ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH VIÊM não MÀNG não DO LAO ở NGƯỜI lớn NHIỄM HIVAIDS

Cơ chế bệnh sinh viêm não màng não do lao Nguyên nhân chủ yếu gây VNMNDL vẫn là do vi khuẩn lao người, theođường máu và bạch huyết đến gây bệnh ở màng não và não nên VNMNDLnằm chung

NGUYỄN QUỐC PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM NÃO - MÀNG NÃO DO LAO

Ở NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV/AIDS

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRU

HÀ NỘI - 2016

NGUYỄN QUỐC PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM NÃO - MÀNG NÃO DO LAO

Ở NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV/AIDS

CHUYÊN NGÀNH : TRUYỀN NHIỄM

MÃ SỐ : NT 62723801

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRU

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS BÙI VŨ HUY PGS.TS LÊ NGỌC HƯNG

điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não – màng não do lao ở người lớnnhiễm HIV/AIDS” tôi đã nhận được sự hướng dẫn của các thầy cô, bạn bè vàđồng nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Bùi Vũ Huy – Phó Trưởng bộ mônTruyền nhiễm – Đại học Y Hà Nội và PGS.TS Lê Ngọc Hưng – Nguyên Chủnhiệm bộ môn Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo vàhướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổnghợp, Khoa xét nghiệm vi sinh và các nhân viên Bệnh viện Bệnh Nhiệt đớiTrung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trongquá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sauđại học, Bộ môn Truyền nhiễm và các thầy cô Trường Đại học Y Hà Nội đãtạo một môi trường học tập và sinh hoạt tốt cho chúng tôi

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, bạn

bè, người thân, những người luôn dành cho tôi sự ủng hộ và động viên lớntrong suốt quá trình học tập, rèn luyện

Hà Nội, ngày 09/11/2016

Nguyễn Quốc Phương

Tôi là Nguyễn Quốc Phương, học viên bác sĩ nội trú khóa 38 Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Truyền nhiễm, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Bùi Vũ Huy và PGS.TS Lê Ngọc Hưng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 01 tháng 11 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Quốc Phương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử, dịch tễ bệnh lao và viêm não màng não do lao 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm não màng não do lao 5

1.2.1 Giai đoạn 1: Nhiễm lao 5

1.2.2 Giai đoạn 2: Bệnh lao 6

1.3 Giải phẫu bệnh của viêm não màng não do lao 8

1.3.1 Thể lan rộng 8

1.3.2 Thể khu trú 9

1.4 Các yếu tố nguy cơ 9

1.4.1 Nguồn lây 9

1.4.2 Tiền sử lao 10

1.4.3 Vấn đề cơ địa và thể trạng 10

1.5 Biểu hiện lâm sàng của viêm não màng não do lao 11

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng viêm não màng não do lao 11

1.5.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng viêm não màng não do lao 15

1.6 Cận lâm sàng viêm não màng não do lao 16

1.6.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ 16

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh 20

1.6.3 Phản ứng Mantoux 21

1.6.4 Xét nghiệm công thức máu 22

1.7 Bệnh lao và HIV/AIDS 22

1.7.1 Đặc điểm của HIV/AIDS 22

1.7.2 Mối liên quan bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS 23 1.7.3 Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng và miễn dịch của HIV và bệnh lao .24

1.8.2 Tại Việt Nam 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 30

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 30

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cách chọn mẫu 32

2.2.3 Phương pháp tiến hành 32

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 33

2.3 Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 35

2.3.1 Các kỹ thuật xét nghiệm 35

2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 38

2.4 Xử lý số liệu 39

2.5 Đạo đức nghiên cứu 39

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 56 bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử bệnh tật 41

3.1.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 45

3.1.3 Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng 49

3.2 Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng của 56 bệnh nhân nghiên cứu 55 3.2.1 So sánh đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân 55

3.2.2 So sánh đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân 57

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phác đồ điều trị ARV 44

Bảng 3.3 Chẩn đoán khi ra viện 45

Bảng 3.4 Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập viện 46

Bảng 3.5 Các triệu chứng toàn thân khi vào viện 46

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng khi vào viện 47

Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể khi vào viện 47

Bảng 3.8 Các bệnh lý khác kèm theo khi vào viện 48

Bảng 3.9 Giai đoạn bệnh viêm não màng não do lao 48

Bảng 3.10 Màu sắc và áp lực dịch não tuỷ 49

Bảng 3.11 Xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy 50

Bảng 3.12 Số lượng tế bào và thành phần tế bào trong dịch não tủy 51

Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn lao bằng các phương pháp soi, nuôi cấy, PCR dịch não tủy 51

Bảng 3.14 Kết quả chụp X quang phổi 52

Bảng 3.15 Kết quả chụp MRI sọ não 52

Bảng 3.16 Số lượng hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu và thành phần bạch cầu trong máu ngoại vi 53

Bảng 3.17 Kết quả điện giải đồ 53

Bảng 3.18 Máu lắng, CRP, procalcitonin 54

Bảng 3.19 Xét nghiệm miễn dịch 54

Bảng 3.20 So sánh thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến khi được chẩn đoán bệnh của 2 nhóm 55

Bảng 3.21 So sánh các triệu chứng toàn thân khi vào viện của 2 nhóm 55

Bảng 3.22 So sánh các triệu chứng cơ năng khi vào viện của 2 nhóm 56

Bảng 3.23 So sánh các triệu chứng thực thể khi vào viện của 2 nhóm 56

Bảng 3.26 So sánh số lượng tế bào dịch não tủy và thành phần tế bào trong

dịch não tủy của 2 nhóm 58

Bảng 3.27 So sánh kết quả chụp Xquang phổi của 2 nhóm 58

Bảng 3.28 So sánh kết quả chụp MRI sọ não của 2 nhóm 59

Bảng 3.29 So sánh kết quả xét nghiệm miễn dịch của 2 nhóm 59

Bảng 3.30 Phân tích đa biến các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng trong viêm não màng não do lao của 2 nhóm 60

BIỂU ĐỒ 3.1 TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 41

BIỂU ĐỒ 3.2 TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO ĐỊA PHƯƠNG.42 BIỂU ĐỒ 3.3 TỶ LỆ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NGHỀ NGHIỆP 42

BIỀU ĐỒ 3.4 TIỀN SỬ MẮC BỆNH LAO 43

BIỂU ĐỒ 3.5 THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN HIV 43

BIỂU ĐỒ 3.6 ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN HIV 44

BIỂU ĐỒ 3.7 CHẨN ĐOÁN CỦA TUYẾN TRƯỚC 45

BIỂU ĐỒ 3.8 TÌNH TRẠNG KHI BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN 49

(+) : Dương tính

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Thử nghiệm miễn dịch gắn men

Vi rút gây suy giảm miễn dịch

Phản ứng khuếch đại gen

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay, bệnh lao đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ghinhận là bệnh xã hội, và là vấn đề sức khỏe của cộng đồng trên toàn thế giới Dotầm quan trọng của bệnh, từ nhiều thập kỷ nay, TCYTTG và các nước trên toàncầu đã và đang áp dụng mọi biện pháp để phòng chống và điệu trị bệnh lao Theo các y văn, nguyên nhân bệnh lao gia tăng là do tình trạng nghèođói, tăng dân số, tình trạng dân trí thấp, tình trạng di dân tự do, sự xuống cấpcủa hệ thống y tế do chiến tranh, khủng hoảng kinh tế, thiên tai…,,

Tại Việt Nam, việc phòng chống bệnh lao đã được Bộ Y tế quan tâm, vớinhiều chương trình phòng chống lao đã được thực hiện trên toàn quốc Nhờvậy tình trạng bệnh lao trong từng thời kỳ đã có xu hướng giảm Tuy nhiên,

kể từ năm 2000 đến nay, TCYTTG đã khuyến cáo sự quay trở lại của bệnh laocùng với sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS trên toàn cầu Hiện nay, bệnhlao không chỉ tăng nhanh về số lượng ca mắc mà còn xuất hiện các chủng laokháng thuốc Đây là mối đe doạ không chỉ sinh mạng người bệnh, mà còn làgánh nặng y tế mà nhiều đất nước phải gánh chịu Vì vậy, bệnh lao đang trởthành thách thức cho mọi quốc gia trên thế giới ,

Trên lâm sàng lao biểu hiện khá đa dạng, có thể gặp ở bất kì một cơquan nào trong cơ thể Viêm não màng não do lao (VNMNDL) là một thểbệnh nặng hay gặp, có thể dẫn đến tử vong và những trường hợp được sốngsót thường có nhiều di chứng nặng nề ngay cả trong điều kiện tuân thủ điều trịtốt ,, Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng trong việc cảithiện tiên lượng bệnh Tuy nhiên trên thực hành lâm sàng bệnh lao, đặc biệt ởngười nhiễm HIV/AIDS thường diễn biến không điển hình là những trở ngạilớn trong điều trị Hơn thế nữa, theo các y văn những đối tượng HIV/AIDShay gặp tỷ lệ lao kháng thuốc cao hơn so với VNMNDL ở người bình

thường Do tính chất nghiêm trọng của bệnh, nên bệnh lao luôn được sự quantâm nghiên cứu của toàn thế giới, đặc biệt là VNMNDL ,,, Nhiều y văn trongnước đã có những nghiên cứu về VNMNDL ở người lớn không nhiễmHIV/AIDS, tuy nhiên nghiên cứu về VNMNDL ở người lớn nhiễm

HIV/AIDS còn ít Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng bệnh viêm não - màng não do lao ở người lớn nhiễm HIV/AIDS”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não màng não

do lao ở người lớn nhiễm HIV/AIDS

2 Tìm hiểu một số yếu tố có ý nghĩa tiên lượng nặng bệnh viêm não màng não do lao ở người lớn nhiễm HIV/AIDS.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử, dịch tễ bệnh lao và viêm não màng não do lao

1.1.1 Trên thế giới

VNMNDL là bệnh do vi khuẩn lao gây tổn thương tại tổ chức não vàmàng não Đây là một thể lao ngoài phổi có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còncao và thường để lại di chứng nặng Cũng như bệnh lao nói chung VNMNDL

là một thể bệnh được tìm hiểu và nghiên cứu từ khá sớm từ thời Hypocrat(460 - 377 trước công nguyên) nhưng chỉ từ thế kỉ 18 đến nay VNMNDLmới được nghiên cứu một cách khoa học , Năm 1882 Rober Koch là ngườiphát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng căn nguyên gây ra VN - MN, vàcho đến tận năm 1893, tại hội nghị Kenigs Berg, Licht Geim thông báo kếtquả tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy (DNT) của những bệnh nhân bị

VN - MN Trong thời gian đầu chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa cóthuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao, gần 100% Chỉ đếnkhi phát hiện được các thuốc điều trị lao đặc hiệu, đặc biệt là từ khi tìm đượcrifampicin, là thuốc điều trị lao mạnh (1965), kết hợp với các kĩ thuật chẩnđoán hiện đại (PCR, ELISA…) và các biện pháp hồi sức tích cực, việc chẩnđoán và điều trị ngày càng đạt được kết quả khả quan, tỷ lệ tử vong và dichứng do bệnh đã giảm đi đáng kể

Cho đến nay bệnh lao vẫn là một trong các bệnh truyền nhiễm nguyhiểm nhất trên thế giới Trong năm 2013, trên toàn cầu ước tính 1/3 dân số thếgiới bị nhiễm lao, 9 triệu người mới mắc lao và 1,5 triệu người chết vì cănbệnh này, 360000 người trong số đó nhiễm HIV/AIDS Theo ước tính 37 triệungười đã được cứu sống từ năm 2000 đến năm 2013 thông qua việc chẩn đoánsớm và điều trị hiệu quả.Trong số 9 triệu người mắc bệnh lao vào năm 2013,

56% là ở Châu Á và khu vực Tây Thái Bình Dương, 29% là ở khu vực ChâuPhi, trong đó Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 24% và 11% tổng số các trườnghợp, Châu Âu là 4%, Châu Mỹ là 3%

Tuy nhiên theo các dữ liệu thống kê, tỷ lệ tử vong do lao cũng có xuhướng giảm Nếu năm 1990 tỷ lệ tử vong là 45% thì đến năm 2013 tỷ lệ tửvong đã giảm xuống còn 41% Hai khu vực (khu vực Châu Mỹ và khu vựcTây Thái Bình Dương) trong sáu khu vực của Tổ chức Y tế thế giới(TCYTTG) đã đạt được cả ba mục tiêu cho năm 2013 là giảm gánh nặng bệnhlao bao gồm: giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ nhiễm, giảm tỷ lệ tử vong Các khuvực Đông Nam Á cũng đang trên đà đạt được cả 3 mục tiêu trên Tỷ lệ mắc,

tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ tử vong đều giảm ở Châu Phi, Đông Địa Trung Hải và khuvực Châu Âu nhưng không đủ nhanh để đáp ứng các mục tiêu

Trong năm 2013, 64% trong số 9 triệu người mắc bệnh lao đã đượcthông báo là trường hợp mới được chẩn đoán Tỷ lệ điều trị thành công tiếptục đứng ở mức cao là 86% trong số tất cả các trường hợp lao mới Trên toàncầu, năm 2013 có 3,5% mắc lao mới và 20,5% số trường hợp mắc lao đượcđiều trị trước đây là có tình trạng kháng thuốc lao (ước tính khoảng 480000người đa kháng thuốc)

Tình hình nhiễm HIV/AIDS đã làm cho bệnh lao trở nên nặng nề hơn và

tỷ lệ tử vong cao hơn do sự suy giảm miễn dịch , , Người đang nhiễm lao se

bị bệnh lao, người đang mắc lao se lao nặng hơn do vi trùng lao lan tràn theođường máu gây nên lao toàn thể kèm theo VN - MN và làm cho nguồn gâybệnh gia tăng

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở các nước phát triển tình hình bệnh lao đang có xu hướng giảm, tỷ lệmắc VNMNDL tương đối thấp Trái lại hiện nay ở Việt Nam tình hình mắcthể bệnh này còn khá phổ biến Theo báo cáo của TCYTTG năm 2011, Việt

Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàncầu Tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân (khoảng 29.000 người) Tỷ lệ mắclao được ước tính là 334/100.000 dân (290.000 người) Tỷ lệ lao mới mắc cácthể hàng năm là 199/100.000 dân (180.000 người) Tuy nhiên tỷ lệ ước tínhphát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 34%

Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhiễmtrùng Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đãxuất hiện ở hầu hết các quốc gia Kiểm soát bệnh lao là một trong các mụctiêu phát triển thiên niên kỷ mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng thế giới,

đó là vào năm 2015 giảm 50% số ca mắc và tử vong do lao so với năm 2010

1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm não màng não do lao

Nguyên nhân chủ yếu gây VNMNDL vẫn là do vi khuẩn lao người, theođường máu và bạch huyết đến gây bệnh ở màng não và não nên VNMNDLnằm chung trong bệnh cảnh bệnh lao lan tràn theo đường máu và VNMNDLhay phối hợp với tổn thương lao kê Trong một số ít trường hợp, có thể gâybệnh do đường kế cận từ lao cột sống xâm nhập vào màng tủy Theo quanniệm chung VNMNDL thường là thể lao thứ phát Đối chiếu với chu kỳ gâybệnh lao của Ranke (1916) bệnh lao diễn biến qua ba giai đoạn thì VNMNDLđược hình thành ở giai đoạn 2 Ngày nay người ta công nhận thuyết bệnh lao

là một bệnh nhiễm trùng có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn thìVNMNDL xuất hiện ở giai đoạn hai (giai đoạn sau lao sơ nhiễm)

1.2.1 Giai đoạn 1: Nhiễm lao

Hay còn gọi là lao tiên phát: vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể,trong phần lớn các trường hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học Ởgiai đoạn này cơ thể có phản ứng dị ứng và miễn dịch để chống lại vi khuẩn lao(phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) Khoảng 90% tiến

triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và X quang, 10% có biểu hiện lâmsàng và X quang cấp tính xảy ra sau một thời gian chuyển phản ứng Tuberculin Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các mẩu đờm cókích thước 1 - 3 μm chứa một hay hai vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ nàytheo luồng khí thở vào tận phế nang Tại phế nang các vi khuẩn này bị thựcbào bởi đại thực bào phế nang và các tế bào thực bào khác và gây ra tổnthương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”.

Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể

xơ hoá hoặc vôi hóa Ngược lại, tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướngxấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản se thoát ra ngoài tạothành hang lao Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi,hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó

Tổn thương tiên phát bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vikhuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động Sau đó tổn thương có thể thànhsẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định ở một

số vị trí như thùy đỉnh phía sau phổi, phần vỏ nhu mô thận, các đầu xương, cácmàng như màng não

1.2.2 Giai đoạn 2: Bệnh lao

Hay còn gọi là bệnh lao sau sơ nhiễm: vi khuẩn lao gây ra VN - MNbằng hai cơ chế sau:

+ Thuyết nội sinh: từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vikhuẩn lao nay hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyếtvào màng não hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch và làm lan toả vikhuẩn lao Theo Rich và CS (1993) thì những ổ lao ở sát màng não là cănnguyên gây ra lao màng não Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng nãohoặc lan tràn theo đường máu gây ra VN - MN

Ở trẻ em còn bú, tỷ lệ mắc lao cao nhất là hai đến ba tháng đầu sau khi

có tiếp xúc với nguồn lây, khả năng mắc VNMNDL giảm nhiều sau ba tháng

từ khi xuất hiện dị ứng lao Ở người lớn khó biết được chính xác thời gian bịnhiễm lao Thời hạn kể từ khi chuyển phản ứng (+) đối với tuberculin đến khi

có thể bị VNMNDL là không quá 5 năm, vì thông thường sau 5 năm phức hợp

sơ nhiễm không còn có vi trùng lao Trên thực tế trong đại đa số trường hợpthời hạn là từ sáu tháng đến hai năm Ở người lớn ngoài lao kê, trong cơ thểthường có lao ở các cơ quan khác tiến triển, nguồn gốc của VNMNDL

+ Thuyết ngoại sinh: do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn laolan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra laonhiều bộ phận trong đó có VN - MN Vì vậy VNMNDL được coi là một thểlao cấp tính

Sự phối hợp giữa VNMNDL và lao kê, một mặt người ta thấy có những

ổ lao phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác VNMNDL xuất hiện như làthứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm não Các thể lao báncấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của dịch nãotuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao ở não.Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch nãotuỷ tương ứng với những thể lao ở não không vỡ vào màng não

Như vậy trong VNMNDL thì vi khuẩn lao có thể gây ra những hình thái tổnthương: thường gây viêm và làm tổn thương màng não, chủ yếu màng não ở khuvực nền sọ, hoặc hình thành các tổn thương ở nhu mô não hoặc gây viêm và làmhẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng não, hậu quả có thể gây tổn thươngmột vùng của não, hoặc quá trình viêm nhiễm gây rối loạn lưu thông của nãothất Những quá trình trên khi xuất hiện tùy ở từng nơi và mức độ se tạo ra bệnhcảnh lâm sàng của VN - MN Do đó để điều trị bệnh có kết quả tốt cần chẩn đoán

và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm Ở giai đoạn này tổn thương ở màng não và nãonhẹ có thể phục hồi chức năng tốt sau quá trình điều trị

1.3 Giải phẫu bệnh của viêm não màng não do lao

1.3.1 Thể lan rộng

Đại thể: thường có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng não và não.

Sự thâm nhiễm lao ở màng não: biểu hiện dưới dạng một lớp phủ màutrắng xám, những hạt kê và những nốt lớn khác, đôi khi có trung tâm bã đậu.Các hạt lao màu trắng, xám, tròn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn chắc, cắt ngang

ở giữa có chất bã đậu Có một dịch rỉ dạng keo lấp đầy hố não vùng đáy, baoquanh mặt trước thân não và lan xuống đến tủy Vị trí các tổn thương thườngkhông cố định lúc thì phủ toàn bộ đáy não, từ các hành khứu đến thân não.Tổn thương khu trú ở phía trước hoặc ở phía sau vùng chéo thị giác, khe nãoBichat và bao phủ bán cầu não và tiểu não khu trú ở các bờ của khe Sylvius

Có thể khu trú ở phần lồi của các bán cầu đại não dọc theo các tĩnh mạch lớn

ở nông Các huyết quản thường bị bao bọc bởi quá trình thâm nhiễm lao Đốivới VNMNDL mới cũng có thêm hiện tượng phù nề, sung huyết TrongVNMNDL đến muộn có thể thấy màng não dày, trắng, đôi khi có vách ngăntrong ống tuỷ Các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo

và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ chức xơ của màng não

Tổn thương ở não: là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu vànhững ổ hoại tử bã đậu trong não Cắt ngang não có thể thấy những vùngnhũn não, phù, sung huyết Các khoang não thất thường bị xẹp do phù, vách ítthấy có tràn dịch não thất do tử vong nhanh không đủ thời gian để cấu thành.Các đám rối màng mạch sung huyết và thường có những tổn thương do lao

Vi thể: tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao - đó là một

u hạt của tổ chức có trung tâm bã đậu hóa, xung quanh có nhiều lympho bào,

tổ chức bào, tế bào bán liên, đại thực bào và rải rác có những tế bàoLanghans Nhuộm Zielh - Neelsen se thấy vi trùng kháng cồn kháng toan,kèm theo hiện tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen ke

với tổ chức bã đậu Quanh các nang lao đó có một dịch rỉ viêm không đặchiệu xen lẫn với phù, hoại tử và những mảng tơ huyết.

Những tổn thương về huyết quản, động mạch cũng như tĩnh mạch, thểhiện dưới hai diện mạo: một số huyết quản bị hoại tử mất hết các cấu trúc vàkhông có lòng rõ rệt với những hình thái hoại tử fibrinoit hoặc bã đậu hóa.Một số huyết quản khác bị viêm rộng bao quanh, vách của chúng bị các tế bàotròn xâm nhập, đó là giai đoạn đầu của một viêm tắc nội mạc động mạch Cáctổn thương huyết quản là nguyên nhân của hư biến nhu mô não - tủy (phù,nhũn, xuất huyết)

Cũng hay gặp các tổn thương lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là cácdây thần kinh thị giác, các dây vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cộtsống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não

1.3.2 Thể khu trú

Mảng màng não: mảng có hình thù không đều, đường kính khoảng vài

cm, dày 2 - 3 mm Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt bã đậu, cuối thời kỳ tiếntriển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng Mảng thường xuất hiện ở vùng hồitrán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người lớn Về mặt vi thể mảng là một đámnhững nang lao nằm giữa những tổ chức liên kết

U lao: có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não U thường ở nông(95% các trường hợp) Đó là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọcbởi một vùng xơ và huyết quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm

1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.4.1 Nguồn lây

Trên lâm sàng muốn chẩn đoán được VNMNDL, cần hỏi kĩ bệnh nhân

về tiền sử nguồn lây Bệnh nhân càng trẻ càng dễ phát hiện nhất là trẻ còn

bú Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rấtkhác nhau Đối với các thể lao ngoài phổi (màng não, màng bụng, hạch,

xương…) được gọi là các thể lao “kín”, nghĩa là vi khuẩn ít khả năng nhiễmvào môi trường bên ngoài Vi khuẩn vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biếnnhất Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắt hơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửngtrong không khí, phát tán xung quanh người bệnh, người lành hít các hạt nàykhi thở có thể bị bệnh Ngoài ra vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằngđường tiêu hóa gây lao ruột, hoặc đường da niêm mạc gây lao mắt, nhưng cáccon đường này ít gặp

1.4.2 Tiền sử lao

Khi đang mắc các thể lao tiên phát (lao sơ nhiễm ở trẻ em và lao phổi ởngười lớn), bệnh ở mức độ nặng do chẩn đoán muộn, hoặc do điều trị không

có kết quả có thể biến chứng VN - MN Vì vậy bệnh nhân mắc VNMNDLphải phân tích kỹ ngày tháng có thể đã mắc lao sơ nhiễm Đối với những hìnhảnh lao cũ ở phổi cần phải nghiên cứu công thức và thời gian điều trị trướckia cũng như tình trạng của bệnh hiện tại

1.4.3 Vấn đề cơ địa và thể trạng

VNMNDL cũng như các thể lao khác thường phát sinh ra ở những người

có thể trạng suy yếu, nghiện rượu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng ở trẻ em, ởthời kì lại sức của một số bệnh truyền nhiễm như sởi, ho gà, điều kiện sốngthấp kém, đói nghèo, thai nghén, HIV/AIDS Những người này dễ mắc lao vàbệnh lao có diễn biến nặng và dễ có biến chứng VN – MN

Trẻ em: suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (saubệnh do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao

Người lớn: một số bệnh tạo điều kiện cho bệnh lao dễ phát sinh và pháttriển là bệnh đái tháo đường, bệnh bụi phổi, bệnh loét dạ dày tá tràng

Đại dịch HIV/AIDS: là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh laoquay trở lại HIV tấn công vào tế bào CD4, là tế bào “nhạc trưởng” chỉ huyđáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao

Phụ nữ ở thời kì thai nghén: bệnh lao dễ phát sinh và phát triển trong 3tháng đầu của thời kì thai nghén và sau đẻ Điều này được giải thích do thayđổi nội tiết của cơ thể mẹ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.

Yếu tố cơ địa: sự khác nhau về khả năng mắc bệnh lao giữa các dân tộc đãđược y học nhận xét từ lâu Sự khác biệt về kháng nguyên hòa hợp tổ chứcHLA (Human Leucocyte Antigen), về di truyền haptoglobulin, về các gen cảm

1.5 Biểu hiện lâm sàng của viêm não màng não do lao

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng viêm não màng não do lao

Bệnh cảnh lâm sàng của VNMNDL người lớn rất phức tạp và đa dạng.VNMNDL có thể biểu hiện ở nhiều thể khác nhau, điển hình hay không điểnhình triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc phong phú, tùy thuộc thời gian trướckhi nhập viện sớm hay muộn Vì vậy trong một số trường hợp chẩn đoán bệnhgặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn trong chẩn đoán

Tiền triệu: Hầu hết VNMNDL thường có thời gian khởi phát bệnh từ 2

-3 tuần với các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, người gầysút, sốt dai dẳng về chiều và đêm, vã mồ hôi, thay đổi tính tính (cáu gắt, lãnhđạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung, đau đầu âm ỉ, thậm trí làhôn mê Nhìn chung các triệu chứng bệnh ở giai đoạn này ít nhận biết được,

dễ bỏ qua, thường do hồi cứu mà biết được , ,

Giai đoạn toàn phát của VNMNDL: ở giai đoạn này các triệu chứng củabệnh ngày càng đầy đủ và rõ Mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thânsau đó là các triệu chứng thực thể (đau đầu tăng lên, kèm theo buồn nôn, nôn,sốt, cứng gáy, rối loạn tâm thần và liệt dây thần kinh sọ não, có khi co giật) + Toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường gặp Tuynhiên vẫn có những bệnh nhân khỏe mạnh bình thường

+ Sốt: là triệu chứng thường có, có thể sốt cao, dao động, kéo dài, tănglên về chiều và tối Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước biến đổi bấtthường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ đầu tiênbình thường, không loại trừ được VNMNDL.

+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp ở người lớn, những bệnh nhân cólao kê hai phổi kèm theo đau đầu dai dẳng gợi ý đến viêm màng não do lao.Đau đầu có thể lan tỏa hoặc khu trú, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội

và thường tăng lên khi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng Triệuchứng này thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhânhay nằm ở tư thế cò súng: nằm co người, quay mặt vào bóng tối Đau đầu docác đầu dây thần kinh ở màng nuôi bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kíchthích các dây thần kinh cảm thụ của màng não

+ Buồn nôn và nôn: có thể nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tớibữa ăn Nôn là do dây thần kinh phế vị và các nhánh của dây thần kinh đó bịkích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thân não

+ Rối loạn tiêu hóa: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đingoài ít do chán ăn, trẻ em có thể tiêu chảy

+ Co giật: thường xảy ra ở các giai đoạn của bệnh và phổ biến ở trẻ emhơn ở người lớn Dấu hiệu này gợi ý đến tổn thương ở nhu mô não, u lao ở

giật cục bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ

+ Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mấtđịnh hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê

+ Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạchmàng não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gân xương… dogốc dây thần kinh ở tủy và sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực

cơ tăng

+ Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tửhai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụp mi (tổn thươngdây III, IV), liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn….Những dấu hiệu nàygợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ Trong nhiều trường hợp có thể chỉgặp hội chứng màng não đơn thuần, không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não.+ Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gâykhó khăn cho chẩn đoán Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũnnão nặng, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũnnão sâu và rộng

+ Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ, cầu bàng quang

+ Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch,huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng lànhững dấu hiệu của VNMNDL

+ Thiếu máu ở não: gây nên liệt dây thần kinh sọ não, liệt vận động,bệnh nhân đi vào lú lẫn, hôn mê, co giật Tử vong thường xảy sau 5 - 8 tuầncủa bệnh, thậm trí gặp ở cả hai giai đoạn ủ bệnh thời gian ngắn hoặc kéo dài.Trong quá trình tiến triển của bệnh có thể tập hợp và khái quát các triệuchứng thành các hội chứng chủ yếu thường gặp:

+ Toàn thân: thường biểu hiện hội chứng nhiễm trùng và suy kiệt

+ Dấu hiệu chỉ điểm quan trọng là hội chứng màng não gồm tam chứngmàng não (đau đầu, nôn, táo bón) và triệu chứng thực thể (vạch màng não, cổcứng, Kernig)

+ Các dấu hiệu làm tổn thương thần kinh khu trú và rối loạn ý thức nếu

có thường có ở những trường hợp nặng

Giai đoạn cuối: tùy vào quá trình chẩn đoán và điều trị, có thể gặp các tình huống sau:

+ Nếu chẩn đoán bệnh muộn, không được điều trị kịp thời hoặc khôngđáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trạng hôn mê sâu và suy kiệt + Những bệnh nhân sống sót thường để lại di chứng về thần kinh và tâmthần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, các trạng thái hoang tưởng, liệtvận động, liệt thần kinh sọ, động kinh, các trạng thái gây rối loạn nội tiết gâybéo phì, đái nhạt do di chứng tổn thương vùng dưới đồi…

Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăncho chẩn đoán và tiên lượng bệnh

+ Thể VNMNDL ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoánthường muộn Kết quả điều trị hạn chế, tử vong cao và tỷ lệ di chứng cao.+ Thể VNMNDL ở trẻ nhỏ (dưới một tuổi): rất nặng, tử vong cao Hay

có kèm theo tổn thương lao ở nhiều cơ quan khác

+ Thể toàn thân: sốt, thể trạng gầy sút và có các rối loạn chức phận dễnhầm với bệnh cảnh của nhiễm khuẩn huyết Thể này hay gặp ở người giàhoặc có cơ địa suy yếu

+ Thể tâm thần: có rối loạn về ý thức, khó định hướng về không gian vàthời gian, rối loạn trí nhớ, hoặc có tình trạng hưng cảm, hoang tưởng, ảo giác.Thể này thường gặp ở người lớn Trong chẩn đoán dễ nhầm với các thể bệnhlâm sàng khác

+ Thể tủy: ngoài các triệu chứng toàn thân Triệu chứng viêm màng nãokín đáo Thường có biểu hiện đau cột sống lan ra phía bụng, rối loạn tiêu hóakiểu bán tắc ruột Rối loạn tiểu tiện và có thể có liệt hai chân

+ Thể giả u: thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặcdưới lều

VNMNDL ở người lớn thiếu những dấu hiệu của màng não mà chỉ cónhững triệu chứng như rối loạn tâm thần, liệt dây thần kinh sọ não, hay gặp ởphụ nữ có thai, người nghiện rượu, mắc các bệnh ác tính, AIDS, đái tháođường hoặc đang điều trị thuốc suy giảm miễn dịch Vì vậy VNMNDL đượccoi là một bệnh cấp tính và khó chẩn đoán , , , ,

1.5.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng viêm não màng não do lao

- Năm 1948 Hội đồng nghiên cứu y học Anh (British Medical ResearchCouncil) diễn biến lâm sàng của VNMNDL được chia thành 3 giai đoạn , Cho đến nay việc phân chia lâm sàng của VNMNDL như trên vẫn được cácnhà nghiên cứu sử dụng để đánh giá, tiên lượng VNMNDL:

- Giai đoạn I (giai đoạn sớm): bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệukích thích màng não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Giai đoạn II (giai đoạn trung bình) : bệnh nhân có rối loạn ý thứcnhưng chưa có hôn mê, có thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt cácdây thần kinh sọ não

- Giai đoạn III (giai đoạn nặng): bệnh nhân hôn mê, liệt thần kinh khu trúhoặc liệt các dây thần kinh sọ não

- Theo Jose A.C.L 2004 diễn biến lâm sàng của VNMNDL được chiathành 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính Có thể gặpmệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm),rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động Về tinh thần,bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo Có thể có triệu chứng kích thích màng não nhưđau đầu, buồn nôn và nôn nhưng không có triệu chứng thần kinh

+ Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất địnhhướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứngmàng não (đau đầu, buồn nôn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màngnão, có thể có liệt dây thần kinh sọ não

+ Giai đoạn III: rối loạn ý thức nặng nề, người bệnh trong trạng thái mêsảng hoặc hôn mê, có thể kèm theo liệt nửa người hoặc 2 chi dưới.

Cả hai cách phân loại trên thì dấu hiệu tri giác của người bệnh là quantrọng nhất để phân loại Các triệu kèm theo ở từng giai đoạn có khác nhau tùytác giả

1.6 Cận lâm sàng viêm não màng não do lao

1.6.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh Do vậy mọi trườnghợp nghi VNMNDL đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càngsớm càng tốt Các biến đổi về DNT có thể chậm hơn lâm sàng Vì vậy lần đầutiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được laomàng não Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo

để chẩn đoán bệnh

- Màu sắc và áp lực: y văn nhận xét đa số các trường hợp VNMNDL áplực DNT tăng, dịch trong không màu, đôi khi có màu vàng chanh do có nhiềualbumin, do tổn thương thành mạch gây chảy máu não, hoặc u não gây rốiloạn tuần hoàn làm cho huyết thanh tràn vào DNT DNT có thể đục do phảnứng tế bào mạnh gặp 8% đến 10% các trường hợp, hoặc cũng có thể do ổ laokhu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện

- Albumin trong DNT: luôn tăng và thường có tăng không thật sự songsong với tế bào , Phản ứng Pandy (+) do có nhiều thành phần globulin.Albumin tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng khôngtốt ,

- Glucose trong DNT: theo y văn cổ điển thường giảm ở mức 1,39mmol/l - 1,94 mmol/l trong đa số trường hợp là một dấu hiệu cơ bản nhưngkhông đặc hiệu Nó biểu hiện sự hư biến của hàng rào máu - DNT, thường có

sự tăng giảm song song giữa glucose DNT và glucose máu Người ta nhậnthấy vai trò lượng đường trong DNT có ý nghĩa tiên lượng bệnh nhânVNMNDL , ,

- Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và không có ý nghĩa

gì đặc biệt

- Số lượng tế bào trong DNT thường tăng, mức độ rất khác nhau: có

Thành phần chủ yếu là tế bào lympho Một số ít trường hợp giai đoạn đầu cótăng bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu lympho

trong 80% đến 90% các trường hợp

- Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT: chẩn đoán VNMNDL là phải tìmthấy vi khuẩn lao trong DNT, đây là tiêu chuẩn vàng Để có kết quả dươngtính cao nên chọc dò tuỷ sống lấy DNT ba lần cách nhau 12h trước khi bắtđầu điều trị để làm xét nghiệm

+ Áp dụng phương pháp soi thuần nhất kết quả còn thấp 0 - 4% ,

+ Nuôi cấy DNT và làm kháng sinh đồ Phương pháp nuôi cấy có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ trợ cho điều trị Tuynhiên, thời gian cho kết quả lâu không đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán sớm củaVNMNDL Do DNT thường có ít vi khuẩn lao nên phải dùng một lượng bệnhphẩm đầy đủ và cấy vào trong ống nghiệm cần thiết Thường cấy trên môi trườngLoweintein - Jensen, từ 15 ngày đến 21 ngày se mọc vi khuẩn lao người

Một số bệnh nhân không tìm được vi khuẩn lao trong DNT (là yếu tốquan trọng để quyết định chẩn đoán VNMNDL), nhưng soi kính cho độ nhậythấp, nuôi cấy cho kết quả lâu nên không thể chờ đợi kết quả này mới quyết

định điều trị cho người bệnh Chính vì thế, trong những thập kỉ qua nhiều tácgiả trên thế giới đã tập trung nghiên cứu một số kĩ thuật hiện đại tìm gián tiếphoặc trực tiếp sự có mặt cả vi khuẩn lao trong DNT để chẩn đoán sớm VN -

MN với độ nhậy và độ đặc hiệu cao

- Kĩ thuật PCR và ELISA

Hiện nay áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệucao, thời gian chẩn đoán nhanh giúp chẩn đoán sớm VN - MN Theo nghiêncứu của Nguyễn Thị Diễm Hồng (2000) PCR có độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu91,7%; ELISA có độ nhạy 56,8%, độ đặc hiệu 90,4%

Kolk A và CS (1995) nghiên cứu 286 trường hợp nghi ngờ mắc lao trong

đó có 156 trường hợp lao ngoài phổi Tác giả tiến hành 3 phương pháp soikính, nuôi cấy, PCR trên 386 mẫu bệnh phẩm lấy từ 15 vị trí khác nhau của cơthể Kết quả chẩn đoán cuối cùng (tổng của các kết quả thu được từ nuôi cấy,soi kính tìm thấy vi trùng lao, lâm sàng hoặc đáp ứng điều tốt với thuốc điềutrị lao) cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, trị số dự báo (+), trị số dự báo (-) củaPCR đạt được 94%, 97%, 96%, 96%; soi kính 61%, 90%, 79%, 79%; nuôicấy 77%, 99%, 97%, 88% Như vậy PCR và soi kính đều cho kết quả nhanhsau 24h nhưng PCR có độ nhậy cao hơn so với soi kính PCR so với nuôi cấy,thì PCR cho kết quả sau 24 - 48h trong khi đó nuôi cấy cho kết quả sau 4 - 8tuần Vì vậy PCR rất hữu ích trong chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi, đặcbiệt là các loại bệnh phẩm có ít vi trùng lao như dịch màng phổi, màng bụng,màng tim, màng não Chỉ cần có từ 1 đến 3 vi trùng lao là kĩ thuật PCR có thểphát hiện được , ,

Như vậy PCR được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng nghiên cứu trongchẩn đoán tác nhân gây bệnh và được đánh giá là kỹ thuật có khả năng đáp ứngđược yêu cầu chẩn đoán bệnh trong thời gian sớm nhất, giúp cho việc điều trị có

hiệu quả Phương pháp PCR cho kết quả nhanh sau 24h đến 48h kể từ khi nhậnbệnh phẩm Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp soi kính.

Kỹ thuật ELISA: sau khi bị nhiễm lao, cơ thể cũng sản sinh ra kháng thể

do tác động của tế bào lympho T hỗ trợ lên quần thể tế bào lympho B Cáckháng nguyên này không có vai trò trong đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn laonhưng có thể được dùng để phát hiện sự có mặt của vi khuẩn trong cơ thể Kỹthuật ELISA được Engwall và Pelmann mô tả năm 1971 cho phép chẩn đoánVNMNDL với độ nhậy cao Đây là phản ứng được sử dụng ở nhiều nước trênthế giới, các kết quả nghiên cứu trong chẩn đoán VNMNDL cho biết độ nhậy80% đến 85% và độ đặc hiệu 95% đến 100% ELISA là phương pháp pháthiện kháng thể kháng lại kháng nguyên vi khuẩn lao bằng kỹ thuật miễn dịchgắn enzyme với Ag tinh chế (Ag sonicat và Ag LAM)

Các nghiên cứu ELISA trong chẩn đoán VNMNDL ở người lớn và trẻ emđều cho thấy đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 52% - 100%

và độ đặc hiệu là 87,5% - 100% Tính đặc hiệu của ELISA phụ thuộc vàokháng nguyên sử dụng, với kháng nguyên thô độ đặc hiệu đạt từ 89% đến 97%,với kháng nguyên tinh chế có thể đạt tới 100% , , , ,

- Một số xét nghiệm khác

ADA test (Adenosine Deaminase Deaminase Activity): là xét nghiệmsinh hóa nhằm phát hiện mức độ tăng Enzyme trong các dịch cơ thể, phản ứngnày rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tràn dịch màng phổi,màng bụng, viêm màng não do lao hay do nguyên nhân khác như viêm não do

vi rút, vi trùng ở trẻ em

Nghiệm pháp Bromua trong chẩn đoán VNMNDL: được áp dụng từ năm

1920, dựa trên nguyên lý là khi màng não bị tổn thương lao đã làm cho hàng ràomạch máu não bị tổn thương, do đó lượng Brom từ máu vào DNT nhiều hơn vàlàm thay đổi tỷ lệ bromua máu/ bromua DNT (bình thường tỷ lệ này từ 2 - 3)

Phương pháp chẩn đoán nhanh VNMNDL bằng cách phát hiện axittuberculostearic: đây là thành phần cấu trúc của vi trùng lao Người ta dùngsắc ký khối phổ để phát hiện axit này đạt độ nhậy 95%, độ đặc hiệu 91% -99%, cho kết quả sau 24h Xét nghiệm này nhanh, nhậy và có thể sử dụng đểchẩn đoán hồi cứu đối với những bệnh nhân lao đã và đang được điều trị.

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang phổi: rất cần thiết trong chẩn đoán VNMNDL ở ngườilớn, việc phát hiện tổn thương lao ở phổi, lao ở xương khớp, đặc biệt là tổnthương lao phổi trên Xquang se rất hữu ích cho người thầy thuốc lâm sàngtrong chẩn đoán xác định bệnh Nếu có tổn thương lao kê ở phổi là bằngchứng gián tiếp có giá trị chẩn đoán VNMNDL Vì VNMNDL và lao kê đều

là những thể bệnh lao lan tràn theo đường máu nên có tỷ lệ phối hợp khá cao(khoảng 60%) Ngoài ra có thể phát hiện các tổn thương lao tiên phát ở phổi(lao sơ nhiễm, lao phổi mạn tính, lao màng phổi) đều có giá trị gợi ý chẩnđoán bệnh Một số nghiên cứu cho thấy những dấu hiệu tổn thương trênXquang phổi như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch màng phổi hoặc lao kêchiếm 30% - 70% tổng số mắc VNMNDL ở người lớn ,

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: cũng rất có giá trị trong chẩn đoán sớmVNMNDL đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên Xquang Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não,

ổ nhồi máu não, giãn não thất, u não ,

Tuy nhiên không phải bất cứ trường hợp VNMNDL người lớn nào cũng

có tổn thương lao phổi trên X.quang, thậm trí có tổn thương trên X quangnhiều khi hình ảnh rất khó đọc và khó chẩn đoán do hình ảnh tổn thươngkhông điển hình, nhất là ở người già hay gặp xơ phổi, bụi phổi, viêm phếquản mạn tính…

Vì vậy trong trường hợp không có tổn thương lao trên X.quang phổihoặc tổn thương ở các bộ phận khác mà lâm sàng và DNT không điển hình,nên chụp CT sọ não để chẩn đoán được thuận lợi ,

1.6.3 Phản ứng Mantoux

Tuberculin do Koch R tìm ra năm 1890 Kết quả của phản ứng Mantouxdương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã nhiễm lao Kết quả âm tính chưaloại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng thái suy kiệt, suy giảm miễn dịchphản ứng Mantoux có thể âm tính giả Vì vậy khi đánh giá kết quả Mantoux phảitùy theo từng vùng địa lý, những vùng lưu hành vi trùng lao không điển hình, đặctính dân cư, chủng tộc, tỷ lệ mắc lao cao hay thấp, tình trạng sức khỏe và dinhdưỡng, lứa tuổi, mà ảnh hưởng đến việc xác định (+) hay (-) của phản ứng

Như vậy phản ứng Tuberculin chỉ cho biết người bệnh đã nhiễm lao.VNMNDL ở người lớn là thể lao nặng, cơ thể thường suy dinh dưỡng, hay mắccác bệnh như đái tháo đường, sau mổ cắt dạ dày, sau lao kê, sau một thể lao cũ ởphổi hoặc ở cơ quan khác, nghiện rượu sau đẻ… Cho nên phản ứng Mantoux cóthể (-) giả khoảng 45% - 59% trường hợp tùy mỗi nước ,

Cách đọc và nhận định kết quả: đọc kết quả sau 72h, đo đường kính của nốtsần (không tính kích thước của quầng đỏ xung quanh nốt sần) Đường kính củaphản ứng từ 10 mm trở lên được coi là dương tính (đối với loại Tuberculin PPDcủa Hungary), từ 10 – 15 mm là dương tính nhẹ, từ 16 – 20 mm là dương tínhtrung bình, hơn 20 mm là dương tính mạnh Phản ứng nghi ngờ khi đường kính

từ 5 mm đến dưới 10 mm, phản ứng âm tính khi đường kính dưới 5 mm Ởngười có HIV/AIDS, kích thước phản ứng từ 5 mm trở lên được coi là dươngtính Cần chú ý là phản ứng Mantoux dương tính chỉ có ý nghĩa là cơ thể đã bịnhiễm vi khuẩn lao Tuy nhiên có trường hợp đã bị nhiễm lao nhưng phản ứngvẫn âm tính do cơ thể quá suy kiệt, đang bị nhiễm vi rút ( cúm, sởi), đang dùngcorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch…

1.6.4 Xét nghiệm công thức máu

Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăngnhẹ, nhìn chung không đặc hiệu, một số trường hợp có thể giúp ích phân biệttình trạng nhiễm trùng do các nguyên nhân khác

1.7 Bệnh lao và HIV/AIDS

1.7.1 Đặc điểm của HIV/AIDS

HIV được phát hiện lần đầu tiên năm 1981 tại Mỹ Đây là mộtRetrovirus (vi rút có khả năng sao chép ngược) có ái tính cao với các tế bàolympho Sau khi tấn công vào các tế bào này, HIV làm suy yếu hệ thống miễndịch của cơ thể làm mất khả năng bảo vệ của cơ thể đối với các nhiễm trùng

cơ hội và một số dạng ung thư

HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, thuộc nhóm Lentivirus cóthời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm HIV có dạng hình cầu, kíchthước khoảng 80 - 120 nm, có chứa ARN gồm 9200 nucleotide và có enzymesao chép ngược (RT: Reverse Transcriptase), enzyme này giúp HIV có khảnăng sao chép từ ARN của vi rút thành chuỗi kép AND

Sau khi HIV nhiễm vào tế bào vật chủ, ARV se chuyển thành AND nhờenzyme sao chép ngược, tiếp đó AND se tích hợp vào nhân tế bào vật chủ.Các AND này se tiếp tục tạo ra các ARN và protein của các vi rút tiếp theo

Có 2 type HIV gây bệnh ở người là HIV - 1 và HIV - 2 Trên kính hiển

vi điện tử, HIV - 1 và HIV - 2 có cấu trúc gần như giống nhau hoàn toàn.Chúng chỉ khác nhau ở trọng lượng của các protein cũng như các gen phụ trợ

Cả HIV - 1 và HIV - 2 đều nhân bản trong tế bào T - CD4 và gây bệnh ởngười HIV - 1 được xác định vào năm 1983 và HIV - 2 vào năm 1986

1.7.2 Mối liên quan bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS

Giữa bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS có một mối liên quan đặc biệt Haibệnh này tương tác qua lại vòng xoắn bệnh lý dẫn đến hậu quả là cuộc đời củanhững bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV/AIDS càng ngắn lại

Mối liên quan giữa nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao: HIV tấn công phá hủy

tế bào lympho TCD4 dẫn đến cơ thể suy giảm sức chống lại sự phát triển của

vi khuẩn lao làm cho bệnh lao tăng tốc phát triển, rút ngắn thời gian chuyển từnhiễm lao sang bệnh Nhiễm HIV làm suy giảm miễn dịch, đặc biệt miễn dịchqua trung gian tế bào, vì vậy ở người nhiễm HIV/AIDS nguy cơ nhiễm lao vàmắc lao tăng lên rõ rệt ngay từ khi bắt đầu và càng tăng lên theo mức độ suygiảm miễn dịch Vì vậy, trên lâm sàng bệnh lao là nhiễm trùng cơ hội hay gặpnhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người nhiễm HIV/AIDS

Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS: Quá trình hủy hoại

tế bào tổ chức của bệnh lao giải phóng các chất hóa học trung gian tế bào Các

Interleukin 6 (IL6) kích thích HIV nhân lên nhanh hơn, làm cho TCD4 pháhủy nhiều hơn dẫn đến quá trình suy giảm miễn dịch nặng nề hơn Ngườinhiễm HIV/AIDS có nguy cơ bị bệnh lao gấp 10 đến 30 lần người khôngnhiễm và từ nhiễm lao chuyển thành bệnh lao là 10% cho một năm Khả năngmắc bệnh lao của người nhiễm HIV/AIDS là 50% Bệnh lao ở người nhiễmHIV/AIDS thường có xu hướng tiến triển nhanh dần dẫn đến tử vong Do vậy

có thể nói dịch HIV/AIDS làm tăng số lượng bệnh nhân lao vì làm tăng cao tỷ

lệ mắc lao hoạt động từ tình trạng nhiễm lao tiềm tàng và làm tăng tỷ lệ tửvong do lao Mặt khác, tương tác của nhiễm lao và mắc lao cũng làm tăng tốc

độ tiến triển của HIV vì làm gia tăng sự nhân lên của vi rút, làm trầm trọnghơn tình trạng suy giảm miễn dịch ở người HIV/AIDS

Như vậy nhiều kết quả nghiên cứu đã cho thấy lao kháng thuốc ở bệnhnhân HIV/AIDS ngày một gia tăng, lao làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhânHIV/AIDS và HIV làm cho bệnh lao nặng lên

1.7.3 Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng và miễn dịch của HIV và bệnh lao

Bệnh lao có thể xảy ra ở người nhiễm HIV/AIDS ở bất kì giai đoạn lâmsàng nào Ở giai đoạn sớm, khi tình trạng miễn dịch còn chưa suy giảm nhiềubiểu hiện lâm sàng của bệnh lao tương đối điển hình như người không nhiễmHIV/AIDS Ngược lại, giai đoạn muộn biểu hiện không điển hình cả về dấuhiệu lâm sàng cũng như cận lâm sàng, chẩn đoán gặp nhiều khó khăn Cácdấu hiệu toàn thân như sốt, ra mồ hôi đêm và biểu hiện ngoài phổi như gan to,lách to, hạch to, tiêu chảy… có xu hướng hay gặp ở người nhiễm HIV/AIDS.Giai đoạn muộn khi tình trạng miễn dịch suy giảm nặng, nhất là khi T - CD4

lao hệ thần kinh trung ương bao gồm VN - MN và các tổn thương choán chỗ,

áp xe hóa, lao đa màng…

Theo TCYTTG (2013) khoảng 60% các trường hợp bệnh lao tử vong xảy

ra ở nam giới nhưng gánh nặng về bệnh lao ở phụ nữ cũng khá cao Trong năm

2013, ước tính có khoảng 510000 phụ nữ chết do hậu quả của bệnh lao, hơn 1/3trong số đó là HIV (+) Đã có 80000 người chết do bệnh lao ở trẻ em nhiễmHIV/AIDS năm 2013 Trong số 9 triệu người mắc bệnh lao vào năm 2013 ướctính có 1,1 triệu người (13%) là HIV (+) Mục tiêu đặt ra năm 2015 là ngănchặn và đẩy lùi tỷ lệ mắc bệnh lao trên toàn cầu, trong tất cả 6 khu vực củaTCYTTG và trong hầu hết 22 quốc gia gánh nặng bệnh lao cao (HBCs)

Một điều can thiệp quan trọng nhất để giảm tỷ lệ tử vong trong số bệnhnhân lao HIV (+) là điều trị ARV , , Trong năm 2013, 70% số BN lao có HIV

(+) được điều trị ARV Bên cạnh việc bắt đầu điều trị ARV, để ngăn chặn bệnhlao ở những người sống chung với HIV/AIDS là điều trị dự phòng Isoniazid Theo báo cáo của cục phòng chống HIV/AIDS đến 31/12/2011 cả nước

có 197.335 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống và 52.325 người chết doAIDS được báo cáo Dự báo đến năm 2015, toàn quốc có khoảng 150.000người nhiễm HIV/AIDS có nhu cầu điều trị ARV Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS ởngười bệnh lao ngày càng tăng Năm 1994 là 0,54%, cao nhất năm 2006 là4.95%, năm 2009 là 3,6% Số người nhiễm HIV/AIDS được sàng lọc hơn

5000 người nhiễm HIV/AIDS, có 719 người mắc lao Đến năm 2010 sàng lọchơn 22.000 người nhiễm HIV/AIDS, trong đó có hơn 2000 người mắc lao Như vậy tình hình nhiễm HIV/AIDS và mắc lao vẫn đang là gánh nặng bệnhtật tử vong tại Việt Nam

1.8 Các nghiên cứu bệnh viêm não màng não do lao

1.8.1 Trên thế giới

1.8.1.1 Dịch tễ và lâm sàng bệnh viêm não màng não do lao

Theo Yechoor V.K.(1996) nghiên cứu VNMNDL tại Mỹ trong 12 năm(1983 - 1995) tỷ lệ tử vong do VNMNDL là 43%, tỷ lệ mắc VNMNDL1,72/100.000 đối với bệnh nhân không nhiễm HIV và 400 đối với bệnh nhânnhiễm HIV/AIDS, theo tác giả VNMNDL gia tăng do nhiễm HIV/AIDS

Theo Cecchini D và CS (2009) nghiên cứu 141 bệnh nhân VNMNDL ởBuenos Aires Argentina trong 8 năm (1996 - 2004) thì tỷ lệ tử vong bệnh việncao hơn đáng kể ở những bệnh nhân VNMNDL nhiễm HIV/AIDS 63,3%(64/101) so với VNMNDL ở người bình thường là 17,5% (7/40)

Theo Mariana G (2010) thì tỷ lệ tử vong chung trong khi nhập viện là 29% và 9 tháng là 41% Tỷ lệ sống 9 tháng là 22%

Về nguồn lây, theo Nozaki H (1996) thì có 10% bệnh nhân VNMNDL

có tiếp xúc với người trong gia đình mắc lao

Theo Abigail Zuger thì có 60 - 70% trường hợp VNMNDL hay gặptrong trẻ em có tiếp xúc với người trong gia đình mắc lao Tuy nhiên vẫn có25% trường hợp VNMNDL không rõ tiền sử tiếp xúc với nguồn lây.

Về tiền sử mắc lao, theo Nozaki H (1996) trong 10 trường hợpVNMNDL người lớn chỉ có một bệnh nhân có di chứng lao phổi cũ và 40%trường hợp có tiền sử lao

Về vấn đề cơ địa và thể trạng, theo Anne H và CS (1996) 60% bệnhnhân VNMNDL có liên quan đến yếu tố cơ địa và thể trạng, theo tác giả cần

tiến hành chọc dò DNT ở bệnh nhân VNMNDL để chẩn đoán sớm

Theo Yechoor V.K (1996) nghiên cứu VNMNDL ở Mỹ trong 12 nămnhận xét 65% VNMNDL nhiễm HIV/AIDS và những triệu chứng hay gặp làsốt 83%, rối loạn tâm thần 71% Sau khi theo dõi bệnh nhân đủ 9 tháng, tácgiả nhận thấy tỷ lệ tử vong là 43% trường hợp, 40% phục hồi không để lại dichứng, 17% phục hồi có di chứng Tác giả kết luận nhiễm HIV/AIDS đã làmtăng nguy cơ mắc VNMNDL

Theo Fan H.W (2007) nghiên cứu 100 bệnh nhân VNMNDL ở TrungQuốc trong 20 năm nhận xét các triệu chứng hay gặp trong VNMNDL baogồm sốt 97%, đau đầu 92%, ý thức chậm 71%, dấu hiệu màng não 77% Theo Y.Z.Imam (2015) nghiên cứu 80 bệnh nhân VNMNDL ở Qatarthấy sốt 79%, đau đầu 71%, dấu hiệu màng não 56%, liệt thần kinh sọ 22%,sụt cân 12,5% Về giai đoạn của bệnh VNMNDL tác giả thống kê thấy giaiđoạn 1 là 39%, giai đoạn 2 là 46%, giai đoạn 3 là 15% Tiến triển của bệnhnhân, 68% hồi phục hoàn toàn, 10% để lại di chứng thần kinh không khuyếttật, 17% có khuyết tật và 5% tử vong

Theo Kaur.H ( 2015) nghiên cứu 55 trường hợp VNMNDL ở phía Bắc

Ấn Độ nhận xét các triệu chứng hay gặp trong VNMNDL gồm sốt ( 90,9%),

đau đầu (72,7%), nôn (54,5%), cổ cứng (6,3%), thay đổi ý thức (65,5%), độngkinh 23,6%, liệt thần kinh sọ 14,5%, liệt nửa người 14,5% Về giai đoạn củabệnh, nghiên cứu cho thấy có 12,7% ở giai đoạn 1, 50,9% bệnh nhân ở giaiđoạn 2 và 36,4% bệnh nhân ở giai đoạn 3 Tỷ lệ tử vong là 43,63%

Nghiên cứu của Mariana G.Croda (2010) trên 108 bệnh nhân VNMNDLnhiễm HIV/AIDS ở Brazin cho thấy các triệu chứng lâm sàng bao gồm đauđầu 76%, nôn và buồn nôn 41%, sốt 78%, động kinh 11%, dấu hiệu thần kinhkhu trú 16% Có 37% bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn 1, 40% bệnh nhân ởgiai đoạn 2 và 23% bệnh nhân ở giai đoạn 3 Tỷ lệ tử vong chung khi nhậpviện là 29%, sau 9 tháng là 41%

1.8.1.2 Cận lâm sàng bệnh viêm não màng não do lao

- Dịch não tủy

Nghiên cứu của Miftode (2015) trên 127 bệnh nhân VNMNDL chothấy, protein dịch não tủy tăng trên 1 g chiếm 86%, trong đó lympho tăng làchính chiếm 92%, glucose trong dịch não tủy giảm trong 63% các trường hợp,clo trong dịch não tủy giảm trong 55% các trường hợp

Nghiên cứu của Kaur Harsimran (2015) trên 55 bệnh nhân VNMNDLthấy protein trung bình trong dịch não tủy là 170,2 mg/dl, tăng trên 100 mg%

là 85,45% các trường hợp Glucose dịch não tủy giảm trong 94,5% các trườnghợp Kết quả tìm vi khuẩn lao bằng các phương pháp soi trực tiếp dương tính5,5%, nuôi cấy dương tính 21,8%, PCR dương tính 81,8%

Theo Imam Y.Z.B (2015) thống kê trên 80 bệnh nhân VNMNDL chothấy tế bào trung bình trong dịch não tủy là 320 ± 192 tế bào/ml, trong đólympho tăng là chính 83,5%, protein trung bình trong dịch não tủy là 1,6 ±0,67 g/l Nuôi cấy dịch não tủy tìm vi khuẩn lao dương tính 44,5%

Theo Bonington A và CS (1998) PCR trong chẩn đoán VNMNDL chobiết độ nhậy đạt 60%, độ đặc hiệu đạt 100% Nghiên cứu của Seth P và cs

(1996) áp dụng PCR để chẩn đoán 40 trường hợp VNMNDL và 49 trườnghợp nhóm chứng nhận thấy PCR đạt độ nhậy 85%, độ đặc hiệu 93,3%

- Chẩn đoán hình ảnh

Theo Alsoub H.(1998) 35% trường hợp VNMNDL có hình ảnh X quangbất thường ở phổi

Theo Garg R.K (2011) thì nhiễm HIV/AIDS không làm thay đổi đáng

kể các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm, X quang, hoặc hiệu quả điều trị củaVNMNDL Tuy nhiên chụp Xquang ngực bất thường đến 46%

Nghiên cứu của Imam Y.Z.B (2015) cho thấy bất thường trên phim chụpcộng hưởng từ sọ não là 67,1% Trong đó các tổn thương như giãn não thất32,9%, củ lao 30,3%, nhồi máu não là 29,1%, phù não là 25,3%, huyết khốitĩnh mạch là 2,5%

Theo Suzaan Marais (2011) thống kê thấy 73% số bệnh nhân VNMNDL

có tổn thương trên X quang phổi Bất thường trên phim cộng hưởng từ sọ não

là 69%, trong đó các loại tổn thương gặp là giãn não thất 25%, viêm màngnão 19%, nhồi máu não 31%

1.8.2 Tại Việt Nam

1.8.2.1 Dịch tễ, lâm sàng bệnh viêm não màng não do lao

Về tiền sử lao, theo Ngô Ngọc Am (1997) VNMNDL ở bệnh nhân đangmắc lao phổi chiếm 32,4% và lao ngoài phổi là 5,8%

Về vấn đề cơ địa và thể trạng, theo Ngô Ngọc Am (1997) nhận thấyVNMNDL sau đẻ chiếm 2,9%, sau các bệnh nội khoa khác 17,6%

Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong số 34 trường hợp VNMNDL người lớncác dấu hiệu và triệu chứng hay gặp trong VNMNDL là đau đầu 85,3%, sốt70,6%, nôn 29,4%, HCMN 91%, liệt dây thần kinh sọ và vận động gặp61,8%, rối loạn tâm thần 14,7%, hôn mê 23,19%