Đánh giá kết quả kỹ thuật tạo hình động mạch phổi trong phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh chuyển gốc động mạch

Kỹ thuật tạo hình lại động mạch phổi trong phẫu thuật chuyển gốcđộng mạch là một kỹ thuật khó, liên quan trực tiếp đến vấn đề hẹp thân vànhánh động mạch phổi trong và sau mổ.. Mô tả đặc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển gốc động mạch hay còn gọi chuyển gốc động mạch hoàn toàn

là bệnh lý tim bẩm sinh có tím với đặc điểm bất tương thích giữa tâm thất vàcác đại động mạch (động mạch chủ xuất phát từ thất phải, động mạch phổixuất phát từ thất trái) và có sự tương thích giữa tâm nhĩ với tâm thất [1],[2]

Bệnh chuyển gốc động mạch chiếm khoảng 5-7% các bệnh lý tim bẩmsinh, tương ứng với 20-30 trẻ trong 100.000 trẻ sinh ra Tỉ lệ nam:nữ daođộng từ 1,5-3,2:1 [1] Bệnh nhân thường có biểu hiện suy hô hấp, tím tái ngaysau khi sinh Trẻ sống được là nhờ sự trộn máu do còn lỗ bầu dục, còn ốngđộng mạch, thông liên nhĩ hoặc thông liên thất Nếu không được điều trị thì30% trẻ mắc bệnh tử vong trong tuần đầu sau khi sinh, 50% tử vong trongtháng đầu, 70% tử vong trong 6 tháng đầu và 90% tử vong trong năm đầu sausinh [3]

Bệnh được chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm tim Chuyển gốc độngmạch có hai loại chính là chuyển gốc động mạch không hẹp động mạch phổi

và chuyển gốc động mạch có hẹp động mạch phổi, trong đó phương pháp điềutrị triệt để bệnh chuyển gốc động mạch không hẹp động mạch phổi là phẫuthuật chuyển gốc động mạch

Phẫu thuật chuyển gốc động mạch là phẫu thuật chuyển lại vị trí củacác đại động mạch, bao gồm tạo hình lại động mạch chủ, chuyển lại độngmạch vành và tạo hình lại động mạch phổi Phẫu thuật được Jatene thực hiệnthành công đầu tiên năm 1975 trên bệnh nhân trẻ nhỏ mắc chuyển gốc độngmạch không hẹp động mạch phổi và thông liên thất [4] Hiện nay, phẫu thuậtchuyển gốc động mạch là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh chuyển gốcđộng mạch không hẹp động mạch phổi với tỉ lệ sống sau 15 năm là 90% [1]

Ở Việt Nam mới chỉ có một vài bệnh viện có khả năng phẫu thuậtchuyển gốc động mạch vì vậy vẫn còn nhiều bệnh nhân được chẩn đoánchuyển gốc động mạch không được điều trị và tử vong Bệnh viện Nhi Trungương đã tiến hành phẫu thuật chuyển gốc động mạch cho khoảng 200 bệnhnhân chuyển gốc động mạch không hẹp động mạch phổi với tỷ lệ sốngkhoảng 90% Ở Việt Nam số lượng các báo cáo khoa học và bài báo nghiêncứu về bệnh lý này vẫn còn hạn chế [5],[6],[7].

Kỹ thuật tạo hình lại động mạch phổi trong phẫu thuật chuyển gốcđộng mạch là một kỹ thuật khó, liên quan trực tiếp đến vấn đề hẹp thân vànhánh động mạch phổi trong và sau mổ Mặc dù hiện tại trên thế giới cónhiều phương pháp tạo hình động mạch phổi khác nhau nhưng tỷ lệ bệnhnhân phải mổ lại liên quan đến hẹp thân và nhánh động mạch phổi còntương đối cao Tại Bệnh viện Nhi Trung ương ở thời điểm mới bắt đầu thựchiện phẫu thuật chuyển gốc động mạch gặp rất nhiều khó khăn khi tạo hìnhlại động mạch phổi do chưa có nhiều kinh nghiệm Hiện nay thì đã hoànthiện và áp dụng khá thành công kỹ thuật tạo hình lại động mạch phổi trongphẫu thuật chuyển gốc động mạch

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào nhằm đánh giá nội dung,cũng như kết quả của kỹ thuật tạo hình động mạch phổi trong phẫu thuậtchuyển gốc động mạch Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Đánh giá kết quả kỹ thuật tạo hình động mạch phổi trong phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh chuyển gốc động mạch

Với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương và kỹ thuật tạo hình động mạch phổi trong phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh chuyển gốc động mạch không hẹp động mạch phổi.

2 Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật tạo hình động mạch phổi.

Năm 1950 Blalock và Hanlon tại Bệnh viện Johns Hopkins đã thực hiệncắt vách liên nhĩ (VLN) với mục đích trộn máu ở tầng nhĩ Năm 1959 Senningthực hiện thành công phẫu thuật sửa ở tầng nhĩ bằng cách dùng VLN để ngănlại các buồng tim, từ năm 1960 đến 1964 tại Mayo Clinic phẫu thuật Senningđược sử dụng với một số thành công nhất định Phẫu thuật Mustard được giớithiệu thành công ở Bệnh viện Toronto Sickchildren vào năm 1963 và đượcbáo cáo năm 1964 với kết quả tốt hơn phẫu thuật Senning, phẫu thuật đượcthực hiện bằng cách tạo đường dẫn bằng màng tim giữa tĩnh mạch phổi và lỗvan 3 lá, máu đổ về thất phải (TP), ĐMC, máu từ các tĩnh mạch chủ đổ vềthất trái (TT), ĐMP Năm 1966 Rashkind và Miller tại Philadelphia giới thiệuphá VLN bằng bóng để điều trị tạm thời bệnh CGĐM không hẹp ĐMP ở trẻ

sơ sinh [3],[4]

Năm 1975 Jatene và cộng sự tại Brazil đã tạo ra một bước đột phá lớnvới việc đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật CGĐM cho bệnh nhân trẻnhỏ bị CGĐM không hẹp ĐMP và thông liên thất (TLT) Năm 1977prostaglandin E1 (PGE1) được đưa vào sử dụng để điều trị hỗ trợ tạm thờibệnh CGĐM Năm 1977 Yacoub giới thiệu phương pháp xiết ĐMP giúp TTphát triển tốt hơn Phẫu thuật Lecompte, đưa chạc ba ĐMP ra phía trướcĐMC lên được thực hiện từ năm 1979 và được báo cáo năm 1981 [4]

Phẫu thuật CGĐM trên bệnh nhân sơ sinh mắc CGĐM không hẹp ĐMPlành VLT được thực hiện bởi Quaegebeur (nhóm Leiden) từ tháng 1-1983,Castaneda (nhóm Boston) từ tháng 5-1983, Mee (nhóm Melbourne) từ tháng12-1983 [4].

1.2 Tóm lược phát triển bào thai học và giải phẫu học

1.2.1 Phôi thai học

1.2.1.1 Phôi thai học bình thường của tim

Ống tim nguyên thủy dài ra và tự xoay quanh trục, tạo thành cuộn tim.Phần gọi là hành tim của cuộn tim được chia thành 3 phần: (1) đoạn một phần bagần phát triển thành phần cơ bè của TP; (2) đoạn một phần ba giữa phát triển tạothành đường ra của hai tâm thất; (3) đoạn một phần ba xa tạo thành gốc và phầngốc của hai ĐMC và ĐMP

1.2.1.2 Phôi thai học của chuyển gốc động mạch

Chi tiết phát triển của mối tương quan bất thường giữa tâm thất và độngmạch phần lớn vẫn chưa rõ Tuy nhiên sự hình thành, phát triển và hợp nhấtcủa phần phễu được cho là các yếu tố chính Phần phễu bình thường nằm ởdưới ĐMP, bên trái và phía trước, nó ngăn tính liên tục giữa ĐMP và vòngvan 3 lá

Trong CGĐM, phần phễu nằm dưới ĐMC, bên phải và phía trước, nóngăn tính liên tục giữa ĐMC và vòng van 3 lá

Hình thái học của CGĐM được giả thuyết là kết quả của sự hình thành

và phát triển bất bình thường của phần phễu dưới ĐMC và sự không pháttriển của phần phễu dưới ĐMP [8]

1.2.2.2 Tâm thất phải

Trong CGĐM đơn thuần TP ở vị trí bình thường, phì đại và giãn tonhưng VLT phần nhĩ thất và phần màng sẽ nhỏ hơn bình thường TrongCGĐM đơn thuần VLT thường thẳng và không có đường cong như tim bìnhthường, do vậy đường ra của TP chạy song song với đường ra của TT Trongtrường hợp VLT nguyên vẹn thì luôn luôn có phần phễu dưới ĐMC ngăn vanĐMC và van 3 lá, có khoảng 10% CGĐM lành VLT không có hoặc thiểu sảnphần phễu dưới van ĐMC [4]

1.2.2.3 Tâm thất trái

Tâm TT hiếm khi có phần phễu do đó van ĐMP liên tục với van 2 lá, cókhoảng 8% CGĐM và thường là CGĐM TLT có phần phễu dưới van ĐMP vàphần phễu dưới van ĐMP thường gây ra hẹp đường ra thất trái (ĐRTT) [4]

Mức độ dày của thành sau TT và hình thái TT phụ thuộc vào độ tuổi vàtổn thương kèm theo như: TLT, còn ống động mạch, tắc nghẽn ĐRTT [3]

1.2.2.4 Hệ dẫn truyền

Nút xoang, nút nhĩ thất, bó nhĩ thất vẫn ở vị trí bình thường Mặc dù nútnhĩ thất có hình dạng không bình thường và có thể có một phần ở sâu trongtam giác sợi phải, nhánh trái của bó nhĩ thất xuất phát từ phía xa của bó nhĩ

thất hơn so với bình thường, do đó làm tổn thương chỗ chia 2 nhánh của bónhĩ thất khi vá TLT có thể gây ra block nhĩ thất hoàn toàn hơn so với cấu trúctim bình thường [4].

1.2.2.5 Thông liên thất

Trong CGĐM có khoảng 20% có kết hợp TLT [4] TLT có thể nhỏ, lớnhoặc TLT phần cơ nhiều lỗ TLT phần quanh màng chiếm khoảng 33%, TLTphần buồng nhận chiếm khoảng 5%, TLT phần cơ chiếm khoảng 27%, TLTphần phễu chiếm khoảng 30%, TLT dưới hai van động mạch chiếm khoảng5% [3]

1.2.2.7 Hình thái động mạch vành

Hệ động mạch vành (ĐMV) của tim bao gồm 3 ĐMV chính: ĐMV phải

đi theo rãnh nhĩ thất phải, nhánh mũ của ĐMV trái đi theo rãnh nhĩ thất trái vànhánh liên thất trước đi song song với vách liên thất tại mặt trước của tim

Tính đa dạng của ĐMV đến nay đã được xác định bởi giải phẫu bệnh vàkết quả phẫu thuật Đối với trường hợp bình thường, sự cố định mối tươngquan giữa ĐMC và ĐMP đã hạn chế sự bất thường trong việc bắt nguồn vàphân bố của ĐMV Trong bệnh CGĐM, sự đa dạng trong tương quan giữa

và ĐMP nằm song song với nhau [8].

1.3 Đặc điểm sinh lý của chuyển gốc động mạch

1.3.1 Đặc điểm sinh lý chung

Đặc điểm nổi trội trong CGĐM là hiện tượng thiếu cung cấp ô xy cho

tổ chức và tăng gánh TP và TT Hệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống đisong song với nhau nên cung lượng của mỗi tâm thất lại được tuần hoàn quaytrở lại chính tâm thất đó Đặc biệt trong CGĐM lành VLT chỉ có một lượngmáu nhỏ được trao đổi nhờ trộn máu giữa hai vòng tuần hoàn [1],[3]

Trong giai đoạn đầu ngay sau khi đẻ, lượng máu trộn giữa hai vòng tuầnhoàn có thể cung cấp đủ, hạn chế được tình trạng thiếu ô xy nặng nhờ sự tồntại của ống động mạch Tuy nhiên khi ống động mạch đóng lại sẽ có thể gâynên tình trạng thiếu ôxy Tình trạng toan chuyển hóa nặng do thiếu ô xy sẽ dẫnđến rối loạn khác như: chuyển hóa yếm khí, các sản phẩm của lactat tăng cao,cạn kiệt dự trữ glycogen và suy chức năng các tế bào [10],[11],[12]

Hình 1.1 Sơ đồ tuần hoàn bình thường [10]

Hình 1.2 Sơ đồ tuần hoàn song song [10]

Do vậy, độ bão hòa ô xy của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi phụthuộc vào một trong những đường trộn máu sau: trong tim (lỗ bầu dục, TLN,TLT) và ngoài tim (ống động mạch, tuần hoàn bàng hệ phế quản phổi) [3],[4],[8]

1.3.2 Sự trộn máu giữa hai vòng tuần hoàn

Thể tích thực của lượng máu trộn từ tuần hoàn phổi: nhĩ trái (NT), TT,ĐMP với tuần hoàn hệ thống: nhĩ phải (NP), TP, ĐMC) là lưu lượng máu hệthống hiệu lực: máu từ tĩnh mạch phổi trở về tưới máu cho giường mao mạch

hệ thống và được gọi là luồng thông trái-phải Ngược lại, thể tích thực củalượng máu trộn từ tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi là lưu lượng máu

phổi hiệu lực: máu từ tĩnh mạch hệ thống trở về tưới máu cho giường maomạch phổi và được gọi là luồng thông phải-trái Thể tích trộn máu giữa haivòng tuần hoàn hệ thống và phổi cần phải được cân bằng vì bất cứ mộtnguyên nhân gì gây mất cân bằng sẽ làm một vòng tuần hoàn bị mất thể tíchtrong khi vòng tuần hoàn kia sẽ bị tăng gánh [13]

Mức độ trộn máu phụ thuộc vào số lượng, kích thước, vị trí giải phẫucủa các lưu thông giữa hai vòng tuần hoàn và phụ thuộc vào lưu lượng máuphổi [3]

1.4 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo dạng CGĐM [8] Thông thườngbệnh nhân có thể có biểu hiện tím nặng rất sớm mà không suy tim, hoặc tímnhẹ nhưng có suy tim nặng [3],[4],[8]

Khám thực thể có thể nghe thấy tiếng thổi trước tim, nhưng khôngđặc hiệu

1.5.3 Siêu âm tim:

Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định và đánh giá chi tiết hình tháigiải phẫu bệnh để chuẩn bị cho phẫu thuật sửa toàn bộ [3]

Kết quả siêu âm giúp xác định ĐMC xuất phát từ TP, ĐMP xuất phát từ

TT, tương quan của các đại động mạch, kích thước của ĐMC, ĐMP, nhánh

ĐMP, chênh áp qua đường ra thất phải (ĐRTP), ĐRTT, hình thái của ĐMV [3],[4].

Trên các lớp cắt cơ bản sẽ xác định được các tổn thương phối hợp như:còn ống động mạch, TLT, TLN, hẹp eo ĐMC

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm trong chuyển gốc động mạch A, hình ảnh cắt trục dài cạnh xương ức B, hình ảnh cắt trục ngắn cạnh xương ức [2]

1.6 Điều trị

1.6.1 Điều trị tạm thời

Mục đích của điều trị tạm thời là tăng cường trộn máu giữa hai vòngtuần hoàn Trong một số trường hợp bệnh nhân có dị tật TLN hoặc TLT kèmtheo sẽ đảm bảo tăng cường trộn máu, giúp cho bệnh nhân sống qua giai đoạnđầu để tiến hành phẫu thuật CGĐM sau đấy Tuy nhiên phần lớn bệnh nhânbiểu hiện tím nặng sau đẻ do không có sự trộn máu tốt vì vậy cần tiến hànhcác can thiệp tạm thời chuẩn bị cho phẫu thuật sửa chữa toàn bộ về sau [2],[3],[8]

1.6.1.1 Truyền prostaglandin E1

Nhằm duy trì mở ống động mạch tăng dòng máu lên phổi, lượng máutĩnh mạch phổi trở về và áp lực nhĩ trái sẽ tăng qua đó làm tăng luồng thông ởtầng nhĩ [3]

Phương pháp phá VLN có thể được tiến hành tại phòng thông tim hoặctại giường với sự hướng dẫn của siêu âm Đây là can thiệp tương đối an toàn

và hiệu quả trong việc bảo đảm trộn máu giữa hai vòng tuần hoàn và đã thaythế cho các phương pháp điều trị can thiệp khác như cắt VLN bằng dao trongphẫu thuật

1.6.2 Phẫu thuật sửa toàn bộ

Hiện nay, phẫu thuật CGĐM là sự lựa chọn hàng đầu đối với bệnhCGĐM không hẹp ĐMP do sửa chữa được hoàn toàn về cấu trúc giải phẫucũng như chức năng sinh lý của trái tim bình thường [4],[8],[16]

Phẫu thuật CGĐM có thể chia ra 6 bước, bao gồm: (1) Mở ngực đườnggiữa xương ức, lấy màng tim, đánh giá thương tổn giải phẫu, phẫu tích (2)Lắp ống ĐMC và hai ống tĩnh mạch, thiết lập máy tuần hoàn ngoài cơ thể (3)Ngừng tim, bảo vệ cơ tim (4) Tạo hình lại ĐMC và chuyển ĐMV (5) Tạohình lại ĐMP và sửa tổn thương phối hợp trong tim (6) Cai máy tuần hoànngoài cơ thể và điều trị hỗ trợ sau mổ [8]

Hình 1.4 Phẫu thuật chuyển gốc động mạch [2].

1.6.2.1 Bước 1 Mở ngực đường giữa xương ức, lấy màng tim, đánh giá

thương tổn giải phẫu, phẫu tích

- Lấy màng tim: sau khi mở ngực đường giữa xương ức, màng tim đượclàm sạch và lấy để chuẩn bị dùng cho tạo hình lại ĐMP mới, sau khi màng timđược lấy ra phải dàn đều trên gạc ướt để tránh bị gấp mép và ngâm vào dungdịch nước muối sinh lý vô trùng Khi lấy màng tim phải rất cẩn thận để tránhlàm tổn thương dây thần kinh hoành, mặt tạng nhẵn được sử dụng làm mặttrong khi tái tạo ĐMP mới, một số tác giả khuyến cáo nên xử lý màng tim vớiglutaraldehyde để màng tim cứng và dầy hơn do đó có thể cắt được màng tim

có hình dạng như ý muốn, tránh nguy cơ xoắn vặn, gấp nếp và co rút màngtim sau mổ

- Đánh giá thương tổn giải phẫu khi tim được bộc lộ ra: tương quan vàkích thước của đại động mạch, giải phẫu của ĐMV cần đánh giá một cáchtổng quan và chi tiết nhằm đề ra chiến lược cho phẫu thuật CGĐM tiếp theo

- Phẫu tích: phẫu tích cẩn thận các động mạch lớn một cách thường quytrước khi chuẩn bị thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, ĐMP được phẫu tích vàgiải phóng tự do tối đa cả thân và hai nhánh cho đến tận chỗ chia nhánh vàorốn phổi, ĐMP giải phóng tốt sẽ tránh được tình trạng căng, chảy máu và hẹptrên van ĐMP mới sau khi đưa ĐMP ra phía trước ĐMC

1.6.2.2 Bước 2 Lắp ống ĐMC và hai ống tĩnh mạch, thiết lập máy tuần hoàn

ngoài cơ thể

- Lắp ống ĐMC và hai ống tĩnh mạch: tiến hành lắp ống ĐMC, trongCGĐM ống ĐMC thường được đặt tại vị trí sát với nguyên ủy của độngmạch thân cánh tay đầu nhằm có được chiều dài tối đa của ĐMC lên đểchuẩn bị cho việc tái tạo lại ĐMC mới và thực hiện thủ thuật Lecompte,sau đó tiến hành đặt hai ống tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới

- Thiết lập máy tim phổi nhân tạo với máu mồi chuẩn, màng trao đổi ô

xy và tưới máu không mạch đập Lưu lượng được tính 2,5-3 lít/m2

- Bệnh nhân có thể được chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể theo phươngpháp hạ nhiệt độ sâu và ngừng tuần hoàn hoặc phương pháp hạ nhiệt độ mức

độ trung bình kèm chạy máy với lưu lượng thấp

- Ống động mạch được thắt và cắt rời

1.6.2.3 Bước 3 Ngừng tim, bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim, trong

trường hợp cặp ĐMC kéo dài, có thể dùng lại tiếp một liều dung dịch liệt timqua catheter bơm trực tiếp vào lỗ ĐMV Nước muối sinh lý lạnh vô trùngđược tưới trực tiếp vào tim trong quá trình làm liệt tim, nhằm bảo vệ cơ timtốt hơn

1.6.2.4 Bước 4 Tạo hình lại ĐMC và chuyển ĐMV.

- Tạo hình lại ĐMC: sau khi cặp ĐMC và dùng xong dung dịch liệt tim,ĐMC được cắt ngang phía trên mép van ĐMC 5 mm, ĐMP cắt ngang tại vị trísát với chạc ba ĐMP, giải phóng tối đa hai nhánh của ĐMP Đa số các tác giảtrên thế giới áp dụng thủ thuật Lecompte để chuyển chạc ba ĐMP ra phíatrước ĐMC lên Tiến hành tạo hình lại ĐMC mới bằng miệng nối giữa đầugần của ĐMP cũ và đầu xa của ĐMC cũ, nếu ĐMP cũ giãn nhiều thì đầu gầncủa ĐMP cũ được làm nhỏ bớt sao cho tương đương với kích thước của đầu

xa ĐMC cũ trước khi ĐMC mới được tạo hình lại Trong trường hợp có kèmtheo thiểu sản quai ĐMC và hẹp eo ĐMC, phẫu thuật CGĐM và tạo hình quaiĐMC có thể được tiến hành với kỹ thuật tưới máu não chọn lọc hoặc ngừngtuần hoàn hạ nhiệt độ sâu Đoạn hẹp eo ĐMC được cắt bỏ, miệng nối giữa

ĐMC xuống với mặt dưới của quai ĐMC được tiến hành theo kỹ thuật cắt nốitận tận hoặc tận bên.

- Chuyển động mạch vành: ĐMV được cắt rời ra từ xoang Valsalva củaĐMC cũ với cúc áo rộng rãi, được giải phóng khỏi thượng tâm mạc giúpĐMV có thể di động dễ dàng tránh quá căng và xoắn rồi được trồng lại vàoĐMC mới ở vị trí thích hợp theo các phương pháp khác nhau tùy vào từngtrường hợp cụ thể

1.6.2.5 Bước 5 Tạo hình lại ĐMP: tạo hình lại toàn bộ ĐMP mới bằng cách

thiết lập sự liên tục giữa thất phải và ĐMP, tránh gây hẹp trên van ĐMP bằngcách mở rộng miếng vá màng tim ở vị trí xoang Valsalva của ĐMC cũ sau khiĐMV đã được phẫu tích lấy ra, ngăn ngừa sự xoắn và căng ĐMP bằng cáchgiải phóng tối đa hai nhánh của ĐMP đến tận rốn phổi Tạo hình lại ĐMP mớivẫn tiếp tục là một thách đối với phẫu thuật viên do liên quan trực tiếp đếnvấn đề hẹp thân và nhánh ĐMP Có bốn kỹ thuật chính trên thế giới được giớithiệu và áp dụng bao gồm: (1) Tạo hình ĐMP bằng hai miếng vá màng timriêng biệt, (2) Tạo hình ĐMP bằng hai miếng vá màng tim riêng biệt cải tiến,(3) Tạo hình ĐMP trực tiếp, (4) Tạo hình ĐMP bằng một miếng vá màng timkiểu đũng quần

- Tạo hình lại ĐMP bằng hai miếng vá màng tim riêng biệt (Hình 1.5):

vị trí khuyết trên gốc ĐMP mới (sau khi cắt rời các cúc áo ĐMV) được tái tạolại bởi hai miếng vá màng tim tươi tự thân riêng biệt Khi cặp ĐMC được thả,phần gốc ĐMP mới tái tạo sẽ được nối lại với chạc ba ĐMP [15],[17],[18]

ba ĐMP, nhánh trái ĐMP và gốc ĐMP phải [19].

Hình 1.6 Kỹ thuật tạo hình động mạch phổi bằng hai miếng

vá màng tim riêng biệt cải tiến [19].

- Tạo hình ĐMP trực tiếp (Hình 1.7): trong kỹ thuật này thì ĐMC cũđược cắt ngang phía trên mép van 2-4 mm, các cúc áo ĐMV được lấy rakhỏi xoang Valsalva của ĐMC cũ, thân ĐMP cũ cũng được cắt ngang phíadưới chạc ba ĐMP 2-4 mm, thực hiện thủ thuật Lecompte đưa chạc ba ĐMP

ra phía trước ĐMC lên, sau khi tiến hành tạo hình ĐMC mới và chuyểnĐMV xong thì bắt đầu tạo hình lại ĐMP mới Kỹ thuật tái tạo lại ĐMP mớitrực tiếp bao gồm rạch một đường nhỏ ở thành sau của đầu xa ĐMP cho đếnchỗ chạc ba ĐMP, thành sau của chạc ba ĐMP được đính với tổ chức môcạnh mép van sau của van ĐMP mới, sau đấy miệng nối rộng rãi giữa đầu xa

và gần của ĐMP mới được thực hiện với đường khâu vắt chỉ polypropylene6/0, phần tổ chức mô còn lại ở thành trước của ĐMC cũ cho phép tạo hìnhĐMP mới với kích thước như mong muốn, quá trình tạo hình ĐMP được làmhoàn toàn trong quá trình cặp ĐMC Tạo hình ĐMP theo phương pháp này

tránh được việc sử dụng vật liệu nhân tạo và vật liệu tự thân để tạo hìnhĐMP, kỹ thuật đơn giản, tỷ lệ hẹp trên van ĐMP thấp và có thể là kỹ thuậtđược lựa chọn thú vị trong phẫu thuật CGĐM khi mà tương quan của đạiđộng mạch là trước sau [20],[21]

Hình 1.7 Kỹ thuật tạo hình động mạch phổi trực tiếp [20]

- Tạo hình lại ĐMP bằng một miếng vá màng tim kiểu đũng quần (Hình1.8): vị trí khuyết trên gốc ĐMP mới (sau khi cắt rời các cúc áo ĐMV) đượctái tạo lại bởi một miếng vá màng tim tự thân kiểu đũng quần, kỹ thuật nàycho phép làm rộng thêm mặt dưới của thân ĐMP giúp cho việc tái tạo lạiĐMP được thuận lợi, tránh gây đè ép vào ĐMV Khi cặp ĐMC được thả, phầngốc ĐMP mới tái tạo sẽ được nối lại với chạc ba ĐMP Miếng vá màng tim tựthân có thể được xử lý bằng glutaraldehyde hoặc để tươi Nhiều tác giảkhuyên sử dụng miếng vá màng tim tươi tự thân để tránh sự calci hóa và đảmbảo sự phát triển của ĐMP sau này [8],[22],[23],[24],[25]

Hình 1.8 Kỹ thuật tạo hình động mạch phổi bằng một miếng

vá màng tim kiểu đũng quần [23]

- Ngoài ra trong những trường hợp đặc biệt khác như: lỗ ĐMV ở vị trígần mép sau của van ĐMC cũ thì mép van sau sẽ được phẫu tích bóc rời khỏithành ĐMC khi cắt cúc áo ĐMV và mép van này sẽ được trồng lại sau khi tạohình xong gốc ĐMP mới Đấy có thể là nguyên nhân gây hở van ĐMP sau

mổ Các trường hợp có tương quan hai đại động mạch là song song thì chạc

ba ĐMP được khuyến cáo nên dịch chuyển sang bên phải để tránh đè vàoĐMV và gây hẹp nhánh ĐMP

1.6.2.6 Bước 6 Cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể và điều trị hỗ trợ sau mổ.

- Cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể: cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể đượcthực hiện sau khi đánh giá một cách cẩn thận đường khâu, tưới máu vành,nhịp tim và huyết động học

- Điều trị hỗ trợ sau mổ: sau khi cai tuần hoàn ngoài cơ thể bệnh nhânđược hỗ trợ dùng dopamin liều 5-10mcg/Kg/phút

1.7 Kết quả phẫu thuật

1.7.1 Tỷ lệ sống và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật

Trong những năm gần đây những thay đổi về thời điểm phẫu thuật, kỹthuật mổ và chăm sóc trước mổ đã làm kết quả phẫu thuật CGĐM khả quanhơn Những trung tâm tim mạch lớn trên thế giới có nhiều kinh nghiệm và có

sự chuẩn bị tốt cho phẫu thuật CGĐM cho thấy tỉ lệ tử vong sớm sau phẫuthuật là dưới 5% đối với CGĐM không hẹp ĐMP lành VLT và CGĐM khônghẹp ĐMP kèm TLT [26] Đây là những tiến bộ vượt bậc nếu so sánh tỉ lệ tửvong trước đó là 15% Theo dõi sau mổ 5 năm và 10 năm cho thấy tỉ lệ sốngcao đạt tới 90% kể cả các nhóm có nguy cơ cao [2],[3],[8],[27],[28],[29]

Các trường hợp tử vong sau phẫu thuật CGĐM chủ yếu liên quan đếnsuy chức năng thất, thường do nguyên nhân tổn thương các ĐMV khi

chuyển sang ĐMC mới Các trường hợp đột tử do nhồi máu cơ tim chiếmkhoảng 1-2% và thường xuất hiện trong vòng 6 tháng đầu sau mổ [26],[30],[31]

1.7.2 Hẹp và hở van động mạch chủ mới

Hẹp ĐRTT và hẹp van ĐMC hiếm gặp sau phẫu thuật CGĐM Tuynhiên hở van ĐMC là vấn đề cần phải theo dõi sau mổ Tỉ lệ hở van ĐMC nhẹsau mổ là 35%, tỉ lệ hở trung bình và nặng là dưới 5% [26],[32] Các nghiêncứu cho thấy hở van ĐMC thường nặng dần theo thời gian, một số trường hợpsau mổ có hở nặng van ĐMC đơn thuần phải có chỉ định thay van [4],[8]

Hở van ĐMC thường tiến triển 2-4 năm sau mổ, lý do có thể do kíchthước và sự phát triển của ĐMC mới và miệng nối Ngoài ra hình thái vanĐMP đóng vai trò van ĐMC mới bản chất là các lá van mỏng và ít tổ chứcđàn hồi, van ĐMP có 2 lá van Sự khác nhau về kích thước giữa gốc ĐMC vàgốc ĐMP cũng góp phần gây hở chủ đặc biệt là các trường hợp CGĐM có kèmtheo hẹp eo ĐMC [31]

Hình 1.9 Hình ảnh hẹp động mạch phổi sau mổ chuyển gốc động mạch [35].

Trong hầu hết các nghiên cứu thấy các yếu tố nguy cơ của hẹp trên vanĐMP thường liên quan đến việc bộc lộ không đủ rộng các nhánh ĐMP dẫnđến làm căng miệng nối sau khi chuyển chạc ba ĐMP ra phía trước ĐMC lêndẫn đến hẹp miệng nối, xoắn vặn ĐMP sau khi chuyển chạc ba ĐMP ra phíatrước ĐMC lên, sau xiết ĐMP và kỹ thuật tạo hình ĐMP Do đó để tránh gâyhẹp trên van ĐMP nhiều tác giả khuyên nên giải phóng tối đa thân và nhánhĐMP đến tận rốn ĐMP, mổ một thì giai đoạn sơ sinh, nếu giai đoạn nàykhông thích hợp cho sửa toàn bộ thì nên phẫu thuật xiết bớt ĐMP tạm thờitrong thời gian ngắn nhất trước khi sửa toàn bộ, sử dụng kỹ thuật tạo hìnhĐMP bằng miếng một miếng vá màng tim kiểu đũng quần [3],[36],[37]

Để đánh giá mức độ hẹp trên van ĐMP sau mổ CGĐM người ta tiếnhành siêu âm tim có sử dụng doppler mầu đo chênh áp tối đa qua vị trí hẹp đểchẩn đoán và phân loại mức độ hep như sau: mức độ bình thường và hầu nhưkhông có ý nghĩa khi chênh áp tối đa qua chỗ hẹp <25 mm Hg, mức độ nhẹkhi chênh áp tối đa qua chỗ hẹp từ 25-49 mmHg, mức độ trung bình khichênh áp tối đa qua chỗ hẹp từ 50-79 mmHg, mức độ nặng khi chênh áp tối

đa qua chỗ hẹp >79 mmHg [19]

Tỷ lệ bệnh nhân phải mổ lại do hẹp ĐMP dao động từ 3-25% tùy theotừng trung tâm tim mạch, kỹ thuật áp dụng cho tạo hình ĐMP trong phẫuthuật lần đầu, thời gian theo dõi bệnh nhân sau mổ Bệnh nhân hẹp ĐMP phải

mổ lại chiếm tỷ lệ khoảng 75% số bệnh nhân phải mổ lại sau mổ CGĐM Tỷ

lệ hẹp ĐMP sau mổ CGĐM còn cao và đấy cũng là lý do vì sao kỹ thuật táitạo lại ĐMP trong phẫu thuật CGĐM đang rất được quan tâm và có nhiều kỹthuật khác nhau được giới thiệu và áp dụng [38] Có 3 loại miếng vá khácnhau có thể sử dụng để tạo hình lại ĐMP mới trong phẫu thuật CGĐM baogồm: miếng vá màng tim bò đã xử lý, miếng vá ĐMP của người chết mất não

đã xử lý, miếng vá màng tim tự thân Trong đấy sử dụng miếng vá màng tim

tự thân có tỷ lệ hẹp ĐMP thấp [37]

1.7.4 Hở van động mạch phổi

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hở van ĐMP mới sau mổ qua theo dõibằng siêu âm là 9-80% ở nhiều mức độ khác nhau từ hở nhẹ đến hở nặng.Nguyên nhân gây hở van ĐMP có thể là do tổn thương van trong quá trình cắtcúc áo ĐMV và đặc biệt trường hợp lỗ ĐMV ở vị trí gần mép sau của vanĐMC cũ thì mép van sau sẽ được phẫu tích ra khi cắt cúc áo ĐMV và mépvan này sẽ được trồng lại sau khi tạo hình xong ĐMP mới, sự chênh lệch vềkích thước giữa gốc ĐMP sau khi tạo hình lại với thân ĐMP [2],[3],[26]

1.7.5 Tắc động mạch vành

Phẫu thuật bóc tách và chuyển ĐMV vẫn là một thử thách chính trongphẫu thuật CGĐM, liên quan đến các biến chứng sớm như thiếu máu cơ timsau mổ hoặc các biến chứng muộn như xoắn ĐMV và hẹp lỗ ĐMV Do vậylựa chọn phương pháp chuyển ĐMV sao cho ĐMV thông và phát triển tốt vềlâu dài là điều trọng yếu trong phẫu thuật CGĐM Tỷ lệ các biến cố ĐMVtrong các nghiên cứu dao động tử 2-11% [26]

Trong giai đoạn sớm ngay sau mổ, các biến cố ĐMVchủ yếu có liênquan đến tình trạng ĐMV bị xoắn, gập khúc hay do keo sinh học đè từ ngoàivào và thường phải phẫu thuật lại để giải quyết ngay

1.7.6 Chức năng thất trái

Chức năng TT đa số bình thường sau phẫu thuật CGĐM nếu bệnhnhân được phẫu thuật sớm trong vòng tháng đầu tiên sau khi sinh

1.7.7 Sự phát triển của các đại động mạch

Hiện tại các nghiên cứu cho thấy sự phát triển của ĐMC, ĐMP, miệngnối ĐMV sau phẫu thuật là tương đối tốt khi so với sự phát triển của trẻ bình

thường Tuy nhiên vẫn có một số băn khoăn khi kỹ thuật mổ CGĐM có thểgây một số ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển của van ĐMC, gốc ĐMC,xoang ĐMC mới, miệng nối của ĐMP với gốc ĐMC cũ

Các nghiên cứu ghi nhận cho thấy có ảnh hưởng của phẫu thuật sửatoàn bộ đến sự phát triển của thân và các nhánh ĐMP, giãn không cân đối gốcĐMC mới Hutter và cộng sự thấy xoang ĐMC phát triển to hơn sau khi đượcphẫu thuật CGĐM trong năm đầu, sau một thời gian có khuynh hướng pháttriển bình thường, ĐMC mới phát triển dãn ra rất nhanh, tuy nhiên sự pháttriển này ít gây hở van ĐMC

1.7.8 Rối loạn nhịp

Trong phẫu thuật CGĐM các thao tác phẫu thuật trong tầng nhĩ ít và tỷ

lệ rối loạn nhịp sau mổ là 3-7% [37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định trước và trong mổ

là CGĐM không hẹp ĐMP và được phẫu thuật CGĐM từ tháng 1/2012 đếnhết tháng 12/2012

Phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải có đầy đủ cáctiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước và trong mổ là CGĐMkhông hẹp ĐMP

- Bệnh nhân được phẫu thuật CGĐM

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng các yêu cầu của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là CGĐM nhưng không có chỉđịnh phẫu thuật CGĐM: bệnh nhân CGĐM có sửa chữa, CGĐM có hẹpĐMP, CGĐM kèm theo bất thường tĩnh mạch phổi

- Những bệnh nhân được chẩn đoán là thất phải hai đường ra thểCGĐM (Taussig Bing)

- Hồ sơ bệnh án không đáp ứng đầy đủ các yêu cầu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Toàn bộ các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứugồm 51 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Thu thập số liệu và thông tin từ hồ sơ bệnh án tại Phòng hồ sơ lưu trữBệnh viện Nhi Trung ương theo một biểu mẫu thống nhất

- Mời bệnh nhân tới khám, thu thập số liệu theo một quy trình thống nhất

2.3 Các tham số nghiên cứu.

2.3.2.2 Siêu âm tim

o Siêu âm tim chẩn đoán xác định bệnh CGĐM không hẹp ĐMP

o Xác định các tổn thương khác của tim phối hợp: TLT, TLN, ống độngmạch, hẹp eo ĐMC

o Xác định chênh áp qua ĐRTP, ĐRTT (mmHg)

2.3.2.3 Điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật

- Truyền PGE1: có - không

- Phá VLN: có - không

2.3.2.4 Chẩn đoán xác định trước mổ:

Chẩn đoán xác định trước mổ bằng siêu âm tim, có 3 loại CGĐMkhông hẹp ĐMP: CGĐM lành VLT, CGĐM có TLT, CGĐM kèm theo TLT vàhẹp eo ĐMC

2.3.3 Đặc điểm phẫu thuật:

2.3.3.1 Kỹ thuật mổ:

Vô cảm: bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạchtrung tâm, đặt động mạch

Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, ưỡn cổ

Các bước phẫu thuật được mô tả chi tiết trong phần 1.6.2

* Bước 1: mở ngực đường giữa xương ức, lấy màng tim, đánh giáthương tổn giải phẫu, phẫu tích (mô tả chi tiết trong phần 1.6.2.1)

* Bước 2: lắp ống ĐMC và hai ống tĩnh mạch, thiết lập máy tuần hoànngoài cơ thể (mô tả chi tiết trong phần 1.6.2.2)

* Bước 3: bảo vệ cơ tim

Sau khi cặp ĐMC thì tiến hành ngừng tim với dung dịch Custadiol,nước muối sinh lý lạnh vô trùng được tưới trực tiếp vào tim trong quá trìnhlàm liệt tim, nhằm bảo vệ cơ tim tốt hơn

* Bước 4: tạo hình lại ĐMC và chuyển ĐMV (mô tả chi tiết trong phần1.6.2.4)

* Bước 5: tạo hình lại động mạch phổi

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật tạo hìnhĐMP bằng miếng vá màng tim tươi tự thân kiểu đũng quần không qua xử lýbằng glutaraldehyde (Hình 2.1)

Hình 2.1 Kỹ thuật tạo hình động mạch phổi bằng miếng

vá màng tim tươi tự thân kiểu đũng quần

- Phần mô khuyết trên ĐMP mới (sau khi cắt rời cúc áo ĐMV) được táitạo lại bằng một miếng vá màng tim tươi tự thân kiểu đũng quần, miếng vá

màng tim được khâu treo ở bốn góc và được căng ra với kích thước về chiềucao lớn hơn với kích thước đo từ chân van ĐMP mới đến điểm cuối của gốcĐMP mới, chiều dài của miếng vá sao cho sau khi tạo hình thì đầu gần và đầu

xa ĐMP mới có kích thước tương đương nhau, đường khâu vắt được thựchiện với chỉ prolene 8/0

- Tiến hành nối gốc ĐMP và chạc ba ĐMP với nhau bằng chỉ prolene8/0 sau khi thả kẹp ĐMC và tim đã đập lại

- Trong trường hợp lỗ ĐMV ở vị trí gần mép sau của van ĐMC cũ thìmép van sẽ được phẫu tích tách rời khỏi thành ĐMC trước khi cắt cúc áoĐMV và mép van này sẽ được chúng tôi đính lại sau khi tạo hình xong đầugần của ĐMP mới

- Trong những trường hợp tương quan của ĐMC và ĐMP là song song,trước khi gốc ĐMP và chạc ba ĐMP mới được nối lại với nhau, chúng tôi tiếnhành dịch chuyển chạc ba ĐMP về phía bên phải để tránh đè ép vào ĐMV vàtránh gây hẹp nhánh ĐMP

- Các tổn thương khác trong tim thì được sửa chữa trước hoặc sau khiCGĐM

* Bước 6: cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể và điều trị hỗ trợ sau mổ (mô

tả chi tiết trong phần 1.6.2.6)

2.3.3.2 Đánh giá và xử trí thương tổn trong mổ:

- Thời gian phẫu thuật trung bình (phút)

- Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút)

- Tỷ lệ bệnh nhân tưới máu não chọn lọc (%)

- Thời gian tưới máu não chọn lọc (phút)

- Đánh giá các thương tổn trong mổ:

o Tương quan của các đại động mạch: vị trí của ĐMC so với ĐMP,

có 4 loại: chếch phải (ĐMC nằm phía trước và bên phải so vớiĐMP), trước sau (ĐMC nằm phía trước so với ĐMP), song song(hai động mạch ra từ tim song song theo mặt phẳng ngang),chếch trái (ĐMC nằm phía trước và bên trái so với ĐMP)

o Kích thước của ĐMP so với ĐMC: ĐMP và ĐMC có kích thướctương đương nhau, ĐMP có kích thước > 1,5 lần ĐMC, ĐMP cókích thước > 2 lần ĐMC

o Giải phẫu ĐMV trong mổ (phân loại Leiden) [40]

Theo phân loại của Leiden, với giả định có một người đứng tạixoang không vành của ĐMC quay mặt về phía ĐMP, xoangValsava bên phải của người đó được đánh số 1, xoang Valsavabên trái được đánh số 2, động mạch liên thất trước được ký hiệu

là AD, động mạch mũ được ký hiệu là Cx, ĐMV phải được kýhiệu là R

Phân loại của Leiden bao gồm các thể sau: (1AD, Cx; 2R),(1AD; 2R, Cx), (2R, AD, Cx), (1R; 2AD, Cx), (1R, AD; 2Cx),(2R; 2AD, Cx), (1AD, Cx; 2R), (1AD; 2R; 2Cx)

- Xử trí các thương tổn phối hợp trong mổ: cắt khâu ống động mạch, vá

TLN, để lại lỗ bầu dục, vá TLT, sửa van ba lá, làm nhỏ gốc ĐMC mới, tạo hình

eo ĐMC một thì, vá lỗ TLT phần cơ nhiều lỗ ở mỏm tim được ghi nhận

- Các phẫu thuật liên quan đến tạo hình ĐMP: chuyển chạc ba ĐMP

ra phía trước ĐMC, chuyển chạc ba ĐMP sang bên phải, trồng lại mép vanĐMP mới

- Các phẫu thuật khác kèm theo: đặt dẫn lưu nhĩ trái, đặt thẩm phân phúc

mạc, dẫn lưu sau xương ức, mở và dẫn lưu màng phổi hai bên, để hở xương ứcđược ghi nhận

2.3.4 Đặc điểm kết quả sau mổ:

2.3.4.1 Giai đoạn hậu phẫu: tính từ khi mổ đến khi ra viện

- Tử vong: nguyên nhân tử vong (suy tuần hoàn, suy hô hấp, nhiễm

trùng Bệnh viện), tỷ lệ tử vong (%)

- Các biến chứng sau phẫu thuật:

o Chảy máu sau phẫu thuật và chỉ định mổ lại

o Rối loạn nhịp: ghi nhận trên điện tâm đồ các loạn nhịp như nhịpnhanh bộ nối, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất,block nhĩ thất

o Suy thận cấp sau phẫu thuật cần phải thẩm phân phúc mạc

o Liệt cơ hoành cần gấp nếp cơ hoành: soi trên màn huỳnh quangtăng sáng thấy cơ hoành không di động theo nhịp tự thở, trên lâmsàng có dấu hiệu suy hô hấp, không cai được máy thở

o Tràn dịch màng ngoài tim

o Nhiễm trùng hô hấp

- Thời gian thở máy sau mổ (giờ), thời gian nằm viện (ngày), thời gianhậu phẫu (ngày), thời gian dùng thuốc vận mạch/giãn mạch (ngày)

2.3.4.2 Kết quả khám lại: bệnh nhân được khám lại trong tháng 6 năm 2014,

hỏi bệnh để đánh giá tình trạng suy tim, khám đánh giá tình trạng thể chất, chỉđịnh siêu âm tim

- Tử vong: nguyên nhân, thời gian

- Mổ lại: nguyên nhân, thời gian

- Khám đánh giá tình trạng phát triển thể chất: cân nặng (kg), chiều cao(cm), diện tích da cơ thể của bệnh nhânm (m2)

- Khám đánh giá lại sau phẫu thuật, phát hiện tình trạng suy tim trênlâm sàng theo Ross cải tiến

o Độ IV: những triệu chứng như thở nhanh, rút lõm ngực, thở rênhoặc toát mồ hôi biểu hiện khi trẻ đang ngủ

- Siêu âm tim đánh giá: chênh áp qua đường ra các thất (mmHg), tình

trạng hở các van nhĩ thất (từ ¼ đến 4/4), hở van ĐMC và ĐMP (từ ¼đến 4/4), kích thước ĐMP (mm)

2.4 Quản lý và xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Các trị số trung bình và độ lệch chuẩn sẽ được tính theo các biến số liêntục và sẽ được so sánh bằng phép kiểm định Student(T)

Tần suất sẽ được tính theo các biến số phân loại và sẽ được so sánhbằng phép kiểm định khi bình phương (2)

P<0,05 được cho là có ý nghĩa thông kê

2.5 Y đức trong nghiên cứu:

- Các thông tin thu được chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, có tổng

số 51 bệnh nhân CGĐM không hẹp ĐMP được tiến hành phẫu thuật CGĐMtại Bệnh viện Nhi Trung ương Qua phân tích các số liệu nghiên cứu chúng tôithu được kết quả như sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi.

Nhận xét: độ tuổi phẫu thuật dao động từ 7 đến 165 ngày tuổi, tuổi trungbình là 41,6 ± 29,7 ngày tuổi, trong đó nhóm dưới 1 tháng tuổi chiếm tỷ lệcao nhất (43,1%)

3.1.2 Giới:

41; 804

Nữ

Biểu đồ 3.2 Tần số phân bố theo giới tính

Nhận xét: tổng số 51 bệnh nhân trong đó có 41 bệnh nhân nam chiếm tỷ

lệ 80,4% và 10 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 19,6% Tỷ lệ nam/nữ là 4,1/1

Nhận xét: bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp nhất tại thời điểm phẫu

thuật CGĐM là 2,5 kg, bệnh nhân có trọng lượng cơ thể lớn nhất là 5,5 kg,cân nặng trung bình là 3,6 ± 0,6 kg, nhóm bệnh nhân có cân nặng từ 3,1-5 kgchiếm tỷ lệ cao nhất 78,4%

3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

3.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ % (n=51)

Nhận xét: tất cả bệnh nhân vào viện với triệu chứng tím hoặc bệnh

nhân có triệu chứng tím kèm theo với biểu hiện khó thở có 46 trường hợpchiếm tỷ lệ 90,2%

Nhận xét: tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện tím rõ rệt trên lâm sàng.

Trong đấy bão hòa ô xy mao mạch ≤ 80% chiếm tỷ lệ chủ yếu (96,1%)

Bảng 3.4 Phân bố dấu hiệu suy tim

Nhận xét: tình trạng suy tim được phát hiện ở tất cả các bệnh nhân, bệnh

nhân có mức độ suy tim từ Ross III trở lên, trong đấy Ross III có 32 trườnghợp chiếm 62,7%, Ross IV có 19 trường hợp chiếm 37,3%

3.2.2 Siêu âm tim

Bảng 3.5 Các thương tổn của tim phối hợp

Thương tổn phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ % (n=51)

Nhận xét: siêu âm tim cho chẩn đoán xác định bệnh CGĐM ngoài ra còn

xác định các thương tổn khác trong tim phối hợp TLN hoặc lỗ bầu dục mởrộng có 50 trường hợp (98%), còn ống động mạch có 42 trường hợp (82,4%),TLT có 25 trường hợp (49%), có 3 trường hợp (5,9%) được chẩn đoán hẹp eoĐMC trước mổ bằng siêu âm tim, có 1 trường hợp duy nhất (2%) có TLTphần cơ nhiều lỗ được chẩn đoán trước mổ bằng siêu âm tim

Bảng 3.6 Chênh áp qua đường ra các tâm thất

Chênh áp qua đường

ra các tâm thất Tối thiểu Tối đa Trung bình

Độ lệchchuẩnĐRTP (mmHg)

ĐRTT (mmHg)

Nhận xét: chênh áp trung bình qua ĐRTP của bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi là 3,4 ± 1,5 mmHg, tối đa là 8,6 mmHg Chênh áptrung bình qua ĐRTT là 5,3 ± 3 mmHg, tối đa là 12,6 mmHg

3.2.3 Điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật

52.94%

47.06%

truyền PGE1 trước mổ không truyền PGE1 trước mổ

Biểu đồ 3.3 Truyền prostaglandin E1 trước mổ

Nhận xét: có 27 trường hợp phải dùng PGE1 trước mổ chiếm tỷ lệ 53%

với mục đích mở lại ống động mạch hoặc duy trì mở ống động mạch

49.02%

phá vách liên nhĩ trước mổ không phá vách liên nhĩ trước mổ

Biểu đồ 3.4 Phá vách liên nhĩ trước mổ

Nhận xét: có 26 trường hợp phải tiến hành phá VLN trước mổ chiếm tỷ

lệ 51% với mục đích mở rộng VLN giúp trộn máu tốt hơn giữa 2 vòng tuầnhoàn song song