tốn nhiều thời gian, do đó không thể xét nghiệm tất cả cácmẫu nước theo thường quy để kiểm tra có hay không có tất cả các vi sinh gây

bệnh được Vì vậy người ta phải chọn kỹ thuật đơn giản nhưng vẫn phát hiệnđược sự ô nhiễm của nước Điều này dẫn tới việc sử dụng các chỉ điểm vi sinh

để xác định sự ô nhiễm Theo WHO, hiện nay chưa có chỉ điểm vệ sinh lýtưởng nhưng nhóm Coliforms là nhóm vi khuẩn có thể thoả mãn yêu cầu làmột chỉ điểm vệ sinh ở mức độ cao nhất trong số những vi khuẩn được biết [55]

1.3 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải và xử lý nước thải bệnh viện

1.3.1 Hệ thống văn bản pháp quy về quản lý nước thải bệnh viện

Ở nước ta CTYT nói chung và NTBV nói riêng đã được quản lý bằng

hệ thống các văn bản pháp luật Bộ Y tế đã ban hành các văn bản quy định vềquản lý, xử lý CTYT và thường xuyên điều chỉnh quy chế cho phù hợp với xuthế phát triển Từ năm 1996 Bộ Y tế đã ban hành các văn bản hướng dẫn, quyđịnh xử lý chất thải rắn trong bệnh viện Năm 1999, đã ban hành riêng quychế quản lý CTYT, quy chế này đã được điều chỉnh để phù hợp với tình hìnhcấp bách hiện nay về quản lý CTYT Năm 2007, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hànhquy chế quản lý CTYT ban hành kèm theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYTngày 3/12/2007 quy định về hoạt động quản lý CTYT, quyền và trách nhiệmcủa các cơ sở y tế và các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện quản lý, xử lý

và tiêu hủy CTYT [8]

Quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 ban hành quy chế bệnhviện trong đó có quy chế công tác xử lý chất thải, thì khoa chống nhiễmkhuẩn bệnh viện chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện và giám sát việc xử lýchất thải trong toàn bệnh viện [7]

Quyết định số 4043/QĐ-BYT ngày 10 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y tế

về việc thành lập và quy chế hoạt động của ban chỉ đạo liên ngành về bảo vệmôi trường trong hoạt động y tế [10]

Công văn số 2340/BYT-MT ngày 29 tháng 4 năm 2014 về việc tăngcường công tác quản lý chất thải y tế [11].

1.3.2 Nhân lực tham gia quản lý nước thải bệnh viện

Quản lý CTYT là hoạt động quản lý trong suốt quá trình từ khi chấtthải phát sinh đến xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển và tiêu huỷ cuối cùng.Đây là một trong những khâu quan trọng trong việc bảo vệ môi trường BV.Muốn quản lý tốt CTYT tại BV thì phải thực hiện song song cả công tác quản

lý hành chính và quản lý nhân viên y tế (NVYT) trong toàn BV

Sự phối hợp chặt chẽ giữa ban lãnh đạo, các phòng ban, khoa chốngnhiễm khuẩn và tất cả các khoa tại BV trong đó khoa chống nhiễm khuẩn chịutrách nhiệm chính trong việc giám sát, nhắc nhở việc thực hiện quy chế quản

lý chất thải và giữ vệ sinh môi trường bệnh viện Cách thức quản lý bao gồm

hệ thống phân loại, thu gom phải đảm bảo ô nhiễm không gia tăng và khônggây ô nhiễm môi trường ảnh hưởng đến sức khỏe của con người Việc quản lýCTYT về mặt hành chính tốt là đảm bảo hai vấn đề sau: Thứ nhất là kiểm tra,giám sát và chỉ đạo toàn thể NVYT trong BV thực hiện đúng các quy trình kỹthuật về quản lý CTYT theo quy chế quản lý CTYT của Bộ Y tế ban hành.Thứ hai là đảm bảo sự an toàn trong công tác quản lý chất thải, khắc phục sự

cố và tránh ảnh hưởng đến sức khỏe của NVYT, bệnh nhân cũng như ngườithăm nuôi, người dân sống xung quanh bệnh viện, hạn chế bệnh nghề nghiệp

Hiện nay tại các BV tuyến tỉnh và tuyến huyện đã có khoa chống nhiễmkhuẩn Tuy nhiên đội ngũ cán bộ chưa được đào tạo chính quy về quản lý chấtthải, nước thải mà chủ yếu là những điều dưỡng viên, dược sỹ trung học mớituyển dụng hoặc cán bộ từ các khoa điều chuyển xuống để làm công tácchống nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.3 Vai trò của nhân viên y tế trong thu gom, xử lý nước thải bệnh viện

Quản lý nước thải và dịch thải lỏng phát sinh tại các BV được ưu tiênhàng đầu trong kiểm soát dịch bệnh và an toàn vệ sinh nghề nghiệp cònhướng dẫn quản lý chất thải lỏng là mối quan tâm hàng đầu trong XLNT Việctách riêng các dòng thải lỏng không được quan tâm chú trọng, không nhậnthức được các dòng thải có đặc tính khác nhau và trộn lẫn nước thải vào hệthống thoát, không tách và xử lý tại nguồn, pha trộn lẫn nhau làm cho chi phí

xử lý sẽ tăng và khó đạt tiêu chuẩn môi trường Để thực hiện quy chế quản lýCTYT nói chung và làm tốt công tác quản lý NTBV, bên cạnh các yếu tố vềcông nghệ và các điều kiện cơ sở vật chất thì yếu tố con người rất quan trọng.Cho dù hệ thống xử lý NTBV hiện đại nhưng NVYT và cộng đồng khôngnhận thức được đầy đủ về tầm quan trọng của công tác quản lý CTYT và nhậnthức về tác hại của CTYT thì hệ thống đó sẽ hoạt động không hiệu quả

Nhân viên y tế là đối tượng chính chịu ảnh hưởng trực tiếp của CTYTnói chung và NTBV nói riêng Sự ảnh hưởng của CTYT đến sức khỏe củaNVYT, bệnh nhân và người thăm nuôi có thể liên quan đến bất cứ sự tiếp xúcnào có thể xảy ra trong quá trình khám và chữa bệnh, quá trình phân loại, thugom, vận chuyển và xử lý CTYT Sự hiểu biết đầy đủ của NVYT sẽ giúp họ

có những kiến thức và kỹ năng thực hành đúng quy định về phân loại, thugom và xử lý ban đầu đối với NTYT Muốn đảm bảo cho quá trình thu gomtốt thì theo đúng quy định của Bộ Y tế chất thải phải được phân loại ngay tạinguồn phát sinh, nếu chất thải không được phân loại ngay tại nguồn phát sinh

mà tập trung lại rồi mới phân loại sẽ dẫn đến sự nhầm lẫn trong phân loại từ

đó sẽ tăng chi phí xử lý

Để làm tốt công tác quản lý NTBV, việc trang bị những kiến thức cầnthiết cho NVYT thông qua các hình thức như tập huấn, hội thảo về NTBV, đốitượng bị ảnh hưởng và tác hại của NTBV ảnh hưởng đến sức khỏe và môi

trường, thực hành đúng của NVYT trong việc thu gom, phân loại NTBV cũnghết sức quan trọng, nó sẽ góp phần làm giảm thiểu những ảnh hưởng củaNTBV đối với sức khỏe và môi trường Ngoài những quy định, hướng dẫnbằng văn bản cho NVYT tại các khoa phòng trong BV về quy trình quản lýCTYT và quy định chức trách nhiệm vụ cho từng đối tượng trong quản lýCTYT dán tại tất cả các khoa phòng của BV, các BV cần có hướng dẫn, quyđịnh cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về thu gom, phân loại CTYT.

Tuy vậy, thực hành quản lý dịch thải và NTBV tại Việt Nam chưa cócác hướng dẫn chi tiết, tập huấn, thực hành cho NVYT để phân tách và xử lýcác dòng thải lỏng nguy hại ngay tại nguồn phát sinh Trong thời gian tới cầntăng cường đào tạo, nâng cao nhận thức, thực hành về quản lý dịch thải lỏngnhằm bảo vệ môi trường bệnh viện cho các NVYT Việc tập huấn cho cán bộquản lý khoa kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như nhân viên xử lý NTBV cũngrất quan trọng, ngoài việc vận hành còn phải duy trì ghi chép nhật ký hoạtđộng hệ thống XLNT, hiểu kết quả phân tích, lưu trữ kết quả phân tích, chuẩn

bị các tài liệu và dữ liệu đầy đủ thông tin sẵn sàng cung cấp cho công chúng

và cán bộ quản lý hoặc cơ quan hữu quan khi cần thiết Nhưng trong thực tế,truy cập các thông tin về bảo vệ môi trường của các BV không phải là dễdàng tại hầu hết các BV được khảo sát [10]

1.3.4 Kinh phí cho xử lý nước thải bệnh viện:

Hoạt động xử lý nước thải cần phải duy trì một cách bền vững nếu hệthống xử lý NTBV được vận hành thường xuyên sẽ không những đảm bảocho chất lượng nước thải ra môi trường đạt tiêu chuẩn thải mà còn đảm bảocho các chức năng của hệ thống hoạt động tốt Do vậy cần tạo dòng ngân sách

và nguồn vốn đặc biệt cho công tác này để các BV có thể tổ chức khảo sát lập

kế hoạch thiết kế, xây dựng và đệ trình vay các nguồn tín dụng đầu tư chocông tác xây dựng mới và bảo dưỡng, duy tu hệ thống xử lý

Do việc khoán chi cho BV đã làm cho phần lớn các BV chỉ quan tâmđến việc đầu tư máy móc thiết bị, vật tư chuyên môn mà ít quan tâm đầu tưcho công tác quản lý và xử lý chất thải Đây cũng chính là một trong nhữngnguyên nhân cơ bản dẫn đến công tác quản lý và xử lý chất thải tại các BVcòn nhiều hạn chế và bất cập [9] Vấn đề đầu tư kinh phí cho xử lý chất thảitại các cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn Các cơ sở y tế phần lớn là cácđơn vị sự nghiệp, không có khả năng tự cân đối kinh phí đầu tư các công trình

xử lý chất thải Mặc dù chi phí xử lý rác thải y tế khá lớn, song các đơn vịkhông được cấp kinh phí cho hạng mục này Kinh phí cho xử lý chất thải, duy

tu vận hành và đào tạo cán bộ vận hành chưa được kết cấu vào chi phí đầugiường bệnh nên khó khăn trong việc duy trì hoạt động xử lý chất thải Vớiđơn vị có nguồn thu nhiều còn thuận lợi, với những đơn vị nguồn thu ít thìđây cũng là cả vấn đề, họ phải dùng chi phí chi thường xuyên của đơn vị đểchi trả [20],[47]

Thực tế các BV cho thấy việc thiếu kinh phí cho quản lý chất thải hiệnnay là không có văn bản hướng dẫn cụ thể Vì vậy để có nguồn kinh phí choquản lý chất thải của các BV, trong ngân sách BV được cấp hàng năm cần cóquy định cụ thể cho hoạt động này, đồng thời nên có quy định những khâu BVphải tự túc Không chỉ khó khăn trong chi phí để xử lý CTYT, các BV còngặp khó khăn về kinh phí để bảo dưỡng hoặc sửa chữa khi hệ thống xử lý rácthải và hệ thống xử lý NTBV bị hỏng hóc Do hệ thống này phần lớn nhậpkhẩu nên kinh phí mời chuyên gia về sửa chữa cũng không nhỏ [9],[52]

Hoạt động giám sát nhà nước về công tác quản lý CTYT còn chưa đầy

đủ, năng lực giám sát và điều tiết còn hạn chế, chế tài xử lý vi phạm chưa đủsức răn đe Sự phối hợp liên ngành giữa các bộ (Bộ Y tế, Bộ Tài nguyên vàMôi trường, Bộ Công an) trong công tác quản lý môi trường y tế chưa chặtchẽ nên việc triển khai công tác kiểm tra, giám sát, quan trắc môi trường y tế

chưa thường xuyên Bộ Y tế chưa có kiểm tra, giám sát thường xuyên xemviệc thực hiện quy chế quản lý chất thải có được thực hiện theo đúng quy chếhay không, có gì thuận lợi và khó khăn [11].

1.3.5 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải bệnh viện

Kết quả nghiên cứu tại 6 BVĐK tỉnh của Đinh Hữu Dung (2003) chothấy phần lớn những NVYT được phỏng vấn biết được sự nguy hại của chấtthải lâm sàng còn những loại chất thải khác chỉ dưới 50%, đặc biệt còn có tới8,8-8,9% không biết loại chất thải nguy hại Có tới 79,8 - 92,1% cho rằng đốitượng dễ bị ảnh hưởng của CTYT là NVYT, còn bệnh nhân là đối tượng cầnquan tâm để tránh các nguy cơ của chất thải thì chỉ có 26,6% Tỷ lệ NVYTbiết phân loại CTYT thành 5 nhóm rất thấp 13,3% [22]

Nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2006) tại 11 BV tuyến huyện tỉnhHải Dương cho thấy phần lớn NVYT đều biết được những tác hại của CTYT,53,1% NVYT biết được 5 tác hại của CTYT, được biết đến nhiều nhất là khảngăn lan truyền bệnh (96,8%), đối tượng bị ảnh hưởng bởi CTYT được biếtđến là bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý 56,1% NVYT biết phân loại CTYT thành 5nhóm ở BV đã thực hiện XLCT, 37,3% ở BV chưa xử lý [26]

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Tùng (2008) tại 6 BV trong khu vựcThành phố Nam Định thì 50,3% điều dưỡng có kiến thức đúng về định nghĩaCTYT, về CTYT nguy hại là 81,5%, phân loại đúng về CTYT là 69,7% Trên90% điều dưỡng tại các BV đều cho rằng công tác quản lý và XLCT hiện nay

là rất quan trọng, 80% điều dưỡng rất quan tâm đến công tác quản lý vàXLCT [33]

Kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Liên (2009) tại BVĐK trung ươngThái Nguyên thì 77,1% số NVYT được tập huấn về quy chế quản lý CTYT, tỷ

lệ NVYT biết cả 6 tác hại của CTYT chiếm từ 31 - 58% [19]

Theo quy chế quản lý chất thải việc phân loại rác phải được tiến hành ngay tại nguồn, như vậy tất cả những người tạo ra chất thải đều phải có nhiệm

vụ phân loại chất thải [8] Thế nhưng tại các BV thì việc phân loại rác thường

Kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Liên (2009) cho thấy có tới trên99,5% NVYT thực hiện nghiêm túc việc thực hành phân loại CTYT và 99%

số NVYT có trách nhiệm trong việc nhắc nhở bệnh nhân thực hành nội quybệnh viện [19]

1.4 Đặc điểm địa lý, xã hội tỉnh Thái Bình

Thái Bình là một tỉnh ven biển ở đồng bằng sông Hồng, miền Bắc ViệtNam Trung tâm tỉnh là thành phố Thái Bình, cách thủ đô Hà Nội 110 km vềphía Đông Nam, cách thành phố Hải Phòng 70 km về phía Tây Nam TháiBình tiếp giáp với 5 tỉnh, thành phố: Hải Dương ở phía Bắc, Hưng Yên ở phíaTây Bắc, Hải Phòng ở phía Đông Bắc, Hà Nam ở phía Tây, Nam Định ở phíaTây và Tây Nam, phía Đông là biển Đông (Vịnh Bắc Bộ)

Về hành chính Thái Bình có 7 huyện và 1 thành phố với 286 xã,phường, thị trấn với một hệ thống đường giao thông chính thuận tiện cho việcgiao lưu, buôn bán, vận chuyển hàng hóa giữa các tỉnh Nam Định, Hải Phòng,Hải Dương và Hưng Yên Hiện nay trên địa bàn tỉnh Thái Bình có tổng số 24BVĐK và BVCK, 15 phòng khám đa khoa tư nhân, 108 phòng khám chuyên

khoa và 4 Trung tâm thuộc hệ Y tế Dự phòng tuyến tỉnh có hoạt động khámchữa bệnh, 8 Trung tâm Y tế huyện thành phố và có 286 Trạm Y tế xã phườngthị trấn Hệ thống thu gom NTBV tại các BV tỉnh Thái Bình đã được các cấpchính quyền, ban lãnh đạo các đơn vị quan tâm đặc biệt đầu tư xây dựng từ rấtsớm Tuy nhiên nhiều hệ thống cống thu gom đã và đang bị xuống cấp, sập vỡrất nhiều Còn hệ thống XLNT chỉ một số ít BV được đầu tư xây dựng đã lâu,một số BV có diện tích rộng thì sử dụng phương pháp ao sinh học nhưng các

hệ thống này hầu hết bị quá tải, chưa được nâng cấp, sửa chữa, bảo dưỡngđịnh kỳ nên gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình XLNT đạt yêu cầu theoquy định của Bộ Y tế

Công tác phân loại, thu gom và xử lý CTYT ngay từ nguồn phát sinhđang rất được các đơn vị quản lý quan tâm, chỉ đạo sát sao nhằm tạo đượcmôi trường bệnh viện trong xanh, sạch đẹp, đặc biệt là sự chỉ đạo của Sở Y tếThái Bình Sở Y tế giao cho Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh là đơn vị y tế trongngành chịu trách nhiệm kiểm tra, giám sát và quan trắc môi trường bệnh việnnhư không khí, mẫu dụng cụ, bàn tay trong các phòng kỹ thuật, đo môi trườnglao động, xét nghiệm các mẫu nước sinh hoạt, nước thải của bệnh viện định

kỳ hàng năm nhằm đánh giá môi trường chung trong các cơ sở y tế

Trong quá trình triển khai công tác quản lý chất thải, bảo vệ môi trườngbệnh viện vẫn còn tồn tại một số khó khăn như: thiếu kinh phí đầu tư xâydựng hệ thống XLNT trong khi nhu cầu xây dựng, cải tạo hệ thống này rấtlớn, kinh phí vận hành và bảo dưỡng hệ thống còn thiếu Trong 2 năm từnăm 2011 đến năm 2013, 15/21 BVĐK và BVCK công lập trên địa bàn tỉnhThái Bình đã được đầu tư xây dựng hệ thống thu gom, XLNT từ nguồn vốncủa Dự án Hỗ trợ xử lý chất thải bệnh viện - Bộ Y tế và ngân sách địa phươngvới công nghệ xử lý tiên tiến, hiện đại [9] Hệ thống thu gom nước mưa bằng

hệ thống cống nổi có nắp đậy đưa ra đường thoát nước sinh hoạt của BV tách

biệt được với hệ thống thu gom NTBV Hệ thống đường ống thu gom NTBVbằng nhựa PVC được đặt ngầm trong đất.

Nguyên lý hoạt động của hệ thống xử lý nước thải theo công nghệ AOcủa thiết bị hợp khối FRP bao gồm bể điều hoà đón nhận nước thải sinh hoạt

và các hoạt động khám chữa bệnh với 3 ngăn, bể ổn định bùn với thiết kế bốnngăn, thiết bị xử lý sinh học theo công nghệ AO và nhà vận hành bố trí máythổi khí, tủ điều khiển và các thiết bị khác

Hiện tại các hệ thống XLNT trên địa bàn tỉnh vẫn đang hoạt động tốt.Tuy nhiên các hệ thống đang trong thời gian bảo hành 1 năm nên vấn đề duy

tu bảo dưỡng, quan trắc chất lượng nước thải vẫn thuộc về bên lắp đặt nhưngkhi hết thời gian bảo hành bàn giao lại cho các BV sử dụng thì các vấn đề sửachữa, bảo dưỡng định kỳ, vận hành máy móc, quan trắc chất lượng nước thảiđều do BV chi trả lên vấn đề ngân sách để cho hoạt động này cũng như kinhphí đào tạo đội ngũ cán bộ chuyên môn đủ kiến thức vận hành, khắc phục sự

cố của hệ thống, kinh phí tập huấn cho NVYT trong toàn BV nhằm nâng caokiến thức, thực hành trong phân loại, thu gom NTBV cũng đang đặt BV trướcnhững khó khăn, thách thức lớn Đặc biệt là với các BV tuyến huyện, nguồnkinh phí hỗ trợ ít và việc triển khai các dịch vụ y tế thu phí còn nhiều hạn chế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 4 bệnh viện đa khoa và chuyên khoa trênđịa bàn tỉnh Thái Bình Bao gồm: Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, Bệnh việnNhi Thái Bình, Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải, Bệnh viện Đa khoa Hưng Nhân

4 bệnh viện trên được phân thành 2 nhóm bệnh viện như sau:

- BVĐK: Bao gồm BVĐK Hưng Nhân và BVĐK Tiền Hải

- BVCK: Bao gồm Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình và Bệnh viện NhiThái Bình

BVĐK Hưng Nhân là bệnh viện đa khoa khu vực tuyến huyện nằm tạithị trấn Hưng Nhân, huyện Hưng Hà Với diện tích là 12430 m2, Bệnh viện

Đa khoa Hưng Nhân có quy mô trung bình trong các bệnh viện tuyến huyệncủa tỉnh Thái Bình chịu trách nhiệm khám chữa bệnh cho nhân dân 13 xã, thịtrấn Bệnh viện chỉ có 110 giường bệnh, nhưng thực tế điều trị 194 giường,bệnh nhân thường xuyên hơn 200 người, công suất điều trị từ 180% đến250% Bệnh viện có 14 khoa phòng, với 121 cán bộ công nhân viên

Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải được thành lập từ những năm 1970 Bệnhviện có nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho nhân dân các xã, thị trấn trên địa bànhuyện Tiền Hải và một số khu vực lân cận Đầu năm 2008, BV có quyết định

là Bệnh viện Đa khoa hạng II với qui mô 149 giường bệnh Hiện nay, Bệnhviện có 170 giường kế hoạch, với 15 khoa, 4 phòng chuyên môn, 165 cán bộ,

y bác sĩ Do yêu cầu của người bệnh, hiện tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Hảiphải kê thêm gần 100 giường bệnh để phục vụ nhu cầu khám và chữa bệnhcủa nhân dân, nâng tổng số thực kê năm 2012 lên 254 giường bệnh với côngsuất sử dụng giường bệnh thường xuyên vượt trên 200%

Bệnh viện Phụ Sản được tách ra từ khoa Sản của Bệnh viện Đa khoatỉnh từ năm 2000, bệnh viện chịu trách nhiệm khám, cấp cứu và điều trị cho

phụ nữ có thai và sản phụ trên địa bàn tỉnh và các tỉnh lân cận Bệnh viện có

120 giường bệnh, tuy nhiên thường xuyên hoạt động trong trình trạng quá tảivới lưu lượng 150 - 180 ca khám, 200 - 220 ca điều trị mỗi ngày, số giườngbệnh thực kê tại bệnh viện đã lên tới 200 giường, công suất sử dụng giườngbệnh tại bệnh viện là 163% Bệnh viện hiện có 204 cán bộ công nhân viên

Bệnh viện Nhi được tách ra từ Khoa Nhi của Bệnh viện Đa khoa tỉnh từngày 01/01/2007 Bệnh viện là đơn vị thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, cấpcứu, điều trị cho trẻ em của Thái Bình và các tỉnh lân cận với chuyên môn kỹthuật cao nhất về Nhi khoa trong tỉnh Ngày đầu thành lập, Bệnh viện có 65cán bộ, cơ sở vật chất là 3 khối nhà cũ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh, chỉ tiêuđược giao theo kế hoạch là 125 giường bệnh Đến nay, Bệnh viện được giao

là 200 giường bệnh, 15 khoa phòng, 196 cán bộ Đặc biệt ngày 30/11/2011,Bệnh viện có Quyết định công nhận là Bệnh viện hạng II, điều đó đã minhchứng cho chất lượng nguồn lực và sự phát triển của Bệnh viện Bệnh việnNhi Thái Bình đang được xây mới tại Khu trung tâm Y tế Thái Bình - phườngTrần Lãm - Thành phố Thái Bình, với quy mô 300 giường, diện tích sàn27.000 m2, diện tích đất 3 ha Dự kiến đến năm 2015 sẽ hoàn thành và đưavào sử dụng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Hệ thống thu gom nước thải tại 4 BV trên địa bàn tỉnh Thái Bình

- Nước thải đầu vào và đầu ra của BV

- Cán bộ quản lý bệnh viện

- Nhân viên y tế tại các khoa phòng chuyên môn

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 02 năm 2014 đến tháng 06 năm 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp dịch tễ học mô tả vớicuộc điều tra cắt ngang có phân tích.

Để thực hiện mục tiêu 1: Tiến hành điều tra hệ thống thu gom, xử lýnước thải Thực hiện việc lấy mẫu và xét nghiệm để đánh giá chất lượng nướcthải y tế tại các bệnh viện được chọn vào nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu 2: Tiến hành điều tra phỏng vấn với bộ câu hỏi cấu trúc và không cấu trúc (phỏng vấn sâu) đối với cán bộ lãnh đạo củabệnh viện và NVYT công tác tại các khoa phòng chuyên môn để đánh giákiến thức, thực hành của họ về nước thải và XLNT tại BV

2.2.2 Cỡ mẫu

2.2.2.1 Hệ thống thu gom NTBV

Mỗi BV có 1 phiếu điều tra về hệ thống thu gom, xử lý NTBV Nhưvậy có 4 phiếu điều tra

2.2.2.2 Nước thải bệnh viện

Tại mỗi BV tiến hành lấy 10 mẫu nước thải đầu vào trước xử lý và đầu

ra sau xử lý Tổng cộng cần lấy mẫu và phân tích 40 mẫu NTBV

2.2.2.3 Cán bộ quản lý

Mỗi BV phỏng vấn 2 cán bộ quản lý, tổng cộng cần phỏng vấn 8 cán bộquản lý tại 4 BV đã chọn

- p: Là tỷ lệ NVYT có hiểu biết đúng về khái niệm NTBV Chọn

2.2.3.2 Mẫu nước thải

Mỗi BV lấy tiến hành lấy 05 mẫu nước đầu vào và 05 mẫu nước đầu ratại các thời điểm khác nhau, khoảng cách giữa các lần lấy cách nhau 30 phút.Thời gian lấy vào buổi sáng, bắt đầu từ 8 giờ và kết thúc lúc 10 giờ

- Mẫu nước đầu vào: Lấy tại hố ga chung trước xử lý của BV

- Mẫu nước đầu ra: Lấy tại bể chứa nước thải xả ra môi trường

2.2.3.3 Nhân viên y tế

- Lập danh sách NVYT theo từng BV: Chọn tất cả các NVYT trongbệnh viện như bác sỹ, điều dưỡng, y tá, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý tạicác khoa chuyên môn để khảo sát nhận thức, thực hành của NVYT về NTBV

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn cho đến khi đủ sốNVYT cần phỏng vấn tại mỗi BV là 100 người