Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng ở trẻ em

Lác ngoài còn được gọi là lác phân kỳ thường xuất hiện muộn hơn láctrong và nói chung ít gây nhược thị hơn lác trong, mức độ nhược thị cũng nhẹhơn, một phần là do lác ngoài thường ở trẻ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác là một hội chứng có hai đặc điểm là sự lệch trục nhìn của nhãn cầu

và thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) Đây là một bệnh haygặp, chiếm tỷ lệ 3-4% dân số Trong đó tỷ lệ lác cơ năng chiếm khoảng 2%.Bệnh không những gây tổn hại về chức năng thị giác mà còn ảnh hưởng đếnthẩm mỹ nếu không được điều trị kịp thời [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Lác ngoài còn được gọi là lác phân kỳ thường xuất hiện muộn hơn láctrong và nói chung ít gây nhược thị hơn lác trong, mức độ nhược thị cũng nhẹhơn, một phần là do lác ngoài thường ở trẻ em có mắt chính thị hoặc cận thị,một số ít có viễn thị nhưng mực độ cũng nhẹ (so với lác trong) [2], [8], [9].Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồiTG2M, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị chỉnh quang và nhược thịtrước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi TG2M sau mổ, mỗikhâu có một vai trò và mục đích nhất định, tác động qua lại, tương hỗ lẫnnhau Trong đó điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu làbước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M Đây là khâu rất quantrọng đảm bảo cân bằng hai mắt và giảm nhược thị tái phát [10], [11]

Mặc dù tỷ lệ lác ngoài cơ năng (LNCN) thấp hơn hơn so với lác trongvới tỷ lệ từ 1/3-1/5 tùy tác giả, tuy nhiên cả hai hình thái đều liên quan đếnviệc tiên lượng điều trị nếu không được phát hiện sớm [2], [12], [13]

Trên thế giới tác giả Dadeya và Kamlesh (2003) nghiên cứu 27 BNdưới 6 tuổi lác ngoài không ổn định, kết quả 77,7% cân bằng trục sau 3năm [14] Tác giả Kim và CS (2013) nghiên cứu 45 BN dưới 7 tuổiLNCN, kết quả 67% BN chỉnh lệch nhãn cầu tốt, 29% có TG2M từ đồngthị trở lên sau 6 tháng [15]

Ở Việt Nam nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật lác ngoài của tác giảKhauv Pha Ra (2005) cho thấy kết quả sau 6 tháng: điều chỉnh lệch trục nhãncầu tốt chiếm 81,7%; TG2M từ mức đồng thị trở lên chiếm 34,1% [8].

Như vậy đã có một số tác giả trong nước và nước ngoài tiến hànhnghiên cứu kết quả của phẫu thuật điều trị LNCN, nhưng tại Việt Nam chưa

có nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này nhất là ở trẻem

Do vậy để góp phần đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật LNCN ở trẻ

em, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng ở trẻ em” Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật điều trị lác ngoài cơ năng tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ 2010 đến 2014.

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CÁC KHÁI NIỆM VỀ LÁC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC

1.1.1 Định nghĩa lác

Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: lệch trục nhãn cầu (lác mắt)

và rối loạn thị giác hai mắt (Giảm hay mất chức năng phối hợp giữa haimắt như: Đồng thị, hợp thị, phù thị) [11], [16], [17]

Lác được chia làm hai loại chính:

- Lác đồng hành (Concomitant Strabismus) hoặc lác cơ năng, trong đómắt lác luôn luôn di chuyển cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác khôngthay đổi ở mọi hướng nhìn

- Lác liệt (Paralytic Strabismus) hoặc lác bất đồng hành (IncomitantStrabismus), trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn chế vận động của nhãncầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn [1], [2], [11], [18]

1.1.2 Sinh lý bệnh học lác

Từ trước đến nay, có nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh củalác, nhưng chưa có thuyết nào hoàn chỉnh được mọi người tán thành Song

có một số thuyết được nhiều người nói đến và ủng hộ

- Thuyết do cơ: Diffenbach cho rằng cơ dài ngắn không đều, do chỗbám bất thường

- Thuyết do hoàng điểm: Buffon và La Hire giải thích rằng vì hoàngđiểm bị lệch so với vị trí bình thường nên nhãn cầu cũng phải lệch tươngứng để nhìn vào vật tiêu nên sinh ra lác

- Thuyết do điều tiết: Do Donders đề xướng năm 1863 cho rằng ngườiviễn thị mắt luôn phải điều tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó dẫn đếnquy tụ quá mức dẫn tới lác trong Ngược lại ở người cận thị khi nhìn gầnkhông cần điều tiết do đó dần dần mắt lác ra ngoài.

- Thuyết do hợp thị: Vào năm 1905 Worth cho rằng nguyên nhân gây

ra lác là do kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hìnhduy nhất Ưu điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đườnglối chữa bệnh tích cực và hợp lý Worth chủ trương phải điều trị sớm chotrẻ em bị lác (từ 3 đến 5 tuổi)

- Thuyết về chức năng: Parinaud (1896-1898) thừa nhận vai trò củathần kinh trong sự gây ra lác Theo thuyết này lác được xem như là hậu quảcủa sự phát triển không bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vậncủa thị giác hai mắt Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điềutiết không đúng, trong đó tương quan điều tiết và và quy tụ bị rối loạn Sựkhông bình thường của bộ máy thần kinh ở đây là do bẩm sinh

- Thuyết di truyền: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng di truyền đóng vaitrò quan trọng về nguồn gốc của lác: Theo Worth là 58%; Devis là 50%;Martinez là 40%; Adler là 50% Tuy nhiên một số tác giả như Weckers,Moureau, Andrie… không thừa nhận tính di truyền

- Thuyết về thủ tiêu thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng năm 1953cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thíchnhững điểm võng mạc bên này sẽ làm cản trở và trấn áp hoạt động củanhững điểm tương ứng võng mạc bên kia Nếu mức độ trấn áp nhiều thìmột trong hai ảnh sẽ bị thủ tiêu và từ đó sinh ra lác

- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: thị giác hai mắt là kết quảcủa quá trình phối hợp của nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối hợp này bị

rối loạn sẽ sinh ra lác Những rối loạn này thường xảy ra ở tuổi ấu thơ, khi thịgiác hai mắt chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa ổn định vững chắc Nhưngngược lại, việc phục hồi thị giác hai mắt ở trẻ càng nhỏ càng dễ dàng.

- Giả thuyết của Hà Huy Tiến về mô học của cơ vận nhãn Tác giả và

CS thấy trong lác cơ năng, cơ vận nhãn hay bị thoái hoá loạn dưỡng, chủ yếu

là thuần nhất cơ tương, thoái hoá hạt và hốc, keo hoá bào tương, kèm theotăng sinh và thạch hoá tổ chức gian bào Có khi không chỉ ở cơ bị tổn thương

mà còn thấy cả ở tất cả các cơ vận nhãn của hai mắt

- Một số yếu tố phụ gây ra lác:

+ Sự không cân đối giữa khúc xạ hoặc thị lực hai mắt (do vẩn đục cácmôi trường quang học như đục giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính), vai tròcủa vitamin A, B, thể trạng…

+ Một số tác giả nhận xét khi một bán cầu nào đó mạnh hơn với ưunăng ở bên tay phải hoặc trái, thì sẽ ảnh hưởng đến việc phát sinh ra lác ởmắt phải hoặc mắt trái

Ngoài những thuyết ở trên thì hiện nay nhiều nhà nhãn khoa trên thếgiới nhận thấy nguyên nhân gây ra lác vẫn chưa thực sự rõ ràng và khoahọc vẫn cần phải nghiên cứu thêm [2], [11], [19]

+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị): cólác Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanhhay chậm nói nên tình trạng thị lực của mắt lác Ở mắt nhược thị nặng độngtác trả của mắt thường chậm.

- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn Ví dụ, che mắtphải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan sát chuyển động của mắtphải, nếu mắt phải có động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn

- Che mắt luân phiên (Alternative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị đểphát hiện lác ẩn và lác thực sự Ví dụ, che mắt phải vài giây, ngay sau đóchuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải Bệnh nhân lác ẩn thìhai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân cólác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên [2], [11], [16], [18]

là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+)

Hình 1.1 Đánh giá độ lác bằng phương pháp Hirschberg

- Phương pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng, đặtmột lăng kính trước một mắt bệnh nhân (có thể mắt lác hay mắt không lác).Lần lượt ta đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngượchướng lác) đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử Công suấtcủa lăng kính chính là góc lác

Hình 1.2 Phương pháp Krimsky

- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prism-Cover test): đặt lăngkính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay

đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ láctheo công suất lăng kính.

Hình 1.3 Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính

- Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan

* Đo góc lác khách quan có 2 cách:

+ Dựa vào động tác trả của nhãn cầu: Người ta dùng hai hình ảnh đồngthị, ví dụ : hình ảnh anh lính gác để trước mắt phải và hình vọng gác ở trướcmắt trái Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào hình anh lính, sau đó tắt đèn bên mắtphải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn hình vọng gác Điều chỉnh máy chođến khi mắt trái không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy

+ Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc : Điều chỉnh máy để cho ánhphản chiếu nằm ở trung tâm giác mạc hai mắt Phương pháp này kém chínhsác thường dùng cho người có thị lực thấp

* Đo góc lác chủ quan:

+ Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh trùng nhau(2 ảnh chập thành 1) tức độ lác chủ quan bằng độ lác khách quan, như vậy làtương ứng võng mạc bình thường Nếu hai ảnh không trùng nhau (tương ứng

võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy cho đến khi hai hình chồng nhau, số

đo tại vị trí này là góc lác chủ quan Hiệu số giữa góc lác khách quan và góc lácchủ quan gọi là góc dị thường Tương ứng võng mạc gọi là hài hòa khi góc láckhách quan bằng góc lác chủ quan, gọi là bất hài hòa khi góc lác khách quan lớnhơn góc dị thường [2], [11], [20], [16], [21], [17]

ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn làmắt chủ đạo [2], [11], [22]

1.2.1.5 Xác định kiểu định thị của mắt lác

Dùng máy Visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắtbệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi.Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là địnhthị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏivòng sáng

- Nếu định thị trung tâm thì tiên lượng điều trị sẽ khả quan.

- Nếu định thị lệch tâm thì tiên lượng điều trị kém, thời gian điều trị kéodài [2], [11], [23]

1.2.2 Đo thị lực và phát hiện nhược thị

- Đo thị lực [11]

+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần; không kính và có kính,điều chỉnh tật khúc xạ nếu có Ở trẻ dưới 3 tuổi dùng bảng Teller, trẻ 3 đến 5tuổi dùng bảng hình, trẻ từ 6 tuổi trở lên dùng bảng Snellen

Hình 1.4: Bảng thị lực Snellen

Hình 1.5 Bảng thị lực hình Hình 1.6 Bảng thị lực Teller

- Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là chínhxác nhất Theo phân loại của nhóm tư vấn về tật khúc xạ của Tổ chức Y tế thếgiới (WHO) họp ngày 3-5/7/2000 đã đưa ra một số khuyến nghị liên quan đếntật khúc xạ như sau:

+ Độ cầu tương đương = Độ cầu + ½ độ trụ Dùng độ cầu tương đương đểđánh giá tật khúc xạ là khoa học vì nó phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.+ Mắt chính thị: Được coi là mắt có -0,50D<ĐCTĐ<+2,00D Ngườiđược coi là chính thị nếu không có mắt nào bị cận thị hoặc viễn thị

+ Mắt được coi là cận thị khi có ĐCTĐ ≥ -0,50D sau liệt điều tiết Ngườiđược coi là cận thị khi có một hoặc cả hai mắt bị cận thị

+ Mắt được coi là viễn thị khi có ĐCTĐ ≥+2,00D trở lên sau liệt điềutiết Người được coi là viễn thị khi có cả hai mắt viễn thị hoặc có một mắtviễn thị mắt kia chính thị

+ Mắt được coi là loạn thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự đông sauliệt điều tiết của hai trục chính chênh lệch nhau hơn 0,75D

Bảng 1.1 Phân loại khúc xạ theo WHO (7/2000) [24]

bộ nhãn cầu không tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởngđến thị lực

Nhược thị được chia làm ba mức độ như sau:

+ Không nhược thị: thị lực từ ≥20/25 trở lên.

- Sử dụng các phương pháp đánh giá TG2M

+ Thử nghiệm đọc sách

+ Thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet

+ Khám nghiệm 4 điểm của Worth

+ Phù thị: là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnhcủa cùng một vật được nhìn dưới hai góc độ khác nhau

Ngoài ra còn sử dụng bảng Titmus; bảng TNO; bảng Lang; bảng Frisby

để đánh giá phù thị [2], [10], [11], [20]

Hình 1.7 Người bệnh đeo kính phân cực thử test Titmus 1.2.4 Khám vận động nhãn cầu

Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt theo hoạt trườngcủa các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng của từng cơ (theo sơ đồ hoạttrường của cơ) [1], [11]

Hình 1.8: Sơ đồ hoạt trường của cơ vận nhãn

- Khám vận nhãn một mắt (Ductions)

- Khám vận nhãn hai mắt (Versions)

- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng (Vergences)

CT CT

T Trên CD

Tt Tt

Hình 1.9: Khám vận nhãn theo 9 hướng nhìn 1.2.5 Đo điểm cận qui tụ, đo tỷ lệ AC/A

- Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy trì được định thị.Dùng một cái thước kẻ tựa trên má bệnh nhân, di chuyển một vật tiêu từ xavào gần đến khi thấy hai mắt không quy tụ được nữa hoặc khi bệnh nhân thấysong thị Khoảng cách bình thường là dưới 10cm

- Tỷ số quy tụ-điều tiết/điều tiết (AC/A) rất quan trọng trong các bệnhrối loạn vận nhãn Tỷ số AC/A là số điốp lăng kính độ lệch trên một điốp điềutiết Bình thưởng tỷ số AC/Alà 3:1 hoặc 5:1

Có 2 phương pháp đo tỷ số AC/A:

+ Phương pháp lác ẩn (Heterophoria Method):

n - dAC/A = PD +

3Trong đó:

- Cách thứ hai (làm liệt điều tiết): bệnh nhân định thị cách 0,33m, đo độlác ẩn sau đó thêm kính cầu +3D và đo lại độ lác ẩn Hiệu số của hai độ lácchia cho 3 là tỷ số AC/A.

Trên lâm sàng thường áp dụng cách đo tỷ số AC/A như sau:

+ Tỷ số AC/A bình thường khi độ lác nhìn xa = độ lác nhìn gần

+ Tỷ số AC/A cao khi độ lác nhìn xa > độ lác nhìn gần ≥10

- Lác trong cơ năng bẩm sinh: Xuất hiện từ khi sinh hoặc trong vòng 6tháng đầu sau khi sinh, là dạng lác phổ biến nhất với tỷ lệ 1-2% [1],[29],[30]

- Lác trong do điều tiết: Là hình thái hay gặp ở trẻ 4-5 tuổi, độ lác không

ổn định khi nhìn gần và nhìn xa hay kèm theo viễn thị

- Lác trong cơ bản: thường xảy ra ở trẻ từ 3 đến 8 tuổi, là lác luân phiên

- Lác trong có nhược thị: là hình thái lác một mắt có phế thị hoặc có tậtkhúc xạ cao

- Lác trong có góc hãm: là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giảliệt vận nhãn ra ngoài, khi khám bằng nghiệm pháp cover-test thì mắt không

bị che sẽ xuất hiện rung giật nhãn cầu

- Các hình thái lác khác gồm: lác ngang kèm theo yếu tố đứng như: hộichừng chữ A,V…

Hình 1.10: Lác trong (Mắt trái)

1.3.2 Các hình thái lác ngoài:

Lác ngoài cơ năng có hai hình thái chính là lác ngoài cơ năng không ổnđịnh và lác ngoài cơ năng ổn định Để phân biệt được cứ vào hình thái này ngoàiviệc căn cứ vào chênh lệch góc lác, người ta còn quan tâm đến tỷ số AC/A

1.3.2.1 Lác ngoài cơ năng không ổn định (Intermitent exotropia)

Lác không ổn định là một hình thái lác khá phổ biến ở trẻ em, tuổi xuấthiện bệnh từ 6 tháng đến 4 tuổi Lác ngoài cơ năng không ổn định chiếmkhoảng 1,2% dưới 7 tuổi và có các hình thái sau:

- Lác ngoài cơ năng cơ bản: Không có sự chênh lệch góc lác khi nhìn xa

- Lác ngoài thiểu năng quy tụ: Góc lác nhìn gần lớn hơn góc lác nhìn xa ítnhất ≥10PD khiến BN nhìn thấy hai hình khi nhìn gần Tỷ số AC/A thấp.

1.3.2.2 Lác ngoài cơ năng ổn định (Constant Exotropia):

Lác ngoài cơ năng ổn định có các hình thái sau:

- Lác ngoài cơ năng bẩm sinh: Lác thường xuất hiện trước 6 tháng tuổi,

độ lác lớn ≥50PD và không thay đổi, không có tật khúc xạ

- Lác ngoài cơ năng cảm thụ: là hình thái lác ngoài xảy ra khi mắt bị tổnhại thị lực hoặc mất thị lực như mắt bị các bệnh bẩm sinh, các bệnh gây tổnhại môi trường quang học (chấn thương, u, thoái hóa võng mạc…)

Ngoài ra còn một số hình thái khác:

- Lác ngoài sau mổ lác trong: loại lác này cũng hay gặp do vấn đề địnhlượng phẫu thuật chưa chuẩn xác, ngoài ra nó còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác Có thể phẫu thuật lại ngay trên mắt đã mổ hoặc mắt chưa mổ

- Lác ngoài trong hội chứng Duane: Gặp ở hội chứng Duane týp 2 haytýp 3, thường kèm theo dấu hiệu mặt nghiêng về phía đối diện với mắt bịbệnh, hạn chế rõ động tác vận nhãn vào trong, khe mi hẹp lại khi liếc mắt vàotrong Có thể còn có một số dấu hiệu khác như co rút nhãn cầu, mắt đưa lênhay đưa xuống khi vận nhãn ra ngoài hay vào trong…

- Lác ngoài phân ly: có thể bao gồm các thành phần lác ngang, lác đứng

và lác xoáy Khi vận nhãn ra ngoài mà hai mắt không đồng hành (phân ly) thìđược gọi là lác ngang phân ly [2], [11], [16], [19], [7], [31]

Hình 1.11: Lác ngoài mắt phải

1.4 ĐIỀU TRỊ LÁC NGOÀI CƠ NĂNG

1.4.1 Mục tiêu chung điều trị lác cho trẻ em

Điều trị lác trẻ em nhằm đạt được 2 mục tiêu chung quan trọng nhất là:

- Lập lại sự cân bằng 2 mắt (hết lác)

- Phục hồi và củng cố chức năng thị giác 2 mắt (có hợp thị sau mổ)

1.4.2 Mục tiêu cụ thể

- Hết lác (hai mắt cân bằng)

- Thị lực hai mắt tốt, tương đương nhau

- Cải thiện chức năng thị giác (thị giác hai mắt, thị trường)

- Tương ứng võng mạc bình thường

- Chức năng vận động và cảm thụ bình thường

- Cải thiện tư thế lệch đầu vẹo cổ

- Cải thiện song thị

- Tăng thẩm mỹ

- Cải thiện tâm lý tự ti của bệnh nhân

1.4.3 Nguyên tắc điều trị

- Bệnh nhân cần được khám và điều trị càng sớm càng tốt

- Phối hợp tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân - gia đình bệnh nhân

- Phương pháp điều trị đúng, chính xác và hợp lý

- Phối hợp các phương pháp điều trị lác (Phức hệ điều trị)

Phức hệ điều trị bao gồm các bước: điều trị chỉnh quang và nhược thị,chỉnh thị tiền phẫu, phẫu thuật, chỉnh thị hậu phẫu.

Xu hướng hiện nay trên thế giới thường phẫu thuật lác cho trẻ sớm hơn

so với trước đây, thậm chí ngay từ lúc trẻ mới trên 1 tuổi nếu là lác luânphiên (Mặc dù ở độ tuổi này chưa thử được thị lực và chưa đánh giá được một

số chức năng thị giác) Tuy nhiên chỉ định phẫu thuật còn phụ thuộc vào một

số yếu tố khác như hình thái lác (lác trong cần mổ sớm hơn lác ngoài), tìnhhình nhược thị, hội chứng phối hợp, tình trạng toàn thân Mổ lác sớm mớitạo điều kiện tốt để đạt được thị giác 2 mắt sau phẫu thuật và khi đã có thịgiác 2 mắt thì nó sẽ tạo điều kiện cho mắt không bị lác tái phát và nhược thị 2yếu tố này luôn quan hệ mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau

Phẫu thuật lác cho trẻ ở tuổi đã lớn hay ở người lớn (thường trên 7 tuổi)chủ yếu chỉ nhằm mục đích thẩm mỹ [11], [16], [32], [33]

1.4.4 Điều trị chỉnh quang, chỉnh thị

Cần khám khúc xạ và chỉnh kính cho trẻ, sau đó điều trị nhược thị sớmnhằm phục hồi thị giác hai mắt sau phẫu thuật

1.4.5 Điều trị bằng phẫu thuật:

1.4.5.1 Chọn thời điểm phẫu thuật

Với những trường hợp lác ngoài bẩm sinh hoặc độ lác lớn nên mổ càngsớm càng tốt (khoảng 2 đến 3 tuổi) Đối với trẻ em trên 7 tuổi và lác ở ngườilớn nên mổ sớm vì lúc đó những tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy rahoặc còn ít Về thẩm mỹ mổ lác cho trẻ và người lớn sẽ đem lại sự tự tin hơntrong cuộc sống

1.4.5.2 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật và mức độ can thiệp vào cơ

Tùy từng trường hợp cụ thể và dựa vào kết quả của các lần thăm khám

mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào đểđạt được kết quả tốt nhất

* Phẫu thuật làm yếu cơ:

- Phương pháp lùi chỗ bám của cơ về phía sau nhãn cầu có thể áp dụngđối với cơ thẳng hoặc cả cơ chéo Mức độ lùi cơ nhiều hay ít phụ thuộc vào

độ lác và mức độ khỏe của cơ Với cơ trực ngoài lùi từ 6-8mm

- Phẫu thuật cố định hai bờ cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): Khâu

cố định thân cơ vào củng mạc sau xích đạo, thường được phối hợp với lùi cơ.Phẫu thuật này được chỉ định cho lác trong có góc hãm hoặc lác ngang cóđịnh thị ngoại tâm hoặc nhược thị nặng

- Phẫu thuật cắt zic zac bờ cơ

- Phẫu thuật cắt buông cơ: Phẫu thuật này ít khi áp dụng vì có những mặthạn chế, nó có thể dùng khi cơ bị co cứng quá mức trong trường hợp lác liệt

- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai (hang-back recession): Sử dụng mộtvòng chỉ (vòng quai) có chiều dài bằng khoảng cách cần lùi của cơ Một đầuvòng chỉ đính vào đầu cơ, đầu còn lại được đính vào chỗ bám ban đầu.Phương pháp này có ưu điểm là an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật [22]

* Phẫu thuật làm khỏe cơ:

- Rút ngắn cơ: Cắt bỏ một đoạn cơ và khâu đính vào chỗ bám cũ Phẫuthuật này có thể áp dụng cho tất cả cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn Nhượcđiểm của phương pháp này là khi khâu cơ vào củng mạc có thể làm thủngcủng mạc, mặt khác khi cắt bỏ đoạn cơ sẽ ảnh hưởng đến hệ mạch nuôi dưỡngbán phần trước nhãn cầu

- Khâu chỗ bám cơ ra phía trước: Thường dùng để tăng cường tác dụngcủa một cơ trước đó đã được lùi

- Phương pháp gấp cơ trực ngang: Đoạn cơ thay vì cắt bỏ thì thay vào đó

là gấp cơ Phương pháp này có ưu điểm là để lại hệ mạch nuôi dưỡng cho bánphần trước nhãn cầu

- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ (Adjustable Sutrures): ưu điểm là có thể điềuchỉnh sợi chỉ trong ngày đầu phẫu thuật Thường dùng trong những trườnghợp khó tiên lượng kết quả, lác do bệnh Basedow hoặc sau chấn thương vỡxương hốc mắt [11], [16], [34], [35].

1.4.6 Định lượng trong phẫu thuật lác ngoài cơ năng

1.4.6.1 Căn cứ vào hình thái và tính chất lác

- Với lác ngoài bao giờ cũng tính toán khử hết độ lác hoặc hơi “già” hơn

so với tính toán 50 vì kinh nghiệm cho thấy lác ngoài có nguy cơ tái phát

- Tính chất lác: Với lác luân phiên mổ có kết quả tốt hơn nếu lác một mắt

- Độ lác: Nếu độ lác ổn định kết quả tốt hơn độ lác không ổn định Với

độ lác không ổn định nên mổ già 5/1cơ [2], [11], [32]

1.4.6.3 Căn cứ vào tình hình chúc năng của mắt

Tình trạng thị lực, thị giác hai mắt, tương ứng võng mạc, khả năng quy

tụ, điều tiết, mức độ nhược thị…có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật Nếulác ngoài mà thị lực quá kém nên chỉ định mổ già hơn để đề phòng tái phát Ởngười còn TG2M và tương ứng võng mạc bình thường thì tiên lượng sau mổkết quả tốt Nếu điểm cận quy tụ quá xa, ngoài 15cm thì nên rút cơ thẳngtrong thì tình trạng quy tụ sẽ được cải thiện thêm

* Định lượng phẫu thuật lác ngoài:

Bảng 1.2: Định lượng phẫu thuật lác ngoài (Theo sách của Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ)

Phẫu thuật cơ đối xứng hai mắt

Độ lác ( ∆ ) Lùi cơ trực ngoài hoặc Rút cơ trực trong (mm) 15

20

25

30

4 5 6 7

3 4 5 6 Phẫu thuật lùi- rút cơ một mắt

Độ lác (∆) Lùi cơ trực ngoài và Rút cơ trực trong (mm)

3 4 5 6 Phẫu thuật lùi- rút cơ một mắt với độ lác ngoài lớn và nhược thị sâu

Độ lác (∆) Lùi cơ trực ngoài và Rút cơ trực trong (mm) 40

6 7 8 9 10

Bảng 1.3: Bảng định lượng phẫu thuật lác ngang của GS Hà Huy Tiến

Độ lác ( o ) Lác trong

(Chỉ định mổ hơi non hay cân)

Lác ngoài (Chỉ định mổ hơi già) 10- 12 Mắt lác: lùi cơ TTg 4- 5 mm Mắt lác: lùi cơ TN 7- 8 mm 13- 15 Mắt lác: lùi cơ TTg 4 mm

Rút cơ TN 6- 7 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 5- 6 mm Rút cơ TTg 6 mm 16- 20 - Mắt lác: lùi cơ TTg 4 mm

Rút cơ TN 7- 8 mm

- Nếu lác luân phiên thì có thể lùi 2 cơ

TTg 5 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 6- 7 mm Rút cơ TTg 6- 7 mm

21- 25 Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 8- 9 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 7- 8 mm Rút cơ TTg 7- 8 mm 26- 30 - Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 10- 12 mm

- Hoặc lùi cả 2 cơ TTg 4 mm và rút

TN 8- 9 mm ở mắt lác

Mắt lác: lùi cơ TN 7- 8 mm Rút cơ TTg 7- 8 mm Mắt chủ đạo: lùi TN 7- 8 mm Rút cơ TTg 6-7 mm 31- 35 Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 8- 10 mm Mắt chủ đạo: lùi TTg 4- 5 mm

Hoặc rút cơ TN 8-9 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm Rút cơ TTg 7- 8 mm Mắt chủ đạo: lùi TN 7- 8 mm

Rút cơ TTg 6-7 mm 36- 40 Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 10- 11 mm Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm Hoặc rút cơ TN 8- 9 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm Rút cơ TTg 8- 9 mm Mắt chủ đạo: lùi TN 8 mm

Rút cơ TTg 8-9 mm 41- 45 Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 12 mm Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm

Hoặc rút cơ TN 8-9 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 7 mm Rút cơ TTg 7- 8 mm Mắt chủ đạo: lùi TN 7 mm

Rút cơ TTg 6-7 mm 46- 50 Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 8- 10 mm Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm Hoặc rút cơ TN 8-10 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm Rút cơ TTg 7- 8 mm Mắt chủ đạo: lùi TN 8 mm

Rút cơ TTg 7-8 mm Trên 50 Mắt lác: lùi cơ TTg 5 mm

Rút cơ TN 10- 12 mm Mắt chủ đạo: lùi TTg 5 mm Hoặc rút cơ TN 10- 12 mm

Mắt lác: lùi cơ TN 8 mm Rút cơ TTg 8- 10 mm Mắt chủ đạo: lùi TN 8 mm Rút cơ TTg 8-10 mmTại Việt Nam GS Hà Huy Tiến đã nghiên cứu và đề xuất ra phương pháp

mổ lác có định lượng và được áp dụng rộng rãi tại Bệnh viện Mắt Trung ương:

+ Lùi cơ trực trong 1mm khử được 1,50 lác, lùi cơ trực ngoài 1 mm khửđược 10 lác Rút cơ trực trong 1mm khử được 20 lác, rút cơ trực ngoài 1mmkhử được 1,50 lác.

Phối hợp rút và lùi hai cơ trên một mắt khư thêm được 20% (quy luật Alvaro)

- Nếu độ lác <100 mổ một cơ mắt lác

- Nếu độ lác từ 110 đến 300 mổ hai cơ mắt lác

- Nếu độ lác >300 thì phải mổ hai mắt và phải can thiệp ít nhất ba cơtrong một lần phẫu thuật Nhưng có trường hợp dù độ lác thấp vẫn có chỉ định

mổ hai mắt như trong lác luân phiên, lác có phối hợp với yếu tố đứng hoặcvận nhãn của cơ có vấn đề [8], [11], [36], [16], [34], [32]

1.4.7 Biến chứng của phẫu thuật lác và cách xử trí

1.4.7.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Do phẫu thuật lác nằm ngoài nhãn cầu nên nếu tuân thủ một cách nghiêmngặt quy trình phẫu thuật thì ít xảy ra biến chứng Các biến chứng nhẹ như chảymáu thì có thể đốt cầm máu tại chỗ Biến chứng nặng như tụt cơ phải dùng sinhhiển vi phẫu thuật để tìm đầu cơ tụt Nếu thủng củng mạc thì phải khâu lại Tuy

là một phẫu thuật can thiệp ngoại nhãn nhưng các động tác, quy trình mổ đềuphải đảm bảo tránh thô bạo hạn chế các biến chứng không đáng có [11]

1.4.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật

Khi khâu phủ kết mạc không cẩn thận dễ gây hở mép mổ, hở củng mạc.Trường hợp này ta phải khâu lại Ngoài ra có thể gặp các biến chứng như:viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc do làm thủng củngmạc trong phẫu thuật Tuy nhiên đây là những biến chứng hiếm gặp và có thể

đề phòng được [11]

1.4.7.3 Xử lý độ lác tồn dư sau phẫu thuật

* Trường hợp không cần phẫu thuật

Sau mổ ngày đầu tiên phải kiểm tra độ lác tồn dư, nếu chỉnh non <100

BN đeo kính che một nửa phía thái dương, tập quy tụ và đeo lăng kính nếucần Nếu chỉnh già cho BN đeo kính che một nửa phía mũi, tra Atropin và đeolăng kính

* Trường hợp cần phẫu thuật

Nếu chỉnh non >100 ta có thể lùi cơ trực ngoài, rút cơ trực trong bổ sung.Nếu chỉnh già có thể lùi 1 cơ trực trong hoặc tịnh tiến cơ trực ngoài về chỗbám cũ [11], [37], [38]

1.4.8 Kết quả lâu dài một số nghiên cứu:

Trong những năm gần đây, trên thế giới có một số tác giả tiến hành nghiêncứu kết quả lâu dài điều trị LNCN và đã ghi nhận những kết quả khác nhau.Dadeya và Kamlesh (2003) nghiên cứu 27 BN <6 tuổi lác ngoài không ổn định

từ 25 đến 30, kết quả 77,7% cân bằng trục NC sau 3 năm [39] Kim và CS(2013) nghiên cứu 45 BN <7 tuổi LNCN, kết quả 67% BN chỉnh lệch nhãn cầutốt, 29% có TG2M từ đồng thị trở lên sau 6 tháng [40] Yam và CS (2012)nghiên cứu 2 nhóm lác ngoài bẩm sinh và lác ngoài không ổn định, kết quả cânbằng trục NC là 41% và 51% sau 3 năm [41]

Tại Việt Nam tác giả Phạm Văn Tần (1998) nghiên cứu điều trị phục hồiTG2M sau mổ lác cơ năng cho thấy 80% bệnh nhân có TG2M (theo dõi trong

2 năm) trong đó 39,09% có TG2M đầy đủ sau 2 năm [42] Tác giả Khauv Pha

Ra (2005) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân lác ngoài cơ năng kết quả điều chỉnhtrục nhãn cầu tốt là 81,7%, TG2M từ đồng thị trở lên 34,1% sau 6 tháng [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân từ 2 tuổi đếndưới 16 tuổi và bị lác ngoài cơ năng đã được phẫu thuật tại Khoa Mắt Trẻ em,Bệnh viện Mắt Trung ương từ 1/1/2010 đến 31/12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Là các bệnh nhân lác ngoài cơ năng, không phân biệt giới tính và địa dư

- Bệnh nhân được mổ ít nhất 1 năm

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án cũ với đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân có sổ khám bệnh ghi đầy đủ kết quả khám các lần trước

- Bệnh nhân và gia đình chấp thuận hợp tác trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có các bệnh mắt khác kèm theo: bệnh lý thuộc giác mạc,thủy tinh thể, dịch kính, đáy mắt, thần kinh

- Bệnh nhân chậm phát triển trí tuệ, có bệnh lý thần kinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n =

n: Số lượng bệnh nhân nghiên cứu

p = 0,817 (tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thành công từ nghiên cứu trước)

2

2 ) 2 / 1 (

) 1

: Sai số cho phép, chọn  = 0,08

Lấy độ tin cậy 95% thì Z²(1-α/2) = 3,8416

Theo công thức trên, chúng tôi tính được n = 90 bệnh nhân

Cách chọn mẫu: Chúng tôi chọn tất cả những bệnh nhân theo tiêuchuẩn ở mục 2.1 đến khám lại theo thư mời đến khi đủ số lượng cỡ mẫu theocông thức đã tính ở trên [43]

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

* Phương tiện thăm khám gồm:

- Bảng thị lực Snellen, bảng thị lực hình

- Hộp thử kính

- Bộ lăng kính

- Máy soi đáy mắt

- Máy soi bóng đồng từ, thước Parent, máy đo khúc xạ tự động

- Máy Synoptophore, bộ ảnh khám đồng thị, hợp thị, phù thị

- Bảng đánh giá thị giác hai mắt: Bảng Titmus

- Máy sinh hiển vi khám bệnh, kính Volk 90D

- Một số thuốc giản đồng tử liệt điều tiết: Atropin 0,5%; Cyclogyl 1%

* Phương tiện theo dõi:

- Hồ sơ bệnh án lưu

- Bệnh án nghiên cứu

- Các tài liệu tham khảo khi nghiên cứu

- Máy tính và phần mềm xử lý số liệu SPSS 16.0

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

- Tập hợp bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu

- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộctiêu chuẩn lựa chọn

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu

- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu

- Xử lý số liệu

2.2.4.1 Các thông tin lấy từ sổ khám bệnh, bệnh án.

- Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, điện thoại của bệnhnhân và người nhà

- Tình trạng bệnh nhân:

+ Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, tính chất lác

+ Đã được khám và điều trị trước phẫu thuật như: tập nhược thị, chemắt, đeo kính, đã phẫu thuật lác (lác tái phát)

+ Các yếu tố liên quan:

 Tuổi xuất hiện lác:

 Độ lác trước mổ: Phân loại độ lác liên quan đến phương phápđiều trị (lựa chọn phẫu thuật 1 mắt hay 2 mắt; lùi-rút cơ 1 mắt hay 2 mắt),chia làm 3 nhóm:

+ Số mắt được phẫu thuật: Lựa chọn 1 mắt hay 2 mắt

+ Can thiệp vào cơ: Lùi 1 cơ, hai cơ; kết hợp lùi và rút cơ

+ Lùi cơ đính vào củng mạc hay lùi cơ có vòng quai

+ Mở kết mạc: Mở sát rìa hay cùng đồ

+ Số lần phẫu thuật

- Biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu có và cách xử lí

2.2.4.2 Tiến hành khám lại bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

* Hỏi bệnh

- Thời gian khám lại sau phẫu thuật, thời gian xuất hiện lác

- Có được tiếp tục điều trị sau phẫu thuật từ lúc ra viện đến thời điểmhiện tại

* Khám bệnh

- Khám toàn thân xem có các bệnh toàn thân không; có mắc các bệnhmắt khác ảnh hưởng đến kết quả khám lại không.

- Khám về chức năng:

+ Thử thị lực: Thử thị lực một mắt, thị lực hai mắt, thị lực khôngkính và có kính Bệnh nhân được thử thị lực bằng bảng chữ Snellen và chialàm 4 mức độ:

- Chẩn đoán và xác định độ lác tái phát: bằng thử nghiệm Covertest –Uncovertest, Hirschberg, Synoptophore và Nghiệm pháp che mắt kết hợplăng kính.

- Khám xác định kiểu định thị: Kiểu định thị được chia thành hai nhóm

có định thị chính tâm và định thị ngoại tâm

- Khám thị giác hai mắt bằng Synoptophore, dùng bảng Timus để đánhgiá mức độ phù thị, thị giác hai mắt được chia thành hai nhóm: Có và không

có thị giác hai mắt Trong nhóm có thị giác hai mắt chia làm 3 mức độ: đồngthị, hợp thị và phù thị

- Khám đánh giá cơ vận nhãn, đặc biệt những cơ được can thiệp phẫuthuật theo 4 hướng chính và 4 hướng phụ theo sơ đồ hoạt trường của mắt đểđánh giá các rối loạn vận động nhãn cầu sau phẫu thuật hay không: DVD (Lácđứng phân ly; Rung giật nhãn cầu ẩn; Hội chứng chữ A,V; Hạn chế vận nhãn)

- Khám mắt toàn diện để phát hiện các bệnh mắt kèm theo

- Kết quả xử lý biến chứng nếu có

2.2.5 Tiêu chí và cách đánh giá

* Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật

Tại thời điểm sau khi phẫu thuật 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm,các bệnh nhân sẽ được đánh giá về các chỉ số sau:

- Đánh giá về giải phẫu: chia làm 3 nhóm

• Nhóm có kết quả tốt khi sẹo mỏng mềm mại, mờ, nhẵn

• Nhóm có kết quả khá khi sẹo lồi, cương tụ mạch máu

• Nhóm có kết quả kém khi sẹo nổi gồ sơ dính hạn chế vận nhãn

- Đánh giá về chức năng:

+ Đo độ lác tại thời điểm nghiên cứu khám bằng máy Synoptophore,khám bằng phương pháp Hirschberg, Lăng kính chia làm 3 nhóm:

• Nhóm có kết quả tốt khi độ lác tồn dư < 10Δ

• Nhóm có kết quả khá khi độ lác còn tồn dư từ 10Δ đến 20Δ

• Nhóm có kết quả kém khi độ lác tồn dư sau mổ > 20Δ

- Tình trạng nhược thị (theo thị lực) theo 4 mức độ:

• Không nhược thị khi thị lực sau chỉnh kính: ≥20/25

• Nhược thị nhẹ khi thị lực sau chỉnh kính: từ 20/30 đến 20/50

• Nhược thị trung bình khi thị lực sau chỉnh kính từ 20/60 đến 20/200

• Nhược thị nặng khi thị lực sau chỉnh kính <20/200

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

Mục tiêu Tên biến Loại biến Định

nghĩa-Phân loại

Phương phápthu thậpĐặc điểm

chung

Rời rạc Tính theo tháng Hỏi, HSBA

Thời gian bị lác Rời rạc Tính theo năm Hỏi, HSBA

Tiền sử điều trị Nhị phân Có-không Hỏi, HSBA

Tiền sử bản thân, gia đình

TL nhìn xa không kính

Liên tục Theo bảng Snellen Đo, HSBA

Công suất khúc xạ

tự động

Công suất khúc xạsau liệt điều tiết

Điểm cận quy tụ Thứ hạng Theo cm Đo, HSBA

Thị giác hai mắt Nhị phân Có - không Khám, HSBA

Hỏi, HSBA

Phẫu thuật bổ sung

Nhị phân Theo chỉ định PT HSBA

Cân bằng trục nhãn cầu

Rời rạcThứ hạng

Tính theo năm và phân loại

Sử dụng phần mềm SPSS

Độ lác và kết quả điều trị

Rời rạcThứ hạng

Tính theo PD và phânloại

Sử dụng phần mềm SPSSNhược thị và kết

quả điều trị

Thứ hạng Theo phân loại Sử dụng phần

mềm SPSSThị giác hai mắt Thứ hạng Theo phân loại Sử dụng phần

mềm SPSS

2.2.7 Phương pháp xử lí số liệu

Các số liệu được ghi chép vào phiếu theo dõi, sau đó được tập hợp và xử

lý bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mônMắt Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợpBệnh viện Mắt Trung ương

- Tất cả các thông tin về bệnh nhân, bệnh án nghiên cứu đều được giữ bí mật

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng về tìnhtrạng bệnh tật, cách thức phẫu thuật, triển vọng cũng như lợi ích mang lại củaphẫu thuật và các tai biến có thể gặp trong và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân và gia đình ngời bệnh tự nguyện chấp nhận phẫu thuật, cáctrường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử

- Các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật đều đợc xử lý vàkhắc phục tới mức tốt nhất

- Trung thực trong việc thu nhập thông tin và xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên số bệnh nhân lác ngoài cơ năngđược phẫu thuật tại Khoa mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm

từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014 đến khám lại tại thời điểm nghiên cứutheo tiêu chuẩn lựa chọn

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT

Có 124 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn đã được đưa vàonghiên cứu và phân tích

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Trong 124 bệnh nhân nghiên cứu có 50 nam chiếm tỷ lệ 40,3% và có 74bệnh nhân nữ chiếm 59,7% Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kêvới p>0,05

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi khi phẫu thuật

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,5±3,3

Bệnh nhân ít tuổi nhất là 2 lớn tuổi nhất là 15 tuổi được phân theo nhómnhư sau: Độ tuổi <6 tuổi có 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,5%; Độ tuổi 6-10 có 60bệnh nhân chiếm tỷ lệ 48,4%; Độ tuổi >10 tuổi có 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ20,1% Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo hình thái lác:

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo hình thái lác Hình thái lác Lác ổn định Lác không ổn định Tổng số

Nhận xét:

Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân lác ổn định có 75 bệnh nhân chiếm tỷ

lệ 60,5%, bệnh nhân lác không ổn định có 49 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 39,5%

Sự khác biệt về hình thái lác không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.4 Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.3 Tình hình thị lực trước khi phẫu thuật Mắt

Tỷ lệ bệnh nhân không nhược thị ở mắt lác chiếm 29,8% thấp hơn so với

tỷ lệ không nhược thị ở mắt chủ đạo là: 44,4%

Tỷ lệ bệnh nhân nhược thị nặng ở mắt lác là 25%, còn với mắt chủ đạonhược thị nặng chiếm 12,9% Sự khác biệt về thị lực ở mắt lác và mắt chủ đạo

có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.6 Tật khúc xạ của bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.4 Tật khúc xạ của bệnh nhân

Tật khúc xạ Chính thị Cận và

loạn cận

Viễn và loạn viễn

Loạn thị hỗn hợp