THỰC TRẠNG NGUỒN lực và một số yếu tố LIÊN QUAN đến tỷ lệ TIÊM CHỦNG của TRẺ EM dưới 24 THÁNG TUỔI tại 6 TRẠM y tế THÀNH PHỐ THÁI BÌNH

Sau khi sử dụng BKT phải được bỏngay vào thùng hủy hiện nay CTTCMR cung cấp hộp an toàn để các điểmtiêm chủng thu gom BKT đã sử dụng BKT được hủy bằng cách thiêu đốthoặc chôn sâu dưới đấ

VŨ THỊ KIM DUNG

THùC TR¹NG NGUåN LùC Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

§ÕN Tû LÖ TI£M CHñNG CñA TRÎ EM D¦íI 24 TH¸NG TUæI

T¹I 6 TR¹M Y TÕ THµNH PHè TH¸I B×NH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

THÁI BÌNH – 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

VŨ THỊ KIM DUNG

THùC TR¹NG NGUåN LùC Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

§ÕN Tû LÖ TI£M CHñNG CñA TRÎ EM D¦íI 24 TH¸NG TUæI

T¹I 6 TR¹M Y TÕ THµNH PHè TH¸I B×NH

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60 72 03 01

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hướng dẫn khoa học: 1 TS Trần Thị Khuyên

2 TS Lê Đức Cường

THÁI BÌNH - 2015 LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài sự nỗ lực củabản thân tôi còn nhận được sự giúp đỡ của các cơ quan, tập thể và cá nhân

trực tiếp đào tạo cho tôi sự trưởng thành về kiến thức, kỹ năng, phương phápnghiên cứu khoa học Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Khoa Y tếCông cộng - nơi tôi công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình họctập và thu thập số liệu, cũng như san sẻ công việc cơ quan.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Trung tâm y tế Dự phòng tỉnhThái Bình, Trung tâm y tế thành phố Thái Bình, Trạm y tế các xã/phườngĐông Mỹ, Vũ Đông, Vũ Lạc, Kỳ Bá, Quang Trung, Bồ Xuyên đã tạo điềukiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập số liệu để hoànthành luận văn đúng tiến độ

Đặc biệt, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi tới hai Thầy, Cô hướngdẫn của mình là TS Trần Thị Khuyên và TS Lê Đức Cường Hai người Thầy

đã hướng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm đề tài giúp tôivững bước trên con đường học tập và công tác sau này

Xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến cha mẹ, gia đình, bạn bè, đồngnghiệp - hậu phương vững chắc đã cho tôi động lực vươn lên trong học tậpcũng như trong cuộc sống

công trình nào khác.

Thái Bình, ngày 10 tháng 11 năm 2015

Tác giả Luận văn

Vũ Thị Kim Dung

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TCĐĐ : Tiêm chủng đầy đủ

TCĐĐĐL : Tiêm chủng đầy đủ đúng lịch

TC KĐĐĐL : Tiêm chủng không đầy đủ đúng lịch

UNICEF : United Nations Children Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên hợp Quốc)

VG B : Vắc xin Viêm gan B

VNNB : Vắc xin viêm não Nhật Bản

WHO : Word Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về vắc xin và tiêm chủng 3

1.2.1 Sơ lược về vắc xin 3

1.2.2 Sơ lược về tiêm chủng 4

1.2 Điều kiện về cơ sở vật chất phục vụ trong tiêm chủng 10

1.3 Tỷ lệ tiêm chủng và một số yếu tố liên quan 12

1.3.1 Một số khái niệm về tiêm chủng 13

1.3.2 Một số yếu tố liên quan 13

1.4 Nghiên cứu tình hình tiêm chủng mở rộng 14

1.4.1 Trên thế giới 14

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 21

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 21

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.2.4 Các nhóm biến số trong nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 31

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

2.5 Sai số và khống chế sai số 34

3.1.1 Thực trạng nguồn nhân lực 35

3.1.2 Kiến thức, thực hành của NVYT về CTTCMR 37

3.1.3 Thực trạng cơ sở vật chất 42

3.2 Tỷ lệ tiêm chủng và một số yếu tố liên quan 47

3.2.1 Tỷ lệ tiêm chủng ở trẻ dưới 24 tháng tuổi 47

3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng 52

3.3 Kết quả nghiên cứu định tính 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Thực trạng nguồn lực trong CTTCMR 59

4.1.1 Thực trạng nguồn nhân lực phục vụ trong tiêm chủng 59

4.1.2 Thực trạng cơ sở vật chất phục vụ trong tiêm chủng 64

4.2 Tỷ lệ tiêm chủng và một số yếu tố liên quan 69

4.2.1 Tỷ lệ tiêm chủng 69

4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng 74

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thông tin chung về 6 xã/phường nghiên cứu của TP Thái Bình 35

Bảng 3.2 Phân bố nhân viên y tế theo trình độ chuyên môn 35

Bảng 3.3 Phân bố nhân viên y tế theo nhóm tuổi, giới tính, thâm niên nghề nghiệp.36 Bảng 3.4 Tập huấn của nhân viên y tế về chương trình tiêm chủng mở rộng 37 Bảng 3.5 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về lịch tiêm, đường tiêm và liều lượng các loại vắc xin 38

Bảng 3.6 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về vắc xin 39

Bảng 3.7 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về phản ứng và chống chỉ định tiêm chủng 40

Bảng 3.8 Thực hành đúng của nhân viên y tế về tư vấn gia đình trẻ 42

Bảng 3.9 Cơ sở vật chất phục vụ tiêm chủng đạt tiêu chuẩn quy định 42

Bảng 3.10 Tài liệu hướng dẫn chuyên môn có tại các trạm y tế 43

Bảng 3.11 Tài liệu truyền thông treo tại các trạm y tế 43

Bảng 3.12 Hệ thống sổ sách, biểu mẫu báo cáo có tại các trạm y tế 44

Bảng 3.13 Toàn cảnh buổi tiêm chủng và nhân viên y tế đạt yêu cầu 45

Bảng 3.14 Thực trạng bảo quản vắc xin trong tủ lạnh và phích lạnh 45

Bảng 3.15 Thực trạng sử dụng bơm tiêm và vắc xin trong buổi tiêm chủng 46

Bảng 3.16 Thực trạng sử dụng hộp an toàn và bơm kim tiêm 46

Bảng 3.17 Tỷ lệ tiêm chủng các loại vắc xin 47

Bảng 3.18 Tỷ lệ tiêm chủng từng loại vắc xin 47

Bảng 3.19 Tỷ lệ tiêm chủng phân bố theo số năm kết hôn và số con của gia đình 49

Bảng 3.20 Hình thức tiêm chủng các loại vắc xin ngoài trạm y tế 50

Bảng 3.21 Lý do trẻ tiêm vắc xin dịch vụ 51

Bảng 3.22 Lý do trẻ bỏ mũi tiêm vắc xin tại trạm y tế 51

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ tiêm chủng với địa bàn nghiên cứu 52

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ tiêm chủng với tình trạng hôn nhân

của mẹ 53Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ trẻ tiêm chủng với khoảng cách từ nhà

đến trạm y tế 54Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ trẻ tiêm chủng với việc nhớ lịch tiêm

chủng của mẹ 54Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tỷ lệ tiêm chủng với việc giữ phiếu tiêm chủng 55Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tỷ lệ tiêm chủng với mức độ quan tâm của bà

mẹ đến chương trình tiêm chủng mở rộng 55

Biểu đồ 3.1 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về tiêm chủng mở rộng 37

Biểu đồ 3.2 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về bảo quản vắc xin 39

Biểu đồ 3.3 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về số đối tượng và thời gian theo dõi tại trạm y tế 40

Biểu đồ 3.4 Thực hành đúng của nhân viên y tế về vô khuẩn trong buổi tiêm chủng 41

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tiêm chủng phân bố theo nhóm tuổi mẹ 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tiêm chủng phân bố theo thu nhập của hộ gia đình 49

Biểu đồ 3.7 Lý do trẻ hoãn tiêm vắc xin 50

Hộp 3.1 Lý do các bà mẹ đưa con đi tiêm dịch vụ 56Hộp 3.2 Nhân viên y tế đưa các lý do bà mẹ đưa con đi tiêm chủng dịch vụ 57Hộp 3.3 Lý do bà mẹ bỏ mũi tiêm tại trạm y tế 57Hộp 3.4 Đề xuất để nâng cao chất lượng tiêm chủng 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) là một trong nhữngchương trình nằm trong chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu của toàn thếgiới theo tuyên ngôn Alma Ata năm 1978 “Sức khỏe cho mọi người vào năm2000”[19]

Trong vòng 5 thập kỷ gần đây, CTTCMR đã đạt được nhiều thành quả

to lớn như: làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh truyền nhiễm ởtrẻ em đi hàng chục, thậm chí hàng trăm lần CTTCMR trở thành một trongnhững biện pháp hiệu quả nhất trong bảo vệ sức khỏe, dự phòng bệnh tật chocon người Trung tâm Dự phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đã xếpCTTCMR đứng thứ 4 trong 10 thành tựu lớn nhất về y tế công cộng của thế

kỷ XX [2] Tổ chức Y tế Thế giới ước tính nếu tất cả các vắc xin sẵn có hiệnnay đều được sử dụng rộng rãi trên thế giới với tỷ lệ bao phủ cao trên 90%,hàng năm dự phòng 2-3 triệu trẻ em không bị chết vì bệnh nhiễm trùng [2]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ nhi đồng Liênhợp Quốc (UNICEF), mặc dù tỷ lệ tiêm chủng tăng dần qua các năm nhưngkhông đồng đều giữa các khu vực trên thế giới Năm 2006, tỷ lệ tiêm chủng cònthấp ở một số khu vực như Châu Phi (73%), Trung Đông (86%), Đông Nam Á(63%) Năm 2012, ước tính có khoảng 22,6 triệu trẻ em trên thế giới khôngđược tiếp cận với các dịch vụ tiêm chủng [16]

Tại Việt Nam trong những năm gần đây CTTCMR là vấn đề đượcngành y tế quan tâm đặc biệt Nhiều ý kiến về chất lượng vắc xin, an toàntiêm chủng và nguyên nhân được đề cập sau một số trường hợp bị tai biến đãlàm giảm đáng kể tỷ lệ và thành quả của chương trình [34] Trong các nguyênnhân được đề cập thì yếu tố cơ sở vật chất, quy trình tiêm chủng, con ngườiđược coi là yếu tố then chốt trong tiêm chủng Vì vậy, các thông tin về thực

trạng cơ sở vật chất, quy trình tiêm chủng và kiến thức, kỹ năng của nhân viên

y tế tham gia vào hoạt động tiêm chủng có ý nghĩa quan trọng trong việc nângcao chất lượng tiêm chủng Mặc dù, đã có nhiều nghiên cứu về CTTCMR nhưnghiên cứu của Viện chiến lược và phát triển y tế, tác giả Phạm Minh Khuê,Đặng Thị Diệu Thúy… để xác định thực trạng và yếu tố liên quan đến tỷ lệtiêm chủng Tuy nhiên, các nghiên cứu được tiến hành ở các địa bàn và đốitượng khác nhau

Tại thành phố Thái Bình tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ được báo cáo trong 5năm gần đây đều đạt trên 90% Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đúng lịchlại chưa được phản ánh đầy đủ trong các báo cáo Quan sát thực tế các buổitiêm chủng cho thấy: vẫn có trẻ bị tiêm sót, bỏ mũi, tiêm không đúng quyđịnh Trong buổi tiêm chủng có hiện tượng một số trẻ không có phiếu khi đitiêm chủng, nhân viên y tế (NVYT) không thực hiện đúng quy trình tiêmchủng Để góp phần nâng cao chất lượng và dịch vụ tiêm chủng mở rộnghiện nay trên địa bàn thành phố Thái Bình, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Thực trạng nguồn lực và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng của trẻ em dưới 24 tháng tuổi tại 6 trạm y tế thành phố Thái Bình tỉnh Thái Bình năm 2015”

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về vắc xin và tiêm chủng

1.1.1 Sơ lược về vắc xin

Khái niệm vắc xin

Vắc xin là những kháng nguyên, được sản xuất từ vi khuẩn, vi rút, mảnh

vi sinh vật hoặc các chất bài tiết của chúng đã làm mất khả năng gây bệnh nhưngcòn tính kháng nguyên [29]

Thành phần của vắc xin: kháng nguyên đặc hiệu, nước, muối đệm, chấtbảo quản (như thiomersal hoặc phenol), chất ổn định (sorbitol và hydrolysedgetalin trong vắc xin sởi - quai bị - rubella hoặc MgCl2 trong vắc xin bại liệtuống), tá chất (muối nhôm trong vắc xin uốn ván, DPT) Ngoài ra có thể có cácthành phần khác như: chất tồn dư của môi trường nuôi cấy (tổ chức não chuộttrong vắc xin dại Fluenzalida), kháng sinh neomycin, streptomycine trong vắcxin bại liệt tiêm, Varicella vắc xin [36]

Bảo quản vắc xin

Vắc xin phải được bảo quản đúng nhiệt độ theo đăng ký của nhà sảnxuất với Bộ y tế Vắc xin phải được bảo quản riêng trong dây truyền lạnhtheo quy định tại cơ sở tiêm chủng, không bảo quản chung với các sản phẩmkhác Vắc xin phải được theo dõi các thông tin về nhiệt độ, điều kiện bảoquản hàng ngày Các vắc xin, nước hồi chỉnh hết hạn dùng hoặc có nhữngdấu hiệu bất thường không sử dụng được, phải tiêu hủy và có biên bản [3]

Phản ứng do vắc xin

Thực chất vắc xin rất an toàn khi dùng cho trẻ Hầu hết các phản ứngcủa vắc xin thường nhẹ, ít biến chứng và nguy hiểm [3] Thường phân ra làm

2 loại phản ứng: phản ứng thường gặp và phản ứng hiếm gặp

Phản ứng thường gặp: phản ứng tại chỗ (đau, sưng, đỏ), sốt nhẹ (từ 37đến 380C), có thể kích thích nhẹ, cảm giác khó chịu Những phản ứng trên là

những phản ứng phụ cho phép Những loại phản ứng này có thể là một phầnđáp ứng miễn dịch của cơ thể trẻ, ngoài ra cũng có thể do một số thành phầncủa vắc xin như tá chất, chất bảo quản vắc xin [36].

Phản ứng hiếm gặp: Mỗi loại vắc xin có phản ứng khác nhau [24].Vắc xin BCG: Viêm hạch có mủ, viêm xương BCG, Nhiễm khuẩnBCG lan tỏa

Vắc xin viêm gan B: Sốc phản vệ

Vắc xin bại liệt uống: liệt mềm liên quan đến vắc xin

Vắc xin Hib: sốc phản vệ, hội chứng não-màng não, sốt cao co giật.Vắc xin viêm não Nhật Bản: ít gặp

Vắc xin sởi: Những cơn co giật có sốt, giảm tiểu cầu, phản ứng quámẫn (dị ứng nặng), sốc phản vệ, bệnh não

Vắc xin DPT: Sốt cao co giật, hội chứng não, giảm trương lực cơ, cơnkhóc thét

1.1.2 Sơ lược về tiêm chủng

Khái niệm về tiêm chủng

Tiêm chủng là đưa vào cơ thể một hay nhiều kháng nguyên (vắc xin)(kháng nguyên này có thể là virus, vi khuẩn, các mảnh vi sinh vật, các chấtbài tiết của chúng, độc tố của chúng đã làm mất khả năng gây bệnh nhưngcòn tính kháng nguyên) để gây được miễn dịch chủ động cho người và độngvật Tiêm chủng loại nào chỉ có tác dụng phòng loại bệnh đó [29]

Các trường hợp chống chỉ định và tạm hoãn tiêm chủng [2].

- Các trường hợp chống chỉ định

+ Trẻ có tiền sử sốc hoặc phản ứng nặng sau tiêm chủng vắc xin lần

trước như: sốt cao trên 390C kèm co giật hoặc dấu hiệu não/màng não, tím tái

+ Trẻ có tình trạng suy chức năng các cơ quan như suy hô hấp

+ Trẻ suy giảm miễn dịch chống chỉ định tiêm chủng vắc xin sống

+ Các trường hợp chống chỉ định khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- Các trường hợp tạm hoãn

+ Trẻ mắc các bệnh cấp tính, đặc biệt là bệnh nhiễm trùng.

+ Trẻ sốt ≥ 37,50C hoặc hạ thân nhiệt ≤ 35,50C (đo nhiệt độ tại nách)

+ Trẻ mới dùng các sản phẩm globulin miễn dịch trong vòng 3 tháng

trừ trường hợp trẻ đang sử dụng globulin miễn dịch điều trị viêm gan B

+ Trẻ đang hoặc mới kết thúc liều điều trị corticoid trong vòng 14 ngày + Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2000g.

+ Các trường hợp tạm hoãn tiêm chủng khác theo hướng dẫn của nhà

sản xuất đối với từng loại vắc xin

Kỹ thuật tiêm chủng

Kỹ thuật tiêm các loại vắc xin cho trẻ dưới 24 tháng tuổi

+ BCG: (trẻ sơ sinh: 0,05mg/0,1ml; trẻ trên 1 tuổi: 0,1mg/0,1ml);đường tiêm (tiêm trong da); vị trí tiêm (mặt ngoài phía trên cánh tay trái)

+ VGB: liều lượng (0,5ml); đường tiêm (tiêm bắp); vị trí tiêm (với trẻnhỏ nên tiêm mặt ngoài giữa đùi)

+ DPT: liều lượng (0,5ml); đường tiêm (tiêm bắp); vị trí tiêm (mặtngoài giữa đùi)

+ DPT-VGB-Hib: liều lượng (0,5ml); đường tiêm (tiêm dưới da hoặctiêm bắp); vị trí tiêm (trẻ nhỏ mặt ngoài giữa đùi, trẻ lớn phần trên cánh tay)

+ OPV: liều lượng (2 gọt); đường dùng (uống)

+VNNB: liều lượng (trẻ dưới 5 tuổi 0,5ml; trẻ trên 5 tuổi 1 ml); đườngtiêm (tiêm dưới da); vị trí tiêm (phần trên cánh tay trái)

Thực hiện vô trùng trong tiêm chủng [29]

Trong tiêm chủng cần đảm bảo vô trùng ở mọi khâu:

- Vắc xin phải đảm bảo vô khuẩn: cần lưu ý khi sản xuất, bảo quản và

sử dụng vắc xin tránh để vắc xin bị nhiễm khuẩn

- Dụng cụ tiêm chủng vô khuẩn: sử dụng BKT đảm bảo vô trùng Hiệnnay CTTCMR thường sử dụng BKT sử dụng một lần hoặc bơm tự khóa Tuynhiên một số nơi không đủ cung cấp hoặc cung cấp không kịp thời, hoặctrong tiêm chủng thu phí có tự đi mua BKT sử dụng 1 lần, nhưng cần phảimua BKT có nguồn gốc rõ ràng và không được sử dụng những BKT đã thủngrách túi bảo quản hoặc quá hạn sử dụng Sau khi sử dụng BKT phải được bỏngay vào thùng hủy (hiện nay CTTCMR cung cấp hộp an toàn để các điểmtiêm chủng thu gom BKT đã sử dụng) BKT được hủy bằng cách thiêu đốthoặc chôn sâu dưới đất ít nhất 50cm.

- Sự chuẩn bị của nhân viên y tế đúng quy định: bàn tay sạch (phải rửatay bằng xà phòng, lau khô trước khi làm các thao tác tiêm); có đầy đủ khẩutrang, mũ, quần áo công tác sạch sẽ gọn gàng

- Xử lý tại vết tiêm sau khi tiêm chủng đúng: tại vết tiêm sau khi tiêmchủng không cần phải bôi bất cứ thứ gì để tránh nhiễm trùng tại vết tiêm

- Địa điểm tiêm chủng phải sạch, tránh gây bụi, xa các nguồn ô nhiễm,

đủ ánh sáng, đảm bảo đủ rộng để thực hiện nguyên tắc một chiều, tránh ùntắc và để tránh lây nhiễm chéo

Tư vấn tiêm chủng

- Thông báo cho người được tiêm chủng hoặc cha mẹ, người giám hộcủa trẻ về loại vắc xin được tiêm chủng lần này để phòng bệnh gì và số liều(mũi) cần tiêm

- Tư vấn cho gia đình, người được tiêm chủng về tác dụng, lợi ích củaviệc sử dụng vắc xin và những phản ứng có thể gặp sau tiêm chủng

- Giải thích những phản ứng có thể xảy ra sau tiêm chủng gồm phảnứng thường gặp như sốt nhẹ, sưng đau và các phản ứng nặng hơn như sốcphản vệ, sốt cao co giật

- Hướng dẫn cách chăm sóc, theo dõi sau khi tiêm chủng

* Tiếp tục theo dõi người được tiêm chủng tại nhà ít nhất 24 giờ sautiêm chủng về các dấu hiệu sau: toàn trạng, tinh thần, ăn, ngủ, thở, phát ban,phản ứng tại chỗ tiêm…Nếu trẻ tiêm chủng có biểu hiện sốt, cần phải cặpnhiệt độ và theo dõi sát, dùng thuốc hạ sốt theo chỉ dẫn của cán bộ y tế.

* Không đắp bất cứ thứ gì nên vị trí tiêm

* Cần đưa ngay trẻ được tiêm chủng tới bệnh viện hoặc cơ sở y tế nếusau tiêm chủng có những dấu hiệu sau: sốt cao, bỏ bú, li bì, co giật, quấykhóc kéo dài, khó thở, tím tái, phát ban và các biểu hiện bất thường kháchoặc khi phản ứng thông thường kéo dài trên 1 ngày

* Nếu cha mẹ không yên tâm về sức khỏe của con mình sau khi tiêmchủng có thể đến gặp cán bộ y tế để được khám và tư vấn

Thực hiện tiêm chủng

- Pha hồi chỉnh vắc xin đông khô: Vắc xin đông khô cần pha hồi chỉnh

trước khi tiêm Chỉ pha hồi chỉnh vắc xin khi có người được tiêm chủng và đãsẵn sàng tiêm chủng Các bước pha hồi chỉnh vắc xin

Bước 1: Kiểm tra nhãn của dung môi và vắc xin để đảm bảo dung môicủa đúng nhà sản xuất, đúng loại vắc xin Không dùng dung môi của vắc xinnày pha cho vắc xin khác, không dùng nước cất thay thế cho dung môi

Bước 2: Kiểm tra hạn sử dụng của dung môi và vắc xin để đảm bảocòn hạn sử dụng Dung môi phải được bảo quản lạnh ở nhiệt độ 2 đến 80Ctrước khi pha hồi chỉnh

Bước 3: Mở ống dung môi và vắc xin: Mở phần giữa của nắp lọ vắcxin hay lọ dung môi nơi có vòng tròn nhỏ, hoặc dùng cưa để mở

Bước 4: Sử dụng một BKT (5ml) vô trùng cho mỗi lần pha hồi chỉnh.Hút toàn bộ dung môi trong lọ vào BKT vô trùng sau đó bơm toàn bộ dungmôi vào lọ/ống vắc xin Trộn dung môi và vắc xin bằng cách hút từ từ dungmôi vào bơm tiêm sau đó bơm trở lại một vài lần cho đến khi bột vắc xin tan

hết Không lưu kim tiêm trên nắp lọ vắc xin Bỏ bơm và kim tiêm pha hồichỉnh vào hộp an toàn sau khi đã sử dụng.

Bước 5: Vắc xin sau khi pha hồi chỉnh bảo quản trên miếng xốp trongphích vắc xin Sử dụng 1 BKT tự khóa để hút vắc xin và sử dụng chính BKT

đó để tiêm vắc xin cho đối tượng

Bước 6: Hủy bỏ tất cả vắc xin đã pha hồi chỉnh ngay cuối buổi tiêmchủng trong vòng 6 giờ đối với vắc xin sởi, trong vòng 4 giờ đối với các vắcxin BCG hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- Các thao tác tiêm vắc xin

Bước 1: Rửa tay bằng nước sạch và xà phòng

Bước 2: Kiểm tra lọ/ống vắc xin: loại vắc xin/dung môi, tình trạng củalọ/ống, màu sắc, nhãn, chỉ thị nhiệt độ, hạn sử dụng Đưa cho người đượctiêm chủng hoặc cha mẹ, người giám hộ của trẻ xem lọ vắc xin trước khi TC

Bước 3: Lắc lọ vắc xin Không chạm vào nút cao su

Bước 4: Mở lọ/ống vắc xin

Bước 5: Đâm kim tiêm vào và dốc ngược lọ vắc xin lên để lấy vắc xin.Bước 6: Lấy đủ liều tiêm đối với từng loại

Bước 7: Đẩy pít tông đuổi khí trong bơm tiêm

Bước 8: Tiêm vắc xin thực hiện 5 đúng (Đúng người được tiêm, đúngvắc xin, đúng đường, đúng liều, đúng thời điểm)

Vắc xin đông khô cần pha hồi chỉnh trước khi tiêm chủng

Lịch tiêm chủng các loại vắc xin

Lịch tiêm chủng vắc xin cho trẻ dưới 24 tháng tuổi trong CTTCMR

Sơ sinh - BCG (phòng lao)

- Viêm gan B

- 1 mũi

- Vắc xin viêm gan B mũi 1

* Tốt nhất là 24 giờ sau khi sinh

2 tháng tuổi - Bại liệt

9 tháng tuổi - Sởi - Mũi 1 khi trẻ đủ 9 tháng tuổi

- Mũi 2 tiêm khi trẻ 18 tháng tuổi

12 tháng - Viêm não Nhật Bản - Mũi 1

- Mũi 2 cách mũi 1 là 1 tuần

18 tháng Sởi, DPT Vắc xin viêm não mũi 1

Vắc xin viêm não mũi 2(Một tuần sau mũi 1)Vắc xin viêm não mũi 3(Một năm sau mũi 2)

Phản ứng sau tiêm chủng

Phản ứng sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồmcác biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng khôngnhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêmchủng và tai biến nặng sau tiêm chủng [3]

Phân loại phản ứng sau tiêm chủng như sau:

- Phản ứng của vắc xin: Phản ứng xảy ra do vắc xin

- Sai sót trong tiêm chủng: Phản ứng xảy ra do sai sót trong kỹ thuật tiêm

- Trùng hợp: Phản ứng xảy ra sau tiêm chủng nhưng không do vắc xinhoặc do sai sót trong tiêm chủng mà do sự trùng hợp ngẫu nhiên

- Phản ứng do tiêm: Phản ứng lo âu hoặc do bị tiêm đau

- Không rõ: Không xác định được nguyên nhân

1.2 Điều kiện về cơ sở vật chất phục vụ trong tiêm chủng

Cơ sở vật chất

- Khu vực chờ trước khi tiêm phải bố trí đủ chỗ ngồi cho ít nhất 50 đối

tượng trong một buổi tiêm chủng, đảm bảo che được mưa, nắng, kín gió vàthông thoáng

- Khu vực thực hiện tư vấn, khám phân loại có diện tích tối thiểu 8 m2

- Khu vực thực hiện tiêm chủng có diện tích tối thiểu 8 m2

- Khu vực theo dõi, xử trí phản ứng sau tiêm có diện tích tối thiểu 15 m2

Trang thiết bị

- Phương tiện bảo quản vắc xin theo quy định: tủ lạnh, các thiết bị theodõi nhiệt độ tại nơi bảo quản và trong quá trình vận chuyển vắc xin Đối vớiTYT xã chưa có tủ lạnh thì phải có phích vắc xin hoặc hòm lạnh

- Thiết bị tiêm, các dụng cụ, hóa chất để sát khuẩn và các vật tư cần thiết

- Hộp chống sốc và phác đồ chống sốc treo tại nơi theo dõi và xử trí phảnứng sau tiêm chủng theo quy định của Bộ y tế

- Dụng cụ chứa vỏ lọ vắc xin, chất thải y tế theo quy định

Nhân sự

- Số lượng: có tối thiểu 03 NVYT chuyên ngành y , trong đó có ít nhất 01

NVYT có trình độ chuyên môn từ y sỹ trở lên; đối với cơ sở tiêm chủng tại cácvùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn phải có tối thiểu 02 nhân viên chuyênngành y, trong đó ít nhất 01 nhân viên có trình độ chuyên môn từ y sỹ trở lên

- Nhân viên trực tiếp khám sàng lọc, tư vấn, tiêm chủng, theo dõi, xử tríphản ứng sau tiêm chủng phải có giấy chứng nhận tham dự tập huấn về tiêmchủng theo quy định

- Cơ sở tiêm chủng có thể bố trí nhiều điểm tiêm chủng và mỗi điểm tiêmchủng phải đáp ứng được các yêu cầu theo quy định

Bố trí, sắp xếp điểm tiêm chủng [6]

- Bố trí theo quy trình 1 chiều theo nguyên tắc sau:

Chỗ ngồi chờ trước tiêm chủng −> bàn đón tiếp, hướng dẫn −> bàn khámsàng lọc và tư vấn trước tiêm chủng −> bàn tiêm chủng −> bàn ghi chép, vào sổtiêm chủng −> chỗ ngồi theo dõi sau tiêm chủng

Có sơ đồ hướng dẫn quy trình 1 chiều để người đến tiêm chủng dễ dàngthực hiện theo các bước trong quy định

Các tài liệu tối thiểu cần có tại điểm tiêm chủng [6]

- Các quy định, hướng dẫn chuyên môn về sử dụng vắc xin.

- Sổ theo dõi tiêm chủng cho người được tiêm chủng

- Ghi chép, báo cáo tháng, quý và năm về tình trạng sử dụng vắc xin; sốlượng vắc xin sử dụng và các trường hợp phản ứng thông thường và tai biếnnặng sau tiêm chủng tại TYT

- Các áp phích, tờ rơi hướng dẫn các bước thực hiện tiêm chủng, lịch tiêmchủng, theo dõi, chăm sóc, xử trí phản ứng sau tiêm chủng treo, dán trên tườngtại nơi thực hiện tiêm chủng để cán bộ y tế và bà mẹ có thể đọc, xem được

- Các áp phích, tờ rơi khác

Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ, biểu mẫu trong buổi tiêm chủng [6]

- Nhiệt kế theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin.

- Bơm kim tiêm: loại 5ml, loại 0,1 ml, loại tự khóa 0,5 ml

- Hộp an toàn, thùng đựng rác, túi hoặc hộp đựng lọ vắc xin

- Bông khô, bông có cồn, cồn 70 độ, panh, khay, cưa lọ vắc xin, khăn sạchtrải bàn tiêm

- Giấy, bút, bàn ghế, biển chỉ dẫn

- Nhiệt kế đo nhiệt độ, ống nghe

- Xà phòng, nước rửa tay

- Hộp chống sốc: có đầy đủ cơ số thuốc còn hạn sử dụng

- Sổ tiêm chủng trẻ em, phụ nữ, phiếu/sổ tiêm chủng cá nhân

1.3 Tỷ lệ tiêm chủng và một số yếu tố liên quan

1.3.1 Một số khái niệm về tiêm chủng

Tiêm chủng đầy đủ: Một trẻ được tiêm chủng đầy đủ là trẻ được tiêm

đầy đủ các loại vắc xin tính theo nhóm tuổi quy định trong CTTCMR

Tiêm chủng không đầy đủ: Một trẻ tiêm chủng không đầy đủ là trẻ

không được tiêm đầy đủ các loại vắc xin tính theo nhóm tuổi quy định trongCTTCMR

Tiêm chủng đầy đủ đúng lịch: Một trẻ được tiêm chủng đầy đủ đúng

lịch là trẻ được tiêm đầy đủ các loại vắc xin tính theo nhóm tuổi quy định theođúng lịch trong CTTCMR [31]

Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 24 tháng tuổi

Một trẻ dưới 24 tháng tuổi được tiêm chủng đầy đủ: khi nhận được đủ 7loại vắc xin (Viêm gan B, BCG, OPV, DPT-VGB-Hib, Sởi, VNNB, DPT) và đủliều như sau: 1 lần tiêm vắc xin BCG (phòng bệnh lao), 3 lần uống OPV (phòngbệnh bại liệt), 3 lần tiêm vắc xin DPT-VGB-Hib (phòng 5 bệnh: bạch hầu, ho gà,uốn ván, viêm gan B, viêm phổi, viêm màng não mủ do Hib), 2 lần tiêm vắc

xin Sởi, 3 lần tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản, 1 lần tiêm nhắc lại vắc xin DPT(phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván).

1.3.2 Một số yếu tố liên quan

Các yếu tố của bà mẹ

Bà mẹ là những đối tượng trực tiếp nuôi dưỡng trẻ và đưa trẻ đi tiêmchủng do đó nhận thức của bà mẹ về tiêm chủng sẽ ảnh hưởng đến thái độthực hành của bà mẹ về tiêm chủng Trình độ học vấn, nghề nghiệp của bà mẹcũng như yếu tố dân tộc của bà mẹ cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến tiêmchủng Khi bà mẹ có trình độ học vấn tốt, nghề nghiệp ổn định sẽ giúp bà mẹ

có kiến thức và kỹ năng tốt về tiêm chủng cũng như lợi ích của tiêm chủngmang lại cho trẻ

có của các loại vắc xin cũng như dây chuyền lạnh để bảo đảm chất lượng vắcxin Về phía con người đó là kỹ thuật tiêm của cán bộ có đúng cách haykhông, thái độ của họ đối với đối tượng tiêm chủng như thế nào, ở cơ sở có

đủ số bác sỹ, y sỹ phục vụ cho việc tiêm chủng hay không

Các yếu tố của cộng đồng

Các yếu tố này cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đó là nhận thức,sẵn sàng tham gia và ủng hộ công tác tiêm chủng [19]

1.4 Nghiên cứu tình hình tiêm chủng mở rộng

1.4.1 Trên thế giới

Năm 1974, WHO đã đề xướng chương trình nhằm thực hiện mục tiêu

“Sức khoẻ cho mọi người vào năm 2000” Đó là chương trình tiêm chủng mởrộng, viết tắt theo tiếng Anh là EPI (Expanded Programe on Immunization) CTTCMR đã nhận được sự ủng hộ của tất cả các nước thành viên, các tổ chứctrên thế giới

Nghiên cứu của Fisker tại Guinea-Bissau cho thấy: năm 2007 và năm

2009 tỷ lệ trẻ em dưới 12 tháng tuổi được tiêm chủng đầy đủ đều là 53%, tỷ lệtiêm DPT3 tăng từ 73% (2007) lên 81% (2009), còn tỷ lệ tiêm vắc xin sởi giảm

từ 71% (2007) còn 66% (2009)

Tại Colombia theo Garcia mặc dù chương trình tiêm chủng tại đây đượcthành lập từ năm 1979 và tất cả các loại vắc xin đều có lợi cho sức khỏe, tuynhiên đến năm 2010 tỷ lệ tiêm chủng đã bị suy giảm và chỉ có 98,7% đối tượngcòn giữ phiếu tiêm chủng Nghiên cứu cũng cho thấy có 6 nhóm yếu tố liên quanđến tỷ lệ tiêm chủng gồm: Các yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ (24,4%), nhânviên y tế tại các cơ sở y tế (19,7%), trung tâm y tế của các huyện (18,0%), hệthống y tế (13,4%), lo ngại về các phản ứng bất lợi sau tiêm chủng (13,1%), cácvăn hóa tín ngưỡng tôn giáo (11,4%)

Nghiên cứu của Animaw tại Ethiopia cho thấy có 73,2% trẻ em ở TownMinch Arba và huyện Arba Minch Zuria được tiêm chủng đầy đủ, còn lại20,3% được tiêm chủng một phần và 6,5% chỉ được nhận vắc xin

Một nghiên cứu khác của Chan Soeung tại Campuchia trong năm 2010cho thấy có hơn 20% trẻ em được khảo sát không được tiêm chủng đầy đủ, chủyếu là từ những gia đình nghèo, có trình độ văn hóa và dân trí thấp

Năm 2011, ước tính có khoảng 83% trẻ em trên thế giới nhận được ít nhất

ba liều DPT, năm 2009 (82%), năm 2010 (85%) Trong số 194 quốc gia thành

viên WHO, có 130 quốc gia (67%) đạt tỷ lệ tiêm chủng DPT ≥ 90% Hơn mộtnửa trong số các em không nhận đủ DPT ở 3 quốc gia: Ấn Độ, Nigenia vàIndonesia

Một nghiên cứu của Maina về tỷ lệ tiêm chủng và các yếu tố liênquan ở trẻ em trong độ tuổi từ 12-23 tháng trong một khu vực ven đô củaKenya cho thấy: Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ là 76,6%, vắc xin BCG (99,5%),vắc xin OPV (97,6%) trong đó OPV 1 (98,7%), OPV2 (96,6%), OPV3(90,5%), sởi (77,4%) [52]

Cũng theo kết quả nghiên cứu của Mohamud về tỷ lệ tiêm chủng củatrẻ em 12-23 tháng tuổi và các yếu tố liên quan ở huyện Jigjiga, Somali,Ethiopia cho kết quả: có 74,6% trẻ em được khảo sát đã từng tiêm chủng,trong đó có 36,6% được tiêm chủng đầy đủ, tiêm phòng vắc xin OPV0/OPV1,OPV2, OPV3 lần lượt là 10,4%, 41,1%, 33,9%, 27,5%, có 24,9% đối tượngtiêm phòng vắc xin phòng sởi [54]

Tại The Gambia nghiên cứu trong số 7.363 trẻ em thì tỷ lệ tiêm chủngvắc xin sởi là 73%, BCG là 86%, DPT là 79% Tỷ lệ đối tượng được tiêmchủng đầy đủ là 52% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: các yếu tố liên quan đến

tỷ lệ tiêm chủng là địa bàn cư trú và dân tộc, với những trẻ em ở khu vực ven

đô thị và dân tộc Mandinka thì ít có khả năng được tiêm chủng [55]

Theo ước tính của WHO, tính đến hết năm 2013, có đến 84% - tươngứng 112 triệu trẻ em được tiêm chủng đầy đủ 3 liều vắc xin DPT trên toàn thếgiới, bảo vệ trẻ em trước nguy cơ tử vong và tàn tật Trong đó, 129 nước có tỷ lệbao phủ 3 mũi vắc xin này đến trên 90% Tỷ lệ trẻ em nhận được một liều vắcxin sởi trước 2 tuổi cũng đạt tới 84% và có 148 quốc gia cũng đã triển khai đưamũi sởi 2 vào CTTCMR [57],[60]

Tại 183 quốc gia trên thế giới đã được tiếp cận và triển khai vắc xin viêmgan B và vắc xin phối hợp Tỷ lệ bao phủ toàn cầu của 3 liều vắc xin viêm gan

B đạt 81%, riêng khu vực Tây Thái Bình Dương tỷ lệ đạt đến 92% [60]

Nhiều loại vắc xin nguy hiểm khác cũng đạt tỷ lệ bao phủ cao trên toànthế giới như: uốn ván với 82% trẻ được bảo vệ tại 103 quốc gia, bại liệt 84%trên thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương đã thanh toán bại liệt từ năm

tế không đầy đủ

Năm 2013, trung bình cứ 5 trẻ lại có 1 trẻ không được tiếp cận với tiêmchủng Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 21,8 triệu trẻ không được tiêm vắcxin phòng bệnh Trong số 22 triệu trẻ không được tiêm ngừa bạch hầu, ho gà,uốn ván có nhiều trẻ em sống ở các nước thuộc nhóm quốc gia nghèo nhất thếgiới Hiện nay, vẫn có khoảng 1,5 triệu trẻ em chết vì những bệnh có thể phòngđược bằng vắc xin Hơn một nửa trong số này ở các quốc gia như: Ấn Độ,Nigeria và Pakistan [56]

Theo tác giả Okwo-Bele - Giám đốc bộ phận tiêm chủng của WHO cảnhbáo, tiến độ của tiêm chủng trong vài năm gần đây đang chậm lại Trong đónguyên nhân được đề cập đến tình trạng trên là do giá vắc xin, hệ thống y tế yếukém và không có cơ hội tiếp cận với vắc xin ở các nước nghèo Xung đột vũtrang và tình trạng bất ổn an ninh cũng hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ tiêmchủng của người dân Tình trạng khẩn cấp, chẳng hạn như dịch Ebola tại Tây

Phi cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng Tỷ lệ tiêm ngừa tại Guinea, Liberia vàSierra Leone giảm tới 30% trong giai đoạn dịch Ebola hoành hành tại ba nướcnày [49].

Tại các nước phát triển, nơi tỷ lệ tiêm chủng nói chung cao, vẫn có một

bộ phận nhỏ người dân không đưa con đi tiêm chủng và đó là nguyên nhân gây

ra bùng phát dịch sởi gần đây tại Mỹ và một số quốc gia phương Tây khác.Nhiều nghiên cứu cũng nhận định nguyên nhân bùng phát dịch sởi trở lại nhiềukhả năng là do tỷ lệ tiêm chủng tại Mỹ thấp (từ 50-86%) [47]

Còn tại các nước phát triển, tỷ lệ tiêm chủng thấp có thể là do thái độ chủquan cho rằng nhiều căn bệnh chết người có thể phòng ngừa được bằng vắc xinkhi dịch xuất hiện Ngoài ra, nhiều gia đình lo sợ rằng: vắc xin phòng sởi, quai

bị, rubella làm tăng khả năng mắc bệnh tự kỷ, bất chấp hàng loạt nghiên cứukhoa học khẳng định lo lắng này là không có cơ sở [47]

Nghiên cứu về cơ sở vật chất trong CTTCMR của Ateudjieu năm 2013

ở Cameron tại 40 cơ sở y tế cho thấy: 70% cơ sở y tế có ít nhất một tủ lạnhhoạt động tiêm chủng trong đó có 25,9% tủ lạnh có nhiệt độ ngoài khoảng 2-

80C Chỉ có 85% cơ sở y tế có điện nhưng chỉ có 20,6% cơ sở y tế không bịmất điện thường xuyên Biểu đồ theo dõi nhiệt được dán ở 96,4% các thiết bịdây chuyền lạnh, 23,3% trung tâm y tế không nhận được bất kỳ sự giám sátnào về dây chuyền lạnh

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

CTTCMR bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 với sự hỗ trợcủa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp Quốc (UNICEF).Việt Nam là nước thứ 2 trên thế giới ký công ước về quyền trẻ em đưaCTTCMR là một trong sáu chương trình quốc gia y tế ưu tiên với mục tiêu phổcập tiêm chủng cho toàn thể trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ 6 loạivắc xin (lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt và sởi) vào năm 1990

Theo nghiên cứu của Viện chiến lược và Chính sách y tế (2008) cho thấynhân lực y tế trong CTTCMR ở tuyến xã: Tất cả NVYT của TYT xã đềutham gia các khâu trong buổi tiêm chủng thường xuyên Đối tượng được đàotạo và tập huấn về CTTCMR hàng năm thường chỉ có trạm trưởng và cán bộchuyên trách tiêm chủng Có 74% NVYT có kiến thức về tiêm chủng đạt loạikhá Tỷ lệ này ở cán bộ chuyên trách tiêm chủng là 83,3% Kỹ thuật thựchành tiêm chưa đảm bảo (52,8% không lắc lọ trước khi lấy vắc xin, 33,3% sáttrùng da chưa đúng kỹ thuật, 69,4% dùng bông cồn xoa lên chỗ vừa tiêm),84,7% ghi phiếu tiêm chủng trước khi tiêm, 83,3% không tuyên truyền vềvắc xin khi tiêm, 76,4% không hẹn ngày tiêm lần tới)

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Diệu Thúy và CS ở 30 xã/phường tạiThừa Thiên Huế (2011) cho thấy 100% các trạm y tế đều có đủ nguồn lựcđáp ứng thực hiện tiêm chủng Các thao tác thực hành tiêm chủng không antoàn quan sát được bao gồm: 11,66%; không khám sàng lọc; tư vấn trướctiêm đúng quy trình: 3,66%; không lắc đều lọ vắc xin trước khi tiêm: 22%;tiêm không đúng kỹ thuật: 10,33%; đậy nắp bơm kim tiêm sau khi sử dụng:2,33%; không theo dõi trẻ đủ 30 phút sau khi tiêm: 18%; không tư vấn chongười nhà theo dõi trẻ tại nhà 24 giờ sau tiêm chủng: 23% [28]

Năm 2011, nghiên cứu của Vũ Quang Vinh tại Tiền Hải, Thái Bìnhcho kết quả: có 17,1% số buổi tiêm chủng chưa đạt yêu cầu; 28,9% NVYTtham gia tiêm chủng chưa được tập huấn chuyên môn về tiêm chủng; 57,8%đến 92,1% NVYT có kiến thức đúng về bảo quản và sử dụng vắc xin; 89,5%đến 97,4% có kiến thức đạt về vô khuẩn; 68,4% đến 84,2% biết đúng vềđường tiêm các loại vắc xin

Năm 2014, nghiên cứu thực trạng đảm bảo an toàn tiêm chủng tại thị

xã Quảng Yên, tỉnh Quảng Ninh thấy: chỉ có 36,8% điểm tiêm chủng cóphòng chờ; có 15,7% đảm bảo có đủ ít nhất 50 chỗ ngồi trước tiêm chủng;

chỉ có 57,8% TYT có tủ lạnh Về kiến thức của NVYT: 75% NVYT trả lờiđúng về việc vắc xin bị hỏng bởi đông băng; 79,3% NVYT biết vắc xin dễ bịhỏng do ánh sáng; 84,2% số điểm tiêm có tư vấn đầy đủ cho bà mẹ trước vàtrong tiêm chủng; 15,7% số điểm tiêm lấy sẵn vắc xin ra hàng loạt

Năm 2005, Nguyễn Văn Hiến tiến hành nghiên cứu tại Hương Sơn, HàTĩnh về thực trạng tiêm chủng cho kết quả: 100% trẻ em được tiêm chủngđầy đủ; tỷ lệ có phiếu tiêm chủng 59,2% đến 60,8% Một số yếu tố liên quanđến mắc sởi và uốn ván sơ sinh như: tỷ lệ bà mẹ biết về CTTCMR thấp(60%), có 1,3% đến 1,6% không đi tiêm phòng uốn ván lúc mang thai [15]

Năm 2009, Đào Văn Khuynh nghiên cứu tình hình tiêm chủng ở trẻ emdưới 1 tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Thới Bình tỉnh Cà Mau chothấy: tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ là 77,94%, tiêm chủng đầy đủ đúng lịch54,62% Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đúng lịch gồm:tuổi đời bà mẹ, nghề nghiệp, học vấn, kiến thức của bà mẹ về: mục đích tiêmchủng, lịch tiêm, phản ứng sau tiêm, thời gian tổ chức một đợt tiêm chủng,địa điểm tiêm chủng, các loại vắc xin cần tiêm, thái độ về phản ứng sau tiêmchủng, sự thuận tiện của điểm tiêm, sự phục vụ của nhân viên y tế [22]

Theo tác giả Trần Thị Kiệm nghiên cứu tại Tiên Lãng, Hải Phòng (2010)

về tỷ lệ tiêm chủng từng loại vắc xin cơ bản của trẻ < 5 tuổi và xác định một

số yếu tố ảnh hưởng đến việc chưa tiêm chủng đầy đủ Kết quả cho thấy: tỷ lệtiêm phòng đối với từng loại vắc xin ở trẻ dưới 5 tuổi tại huyện đạt mức cao,đều trên 95% Tuy nhiên tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ dưới 5 tuổi đạt 93,4%;

và chỉ đạt 89,84% ở trẻ dưới 1 tuổi, thấp hơn so với tỷ lệ trung bình của cảnước Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng là hộ gia đình có kinh tế quánghèo, nhà ở xa trạm xá và hiểu biết về tiêm chủng cho trẻ em của các bà mẹkhông đúng [20]

Năm 2010, Hoàng Đức Phúc và CS nghiên cứu tại Hà Nội cho thấy:97,7% trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ 7 loại vắc xin cơ bản.Trong đó vắc xin phòng lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B là100%, sởi đạt 97,7% [26].

Năm 2012, Phạm Thị Kim Dung nghiên cứu tại 4 huyện vùng cao phíaBắc của tỉnh Hà Giang cho kết quả: Tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủngđầy đủ các loại vắc xin trong CTTCMR là 84,5% Trong đó tỷ lệ tiêm chủngBCG (88%), Viêm gan B sơ sinh (12,8%), sởi (90,5%), DPT-VGB-Hib(88%), OPV3 (90,5%) [11]

Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Trần Hiển năm 2014 có 1.699.072trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ đạt 97,1%, tỷ lệ tiêm chủng hầuhết các loại vắc xin đều tương đương hoặc cao hơn năm 2013 và đều đạt trên95%, riêng vắc xin Quinvaxem đạt ở mức cao (95,2%) tăng so với năm 2013(82,9%) Có 61/63 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1tuổi trên 90%, có 648/704 (92%) quận, huyện đạt tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ chotrẻ dưới 1 tuổi ≥ 90%, tăng mạnh so với năm 2013 (60,3%) [24]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 6 trạm y tế xã/phường (Đông Mỹ, VũĐông, Vũ Lạc, Kỳ Bá, Bồ Xuyên, Quang Trung) của thành phố Thái Bình

Thái Bình có 7 huyện và 1 thành phố với 286 xã, phường, thị trấn.Thành phố Thái Bình là trung tâm chính trị, kinh tế - xã hội của tỉnh, là đầumối giao thông quan trọng giao lưu với các tỉnh và các huyện trong tỉnh.Thành phố có diện tích 6.77,35 ha, dân số 189.393 người, có 52.400 hộ y tế,

427 thôn, tổ dân phố với 301 y tế thôn, bản Tỷ lệ tăng dân số là 1,72%

Địa giới thành phố Thái Bình: Đông Nam và Nam giáp huyện KiếnXương; Tây và Tây Nam giáp huyện Vũ Thư; Bắc giáp huyện Đông Hưng.Thành phố Thái Bình cách thủ đô Hà Nội 110 km về phía Tây Bắc, cáchthành phố Hải Phòng 60 km về phía Đông Bắc, thành phố Nam Định 19 km

Thành phố Thái Bình có mạng lưới y tế phát triển: có nhiều bệnh viện

và phòng khám đa khoa Mạng lưới y tế bao phủ toàn diện từ thành phố đếnxã/phường, thôn, xóm Về nhân lực của các TYT đã được bổ sung đủ sốlượng, sắp xếp tương đối đủ các chức danh thực hiện nhiệm vụ chuyên môntheo chuẩn Quốc gia về y tế xã, đến nay có: 111 cán bộ trong đó: Bác sỹ 22cán bộ (19,8%), y sỹ 39 (35,1%), dược sỹ 20 (18,02%), điều dưỡng, y tá 13(11,71%), nữ hộ sinh 17 (15,3%) Thành phố có 100% TYT có bác sỹ

Tình hình tiêm chủng tại Thái Bình: Tháng 9/1985 Thái Bình đượcchọn là tỉnh làm điểm về tiêm chủng mở rộng Từ đó đến nay, ngành y tế tỉnhluôn xác định tiêm chủng là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu và chọn ngày 25hàng tháng là ngày tiêm chủng CTTCMR đã đạt được nhiều thành tựu to lớn:năm 2000 thanh toán bệnh bại liệt, 2005 loại trừ uốn ván sơ sinh, từ năm 1997đến nay không có bệnh bạch hầu, từ năm 2006 đến nay không có bệnh ho gà.

Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đủ mũi các loại vắc xin trong 10 nămtrở lại đây luôn đạt trên 90% Do thực hiện tốt CTTCMR, mỗi năm toàn tỉnhtiêm chủng cho khoảng 30.000 trẻ dưới 1 tuổi Thái Bình là tỉnh được Viện vệsinh Dịch tễ Trung ương, chương trình Tiêm chủng mở rộng Quốc gia đánhgiá là điểm sáng trong công tác tiêm chủng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Cơ sở vật chất phục vụ trong CTTCMR.

- Sổ sách, tài liệu lưu trữ tại TYT Các công văn, quyết định, thông tư

do CTTCMR Quốc gia chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện tiêm chủng

- Phiếu tiêm chủng cá nhân của trẻ dưới 24 tháng tuổi (có mốc sinh từ15/5/2013 đến 14/5/2015)

- Bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi sống trên 3 tháng tại địa bàn

- Các NVYT tham gia buổi tiêm chủng thường xuyên cho trẻ dưới 24tháng tuổi tại địa bàn nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp: phương pháp nghiên cứu

định tính và định lượng

Nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu lý do tại sao các bà mẹ có condưới 24 tháng tuổi không đưa con đi tiêm chủng đầy đủ tại TYT ở xã/phường

mà đưa con đi tiêm dịch vụ và khám phá ra những rào cản, khó khăn khi các

bà mẹ đưa con đi tiêm chủng tại TYT

Nghiên cứu định lượng (nghiên cứu dịch tễ học mô tả với cuộc điều tracắt ngang) nhằm mô tả thực trạng nguồn lực trong CTTCMR và xác định tỷ lệtiêm chủng các loại vắc xin và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy

đủ đúng lịch của trẻ em dưới 24 tháng tuổi

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

- Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

+ Đối tượng là bà mẹ: Chọn danh sách từ TYT, các bà mẹ có con dưới

24 tháng tuổi đưa con đi tiêm chủng đầy đủ tại TYT và các bà mẹ đưa con đitiêm dịch vụ Thực tế, chọn 12 bà mẹ theo tiêu chí vừa nêu

+ Đối tượng là NVYT: Mỗi TYT lấy 01 trạm trưởng, 01 cán bộ chuyêntrách tiêm chủng

- Chọn mẫu nghiên cứu định tính

Áp dụng phương pháp chọn mẫu đa dạng về nghề nghiệp, trình độ, tuổitác … (chọn nhiều đối tượng), chọn mẫu có chủ đích

Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng

- Đối tượng là bà mẹ của trẻ em dưới 24 tháng

+ Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ chomột quần thể:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

p: Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ em dưới 5 tuổi qua nghiên cứu TrầnThị Kiệm tại huyện Tiên Lãng, thành phố Hải Phòng là 95,27% (lấy tròn là95,3%)

: Độ sai lệch mong muốn giữa số liệu thu được từ mẫu so với số thựccủa quần thể, ước lượng bằng 5%

: Hệ số tin cậy, giá trị Z thu được với  = 0,05 là Z = 1,96;

Thay các số liệu vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu cần cho 1xã/phường là n = 70 Nghiên cứu được tiến hành trên 6 xã/phường nên tổng

cỡ mẫu cho nghiên cứu là 420 bà mẹ có con dưới 24 tháng

+ Chọn mẫu:

Chọn thành phố: Chọn chủ định thành phố Thái Bình là trung tâm kinh

tế, văn hóa, xã hội của tỉnh Việc thực hiện công tác tiêm chủng được ngành y

tế đặc biệt coi trọng

Chọn xã/phường: Thành phố Thái Bình có 19 xã/phường trong đó có

10 phường và 9 xã Chọn ngẫu nhiên lấy 3 xã và 3 phường bằng cách bốcthăm ngẫu nhiên Chúng tôi bốc được 3 xã là Vũ Đông, Vũ Lạc, Đông Mỹ và

3 phường là Quang Trung, Kỳ Bá, Bồ Xuyên vào nghiên cứu

Chọn bà mẹ: Trong các buổi tiêm chủng hàng tháng chúng tôi tiến hànhphỏng vấn các bà mẹ có con dưới 24 tháng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu chođến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu thì dừng lại

- Đối tượng là NVYT: Lấy toàn bộ 31 NVYT của 6 trạm y tếxã/phường trong đó có 15 NVYT ở 3 xã và 16 NVYT ở 3 phường tham giabuổi tiêm chủng thường xuyên tại các trạm y tế

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Định tính

- Kỹ thuật phỏng vấn sâu các bà mẹ đưa con đi tiêm chủng đầy đủ tạiTYT và bà mẹ cho con đi tiêm dịch vụ hoặc bỏ mũi Trạm trưởng và cán bộchuyên trách tiêm chủng của TYT

- Công cụ phỏng vấn sâu: hướng dẫn phỏng vấn sâu cho các đối tượngtrên theo các câu hỏi mở và câu hỏi bán cấu trúc Trong quá trình phỏng vấnsâu có sử dụng giấy bút và máy ghi âm (nếu được sự cho phép của đối tượngnghiên cứu)

- Người thực hiện: nhóm nghiên cứu Trước khi đi phỏng vấn sâu tạithực địa, nhóm nghiên cứu sẽ phải tự tìm hiểu các kiến thức liên quan đếnCTTCMR cũng như kỹ năng giao tiếp và tư vấn đồng thời liên hệ với các bà

mẹ và NVYT đã chủ định chọn vào nghiên cứu

+ Quan sát toàn cảnh buổi tiêm chủng thường xuyên tổ chức tại TYT

và thực hành của NVYT trong buổi tiêm chủng bằng bảng kiểm

- Công cụ thu thập số liệu: Bộ phiếu phỏng vấn, bảng kiểm được xâydựng theo các tài liệu, công văn tập huấn của CTTCMR Quốc gia có chỉnhsửa cho phù hợp với mục đích và tình hình thực tế của địa phương

- Người thực hiện: Điều tra viên là các cán bộ tại khoa YTCC và sinhviên LT45H YHCT Trường Đại học Y Dược Thái Bình Các điều tra viên đãđược tác giả và Thầy hướng dẫn tập huấn các kỹ năng phỏng vấn, lắng nghe,

kỹ năng tư vấn Bên cạnh đó, các điều tra viên cũng được yêu cầu tự trang bịcác kiến thức liên quan đến CTTCMR cũng như cách tư vấn về dinh dưỡng

và nuôi con bằng sữa mẹ Để thu thập số liệu định lượng, các điều tra viênphải xuống dưới các TYT vào buổi tiêm chủng hàng tháng sau đó tiến hànhphỏng vấn các bà mẹ ngay tại TYT nếu điều kiện thuận lợi Còn bà mẹ nàochưa phỏng vấn được thì sẽ ghi lại và đến tận nhà để phỏng vấn Trong trườnghợp, các bà mẹ vắng nhà thì điều tra viên sẽ quay lại sau Nếu điều tra viênđến lần thứ 3 bà mẹ vẫn vắng nhà thì chúng tôi quyết định loại bà mẹ đó rakhỏi nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Đưa con đi tiêmchủng đầy đủ tạiTYT

Đưa con đi TCkhông đầy đủ tạiTYT

Phỏng vấn sâu:

- Các bà mẹ đưa con đi tiêm đầy đủ tại TYT

- Các bà mẹ đưa con đi tiêm dịch vụ

- Các NVYT tại 6 TYT

Thử nghiệm bảng hỏi

(20 mẫu)

Thực hiện phỏng vấn(420 mẫu)

Mời tham gia PVS

Thảo luận nhóm lấy ý kiến hoàn thiện bộ câu hỏi

Kết quả

Nhập liệu,làm sạch, PTSL

2.2.4 Các nhóm biến số trong nghiên cứu

2.2.4.1 Mô tả thực trạng nguồn lực trong CTTCMR

Thu thập thông tin theo bảng kiểm được thiết kế sẵn thông qua quan sátbuổi tiêm chủng hàng tháng của TYT Các chỉ số được quan sát gồm:

- Diện tích các phòng theo quy định: khu vực phòng chờ, khu vựckhám và phân loại, khu vực tiêm chủng, khu vực theo dõi và xử lý phản ứngsau tiêm

- Tài liệu chuyên môn: quyết định số 23/QĐ-BYT của Bộ y tế về antoàn tiêm chủng của Bộ y tế; quyết định số 3029/QĐ-BYT; quyết định số 04/QĐ-BYT ngày 2/1/2014; thông tư số 12/2014/TT-BYT; tài liệu hướng dẫnbảo quản, sử dụng vắc xin; tài liệu hướng dẫn giám sát phản ứng sau tiêmchủng, phác đồ chống sốc treo tại nơi tiêm chủng

- Tài liệu truyền thông: Quy định tiêm chủng an toàn của BYT; ápphích hướng dẫn đối tượng tiêm chủng; tranh/ảnh tuyên truyền tiêm chủng

- Sổ sách, biểu mẫu báo cáo: sổ theo dõi tiêm chủng trẻ em A2.1YTCS; sổ theo dõi tiêm chủng trẻ em A2.2 YTCS (tiêm VX viêm não, tả,thương hàn); sổ tiêm phòng vắc xin uốn ván cho phụ nữ A2.3 YTCS; sổ quản

lý vắc xin, BKT, HAT; sổ theo dõi các trường hợp phản ứng bất thường sautiêm chủng; sổ tiêm chủng cá nhân; danh sách trẻ em cần tiêm chủng; danhsách phụ nữ cần tiêm chủng; bảng kiểm khám phân loại trước tiêm chủng đốivới trẻ em; báo cáo hàng tháng theo quy định

- Bảo quản vắc xin: dụng cụ DTL gồm: tủ lạnh; phích lạnh; nhiệt kế.Hoạt động của dụng cụ DTL: có tủ lạnh đang hoạt động, nhiệt độ tủ lạnhtrong khoảng 2-80C; sử dụng tủ lạnh đúng mục đích: không chứa thức ănhoặc bất kỳ chất gì khác

- Chất lượng vắc xin: vắc xin bị bong hoặc rách nhãn mác, vắc xin quáhạn sử dụng, nơi để vắc xin trong lúc thực hiện tiêm chủng

- Đảm bảo vô khuẩn trong tiêm chủng: phòng tiêm rộng rãi, thoángmát, theo nguyên tắc 1 chiều; nền nhà không có rác bẩn, dịch bẩn NVYT rửatay bằng xà phòng trước khi tiêm, đeo mũ, khẩu trang, găng tay, mặc quần áoblue đúng quy định.

- Sử dụng BKT: Loại BKT sử dụng trong tiêm chủng; BKT quá hạn;trên bao bì BKT ghi tên hãng sản xuất; sử dụng BKT một lần; sử dụng BKTcho 1 lần pha hồi chỉnh

- Chuẩn bị và sử dụng vắc xin: Pha đúng vắc xin dung môi cùng hãngsản xuất, khi pha hồi chỉnh dùng hết dung môi trong lọ, lưu kim tại lọ vắc xinnhiều lần, lấy sẵn vắc xin ra BKT hàng loạt

- Xử lý BKT sau khi sử dụng: có hộp an toàn tại nơi tiêm; hộp an toàn

có bị thủng rách hoặc hở miệng; hộp an toàn đựng vượt quá 3/4 thể tích hộp;nơi bỏ BKT sau khi sử dụng; dùng tay đậy nắp kim sau khi tiêm; dùng panh

bẻ cong kim sau khi tiêm

- Chỉ định và chống chỉ định: có khám phân loại trẻ trước khi tiêm; códặn dò bà mẹ về các phản ứng sau tiêm và cách xử trí

- Toàn cảnh buổi tiêm chủng: phòng tiêm; sọt đựng rác; buổi tiêmchủng một chiều, buổi tiêm chủng ùn tắc

2.2.4.2 Mô tả nhân lực phục vụ trong CTTCMR

- Nhóm thông tin chung:

+ Năm sinh: tính theo năm dương lịch kể từ năm đối tượng được sinh.+ Đơn vị công tác: trạm y tế đối tượng đang công tác (trên 3 tháng).+ Trình độ chuyên môn: Trình độ đối tượng được đào tạo

+ Nhiệm vụ được phân công trong buổi tiêm chủng: nhiệm vụ đượcphân công thường xuyên trong buổi tiêm chủng

+ Thời gian công tác: là tổng khoảng gian NVYT tham gia công tác.+ Tập huấn tiêm chủng: Có được tham gia tập huấn về CTTCMR

+ Thời gian tập huấn: là khoảng thời gian gần đây nhất đối tượng đượctập huấn tới thời điểm điều tra.

+ Tuyến tổ chức tập huấn: tuyến tổ chức tập huấn lần gần đây nhất

- Kiến thức về TCMR+ Kiến thức về mục đích; đối tượng; lợi ích của CTTCMR

+ Kiến thức về lịch tiêm, liều lượng, đường tiêm đối với các loại VX.+ Kiến thức về bảo quản vắc xin: nhiệt độ bảo quản vắc xin; nhận biếtvắc xin bị đông băng; các loại vắc xin dễ bị đông băng, các loại vắc xin dễ bịhỏng bởi ánh sáng, chỉ thị nhiệt độ, cách nhận biết chỉ thị nhiệt độ

+ Kiến thức về tiêm vô khuẩn: NVYT phải rửa tay; đeo khẩu trang; độimũ; mặc quần áo blue

+ Kiến thức về sử dụng dung môi: thời gian sử dụng vắc xin sau khipha dung môi hồi chỉnh; pha dung môi cùng hãng sản xuất; cùng nhiệt độ,cùng lô; cùng loạt với vắc xin

+ Kiến thức về thời gian theo dõi tại TYT: là khoảng thời gian từ lúctrẻ tiêm xong cho đến khi trẻ về sau khi được theo dõi các phản ứng tại TYT + Kiến thức về chỉ định và chống chỉ định của tiêm chủng: các dấu

hiệu; triệu chứng của trẻ phải hoãn hoặc ngừng tiêm chủng

+ Kiến thức về phản ứng thường gặp và hiếm gặp sau tiêm chủng + Kiến thức về theo dõi, tư vấn về phản ứng sau tiêm chủng: hướngdẫn các bà mẹ về nhà theo dõi các dấu hiệu của trẻ sau tiêm chủng và cách xửtrí khi trẻ có các dấu hiệu đó

- Thực hành về tiêm chủng+ Thực hành về tiêm vô khuẩn: không lấy sẵn vắc xin ra BKT hàngloạt, đúng thời gian dùng vắc xin sau pha hồi chỉnh, tư vấn cho bà mẹ xử tríđúng vết tiêm khi bị sưng đau