SỰ TUÂN THỦ điều TRỊ và một số kết QUẢ điều TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG RETROVIRUS của NGƯỜI NHIỄM HIV tại TRUNG tâm PHÒNG CHỐNG HIVAIDS TỈNH NINH BÌNH

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus của người nhiễm HIV tại Trung tâm phòng chống HIV/A

PHẠM QUANG HƯNG

sù tu©n thñ ®iÒu trÞ vµ mét sè kÕt qu¶ ®iÒu

trÞ b»ng thuèc kh¸ng retrovirus cña ngêi nhiÔm hiv t¹i trung t©m phßng chèng hiv/aids tØnh ninh

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhậnđược rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, các anh chị đồng nghiệp, bạn

bè và người thân trong gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược TháiBình, Khoa Y tế công cộng, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học cùng cácthầy, cô giáo đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tậptại trường và hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Trần ThịPhương, TS Đặng Đình Thoảng đã dành nhiều thời gian, trí tuệ và tâm sứctrực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tàinghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trungtâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình nơi tôi đang công tác đã ủng

hộ nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình họctập Tôi xin chân thành cảm ơn các y, bác sỹ làm việc tại phòng khám ngoạitrú Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình đã tạo thuận lợi,giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại thực địa Đặc biệt xin chântrọng cảm ơn các anh/chị là đối tượng nghiên cứu tại phòng khám ngoại trúnơi tôi thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, chia

sẻ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành tốt luận văn này.Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn luôn giúp

đỡ, động viên để tôi có thể hoàn thành tốt quá trình học tập và nghiên cứu.Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bảnthân tôi thực hiện

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa đượccông bố tại công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Thái Bình, tháng 10 năm 2014

Tác giả luận văn

Phạm Quang Hưng

AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)ARV : Anti Retrovirus (Thuốc kháng retrovirus)

HIV : Human Immunodeficiency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)NTCH : Nhiễm trùng cơ hội

TCD4 : Tế bào lympho T mang phân tử CD4

TDF : Tenofovir

TTĐT : Tuân thủ điều trị

3TC : Lamivudine

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số thông tin 3

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS 3

1.1.2 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV 3

1.1.3 Tình hình dịch và chương trình điều trị HIV/AIDS 4

1.2 Tuân thủ điều trị thuốcARV 8

1.2.1 Một số khái niệm 8

1.2 2 Điều trị thuốc kháng retrovirus (ARV) 9

1.2.3 Yêu cầu về tuân thủ điều trị 14

1.2.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV 18

1.3 Đánh giá kết quả điều trị 23

1.3.1 Phục hồi miễn dịch 23

1.3.2 Tác dụng phụ của thuốc 25

CHƯƠNG 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa bàn, đối tượng, thời gian nghiên cứu 27

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 27

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 29

2.2.Thiết kế nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.3.1 Cỡ mẫu 29

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.4 Công cụ thu thập số liệu 30

2.5 Các biến số nghiên cứu 34

2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 36

2.7 Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá 37

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 39

2.9 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 39

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 40

2.10.1 Hạn chế của nghiên cứu 40

2.10.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 40

CHƯƠNG 3 42

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Kiến thức và thực hành về điều trị và tuân thủ điều trị ARV 47

3.3 Một số kết quả trước điều trị và sau 6 tháng điều trị 53

CHƯƠNG 4 62

BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm địa bàn và đối tượng nghiên cứu 63

4.1.1 Địa bàn nghiên cứu 63

4.1.2 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 66

4.2 Kiến thức, thực hành về tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 70

KẾT LUẬN 83 KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO 85

Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Thông tin về chung về đối tượng nghiên cứu (tiếp) 43

Bảng 3.3 Thời gian điều trị ARV của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Giai đoạn lâm sàng của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm trước điều tra 6 tháng 45

Bảng 3.5 Hoạt động sinh hoạt nhóm đồng đẳng và người hỗ trợ của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.6 Lý do nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.7 Tiền sử sử dụng ma túy và quan hệ tình dục trong 6 tháng qua 46

Bảng 3.8 Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV 47

Bảng 3.9 Kiến thức về việc dùng thuốc muộn và xử trí 48

Bảng 3.10 Kiến thức về tác dụng phụ hay gặp của thuốc 50

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ trong quá trình điều trị ARV 51

Bảng 3.12 Nhận thức về đối xử của gia đình đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.13 Đối xử của hàng xóm, bạn bè, đồng nghiệp của ĐTNC 51

Bảng 3.14 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc ARV của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.15 Thực trạng quên thuốc, gặp tác dụng phụ khi dùng thuốc và cách xử trí 52

Bảng 3.16 Thực trạng nhiễm trùng cơ hội của đối tượng nghiên cứu 53

Bảng 3.17 Thay đổi về cân nặng của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.18 Thay đổi về chỉ số CD4 của đối tượng nghiên cứu 54

Bảng 3.19 Thay đổi về chỉ số Hemoglobin (g/l) của đối tượng nghiên cứu 55

Bảng 3.20 Thay đổi về chỉ số Creatine (mg/dl) của đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.21 Thay đổi về chỉ số AST (GOT) (µm/l) của đối tượng nghiên cứu 57

Bảng 3.22 Thay đổi về chỉ số ALT (GPT) (µm/l) của đối tượng nghiên cứu 58

Bảng 3.23 Thay đổi số lượng CD4 theo cách xử trí khi quên thuốc 58

Bảng 3.24 Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng trước điều trị 6 tháng và sự thay đổi chỉ số CD4 sau điều trị 59

Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian điều trị thuốc ARV và sự thay đổi CD4 59

Bảng 3.27 Liên quan giữa xử trí khi quên thuốc và sự thay đổi chỉ số Hemoglobin 60 Bảng 3.28 Liên quan giữa thực hành xử trí khi quên thuốc và thay đổi cân nặng của đối

tượng nghiên cứu 61 Bảng 3.29 Liên quan giữa kiến thức về tuân thủ điều trị và thay đổi cân nặng của đối

tượng nghiên cứu 61 Bảng 3.30 Liên quan giữa quên thuốc trong tháng và thay đổi cân nặng của đối tượng

nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % nhiễm HIV theo giới 43 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % kiến thức về xử trí khi quên thuốc 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dịch HIV/AIDS cho đến nay vẫn là một thảm hoạ của loài người, gây ra

sự tổn thất to lớn cho các quốc gia, các cộng đồng và các gia đình trên toànthế giới Ở Việt Nam, dịch vẫn đang tiếp tục lây lan với trên 10.000 ngườinhiễm mới mỗi năm, 100% các tỉnh/ thành phố đều đã có người nhiễm HIV[3], [4] Từ năm 1995, Việt Nam bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người nhiễmHIV/AIDS Những năm gần đây số người bệnh được dùng thuốc mỗi năm đãtăng lên so với giai đoạn đầu, tuy nhiên việc tuân thủ điều trị của người bệnhvẫn chưa được báo cáo đầy đủ [5]

Tại Ninh Bình, số người nhiễm mới HIV, số bệnh nhân chuyển sang giaiđoạn AIDS và có nhu cầu điều trị ARV cũng gia tăng trong các năm trở lạiđây [27] Đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV còn sống của tỉnh là 1602người, số bệnh nhân AIDS còn sống là 871 người và đã có 628 người tử vong

do AIDS Chương trình điều trị ARV ở Ninh Bình được triển khai từ năm

2005, hiện tổng số bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là 731 người (tănggấp 20 lần so với năm 2007) Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân điều trị ngàymột tăng và ở rải khắp các địa bàn trong tỉnh gây không ít trở ngại cho ngườibệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị và

tử vong còn cao [30] Tại tỉnh, hiện vẫn chưa có hệ thống báo cáo đầy đủ vềviệc tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS và chưa có nghiên cứuđánh giá thực trạng kết quả sau điều trị ARV như sự thay đổi các chỉ số xétnghiệm và lâm sàng Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu:“Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus của người nhiễm HIV tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus(ARV) của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Trung tâm phòng chốngHIV/AIDS tỉnh Ninh Bình năm 2014

2 Đánh giá một số kết quả trước và sau 6 tháng điều trị bằng thuốc khángRetrovirus của đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số thông tin

1.1.1 Khái niệm về HIV/AIDS

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là vi rút gây ra Hội chứng Suygiảm Miễn dịch Mắc phải ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chốnglại các tác nhân gây bệnh

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) là Hội chứng suygiảm miễn dịch mắc phải ở người do HIV gây ra, thường được biểu hiệnthông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong Đây

là giai đoạn cuổi cùng của nhiễm HIV [2]

Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương tính với HIV khimẫu đó dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với cácnguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (Phương cách III – áp dụngcho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV) [2]

1.1.2 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV

Giai đoạn lâm sàng:

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùythuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm [6],[9]

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm tai giữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm loét miệng tái diễn, phát ban sẩn ngứa, viêm da, nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

- Sút cân không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng; lao phổi; nhiễm trùng nặng do vi khuẩn.

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb<80g/L), giảm bạch cầu trung tính (<0.5x109/L), hoặcgiảm tiểu cầu mạn tính (<50x109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theosốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõnguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quảnhoặc phổi)

- Lao ngoài phổi; Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương; bệnh lý não do HIV

- Tiêu chảy mãn tính do Cryptospridia, do Isospora

- Bệnh do nấm lan tỏa không điển hình; nhiễm trùng huyết; bệnh lý thận,viêm cơ tim do HIV

Phân giai đoạn miễn dịch:

Tình trạng miễn dịch của người nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tếbào CD4:

Mức độ suy giảm Số tế bào TCD4/mm 3 máu

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể ≥ 500

Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Mỹ từ năm 1981, cho đếnnay loài người đã trải qua 30 năm đối phó với một đại dịch quy mô lớn, phứctạp, tính đến cuối năm 2009 có 33,3 triệu người đang bị nhiễm HIV Riêng năm

2009 ước tính có 2,6 triệu người nhiễm mới HIV và 1,8 triệu người tử vong doAIDS [54] So sánh với năm 1999, số người nhiễm mới HIV đã giảm 21% [5].Hiện có 6 triệu người đang điều trị ARV tại các nước có thu nhập thấp và trungbình [15], [55], [56]

Năm 1987, thử nghiệm điều trị đầu tiên với AZT (Azydothimidine) đượcthực hiện Năm 1989 người ta đưa ra các hướng dẫn điều trị AZT cho nhữngngười nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS trên cơ sở số lượng tế bào TCD4 củangười bệnh Đến năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phốihợp ít nhất ba loại thuốc Chương trình điều trị thuốc ARV đã làm giảm đáng

kể các trường hợp tử vong do AIDS, ước tính từ năm 1996 đến hết năm 2009

đã có khoảng 14,4 triệu người được cứu sống nhờ điều trị ARV [22], [53]

Khu vực Cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quả

nặng nề hơn của dịch AIDS toàn cầu Hai phần ba (63%) tổng số người lớn vàtrẻ em đang sống với HIV trên toàn cầu là những người sống ở Cận SaharaChâu Phi Tại khu vực này, 70% số người nhiễm HIV đang còn sống, gần37% người có đủ tiêu chuẩn điều trị đã được tiếp cận với ARV [60], [61]

Tỷ lệ bao phủ của chương trình tiếp cận điều trị thuốc ARV ngày càngđược mở rộng 8 nước là Botswana, Campuchia, Croatia, Cuba, Guyana,Namibia và Rwanda đã đạt tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được điều trị thuốcARV từ 80% trở lên 11 nước trong đó có Việt Nam, Ấn Độ, Indonexia, Bờbiển Ngà, Nam Phi… có tỷ lệ bao phủ dưới 40% [59]

• Tại châu Á

Dịch HIV/AIDS tại các quốc gia Châu Á đã có dấu hiệu chững lại, tuynhiên cho đến nay ước tính vẫn có khoảng 4,9 triệu người tại đây đang bịnhiễm HIV Thái Lan là nước duy nhất trong khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm gần1%, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong số người trưởng thành ở nước này là 1,3%trong năm 2009, và tỷ lệ nhiễm mới đã giảm xuống còn 0,1% [42]

Tại Cam-pu-chia, tỷ lệ hiện nhiễm ở người trưởng thành giảm xuống còn0,5% trong năm 2009, giảm từ 1,2% trong năm 2001 Song tỷ lệ hiện nhiễmHIV lại đang gia tăng ở những quốc gia vốn có tỷ lệ hiện nhiễm thấp nhưBangladesh, Pakistan (nơi tiêm chích ma túy là hình thái lây truyền HIV chính)

và Philippin [39] Hình thái lây truyền HIV tại châu Á vẫn chủ yếu tập trung ởnhóm người tiêm chích ma túy, người bán dâm, khách làng chơi, và nam quan

hệ tình dục đồng giới [46] [48]

Ở Châu Á, số người đang được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng gấpchục lần kể từ năm 2003 Thái Lan là nước có cam kết và nhiều hành độngmạnh mẽ trong điều trị bằng thuốc ARV với hiệu quả về chi phí và kết quảđiều trị Một số nước khác thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương (bao gồmCam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-pua Niu Ghinê) cũng đã xây dựng chương trìnhchăm sóc, hỗ trợ và điều trị HIV/AIDS làm nền tảng cho việc mở rộng điều trịkháng HIV với sự cam kết mạnh mẽ của Chính phủ về chỉ đạo, tài chính và sựtham gia tích cực của các ban, ngành, đoàn thể trong xã hội [58]

• Ở Việt Nam

Trong số những ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện, TP Hồ Chí Minh có

số người nhiễm HIV cao nhất chiếm khoảng 23% Nếu tính số người nhiễmHIV hiện đang còn sống được phát hiện trên tổng dân số mỗi tỉnh, thì tỷ lệ hiệnnhiễm HIV của tỉnh Điện Biên là cao nhất là 0,7%, tiếp đến Sơn La (0,6%), TP

Hồ Chí Minh (0,6%) Trong tổng số người nhiễm HIV được báo cáo, ngườinghiện chích ma túy chiếm trên 50% số trường hợp được báo cáo phát hiện,nam giới chiếm khoảng 70% và nữ giới chiếm 30%, nhóm tuổi 20-39 tuổichiếm trên 80% số trường hợp được phát hiện [17],[26], [29] Theo kết quảgiám sát trọng điểm năm 2009, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nghiệnchích ma túy là 18,4%, trong nhóm phụ nữ bán dâm là 3,2%, trong nhómphụ nữ mang thai là 0,32% và trong nhóm thanh niên khám tuyển nghĩa vụquân sự là 0,15% [7], [8].

Hệ thống chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng đãđược khởi động từ năm 1996, khi đó phạm vi chương trình điểu trị ARV mớichỉ tập trung tại tuyến bệnh viện trung ương Năm 2003 tại Viện Y học lâmsàng các bệnh nhiệt đới điều trị ARV cho 60 bệnh nhân, tại Bệnh viện Nhiệtđới thành phố Hồ Chí minh là 100 bệnh nhân, trong khi đó nhu cầu điều trị làrất lớn [18],[25] Bộ Y tế ước tính số lượng người sống với HIV cần đượcđiều trị ARV sẽ gia tăng từ 42.480 năm 2006 lên gấp đôi vào năm 2014 [13].Cho đến nay, tất cả 63/63 tỉnh, thành phố đều có cơ sở điều trị bằng thuốcARV; 54.637 người nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc kháng HIV, tăng gấpnhiều lần so với năm 2006 [33]

• Tại Ninh Bình

Tính đến ngày 20/6/2014, số mắc HIV/AIDS lũy tích tại tỉnh Ninh Bình

là 3449 người trong đó số trường hợp nhiễm HIV còn sống là 1740 người, sốbệnh nhân AIDS còn sống là 962 người và đã có 747 người tử vong do AIDS.Dịch HIV/AIDS đã lan ra 8/8 huyện/thị/thành phố, 142/145 xã/phường (98%)

đã phát hiện có người nhiễm [30] Huyện có lũy tích số người nhiễm HIV caonhất là huyện Kim Sơn (1044 người nhiễm HIV), tiếp đến là huyện Hoa Lư

(639 người nhiễm HIV), Thành Phố Ninh Bình (573 người nhiễm HIV), trong

đó Trường Yên là xã có số người nhiễm HIV cao nhất với lũy tích là 361người nhiễm HIV và đã tử vong 114 người Riêng trong 6 tháng đầu năm

2014 tại Ninh Bình đã có thêm 54 bệnh nhân AIDS (tăng 11 trường hợp sovới 6 tháng đầu năm 2013) và 16 trường hợp tử vong do AIDS (tăng 5 trườnghợp so với 6 tháng đầu năm 2013) [30]

Kết quả giám sát cho thấy, dịch HIV/AIDS ở Ninh Bình vẫn đang tronggiai đoạn tập trung, tuy nhiên HIV bắt đầu lây lan ra cộng đồng, dịch có xuhướng chững lại không tăng nhanh như những năm trước nhưng về cơ bảnchưa khống chế được dịch Nhận thức của cộng đồng về HIV/AIDS được cảithiện, số người tự nguyện đến tư vấn, xét nghiệm và đăng ký điều trị nhiễmtrùng cơ hội, ARV ngày một tăng, số bệnh nhân AIDS hiện đang được điều trịARV tại phòng OPC là 731 người [30]

Từ năm 2005, Ninh Bình bắt đầu triển khai chương trình chăm sóc, hỗtrợ và điều trị cho người nhiễm HIV Người nhiễm HIV trong toàn Tỉnh đượckhám và điều trị ngoại trú tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS của Tỉnh

Số bệnh nhân được tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng, năm 2006

có 30 người, năm 2008 là 100 người, năm 2010 là 310 người Lũy tích sốbệnh nhân được điều trị ARV tại tỉnh đến tháng 6/2014 là 945 người, hiện tại

có 731 BN còn sống và tiếp tục điều trị [30]

1.2 Tuân thủ điều trị thuốcARV

1.2.1 Một số khái niệm

• Thuốc ARV [6], [21]

Là thuốc điều trị kháng retrovirus Có tác dụng ngăn chặn hoặc ức chế sựxâm nhập, sự nhân lên của HIV giúp phục hồi hệ thống miễn dịch (số lượng

tế bào T-CD4 tăng trở lại) Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp từ ít nhất 3 loại trở lên

Tuân thủ điều trị ARV là uống đúng thuốc, uống đủ liều thuốc được chỉđịnh, uống đúng giờ và uống suốt đời Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố cực kỳquan trọng để đảm bảo sự thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện khángthuốc Tuân thủ điều trị có nghĩa là liều thuốc chỉ định được dùng theo đúng

kế hoạch điều trị, nghĩa là:

Dùng đúng thuốc

Dùng thuốc đúng liều

Dùng thuốc đúng khoảng cách

Một vài ví dụ về không tuân thủ:

Bỏ liều: không uống thuốc do quên hay do chủ ý không uống.

Dùng sai liều: uống nhiều hơn hoặc ít hơn lượng thuốc được chỉ định Dùng sai cách: không uống thuốc theo đúng hướng dẫn của bác sỹ đối

với một số thuốc ARV như: nên uống sau bữa ăn, uống trước khi ngủ nhằmtránh các tác dụng phụ (nôn, buồn nôn, ảo giác ) và phát huy hiệu quả tốtnhất của thuốc

Dùng sai giờ: uống thuốc sai giờ quá 1 tiếng đồng hồ so với giờ đã chọn

uống thuốc hàng ngày

1.2 2 Điều trị thuốc kháng retrovirus (ARV)

• Mục đích của điều trị ARV [34].

- Giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh có liên quan tới HIV.

- Giảm lây truyền HIV sang người khác và ngăn ngừa khả năng khángthuốc của vi rút

- Ức chế sự nhân lên của vi rút và kìm hãm lượng vi rút trong máu ở mứcthấp nhất

- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễmtrùng cơ hội

- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh

• Nguyên tắc điều trị ARV [38].

- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ

về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS

- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi ngườibệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàngđiều trị

- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trịARV là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảmbảo hiệu quả và tránh kháng thuốc

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp

dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưaphục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội

• Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV [37].

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3 máu,không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng

- Hoặc người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số

lượng tế bào TCD4

• Theo dõi điều trị ARV [37].

- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ.

- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư vấn, hỗ trợ

tuân thủ và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị

- Khi người bệnh tuân thủ và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm

sàng được cải thiện, thời gian giữa các lần tái khám và phát thuốc là 1 tháng,

một số trường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt

thì thời gian giữa các lần tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết

định, một số trường hợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu

người bệnh có các nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ của

thuốc hoặc phải thay thuốc, và khi người bệnh tuân thủ kém

Theo dõi tiến triển lâm sàng:

Mỗi lần tái khám, người bệnh cần được đánh giá tiến triển lâm sàng, phát

hiện và xử trí các tác dụng phụ hoặc các nhiễm trùng cơ hội mới như:

- Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp và khả năng vận động

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc.

- Phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới, tái phát; phân biệt nguyên nhân

phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp

- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng

Thời gian điều trị dự phòng Cotrimoxazole cho người lớn:

- Người bệnh chưa được điều trị ARV: Duy trì dự phòng lâu dài

- Người bệnh đang điều trị ARV: Ngừng dự phòng khi người bệnh có CD4

≥ 200 TB/mm3 từ 6 tháng trở lên Nếu không làm được xét nghiệm CD4,

ngừng dự phòng khi người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 1 năm, tuân thủ tốt và

không có biểu hiện lâm sàng liên quan đến HIV Tái dự phòng khi người bệnh

có số CD4 < 200 TBmm3

Theo dõi xét nghiệm và đánh giá tình trạng sức khoẻ:

- Khai thác tiền sử sử dụng thuốc kháng HIV, thông tin về các thuốc đang

sử dụng và tác dụng phụ của thuốc

- Xác định giai đoạn lâm sàng, chiều cao, cân nặng của người bệnh

- Sàng lọc bệnh lao

- Chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh khác Trường hợp

người nhiễm HIV đang mắc NTCH điều trị ngay các NTCH

- Xét nghiệm: CD4, công thức máu, chức năng gan, Creatinine, HbsAg,

HCV và các xét nghiệm cần thiết khác

- Xác định giai đoạn miễn dịch

- Xác định tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc kháng ARV

- Hội chẩn hoặc giới thiệu người bệnh đến các cơ sở y tế khác khi cần thiết

Theo dõi sự tuân thủ điều trị [41].

- Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám

- Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh

nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có) và đánh giá về

diễn biến lâm sàng và XN

- Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc

- Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do Người bệnh cần

được tư vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ

kịp thời đảm bảo sự tuân thủ tốt

Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc:

- Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay

liều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như

thường lệ:

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vàođúng thời gian theo lịch như bình thường

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, không được uống

liều kế tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống

- Nếu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sĩđiều trị để được hướng dẫn

1.2.3 Yêu cầu về tuân thủ điều trị

Cần đảm bảo tuân thủ điều trị ít nhất 95% để ức chế HIV và dự phòngkháng thuốc Nếu tuân thủ dưới 95% (có nghĩa là bỏ hoặc uống sai cách >5%

số viên thuốc hoặc dùng thuốc muộn >1 giờ) thì có nguy cơ kháng thuốc vàthất bại điều trị.

Đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày nghĩa là 60 lần/tháng và 14lần/tuần: tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng

và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào

Đối với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày nghĩa là 30 lần/tháng và 7lần/tuần: Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng

và nếu tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào [43]

• Cách đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Cho đến nay, không có phương pháp nào là phương pháp chuẩn mựctrong đánh giá tuân thủ điều trị Các nhà khoa học trên thế giới đã cố gắng tìmnhiều cách khác nhau để đo lường tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân Tuynhiên, mỗi phương pháp đo lường hiện nay đều có những điểm mạnh vànhững hạn chế nhất định Các phương pháp sau thường được sử dụng để đolường tuân thủ điều trị:

Đếm thuốc: Yêu cầu bệnh nhân hoặc người hỗ trợ mang số lượng thuốc

còn lại đến phòng khám mỗi lần tái khám Tính liều đã dùng bằng cách đếm

số thuốc còn lại Mức chênh lệch giữa liều chỉ định từ lần thăm khám trước vàliều còn lại tại lần thăm khám này chính là liều đã dùng Tỷ lệ tuân thủ = Liều

đã dùng/Tổng liều cần dùng* 100%

Phương pháp “Nhớ lại”: Hỏi bệnh nhân và yêu cầu họ nhớ lại việc

uống thuốc trong tuần qua hoặc tháng qua Tuy nhiên, việc nhớ lại trongkhoảng thời gian tương đối dài là 1 tháng có thể có sai số nhớ lại, do vậy cóthể hỏi họ trong vòng một tuần Mặt khác, tâm lý bệnh nhân thường sợ bị bác

sỹ đánh giá mình không tốt nên dấu việc không tuân thủ, như vậy việc hỏi này

có thể thu được câu trả lời thiếu chính xác từ bệnh nhân, để khắc phục nhượcđiểm này có thể cho bệnh nhân tự trả lời vào phiếu tự điền khuyết danh hoặcngười hỏi không phải là nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân

Thước đo tương đương bằng hình ảnh: Bệnh nhân được yêu cầu ước

tính xem họ đã dùng bao nhiêu phần trăm liều thuốc trong tháng trước

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ví dụ đối với phác đồ 2 liều/ngày (khoảng 60 liều/tháng)

Nếu quên dùng 1-3 liều, hãy đánh dấu vào giữa 100% - 95%.

Nếu quên dùng 4-9 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 94% - 85%

Nếu quên dùng 10-30 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 84% - 50%

Thiết bị giám sát uống thuốc: Hệ thống giám sát điện tử được gắn vào

trong hộp thuốc và ghi lại những lần hộp thuốc được mở Dữ liệu được lưutrên máy tính Phương pháp này có thể cho thấy hành vi uống thuốc của bệnhnhân Tuy nhiên đây là phương pháp khá đắt tiền, mặt khác việc mở hộpthuốc không có nghĩa là uống thuốc

Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: Phương pháp này đảm bảo

độ chính xác cao Tuy nhiên dường như vô cùng khó thực hiện vì điều trịARV là điều trị suốt đời và hầu hết là ngoại trú

Phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị ARV (tuân thủ điều trị sẽ ảnh

hưởng đến kết quả này)

Đây là phương pháp gián tiếp đo lường tuân thủ điều trị, đã có nhiềunghiên cứu trên thế giới chứng minh được: khi bệnh nhân tuân thủ điều trị tốtthì kết quả điều trị của bệnh nhân sẽ được cải thiện rõ rệt Sau đây là một sốchỉ số đo lường kết quả điều trị trên bệnh nhân:

Tải lượng vi rút: Là chỉ số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị.

Phương pháp này khá khách quan và thể hiện được đúng mối tương quan vớimức độ tuân thủ điều trị Tuy nhiên phí xét nghiệm đắt và không có sẵn dịch

vụ ở các tuyến tỉnh và tuyến cơ sở

Số lượng CD4: Lượng tế bào miễn dịch tăng cao là kết quả của việc

tuân thủ điều trị tốt Đây cũng là chỉ số quan trọng để đánh giá tuân thủ điềutrị và kết quả điều trị

Giám sát mức thuốc điều trị: Phương pháp này được sử dụng để đo

nồng độ thuốc trong máu và xác định nhiễm độc thuốc hoặc các vấn đề về hấpthụ thuốc

Ngoài ra, việc đo lường các tiến triển về cân nặng, mắc các nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân kết hợp cùng với các chỉ số nêu trên là một

phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị và gián tiếp đo lường tuân thủ điều trị.Tuy nhiên, hiện nay một số thuốc ARV có thể có tác dụng phụ gây ra tìnhtrạng phân bố mỡ không đều sau một thời gian sử dụng (như Savudine), dovậy chỉ số cân nặng không áp dụng đánh giá trên tất cả bệnh nhân

1.2.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV

• Trên thế giới

Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu đánh giá về sựtuân thủ điều trị [41], [50], [52] Tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS có hiểu biết vàthực hành tốt về tuân thủ điều trị ARV qua một số nghiên cứu trên thế giới có

sự dao động lớn, từ khoảng 14% đến 77% Nghiên cứu của Chesney (2000)tại Mỹ cho thấy ước lượng có khoảng 50-70% BN không tuân thủ điều trị.Với giả thiết sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV có thể dẫn tới việc dùngthuốc không đúng, nghiên cứu tại Brazil của Almeida và cộng sự (2009) chokết quả: chỉ có 43,1% BN biết phải uống thuốc suốt đời, có 55,4% BN khôngbiết cơ chế tác dụng của thuốc [36] Về xử trí quên thuốc, chỉ có 14,4% trả lờiđúng là phải uống ngay khi nhớ ra nếu chưa quá gần với thời gian uống liều

kế tiếp, 30,3% cho rằng uống liều đó ngay khi nhớ ra bất kể lúc nào, và 35,9%cho rằng phải đợi đến liều tiếp theo Về hậu quả của việc điều trị bị gián đoạn,18,5% cho rằng thúc đẩy các bệnh khác, 20% cho rằng tăng số lượng vi rút,22,1% cho rằng họ sẽ chết và bệnh trầm trọng hơn BN biết tác dụng củathuốc không nhiều: hoa mắt, chóng mặt 29,2%, buồn nôn 24,6%, ác mộng22,6%, thiếu máu 21,5%, tiêu chảy 19%, nôn 17,9% [40]

Một nghiên cứu tại Thái Lan do Clarke Amanda và cộng sự tiến hànhtrên 149 bệnh nhân điều trị ARV tại Viện truyền nhiễm Bhumrasnaradura sửdụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn và báo cáo tuân thủ của bệnh nhân trong vòng 30ngày qua, cho thấy tỷ lệ tuân thủ thay đổi từ 25% đến 100% Phần lớn bệnhnhân (114 người, chiếm 77%) tuân thủ tốt (>95%) với kết quả tải lượng HIV

≤ 50 phiên bản/mL máu [42]

Nghiên cứu của Mellins C.A và cộng sự ở New York (2009) trên 1138người nhiễm HIV/AIDS có rối loạn tâm thần và rối loạn do thuốc gây nghiệncho kết quả: 45% BN đã không uống đủ thuốc ARV trong vòng 3 ngày tínhđến thời điểm trả lời phỏng vấn

Về một số yếu tố có liên quan tới việc tuân thủ điều trị, nghiên cứu củaChesney ở trên cũng đưa ra các yếu tố ảnh hưởng đến TTĐT ARV bao gồm:

sử dụng chất gây nghiện: ma túy, rượu, giới tính nam, trẻ tuổi, học vấn thấp,trầm cảm, thiếu niềm tin, quá lo lắng, đau đớn, không thay đổi về tình trạngsức khỏe, người da màu [41]

Talam và cộng sự nghiên cứu trên 384 bệnh nhân tại Kenya năm 2008 thìcho kết quả: các yếu tố chính ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị gồm: đi xa nhà,bận và quên Vì vậy cần giáo dục cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việctuân thủ tuyệt đối với uống ARV theo chỉ dẫn như là một biện pháp can thiệpthích hợp [61]

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ do Cauldbeck M.B và cộng sự thực hiệnnăm 2009 về các yếu tố ảnh hưởng tới TTĐT đã đi tới kết luận: các yếu tốlàm tăng tuân thủ bao gồm: sống trong gia đình có nhiều người, bệnh nhâncao tuổi, nữ, đã được điều trị NTCH từ trước, phác đồ điều trị đơn giản,không có tác dụng phụ của thuốc; các yếu tố như: học vấn, thu nhập, khoảngcách tới phòng khám … không ảnh hưởng tới việc tuân thủ điều trị [39]

Nghiên cứu về các rào cản tuân thủ, các tác giả Kalichman SC và cộng

sự đã nghiên cứu về sự liên quan giữa tuân thủ điều trị và việc sử dụng rượubia trên 145 BN được điều trị ARV cho kết quả: 40% có sử dụng rượu biatrong quá trình điều trị, trong đó 25% đã ngừng sử dụng thuốc kháng vi rútARV khi họ sử dụng rượu bia Mặc dù người bệnh biết việc sử dụng rượu biavới ARV có thể dẫn tới bị ngộc độc, nhưng họ không thể cai được rượu bianên đã ngừng thuốc khi dùng rượu bia Qua đó, các tác giả cũng khuyến cáorằng, thầy thuốc cần phải giáo dục cho BN hiểu rằng, họ cần phải tiếp tụcuống thuốc ARV ngay cả khi họ vẫn đang sử dụng rượu [49]

Lopez E và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm 2007 so sánh sự tuân thủARV giữa 2 nhóm: đang sử dụng thuốc gây nghiện và không sử dụng chất gâynghiện cho kết quả: sự tuân thủ ở nhóm không sử dụng chất gây nghiện tốthơn so với nhóm kia [52]

Nghiên cứu của nhiều tác giả khác trên thế giới cũng đưa ra kết luận: sửdụng rượu hoặc dùng ma túy có liên quan với sự tuân thủ điều trị ARV kém ởngười sống chung với HIV Theo các tác giả, những người uống rượu có nhiềukhả năng quên uống thuốc ARV hơn, dẫn đến việc giảm nồng độ thuốc vàgiảm sự tuân thủ sau đó Việc sử dụng ma túy cũng có ảnh hưởng mạnh mẽtới việc tuân thủ ART, các nghiên cứu đưa ra bằng chứng việc sử dụng/nghiện

ma túy nhưng không sử dụng/nghiện rượu cũng liên quan đến sự tuân thủ điềutrị Các nghiên cứu cũng thấy rằng việc sử dụng ma túy và rượu liên quanchặt chẽ với vấn đề sức khỏe tâm thần, vì vậy, trầm cảm, ma túy và rượu cótương quan với sự tuân thủ điều trị ARV kém

Các yếu tố về thuốc:

Nghiên cứu tại Ấn Độ của Cauldbeck MB và cộng sự ở trên cũng đưa ramối liên quan giữa tuân thủ điều trị và không có tác dụng phụ của thuốc ARV[39] Chesney M.A đưa ra kết luận tương tự: các yếu tố về thuốc ARV như

hơn 2 liều mỗi ngày, gánh nặng về thuốc, loại thuốc, không sẵn có thuốc khi

đi xa, nhu cầu thực phẩm, tác dụng phụ; mối quan hệ không tốt với ngườicung cấp dịch vụ; hệ thống y tế không đáp ứng được nhu cầu liên quan có ýnghĩa tới sự tuân thủ điều trị ARV kém [41]

Sự kỳ thị:

Trong một nghiên cứu về liên quan giữa sự kỳ thị và tuân thủ điều trịARV trên 1457 BN tại 5 nước châu Phi, Ingrid TKatz và cộng sự đã đi đếnkết luận rằng: người bệnh bị kỳ thị càng nhiều thì sự tuân thủ điều trị càngkém, vì vậy việc giảm kỳ thị với người nhiễm HIV là một biện pháp giúp làmtăng TTĐT với các thuốc ARV [50]

Dịch vụ y tế:

Krain A, Fitzgerald tiến hành nghiên cứu tại Haiti (2005) đã thấy một sốrào cản tuân thủ là: hệ thống cung ứng thuốc chưa tốt, bệnh nhân nghèo, bạolực - bất ổn về chính trị xã hội, sự kỳ thị của xã hội, bệnh lao, nhiều nhân viên

y tế chưa được đào tạo [51] Với giả thiết rằng nhân viên y tế cũng đóng vaitrò chính trong tuân thủ điều trị của bệnh nhân, năm 2005 Malta M và cộng

sự tiến hành phỏng vấn sâu 40 nhân viên y tế làm việc tại 6 trung tâm ở Rio

de Janeiro, Brazil đã thấy rằng: kinh nghiệm điều trị bệnh nhân HIV/AIDS,mối quan hệ tốt và kỹ năng nói chuyện với bệnh nhân, phát hiện các ràocản/khả năng tư vấn tuân thủ và hiệu quả của các dịch vụ sẵn có… là nhữngyếu tố tích cực làm tăng cường khả năng tuân thủ của bệnh nhân [53]

• Tại Việt Nam

Các nghiên cứu ở nước ta cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARVtrung bình khoảng 60%, dao động tùy từng nghiên cứu và đối tượng nghiêncứu Nghiên cứu tại một số quận ở Hà Nội cho thấy đa số bệnh nhân nhiễmHIV qua con đường TCMT (66,1%) 89,3% có kiến thức đạt về điều trị ARV;

83% có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị 79,5% đối tượng nghiên cứu thựchành tuân thủ điều trị đạt [19].

Đánh giá của Nguyễn Văn Kính và cộng sự tiến hành năm 2008 – 2009tại 8 tỉnh nước ta cho thấy khó khăn mà bệnh nhân gặp phải trong quá trìnhđiều trị là sự mặc cảm, hiểu biết về ARV hạn chế, không ổn định về địa chỉ cưtrú và việc làm, khó khăn về tài chính, khoảng cách địa lý, thiếu sự quan tâm

hỗ trợ của người thân và gia đình, vẫn còn bị sự phân biệt đối xử và thái độ kỳthị của CBYT Đối với cán bộ y tế thì chưa có chế độ đãi ngộ đặc thù cho họtại các cơ sở điều trị [22]

Một nghiên cứu khác tiến hành tại Quảng Ninh năm 2011 cho thấy, tỉ lệtuân thủ điều trị ARV là 67% Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về tuân thủđiều trị ARV là 69% và tỉ lệ bệnh nhân có thực hành chung đúng về tuân thủđiều trị là 94% Bệnh nhân có người trợ giúp thì tuân thủ điều trị cao hơn bệnhnhân không có người trợ giúp (p=0,03) Bệnh nhân có kiến thức đúng về tácdụng phụ thì tuân thủ điều trị ARV cao hơn bệnh nhân có kiến thức chưa đúng(p=0,02) [20] Võ Thị Năm tiến hành nghiên cứu tại TP Cần Thơ (2009) cũngcho kết quả tương tự: 77% BN tuân thủ điều trị, nhóm tuổi càng cao thì tuân thủđiều trị ARV càng cao Học vấn thấp, nghề nghiệp không ổn định, có gia đình thìtuân thủ điều trị thấp [25]

Tuy nhiên trong nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa và cộng sự (2008-2011) vềtuân thủ điều trị trên 615 bệnh nhân HIV/AIDS tại một số phòng khám ngoạitrú ở Hà Nội và Hải Dương, kết quả cho thấy: có tới 75,1% BN không tuânthủ đúng liều trong tháng qua và 29,1% BN không tuân thủ đúng giờ trong 4ngày qua Nghiên cứu cũng kết luận những người có sử dụng rượu và ma túythì không tuân thủ đúng liều gấp 5,04 lần những người khác, những ngườitrầm cảm không tuân thủ đúng liều gấp 3,26 lần những người khác [44]

Nghiên cứu định tính trên nhóm bệnh nhân điều trị ARV là người NCMTtại Từ Liêm – Hà Nội (2010) cho thấy kiến thức về điều trị và tuân thủ điều trịcủa họ chưa tốt Khó khăn từ phía bệnh nhân và cộng đồng là họ chủ yếu làthất nghiệp, phụ thuộc vào ma túy, hay thay đổi chỗ ở, sự kỳ thị của cộngđồng đối với họ còn nặng nề [23]

Từ những khác biệt trong các kết quả của các nghiên cứu nói trên về điềutrị ARV- phương thức điều trị HIV hiện nay, việc tìm hiểu về tuân thủ điều trịcủa người nhiễm HIV/AIDS và kết quả điều trị của bệnh nhân tại các địaphương là rất cần thiết, tuy nhiên những thông tin này chưa được đầy đủ ởtỉnh Ninh Bình

1.3 Đánh giá kết quả điều trị

1.3.1 Phục hồi miễn dịch

Vì tế bào T-CD4 có vai trò đặc biệt quan trọng của hệ thống miễn dịch cơthể và khi HIV xâm nhập nó sẽ hủy diệt mạnh mẽ tế bào T-CD4 nên để đánhgiá được một cách tổng thể hiện trạng của hệ thống miễn dịch cần phải xétnghiệm T-CD4 để [10]:

- Đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch và giai đoạn bệnh trong nhiễm HIV

- Theo dõi diễn tiến bệnh

- Chỉ định điều trị dự phòng Cotrimoxazole

- Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút (ARV)

- Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

• Tế bào T-CD4:

Là một phân nhóm quan trọng nhất của tế bào lympho T [10] Chức năngchính là nhận biết kháng nguyên lạ và đóng vai trò trung tâm trong đáp ứngmiễn dịch và điều hòa hệ thống miễn dịch của cơ thể Vì một bệnh lý nào đó

mà T-CD4 bị thiếu hụt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng không những chỉ ở đáp

ứng miễn dịch tế bào mà còn cả đáp ứng miễn dịch dịch thể, hậu quả làm cho

cơ thể không có sức chống đỡ bệnh tật và do đó dẽ mắc các bệnh nhiễm trùng

cơ hội hay ung thư mà điển hình nhất đó là trong trường hợp nhiễmHIV/AIDS

HIV làm lý giải các tế bào T-CD4 hoặc bất hoạt chức năng của tế bào nàydẫn đến hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm, T-CD4 bị giảm số lượng,giảm chức năng, đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch tế bàocũng giảm sút, hệ thống miễn dịch suy giảm không có khả năng chống đỡbệnh tật Trong nhiễm HIV/AIDS bệnh nhân tử vong không phải do HIV mà

do vi rút này hủy hoại hệ thống miễn dịch gây suy giảm miễn dịch nên bệnhnhân sẽ tử vong do nhiễm trùng cơ hội Do vậy, việc theo dõi T-CD4 rất cógiá trị tiên lượng tình trạng miễn dịch của cơ thể

• Xét nghiệm đếm tế bào lympho T-CD4 [11].

- Xét nghiệm đếm tế bào lympho T-CD4 dựa trên kỹ thuật đếm tế bàodòng chảy được xem như là phương pháp chuẩn mực có độ tin cậy cao choxét nghiệm đếm tế bào lympho T-CD4

- Phương pháp đếm tế bào dòng chảy là một phương pháp dùng để phântích đồng thời các đặc điểm lý hóa của từng tế bào đơn với tốc độ phân tích từvài trăm đến vài nghìn tế bào trong một giây

- Máy xét nghiệm đếm tế bào T-CD4 FACSCount sản xuất tại Đức có 1đèn laser, có khả năng cung cấp các kết quả về cả phân trăm hoặc số lượngCD4 tuyệt đối Máy FACSCount xác định số lượng tuyệt đối của quần thể tếbào phân tịch dựa trên việc đo lường thể tích thực giữa 2 đầu điện cực khi hútmẫu Đây là hệ thống đóng, có thiết kế đơn giản, máy có công suất 200-250mẫu/ngày

• Nhiễm trùng cơ hội [6].

Mắc các nhiễm trùng cơ hội của bệnh nhân là dấu hiệu đánh giá gián tiếp

sự phục hồi hay thất bại của hệ thống miễn dịch Các nhiễm trùng cơ hội haygặp trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS rất đa dạng, bao gồm:

- Nấm họng, miệng, thực quản

- Lao

- Herpes zoster – Zona

- Nhiễm trùng hô hấp

- Tiêu chảy kéo dài

- Hội chứng suy kiệt

- Ban ngứa – Sẩn da

- Penicillium Marneffei (Sốt, sưng hạch, sút cân),

1.3.2 Tác dụng phụ của thuốc

• Thuốc điều trị ở người lớn và tác dụng phụ [6].

Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV (1f) hoặc TDF + 3TC + NVP (1e) Phác đồ thay thế: AZT + 3TC + EFV (1d) hoặc AZT + 3TC + NVP (1c)

Đối với phác đồ TDF + 3TC + NVP (1e), AZT + 3TC + EFV (1d) hoặcAZT + 3TC + NVP (1c) bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/1 ngày, mỗi lầncách nhau 12 tiếng

Đối với phác đồ TDF + 3TC + EFV (1f) bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/1ngày, 24 tiếng uống 1 lần

• Tóm tắt các thuốc ARV và tác dụng phụ của thuốc

- Zidovudine (AZT): Tác dụng phụ là hạ bạch cầu, thiếu máu, mệt mỏi,đau đầu, buồn nôn

- Stavudine (D4T): Tác dụng phụ là buồn nôn, tăng ALT

- Lamivudine (3TC): Tác dụng phụ là đau đầu, mất ngủ, phát ban

- Tenofovir (TDF): Tác dụng phụ là buồn nôn, tiêu chảy

- Efavirenz (EFV): Tác dụng phụ là phát ban, ảo giác, rối loạn tâm trạng,tăng ALT

- Nevirapine (NVP): Phát ban, tăng ALT

• Phân độ tác dụng phụ của thuốc

Phân độ tác dụng phụ của các thuốc ARV ở người lớn

Thông số/ biểu

hiện

Mức độ 1 (nhẹ)

Các biểu hiện nhẹ; không đòi hỏi phải can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc

Mức độ 2 (vừa) Có thể cần đến một vài sự trợ giúp và điều trị ở mức tối thiểu

Mức độ 3 (nặng) Cần đến sự trợ giúp; đòi hỏi phải can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, có thể phải nằm viện

Mức độ 4 (nặng, đe dọa tính mạng) Cần sự trợ giúp đáng kể; đòi hỏi phải can thiệp hoặc điều trị tích cực

>1,5-3 lầngiới hạnbìnhthường

>3-6 lầngiới hạnbình thường

>6 lần giớihạn bìnhthường

AST(SGOT)

Bt < 37U/L

1,25-2,5 lầngiới hạnbình thường

>2,5-5 lầngiới hạnbìnhthường

>5-10 lầngiới hạnbình thường

>10 lần giớihạn bìnhthường

ALT(SGPT)

Bt < 40U/L

1,25-2,5 lầngiới hạnbình thường

>2,5-5 lầngiới hạnbìnhthường

>5-10 lầngiới hạnbình thường

>10 lần giớihạn bìnhthường

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượng, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại tỉnh Ninh Bình Đây là 1 tỉnh nằm ở phíaNam đồng bằng Bắc Bộ với diện tích 1400 Km2, dân số 920.000 người; đơn

vị hành chính gồm 6 huyện, 1 thị xã, 1 thành phố và 147 xã/phường Địa giớihành chính của tỉnh Ninh Bình tiếp giáp với 4 tỉnh là Nam Định, Hà Nam,Hòa Bình, Thanh Hóa và nằm trên trục đường giao thông Bắc – Nam, thuậnlợi cho việc giao lưu kinh tế chính trị, văn hóa xã hội giữa các vùng miềntrong khu vực Công nghiệp sản xuất vật liệu xây dựng và công nghiệp du lịch

là một trong các thế mạnh của tỉnh Tỉnh có nhiều cụm công nghiệp và khu dulịch thu hút hàng chục ngàn công nhân trong tỉnh cũng như ngoài tỉnh đến laođộng và làm việc, là điều kiện cho tệ nạn ma túy, mại dâm cũng như đại dịchHIV/AIDS phát triển Dịch HIV/AIDS đã lan ra 100% huyện/thị/thành phố(8/8), 142/145 xã/phường (98%) phát hiện có người nhiễm HIV Trong đó, 4huyện có số lượng người nhiễm HIV/AIDS cao là huyện Kim Sơn, Hoa Lư,thành phố Ninh Bình và Nho Quan, chiếm trên 80% số ca nhiễm trong toàntỉnh Hiện nay, Kim Sơn là huyện có tích lũy số người nhiễm cao nhất với

1044 trường hợp, Hoa Lư là huyện có tỷ lệ người nhiễm cao nhất: 650người/100.000 dân, xã Trường Yên là xã có số người nhiễm HIV cao nhất tỉnhvới tích lũy 361 người nhiễm, đã tử vong 114 người, không kể số xét nghiệm

ở nơi khác Mạng lưới điều trị HIV trong toàn tỉnh bao gồm: 1 Trung tâmphòng chống HIV/AIDS của tỉnh là nơi khám, làm xét nghiệm và điều trịngoại trú định kỳ cho các bệnh nhân nhiễm; 1 phòng khám và điều trị ngoạitrú định kỳ ở huyện Kim Sơn và 1 địa chỉ cấp phát thuốc ở huyện Hoa Lư

Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám ngoại trú của Trung tâm Phòng,chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình, là nơi tập trung điều trị ngoại trú cho đa sốcác bệnh nhân nhiễm HIV trên toàn tỉnh.

Các ĐTNC được phỏng vấn tại Phòng khám ngoại trú của Trung tâm.Sau khi thực hiện trả lời phỏng vấn, đối tượng nghiên cứu được cán bộ củaTrung tâm đo cân nặng và làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học tại đây

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đang được điều trị ARV tại phòng khám ngoại trúTrung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình

- Hồ sơ bệnh án có kèm theo xét nghiệm sinh hoá ở thời điểm 6 thángtrước điều tra của các bệnh nhân trên

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Đối tượng nghiên cứu phải thỏa mãn đủ các điều kiện sau:

- Đang điều trị bằng thuốc ARV tại phòng OPC Trung tâm Phòng, chốngHIV/AIDS

- Thời gian điều trị ARV được ít nhất 6 tháng tính đến thời điểm điều tra

- Đã có các chẩn đoán, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, tại thời điểm 6tháng trước thời điểm điều tra bao gồm: số lượng tế bào CD4, chỉ sốHemoglobin, SGOT; SGPT, Creatinin, các nhiễm trùng cơ hội, chỉ số cânnặng

- Từ 18 tuổi trở lên

- Đủ năng lực hành vi dân sự và quyền công dân

- Đủ sức khỏe

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang điều trị ARV trong các trại tạm giam, trại giam vàtrung tâm cai nghiện

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2014 đến tháng 7/2014

2.2.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu có 2 mục tiêu:

1 Mô tả kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus(ARV) của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Trung tâm phòng chốngHIV/AIDS tỉnh Ninh Bình năm 2014

2 Đánh giá một số kết quả trước và sau 6 tháng điều trị bằng thuốckháng Retrovirus của đối tượng nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu 1: dùng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

Để thực hiện mục tiêu 2: dùng nghiên cứu hồi cứu thông tin trong hồ sơbệnh án ngoại trú của các bệnh nhân để lấy thông tin về chỉ số cân nặng và kếtquả xét nghiệm trước điều tra 6 tháng, và thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

để lấy thông tin đo lường các kết quả xét nghiệm tại thời điểm điều tra

Nghiên cứu mô tả cắt ngang để thu thập thông tin cho mục tiêu 1 về mô

tả kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus được tiếnhành song song với nghiên cứu mô tả cắt ngang để thu thập thông tin về các kếtquả xét nghiệm tại thời điểm điều tra của mục tiêu 2

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Tất cả hồ sơ bệnh án có các thông số xét nghiệm trước đó 6 tháng của cácbệnh nhân được chọn trên.

- Mẫu xét nghiệm sinh hoá tại thời điểm điều tra của tất cả các bệnh nhânđược chọn vào nghiên cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn bệnh nhân đang điều trị ARV: Dựa vào danh sách bệnh nhân đangđiều trị ARV tại phòng khám, chọn toàn bộ bệnh nhân đang điều trị ARV được

6 tháng trở lên (bắt đầu điều trị từ ngày 01/1/2014 trở về trước)

- Hồ sơ bệnh án ngoại trú: chọn toàn bộ bệnh án của những bệnh nhân đãđược lựa chọn theo tiêu chuẩn trên

- Tại thời điểm điều tra, tất cả số bệnh nhân tham gia vào nghiêm cứucũng được cân đo và lấy mẫu xét nghiệm các chỉ số như : cân nặng, số lượng

tế bào CD4, Hemoglobin, Creatinin, SGOT, SGPT và xác định các nhiễmtrùng cơ hội Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học được làm tại Trung tâmPhòng, chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình Các xét nghiệm được thực hiện theođúng tiêu chuẩn quy định của Bộ Y tế

2.4 Công cụ thu thập số liệu

* Bộ phiếu phỏng vấn có cấu trúc dành cho người nhiễm HIV/AIDS

đang điều trị tại phòng khám ngoại trú của Trumg tâm phòng chống

HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình (Phụ lục 1 – Phiếu phỏng vấn):

- A: Thông tin về nhân khẩu- xã hội học

- B: Kiến thức về điều trị ARV

- C: Thực hành tuân thủ điều trị ARV

- D: Các thông tin khác liên quan đến HIV/AIDS

- E: Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án ngoại trú (Phụ lục 2): với nội

dung hồi cứu những xét nghiệm CD4, sinh hóa, huyết học, những nhiễm trùng

cơ hội mắc phải trước 6 tháng điều trị của bệnh nhân

- G: Phiếu thu thập kết quả xét nghiệm tại thời điểm điều tra: được ghikèm vào phần kết quả điều tra sau 6 tháng trong phụ lục 2

* Thiết bị và dụng cụ đo cân nặng, đo chỉ số CD4, Hemoglobin,Creatinin, SGOT, SGPT

- Pipet điện tử loại cố định 50µl

- Đầu pipet loại 50µl