NGHIÊN cứu kết QUẢ của PHẪU THUẬT cố ĐỊNH THỂTHỦY TINH NHÂN tạo vào THÀNH CỦNG mạc có sử DỤNG đèn SOI nội NHÃN

Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặtthể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đềxuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhã

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó nhữngthành phần quang học của hệ thống nàycó chiết suất khác nhau bao gồm phimnước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và do cácnguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên vẹn sẽdẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và chứcnăng thị giác suy giảm

Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặtthể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đềxuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủytinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi làmong muốn của các phẫu thuật viên Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhânmất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau khôngcòn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhântạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trongrãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúpkhôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũngnhư kết quả thị lực tốt nhất

Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được vớicác phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kínhhiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật

Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoaquan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt lànhững cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana,thể mi và khe thể mi Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận cáccấu trúc ở bán phần sau trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh

lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thểthủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuậtnội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệuquả điều trị đối với bệnh nhân.

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng

mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sauphẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnhnhân với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau.

2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn nội soi nội nhãn.

3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁC CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA NHÃN CẦU LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT, NGUYÊN NHÂN MẤT BAO SAU CỦA THỂ THỦY TINH

1.1.1 Thể thủy tinh

Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịchkính ở sau Mặt sau TTT cong hơn mặt trước Ở người trưởng thành, TTT cóđường kính khoảng 10mm và dày 4mm Cách xích đạo TTT một khoảng0,5mm là các tua thể mi của thể mi Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăngchiều dày trong suốt cuộc đời Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dâyZinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm Cácsợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana

và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể miđến TTT

Hình 1.1 Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [ 1 ]

Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùngngoại vi Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc

xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chấtlượng tập trung ánh sáng TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóngdao động 300-400nm Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại

Biểu mô

Bao trước Chất nhân

Xích đạo

Bao sau Nhân trung tâm

Đường liên kết

bởi giác mạc Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võngmạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này[1] Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tiacực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánhsáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2].

1.1.2 Khe thể mi

1.1.2.1 Thể mi

Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặtcắt ngang Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùngrìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc Nơi tận hếtcủa thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía tháidương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên Đây cũng gần tươngứng với vị trí bám của các cơ trực Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nênphần sau của góc tiền phòng Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể

mi Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh

Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắcmạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịchkính Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trongchỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước

1.1.2.2 Khe thể mi

Khe thể mi là một thung lũng được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt

từ vị trí xuất phát ở thể mi Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể

mi và ở phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị tríxích đạo [3] Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị tríphù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo Cho dù vị trí lý tưởng để đặtthể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiệnđược nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn

thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ nhưtrong hội chứng giả bong bao

Hình 1.2 Giải phẫu khe thể mi

Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xácranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số

44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu

là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong

đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm,kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khethể mi Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãncầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4] Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể miliên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi Kếtquả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầukhông có tương quan với độ tuổi Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủytinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến Cụ thểđường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm;đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi Nhóm tác giả đi đến kếtluận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh

tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc đểlựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫuthuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5].

Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạcvới đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thểthủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinhtuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2) Kết quả cho thấy có mối tươngquan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đườngkính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quantuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ) Hơn nữa không tìm ra mối liênquan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến Từ

đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mithông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơnđộc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6]

Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựavào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trongnhãn cầu của rãnh Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giảiphẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi

so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7]

Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởiKim KH và cộng sự (2008) Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể

mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc,khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bìnhthường không mắc các bệnh về mắt Kết quả cho thấy đường kính khe thể mitrung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc (r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận

nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tươngquan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8].

Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi,

đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơnđường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó.Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thànhngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cốđịnh TTTNT vào củng mạc [9]

Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sựhẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tuathể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11] Điều này có thể có nguồn gốc từ sựphát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thểkhiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thươngthể mi trong quá trình phẫu thuật Những lo ngại này đã dẫn đến quyết địnhdùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thươngmàng bồ đào, thậm chí tắc mạch

1.1.2.3 Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật

Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giảiphẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng cócàng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tửvong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả

có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủytinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài docàng cứng tựa trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm Kết quả cho thấykhe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như nhữngvùng còn lại như mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng

bồ đào, không thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xanhư góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy

một bằng chứng nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất

cứ một bất thường nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tạisuốt 11 tháng sau phẫu thuật Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra nhữngnhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe thể

mi là an toàn và dễ dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những trườnghợp khó có thể thực hiện được những thao tác đặt được trong túi bao khi đồng

tử không giãn, hoặc dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt không còn cấutrúc bao sau Tác giả còn cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy tinh nhân tạo đượcnằm trong một bao mạch vùng khe thể mi có thể là điều có lợi nếu tất cả cácthao tác trong lúc phẫu thuật hoàn toàn không gặp phải bất kỳ một trắc trở nào[12],[12],[13]

Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu

mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân tạohậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ởvùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanhcàng và biến dạng mống mắt thể mi [14]

1.1.3 Đặc điểm mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh do các nguyên nhân

1.2.3.1 Chấn thương

Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiềunguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất Chấnthương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thươngchính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT mà còn cónhững phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào,thậm chí gây tăng nhãn áp Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụngdập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [15]

Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác độngtrực tiếp của vật gây chấn thương [16] Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầulàm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chứcnội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, phá hủy các cấu trúc nội nhãn,nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau.

Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập haychấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu hướng

mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như sự chungiãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu hướng ráchrộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính Như vậy việc đặtTTT nhân tạo có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ khả năng đỡ TTTnhân tạo [17]

1.2.3.2 Biến chứng của phẫu thuật đục thể thủy tinh

Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục

do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau Cũng như vậy trongphẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác độnglực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của TTT[18] Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trìnhphẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT

1.2.3.3 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn

Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dâyZinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hộichứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, rất may mắn các hộichứng này có tỷ lệ mắc thấp Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn

đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa đượcbiết [19]

Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng

bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glocom bẩm sinh,cận thị cao Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làmthoái hóa dây Zinn [20]

1.2 ỨNG DỤNG ĐÈN SOI NỘI NHÃN TRONG NHÃN KHOA

1.2.1 Lịch sử đèn soi nội nhãn

Từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã sử dụng các phươngtiện có hình ảnh trong phẫu thuật nhãn khoa Năm 1934, Thorpe sử dụng ốngkính Galilean để lấy dị vật trong nội nhãn bằng panh với đường mở nhãn cầukhoảng 6mm [21] Năm 1981, Norris và Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại

từ đũa thủy tinh đường kính 1,7mm trong phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vậtnội nhãn và làm sinh thiết nội nhãn [22]

Tiếp theo sự ra đời của đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm

1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính1,7mm cho mục đích laser thể mi trên những bệnh nhân bị glaucoma nguyênphát Sự sáng chế các loại đầu nội soi nhãn cầu mềm và cứng được các tác giảsáng chế trong 6 năm tiếp theo Năm 1990, bác sỹ Leon công bố những hìnhảnh ứng dụng đèn nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu cũngnhư ứng dụng của nội soi nhãn cầu trong phẫu thuật bán phần trước và bánphần sau nhãn cầu [23]

Năm 1991, sự ra đời của đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kínhđánh dấu bước đột phá, sự phát triển kết hợp đèn soi nội nhãn và laser nộinhãn đã mở rộng ứng dụng của phẫu thuật nội soi nhãn cầu [24] Ngày nay,những tiến bộ trong phát triển hệ thống quang học đã giải quyết được vấn đềliên quan đến kích thước của đầu đèn soi nội nhãn, hình ảnh nội nhãn với chấtlượng tốt, độ phân giải cao được ghi lại với đầu nội nhãn cầu có đường kínhnhỏ hơn 1mm Sự tích hợp laser trong cùng một đường dẫn của đèn nội soinhãn càng làm tăng tính ứng dụng của thiết bị này, cho phép phát triển nhữngphẫu thuật mới, an toàn, hiệu quả

Năm 2011, đèn soi nội nhãn 23 gauge đã được thiết kế để phù hợp vớitroca 23 gauge Thiết bị này cho độ phân giải 6000 pixels với trường quan sát

90 độ và nguồn sáng Xenon 300 Watt [28]

1.2.2 Ứng dụng của đèn nội soi nhãn

1.2.2.1 Ưu điểm

Đèn soi nội nhãn cầu được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ

2 ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bấtthường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc,xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinhthể… Thứ hai là đèn soi nội nhãn cầu có khả năng quan sát được các cấu trúcnội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnhthể mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xa [29]

Tuy nhiên kỹ thuật sử dụng đèn soi nội nhãn không dễ dàng để thựchiện, trừ khi phẫu thuật viên đã thành thạo việc sử dụng đèn soi nội nhãn đểquan sát võng mạc, lúc này phẫu thuật viên có thể quan sát được những vùngmong muốn Ví dụ, phẫu thuật bóc màng trước võng mạc sử dụng đèn soi nộinhãn có thể gặp khó khăn vì không có hình ảnh nổi Phẫu thuật viên phải cócảm giác tốt về vị trí chính xác của các dụng cụ trong mắt Khả năng này chỉ

có được khi đã có nền tảng cơ bản về lý thuyết và thực hành lâm sàng tốt.Trên thực tế, rất nhiều tình huống đòi hỏi phẫu thuật viên phải quan sátđược những gì đang diễn ra xung quanh vị trí mình đang thao tác, hơn là chỉtập trung một phẫu trường nhỏ với hình ảnh nổi Trừ những phẫu thuật đơngiản được thực hiện trong thời gian ngắn, những phẫu thuật kéo dài thườngdẫn đến sự mờ đục của các môi trường trong suốt làm giảm chất lượng củahình ảnh 3 chiều Trong trường hợp này, hệ thống quang học không tiếp xúcvới trường quan sát rộng không làm tăng chất lượng hình ảnh 3 chiều Bêncạnh đó, hệ thống quan sát sử dụng thấu kính tiếp xúc cồng kềnh và khó sửdụng hơn Những thao tác được thực hiện ở võng mạc chu biên, đặc biệt khiđồng tử giãn không tốt hoặc đồng tử co nhỏ thì ít có khả năng có được hìnhảnh 3 chiều với hệ thống sinh hiển vi phẫu thuật

Đèn soi nội nhãn cầu có sự kết hợp giữa nguồn sáng và ống kínhtrongcùng một đường dẫn do vậy phẫu thuật viên có thể quan sát được tất cả cáccấu trúc nội nhãn trong quầng ánh sáng chiếu được [30, 31] Do vậy, đèn soi

nội nhãn cho phép phẫu thuật viên có thể quan sát các phần cấu trúc nội nhãn

mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như sẹo giác mạc, sự cản trở của

bờ thể thủy tinh nhân tạo, đục bao thể thủy tinh, đục dịch kính

Cuối cùng chúng ta cần phải nhấn mạnh rằng sử dụng đèn soi nội nhãnhay không là lựa chọn của mỗi phẫu thuật viên Nếu có thể quan sát được dễdàng với hiển vi phẫu thuật thì không cần sử dụng đèn soi nội nhãn Nhưngkhi tầm nhìn trong hay ngoài nhãn cầu bị hạn chế thì nội soi nhãn cầu là mộtthiết bị hữu hiệu giúp phẫu thuật viên tiếp tục phẫu thuật một cách linh hoạt,chính xác và an toàn

Hình 1.3 Hình ảnh thể mi và khe thể mi dưới đèn soi nội nhãn

1.2.2.2 Chỉ định của đèn soi nội nhãn

* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kè các tổn thương cản trở

sự quan sát bằng thấu kính hiển vi không tiếp xúc[ 32 ]

* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu

+ Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên

Trong bong võng mạc nguyên phát, một yếu tố dẫn đến thất bại sauphẫu thuật là không phát hiện hết các vết rách võng mạc trước phẫu thuật,vết rách nhỏ khu trú ở võng mạc chu biên thường khó phát hiện, việc sửdụng đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ võng mạc

để phát hiện những vết rách võng mạc chu biên, góp phần tăng tỷ lệ thànhcông sau phẫu thuật

+ Chấn thương

Trong những chấn thương xuyên nặng, đèn soi nội nhãn cho phép phẫuthuật viên qua sát các cấu trúc nội nhãn, mặc dù môi trường nội nhãn bị cảntrở quan sát bởi rất nhiều các yếu tố như xuất huyết dịch kính, tổn thương giácmạc… Nội soi nội nhãn giúp phát hiện và xử trí hết các vết thương võng mạcnặng do chấn thương [33], [34]

+ Viêm nội nhãn.

Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính sử dụng đèn soi nội nhãn là chỉ địnhbắt buộc Đồng tử nhỏ, dính đồng tử, các tổn thương, các tế bào viêm lắngđọng vào mặt sau giác mạc gây mờ đục giác mạc, dính mống mắt, viêm mủTTT là các yếu tố mà phẫu thuât viên bắt buộc phải sử dụng đèn soi nội nhãn

để giảm thiểu các biến chứng trong phẫu thuật [33], [35]

+ Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính.

Khi bong võng mạc mà có kẹt dịch kính hoặc kẹt võng mạc vào vết ráchcủng mạc do chấn thương hoặc trocar, việc ấn củng mạc để quan sát kỹ tổnthương qua sinh hiển vi là rất nguy hiểm Trong những trường hợp này giảiphóng dịch kính hoặc võng mạc bị kẹt dưới đèn soi nội nhãn không cần ấnđộn củng mạc giúp cho phẫu thuật an toàn [33], [34]

+ Giác mạc nhỏ

Giác mạc nhỏ là một bất thường có tính chất di truyền của nhãn cầu, trongnhững trường hợp sẹo giác mạc, đèn soi nội nhãn có lợi cho phẫu thuật viên cóthể quan sát của các tổn thương cấu trúc nội nhãn như bong võng mạc

+ Không có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo

Trên những mắt không còn cấu trúc bao sau và TTT, mắt bị lệch TTTnhân tạo, phẫu thuật cố định TTT nhân tạo tại rãnh thể mi là một lựa chọn tối

ưu Đèn soi nội nhãn cung cấp hình ảnh chi tiết rãnh thể mi, cho phép phẫuthuật viên xác định chính xác vị trí đặt chỉ để cố định càng TTT nhân tạo, tăngkhả năng thành công phẫu thuật, giảm thiểu các biến chứng, tối ưu hóa thị lựccho bệnh nhân

+ Glôcôm khó điều trị

Glôcôm khó điều trị có thể gặp nhiều hình thái như glôcôm tân mạch,glôcôm đã phẫu thuật nhiều lần, glôcôm sau chấn thương hoặc sau các phẫuthuật nội nhãn mà nhãn áp không điều chỉnh cần được laser quang đông thể

mi để làm giảm tiết thủy dịch, hạ nhãn áp Phẫu thuật này có thể được thựchiện bằng laser Diode quang đông thể mi hoặc laser nội nhãn Trong trườnghợp này phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tua thể mi, chùm dẫn tia laser vàhiệu ứng laser trên các tua thể mi Do vậy có thể định lượng liều điều trị phùhợp cho phép đạt hiệu quả hạ nhãn áp đến mức mong muốn [36],[36, 37]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ THỂ THỦY TINH KHÔNG CÒN CẤU TRÚC BAO SAU

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trênnhững mắt không có thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt thểthủy tinh nhân tạo tiền phòng, thể thủy tinh nhân tạo tựa góc tiền phòng, đặtthể thuye tinh nhân tạo tiền phòng cố định mống mắt, đặt thể thủy tinh nhântạo hậu phòng cố định mống mắt, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cốđịnh củng mạc [38]

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của các phương pháp đặt TTT nhân tạo

Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm

Đặt TTT nhân tạo tiền

phòng

Kỹ thuật đơn giản Thời gian phẫu thuật ngắn Không có biến chứng lộ chỉ Hạn chế nguy cơ chảy máu

Tổn thương mống mắt Tổn thương tế bào nội mô kéo dài, tổn thương hàng rào máu dịch

Tổn thương góc tiền phòng, tăng nhãn áp

Đặt TTT nhân tạo tiền

phòng cố định mống

mắt

Kỹ thuật đơn giản Thời gian phẫu thuật ngắn Không có biến chứng lộ chỉ Hạn chế nguy cơ chảy máu

Tổn thương mống mắt Tổn thương tế bào nội mô kéo dài, tổn thương hàng rào máu dịch

Đặt TTT nhân tạo hậu

tế bào nội mô

Thời gian phẫu thuật kéo dài Nguy cơ xuất huyết nội nhãn Nguy cơ bong võng mạc Nguy cơ viêm nội nhãn Nguy cơ lộ chỉ cố định

1.3.1 Đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng

Vào những năm thập kỷ 1980, TTT nhân tạo tiền phòng nhân cứng làphương pháp được lựa chọn rất phổ biến trong phẫu thuật đặt TTT nhân tạotrên mắt không có TTT, phương pháp này đã bộc lộ rất nhiều biến chứng như:

mất tế bào nội mô mất bù, phù hoàng điểm dạng nang, dính góc tiền phòng,nghẽn góc tiền phòng, tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng [38].

1.3.2 Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng

Phương pháp đặt TTT nhân tạo hậu phòng dường như ít làm tổn thương

tế bào nội mô giác mạc, tổn thương góc tiền phòng hơn so với TTT nhân tạotiền phòng Các biến chứng như nghẽn đồng tử, viêm màng bồ đào, hội chứngxuất huyết tiền phòng ít xuất hiện trên những bệnh nhân đặt TTT nhân tạo hậuphòng [42] Trong một nghiên cứu 17 mắt có biến chứng nghẽn đồng tử trênbệnh nhân đặt TTT nhân tạo nội nhãn, 16 mắt đặt TTT nhân tạo tiền phòng, 1mắt đặt TTT nhân tạo hậu phòng [43] Vị trí của TTT nhân tạo tại rãnh thể migần với vị trí giải phẫu của TTT nhất, và ổn định nhất, TTT nhân tạo hậuphòng là một rào cản ngăn cản sự di chuyển của các thành phần bán phần sau

ra trước cũng như trước ra sau làm giảm đáng kể các biến chứng như phùhoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, tổn thương tế bào nội mô Một biếnchứng nguy hiểm nhất của TTT nhân tạo hậu phòng đó là xuất huyết hắc mạc,nguyên nhân thường do thời gian phẫu thuật quá lâu hoặc do không kiểm soátđược áp lực nội nhãn trong phẫu thuật không tốt như trong những trường hợpphối hợp cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc và ghép giác mạc xuyên.Các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ biến chứng xuất huyết hắc mạc trong nhữngtrường hợp phối hợp cố định TTT nhân tạo hậu phòng với ghép giác mạcxuyên từ 0% đến 2,2% [44]

Chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng

Chỉ định đặt TTT nhân tạo hậu phòng phụ thuộc vào kinh nghiệm cũngnhư quan điểm của phẫu thuật viên, nhìn chung TTT nhân tạo hậu phòngđược ưa thích và chỉ định rộng rãi do tính ưu việt của vị trí TTT nhân tạo sauphẫu thuật Tuy nhiên chỉ định tuyệt đối TTT nhân tạo hậu phòng trong nhữngtrường hợp sau [45]:

- Bệnh nhân có bệnh glocom, đái tháo đường

- Bệnh giác mạc gutata, giác mạc có số lượng tế bào nội mô thấp

- Dính góc tiền phòng

- Mắt có tiền sử hoặc nghi ngờ có phù hoàng điểm dạng nang

- Bệnh nhân trẻ tuổi

Chống chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng

Chống chỉ định đặt TTT nhân tạo hậu phòng thường trên những bệnhnhân có liên quan đến yếu tố chảy máu bao gồm: Bệnh nhân cao huyết áp,bệnh mạch máu vùng rìa, bệnh đa hồng cầu [45]

1.3.2.1 Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cố định mống mắt

Mc Cannel, năm 1976 đã mô tả phương pháp khâu cố định càng TTTnhân tạo vào mặt sau mống mắt [46] Năm 2004, Chang đã thay đổi kỹ thuật

và sử dụng Siepser dấu nốt chỉ nhằm tránh sự co kéo mống mắt nhưng kỹthuật này cần sử dụng kéo Vannas để cắt chỉ nên cần mở rộng mép mổ để đưakéo vào nội nhãn [47]

Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào mống mắt dường như có lợi thế hơnphương pháp cố định TTT nhân tạo hậu phòng vào củng mạc trên một vàiphương diện như kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, tránh được cácbiến chứng do kỹ thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc gây ra nhưxuất huyết nội nhãn, lộ chỉ cố định sau phẫu thuật Tuy nhiên do TTT nhântạo cố định vào mống mắt nên càng của TTT nhân tạo nằm tự do giữa mốngmắt và thân thể mi nên gây ra rất nhiều biến chứng xảy ra sau phẫu thuật nhưbiến dạng mống mắt, thoái hóa mống mắt, phản ứng viêm màng bồ đào, hộichứng phân rã sắc tố mống mắt và giảm sự phản xạ của đồng tử gây cản trởkhi cần kiểm tra bán phần sau [42]

1.3.2.2 Cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc

Năm 1986, Malbran và cộng sự là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cố địnhTTT nhân tạo vào củng mạc [48] Trong phương pháp này, TTT nhân tạo đặt

vào rãnh thể mi, gần với vị trí giải phẫu của TTT, cách xa mặt sau giác mạc vàtránh tổn thương vùng bè Đồng thời nó tạo bức tường ngăn dịch kính từ saudồn về phía trước nên hạn chế biến chứng bong võng mạc, phù hoàng điểmdạng nang [49] Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương phápđặt TTT nhân tạo trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTTnhân tạo cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả.

* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc

Cố định TTT nhân tạo thành củng mạc làm giảm nguy cơ tổn thươngmống mắt, thoái hóa mống mắt cũng như phù hoàng điểm dạng nang so vớiTTT nhân tạo cố định mống mắt, TTT nhân tạo hậu phòng nên có thiết kếphần quang học của TTT nhân tạo không có cạnh sắc, trơn bóng để tránhnguy có chà sát vào tế bào biểu mô mống mắt và thể mi Các tác giả khuyếncáo TTT nhân tạo hậu phòng cần hội tụ các đặc điểm sau:

- Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm: không cầnthiết đường kính TTT nhân tạo quá dài trong khi đường kính rãnh thể mi chỉkhoảng 11mm

- Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộnghơn: biến chứng lệch tâm TTT nhân tạo xảy ra khoảng 5 đến 10% số mắt sauphẫu thuật, nếu phần quang học TTT nhân tạo lớn sẽ hạn chế biện chứng này

- Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT nhântạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần với vịtrí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép xuyên chỉtreo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo, để hạn chế biến chứng tuột chỉ,

di chuyển vị trí cố định từ đó TTT nhân tạo ổn định hơn giảm nguy cơ lệchtâm TTT nhân tạo Trước khi có thiết kế TTT nhân tạo như trên ra đời, nhiềuphẫu thuật viên đã dùng lực làm dẹt càng TTT nhân tạo để tránh tuột chỉ sauphẫu thuật

Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường được sử dụng: Alcon CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, SanDimas, California), Pharmacia U152S (Amo, Santa Ana, California) có một lỗtrên càng TTT nhân tạo Ngoài ra còn một số thiết kế TTT nhân tạo hậu phòngcòn có 2 lỗ trên càng TTT nhân tạo như: The Opsia (Chauvin Opsia, France)được sử dụng trong đáp ứng các thay đổi về kỹ thuật tạo vạt Lewis củaCordoves và cộng sự Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng cố định pars planađòi hỏi phải có tổng đường kính ít nhất 17mm, và đường kính phần quang học

ít nhất 7mm

* Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc

Trong nhiều năm, công thức tính toán công suất thủy tinh thể hồi quySRK I, II vẫn được nhiều tác giả sử dụng Hiện nay, nhiều công thức được ápdụng như SRK-T, Hoffer-Q, Holladay I, II được sử dụng trong các trường hợpđặc biệt như nhãn cầu ngắn, dài, các công thức này khi sử dụng cần phải cóthêm các yếu tố phối hợp như độ sâu tiền phòng, yếu tố S, khoảng cách giữamặt trước mống mắt và TTT nhân tạo

Bảng 1.2: Công thức tính công suất TTT nhân tạo

Bảng 1.3: So sánh các công thức SRK, Hoffer Q,và Holladay

với các yếu tố phối hợp

Hằng số A (SRK)

Độ sâu tiền phòng (Hoffer-Q)

Yếu tố S (Holladay)

ACIOL 115.0 115.3 2.8 3.1 mm -0.75 to -0.40 PCIOL rãnh thể mi 115.9 117.2 3.7 4.1 mm 0.10 0.70 PCIOL trong túi bao 117.5 118.8 4.3 5.1 mm 0.90 1.60Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vịtrí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo Côngthức này (P=A-2.5L-0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại TTT nhântạo nên dễ sử dụng Ví dụ nếu đặt TTT nhân tạo tiền phòng (A=115.3) sauphẫu thuật mổ đục thể thủy tinh có biến chứng, nếu trước phẫu thuật đã tínhtoán số TTT nhân tạo là + 23D cho chính thị sau phẫu thuật thì số cho TTTnhân tạo tiền phòng là 23-(118.9-115.3) = 19.4D Khi TTT nhân tạo đặt đúngrãnh thể mi, việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giảkhuyến cáo nên áp dụng [50]

* Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc

Nhiều loại chỉ kim thẳng được sử dụng để cố định TTT nhân tạo hậuphòng vào thành củng mạc như Ethicon TG-162-2, Ethicon CIF-4 và EthiconSTC-6 (Ethicon,Somerville, Newjersey) được sử dụng cho phương pháp cốđịnh PCIOL bằng cách xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong Pannu thiết kếloại kim cong, có một lỗ nhỏ ở đầu sắc của kim để xuyên chỉ nhằm hạn chếđộng tác đưa kim đón vào nội nhãn

Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời gian

ổn định lâu trong nhãn cầu Gần đây, nhiều loại chỉ như 9-0, 10-0polypropylene và chất liệu khác như Gore-Tex được sử dụng cho phẫu thuật

cố định TTT nhân tạo hậu phòng Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử

dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiênvẫn cùng chất liệu polypropylene.

Tuy vậy, nghiên cứu sau thời gian 6.5 năm sử dụng chỉ polypropylenetrong mắt, W.L.Jongbloed và cộng sự nhận thấy chỉ polyprolene sau 6.5 nămtrong mắt có độ chun giãn đã giảm đi rất nhiều, có sự thoái hóa đứt gẫy củalớp vỏ ngoài 360 độ xung quanh sợi chỉ nơi tiếp xúc với tổ chức, đường kínhcủa chỉ đã giảm 50% so với đường kính ban đầu

* Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc

Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiếnhành phẫu thuật cắt dịch kính trước để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nênđược cắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa củng mạchoặc vùng pars plana Cắt dịch kính trước khi cố định TTT nhân tạo để dựphòng dịch kính thoát ra về phía tiền phòng gây ra những biến chứng muộnnhư tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang

Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện quacác bước chính sau:

+ Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định, vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí

cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng, và thường tránh kinh tuyến

3 - 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết + Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.75- 1mm

+ Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn

+ Buộc chỉ cố định vào càng và đưa TTT nhân tạo vào nội nhãn

+ Khâu cố định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thanh củng mạc

* Các phương pháp dự phòng lộ chỉ sau phẫu thuật

này rất đơn giản nhưng lại có tỷ lệ lộ chỉ ra ngoài kết mạc rất cao [51], biếnchứng nguy hiểm như viêm nội nhãn cũng có thể gặp trong kỹ thuật đặt nốtchỉ này thông qua đường nút chỉ lộ qua kết mạc

+ Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép giác mạc sinh học

Trong phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc và cố định TTT nhân tạo thànhcủng mạc, nút chỉ sau phẫu thuật được bao phủ bằng một miếng ghép giácmạc sinh học, sau đó miếng ghép giác mạc được bao phủ bởi kết mạc, kỹthuật này ngăn chặn lộ nút chỉ cố định khá tốt, tuy nhiên miếng ghép lộ ngaydưới kết mạc

+ Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặc Dura materMiếng sinh học Fascia lata hoặc dura mater được sử dụng để bao phủ nốtchỉ, sau đó miếng ghép sinh học này được bao phủ bởi kết mạc, miếng ghépnày bảo vệ nốt chỉ rất tốt, tuy nhiên rất đắt, một thời gian lâu dài có phản ứngthải loại

+ Bao phủ bởi vạt củng mạc

Kỹ thuật bao phủ nút chỉ cố định bởi vạt củng mạc xuất hiện và ngaylập tức được ưa thích bởi các phẫu thuật viên [52], vạt củng mạc được tạo đểdấu chỉ cố định trong lòng củng mạc sau phẫu nhằm giảm nguy cơ viêm nộinhãn và lộ nút chỉ cố định Các tác giả khuyên tạo vạt củng mạc phía kinhtuyến 4h,10h hoặc 2h và 8h để tránh làm tổn thương vòng động mạch thể midài gây xuất huyết nội nhãn Kỹ thuật này dấu khá tốt nút chỉ cố định tronglòng củng mạc, tuy nhiên nếu vạt củng mạc quá mỏng thì có thể bị rách, thủnggây lộ chỉ, mặt khác nếu nền vạt củng mạc quá mỏng thì không đủ chắc chắn

để tạo thành mốc giải phẫu của TTT nhân tạo, có thể dẫn tới sự co kéo, nútchỉ có thể đứt và chui vào trong nhãn cầu

+ Tạo nốt chỉ liên tục xoay nào nội nhãn

Trong kỹ thuật này, chỉ cố định được xuyên qua vị trí lỗ trên càng TTTnhân tạo sau đó xuyên ra ngoài nhãn cầu tại hai vị trí, sau khi buộc chỉ cố

định TTT nhân tạo, nút chỉ được xoay từ đường rạch củng mạc vào trong nộinhãn Như vậy mỗi càng cố định cần có 2 vết chỉ đâm xuyên ra ngoài củngmạc, tổng số 4 vị trí chỉ xuyên qua củng mạc nên nguy cơ biến chứng rất cao,hơn nữa việc xoay nốt chỉ có thể gặp nguy cơ xoay và lệch TTT nhân tạo.

+ Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí rạch

Một rãnh củng mạc được tạo ở vùng rìa dài khoảng 3mm tại kinh tuyếnxác định đối diện nhau hoặc tại 4 vị trí cách rìa giác mạc 0.75-1mm để đặt chỉ

cố định TTT nhân tạo, nút chỉ được buộc chặt và dấu trong lòng rãnh Phươngpháp này cho phép nút chỉ được dấu trong củng mạc mà không cần phải tạovạt củng mạc, tuy nhiên vẫn có nguy cơ thò ra của đầu chỉ [53], [54]

+ Dấu chỉ trong hầm củng mạc có hoặc không có bóc tách kết mạc

Kỹ thuật này phát triển từ kỹ thuật tạo vạt củng mạc Phẫu thuật viêntạo một hầm củng mạc có thể từ vùng rìa đi ra sau 2-3mm không bóc tách kếtmạc Hoặc bóc tách kết mạc, cầm máu củng mạc vùng bóc tách kết mạc rồitạo hầm đi từ sau rìa 2-3mm đi về phía giác mạc trong Chỉ cố định TTT nhântạo được đặt xuyên từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu qua hầm củng mạc,sau khi buộc chỉ cố định TTT nhân tạo và thắt nút chỉ dấu trong hầm củngmạc Kỹ thuât này gần như không lộ chỉ sau phẫu thuật, tuy nhiên nếu hầmcủng mạc tạo không tốt có thể bị rách gây lộ chỉ sau phẫu thuật hoặc nền hầmcủng mạc quá mỏng rách gây tuột nốt chỉ vào trong nhãn cầu làm lệch TTTnhân tạo [55]

Hình 1.4: Tạo đường hầm củng mạc từ vùng rìa giác mạc

+ Dấu nút chỉ cố định tự thân trong lòng củng mạc

Rãnh củng mạc được tạo sâu 2/3 chiều dày củng mạc dài khoảng 1mm,cách rìa giác mạc khoảng 0.75 đến 1 mm Chỉ Polypropylene kim cong đượcxuyên trong lòng kim 30G, thòng lọng chỉ được đặt xuyên từ ngoài nhãn cầuvào trong nhãn cầu qua lòng rãnh củng mạc Sau khi buộc càng TTT nhân tạovào thòng lọng chỉ, đầu kim cong xuyên từ trong lòng rãnh ra ngoài củng mạcrồi lại xuyên từ ngoài củng mạc vào trong lòng rãnh, sau đó khi buộc chỉ, nốtchỉ sẽ nằm trong rãnh củng mạc [56]

Hình 1.5: Dấu nút chỉ cố định TTT nhân tạo trong lòng củng mạc

+ Dấu chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ ZSau khi đã buộc 2 càng TTT nhân tạo, chỉ cố định được khâu theo hìnhrích rắc trong lòng củng mạc và sau đó cắt chỉ, cuối cùng khâu phủ kết mạc.Sợi chỉ cố định càng TTT nhân tạo không được cố định chắc chắn vào mộtđiểm nhất định trên thành củng mạc theo thời gian có thể lỏng ra, di lệch,thậm chí tuột chỉ gây lệch TTT nhân tạo

Hình 1.6: Dấu chỉ cố định TTT nhân tạo rích rắc

* Kỹ thuật xuyên kim đặt chỉ cố định

Mục đích cuối cùng của tất cả các kỹ thuật là sau phẫu thuật TTT nhântạo hậu phòng được đặt đúng vào rãnh thể mi để đạt được vị trí gần với vị trí

Đường rạch củng mạc ria

giải phẫu nhất, mặc dù khó có thể kiểm tra chính xác vị trí này trong và sauphẫu thuật Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng thành củng mạc cũng

có nhiều bất lợi do phẫu thuật viên không biết chính xác mình xuyên kim vàođâu khi đặt chỉ cố định, vì vậy nhiều phẫu thuật viên nghĩ ra nhiều cách đểphân tích vị trí đặt chỉ để đặt chỉ cố định chính xác vào vị trí mong muốn.Sundmacher, người Đức, đã đưa ra quy luật khuyến cáo để TTT nhân tạo hậuphòng đặt được vào chính xác vị trí giải phẫu mong muốn và giải pháp chovấn đề này là phải quan sát chính xác vị trí xuyên kim, như vậy sẽ đặt càngTTT nhân tạo vào đúng vị trí mong muốn Để làm được điều này, ban đầu cácphẫu thuật viên sử dụng sử dụng gương nha khoa phối hợp khi cố định TTTnhân tạo hậu phòng với ghép giác mạc xuyên và sau đó sử dụng đèn soi nộinhãn trong quá trình phẫu thuật [57], [58]

Để có được kết quả giải phẫu và chức năng tối ưu, yêu cầu của phẫuthuật gồm có:

+ Chỉ cố định TTT nhân tạo phải được đặt chính xác vào rãnh thể mi vàkhông tác động vào mống mắt và tua mi

+ Càng của TTT nhân tạo phải tựa vào rãnh thể mi sau phẫu thuật.+ Thể thủy tinh nhân tạo phải có đường kính phù hợp với giải phẫu củanhãn cầu và có khoảng cách hợp lý với mống mắt để không làm biến dạngmống mắt

Ban đầu, các tác giả sử dụng kỹ thuật đặt chỉ cố định xuyên kim từ trongnhãn cầu ra ngoài nhãn cầu, kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng dovùng xuyên kim bị che lấp, không quan sát rõ vị trí xuyên kim nên có thể đâmkim vào thân thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết Hơn nữa kỹ thuật này đòihỏi phải mở rộng nhãn cầu nên làm thoát dịch kính gây nhiều biến chứng nhưbong hắc mạc, phù hoàng điểm dạng nang Tuy nhiên, kỹ thuật này lại tươngđối nhanh và dễ trong trường hợp cố định cố định thể thủy tinh nhân tạo hậuphòng kết hợp ghép giác mạc xuyên [59]

Khi so sánh sự ảnh hưởng của đặt TTT nhân tạo trong túi bao và cố địnhTTT nhân tạo hậu phòng lên hàng rào máu - dịch, Willwerth nhận thấy nhómđặt TTT nhân tạo củng mạc gây ảnh hưởng lên hàng rào máu – dịch gấp 3 lầnnhóm đặt TTT nhân tạo trong túi bao thể thủy tinh Để giảm ảnh hưởng thấpnhất, tác giả khuyên nên đặt TTT nhân tạo chính xác vào rãnh thể mi Để làmđược như vậy, nên xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu trước khi

mở nhãn cầu, như vậy nhãn cầu vẫn là một hệ thống kín, áp lực nội nhãn ổnđịnh, các cấu trúc nội nhãn không có sự thay đổi về kích thước và vị trí, đảmbảo thao tác chính xác Nếu xuyên kim khi nhãn cầu đã mở thì áp lực nộinhãn thấp, tua mi có xu hướng xẹp về phía trước do vậy khi xuyên kimthường không chính xác [60]

Kỹ thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mô tảlần đầu bởi Lewis (1991) Ưu điểm của phương pháp này là xác định chínhxác vị trí đặt chỉ cố định để xuyên kim nên khả năng đặt chính xác vào rãnhthể mi rất cao Vì nhãn cầu là một hệ thống kín nên thao tác xuyên kim đượcthực hiện khi tiền phòng trong trạng thái ổn định, tránh hiện tượng xẹp rãnhthể mi khi xuyên kim và sự thoát của dịch kính tại vị trí xuyên kim [52]

* Các kỹ thuật buộc chỉ vào càng thể thủy tinh nhân tạo

Càng TTT nhân tạo được buộc cố định vào chỉ theo nhiều cách khácnhau, có thể buộc tạo nốt chỉ trực tiếp, có thể tạo nút chỉ trượt, có thể buộc kiểuthòng lọng [61], [62] Nếu trên càng TTT nhân tạo có lỗ buộc chỉ, các cáchbuộc chỉ dễ dàng hơn nhờ luồn vòng chỉ liên tục theo kiểu vòng xoắn [63]

+ Kỹ thuật buộc chỉ kiểu thòng lọng: thường được áp dụng trong cáctrường hợp càng TTT nhân tạo không có lỗ trên càng, các phẫu thuật viênthường dùng dụng cụ kẹp đầu càng cho dẹt, khi đặt thòng lọng sẽ không bịtuột chỉ

Hình 1.7: Kỹ thuật buộc nút chỉ kiểu thòng lọng

+ Kỹ thuật xuyên chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo tạo nốt chỉ

Phương pháp xuyên chỉ cố định qua lỗ trên càng TTT nhân tạo để buộc chỉtạo nốt chỉ theo kỹ thuật vòng xoắn và tạo nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng [63]

Hình 1.8: Các phương pháp luồn chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo

Hình 1.9: Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng

*Các yếu tố định hướng đặt chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi

Rãnh thể mi là vùng phía trong của mắt giới hạn nằm giữa phía saucủa mống mắt và vùng pars plicata Rãnh thể mi là một vùng vô mạch vàkhi càng TTT nhân tạo tựa vào đây thì TTT nhân tạo thường ổn định tại vịtrí này do cấu trúc hình vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh Duffey

và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đãcho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạckhoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và 0,5mm tính theo kinh tuyếnngang [63 ], [64 ]

Trong phương pháp cố định TTT nhân tạo thành củng mạc sử dụng kỹthuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu, việc xuyên kim đúngrãnh thể mi phụ thuộc rất nhiều vào vị trí lựa chọn khi xuyên kim Ngoài sựlựa chọn khoảng cách tính từ vùng rìa, độ nghiêng của kim khi chọc vào nộinhãn, biến đổi giải phẫu trên những mắt đã lấy TTT cũng đóng vai trò quantrọng trong việc đặt được chính xác kim vào rãnh thể mi hay không

Belluci và cộng sự (1995) sử dụng siêu âm bán phần trước đánh giá vị trícàng TTT nhân tạo sau phẫu thuật trên 18 mắt của 12 bệnh nhân cho thấy, trong

số 18 càng TTT nhân tạo với vị trí đặt chỉ cố định từ 2-3mm sau vùng rìa thì có

16 càng có vị trí ở sau rãnh thể mi [65], [66], khi vị trí chỉ cố định giảm bớtkhoảng cách so với vùng rìa từ 1,5-2mm, có 6 càng TTT nhân tạo trong rãnhthể mi, 6 càng TTT có vị trí ở pars plana Điều này cho thấy sự khó khăn tronglựa chọn vị trí xuyên kim từ phía ngoài nhãn cầu để đúng rãnh thể mi

Horiguchi và cộng sự (1993)sử dụng đèn nội nhãn để quan sát vị trí củarãnh thể mi Đèn nội nhãn được đưa vào trong mắt qua đường vào vùng parsplana hoặc qua đường rạch giác mạc rìa, tác giả quan sát rãnh thể mi thôngqua vùng sáng xuất hiện gần vùng rìa trên nền tối của thể mi [67] Sau khi xácđịnh được vị trí rãnh thể mi, phẫu thuật viên mới xuyên kim từ ngoài nhãn cầuvào trong nhãn cầu để cố định càng TTT nhân tạo Như vậy mới có thể phầnnào đảm bảo càng TTT nhân tạo sẽ nằm trong khe thể mi

Đèn soi nội nhãn cầu là một phát minh quan trọng trong lĩnh vực nhãnkhoa Trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc để điều trịnhững mắt không còn thể thủy tinh và cấu trúc bao sau, đèn nội soi nội nhãncho phép quan sát rõ rãnh thể mi, giúp đặt chỉ chính xác vào vị trí này Tuynhiên phẫu thuật này đòi hỏi phải có đầy đủ phương tiện, phẫu thuật viên phải

có kinh nghiệm do đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải sửdụng hai tay trong quá trình phẫu thuật

Khi đặt chỉ cố định TTT nhân tạo, để TTT nhân tạo sau phẫu thuật nằmtrong rãnh thể mi, quá trình đặt chỉ phải được thực hiện khi nhãn cầu phảihoàn toàn kín và phải sử dụng TTT nhân tạo có kính thước phù hợp Trênnhững bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT trong bao, tua mi có xu hướng co lại

và xoay về phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại Khi nhãn cầu mở hoặcnhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, các tua mi tiếp xúc trực tiếp với mặtsau mống mắt Thậm chí khi kim đã xuyên chính xác nào rãnh thì khả năngxuyên qua tua mi cũng rất cao Nghiên cứu của Althaus và cộng sự đã chỉ raTTT nhân tạo với đường kính 12mm, thường có vị trí ổn định hơn TTT nhântạo đường kính 13,5mm TTT nhân tạo có càng cứng, kích thước rộng thườngđẩy tựa vào rãnh thể mi nên có thể gây lệch TTT nhân tạo [58]

* Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu trong cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi.

Những tiến bộ của đèn soi nhãn nội cầu trong những năm của thập kỷ

90 đã cho phép phẫu thuật viên quan sát được những vùng không quan sátđược nằm phía sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cáchchính xác những nguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật.Năm 2009, Carvalho và cộng sự công bố kỹ thuật sử dụng đèn nội soi nhãncầu trong phẫu thuật cố định TTTNT vào thành củng mạc (Finger Crafted

Technique) Trong kỹ thuật, một tay phẫu thuật viên cầm đèn nội soi nhãn cầuquan sát rãnh thể mi, tay kia dùng kim xuyên qua củng mạc sát rìa vào nhãncầu tại rãnh thể mi, đèn nội soi cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim

có xuyên qua đúng rãnh thể mi hay không, đồng thời kiểm soát tốt các biếnchứng có thể xảy ra trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc…

Hình 1.10: Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu

Hình 1.11: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc

* Biến chứng của các phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên bệnh nhân không có thể thủy tinh

+ Phù hoàng điểm dạng nang

Biến chứng này được thống kê trong nhiều nghiên cứu Trong cácnghiên cứu đặt TTT nhân tạo hậu phòng, tỷ lệ phù hoàng điểm dạng nang là5.8% [68], trong khi nghiên cứu khác là 4% - 5,7% [69], [70], [71], [72].Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến phù hoàng điểm dạng nang trên những mắtđược đặt TTT nhân tạo hậu phòng đó là sự thoát dịch kính trong qua trìnhphẫu thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng, mất dịch kính kèm theo mànghyaloids bị vỡ gây ra sự co kéo dịch kính hoàng điểm gây ra phù hoàng điểmdạng nang Bên cạnh đó ánh sáng cường độ mạnh chiếu trực tiếp cũng lànguyên nhân gây phù hoàng điểm dạng nang [73]

Để dự phòng phù hoàng điểm dạng nang trên những mắt đặt TTT nhântạo tiền phòng hoặc TTT nhân tạo hậu phòng, phẫu thuật viên cần có sự hiểubiết về cơ chế gây ra phù hoàng điểm dạng nang Trong quá trình phẫu thuậtcần hạn chế sự di chuyển dịch kính bằng cắt dịch kính trước, nếu vẫn còn sự

co kéo dịch kính sau phẫu thuật cần có can thiệp bằng laserYAG hoặc cắt dịchkính bổ sung Tuy nhiên phù hoàng điểm dạng nang vẫn có thể xuất hiêntrong khoảng 1-3 tháng sau phẫu thuật, do vậy để dự phòng phù hoàng điểmdạng nang bệnh nhân cần duy trì nhỏ thuốc không steroid hoặc steroid.Ketorolac, nepafenac đã được nghiên cứu giảm tỷ lệ đáng kể CME [74], [75],[76]

+ Viêm nội nhãn

Viêm nội nhãn là một biến chứng nặng nề và có thể xảy ra sau phẫuthuật trong tất cả các phẫu thuật mắt có can thiệp nội nhãn Viêm nội nhãn cóthể xuất hiện sớm ngay sau phẫu thuật hoặc có thể xuất hiện muộn sau nhiềunăm sau phẫu thuật, trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củngmạc, viêm nội nhãn thường là hậu quả của quá trình lộ chỉ cố định TTT nhântạo ra ngoài củng mạc

Schechter (1990) mô tả một trường hợp viêm nội nhãn xuất hiện mộttháng sau phẫu thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc phối hợp vớighép giác mạc xuyên, tại thời điểm xảy ra viêm nội nhãn, một sợi chỉ cố định

bị lộ ra ngoài kết mạc [74] Vi khuẩn xâm nhập vào mắt thông qua đường lộchỉ cố định qua kết mạc do vậy để dự phòng viêm nội nhãn cần phải dấu chỉthật tốt vào lòng củng mạc trong quá trình phẫu thuật

+ Xuất huyết dịch kính

Xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòngcủng mạc thường liên quan trực tiếp đến quá trình xuyên kim qua củng mạc,đôi khi nguồn chảy máu có thể từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu quađường chỉ cố định củng mạc, quá trình bóc tách kết mạc, tenon, cầm máucủng mạc tốt cũng góp phần dự phòng biến chứng này Phẫu thuật cố địnhTTT nhân tạo hậu phòng vào củng mạc đòi hỏi phải xuyên kim qua vùng vômạch của thể mi để dự phòng nguy cơ chảy máu trong mổ Xuyên chỉ quacủng mạc cách rìa giác mạc 0.5-1mm và tránh kinh tuyến 3h-9h, vị trí của cómạch máu thân thể mi và vòng động mạch mi dài làm giảm nguy cơ chảy máutrong phẫu thuật Hơn nữa, áp lực nội nhãn ổn định làm giảm tổn thương tổchức khi kim xuyên qua củng mạc [42]

+ Lệch thể thủy tinh nhân tạo

Trên những mắt được cố định TTT nhân tạo vào củng mạc, sự bấtthường vị trí của TTT nhân tạo dẫn đến biến đổi về thị lực, nghiêng và lệchtâm của TTT nhân tạo gây nên loạn thị, vệt lóa, cầu sai, thông thường bệnhnhân sẽ có dấu hiệu quầng mờ và chói sáng [61] [79]

Sử dụng siêu âm bán phần trước đánh giá vị trí TTT nhân tạo sau phẫuthuật, Steiner và cộng sự (1997) nhận thấy chỉ có 33% mắt sau phẫu thuật cócàng TTT nhân tạo nằm trong rãnh thể mi [77 ] Trong nghiên cứu khác, sửdụng kính soi góc đánh giá vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật, Hollan và

cộng sự thấy rằng có 77% càng TTT nhân tạo nằm trong rãnh thể mi, còn lại23% nằm sau rãnh thể mi Durak và cộng sự (2001) báo cáo độ nghiêng vàlệch tâm của TTT nhân tạo trên những bệnh nhân cố định TTT nhân tạo vàothành củng mạc sau phẫu thuật tương ứng là 6.09 ± 3.80 độ và0.67±0.43mm, và là nguyên nhân của cận thị, loạn thị và lác ngoài Holladay

và cộng sự (2002) chỉ ra rằng mức độ cầu sai do bất thường vị trí của TTTnhân tạo đến mức gây giảm thị lực xảy ra khi TTT nhân tạo lệch tâm trên0.4mm và nghiêng trên 7 độ [78]

+ Bong võng mạc

Bong võng mạc có thể xảy ra khi có rách màng hyaloid mặc dù có hoặckhông có thoát dịch kính Tuy nhiên trên những bệnh nhân chấn thương cóphẫu thuật cố định TTT nhân tạo củng mạc đôi khi cũng không thể phân biệtđược nguyên nhân nào dẫn đến bong võng mạc

Nghiên cứu trên 122 mắt cố định TTT nhân tạo củng mạc, 4,9% số mắtxuất hiện bong võng mạc sau 42 tháng theo dõi, đa số mắt có biến chứng này

có cận thị trên 1D và có xuất huyết dịch kính trong quá trình phẫu thuật [80].Trong quá trình đặt TTT nhân tạo, co kéo dịch kính có thể làm ảnh hưởng đếnnhững tăng sinh dịch kính trước đo gây bong võng mạc, tổ thương nền dịchkính và co kéo dịch kính phối hợp có thể gây rách võng mạc khổng lồ Biếnchứng này có thể giảm khi tiến hành cắt dịch kính trước khi cố định TTT nhântạo hậu phòng vào củng mạc

+ Xuất huyết hắc mạc

Biến chứng này rất hiếm gặp, một vài nghiên cứu thống kê chỉ có mộtmắt xuất hiện xuất huyết hắc mạc sau phẫu thuật [81], một vài nguy cơ dẫnđến biến chứng này như vị trí đặt chỉ cố định tại kinh tuyến 3h, 9h, vị tríxuyên kim nằm xa hơn 2mm so với vùng rìa giác mạc, hai chỉ cùng xuyên quamột vị trí xác định

+ Lộ chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo

Lộ nút chỉ qua kết mạc sẽ tạo đường thông thương giữa môi trườngngoài nhãn cầu và môi trường trong nhãn cầu sẽ làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn cho nhãn cầu Đặt nút chỉ cố định ngay dưới kết mạc, nghiên cứu chỉ ra

sẽ có khoảng 24% lộ chỉ ra ngoài kết mạc, khi sử dụng vạt củng mạc để dấunút chỉ, khả năng lộ nút chỉ cũng khoảng 15% [82]

Năm 2015, Nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân cố định TTT nhân tạohậu phòng vào thành củng mạc, một nhóm sử dụng vạt củng mạc để dấu nútchỉ (nhóm F), một nhóm sử dụng phương pháp dấu chỉ trong rãnh củng mạc(nhóm B), Bora Yuksel và cộng sự nhận thấy có sự khác nhau rõ rệt giữa hainhóm Nhóm F xuất hiện 7 /34 (20,6%) mắt lộ nút chỉ cố định, số mắt bị lộchỉ kết mạc sau 1 năm là 4 mắt (11,7%) so sánh với các nghiên cứu trước đókhoảng 11%-17%, trong khi đó không có mắt nào bị lộ nút chỉ cố định sauphẫu thuật ở nhóm B [83], [54] Nút chỉ bị lộ ra kết mạc sẽ gây cộm mắt, nhúkết mạc, viêm kết mạc mao mạch, thậm chí có thể viêm nội nhãn [84]

Hình 1.12: Lộ nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo sau phẫu thuật[ 82 ]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO VÀO THÀNH CỦNG MẠC TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI.

1.4.1 Trên thế giới

Chandrakanth và cộng sự (2007) nghiên cứu phẫu thuật cố định TTTnhân tạo củng mạc trên 25 mắt đã được lấy TTT trong đó 16 mắt sau mổ đụcTTT bẩm sinh, 6 mắt sau chấn thương và 3 mắt sau lấy TTT ngoài bao do tuổigià, tác giả dùng vạt củng mạc Theo dõi sau 12 tháng, tác giả nhận thấy, biếnchứng sau phẫu thuật bao gồm viêm mống mắt (2 mắt), xuất tiêt đồng tử (2mắt), lệch TTT nhân tạo (1 mắt) Phần lớn bệnh nhân có thị lực 6/9 ở thờiđiểm 5 ngày sau phẫu thuật, 14 mắt có loạn thị từ -1 D đến -2 D, khúc xạ cầutồn dư – 2D ở 14 mắt Tác giả nhận thấy đặt chỉ cố định tại vị trí cách rìa 0,5-0,75mm sẽ tránh xuyên kim vào vòng động mạch lớn và thân thể mi, và khảnăng đặt chỉ chính xác vào rãnh thể mi cao hơn [69]

Israr Ahmed Bhutto và cộng (2013) sự nghiên cứu cố định TTT nhân tạocủng mạc, nút chỉ dấu dưới vạt củng mạc trên 30 mắt của trẻ em trong 18tháng 20/30 mắt có thị lực trên 20/70 sau phẫu thuật, tác giả ghi nhận xuấthiện vài biến chứng sau phẫu thuật như lệch TTT nhân tạo: 1 mắt (3,33%), bấtthường mống mắt: 1 mắt (3,33%), lộ nút chỉ: 5 mắt (16,6%), viêm màng bồđào: 10 mắt (33,3%) [85]

Syed Asaad Mahmood (2013) nghiên cứu cố định TTT nhân tạo củngmạc trên 70 mắt (24 mắt biến chứng sau phẫu thuật TTT,23 mắt lệch TTT, 9mắt chấn thương, 14 mắt không có TTT) Sau phẫu thuật, 41 (58,5%) có thịlực 6/9 hoặc cao hơn, 47 (67%) có thị lực 6/12 hoặc cao hơn Các biến chứngtác giả gặp phải tăng nhãn áp thoáng qua trên 25 mắt (36%), lệch TTT nhântạo 4 mắt (7,1%), phù hoàng điểm dạng nang, chảy máu, xuất huyết tiền

phòng (4 mắt), ngoài ra còn gặp biến chứng bong võng mạc, không có bệnhnhân nào lộ chỉ kết mạc [72].

Bora Yuksel và cộng sự (2016) nghiên cứu kết quả cố định TTT nhân tạocủng mạc trên bệnh nhân ghép giác mạc xuyên, tác giả chia 2 nhóm, nhóm cóđường vào dấu nút chỉ cố định dưới vạt củng mạc (nhóm F), nhóm dấu nút chỉtrong lòng củng mạc bằng nút chỉ liên tục (nhóm B) Sau 12 tháng theo dõi,không có sự khác biệt giữa hai nhóm về các biến chứng được ghi nhân doghép giác mạc, tuy nhiên tác giả nhận thấy có 7/34 mắt nhóm tạo vạt có lộ chỉ

cố định, trong khi đó nhóm giấu chỉ trong chiều dày củng mạc không có bệnhnhân nào lộ chỉ trong thời gian theo dõi [83]

Heba A.EL Gendy và cộng sự (2016) sử dụng nội soi nhãn cầu trong đặtchỉ cố định vào rãnh thể mi trên 40 mắt trong đó 14 mắt đã lấy TTT đục bẩmsinh, 20 mắt lấy TTT sau chấn thương, 6 mắt đã lấy TTT sau biến chứng phẫuthuật đục TTT tuổi già Trước phẫu thuật bệnh nhân có thị lực logMAR chỉnhkính tối đa từ 0,4-0,8 (trung bình 0,6 ±0,11 SD), độ loạn thị từ 0,5 đến 4D.Không có biến chứng trầm trong trong tất cả các bệnh nhân dược phẫu thuật,tác giả ghi nhận 10 mắt (25%) xuất hiện xuất huyết tại vị trí xuyên kim và đãđược kiểm soát trong quá trình phẫu thuật Nhãn áp cao (> 21mmHg) ở giaiđoạn sớm sau phẫu thuật xảy ra trên 10 mắt(25%) và trở lại ổn định saokhoảng 2 tuần Xuất huyết dịch kính mức độ trung bình xuất hiện ở 5 mắt(12,5%), 2 mắt (5%) có lệch tâm TTT nhân tạo >1mm Độ loạn thị sau phẫuthuật dao động từ 0,75 D đến 3,75D Tác giả đưa ra nhận xét, sử dụng nội soinhãn cầu trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo củng mạc giúp phẫu thuậtviên kiểm soát toàn bộ quá trình phẫu thuật, việc quan sát được vị trí xuyênkim giúp đặt chỉ chính xác vào rãnh thể mi, kiểm soát các biến chứng trongquá trình xuyên kim và phẫu thuật [86] Các nghiên cứu thông thường đã chỉ

ra tỷ lệ lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật dao động 23%-28%, trong khi đó0% khi sử dụng nội soi nhãn cầu cũng như càng TTT nhân tạo nằm chính xáctại rãnh thể mi.

1.4.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả đã nghiên cứu phẫu thuật khâu cốđịnh TTT nhân tạo vào củng mạc Năm 1995, Lã Huy Biền và Vũ QuốcLương đã nghiên cứu đề tài “Phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vàocủng mạc vùng rìa” được đăng trong tập san “Hội nghị khoa học kỹ thuật”.Kết quả thị lực khá và tốt (>0,7) chiếm 3,45%, hầu hết thị lực đạt 0,1 – 0,3(93,1%) [87]

Trần Đình Lập (1995) ghi nhận 87,52% đạt thị lực 0,1 – 0,3 và có14,28% có thị lực < 0,1 trong nghiên cứu “Nhận xét 9 trường hợp đặt thể thủytinh nhân tạo theo phương pháp cố định củng mạc trong các trường hợp ráchbao sau” được đăng trên tập san “Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt” năm

1995 [88]

Trần An (1998) cũng thực hiện phẫu thuật khâu cố định TTT nhân tạocủng mạc trong luận án tiến sỹ y học “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sa lệchthể thủy tinh” [89]

Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2001) nghiên cứu phẫu thuật cố định thủytinh thể nhân tạo vào củng mạc trên 96 mắt, trong đó có 48 mắt thực hiện ởthì hai Kết quả thu được là số mắt có thị lực > 0,7 trong nhóm phẫu thuật thìhai là 12.5% [90]

Lê Thị Đông Phương (2001) thực hiện kỹ thuật khâu TTT nhân tạo cốđịnh củng mạc thì hai trên 34 mắt chấn thương, đã thu được kết quả mắt có thịlực từ 0,5 trở lên chiếm 62,25% [91] Đồng thời tác giả cũng ghi nhận biếnchứng xuất huyết tiền phòng chiếm 3,33%, xuất huyết dịch kính chiếm 5,88%

và 4,17% Biến chứng nghiêng, lệch TTT nhân tạo cũng được Nguyễn HữuQuốc Nguyên ghi nhận 16.67%, Trần An là 8,82%, Lã Huy Biền là 3,35%.

Trần Thị Phương Thu (2007) công bố trên Tạp chí y học thành phố HồChí Minh nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy thể thủy tinh trongbao cố định kính nội nhãn vào củng mạc trong điều trị đục bán lệch thể thủytinh do chấn thương” Kết quả sau 6 tháng theo dõi, có 76,7% bệnh nhân cóthị lực ≥ 5/10, chỉ có 2,3% số bệnh nhân có thị lực ≤ 1/10 Biến chứng có tỷ lệrất thấp, hầu hết là thoáng qua và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa: có 4,3%bệnh nhân có bong võng mạc, 4,3% bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bè củngmạc do nhãn áp không điều chỉnh được với thuốc

Nguyễn Thị Nguyệt Anh và cộng sự (2013), bảo vệ luận văn chuyênkhoa cấp 2 với đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu cố định thể thủy tinhnhân tạo vào củng mạc thì hai trên mắt chấn thương tại bệnh viện Mắt Trungương trong 5 năm (2008 - 2012)” Kết quả phẫu thuật thị lực cải thiện ở83,6% số mắt; 34,2% số mắt có thị lực tăng 2 dòng Snellen trở lên Độ loạnthị trung bình là - 2,76 ± 2.18D cao nhất là – 9D Về giải phẫu, tình trạngTTT nhân tạo cân sau phẫu thuật chiếm 86,1%; tỷ lệ di lệch của TTT nhân tạo

là 13,9% [92]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện MắtTrung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy thể thủytinh sau các nguyên nhân như chấn thương xuyên nhãn cầu, chấn thươngđụng dập, bệnh lý thủy tinh thể bẩm sinh, sau phẫu thuật bong võng mạc Cácbệnh nhân đều được phẫu thuật bởi cùng nhóm phẫu thuật viên với cùng mộtquy trình phẫu thuật, theo dõi

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc mấtTTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều trị tạikhoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với chỉnh kínhtối đa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang mắt các bệnh lý cấp tính về mắt như: viêm kết mạc,viêm túi lệ…

- Bệnh nhân mang các bệnh có nguy cơ chảy máu

- Nhãn cầu bắt đầu teo

- Tổn thương bán phần sau nặng: tổn thương hoàng điểm, teo thị thầnkinh, bong võng mạc chưa điều trị phẫu thuật…

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: bệnh tim mạch, bệnh hệ thống,tiểu đường…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không

có nhóm đối chứng Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhậpviện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng, 6tháng, 1 năm Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng

2.2.2 Cỡ mẫu

Kính thước mẫu được xác định bằng công thức

Z1- 〈 /2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi 〈 = 0,05

p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật,ước tính p=90%

€: sai số mong muốn, chọn € =0,1

Từ công thức tính ra được cỡ mẫu trong nghiên cứu: n ~ 92 mắt

Chúng tôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưavào nghiên cứu

Cách chọn mẫu: Chúng tôi tiến hành chọn mẫu liên tục các mắt của cácbệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu và đánh số từ

1 đến 103, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện phục vụ khám theo dõi và đánh giá kết quả.

- Sinh hiển vi có gắn máy chụp ảnh

- Máy soi đáy mắt

- Bảng thị lực Snellen

- Bảng quy đổi thị lực logMAR