Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu

trình xảy ra sau chấn thương, đồng thời đưa ra các biện pháp phòng tránh vàđiêù trị tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu.Ở Việt Nam, những năm gần đây điều kiện k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương mắt nói chung và chấn thương đụng dập nhãn cầu nói riêng

là một trong những nguyên nhân quan trọng gây giảm sút thị lực và có thể dẫnđến mù lòa Chấn thương đụng dập nhãn cầu chiếm 30% trong chấn thươngmắt, tỷ lệ gặp ở nam nhiều hơn nữ, người trẻ gặp nhiều hơn người già [1], [2],[3] Nguyên nhân có thể gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạnsinh hoạt, thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, đôi khi bị che lấp bởi các tổnthương khác vùng đầu mặt

Tổn thương do chấn thương đụng dập nhãn cầu rất đa dạng và phứctạp, có thể gặp ở bán phần trước, bán phần sau hay toàn bộ nhãn cầu Trong

đó, tổn thương thị thần kinh chiếm tỷ lệ nhỏ 4,82% [4], tổn thương thị thầnkinh thường đa dạng, nặng nề và bị các tổn thương phối hợp khác che lấp gâykhó khăn trong quá trình thăm khám và điều trị Chấn thương có thể trực tiếphoặc gián tiếp làm đứt các sợi thị thần kinh, tắc nghẽn mạch máu nuôi, xuấthuyết gây chèn ép hoặc phù nề thứ phát dẫn đến teo gai thị ở các mức độ khácnhau, hậu quả là làm mất một phần hoặc hoàn toàn thị lực [5]

Theo tổ chức chống mù lòa của Mỹ (1980) có đến 11,4% các trườnghợp mù lòa được phát hiện là do bệnh và chấn thương thị thần kinh (trừGlôcôm), có 50% các trường hợp chấn thương thị thần kinh dẫn đến giảm thịlực hoặc mù vĩnh viễn [5]

Trên thế giới từ lâu đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương thị thần kinhtrong chấn thương đụng dập nhãn cầu Các tác giả M Schawartz et al [5],Mauriello JA, Deluca, Krieger A, Schulder M, Frohman L (1992) [6], Levin

LA, Beck RW, Joseph MP, Seif S, Kraker R (1999) [7] đã đi sâu nghiên cứu

về cơ chế chấn thương, mô tả các hình thái lâm sàng của tổn thương, các quá

trình xảy ra sau chấn thương, đồng thời đưa ra các biện pháp phòng tránh vàđiêù trị tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu.

Ở Việt Nam, những năm gần đây điều kiện kinh tế xã hội phát triển,cùng với sự phát triển cuả đội ngũ y, bác sỹ, trang thiết bị hiện đại cho phépchẩn đoán sớm, chính xác tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụngdập nhãn cầu và với các phương pháp điều trị hiệu quả đã mang lại chất lượngthị giác tốt hơn cho người bệnh Trong nghiên cứu trên 208 bệnh nhân bị tổnthương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu, các tác giảNguyễn Thị Đợi, Đinh Văn Sỹ (2002) [8] đi sâu nghiên cứu những yếu tố tácđộng trực tiếp hoặc gián tiếp gây tổn hại đến thị thần kinh, mức độ tổn hại thịthần kinh và khả năng điều trị phục hồi thị lực

Tại Bệnh viện Mắt Trung ương có không ít bệnh nhân bị tổn thương thịthần kinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu đến khám, điều trị và có nhiềubệnh nhân có kết quả điều trị rất tốt Để tìm hiểu đầy đủ hơn về đặc điểm lâmsàng và tình hình thị giác của bệnh nhân sau điều trị chúng tôi đã tiến hành

nghiên cứu đề tài: ''Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu'' với 2 mục tiêu là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương

từ năm 2011 đến 2014.

2 Nhận xét kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý của dây thần kinh thị giác

Hình 1.1: Dây thần kinh thị giác Nguồn [9]

1.1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác

Thần kinh thị giác có nguyên ủy là tầng hạch của võng mạc, các tế bàohạch sẽ cho các sợi thị giác đi hướng vào lớp trong và tập trung lại ở đĩa thịgiác thành dây thần kinh thị giác Ở vị trí đĩa thị, các sợi thần kinh võng mạcphía mũi tạo thành phía trong của đĩa thị, các sợi võng mạc phía thái dươngtạo thành phần ngoài, các sợi thần kinh từ vùng hoàng điểm nằm chính giữadây thần kinh thị giác, ngoài ra mỗi bó thái dương và mũi tự nó lại chia ra bótrên và bó dưới [10], [11], [12]

Dây thần kinh thị giác bắt đầu từ đĩa thị đến giao thoa thị giác và chialàm 4 đoạn.

Đoạn 1: Đoạn nằm trong nhãn cầu

Từ đĩa thị các dây thần kinh chui qua lá sàng của củng mạc tạo thành dâythần kinh thị giác, đoạn này nằm trong nhãn cầu và không có myelin

Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc thị thần kinh Nguồn [13]

Đoạn 2: Đoạn nằm trong hốc mắt

Thị thần kinh đi từ cực sau nhãn cầu đến lỗ thị giác, đoạn này có cấu tạohơi cong hình chữ S cấu trúc này cho phép nhãn cầu vận động linh hoạt vàgiảm bớt bị ảnh hưởng khi chấn thương mạnh vùng hốc mắt [14] Đoạn này

có 2 phần, phần trước có động mạch và tĩnh mạch trung tâm nằm trong trục,

do đặc điểm này mà khi có sự chèn ép sẽ dẫn đến tình trạng ứ phù gai hoặccương tụ hệ thống tĩnh mạch võng mạc, phần sau có hạch mi, dây thần kinh

mi ngắn và mi dài, đồng thời tiếp giáp với các xoang sau nên khi chấn thươnghoặc viêm nhiễm có thể dẫn đến viêm dây thần kinh hậu nhãn cầu [14].

Hình 1.3: Thị thần kinh trong hốc mắt Nguồn [9]

Đoạn 3: Đoạn nằm trong ống thị giác

Ống thị giác là ống xương dài 8-9 mm, nằm trong xương bướm, lỗ trướcnhỏ hơn lỗ sau, ống đi chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài Trong ốngthị giác dây thần kinh liên quan với động mạch mắt nằm phía dưới ngoài.Trong ống thị giác màng bao bên ngoài sợi thần kinh đan với màng baoxương bướm, do vậy sợi thần kinh và bao của nó gắn chặt với thành xương Ở

lỗ sau của ống thị giác, bao thần kinh đan vào nếp liềm của màng cứng nênkhi có lực chấn thương thì thị thần kinh dễ bị tổn thương [10], [11], [12], [14].Đoạn 4: Đoạn từ lỗ sau của ống thị giác đến giao thoa thị giác

Mặt bên thị thần kinh có động mạch não trước trườn qua, về phía trước

có liên quan với động mạch mắt, phía ngoài dây thị thần kinh liên quan mậtthiết với xoang tĩnh mạch hang [14]

1.1.2 Đường dẫn truyền thần kinh

Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu nơi thị thần kinh thoát ra từ cực saunhãn cầu

Hai thị thần kinh gặp nhau tạo nên giao thoa thị giác, ở đó có sự chia đôi:Tất cả các sợi từ phía thái dương chạy ở bờ ngoài chéo thị giác tạo nêndải thị cùng bên, các sợi phía mũi chạy qua trung tâm chéo thị giác tạo nêndải thị giác phía bên kia Các sợi hoàng điểm phía thái dương đi theo bó sợiphía thái dương, các sợi hoàng điểm phía mũi bắt chéo theo các sợi võng mạcphía mũi

Chéo thị giác tựa trên trần tuyến yên giữa hai xiphông cảnh Các góc sau củachéo thị giác được kéo dài bởi các dải thị, mỗi dải thị được tạo bởi các sợi thầnkinh từ hai nửa võng mạc cùng phía, dải thị này uốn quanh cuống não tới thểgối ngoài nơi phần lớn các sợi thần kinh sẽ chuyển tiếp sang noron tận, các tếbào này sẽ tiếp tục kéo dài thành các tia đến dừng ở vỏ não vùng chẩm Mộtphần nhỏ các sợi thần kinh sẽ đi qua không dừng ở thể gối ngoài mà dừng lạichuyển tiếp ở củ não sinh tư trước, đây là sợi đồng tử, gọi như vậy vì chúng làđường hướng tâm của phản xạ đồng tử

Từ thể gối ngoài sẽ chạy ra các tia thị, các tia này chạy ra sau, uốn quanhphần sau của não thất bên rồi chia ra hai bó, bó trên tỏa ra trên sừng tháidương của não thất bên và từ đó đến thành ngoài của sừng chẩm não thất, tậnhết ở mép trước khe cựa Bó dưới đi vào mặt ngoài của não thất bên cùng vớicác tia thính giác, bó Turch, bó thái dương cầu, và tận cùng ở mép sau củakhe cựa

Vỏ não thị giác nằm ở mặt trong của thùy chẩm, hai bên khe cựa Cácsợi thị giác cuối cùng đến cơ sở thị giác ở vùng Brodmann, ở đó hình thànhnhững điểm thích ứng với võng mạc của mắt [10], [11], [12], [15].

Hình 1.4: Sơ đồ các đường thị giác Nguồn [15]

1.1.3 Tuần hoàn dây thần kinh thị giác

Hình 1.5: Hệ thống cấp máu cho mắt và hệ thần kinh Nguồn [16]

Cấp máu cho thị thần kinh là động mạch mắt, nhánh bên của động mạchcảnh trong.

Lớp sợi thần kinh bề mặt của thị thần kinh được cấp máu bởi các tiểuđộng mạch võng mạc Một số trường hợp lớp sợi thần kinh phía thái dươngđược cấp máu bởi động mạch mi sau Vùng trước lá sàng được cấp máu bởicác nhánh động mạch bắt nguồn từ màng bồ đào quanh gai thị Vùng lá sàngđược cấp máu trực tiếp từ động mạch mi ngắn sau hoặc từ vòng mạch Zinn –Haller tạo ra bởi các động mạch mi ngắn sau [10], [11], [12], [14]

Cấp máu cho chéo thị giác rất phong phú, chủ yếu bởi động mạchcảnh trong, trực tiếp hoặc qua trung gian động mạch não trước và độngmạch nối sau

Cấp máu cho dải thị: phía trước là động mạch nối trước, phía sau là độngmạch màng nhện trước

Cấp máu cho thể gối ngoài một phần từ động mạch màng nhện trước,một phần từ động mạch não sau

Các tia thị được cấp máu bởi:

Phía trước do động mạch màng nhện trước

Đoạn ở bán cầu não do động mạch Sylvius

Phía sau do các nhánh của động mạch não sau, là động mạch cấp máucho toàn bộ vùng vỏ não thị giác [14]

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thị thần kinh Nguồn [13]

Tuần hoàn tĩnh mạch của thị thần kinh: Dây thần kinh thị giác có tĩnhmạch nằm trong trục dây thần kinh mang tên tĩnh mạch Kunht Tĩnh mạchnày nhận máu của các tĩnh mạch chu biên của dây thần kinh thị giác và phíasau tiếp nhận một tĩnh mạch xuất phát từ xoang bướm gọi là tĩnh mạch bướm.Tĩnh mạch Kunht sau khi chui ra ngoài dây thần kinh thị đổ vào tĩnh mạchmắt rồi đổ về tĩnh mạch xoang hang [10], [12], [15]

1.1.4 Sinh lý thị thần kinh thị giác

Chức năng của sợi trục

Chức năng chính của thị thần kinh là dẫn truyền thông tin từ võng mạc

về điểm đích của não Các sợi trục riêng biệt của tế bào hạch võng mạc dẫntruyền thông tin theo cơ chế điện thế động, đó là các đỉnh của hoạt động điệntheo quy luật toàn bộ hoặc không có gì Trong khi đó dẫn truyền thông tingiữa các tế bào trong võng mạc theo cơ chế điện thế chênh Các tế bào hạch

và sợi trục của nó là các nơron đầu tiên truyền thông tin về thị giác từ mắt

theo cơ chế điện thế động Với cơ chế điện thế động, lượng thay đổi về điệnthế là giống nhau số lượng xung mỗi giây và sự phân bố của các xung trongcác sợi trục khác nhau là cơ chế mà các thông tin về thị giác được truyền theothị thần kinh Sự dẫn truyền theo từng sợi trục riêng biệt theo cơ chế tương tự

ở các sợi trục có myelin [15], [17]

Vai trò của myelin

Myelin tham gia vào quá trình dẫn truyền của sợi trục, myelin có haiđặc tính sinh lý là làm tăng trở kháng và làm giảm điện dung của sợi trục.Giảm điện dung nghĩa là cần ít ion natri vào sợi trục hơn để tham gia vàoquá trình khử cực của màng tế bào để đạt được một điện thế nhất định.Tăng trở kháng là làm cho quá trình dò điện tích qua màng tế bào ít hơn,các đặc tính này làm giảm lượng ion cần thiết để đạt được sự thay đổi vềđiện thế qua màng tế bào Nếu sự dẫn truyền có thể đạt được với luồng ion

ít hơn khi đó năng lượng sẽ cần ít hơn để duy trì trạng thái cân bằng ion saudẫn truyền, vì thế sẽ cần ít hoạt động hơn của Na, K-ATPase, do đó sự dẫntruyền có myelin có hiệu quả tốt hơn

Trong trường hợp bị mất myelin, sự dẫn truyền bị ảnh hưởng do thay đổitính trở kháng và điện dung của màng tế bào, sự dẫn truyền sợi trục bị chậmlại hoặc bị chặn hoàn toàn dẫn đến giảm hoặc mất thị lực [15], [17]

1.2 Cơ chế gây chấn thương đụng dập nhãn cầu

Hình 1.7: Hình ảnh nhãn cầu trong chấn thương cơ học Nguồn [18]

Cơ chế bệnh sinh của chấn thương đụng dập nhãn cầu được Arlt mô tảlần đầu tiên vào năm 1875 Theo Arlt, khi bị tác động bởi một tác nhân gâysang chấn, nhãn cầu sẽ bị giãn rộng tại vị trí quanh xích đạo để bù lại việcgiảm đường kính trước sau một cách đột ngột, qua đó gây nên các tổn thươngcho nhãn cầu

Bổ xung cho giả thiết này của Arlt, Forster (1887) đã đưa thêm vai tròsóng dịch chuyển của các chất dịch trong mắt lên thành nhãn cầu Theo tácgiả, khi một lực tác động lên giác mạc sẽ dồn thủy dịch ra sau ép thẳng lênmống mắt và thủy tinh thể qua đó dồn dịch kính ra sau ép về phía hậu cực Xuất phát từ các quan điểm về cơ chế bệnh sinh của chấn thương nãogián tiếp và dựa vào giả thiết của Arlt và Forster, Wolter (1963) đã đưa ra mộtgiả thiết hoàn chỉnh về lực tác động gián tiếp trong chấn thương đụng dậpnhãn cầu Theo tác giả, một lực tác động vào nhãn cầu sẽ gây tổn thương tất

cả các bề mặt mà lực đó đi qua trong đó hắc-võng mạc, thị thần kinh, nhữngbình diện nằm sau nhất sẽ bị tổn thương nhiều nhất

Năm 1969 Delori, Pomerentzlf [19] đã nghiên cứu thực nghiệm trênđộng vật nhận thấy đường kính trước sau ngắn lại 59% tương đương sự lõmvào của giác mạc là 8,5 mm trong chấn thương trực tiếp Thomas E Runyan(1975) đưa ra sơ đồ về quá trình đụng dập nhãn cầu, quá trình bệnh lý củachấn thương đụng dập nhãn cầu là do tác động của cơ chế cơ học và phản ứngvận mạch [4], [18], [20], [21].

1.2.1 Cơ chế cơ học

Tác nhân gây chấn thương đụng dập tác động vào phần trước nhãn cầutheo hướng trước sau, làm nhãn cầu bị ép lại, hậu quả là đường kính trước saugiảm nhưng lại làm đường kính ngang tăng theo tỷ lệ tương ứng Trên thựcnghiệm người ta thấy nếu đường kính trước sau giảm 41% thì đường kínhngang tăng 28% [18], [20], khi đường kính trước sau giảm 28% thì đườngkính ngang tăng từ 8-10% Ở những giai đoạn này nhãn cầu có thể bị vỡ ởnhững điểm yếu như xích đạo, vùng rìa [18], [20], [22]

Quá trình thay đổi đột ngột đường kính nhãn cầu làm giác mạc bị dẹtđẩy thủy dịch ra sau ép vào mống mắt và thủy tinh thể, qua đó dồn dịch kính

ép về phía hậu cực sẽ làm tổn thương tất cả các bề mặt mà nó đi qua, nhữngbình diện nằm sau nhất sẽ bị tổn thương nhiều nhất trong đó có thị thần kinh Giai đoạn thứ hai là giai đoạn sóng phản hồi, toàn bộ tổ chức nội nhãn

bị đẩy ra trước, tổn thương thị thần kinh chủ yếu xảy ra ở giai đoạn này, tổnthương chủ yếu do vỡ, rách đứt thị thần kinh [4], [22]

1.2.2 Cơ chế vận mạch

Ở giai đoạn nhãn cầu bị ép, hệ mạch của võng mạc bị ép mạnh làm cho

tổ chức mắt bị thiếu máu ngay lập tức và thoáng qua, đặc biệt là võng mạc vàthị thần kinh, có thể dẫn đến hoại tử tổ chức

Giai đoạn phản hồi, các mạch máu giãn ra đột ngột và hậu quả là có cáchiện tượng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và xuất huyết tổchức [3],[22].

1.2.3 Các yếu tố quyết định tổn thương

Tổn thương do đụng dập nhãn cầu gồm nhiều yếu tố sau:

- Năng lượng của tác nhân gây đụng dập:

Trên thực nghiệm của tác giả Weidelthal (1954) [23] đã làm thực nghiệmtrên nhóm 28 khỉ Rhesus bằng phóng những hòn bi nặng 282,6 g vào mắt ở

+ Khi lực phóng dưới 0,12 kg sẽ không gây tổn thương cho mắt

- Bản chất và điểm chạm, hướng chạm của tác nhân gây đụng dậpnhãn cầu

- Cấu trúc của tác nhân gây đụng dập nhãn cầu: Nhọn hay tù, mềm hay cứng

- Đặc điểm giải phẫu nhãn cầu: Thành nhãn cầu mỏng và yếu ở những vịtrí như vùng rìa, xích đạo nên hay bị tổn thương Tổ chức khác hay bị tổnthương là thủy tinh thể với dây Zinn, tiếp theo là các màng của mắt, thị thầnkinh [3], [22], [24]

1.3 Đặc điểm của tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu.

1.3.1 Khái niệm:

Bệnh lý thị thần kinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu là một tổnthương nặng của thị thần kinh sau chấn thương vùng sọ, mặt hoặc mắt Sự tổnthương có thể trực tiếp hoặc gián tiếp làm đứt các sợi thần kinh, tắc nghẽnmạch máu nuôi, các mảnh xương, màng não hay xuất huyết gây chèn ép thịthần kinh, hậu quả là làm mất một phần hoặc mất hoàn toàn thị lực [14]

1.3.2 Tần suất gặp:

Trong nghiên cứu của Judith E.A và cộng sự (1995) [25] thì chấn thương

ở bất kỳ vị trí nào vùng đầu mặt đều có thể gây ra tổn thương thị thần kinh.Trên phương diện giải phẫu, các tác giả thấy nơi thường bị tổn thương là đoạnnằm trong ống thị giác, hoặc phần nối giữa trong và ngoài ống thị giác, phầnnằm trong nhãn cầu có thể bị đứt dời khỏi nhãn cầu [26], [27]

Theo nghiên cứu trên nhóm 208 bệnh nhân bị tổn thương thị thần kinhtại Bệnh viện Mắt Trung ương của tác giả Nguyễn Thị Đợi, Đinh Văn Sỹ [8]nhận thấy nam bị chấn thương nhiều hơn nữ, chiếm 88% trên tổng số Nguyênnhân chủ yếu do tai nạn xe máy chiếm 78.8%, chấn thương va đập mạnh làm

vỡ xương hốc mắt chiếm 33.1%, vỡ và rạn ống thị giác chiếm 31.2%, trongnhóm vỡ xương hốc mắt và tổn thương ống thị giác có 43% teo đĩa thị và64% mất hoàn toàn chức năng thị giác [8]

1.3.3 Cơ chế gây tổn thương thị thần kinh trong CTĐD nhãn cầu

* Tổn thương thị thần kinh trong nhãn cầu

Sau một chấn thương va đập mạnh vào mắt có thể gây ra hai tình huống:

Tổn thương kiểu giật nhổ, làm đứt thị thần kinh ngang qua lá sàng, vùngyếu nhất dễ bị tổn thương nhất, gây xuất huyết quanh gai, trường hợp này gâymất thị lực đột ngột hoàn toàn.

Tổn thương kiểu đụng dập gây hoại tử thiếu nuôi dưỡng đầu thị thầnkinh, trường hợp này gây mất thị lực từ từ và khả năng phục hồi thị lực chậm[13], [14], [26]

* Tổn thương thị thần kinh trong hốc mắt

Đặc điểm giải phẫu đoạn trong ổ mắt có dạng hình sin và được đệmbởi mô mỡ hốc mắt, mặt khác do thị thần kinh đoạn trong hốc mắt dài hơn sovới chiều dài của hốc mắt làm cho thần kinh bị lệch khỏi vật gây tổn thương,

vì vậy đoạn này ít bị tổn thương gián tiếp, tổn thương có thể xảy ra sau mộtchấn thương vùng trán hay vùng trán thái dương, các lực tăng tốc và giảm tốcđột ngột có thể gây giật mạnh thị thần kinh hậu nhãn cầu làm nó bị hoại tửđụng dập [13] Có thể gặp các trường hợp sau:

- Đứt ngang thị thần kinh

- Chèn ép thị thần kinh do xuất huyết trong hốc mắt, xuất huyết bao thịthần kinh hoặc tụ máu dưới màng xương [13], [27], [28]

* Tổn thương thị thần kinh trong ống thị giác

Đặc điểm giải phẫu ở bên trong ống thị giác là màng cứng của thần kinhhợp nhất với màng xương của cánh bé xương bướm Ở lỗ vào nội sọ của lỗ thịgiác, thần kinh dính chặt với màng cứng, một lực tác động lên xương trán cóthể truyền và tập trung ở ống thị giác, đây là nơi thường bị tổn thương nhất,

có thể gặp các trường hợp sau:

- Gãy ống xương tác động lên thị thần kinh làm đứt các sợi thần kinhhoặc làm dập, hoại tử các sợi thần kinh

- Vỡ, tắc hoặc co thắt mạch máu gây thiếu nuôi dưỡng thị thần kinh.

- Phù nề và xuất huyết bên trong ống xương gây bệnh lý thị thần kinhchèn ép [13], [14]

* Tổn thương thị thần kinh trong sọ.

Phần nội sọ của thị thần kinh có thể bị tổn thương do áp lực vào sợi trục

vì não bị đẩy lệch sau chấn thương đầu Theo cơ chế này, tổn thương sợi thầnkinh thị giác là do bị ép vào nếp màng cứng liềm hoặc do bị lực xé vào thầnkinh ở đoạn dính chặt khi đi qua lỗ thị giác để vào nội sọ [27]

1.3.4 Các biểu hiện lâm sàng

Hình 1.8: Xuất huyết gai thị do chấn thương thị thần kinh Nguồn [26].

* Thị lực

Trong bệnh lý thị thần kinh chấn thương thị lực có thể từ 20/20 đến mấtcảm nhận ánh sáng Thị lực có thể mất lập tức ngay sau chấn thương hoặcdiễn biến xấu dần [14] Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Đợi (2002)

có đến 64% bệnh nhân bị mất thị lực sau chấn thương do tổn thương thị thần

kinh [8] Tỷ lệ mất thị lực trong nghiên cứu của tác giả Lê Minh Tuấn là76,6% [29].

* Đồng tử

Cần đánh giá kích thước của 2 đồng tử, đáp ứng với ánh sáng và kíchthích gần Cần đánh giá những bất thường đường hướng tâm của phản xạđồng tử được viết tắt là APD (Afferent Pupillary Defect) Bình thường khitiếp xúc với ánh sáng cả 2 đồng tử đều co như nhau Nếu tổn thương thị thầnkinh 1 bên thì phát hiện được APD, chứng tỏ có tổn thương thị thần kinh dochấn thương Một số hiếm trường hợp cả 2 bên đều bị và đối xứng thì khôngphát hiện được APD, đồng tử 2 bên giãn và không phản xạ ánh sáng (nếu tổnthương nặng)

Hình 1.9: Khiếm khuyết phản xạ đồng tử hướng tâm ở mắt trái Nguồn [27]

A) Nguồn sáng được chiếu vào mắt phải bình thường: Cả hai đồng tử co lại B) Nguồn sáng di chuyển qua mắt trái bị tổn thương: Cả hai đồng tử giãn

Hình 1.10: Khiếm khuyết phản xạ đồng tử hướng tâm đảo ngược ở BN có giãn đồng tử sau chấn thương mắt trái đồng thời có bệnh lý thần kinh thị

Teo đĩa thị thường xảy ra sau chấn thương khoảng 3 đến 4 tuần, lúc nàythấy đĩa thị bị nhạt màu lan rộng hoặc teo hoàn toàn Một số hiếm trường hợpthấy được thay đổi thị thần kinh sau tổn thương trực tiếp như đầu thị thầnkinh bị bung ra hoặc phù đĩa thị kèm xuất huyết xung quanh, các dấu hiệu tổnthương thị thần kinh như nhồi máu, xuất huyết, tắc động mạch võng mạctrung tâm [14], [26]

Trong những trường hợp đáy mắt bình thường, tổn thương thị thần kinhhậu nhãn cầu vẫn có thể được phát hiện bằng những khiếm khuyết phản xạđồng tử hướng tâm và mất thị lực.

Hình 1.11: Hình ảnh chụp đáy mắt trái bệnh nhân nam 33 tuổi bị chấn thương đầu rất nặng sau khi ngã cầu thang cách lúc chụp hình 1 năm Bệnh nhân này có thị lực đếm ngón tay là 1,8m ở mắt trái và rối loạn đồng

tử hướng tâm rộng Nguồn [26].

1.3.5 Các dấu hiệu cận lâm sàng qua chụp X- Quang, CT- Scaner, MRI hốc mắt

Chụp CT- scaner hoặc MRI vô cùng quan trọng khi nghi ngờ tổn thươngthị thần kinh do chấn thương Nếu bệnh nhân đến với bệnh cảnh chấn thương,thì thường phải làm CT trước để thấy được xương ống thị bị gãy, mảnh xươngđâm vào thị thần kinh, dị vật bằng kim loại trong ổ mắt, phù ổ mắt, hoặc tụmáu trong bao thị thần kinh Chụp CT- scaner phát hiện những hình ảnh của

vỡ xương hốc mắt [14], [26]

Hình 1.12: CT Scaner dấu hiệu lồi mắt phải do phù nề nặng trong hốc mắt, gãy vách ổ mắt trong, không di lệch, đe dọa bị tắc động mạch trung tâm võng mạc Cần thoát chỗ tụ khí trong hốc mắt để giải phóng tuần hoàn

võng mạc Nguồn: [26]

Hốc mắt, ống thị, xoang cạnh mũi được đánh giá với lát cắt 1,5mm hoặcnhỏ hơn Vỡ xương có thể được nhìn thấy trên 50% trường hợp bệnh lý thịthần kinh sau chấn thương gián tiếp Mức độ nặng không phụ thuộc vào sựhiện diện của vỡ ống thị

Hình 1.13: Hình CT scaner hốc mắt trái, gẫy xương có di lệch nhẹ ở chỗ

nối thành ổ mắt trong sau và ống thị Nguồn: [26]

MRI não và ổ mắt có thể dùng trong một số tình huống để khảo sát mức

độ xuất huyết từ các cấu trúc thần kinh mạch máu ở mỏm hốc mắt hoặc đểloại trừ những nguyên nhân khác như viêm hay khối u xâm lấn thị thần kinh

X quang hốc mắt cũng có giá trị nhất định khi tổn thương làm gãy vỡbiến dạng lỗ thị giác

Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Đợi (2002) có 49,4% tổnthương ống thị giác, tổn thương xương hốc mắt trong tổn thương thị thần kinh

do chấn thương được phát hiện qua chụp XQ, chụp CT- Scaner [8]

Đa số tổn thương thị thần kinh trong chấn thương là do tổn thương giántiếp vào đoạn thần kinh trong ống thị, và xét nghiệm hình ảnh không thấyđược bất thường các đường thị giác phía trước, chỉ thấy được chỗ gẫy ống thịgiác nếu có [14], [26]

* Chụp OCT

Cho phép đánh giá và theo dõi tổn thương mất lớp sợi thần kinh võngmạc [14], [15]

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định một trường hợp tổn thương thị thần kinh trong chấnthương đụng dập nhãn cầu cần dựa vào những yếu tố sau:

- Có tiền sử chấn thương vùng đầu, mặt hoặc mắt

- Có dấu hiệu giảm hoặc mất thị lực từ từ hoặc đột ngột và khiếm khuyếtđồng tử hướng tâm CT- Scaner rất có giá trị trong chẩn đoán với các hìnhảnh chèn ép thần thị thần kinh: Như xuất huyết bao thị thần kinh và hốc mắt,gãy xương ống thị giác, gãy thành xương hốc mắt [10], [13], [14]

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt:

Tổn thương thị thần kinh trong chấn thương có thể xảy ra thậm chí saumột chấn thương đầu có vẻ rất nhẹ, cũng có thể sự phát hiện mất thị lực chỉ làxảy ra ngẫu nhiên đồng thời với chấn thương, vì vậy việc chẩn đoán phân biệtbao gồm tìm hiểu những nguyên nhân khác của bệnh lý thần kinh thị, cũngnhư các nguyên nhân của chèn ép thần kinh thị để có hướng điều trị một cách

rõ ràng [13], [14]

Tác giả Alfredo (2004) [13] đã đưa ra bảng hướng dẫn các bệnh cầnchẩn đoán phân biệt với bệnh lý thần kinh thị chấn thương gồm:

Tổn thương thị thần kinh

Xuất huyết bao thị thần kinh Viêm thị thần kinh

Xuất huyết dưới màng xương Viêm xoang với ảnh hưởng ổ mắtCác bệnh lý thị thần kinh đồng thời Bệnh lý thị thần kinh thiếu máu

1.5 Điều trị tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.5.1 Đặc điểm điều trị

Đụng dập nhãn cầu là một chấn thương mắt thường gặp, nó không chỉgây tổn thương thị thần kinh mà còn gây ra các tổn thương nhãn cầu khác.Tính chất tổn thương phức tạp, phối hợp nhiều tổn thương và ở những mức độkhác nhau Vì thế không chỉ điều trị các tổn thương thị thần kinh mà còn phảiđiều trị các tổn thương phối hợp khác sau chấn thương [30].

Hai phương pháp điều trị tổn thương thị thần kinh trong chấn thươngđụng dập nhãn cầu là dùng corticosteroid toàn thân và/ hoặc phẫu thuật giảm

áp thị thần kinh Hiện nay việc điều trị tổn thương thị thần kinh trong chấnthương đụng dập nhãn cầu còn rất nhiều bàn cãi, các tài liệu y văn cũngchưa rõ ràng vì có nhiều cách điều trị khác nhau mà hiệu quả chưa cónghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên nào đủ tin cậy để kiểm chứng các phươngpháp này [5], [7]

1.5.2 Điều trị nội khoa bằng corticosteroid

Người ta bắt đầu dùng corticosteroid cho bệnh lý chấn thương thị thầnkinh từ những năm đầu thập niên 1980 dựa vào hiệu quả của thuốc trên chấnthương thần kinh trung ương ở súc vật Corticosteroid tỏ ra có khả năng bảo

vệ thần kinh sau chấn thương thần kinh trung ương nhờ tác dụng chống oxyhóa và ức chế quá trình peroxide lipid của những gốc tự do Mặc dù vậy việcdùng corticosteroid điều trị tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụngdập nhãn cầu hiện nay là dựa trên một số nghiên cứu và suy luận rút ra từnhững nghiên cứu của chấn thương não và tủy sống [14]

Năm 1990, Bracken và cộng sự công bố nghiên cứu NASCIS 2(National Acute Spinal Cord Injury Study 2) với điều trị bằng corticosteroidliều tối đa (gọi là mega dose) Đây là một thử nghiệm lâm sàng từ nhiều trungtâm, đánh giá chấn thương cột sống cấp tính, trong nghiên cứu bệnh nhânđược chia làm các nhóm: nhóm placebo, nhóm dùng methylprednisolone, và

nhóm dùng naloxone Kết quả cho thấy: So với nhóm placebo, thì nhóm dùngmethylprednisolone (30mg/kg lần đầu, sau đó là 5,4mg/kg/giờ x 24 giờ) ngaytrong vòng 8 giờ sau chấn thương được cải thiện rõ ràng chức năng vận động

và cảm giác, tuy nhiên nghiên cứu này là loại hồi cứu, phân tích dữ liệu saukhi có kết luận, chứ không phải loại nghiên cứu tiền cứu nên dễ có sai lệchthống kê [30]

Năm 2005, từ kết quả của nghiên cứu CRASH (CorticosteroidRandomization After Significant Head Injury), các tác giả lại lo lắng về sửdụng corticosteroide liều tối đa (mega dose) trong chấn thương não Đây làloại nghiên cứu ngẫu nhiên lớn nhất về corticosteroid ở bệnh nhân chấnthương não, người ta đã phải kết thúc sớm vì tăng nguy cơ tử vong ở nhữngbệnh nhân dùng corticosteroide liều mega dose sau 6 tháng theo dõi Mặc dùnguyên nhân tăng tử vong vẫn chưa biết, nhưng kết quả này rất đáng phải suynghĩ khi điều trị những trường hợp bệnh lý thần kinh thị do chấn thương cókèm theo chấn thương não Ngoài ra, các tác giả còn e dè với kiểu dùng kếtquả nghiên cứu của chấn thương tủy sống vào bệnh lý thị thần kinh do chấnthương, giữa tủy sống và thị thần kinh có nhiều khác biệt về mô học, ví dụ:Thị thần kinh chỉ đơn thuần là chất trắng, trong khi tủy sống vừa có chất trắng

và chất xám, do đó có thể cũng có khác biệt về mặt sinh học giữa cơ chế sửachữa sợi trục của thị thần kinh và chấn thương tủy sống [14], [31]

Theo một nghiên cứu hồi cứu khác, các tác giả đã xác định 224 trườnghợp tổn thương thị thần kinh trong chấn thương

Có 29 bệnh nhân được điều trị chỉ với quan sát đơn thuần, thị lực cảithiện ở 22%

Các bệnh nhân khác được tách thành 3 nhóm:

+ Điều trị corticosteroide (64 bệnh)

+ Giảm chèn ép ngoài sọ (68 bệnh nhân)

+ Corticosteroide và giảm chèn ép (63 bệnh nhân)

Kết quả thị lực cải thiện 42% đến 59% các nhóm điều trị Các tác giả kếtluận rằng điều trị với corticosteroide, giải phóng chèn ép ngoài sọ, hoặc cả hai

là tốt hơn quan sát đối với tổn thương thị thần kinh trong chấn thương Tuynhiên, thống kê này là một nghiên cứu hồi cứu, không đầy đủ và không mangtính ngẫu nhiên vì vậy không xác định được phương pháp điều trị nào là hiệuquả nhất [7], [14]

Theo M Schawartz phương pháp điều trị duy nhất đối với chấn thươngthị thần kinh là dùng corticosteroids liều cao, phương pháp này cho phép cáctổn thương không nặng thêm nhưng cũng chỉ có hiệu quả khi điều trị sớmngay sau chấn thương [5] Thường thì điều này không thực hiện được do tổnthương thị thần kinh khó chẩn đoán sớm do có nhiều tổn thương phối hợpche lấp [4] Khi đã chẩn đoán teo thị thần kinh thì không có phương phápnào điều trị được [5]

Một số tác giả đã nghiên cứu so sánh điều trị tổn thương thị thần kinhbằng Methylprednisolone và Dexamethasone liều cao Kết quả thị lực có cảithiện hơn nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm [31]

Ngoài ra có những tác giả đã nghiên cứu so sánh hiệu quả của điều trịcorticosteroid, điều trị phẫu thuật, hoặc không điều trị cho 206 bệnh nhân bịchấn thương thị thần kinh trong 7 ngày sau chấn thương Các tác giả thấykhông có sự khác biệt về thị lực của 3 nhóm này Các tác giả cũng thấy không

có chỉ định về liều hoặc thời gian điều trị corticosteroid là quan trọng [6]

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

Cơ sở của điều trị phẫu thuật là để giải phóng thị thần kinh tại chỗ tổnthương, thường là đoạn nằm trong ống thị Phẫu thuật giúp giảm sự chèn épvào dây thần kinh, tái lập lại nguồn máu nuôi Ngoài ra, phẫu thuật có thể lấy

bỏ những mảnh xương đâm vào thần kinh trong ống thị giác [14],[32] Chỉđịnh phẫu thuật có thể được cân nhắc cho những trường hợp sau:

- Bệnh nhân bị tổn thương thị lực trầm trọng và thấy rõ mảnh xươngghim vào thần kinh đoạn trong ống thị giác trên chẩn đoán hình ảnh

- Hẹp lỗ thị giác với gãy thành trong hốc mắt

- Tổn thương thị thần kinh không đáp ứng với liều corticosteroide caotiêm tĩnh mạch

- Mất thị lực xuất hiện muộn mà không đáp ứng với điều trịcorticosteroide liều cao trong 48 giờ đầu

- Tình trạng xấu đi khi giảm liều điều trị corticosteroide [32], [33]

Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soátnào đủ tin cậy để đáng giá vai trò của phẫu thuật trong tổn thương thị thầnkinh do chấn thương

Ngoài ra, trong trường hợp có mảnh xương ghim vào thị thần kinh đoạntrong ống thị giác thì tiên lượng phục hồi thị lực cũng vô cùng xấu, vì khi sợitrục bị đứt rồi thì thị lực mất vĩnh viễn không hồi phục [14]

Cũng rất khó mà phân tích được hiệu quả phẫu thuật trong các nghiêncứu vì số lượng mẫu nhỏ mà lại là hồi cứu với nhiều kiểu phương pháp vàtiêu chuẩn khác nhau (tức là, cách chia độ mất thị lực, thời điểm phẫu thuật,

có kèm điều trị corticosteroide hay không)

Thời điểm phẫu thuật và cách thức phẫu thuật cũng không thống nhất,mặc dù có những báo cáo chủ quan về sự hồi phục tốt ở những bệnh nhân

này, nhưng đa số bệnh nhân bị tổn thương trực tiếp thì không đạt kết quả, vàbiến chứng có thể có của phẫu thuật gồm: dò dịch não tủy hoặc chảy máu sau

mổ [29],[32], [33]

Vào thời điểm này, vẫn chưa có bằng chứng kết luận rằng phẫu thuậtgiảm áp có lợi cho đa số bệnh nhân bị tổn thương thị thần kinh trong chấnthương vì một số lớn trường hợp tổn thương thị thần kinh chấn thương tự hồiphục [14], [32], [33]

Tác giả Hoàng Lương, nghiên cứu trên 63 trường hợp bị mù do tổnthương thị thần kinh trong chấn thương tại Bệnh viện Đại học Y dược Thànhphố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy Đặc điểm lâm sàng trong nghiêncứu này là 90,4% bệnh nhân bị mù tuyệt đối, 9,6% bệnh nhân thị lực ST(+),còn một phần thị trường Tổn thương thị thần kinh hậu nhãn chiếm tỷ lệ cao(73%) với gai thị bình thường, còn lại là các hình thái tổn thương gai thị khác

như phù gai thị, xuất huyết gai thị, gai thị nhạt màu (27%) Có 22,2% vỡnhóm xoang trước, 69,8% vỡ nhóm xoang sau, trong đó có 46% vỡ ống thịgiác 63 bệnh nhân trong nghiên cứu này được phẫu thuật nội soi giảm áp thịthần kinh, kết quả có 31,7% cải thiện thị lực sau mổ trên 2 mức [35].

1.6 Tiến triển và tiên lượng

Tiến triển của tổn thương thị thần kinh, các tác giả cho rằng có 20% đến40% các trường hợp tổn thương thị thần kinh trong chấn thương không điềutrị gì thị lực cũng cải thiện [4] Turner (1943) nghiên cứu 46 bệnh nhân bị tổnthương thị thần kinh (không ghi thị lực ban đầu) thấy 23 bệnh nhân có thị lựccuối cùng trên 6/60 [4] Bên cạnh đó Lessell S (1989) báo cáo trong 25 bệnhnhân tổn thương thị thần kinh thì có 5 bệnh nhân phục hồi thị lực mà khôngcần điều trị [36]

Theo tác giả Nguyễn Thị Đợi, Đinh Văn Sỹ [8] nghiên cứu trên nhóm

208 bệnh nhân bị tổn thương thị thần kinh tại Bệnh viện Mắt Trung ươngnhận thấy tổn thương thị thần kinh chủ yếu do chèn ép trực tiếp bởi ống thịgiác vỡ, khối máu tụ hoặc phù nề tổ chức trong hốc mắt, kết quả thị thầnkinh bị thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến teo gai thị ở các mức độ khác nhauphụ thuộc theo thời gian và mức độ tổn thương thị thần kinh Kết quả chothấy với những mắt đã mất chức năng dù đến điều trị sớm cũng không phụchồi được thị lực, với những mắt teo gai nhưng vẫn còn thị lực thì nên theodõi và duy trì thuốc để hạn chế tổn thương thêm cho gai thị mặc dù thị lựckhông tăng [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tất cả hồ sơ của bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu có tổnthương thị thần kinh được khám và điều trị ngoại trú hoặc được điều trị nộitrú tại khoa Chấn thương của Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từtháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả hồ sơ của bệnh nhân bị chấn thương đụng dập nhãn cầu đượcxác định có tổn thương thị thần kinh như: Phù gai thị, teo gai thị, gai thị bạcmàu phía thái dương, xuất huyết cạnh gai, tổn thương thị thần kinh hậu nhãncầu

- Hồ sơ ghi chép đầy đủ, rõ ràng các thông tin cần thiết cho nghiên cứu: + Giới, tuổi

+ Nguyên nhân chấn thương

+ Thời gian vào viện sau chấn thương

+ Thị lực và nhãn áp khi vào viện

+ Phương pháp điều trị

+ Nhận xét kết quả điều trị khi ra viện: Thị lực, nhãn áp khi ra viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ của bệnh nhân bỏ điều trị, trốn viện

- Những hồ sơ của bệnh nhân có bệnh mắt trước khi bị chấn thương

- Những hồ sơ, bệnh án ghi chép tổn thương không nhất quán, các chẩnđoán không rõ ràng.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được xác định có tổn thươngthị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu được khám và điều trịngoại trú hoặc được điều trị nội trú tại khoa Chấn thương của Bệnh viện MắtTrung ương từ tháng 1/2011 đến 1/2014

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.

- Hồ sơ bệnh án chấn thương mắt tại kho lưu trữ của Bệnh viện MắtTrung ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2014

- Sổ ghi chép và các tài liệu liên quan tham khảo khi nghiên cứu

- Các bảng mẫu theo dự kiến kết quả

2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu.

2.2.3.1 Thu thập hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân.

- Thu thập, phân loại các hồ sơ, bệnh án của bệnh nhân được xác định cótổn thương thị thần kinh do chấn thương đụng dập nhãn cầu trong khoảng thờigian nghiên cứu

2.2.3.2 Tìm kiếm thông tin cần nghiên cứu.

Đặc điểm chung:

- Tuổi, giới, mắt bị chấn thương

- Tác nhân gây chấn thương

- Thời gian đến viện sau chấn thương

- Tiền sử 2 mắt trước chấn thương

Thông tin về đặc điểm lâm sàng

- Thị lực: Được đo bằng bảng thị lực Snellen hoặc bảng Landolt vớingười lớn, bảng thị lực hình với trẻ em

- Nhãn áp: Được đo bằng nhãn áp kế Maclacop với quả cân 10g

- Tổn thương nhãn cầu được xác định qua thăm khám bằng sinh hiển viđèn khe, kính Volk, máy soi đáy mắt trực tiếp

Thông tin về kết quả cận lâm sàng

- Siêu âm nhãn cầu

- CT Scaner, MRI, XQ hốc mắt

- OCT

- Đo thị trường

Các phương pháp điều trị:

- Nội khoa: Điều trị bằng thuốc và theo dõi diễn biến bệnh

- Ngoại khoa: Được phẫu thuật bằng phương pháp gì biến chứng trong,sau phẫu thuật, cách xử trí biến chứng

Kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả thị lực lúc ra viện

- Đánh giá kết quả nhãn áp lúc ra viện

2.2.3.3 Cách ghi chép trong nghiên cứu

* Lập bảng ghi chép nghiên cứu đầy đủ, chính xác, trung thực

Mỗi tổn thương được ghi rõ:

- Tên tổn thương và mô tả hình thái tổn thương

- Vị trí theo giới hạn giải phẫu

- Mức độ và kích thước tổn thương

* Các tổn thương phối hợp:

- Ghi chép tất cả các tổn thương, từ đó tìm hiểu tỉ lệ tổn thương, tỷ lệphối hợp với các tổn thương khác

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng của tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu dựa vào các dữ liệu trong hồ sơ bệnh án.

- Soi đáy mắt được tiến hành ở cả hai mắt, so sánh vùng bất thường ởmắt chấn thương và với mắt lành, các vùng bất thường với các lần khám

- Khám bằng sinh hiển vi, kính Volk, siêu âm nhãn cầu, chụp CT Scaner,chụp XQ

* Đánh giá các hình thái tổn thương thị thần kinh

- Phù gai thị

- Gai thị bạc màu phía thái dương

- Teo gai thị

- Xuất huyết cạnh gai

- Tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu

* Đánh giá các tổn thương phối hợp:

- Phù giác mạc

- Xuất huyết tiền phòng

- Tổn thương thủy tinh thể: Lệch thủy tinh thể, đục thủy tinh thể, vỡ thủytinh thể

- Xuất huyết dịch kính

- Tổn thương võng mạc: xuất huyết võng mạc, phù võng mạc, bongvõng mạc

* Đánh giá tổn thương xương hốc mắt trên XQ, IMR, CT Scanner

- Rạn và vỡ ống thị giác kèm tổn thương xương hốc mắt

- Tổn thương xương hốc mắt đơn thuần

- Không thấy tổn thương xương hốc mắt

* Đánh giá tình trạng tổn thương khác

- Chấn thương sọ não, phù nề tổ chức hốc mắt

2.2.5.2 Đánh giá kết quả điều trị

* Các phương pháp điều trị

- Số mắt điều trị nội khoa

- Số mắt điều trị ngoại khoa: Các phẫu thuật đã thực hiện

- Tỷ lệ can thiệp phẫu thuật trong từng tổn thương

* Đánh giá thị lực:

- Đánh giá thị lực lúc vào viện, lúc ra viện

- Dựa vào bảng phân loại mức độ giảm thị lực của tổ chức Y tế thế giới(Chiến lược phòng chống mù lòa 1997) và do đặc điểm nhóm nghiên cứu làthị lực của tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dập nhãn cầu ởcác mức độ khác nhau từ mất thị lực đến không ảnh hưởng đến thị lực [8],[14], nên chúng tôi chia thị lực thành các mức độ sau:

* Đánh giá nhãn áp: Nhãn áp lúc vào viện, ra viện

- Theo phân loại của Tôn Thất Hoạt (1962) và Nguyễn Xuân Nguyên(1972) [4] Trị số nhãn áp chia thành 3 mức độ:

Nhãn áp thấp: Dưới 15mmHg

Nhãn áp bình thường: Từ 15mmHg đến 24mmHg

Nhãn áp cao: Trên 24mmHg

Chênh 5mmHg so với mắt kia

Chênh 5mmHg ở cùng một mắt trong ngày

2.3 Xử lý số liệu:

- Số liệu được xử lý trên máy tính, số liệu được phân tích theo thuật toánthống kê y học, sử dụng các test so sánh trung bình và test 2 với sự giúp đỡcuả phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài đã được Hội đồng khoa học, Bộ môn Mắt và khoa Sau đại học

trường Đại học Y Hà Nội thông qua

- Nghiên cứu được tiến hành một cách trung thực, đảm bảo tínhkhách quan

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 49 hồ sơ bệnh án của 49 bệnh nhân điềutrị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2014với xác định có tổn thương thị thần kinh ở bệnh nhân chấn thương đụng dậpnhãn cầu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chấn thương đụng dập nhãncầu gây tổn thương thị thần kinh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 15 đến 40 chiếm61,2% Nhóm bệnh nhân trên 55 tuổi gặp với tỷ lệ nhỏ nhất 10,2% Nhómbệnh nhân từ 41 đến 55 tuổi và nhóm bệnh nhân dưới 15 tuổi gặp với tỷ lệbằng nhau 14,3% Nam bị chấn thương có tỷ lệ cao hơn rất nhiều so với nữ(gấp gần 4 lần) chiếm 77,5%

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính

trong độ tuổi từ 41 đến 55, các trường hợp giới và nhóm tuổi khác là tươngđương nhau.

3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây chấn thương.

Nguyên nhân

gây chấn

thương

Lao động Sinh hoạt Giao thông

Nguyên nhân khác Tổng

Tác nhân gây tổn thương thị thần kinh trong chấn thương đụng dậpnhãn cầu có thể do những vật cứng có đầu tù tác động trực tiếp vào mắt hoặcgián tiếp do những chấn thương vùng đầu, mặt, ổ mắt Từ bảng 3.2 cho tathấy nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất38,8%, nguyên nhân do tai nạn trong sinh hoạt chiếm tỷ lệ 22,4%, tai nạn laođộng chiếm tỷ lệ 20,4% Các nguyên nhân khác như bị dây chun bật vào mắt,

quả cầu lông đập vào mắt hay do người khác đấm vào mắt chiếm tỷ lệ 18,4%

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo mắt bị chấn thương

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mắt bị chấn thương

Mắt bị chấn thương Mắt phải Mắt trái Hai mắt Tổng

Trong bảng 3.3.cho ta thấy tổn thương thị thần kinh trong chấn thươngđụng dập nhãn cầu chủ yếu gặp ở một mắt (95,9%), trong đó có 38,8% bệnhnhân bị chấn thương mắt phải và 57,1% bệnh nhân bị chấn thương mắt trái

Tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương hai mắt rất nhỏ 4,1%

3.2.2 Đặc điểm thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện

Bảng 3.4 Thời gian đến viện sau chấn thương

Thời gian

đến viện

Trước 1 tuần

Từ 1 tuần đến 1 tháng

Trên 1

Đa số bệnh nhân vào viện trong tuần đầu tiên sau chấn thương, chiếm tỷ

lệ 42.9% Số bệnh nhân vào viện giảm dần theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân đếnviện trong thời gian từ 1 tuần đến 1 tháng là 32,7%, bệnh nhân đến viện sau 1tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất 24.4%

3.2.3 Đặc điểm thị lực của bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.5: Phân bố thị lực khi vào viện

và bệnh nhân có thị lực từ 20/100 đến 20/50 có tỷ lệ bằng nhau (12,2%)

3.2.4 Đặc điểm nhãn áp của bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.6 Nhãn áp của bệnh nhân khi vào viện

Đa số bệnh nhân vào viện có nhãn áp trong giới hạn bình thường chiếm

tỷ lệ 87.7% Bệnh nhân có nhãn áp cao khi vào viện rất thấp chiếm tỷ lệ 4.1%.Bệnh nhân có nhãn áp thấp chiếm tỷ lệ 8.2% Trong đó bệnh nhân có nhãn ápthấp nhất là 14mmHg, bệnh nhân có nhãn áp cao nhất là 30mmHg

3.2.5 Phân bố hình thái tổn thương thị thần kinh khi vào viện

Bảng 3.7 Phân bố hình thái tổn thương thị thần kinh khi vào viện

Hình thái tổn thương thị thần kinh Số lượng Tỷ lệ %

Tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu gồm: Các tổn thương phù nề,thâm nhiễm hoặc đứt dây thần kinh thị giác trong chấn thương đụng dập nhãncầu chiếm tỷ lệ cao nhất 49% Tổn thương phù gai thị cũng chiếm tỷ lệ cao24,5%, gai thị bạc màu phía thái dương chiếm tỷ lệ 12,2%, xuất huyết cạnh

gai chiếm tỷ lệ nhỏ 8,2%, hình thái teo gai thị chiếm tỷ lệ nhỏ nhất 6,1%