Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

ĐẶT VẤN ĐỀViêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruộtthừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp.Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn, vỡ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruộtthừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp.Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn, vỡ mủ vào ổ bụng gây một bệnh cảnhnhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, nếu không được cấp cứu kịp thời cóthể dẫn đến tử vong

Hiện nay dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắtlớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ

lệ khá cao các trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúcmạc [16], [24], [50]

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệtđối Mục đích phẫu thuật là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa vàdẫn lưu ổ bụng Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soáttổn thương và lau rửa ổ bụng Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêmphúc mạc ruột thừa còn khá cao từ 14,2% đến 40% 31, 32 Các biến chứnghay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ, viêm phúc mạc, rò manhtràng, tắc ruột sau mổ

Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đauđớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ Mặc dù hiện nayviệc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đã có

xu hướng được chấp nhận rộng rãi Nhưng có một số phẫu thuật viên vẫn chorằng lau rửa ổ bụng qua nội soi không triệt để và việc bơm CO2 ổ bụng trongtình trạng viêm phúc mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề

Đã có một số báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúcmạc ruột thừa cho kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Naver là 79%, ĐỗMinh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc (2003) là 98,3%, của Dương Mạnh Hùng(2009) là 98,2%, Hồ Văn Linh (2011) là 90,5% [60], [3], [12], [16]

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, phẫu thuật nội soi điều trị viêmphúc mạc ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt,nhưng vẫn chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuậtnội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Để góp phần có một kết luận khoahọc khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

viêm phúc mạc ruột thừa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình giai đoạn từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.

2 Đánh giá kết quả sớm trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nónlộn ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triểnkhông đồng đều của manh tràng chủ yếu ở phía bên phải phía trước làm RTxoắn dần vào phía trong sau và lên trên Ở người trưởng thành ba dải dọc cơbản của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồimanh tràng khoảng 2 – 2,5cm

Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, RT dài từ 5 - 20cm, đườngkính từ 5 - 7mm 11 Theo Nguyễn Quang Quyền RT dài từ 3 - 13cm, trung

bình dài 8cm, lòng RT có đường kính từ 5 -7mm 22 Gốc RT cố định nhưng

đầu RT lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau so với vị trí của manh tràng 4, 15.Chiều dài của RT và sự bao phủ của phúc mạc RT sẽ tạo các vị trí khác nhaucủa nó

Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: RT

ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), RT ở hố chậu phải (HCP) (31,01%),

RT cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau hồitràng 0,45%, dưới gan 0,1%

Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): RT ở HCP chiếm53,3%, RT sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn 22 TheoDương Mạnh Hùng (2009) thấy 78,8% RT ở HCP, 15,8% RT sau manh tràng,

RT trong tiểu khung chiếm 3,0%, dưới gan 2,4% 12

Trong y văn, một số dạng đặc biệt của RT được mô tả như:

- RT sau phúc mạc

- RT ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng.

- RT quá dài, đầu RT kéo sang trái ổ bụng, khi viêm gây đau hố chậu trái

- Trong những trường hợp ruột xoay không hết, manh tràng ở vị trí bấtthường có thể thấy RT ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải

- Không có RT

- Có hai RT

Hình 1.1 Các vị trí của ruột thừa.

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21

Mạc treo RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng, đi quaphía sau đoạn cuối hồi tràng Nếu mạc treo RT dài thì RT thẳng, dễ tách; nếumạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau thì tách rất khó Động mạch

RT chạy từ bờ tự do của mạc treo RT, là nhánh của động mạch hồi - kết tràng

RT không có hệ tuần hoàn bên nên trong viêm ruột thừa (VRT) cấp, khiđộng mạch này bị tắc sẽ dẫn đến hoại tử và cuối cùng là thủng RT 47, 53

Ở nhiều bệnh nhân (BN) còn có thêm động mạch RT phụ xuất phát từ độngmạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manhtràng 22 Tĩnh mạch của RT đổ vào tĩnh mạch hồi manh tràng, sau đó đổ vàoĐiểm Mac-Burney

tĩnh mạch mạc treo tràng trên Các đường bạch mạch từ mạc treo RT đổ vàocác mạch hồi manh tràng.

Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng và ruột thừa.

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21

1.1.2 Cấu trúc mô học

Cấu trúc RT tương tự với cấu trúc manh tràng, RT có thành dày, lòng

RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5-1ml thông với manh tràngqua van Gerlach RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dướiniêm mạc và niêm mạc Thứ tự các lớp gồm [42]:

- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh RT

và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa Lớp thanh mạc dính với lớp cơ,nhưng khi RT viêm có thể bóc tách dễ dàng

- Lớp cơ: là loại cơ trơn gồm trong là lớp cơ vòng và ngoài là lớp cơdọc; hai lớp cơ này kém phát triển

- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh vàmạch máu

- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm

+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tếbào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạchhuyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãngbởi nang bạch huyết

Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng RT rất hẹp và có khi

bị bít lại Ở người già số lượng và kích thước của nang bạch huyết này giảm,song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng tổ chức xơ

ở lớp dưới niêm mạc 6, 11

Hình 1.3 Cấu trúc mô học ruột thừa.

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21

1.1.3 Sinh lý

Các nghiên cứu cho thấy RT có 3 chức năng chính:

- Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng RT là tổ chức lympho pháttriển với chức năng miễn dịch Fichtelius xem RT như là cơ quan bạch huyếttrung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B

- Chức năng bảo vệ: E.I Sinhennhicop và Gross cho rằng RT có nhiềuđám bạch huyết đóng vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chốnglại vi trùng Chức năng phòng chống nhiễm trùng của RT (hệ thống bạchhuyết ở RT) cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ thốngbạch huyết của Amygdale ở vòm họng

- Chức năng tiêu hóa: RT tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men nhưAmylaza, Pepsin và chất nhầy Trong 24 giờ RT người trưởng thành tiết rakhoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu Protide

1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG VIÊM RUỘT THỪA 1.2.1 Sinh lý bệnh

RT bị viêm do 2 nguyên nhân kết hợp: lòng RT bị tắc và do nhiễmkhuẩn Khoảng 90% VRT là do sự tắc nghẽn lòng RT, nguyên nhân từ đườngmáu rất hiếm gặp Những ổ nhiễm khuẩn và tổn thương viêm nhiễm của các

cơ quan lân cận có thể lan đến thanh mạc RT, nhưng không phải là nguyênnhân gây nên bệnh VRT

Các thống kê cho thấy sự tắc nghẽn lòng RT chủ yếu liên quan đến sựphì đại của các nang lympho ở dưới niêm mạc, chiếm 60%, chỉ 38% do sự ứtrệ phân hay sỏi phân, còn lại là do các dị vật khác và do co thắt hay do u ởthành manh tràng hay RT

Sự phì đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng RT hay gặp ở trẻ

em, các nang lympho của RT đáp ứng một loạt các tình trạng nhiễm khuẩn.Tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ở người lớn, sự tạo thành có thể bị thúc đẩybởi chế độ ăn ít xơ giàu cacbonhydrat của người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào 4 yếu tố:

+ Chất gây tắc

+ Mức độ tắc nghẽn

+ Sự tiết dịch của niêm mạc

+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa

Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn chuyểnchất nhầy tích tụ thành mủ Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối kémđàn hồi của thanh mạc RT làm tăng áp lực trong lòng RT gây cản trở tuầnhoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, sung huyết và xâm nhậpcủa bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó xuất hiện sự xâm nhậpcủa vi khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc RT(giai đoạn VRT mưng mủ) Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch vàchèn ép động mạch, RT vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự doRT) bị hoại tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử) Sau đó, cácđiểm hoại tử nhất là bờ tự do của RT bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khuẩnchảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc (VPM).

Nếu quá trình viêm nhiễm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn,phúc mạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bịthủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành VPM khu trú (áp xe RT).Nếu sức đề kháng của bệnh nhân tốt, quá trình viêm không nặng lắm, RTchưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh RT

1.2.2 Vi khuẩn trong viêm ruột thừa

Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập

từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô RT ở những BN bị

RT hoại tử hay thủng Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram (-)

ái khí như: Escherichia Coli, Klepsiella Enterobacter, Str Faecalis ProteusMirabilus, Proteus Vulgaris…; và vi khuẩn gram (-) yếm khí như BacteroidFragilis, Clostridia, Strep tococci [4]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

1.3.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Có nhiều cách phân loại:

- Nguyễn Văn Khoa 13 phân loại theo giai đoạn sớm, muộn của tổnthương, chia làm ba mức:

+ Mức I: Viêm sung huyết (thể xuất tiết)

+ Mức II: Viêm thể mưng mủ (viêm tấy)

+ Mức III: Viêm thể hoại tử

+ Mức IV: Thể hoại thư

- Đặng Hanh Đệ [4] chia 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giaiđoạn tiến triển của bệnh:

+ Viêm ruột thừa xuất tiết

+ Viêm ruột thừa mủ

+Viêm ruột thừa hoại tử

+ Viêm ruột thừa thủng

- Lê Cao Đài chia làm 6 mức [2]:

+ Viêm ruột thừa xuất tiết

+ Ruột thừa viêm loét cấp

+ Ruột thừa viêm có những nốt áp xe

+ Viêm ruột thừa hoại tử

+ Thủng ruột thừa

+ Đám quánh ruột thừa

1.3.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

- Viêm ruột thừa thể sung huyết:

+ Hình ảnh đại thể: ổ bụng có dịch trong, RT mất vẻ trắng ngà, mạchmáu tăng sinh, thanh mạc mất độ bóng, lòng RT có dịch đục

+ Vi thể: thành RT ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân xâmnhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh.

- Viêm ruột thừa thể mưng mủ:

+ Có dịch đục HCP, RT sưng to, có giả mạc bám trên thanh mạc, mạcnối lớn đến quy tụ ở HCP, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề

+ Thành RT dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp cơ,thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại Nhiều bạch cầu đa nhân trung tínhxâm nhập

- Viêm ruột thừa thể hoại tử:

+ Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở HCP, Douglas Mạc nối lớn đến HCPcũng bị viêm RT sưng to, nhiều giả mạc bám

+ Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm RT bị thủng, vùng hoại tửthường thấy ở phần thân hoặc đuôi RT

- Viêm ruột thừa thể hoại thư: Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên,

có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt

+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, RT thối rữa ngả màu vàng úa

+ Thể khô: RT màu tím đen toàn bộ, ít dịch [13

1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC

1.4.1 Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặttrong thành bụng Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng1500cm2, gồm lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thànhkhoang phúc mạc hay khoang màng bụng [31]

Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tếbào vảy hình đa diện dày 3m, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:hóa chất, cũng như vi khuẩn

Mạc nối lớn (mạc nối vị - kết tràng) che phủ phía trước các quai hỗnghồi tràng và khung kết tràng đi tới tận tiểu khung Mạc nối lớn là tổ chức rấtgiàu mạch máu và các mạch bạch huyết rất phong phú Các dây thần kinhchi phối mạc nối lớn cũng rất phong phú và hợp thành các đám rối Mạc nốilớn giữ vai trò rất quan trọng trong quá trình miễn dịch và bảo vệ tại chỗ củaphúc mạc.

Đại tràng ngang và mạc treo của nó chia khoang phúc mạc thành 2tầng: tầng trên và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang

Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của khoang phúc mạc Khi BNnằm ngửa thì phần thấp nhất của khoang phúc mạc là rãnh cạnh đại tràng phải

và trái và ngách gan-thận hay còn gọi là khoang Morrison

Sự phân chia khoang phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trongbệnh lý học Trong trường hợp khoang phúc mạc bị viêm, dịch, mủ có thể lan

ra khắp ổ bụng, giữa các quai ruột cũng như các khoang của phúc mạc dẫn tớiviêm phúc mạc toàn thể, hay được khu trú tại một khoang nào đó tạo nênviêm phúc mạc khu trú

1.4.2 Sinh lý phúc mạc

Phúc mạc có nhiều chức năng:

Trong khoang luôn có khoảng 75 – 100ml dịch vàng, trong, trơn làmcho các tạng trượt lên nhau dễ dàng Mạc nối lớn thường xuyên di động Khikhoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì mạc nối lớn và quai ruột di chuyển đếnbao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra một chất dịch trong chứa nhiều albumin

và fibrin tạo nên sự kết dính làm thành hàng rào cơ học và một hàng rào sinhhọc là hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh của các đại thực bào củaphúc mạc

Dịch trong khoang chứa phúc mạc tích tụ lại ở nơi thấp nhất là túi cùngDouglas Do sức hút của cơ hoành trong mỗi nhịp thở, dịch cũng có thể tụ lại

ở dưới cơ hoành Các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽ tạo nêncác ổ áp xe.

Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy từng vùng Ở vùng bụngtrên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới Hấp thu quađường bạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điệngiải và các độc tố của vi khuẩn

Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm vớicác kích thích trong khoang phúc mạc Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thànhbụng trước

- Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệtruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm chướng bụng, giảm hấp thudịch tiết khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nướcđiện giải (mất dịch, protid)

- Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch

- Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở

- Độc tố vi khuẩn có thể làm tổn thương mao mạch phế nang gây phùphổi cấp.

- Suy thận cấp do giảm khối lượng tuần hoàn, do độc tố vi khuẩn gâyviêm thận ống - kẽ

- Toan chuyển hóa do giảm tưới máu tổ chức

- Tổn thương tế bào gan do độc tố vi khuẩn

1.4.4 Phân loại viêm phúc mạc

* Theo nguyên nhân bệnh sinh

+ Viêm phúc mạc nguyên phát

+ Viêm phúc mạc thứ phát

* Theo tác nhân gây bệnh

+ Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:

- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hayđau quanh rốn, sau khu trú HCP, hoặc đau HCP ngay từ đầu Đau âm ỉ, liêntục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và lan khắp

ổ bụng

Buồn nôn và nôn

Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô,lưỡi bẩn, thở hôi, sốt cao 39oC – 40oC Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc(vẻ mặt VPM, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch)

+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên,

ít di động theo nhịp thở Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải,đôi khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Dấu hiệu Blumberg (+)

Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau

Chọc dò ổ bụng có thế thấy dịch mủ đục, mùi thối

- Viêm phúc mạc RT thể không điển hình: thường rất khó chẩn đoán,đau bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở HCP Có thể không sốt (nhất làngười già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh) Các triệu chứng thực thểkhông rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác

* Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:

- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiệnnhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, cocứng cơ thành bụng Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau

Theo Nguyễn Đình Hối (1994) VPMRT được chia thành các hình thái

10:

+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnhnhân đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng củamột VPMRT toàn thể.

+ Viêm phúc mạc sau 48 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, độtnhiên bệnh nhân thấy đau trội lên Lúc này khám thấy có đầy đủ các triệuchứng của VPM

+ Viêm phúc mạc hai thì: lúc đầu bệnh nhân có các triệu chứng củaviêm ruột thừa cấp Sau nhiều giờ, các triệu chứng của bệnh giảm dần, bệnhnhân thấy dễ chịu, có vẻ như đã khỏi Nhưng rồi 4-5 ngày sau, cơn đau độtnhiên xuất hiện trở lại Lúc này khám thấy có đầy đủ triệu chứng của mộtviêm phúc mạc Người ta gọi thời gian giảm đau đó là thời gian giảm đau dốitrá hay thời gian giảm đau phản bội

+ Viêm phúc mạc ba thì: lúc đầu là một VRT (thì một), VRT khôngđược xử lý diễn biến thành áp xe (thì hai), áp xe vỡ tạo thành VPM (thì ba).Loại VPM này có các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có thể trạng xấu và có tiênlượng nặng

- Viêm phúc mạc khu trú: gọi là VPM khu trú khi mủ chỉ có ở xungquanh RT Nếu không được phẫu thuật sẽ có thể diễn biến thành áp xe nhưngcũng có thể thành VPM toàn thể

* Viêm phúc mạc ruột thừa theo vị trí:

- VPMRT giữa các quai ruột: RT viêm thường dính vào các quai cuốihồi tràng, biểu hiện tắc ruột, đau giữa ổ bụng, kèm theo sốt Thường gặp ởngười già

- VPMRT trong tiểu khung: hay gặp ở nữ, do ruột thừa vỡ gây VPM tiểukhung Có thể gặp đái buốt, đái rắt, đại tiện phân lỏng, nhiều lần Cần phânbiệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

- VPMRT dưới gan: thường nhầm với RT do thủng túi mật

- VPMRT ở hố chậu trái

* Viêm phúc mạc ruột thừa theo cơ địa:

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em:

Thường diễn biến nhanh, nặng nề, nguy cơ tử vong cao Hay gặp thểnhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụpnhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyếtdưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tạichỗ rất nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng không rõ.Một số bệnh ở trẻ nhỏ có dấu hiệu đau bụng giống VRT cấp như: viêm hạchmạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú:

Diễn biến rất nhanh, RT ở trẻ còn bú khi viêm rất dễ thủng gây VPM(chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ)

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già:

Thường do phát hiện chậm, bệnh nhân già yếu, khả năng phối hợpvới thầy thuốc kém, dễ nhầm với bệnh lý gây tắc ruột do u đại tràng.VPMRT ở người già tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém vàthường có bệnh kết hợp

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý đến viêm phúc mạc doviêm phần phụ trào ngược Để chẩn đoán phân biệt cần khám kỹ Bệnh nhânVPM do viêm phần phụ thường thấy đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí hưnhiều hoặc có tiền sử bệnh hoa liễu

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ mang thai: Phản ứng thành bụng, cocứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ítkhi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa

- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:

+ VPMRT ở người béo phì Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

+ VPMRT ở BN có dịch cổ chướng: cần phân biệt với VPM nguyênphát do nhiễm khuẩn dịch cổ chướng Cần chú ý trong hồi sức và điều trị sauphẫu thuật.

+ VPMRT ở người nghiện ma túy: triệu chứng đau ít, thành bụngmềm khó chẩn đoán, sức đề kháng kém, đôi khi kèm theo suy giảm miễndịch, HIV (+)

+ VPMRT ở người dùng thuốc kháng sinh, giảm đau dài ngày: các triệuchứng lu mờ, khó chẩn đoán

+ VPMRT ở người đang mắc các bệnh cấp tính kèm theo: Rất khó chẩnđoán và đắn đo trong xử trí, thường nặng nề sau mổ

1.5.1.2 Một số chỉ số lâm sàng trong viêm phúc mạc ruột thừa

Theo Đỗ Đức Vân (1994) thấy VPMRT đứng đầu trong các nguyênnhân gây VPM Tác giả đã đưa ra bảng các chỉ số cần chú ý:

Điểm đau khởi phát:

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm máu

Giá trị của xét nghiệm bạch cầu (BC) trong chẩn đoán VPMRT đãđược nhiều tác giả đề cập 10, 46, [57] Các tác giả này cho rằng sốlượng BC tăng là một biểu hiện quan trọng của VPMRT, hầu hết BNVPMRT có số lượng BC tăng cao Sự tăng số lượng BC và tăng BC đanhân trung tính là một gợi ý có nhiễm trùng trong ổ bụng, nếu không tìmthấy các nguyên nhân khác

Sinh hóa máu không có ý nghĩa chẩn đoán VPMRT nhưng có ýnghĩa tiên lượng tình trạng nhiễm độc và mức độ rối loạn nước điện giải

Tốc độ máu lắng thường không tăng hoặc tăng nhẹ trong VRT cấpchưa có biến chứng Nhưng với VRT thủng gây VPM, đám quánh RT và đặcbiệt trong áp xe ruột RT thì máu lắng tăng rất cao

1.5.2.2 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, theo Võ Duy Long và cộng sự(2003) ở những BN đau HCP, nghi ngờ VRT, siêu âm bụng có độ nhạy77,5%, độ đặc hiệu 94,8%, giá trị tiên đoán dương 96,3% [17] Theo TrầnCông Hoan (2013) trong những trường hợp thấy được RT này, siêu âm có độnhạy là 96,7%, độ đặc hiệu 89,1%, và độ chính xác 93,7% Nhưng phải làm tỷ

mỉ, có kỹ thuật và có đầu dò phù hợp Hình ảnh VRT cấp trên siêu âm: đườngkính ruột thừa > 0,6cm, hình ảnh bia bắn (ở mặt cắt siêu âm ngang RT), hìnhảnh ngón tay đeo găng (ở mặt cắt siêu âm dọc RT), dịch quanh RT, HCP, đè

ép đầu dò siêu âm vào vùng HCP đau tăng [9] Theo Wijesuriya L.I (2007),việc chẩn đoán VRT dựa vào siêu âm có độ nhạy 86-96% và độ đặc hiệu 85-98% [74]

Theo Nguyễn Phước Bảo Quân trong VRT muộn khi quá trình hoại tửbắt đầu từ niêm mạc lan dần ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của thành RT,

hệ quả là thành RT trở nên mỏng lại và không đều, lòng chứa dịch mủ và hoạitử; trên hình ảnh siêu âm RT thể hiện thành RT không đều, mất phân biệt cấutrúc lớp, thậm trí chỉ còn một lớp mỏng và giảm hồi âm; lúc này khảo sátDoppler thấy không có sự hiện diện của tín hiệu Doppler chứng tỏ giai đoạnsung huyết của thành RT đã qua đi [20].

Tiếp theo quá trình hoại tử thành RT trở nên mủn nát và mất liên tục

ở nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xungquanh, đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun Trênhình ảnh siêu âm có thể thấy hình ảnh gián đoạn trên thành RT (mất liên tục cáclớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm đọnghơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [20]

1.5.2.3 Chụp X quang-cắt lớp vi tính

* Trên phim X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy hình ảnh cácquai ruột giãn, có khi thấy hình ảnh tắc ruột, bán tắc ruột Không thấy hìnhảnh liềm hơi dưới hoành, giúp phân biệt viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày

CT cho thấy RT lớn, đường kính trên 6mm Phát hiện trực tiếp các thayđổi viêm nhiễm quanh RT Có thể thấy các thâm nhiễm mỡ quanh RT hoặccác ổ áp xe với vùng trung tâm đậm độ thấp, tăng quang viền sau tiêm cảnquang Các sỏi RT dễ phát hiện trên CT, là dấu hiệu nếu có, tăng thêm độ tincậy trong chẩn đoán [8], [70] Các dấu hiệu đặc hiệu cho VRT thủng gồm áp

xe quanh RT và khí ngoài lòng ống Các dấu hiệu áp xe quanh RT và khíngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối vớiVRT thủng Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%) Vìvậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh RT hoặc áp xe quanh RT, chúng ta cóthể chẩn đoán một cách tự tin là thủng RT Tuy nhiên, không có các dấu hiệunày không loại trừ được thủng Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyếtbắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và64%) nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cộng sự trong nghiêncứu 62 BN VRT thủng và 182 BN VRT không thủng [64].

1.5.2.4 Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng cho hình ảnh trực tiếp tổn thương khoang phúc mạc vàruột thừa, không những giúp chẩn đoán chính xác mà còn giúp chẩn đoánphân biệt với nhiều nguyên nhân gây VPM khác

Nghiên cứu của Sozuer E.M (2000) về nội soi chẩn đoán và điều trịcác trường hợp đau bụng cấp tính có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 96% 66.Với VPMRT đa số các tác giả cho rằng nội soi ổ bụng chẩn đoán cho độchính xác 100% 3 Hình ảnh tổn thương qua nội soi là ổ bụng có dịch mủ,giả mạc và RT viêm mủ, hoại tử

Tác giả Aurora D Pryor (2004) kết luận rằng: Phẫu thuật nội soi chẩnđoán nghi ngờ VRT được khuyến cáo cho phụ nữ trẻ, người già, hoặc BNkhác với bệnh lý không rõ ràng bởi vì khả năng chẩn đoán rộng hơn và cho

BN béo phì vì dễ dàng cải thiện kỹ thuật của mình [36]

1.5.2.5 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm protein C (CRP): Chung L.L và cộng sự (1996) cho rằngmức protein C tăng cao ( 50mg/l) có ý nghĩa trong chẩn đoán VRT thủng ởtrẻ em 41 Các tác giả Mencci D (1996) và Oosterhuis W.P (1993) nhậnthấy tăng CRP liên quan tới VRT thủng, VRT muộn, do vậy CRP rất có ýnghĩa trong chẩn đoán VPMRT 55

Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươidịch ổ bụng, dịch đọng HCP để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm Nuôi cấydịch ổ bụng, bệnh phẩm RT và phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh

đồ nhằm giúp điều trị sau mổ

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

- Khi đã có chẩn đoán là VPMRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

- Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng, phối hợp với Metronidazolchống nhiễm khuẩn kỵ khí Tốt nhất là điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồkhi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

1.6.1 Mổ mở

- Đường mổ: trong VPM toàn thể đường mổ là đường trắng giữa trên

và dưới rốn, đảm bảo đánh giá tổn thương và thuận lợi trong lau rửa ổ bụng

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

- Tìm RT và cắt RT: tìm RT thường dựa vào nơi hội tụ 3 dải dọc cơ ởcuối manh tràng Trong VPM toàn thể tìm ruột thừa dễ hơn do RT di động, ít bịmạc nối lớn, các quai ruột bọc lại Ngược lại trong VPMRT khu trú RT thườngđược các quai ruột và mạc nối lớn bọc chặt lại, nhiều khi bộc lộ RT rất khó khăn

Kỹ thuật cắt RT cũng hoàn toàn giống cắt RT khi chưa có biến chứng

Vấn đề vùi gốc RT tùy thuộc vào thành manh tràng xung quanh gốcruột thừa Trong VPMRT vùng xung quanh RT thường bẩn, có nhiều mô hoại

tử, nhiều giả mạc nên trong nhiều trường hợp không vùi được gốc và khôngcần thiết phải vùi vì đã bẩn sẵn 10

Cá biệt có những trường hợp thành manh tràng, gốc RT mủn nát,không khâu kín được, hoặc nếu khâu kín có nguy cơ xì bục, người ta có thể

dùng ống thông Petzer hay Melécot dẫn lưu manh tràng qua gốc RT Lỗ rò sẽ

tự bít lại nhanh chóng sau khi rút ống thông, rất ít khi phải mổ đóng lỗ rò

- Một vấn đề quan trọng trong VPM là làm sạch ổ bụng Đối với VPMtoàn thể cần thiết phải rửa ổ bụng bằng nhiều lít dịch nước ấm Rửa cho tớikhi ổ bụng sạch, nước trong Rửa bằng dung dịch sinh lý pha Bethadine.Trong trường hợp VPM muộn, ổ bụng rất bẩn thì nên áp dụng phương pháptưới rửa liên tục sau mổ 10

- Dẫn lưu ổ bụng trong VPMRT vẫn là một vấn đề đang được bàn cãi

Có tác giả cho rằng cần dẫn lưu để đề phòng áp xe tồn dư, một số cho rằngdẫn lưu như vậy sẽ nhanh chóng bị bít lại sau vài giờ, mặt khác dẫn lưu lạinhư một dị vật có thể gây nguy cơ dính tắc ruột Trong trường hợp ổ bụngtương đối sạch và khi mổ đã lấy hết dịch mủ, rửa ổ bụng sạch và phẫu thuậtviên chắc chắn sẽ không có áp xe tồn lưu thì có thể không cần đặt ống dẫnlưu Trường hợp ổ bụng có nhiều mủ, giả mạc, nhiều mô hoại tử, trong mổkhông thể lấy hết thì dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [10]

- Đóng vết mổ: đóng bụng một lớp để hở da, khâu da thì hai khi vết

Thời gian đầu việc ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruộtthừa cũng gây nhiều tranh cãi trên thế giới Những người ủng hộ đưa ra hàngloạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của cắt ruột thừa nội soi [44], 45,

[72], [77] Ngược lại cũng có nhiều nghiên cứu cho rằng việc cắt RT nội soikhông cần thiết và không lợi ích hơn so với mổ mở Từ năm 1990 trở lại đâycắt RT nội soi đã được thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thường quitại các bệnh viện lớn trên thế giới.

* Ở Việt Nam:

Ca PTNS đầu tiên cắt túi mật được thực hiện bởi Nguyễn Tấn Cườngtại bệnh viện Chợ Rẫy ngày 23/9/1992 Những năm sau đó PTNS được ứngdụng ở rất nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Việt Đức (1993), Bệnh viện BìnhDân (1993), Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1995), Bệnhviện 108 (1996), Bệnh viện 103 (1996) [23]

Phẫu thuật nội soi là một phương thức hiệu quả cho chẩn đoán và điềutrị bệnh [75] Ngày nay PTNS cắt RT điều trị VRT cấp đã trở thành thườngqui ở rất nhiều bệnh viện trong cả nước Phẫu thuật nội soi đã dần khẳng địnhtính ưu việt của nó trong các trường hợp chẩn đoán khó như: RT viêm ở vị tríbất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trường hợp không phải VRTcấp hoặc có bệnh lý khác thì việc điều trị không cần phải thay đổi đường mổ[37], [43], [66]

Về kỹ thuật cắt RT thì PTNS cũng tương tự mổ mở là phải tìm được

RT, cầm máu mạc treo, cắt RT tận gốc, buộc gốc RT (có thể dùng chỉ buộc,khâu, hoặc kẹp clip), có thể vùi gốc hoặc không vùi gốc

Việc cắt RT qua nội soi có thể được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng,nhưng cũng có phẫu thuật viên sau khi cầm máu, cắt mạc treo ruột thừa xongthì đưa RT ra ngoài cắt và xử lý gốc RT

1.6.2.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Năm 2001, Navez và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị VPMRTqua thống kê 96 trường hợp Kết quả chẩn đoán chính xác qua nội soi là90,8%, PTNS đạt kết quả tốt 79%, biến chứng chung là 13%, áp xe tồn dư2%, nhiễm trùng vết mổ 1% Tác giả đánh giá cao những ưu việt của PTNScắt RT trong điều trị VPMRT so với mổ mở 60

Năm 2004, Ball C.G và cộng sự nghiên cứu so sánh PTNS điều trịVRT cấp và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: giữa hai nhóm không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện, thời gian trở lại hoạtđộng bình thường, tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên ở những bệnh nhân VRT cóbiến chứng thì nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biếnchứng cao hơn Tác giả kết luận: PTNS an toàn và hiệu quả, phương pháp nàynên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biến chứng 38

Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắt

RT nội soi điều trị VPMRT Theo báo cáo tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốcnăm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự nghiên cứu PTNS tại Bệnh việnHoàn Mỹ từ tháng 6/2000 đến tháng 8/2004 cho kết quả: nội soi chẩn đoánchính xác 100% nguyên nhân gây VPM và xử lý thành công bằng nội soi96%, Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2.3%, áp xe dư là 3.1%, không có tử vong.Tác giả kết luận: PTNS điều trị VPMRT rất hiệu quả, an toàn, đem lại nhiềulợi ích cho BN và có thể thực hiện thường qui ở những cơ sở có phẫu thuậtviên mổ nội soi kinh nghiệm 3

Năm 2009, Dương Mạnh Hùng nghiên cứu ứng dụng PTNS trong điềutrị VPMRT tại Bệnh viện Trung ương Huế cho kết quả thành công là 97.1%,không có tử vong phẫu thuật; với thời gian mổ trung bình là 66.4  19.2 phút,thời gian nằm viện trung bình là 5,4  2,2 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ

chung là 5,9% (trong đó nhiễm khuẩn vết mổ là 1,8%, áp xe tồn dư là 2,3%,tắc ruột sớm sau mổ là 0,6%) 12.

Năm 2011, Hồ Văn Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị VPMRT bằng PTNS tại bệnh viện 103 có 90,5% đạt kếtquả tốt, kết quả trung bình 9,5%, không có trường hợp nào biến chứng phảican thiệp mổ lại [16]

Năm 2013, Trần Hữu Vinh và cộng sự nhận xét kết quả ứng dụngPTNS trong điều trị VPMRT tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai có kết quảtốt 82,14%, trung bình 10,71%, xấu 7,15% Và đưa ra kết luận: PTNS trongđiều trị VPMRT an toàn, hiệu quả [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán VPMRT và điều trị bằngPTNS tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2014 tới tháng 8 năm 2015

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang không có đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu, cỡ mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiệnkhông xác suất đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (n≥30)

2.2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là VPMRT

- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (kể cả những trườnghợp phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở)

- Có bệnh án, hồ sơ theo dõi được ghi chép đầy đủ các dữ liệu chẩnđoán trước và sau mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau

mổ tại cơ sở nghiên cứu

2.2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN trước mổ được chẩn đoán là VPMRT nhưng khi mổ ra là bệnh

lý khác hoặc các trường hợp áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú)

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ

2.3 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH VÀ CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 2.3.1 Kỹ thuật tiến hành

Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ củaphòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Ghi đầy đủthông tin vào bệnh án mẫu được thiết kế trước khi tiến hành nghiên cứu

2.3.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

2.3.2.1 Chỉ định, chống chỉ định

* Chỉ định phẫu thuật:

- Viêm ruột thừa cấp có biến chứng viêm phúc mạc

- Không có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bơm CO2 ổ bụng

- Không có sốc

* Chống chỉ định:

- Bệnh nhân đang có sốc

- Có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bơm CO2 ổ bụng

2.3.2.2 Trang thiết bị phục vụ cho cuộc mổ

Dàn máy và dụng cụ PTNS của hãng Karl – Storz được trang bị tạiphòng mổ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl–Storz.

(Nguồn: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình)

* Nguồn sáng:

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w

- Dây dẫn sáng là cáp quang dài 250cm, cỡ 4,8mm

* Hệ thống camera nội soi:

- Camera có độ phân giải trung tâm đạt trên 450 dòng Chức năng zoomvới tiêu cự 25-50mm Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu(anti moire/ anti – gird filter) Độ nhạy sáng tối thiểu 3 lux

- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (shuter speed) từ 1/50đến 1/10.00

* Màn hình: Sony 21 inches, loại chuyên dùng cho mổ nội soi

* Hệ thống bơm hơi tự động:

- Áp suất nén tối đa 30mmHg

- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí ổ bụng ít biến đổi

- Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh

* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:

- Các trocar 5mm và 10mm

- Các pince phẫu tích: có răng, không răng, cong, thẳng, đầu tù, đầu nhọn

- Kéo thẳng, kéo cong

- Móc đốt điện đơn cực (L-hook), Kẹp đốt lưỡng cực (bipolar).

* Dao mổ điện công suất cao 350w

Hình 2.2 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

(Nguồn: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình)

2.3.2.3 Các bước tiến hành

* Chuẩn bị:

- Chuẩn bị bệnh nhân như một trường hợp mổ cấp cứu bụng khác: đượckhám xét lâm sàng, cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định; được khám tiềnmê; được giải thích về bệnh và phương pháp phẫu thuật; được đặt sonde dạdày, bàng quang, vệ sinh vùng mổ

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn mổ, chân và tay duỗi thẳng, các

tư thế nghiêng, dốc được thay đổi qua từng thì phẫu thuật

- Vị trí phẫu thuật viên: phẫu thuật viên và một người phụ đứng bên tráibệnh nhân, phụ dụng cụ đứng bên phải, bàn dụng cụ ở chân bệnh nhân Mànhình ở bên phải bệnh nhân đối diện phẫu thuật viên chính

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên

* Nguồn: theo Nguyễn Tiến Quyết (2013) 23

- Vô cảm: gây mê nội khí quản

* Quy trình phẫu thuật:

- Đặt Trocar, bơm CO2:

Thường đặt 3 trocar, có thể 4 trocar khi cần thiết:

+ Trocar thứ nhất (10 mm) đặt tại rốn hoặc cạnh rốn theo kỹ thuật mởcủa Hasson Khí bơm là CO2 với áp lực 12 – 14 mmHg, tốc độ bơm lúc đầukhoảng 2,5 lít/phút sau đưa tốc độ lên tối đa 3,0 lít/phút Có thể thay đổi áplực bơm từ 8 – 14mmHg tùy thuộc từng người bệnh (trẻ em, người già, cóbệnh lý toàn thân hô hấp, tim mạch)

+ Trocar thứ hai (5 mm) đặt ở mạn sườn trái (có thể đặt cao hơn để rửa

hố lách, mặt trên gan)

+ Trocar thứ ba (5mm) thường được đặt ở hạ vị trên xương mu hoặc hốchậu phải tùy theo thói quen phẫu thuật viên

+ Có thể đặt thêm trocar thứ tư (5mm) ở hố chậu phải hoặc mạn sườn phải khi cần vén manh tràng để bộc lộ ruột thừa

Hình 2.4 Vị trí đặt trocar

(Nguồn: Websurg.com – Navez B)

- Kiểm tra, đánh giá tổn thương: đưa ống soi qua trocar rốn quan sáttoàn ổ bụng (tình trạng dịch ổ bụng, tình trạng tổn thương tạng, tổn thươngphúc mạc) Tìm RT, xác định hình thái tổn thương RT qua nội soi (vị trí, kíchthước RT, thanh mạc, vị trí thủng, hoại tử thành RT) Trước khi cắt RT nênhút tối đa dịch mủ trong ổ bụng

- Cắt RT: RT được cắt trong ổ bụng qua nội soi Cầm máu mạc treo RTbằng clip hoặc bằng dao đốt điện lưỡng cực, cắt mạc treo RT

Khâu buộc gốc ruột thừa hoặc thắt gốc ruột thừa bằng mối chỉ Roeder.Cắt ruột thừa cho vào túi bệnh phẩm rồi lấy ra sau

Tùy tình trạng gốc ruột thừa và tổ chức manh tràng sát gốc ruột thừa

mà có thể khâu vùi gốc ruột thừa bằng chỉ Safil 2/0 hoặc 3/0

- Làm sạch ổ bụng: lau rửa ổ bụng bằng Natri Clorua 9‰ tới khi dịchtrong, lấy giả mạc.

Trong thì này tư thế bệnh nhân được thay đổi phù hợp vị trí lau rửa(đầu thấp, đầu cao, nghiêng phải, nghiêng trái) Ví dụ khi lau rửa các hố chậu

và Douglas phải cho tư thế đầu thấp, khi rửa hố lách, dưới gan, mặt trên ganphải cho đầu cao; nghiêng tùy thao tác bên phải hay trái

- Dẫn lưu: có thể một hai hay ba tùy tình trạng ổ bụng bẩn hay sạch.Thường đặt một dẫn lưu Douglas qua hố chậu phải, có thể đặt thêm dẫn lưudưới gan, hố lách khi ổ bụng bẩn, nhiều giả mạc tầng trên mạc treo đại tràngngang mà không thể lấy hết được

- Kiểm tra lại ổ bụng, lấy bệnh phẩm, xả khí, khâu chân trocar

* Chăm sóc bệnh nhân sau mổ:

- Theo dõi các chức năng sống:

+ Mạch, huyết áp, thân nhiệt

+ Hô hấp, ý thức

+ Tình trạng bụng: ngày xuất hiện nhu động ruột

+ Chức năng gan thận: SGOT, SGPT, bilirubin, ure và creatinine

- Theo dõi các ống dẫn lưu:

+ Số lượng dịch, màu sắc

+ Ngày rút: theo ngày

- Chăm sóc sau mổ:

+ Rút dẫn lưu khi hết dịch và bệnh nhân trung tiện

+ Cho bệnh nhân ăn 24 giờ sau mổ

+ Vận động sớm, trong vòng 24 giờ sau mổ

* Tiêu chuẩn ra viện

- Bệnh nhân hết sốt

- Vết mổ không đau, không nhiễm trùng

- Bạch cầu máu dưới 10.109/L

- Siêu âm không có dịch HCP, tiểu khung và áp xe tồn dư

- Sinh hoạt đi lại và ăn uống bình thường

2.3.3 Các biến số cần thu thập

2.3.3.1 Các yếu tố dịch tễ:

Ghi theo thông tin trong bệnh án khi người bệnh nhập viện:

- Tuổi được chia thành 8 nhóm: ≤10; 11-20; 21-30; 31-40; 41-50; 60; 61-70; 71-80; >80

51 Giới: Nam; Nữ

- Địa dư: thành thị; nông thôn

- Nghề nghiệp: Cán bộ công nhân viên; học sinh, sinh viên; nông dân,buôn bán; hưu trí mất sức, các nghề khác

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: vị trí đau (đau nửa bụng phải, nửa bụng dưới hay khắp bụng).+ Nôn

+ Bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo bón

- Triệu chứng toàn thân:

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: <70%; ≥70%

+ Sinh hóa máu:

Glucose: trị số bình thường là 3,9-6,4 mmol/lUrê: trị số bình thường là 2,5-7,5 mmol/lCreatinin: trị số bình thường là 53-100 mmol/l

2.3.3.4 Chẩn đoán trước mổ:

Dựa vào biên bản hội chẩn mổ (viêm ruột thừa cấp, viêm phúc mạcruột thừa hay viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng)

2.3.3.5 Nội soi chẩn đoán trong mổ.

Tình trạng ổ bụng qua nội soi:

+ Có dịch mủ, giả mạc hay không

+ Phúc mạc, mạc nối lớn phù nề sung huyết hay không

+ Vị trí dịch mủ, giả mạc: HCP + Douglas; khắp bụng

+ Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểukhung, giữa các quai ruột

+ Tình trạng ruột thừa: vỡ mủ hay chưa vỡ

+ Vị trí vỡ mủ của RT: đầu, thân, gốc

2.3.3.6 Phẫu thuật nội soi

- Phương pháp cắt ruột thừa: nội soi hay chuyển mổ mở

- Nguyên nhân chuyển mổ mở:

+ Ruột chướng nhiều hạn chế trường mổ

+ Vết mổ cũ dính

+ Khó khăn trong bộc lộ gốc ruột thừa

+ Không xử lý được gốc RT qua nội soi

- Số lượng, vị trí trocar:

+ 3 trocar; 4 trocar

+ Vị trí trocar thứ 3: hạ vị hay hố chậu phải

- Cách làm sạch ổ bụng: hút và lau sạch; tưới rửa

- Số lượng dịch rửa (ml), loại dịch

+ Do bơm CO2: Tim mạch; Hô hấp; Tắc mạch khí.

+ Do chọc trocar: chảy máu thành bụng; chảy máu mạc treo; chảymáu mạch máu; ruột non; các tạng khác

- Theo dõi và điều trị sau mổ:

+ Thời gian đau sau mổ: Khoảng thời gian bệnh nhân luôn cảm thấy

tự nhiên đau ở các vết mổ đặt trocar không dưới một tác nhân nào như đi lại,

co cơ, thăm khám hay nhiễm khuẩn được coi là thời gian đau sau mổ Đượctính bằng: giờ;

+ Mức độ đau sau mổ: Dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau sau

+ Thời gian rút dẫn lưu sau mổ: giờ

+ Biến chứng sớm sau mổ: chảy máu; nhiễm trùng vết mổ; bục gốcruột thừa; VPM sau mổ; áp xe tồn dư; tắc ruột sớm sau mổ

+ Kết quả giải phẫu bệnh RT: RT hoại tử; RT nung mủ…

+ Kết quả nuôi cấy vi trùng: mọc hay không mọc; chủng loại vikhuẩn phân lập được

- Thuốc điều trị sau mổ:

+ Kháng sinh trước mổ: Tên loại kháng sinh

+ Kháng sinh sau mổ: Tên loại kháng sinh

+ Thời gian sử dụng kháng sinh: ngày

+ Thuốc giảm đau: Tên thuốc giảm đau, đường dùng

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật: Tính từ ngày giờ bệnh nhân được

mổ đến khi bệnh nhân xuất viện, đơn vị: ngày

2.3.3.7 Đánh giá kết quả của PTNS

* Phẫu thuật nội soi thành công:

- Cắt được RT, rửa, dẫn lưu ổ bụng qua nội soi, BN khỏi, ra viện

- Cắt được RT, rửa, dẫn lưu ổ bụng qua nội soi, BN có các biến chứngnhẹ mà điều trị nội khoa có kết quả không phải mổ lại, khỏi bệnh ra viện

* Phẫu thuật nội soi không thành công khi:

- Không tìm cắt ruột thừa qua nội soi được, chảy máu hoặc thủng ruộtphải chuyển mổ mở xử lý

- Có các biến chứng sau mổ như: chảy máu, áp xe tồn dư, viêm phúcmạc sau mổ, rò manh tràng phải mổ lại

* Phân loại kết quả phẫu thuật:

- Tốt: PTNS an toàn không có tai biến, biến chứng sớm sau mổ

- Trung bình: có các biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nộikhoa khỏi và ra viện

- Xấu: Có biến chứng sớm phải mổ lại, bệnh nhân tử vong

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án mẫu được đưa vào máytính, xử lý theo các thuật toán trong chương trình toán thống kê y học chuẩnSPSS 16.0

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Phải được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạchtổng hợp, lưu trữ hồ sơ Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

- Giữ gìn an toàn hồ sơ, bảo quản tốt hồ sơ

- Đảm bảo giữ bí mật các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như cácthông tin khác của bệnh nhân nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích cung cấp thêm thông tin tổng quát vềkết quả điều trị VPMRT bằng PTNS cho các bác sĩ để từ đó nâng cao chấtlượng điều trị bệnh trên chứ không vì bất kỳ mục đích nào khác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015, chúng tôi thu thập được

104 hồ sơ bệnh nhân bị VPMRT điều trị bằng PTNS tại khoa ngoại tổng hợpBệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Số liệu thu được cho thấy:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (khoảng chia = 10).

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là : 43,8 ± 27,7 tuổi

- Nhỏ nhất là 3 tuổi và cao nhất là 97 tuổi

Nhận xét:

- Trẻ em ≤ 10 tuổi gặp nhiều nhất (19,2%) Tiếp theo là nhóm tuổi11-20: 15,4% và nhóm tuổi 51-60: 15,4%

- Gặp ít nhất ở nhóm tuổi 21-30 và 31-40 (chiếm 2,9%)

3.1.2 Giới

54,8%

45,2%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân là ở nông thôn (chiếm 88,5%), số bệnh nhân ở thànhthị chỉ chiếm 11,5%

3.1.4 Nghề nghiệp

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số bệnh nhân

(n=104) Tỷ lệ (%)

3.2.1 Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ

Bảng 3.2 Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ

Thời gian Số bệnh nhân (n=104) Tỷ lệ %

- Thời gian ngắn nhất: 12 giờ

- Thời gian dài nhất: 168 giờ

- Thời gian trung bình là: 50±27 giờ

Nhận xét: