ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u sụn MÀNG HOẠT DỊCH THỨ PHÁT SAU THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI

Trong những năm gần đây, Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi nhiều bệnh lý khớp gối, trong đó cóđiều trị lấy bỏ dị vật u sụn màng hoạt dịch khớ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh u sụn màng hoạt dịch (USMHD) là một dạng dị sản lành tính củamàng hoạt dịch, trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn Trong ổkhớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triểncuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi là usụn, một số rơi vào trong ổ khớp và trở thành các dị vật khớp U sụn mànghoạt dịch có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch, bao gân,đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở màng hoạt dịch Bệnh tương đốihiếm gặp và thường ở một khớp, các khớp thường gặp là khớp gối (50% đến65% các trường hợp), khớp háng và khớp vai Nguyên nhân gây bệnh cònchưa rõ

Về đại thể, u xương sụn màng hoạt dịch biểu hiện là các khối sụn nhỏ, pháttriển trong màng hoạt dịch của khớp, bản chất của các khối này là sụn, sau đólắng đọng canxi vào tạo thành khối cản quang Một số các khối này liên kết vớimàng hoạt dịch (MHD) của khớp bởi các cuống nhỏ, theo thời gian sẽ rơi vàotrong khớp và trở thành các dị vật khớp, sự xuất hiện các dị vật trong khớp sẽảnh hưởng đến sự vận động của khớp và gây ra các triệu chứng như đau, hạn chếvận động theo cơ chế cơ học, viêm màng hoạt dịch gây tràn dịch khớp và thườngtiến triển từ từ tăng dần

Chẩn đoán u sụn màng hoạt dịch trước kia chủ yếu dựa vào lâm sàng vàhình ảnh X-quang tuy nhiên giai đoạn sớm khó chẩn đoán bệnh do các khối usụn khi đó chưa lắng đọng canxi tạo khối cản quang Một số tác giả đề cậpđến vai trò của giải phẫu bệnh như là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn

đoán, đó là hình ảnh MHD bao bọc các dị vật trong khớp, chứng tỏ nguồn gốc

từ MHD của các dị vật khớp Về điều trị, trước đây một số tác giả chủ trươnglấy hết dị vật khớp kèm với việc cắt bỏ MHD có u sụn để tránh tái phát, tuynhiên cơ năng khớp sau mổ bị hạn chế nhiều, vì vậy đa số các tác giả chủtrương chỉ lấy bỏ các dị vật tại ổ khớp để giải quyết triệu chứng đau và hạnchế vận đông

Việc lấy bỏ các dị vật trong khớp có thể được thực hiện với kỹ thuật mổ

mở hoặc nội soi, trong đó nội soi khớp có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật

mổ mở Với kỹ thuật nội soi, có thể vừa thực hiện chẩn đoán, đồng thời thựchiện lấy bỏ các dị vật trong khớp một cách dễ dàng mà không để lại di chứngcứng hoặc dính khớp

Trong những năm gần đây, Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

đã tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi nhiều bệnh lý khớp gối, trong đó cóđiều trị lấy bỏ dị vật u sụn màng hoạt dịch khớp gối cho nhiều bệnh nhân Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị USMHD khớp gốibằng phương pháp nội soi Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài với cácmục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi.

2 Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch

1.1.1 Định nghĩa bệnh u sụn màng hoạt dịch

Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch là một dạng dị sản lành tính của mànghoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn Trong ổ khớp,các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống

và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và được gọi là u sụn U sụn MDH cóthể ở các khớp, các túi hoạt dịch hoặc bao gân Khớp thường gặp là khớp gối,khớp háng và khớp vai

1.1.2 Tổng quan giải phẫu khớp gối

Là một khớp động lưỡng lồi cầu, một trục Khớp ở nông nên hay bịchạm thương Khớp có một bao hoạt dịch rộng nên dễ bị sưng phồng

Hình1.1: Giải phẫu khớp gối

1.1.2.1 Diện khớp

- Hai lồi cầu của đầu dưới xương đùi

+ Lồi cầu trong tiếp khớp với mâm chày trong Mặt trong phía trên có

lồi củ cơ khép lớn

+ Lồi cầu ngoài: lồi tròn tiếp khớp với mâm chày ngoài.

Phía trước, giữa 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc tiếp khớp với xương bánhchè Phía sau, giữa 2 lồi cầu là hố liên lồi cầu

- Hai ổ lồi cầu của đầu trên xương chày, mặt bên hai lồi cầu hơi lõm (haimâm chày), tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi Giữa hai mâm chày có hai gaichày, có diện trước gai và diện sau gai

Phía trước dưới, giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước Phía sau ngoàilồi cầu ngoài có diện khớp với xương mác Giữa diện khớp với xương mác vàlồi củ chày trước có lồi củ Gerdy

- Sụn chêm: Có hai sụn chêm nằm trên hai diện khớp của lồi củ trên 2mâm chày, làm cho hai diện khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồicầu xương đùi Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C Hai sụn dính vàobao khớp và liên quan đến gân cơ gấp và duỗi nên sụn chêm trượt ra sau khiduỗi chân và xô ra trước khi gấp chân Nếu động tác quá mạnh và đột ngột,sụn chêm có thể bị rạn hay rách, lúc đó sẽ trở thành chướng ngại gây ra hạnchế cử động khớp

- Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc của xương đùi

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

- Bao khớp: là một bao sợi dầy và chắc bọc xung quanh khớp và bị giánđoạn ở phía trước bởi xương bánh chè, phía sau bởi hai dây chằng bắt chéo

+ Ở đầu dưới xương đùi bao bám vào trên diện khớp với xương bánh

chè, trên hai lồi cầu và hố liên lồi cầu

+ Ở đầu lên xương chày bám vào dưới hai diện khớp.

+ Phía trước bám vào các bờ xương bánh chè.

Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối ra làm 2 tầng:tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm

- Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng nhưng do động tác chínhcủa khớp là gấp và duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên rất chắc, còn lạicác hệ thống dây chằng khác chỉ là phụ và yếu do các cơ và gân cơ tạo thành

1.1.2.3 Bao hoạt dịch

Là một bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp, nhưng rất phức tạp vì cósụn chêm và các dây chằng bắt chéo ở giữa khớp nên bao hoạt dịch bị chia ralàm 2 tầng: tầng trên và tầng dưới sụn chêm

Ở sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo nên tuy ở giữa khớp nhưng dâychằng này lại nằm ngoài bao hoạt dịch

Ở trước bao hoạt dịch thọc lên cao tạo thành túi cùng hoạt dịch nằm sau

cơ tứ đầu đùi, có thể thọc lên cao trước xương đùi từ 8-l0cm

1.1.2.4 Liên quan

Ở phía trước có xương bánh chè và dây chằng bánh chè, ở phía sau thìliên quan với trám khoeo, các thành phần đựng trong trám khoeo

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD

U sụn màng hoạt dịch được mô tả lần đầu tiên bởi Leannae vào năm

1913 Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận năm 1958

qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định bệnhUSMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chuẩn mô học cụ thể, baogồm sự xuất hiện của sụn dị sản bên trong màng hoạt dịch

Murphy và cộng sự (1962) đã báo cáo về giảm khả năng vận động vừaphải hoặc nặng ở 43% trong số 31 trường hợp bị bệnh USMHD ở khớp gốisau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở

Jeffreys (1967) tiến hành nội soi khớp gối USMHD 17 bệnh nhân báocáo không có tái phát ở 5 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏmàng hoạt dịch từng phần và 12 trường hợp phẫu thuật bằng mở khớp và chỉlấy bỏ các dị vật

Christensen và Poulsen (1975) báo cáo có 5 trường hợp tái phát ở 16bệnh nhân, tám trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật mở khớp và lấy bỏ

dị vật và tám trường hợp điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch,nhưng không nêu bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nào

Trong nghiên cứu mô bệnh học ở 30 bệnh nhân, Milgram (1977) cũngnêu ra ba biểu hiện hình thái riêng rẽ của MHD trong bệnh USMHD, đây là

cơ sở để ông phân loại bệnh làm ba giai đoạn và cho đến nay vẫn được ứngdụng trên lâm sàng và nghiên cứu về bệnh USMHD

Năm 1989 Dorfmann và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 39 bệnh nhânUSMHD theo dõi sau điều trị trung bình 3,5 năm (2- 10 năm) thấy 78% cảithiện rõ về mặt triệu chứng và chức năng khớp, chí có 3 trường hợp tái phátphải nội soi điều trị lại

Năm 1990 Bernd và các đồng nghiệp đã nghiên cứu trên 40 trường hợp

bị bệnh USMHD và theo dõi trong thời gian 12,6 năm thấy có cải thiện rõ rệt

về mặt triệu chứng

Năm 1998 Davis RI và các đồng nghiệp đã xem xét lại 53 trường hợp bịbệnh USMHD nguyên phát và đã nhận ra có 3 trường hợp chuyển biến áctính, chiếm tỷ lệ khoảng 5% (song thời gian theo dõi kéo dài đến 30 năm).

Gosmez- Rodrisguez N và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 39 bệnhnhân u sụn màng hoạt dịch (trong đó có 15 bệnh nhân USMHD khớp gối)trong thời gian 11 năm sau điều trị Không có trường hợp nào chuyển ác tính

và tỉ lệ tái phát thấp 7,9%

Scott Evans và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 30.000 bênh nhân, xácđịnh có 78 bệnh nhân với u sụn màng hoạt dịch thứ phát có 5 bệnh nhân pháttriển ác tính (chiếm tỷ lệ 6,4%- song thời gian biến đổi ác tính là 20 năm) đãđược phân tích qua chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của bệnh nhân từ

1980 đến 2011

Hệ thống thuật ngữ trước kia về bệnh này bao gồm USMHD (SynovialChondromatosis), UXSMHD (Synovial Osteochondromatosis), dị sản sụn(Synovial Chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis) và tạo sụnmàng hoạt dịch (Synovial chondrosis) Ngày nay, bệnh được tổ chức y tế thế giớithống nhất với tên gọi U sụn màng hoạt dịch (Synovial Chondromatosis)

1.1.4 Phân loại bệnh USMHD:

Bệnh có hai thể:

- Thể nguyên phát (Primary Synovial Chondromatosis) thường gặp ởngười lớn 30-50 tuổi Hiện tại nguyên nhân vẫn chưa rõ, do tăng sinh sụn là uhay chỉ là dị sản Tuy nhiên, các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấytình trạng bệnh có liên quan đến nhiễm sắc thể số 6, ủng hộ giả thuyết chorằng đây là u

- Thể thứ phát (Secondary Synovial Chondromatosis) gặp ở người già,

- Tuy nhiên ở những trường hợp USMHD thứ phát (thường sau thoái hóakhớp) lại gặp chủ yếu ở nữ và tuổi thường trên 50 tuổi

- Bệnh không liên quan đến sắc tộc hay môi trường lao động

1.1.6 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Nguyên nhân chưa được biết rõ

- Cơ chế bệnh sinh: Tế bào trung mô đa năng ở dưới lớp màng tại chỗnối màng hoạt dịch và sụn khớp dị sản thành tế bào sụn Từng ổ sụn nằmtrong màng hoạt dịch phát triển có cuống nhỏ vào trong khớp Những phầnnhô vào trong khớp bị canxi hóa, trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy trênphim X-quang

Bệnh USMHD có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạtdịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở trong khớp tạiMHD

Ở những trường hợp USMHD thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân cótiền sử thoái hóa khớp, khi sụn khớp bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạtrong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu

đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo

ra các thể u sụn thứ phát Và trên những bệnh nhân này, bệnh thường biểuhiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp các dấu hiệu như:kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻo quanh khớp

Về bản chất, USMHD được MHD bao phủ bên ngoài, được nuôi dưỡngbởi dịch của MHD, do vậy những thể u sụn này có thể phát triển lớn dần theothời gian, lắng đọng canxi (khi đó có thể phát hiện trên X-quang) và có thểxuất hiện quá trình hóa xương trong sụn và khi đó được gọi là bệnh u xươngsụn màng hoạt dịch

1.1.7 Triệu chứng lâm sàng

Bao gồm các biểu hiện tại khớp:

- Đau: gặp trong 85%-100% các trường hợp

- Sưng: gặp trong 42%-58% các trường hợp

- Đôi khi có dấu hiệu kẹt khớp - hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng khôngvận động được: gặp trong 5%-12% các trường hợp

- Hạn chế vận động khớp: gặp trong 38%-55% các trường hợp

- Khám lâm sàng cho thấy khớp sưng, ấn đau, đau tăng khi vận động thụđộng, có thể thấy tiếng lạo xạo khớp (20%-30%), lục khục khớp, kẹt khớp vàkhám thấy u cục quanh khớp với tính chất cứng, có thể di động hoặc không(gặp trong 3%-20% các trường hợp)

- Có thể gặp teo cơ

- Tràn dịch khớp và biểu hiện viêm khớp có thể gặp song tỉ lệ này ít.Các triệu chứng lâm sàng thường khởi phát âm ỉ, tiến triển từ từ tăngdần, mặc dù một số trường hợp khởi phát cấp tính Các triệu chứng lâm sàngdiễn biến trước khi được chẩn đoán xác định thường dài, với mức trung bìnhkhoảng 2 - 5 năm

Bệnh thường xảy ra tại một khớp, trên lâm sàng chủ yếu gặp ở các khớplớn, trong đó khớp gối gặp nhiều nhất với khoảng 50% đến 65% các trườnghợp Ngoài ra có thể gặp ở khớp khuỷu tay, khớp vai, khớp bàn cổ chân, khớpháng nhưng rất hiếm Tuy nhiên cũng có những trường hợp USMHD gặp ởnhiều khớp 5-10% trường hợp, nhưng thường ở thể USMHD thứ phát Ngoại lệ u sụn có thể xuất hiện theo vùng khoeo phía sau khớp gối giữa

bờ trong của cơ mông và cơ đùi bám sâu vào khớp gối, chỗ sưng đau ở vùngkhoeo gây ảnh hưởng đến đi lại, vận động, là triệu chứng dễ nhận thấy

•Dày bao khớp và màng hoạt dịch

•Nốt canxi hóa trong và cạnh khớp

•Khe khớp không hẹp

•Mật độ xương tại đầu khớp bình thường

•Nốt canxi hóa hình tròn hoặc oval đường kính thường từ 1mm đến 10 mmHình ảnh trên chụp phim thông thường phụ thuộc vào các nốt u sụn cóhoá xương hoặc lắng đọng chất khoáng hay không X-quang thường quychỉ có thể phát hiện được vào đầu giai đoạn 2 khi xuất hiện các vật thể lạ(theo Milgram)

Các phim chụp X quang cho thấy được quá trình canxi hóa bên trongkhớp trong đó 70-95% các trường hợp bị USMHD nguyên phát, và các quatrình canxi hóa này điển hình phân bố đều khắp khớp, biểu hiện đặc trưng của

sự xuất hiện nhiều u sụn có hình dạng và kích thước giống nhau do canxi hóasụn có hình vòng cung điển hình

Hình 1.2: USMHD khớp gối theo Murphy

Bệnh USMHD thứ phát cũng cho thấy các thể u sụn bên trong ổ khớp,tuy nhiên các thể sụn này ít hơn và có kích thước thay đổi nhiều hơn (cho biết

sự xuất hiện ở thời gian khác nhau) so với các thể u sụn được quan sát trong

bệnh USMHD nguyên phát Thêm vào đó, trong bệnh USMHD thứ phát, cóthể nhận biết được nhiều vòng canxi hóa

Hình 1.3: USMHD khớp gối theo Murphy

+ Phương pháp siêu âm khớp: cũng là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh

có giá trị chẩn đoán trong bệnh USMHD Ngoài việc phát hiện như viêmMHD (dày MHD), tràn dịch khớp, cản quang bất thường như gai xương tântạo, hình ảnh cản quang dạng hạt một hay nhiều trong USMHD Nhiều trườnghợp siêu âm khớp không phát hiện tổn thương gì đặc biệt

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối

+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: giúp ích cho chẩn đoán cáctổn thương, nhất là xác định tổn thương nằm trong khớp hay lan rộng ra cáccấu trúc xung quanh, trên phim CLVT và CHT có thể thấy:

• Nốt canxi hóa cản quang

• Tràn dịch khớp

• Dày màng hoạt dịch

• Thể tự do giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2

• Nếu canxi hoá nhiều: giảm tín hiệu T1 và T2

+ Phương pháp nội soi khớp: là một phẫu thuật khớp sử dụng đèn soiđưa vào trong khớp qua da nhằm quan sát phía trong của ổ khớp và thực hiện

các kỹ thuật Được chỉ định khi chẩn đoán còn nghi ngờ, nhằm mục đích chẩnđoán xác định và kết hợp điều trị Ngoài ra qua nội soi khớp có thể kết hợpsinh thiết màng hoạt dịch, các tổ chức u sụn làm xét nghiệm mô bệnh học đểchẩn đoán xác định.

Qua nội soi khớp có thể xác định chính xác các u sụn màu trắng nằm tự

do trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay chưa quan sát được docác cấu trúc sụn vẫn còn nằm trong MHD và chỉ chẩn đoán chính xác qua kếtquả mô bệnh học hay thể u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch Nội soi khớp

là phương pháp rất hữu ích để phân loại giai đoạn bệnh theo các giai đoạn củaMilgram

- Đặc điểm mô bệnh học:

+ Hình ảnh đại thể: Do sụn được nuôi dưỡng bằng dịch của MHD nêncác u sụn có thể phát triển và tăng dần lên về kích thước Các u sụn trong ổkhớp, túi hoạt dịch hoặc bao cân thường có cùng hình dạng và kích thước(thay đổi từ một vài mm đến một vài cm) Sự gắn kết nhiều thể sụn có thể xảy

ra tạo ra hình dạng u sụn kết khối lớn (hình dạng đá tảng), có khi đường kínhlên tới 20cm

Các thể sụn xương nằm trong MHD hoặc lồi vào trong khoang khớp cóthể có canxi hoá một phần

Bệnh u sụn MHD tạo thành nốt có màu trắng xám, hơi trong, nằm trong

mô đệm MHD

Nốt canxi hoặc hoá xương trong sụn thường tạo vùng có màu vàng phấn

và khi đó gọi là bệnh u xương sụn MHD (Synovial Osteochondromatosis)

Hình 1.6: Hình ảnh vi thể u sụn màng hoạt dịch (nhuộm

H-E) Murphy MD

+ Hình ảnh vi thể: Trên vi thể thấy tăng sinh tế bào sụn trong, vùi vào

mô liên kết MHD Các nốt thường rõ ranh giới, hình tròn, mật độ tế bào nhiềuhơn so với sụn khớp bình thường Trong những trường hợp điển hình, tế bàotập trung thành đám nhỏ chứ không phân bố đều đặn trong chất căn bản nhưsụn bình thường

Kích thước tế bào sụn khá thay đổi, hầu hết tế bào có nhân đông,nhuộm sẫm màu, tuy nhiên một số khác có đặc điểm không điển hình baogồm: nhân lớn, đa nhân, chất nhiễm sắc thô và hạt nhân nổi rõ

Trong các trường hợp USMHD thứ phát:

+ Đại thể; thường có một hoặc vài u sụn với kích thước không giốngnhau, hình dạng rất thay đổi (các u sụn hình thành qua thời gian khác nhau)

+ Vi thể:

• Mô sụn nghèo tế bào hơn

• Sắp xếp tương đối đều, kích thước nhỏ, lành tính

• Tế bào sụn không sắp xếp thành ổ

• Không có tế bào không điển hình

Hình 1.7: USMHD thứ phát sau thoái hóa khớp Murphy MD

1.1.9 Các giai đoạn bệnh

Milgram (1977) đã phân bệnh lý u sụn MHD thành 3 giai đoạn cơ bản

 Giai đoạn 1: Bệnh tiềm ẩn trong màng hoạt dịch nhưng không có cácvật thể lạ tự do

 Giai đoạn 2: Tăng sinh MHD có kèm theo các vật thể lạ tự do trong ổ khớp

 Giai đoạn 3: Các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp màng hoạt dịch hoặcnhiều hạt tự do trong ổ khớp nhưng không có bệnh lý đặc hiệu tại mànghoạt dịch

1.1.10 Chẩn đoán phân biệt.

- Chẩn đoán phân biệt giữa USMHD nguyên phát và thứ phát.

Đặc điểm U sụn nguyên phát U sụn thứ phát

Lâm sàng - Thường gặp Nam giới

- Diễn biến âm thầm

- Thường gặp Nữ giới >50 tuổi

- Tiền sử thoái hóa khớp

X quang - GĐ sớm: khó phát hiện, khi u sụn

lắng đọng calci có thể thấy rõ trên x

quang với nhiều nốt calci hóa

- Hình dạng, kích thước u tương đối

giống nhau và khôg có tổn thương

đặc hiệu khác.

- Số lượng u ít, kích thuóc và hình dạng thay đổi

- Kèm các hình ảnh biểu hiện của tình trạng thoái hóa khớp như: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương tân tạo Nội soi - Các thể u sụn nhiều kích thước và

bề mặt MHD

- Tổn thương sụn khớp trong thoái hóa khớp rất rõ

Mô bệnh

học

- Tế bào sụn thường không điển hình

với nhân lớn, hạt nhân nổi rõ, chất

nhiễm sắc thô, nhuộm sẫm màu, có

thể có tế bào đa nhân Tế bào sụn sắp

xếp thành ổ, đám rõ rệt.

- Mô sụn nghèo tế bào hơn, sắp xếp tương đối đồng đều, kích thước nhỏ lành tính

1.1.11 U sụn màng hoạt dịch thứ phát sau thoái hóa khớp gối

Thoái hóa khớp gối là toàn bộ bệnh lý của toàn bộ khớp, tổn thương sụn

là chủ yếu, kèm tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp vàmàng hoạt dịch Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi về

hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương)

và xơ xương dưới sụn

Khi sụn khớp thoái hóa bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạ trong ổkhớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu đi, nhữngmảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo ra các thể

u sụn thứ phát Và những u sụn này trở thành những dị vật trong khớp, bệnhthường biểu hiện các triệu chứng của bệnh cảnh thoái hóa khớp, kết hợp cácdấu hiệu như: tràn dịch khớp, đau khớp, kẹt khớp, sờ thấy các u cục lỏng lẻoquanh khớp

USMHD thứ phát sau thoái hóa gặp chủ yếu ở đối tượng trên 50 tuổi, nữgặp nhiều hơn nam Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng của thoái hóa khớpgối kết hợp với các triệu chứng của u sụn màng hoạt dịch

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991

Lâm sàng, Xquang và xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần

6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,

2, 3, 4 hoặc1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

- Tiêu chuẩn phân loại thoái hóa khớp theo Kellgren và Lawrence qua X quang quy ước

Giai đoạn I: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn II: gai xương mọc rõ

Giai đoạn III: hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn IV: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

- Giai đoạn thoái hóa sụn khớp theo phân loại Outerbrige qua nội soi khớp:

Giai đoạn I: giai đoạn viêm dạng đóng Mô sụn bị phù nề bất thường, vùng

bị mềm đôi khi rất hẹp có thể nhìn thấy những nốt rộp vây quanh mô sụn

Giai đoạn II: giai đoạn viêm mở Mô sụn có một hoặc nhiều đường nứtsâu, đôi khi bắt chéo nhau thành từng mảng riêng biệt

Giai đoạn III: giai đoạn ăn mòn sụn Tạo nên vết loét bất thường ở mépsụn, các mảnh vẩy sụn trôi nổi trong ổ khớp, chưa thấy lộ xương dưới sụn.Giai đoạn IV: giai đoạn tổn thương tới xương dưới sụn Xuất hiện nhữngvết loét nhỏ ăn mòn hết phần sụn, lộ phần xương dưới sụn

- Giai đoạn sau: các tác giả chủ trương lấy bỏ USMHD bằng phẫu thuật

Có 2 phương pháp là phẫu thuật mổ mở và mổ nội soi, trong đó nội soi khớplấy u sụn là phương pháp hiện nay áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm: loại

bỏ được u sụn, tổn thương ít, phục hồi nhanh, tỉ lệ tái phát thấp

- Nội soi khớp: Với những tiến bộ về kỹ thuật nội soi khớp, gần đây có

xu hướng điều trị bệnh USMHD bằng phương pháp nội soi khớp Lấy vật thể

lạ hoặc cắt từng phần màng hoạt dịch bị tổn thương, phương pháp được chỉđịnh đối với bệnh khi u sụn kích thước nhỏ dưới 2 cm Mặc dù phương phápsoi khớp đòi hỏi về kỹ thuật nhưng giúp cho bệnh nhân tránh được phải mổ

mở làm giảm quá trình hồi phục hậu phẫu, không để lại di chứng cứng hoặcdính khớp

Phương pháp điều trị bằng soi khớp đã được chứng minh là thànhcông với khớp gối, khớp háng, khớp vai và khuỷu tay với tỷ lệ tái phát rấtthấp Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm chuyên khoa và việcđánh giá hình ảnh để xác định khối u sụn MHD nằm trong hay ngoài khớp

để phối hợp điều trị

- Chỉ định phẫu thuật mổ mở: Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn,những tổ chức u sụn phát triển nhiều hoặc quá to (> 20mm) sẽ có chỉ định cắt

bỏ u sụn và phần màng hoạt dịch tổn thương qua phẫu thuật mở

1.1.13 Tiến triển, biến chứng và tiên lượng

- Bệnh thường diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ tăng dần

- Biến chứng (đối với USMHD nguyên phát có thể gặp):

+ Thoái hoá khớp thứ phát (do tràn dịch mạn tính, gây tổn thương sụn vàcấu trúc xương)

+ Chondrosarcoma (rất hiếm)

+ Huỷ xương

+ Gãy xương

+ Viêm bao khớp co thắt

+ Loãng xương cạnh khớp

+ Dày bao khớp và màng hoạt dịch

- Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng với thể bệnh u sụn màng hoạt dịchkhớp, nội soi khớp hoặc điều trị phẫu thuật khá đơn giản Và tỉ lệ tái phát usụn và biến đổi ác tính sau phẫu thuật loại bỏ u sụn và màng hoạt dịch là rấtthấp

Sau khi được phẫu thuật dưới nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở trongtrường hợp khối u có kích thước lớn kết hợp với phục hồi chức năng, bệnh nhân

sẽ không còn cảm thấy đau và vận động khớp gối khi đó sẽ được cải thiện

1.2 Nội soi khớp gối

1.2.1 Các chỉ định của nội soi khớp gối.

a Nội soi khớp gối chẩn đoán:

Nội soi khớp gối cho phép chẩn đoán:

- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêmMHD thể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn,

- Các bệnh lý sụn: Bệnh lý sụn chêm, u sụn màng hoạt dịch

- Các bệnh lý dây chằng

Nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, kỹthuật nội soi khớp cho phép kiểm soát được toàn bộ khớp gối chỉ qua mộtđường vào, có thể quan sát từ khoang này sang khoang khác, từ đó đánh giáchính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thươngcủa sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… kể cả các tổn thương không thể phát

hiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác Sinh thiết MHD kếthợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch, cho phépchẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp.

b Nội soi khớp gối can thiệp điều trị:

- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái khớp gối, VKDT, viêm khớp gối

do nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính,viêm khớp gối do gút

- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn

- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và cắthoàn toàn)

- Lấy dị vật trong khớp (USMHD)

- Phục hồi tái tạo dây chằng

- Cắt gai xương

c Nội soi khớp gối đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tạikhớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương, …

- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúp củanội soi kết hợp với sinh thiết

1.2.2 Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường.

Nội soi khớp gối cung cấp những thông tin giá trị về hình ảnh các thànhphần trong khớp và mối liên quan giữa các thành phần đó Các thành phầnquan trọng bao gồm: MHD, sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng trong sụnkhớp, lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatellar fat pad), các mảnh vụntrôi nổi trong sụn khớp [43]

Màng hoạt dịch: chỉ bao phủ một phần sụn khớp, phủ lên bao khớp và

một phần rìa ngoài sụn chêm, phủ lên dây chằng chéo tạo thành các nếp gấpnối với xương bánh chè ở ba vị trí: giữa, bên, trên Bình thường MHD nhìnmỏng, trong và kèm một mạng lưới mạch máu nhỏ

Sụn khớp: lát ở bề mặt các diện khớp: đầu trên xương chầy, lồi cầu

xương đùi, và xương bánh chè Bình thường, sụn khớp nhẵn, bóng, có màutrắng xanh khi quan sát dưới nội soi, có độ đàn hồi khi thăm dò bằng quethăm Qua nội soi, có thể nhìn thấy trực tiếp một phần sụn chêm ở khe khớpđùi – chày với màu trắng trong

Các dây chằng chéo trước, sau: có thể quan sát thấy trong quá trình nội

soi Bình thường, các dây chằng căng bóng

Lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): nằm giữa

xương chầy và phần dưới của xương bánh chè

Dịch khớp: bình thường dịch khớp trong, không màu

1.2.3 Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD

Qua nội soi khớp có thể dễ dàng quan sát và đánh giá tình trạng chung của ổkhớp, vị trí các u sụn màng hoạt dịch màu trắng đơn độc hay rất nhiều mảnh sụn

tự do trôi nổi trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay vừa ở trên MHDvừa tự do trong ổ khớp hay chưa phát hiện được do các cấu trúc u sụn còn khutrú bên trong MHD, hay u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch Nội soi khớp làphương pháp tốt nhất giúp ta đánh giá chính xác tổ chức u sụn nằm tại vị trí nàotrong ổ khớp, hình dạng, màu sắc cũng như kích thước của u sụn.

1.2.4 Theo dõi biến chứng.

Cũng như mọi phẫu thuật, thủ thuật khác, nội soi khớp cũng có tai biếntuy rằng hiếm xảy ra

1.2.4.1 Biến chứng trong quá trình nội soi:

- Các tổn thương mô sụn: Do các dụng cụ phẫu thuật gây ra (dao mổ,dùi chọc đầu soi)

- Các thương tổn dây chằng và gân: khi dùng sức ép quay chân vàotrong hay ra ngoài một cách quá mức

- Các thương tổn sụn chêm: qua đường rạch trước trong, để tránh biếnchứng cần sử dụng kim định vị và kiểm soát tầm nhìn

- Các thương tổn mạch máu: Có thể xảy ra khi sử dụng đường rạchtrước trong

- Các mảnh vỡ của dụng cụ

1.2.4.2 Biến chứng sau nội soi:

- Nhiễm khuẩn thứ phát

- Viêm không do vi khuẩn

- Tràn dịch: thường không nhiều, tự khỏi sau vài ngày đến 2- 3 tuần

- Dò MHD.

- Đau loạn dưỡng

- Viêm tắc tĩnh mạch

- Biến chứng thần kinh: hiếm gặp

1.3 Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối.

1.3.1 Vai trò chẩn đoán.

Bệnh USMHD có tính chất diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ, các triệuchứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu và không phải lúc nào cũng pháthiện được trên phim chup X-quang Nội soi khớp với đặc điểm có thể quansát trực tiếp, chi tiết các tổn thương bên trong ổ khớp trên một màn hình vôtuyến màu, do vậy có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnhUSMHD đặc biệt trong những trường hợp các phương pháp chẩn đoán khácchưa chắc chắn Qua nội soi có thể quan sát dễ dàng các nốt u sụn màng hoạtdịch nằm trong ổ khớp hay vẫn còn dính vào màng hoạt dịch hay chưa quansát được khi u sụn còn tồn tại bên dưới MHD hay nằm trong bao cân hay túihoạt dịch mà chi khi đối chiếu với hình ảnh X-quang hay CHT để bộc lộ vị trínghi ngờ ta mới có thể quan sát được

Qua hình ảnh nội soi khớp người soi cũng phân biệt được hình ảnh usụn nguyên phát hay thứ phát, những biểu hiện tổn thương kèm theo củaMHD hay sụn khớp cũng như các thành phần khác trong khớp

Đồng thời qua nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm là các dị vật (USMHD),hay sinh thiết MHD làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh

1.3.2 Vai trò điều trị.

Qua nội soi khớp lấy bỏ các tổ chức USMHD, đồng thời cắt bỏ MHDviêm để tránh tái phát được coi là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất nhằmhạn chế đến mức thấp nhất tổn thương thường gặp như trong phẫu thuật mởkinh điểm, giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian hồi phục khả năng vận động củakhớp và tính thẩm mỹ rất cao

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong USMHD.

1.3.3.1 Trên thế giới:

Mặc dù kỹ thuật nội soi khớp đã được phát triển từ những năm đầu củathế kỷ 20 nhưng việc áp dụng NSK trong chẩn đoán và điều trị bệnh USMHDmới được phát triển trong vài thập kỷ gần đây và với những ưu điểm vượt trộicủa NSK phương pháp này đang dần thay thế cho phẫu thuật mổ mở trongđiều trị USMHD

Năm 1989, Coolian và Dandy nghiên cứu trên 18 bệnh nhân USMHDkhớp gối được điều trị bằng NSK lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp cho thấy kếtquả điều trị tốt hơn so với phẫu thuật mổ mở, giảm tỷ lệ tái phát và biếnchứng sau điều trị

Cũng vào năm 1989, Dorfmann và cộng sự nghiên cứu áp dụng NSKtrong điều trị USMHD khớp gối lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp và kết luậnrằng NSK mang lại hiệu quả điều trị rất khả quan

Năm 1994 Ogilvie Harris DJ nghiên cứu trên 13 bệnh nhân điều trịbằng hai phương pháp nội soi và mổ mở theo dõi trong vòng 38 tháng thấynhóm được điều trị bằng nội soi mở tối thiểu có tỉ lệ tái phát thấp hơn đáng kể(p=0,02) Cùng năm 1994, Ogilvie-Harris và Saleh – những tác giả đã tìm ra

sự khác biệt rất quan trọng về tỷ lệ tái phát sau NSK lấy bỏ u sụn đơn thuần

và có tiến hành cắt bỏ MHD kết hợp Tất cả những tái phát sau đó được điềutrị thành công với một phẫu thuật nội soi có cắt bỏ MHD bị bệnh

Hiện nay phương pháp NSK đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giớinhư một công cụ để chẩn đoán và điều trị bệnh USMHD một cách hữu hiệu

mà không để lại di chứng hoặc dính khớp

1.3.3.2 Ở Việt Nam:

Tại Việt Nam, trước đây kỹ thuật nội soi khớp nói chung được thựchiện ở chuyên khoa ngoại hoặc chấn thương chỉnh hình để điều trị can thiệpsửa chữa, phục hồi cho các tổn thương xương, sụn, dây chằng do chấn thươnghoặc một số trường hợp bệnh lý khớp nội khoa cần cắt MHD khớp như viêmMHD khớp gối thể lông nốt sắc tố, Trong những năm gần đây, kỹ thuậtNSK gối đã bắt đầu được quan tâm và đã đem lại những thành tựu nhất địnhtrong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp nội khoa trong đó có USMHD

Tại bệnh viện E, Lê Quốc Việt – 2004 đã nghiên cứu giá trị của NSK

và sinh thiết MHD trong chẩn đoán các nguyên nhân và điều trị tràn dịchkhớp gối Đối tượng nghiên cứu là các BN có tràn dịch khớp gối chưa rõnguyên nhân Kết quả cho thấy USMHD chiờ́m tỷ lệ 1,9% trong nhóm đốitượng này

Tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Trần Trung Dũng và các cộng sự-2009 đã tiến hành phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị cho một bệnh nhânUSMHD khớp vai với kết quả lấy được hơn 400 u sụn MHD và vận động củabệnh nhân được cải thiện sau mổ rất tốt

Việc có thêm hiểu biết về tổn thương nội khớp ở bệnh nhân USMHDđối chiếu với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác đồng thời đánhgiá hiệu quả điều trị sẽ góp phần nâng cao hiểu biết về tình trạng bệnh còntương đối mới mẻ này và cũng khẳng định vai trò của phương pháp nội soikhớp trong bệnh lý USMHD.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

38 bệnh nhân được nội soi điều trị u sụn màng hoạt dịch khớp gối tạikhoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8năm 2014

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tất cả các bệnh án và bệnh nhân đã được điều trị u sụn màng hoạt dịchkhớp gối bằng phương pháp nội soi trong thời gian từ 1/2010- 8/2014 Cácbênh nhân và tất cả các bệnh nhân này đều phải được làm xét nghiệm cận lâmsàng trong đó bắt buộc phải có kết quả mô bệnh học cho kết quả USMHDkhớp gối

- Các bệnh nhân đều được liên lạc và tái khám lại tại phòng khám bệnh

cơ xương khớp hoặc tại Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai có sự thamgia của nhóm nghiên cứu Được phỏng vấn thu thập thông tin theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

* Đối với các bệnh nhân hồi cứu

- Các bệnh án không đầy đủ thông tin

- Các bệnh nhân không phỏng vấn tái khám được

* Đối với các BN tiến cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả

- Đánh giá kết quả điều trị thông qua sự phục hồi chức năng vận độngkhớp và sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tại các thời điểmtrước điều trị nội soi thời điểm - T0 và sau điều trị nội soi, sau điều trị 1 tháng

- T1, sau điều trị 3 tháng - T3, sau điều trị 6 tháng - T6 theo mẫu bệnh ánnghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án USMHD 1/2010- 12/2013 đượclưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu tiến cứu định hướng trên BN chẩn đoán và điều trị USMHDbằng nội soi trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin.

2.2.2.1 Thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng: thông qua hồ sơ bệnh

án của bệnh nhân và tiến hành phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân như đã được áp

dụng ở các nghiên cứu trước

- Với nhóm bệnh nhân hồi cứu gồm 26 bệnh nhân: là những bệnh nhân

đã được nội soi điều trị USMHD, có kết quả sinh thiết màng hoạt dịch là usụn có hồ sơ được lưu trữ tại phong lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai Bệnhnhân được liên lạc qua điện thoại được lưu trữ trong hồ sơ và hẹn đến táikhám và phỏng vấn trực tiếp tại khoa CXK Bệnh viện Bạch Mai theo các chỉ

tiêu nghiên cứu Mỗi cuộc phỏng vấn được tiến hành trong thời gian 60 phúttheo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Với nhóm tiến cứu gồm 12 bệnh nhân : Bệnh nhân được khám lâmsàng, làm các xét nghiệm cần thiết, tiến hành nội soi- sinh thiết MHD xácđịnh chính xác bệnh u sụn màng hoạt dịch Sau khi ra viện bệnh nhân đượchẹn theo dõi đến tái khám tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai ở cácthời điểm T1- T3- T6 được phỏng vấn trực tiếp theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Tất cả các thông tin trong bệnh án bệnh án nghiên cứu được ghi chépchi tiết, tỉ mỉ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cách khởi phát và diễnbiến các triệu chứng của USMHD khớp gối theo một mẫu thống nhất

2.2.2.2 Công cụ sử dụng trong nghiên cứu:

+ Thang điểm Womac (Western Ontario and McMaster Universities) đểđánh giá mức độ phục hồi của khớp gối trước và sau điều trị nội soi gồm:Womac A: đánh giá dấu hiệu đau, đau xuất hiện khi làm các hoạt động như đi

bộ, leo cầu thang, đau về đêm, khi nghỉ ngơi (nằm hoặc ngồi), khi đứng (cóchịu trọng lượng của cơ thể), Womac B: đánh giá dấu hiệu cứng khớp buổisáng hay cuối ngày Womac C: đánh giá chức năng vận động của bệnh nhânkhi lên, xuống cầu thang, thay đổi tư thế, đứng cúi ngửa…(phụ lục 1)

+ Thang điểm Lysholm ( Lysholm score): đánh giá sự phục hồi củakhớp gối thông qua 8 dấu hiệu: khập khiễng, cần dụng cụ trợ giúp khi vậnđộng, hiện tượng lục khục trong khớp và kẹt khớp, lỏng khớp, đau khớp, sưngkhớp, lên cầu thang, ngồi xổm (phụ lục 2)

+ Thang điểm SF 36 ( The Short Form 36 Health Survey- bản tiếngViệt rút gọn) : đánh giá về 2 yếu tố về sức khỏe:sức khỏe về thể chất và sứckhỏe về tinh thần (phụ lục 3).

2.2.2.3 Phương pháp nội soi khớp gối

Phẫu thuật nội soi được tiến hành tại phòng nội soi Khoa Cơ xươngkhớp Bệnh viện Bạch Mai do các bác sĩ khoa và nhóm học viên thực hiện.Bệnh nhân được tiến hành nội soi khớp gối theo các bước được khoa Cơ

xương khớp Bệnh viện Bạch Mai xây dựng quy trình chuẩn và đã được Bộ Y

tế phê duyệt

• Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân ký giấy cam đoan trước khi làm nội soi

- Bệnh nhân có đầy đủ XN đông máu cơ bản

- Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm tĩnh mạch 1g kháng sinh trướckhi tiến hành nội soi 6 giờ và 5 ngày tiếp theo dùng 2g kháng sinh nhómCephalosporin thế hệ 3 để phòng ngừa nhiễm khuẩn

- Đặt đường truyền tĩnh mạch với dung dịch đẳng trương NaCl 0,9%

- Mắc Monitoring theo dõi huyết áp, điện tim, nhịp thở, phân áp oxymao mạch

- Hệ thống video nối với đầu soi để quan sát hình ảnh nội soi qua màn hình

- Máy tính kết nối với hệ thống video để quay phim, chụp ảnh trongquá trình nội soi

- Dụng cụ sinh thiết MHD: kìm sinh thiết

- Các dụng cụ khác: dao, kim, chỉ, pince và băng, gạc, cồn sát khuẩn

- Thuốc chống sốc, bình oxy, monitor theo dõi chức năng sống, dịchtruyền NaCl 0,9% để rửa khớp.

- Tất cả dụng cụ phẫu thuật, hệ thống nội soi đều được vô trùng cẩn thận

Hình 2.1: Máy nội soi khớp

Hình 2.2: Dụng cụ nội soi

• Kỹ thuật nội soi khớp gối:

+ Tư thế: người bệnh nằm ngửa trên bàn soi

+ Thời gian tiến hành thủ thuật khoảng 45 phút đến 90 phút.+ Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ

- Tiến hành gây tê dưới da (tại các điểm dự định chọc trên khớp gối)bằng xylocain 1% có pha thêm Adrenalin nồng độ thấp 0,01%

- Gây tê ổ khớp bằng xylocain 1%

- Các đường vào chính: đường trước – ngoài để đưa ống nội soi vào.Đường trước – trong để đưa dụng cụ thăm khám và tiến hành thủ thuật sinhthiết Các đường trên – trong, trên – ngoài được dùng để đưa dịch vào làmcăng khớp trong trường hợp ống soi không có đường dẫn nước đi kèm hoặcdùng để quan sát bổ sung rãnh ròng rọc của khớp đùi – chè

Chú thích:

1 Đường trước – trong

2 Đường trước – ngoài

3 Đường trên – trong

4 Đường trên – ngoài

Hình 2.3: Các đường vào của nội soi khớp gối

- Các đường vào khác: có thể chọn các đường vào khác để cho thuậntiện quan sát hay thao tác thủ thuật

+ Giai đoạn thăm dò chẩn đoán:

- BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, khớp gối nội soi ở tư thế gấp

- Rạch da ở điểm vừa gây tê, ấn trôca qua da, lách vào ổ khớp Tránhthực hiện thủ thuật thô bạo làm tổn thương bề mặt sụn khớp Bơm dung dịchNaCl 0,9% để làm căng ổ khớp

- Đưa ống nội soi qua trôca vào thăm khám các vùng cần thiết Quansát chung toàn bộ khớp gối ở 5 khu vực: túi cùng trên xương bánh chè (túicùng trên trong và trên ngoài cơ tứ đầu đùi), túi cùng dưới– ngoài, dưới –trong cơ tứ đầu đùi, vùng gian lồi cầu phía trước và phía sau Quan sát đánhgiá đặc điểm tính chất u sụn và màng hoạt dịch Tiến hành lấy u sụn mànghoạt dịch bằng kỹ thuật mở tối thiểu

- Sinh thiết lấy bệnh phẩm (MHD, tổ chức u sụn) làm xét nghiệm môbệnh học

+ Giai đoạn điều trị:

- Sau khi đánh giá tổn thương, tiến hành can thiệp lấy bỏ các tổ chức usụn, mảnh sụn bong, fibrin, cắt bỏ một phần tổ chức MHD quá phát, cắt lọctổn thương sụn, gai xương tân tạo nếu có

- Sau đó, tiến hành rửa khớp bằng dung dịch NaCl 0,9% đến khi dịch ratrong Thể tích dịch rửa khoảng 4 – 6 lít

- Sau khi đã làm sạch khớp gối và rút ống soi ra, vết rạch sẽ được khâu 1 mũi.Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học:

Tất cả các mảnh sinh thiết màng hoạt dịch và tổ chức u sụn được làmxét nghiệm mô bệnh học và đọc kết quả tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh việnBạch Mai Các mảnh sinh thiết được lấy ở 3 vị trí khác nhau

+ Xử lý mảnh sinh thiết:

- Các tổ chức u xương sụn và các mảnh sinh thiết MHD được cố địnhtrong dung dịch Formandehyde 10%, chuyển đúc trong Parafin, cắt nhuộmtiêu bản theo phương pháp H.E (Hematoxyline eosine) thường quy.

- Đọc tiêu bản trên kính hiển vi quang học để xác định chẩn đoán

2.2.3 Phương pháp đánh giá các kết quả điều trị

Bệnh nhân được theo dõi, phỏng vấn trực tiếp và đánh giá kết quả điềutrị trước mổ nội soi (T0), sau mổ một tháng (T1), sau mổ ba tháng (T3) và sau

mổ sau tháng (T6) Thông qua các thang điểm đánh giá chức năng vận độngkhớp gối và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

+ Thang điểm Womac (Western Ontario and McMaster Universities) đểđánh giá mức độ phục hồi của khớp gối trước và sau điều trị nội soi gồm:Womac A: đánh giá dấu hiệu đau, đau xuất hiện khi làm các hoạt động như đi

bộ, leo cầu thang, đau về đêm, khi nghỉ ngơi (nằm hoặc ngồi), khi đứng (cóchịu trọng lượng của cơ thể), Womac B: đánh giá dấu hiệu cứng khớp buổisáng hay cuối ngày Womac C: đánh giá chức năng vận động của bệnh nhânqua 17 câu hỏi về vận động (khi lên, xuống cầu thang, thay đổi tư thế, đứngcúi ngửa )

Thang điểm được đánh giá như sau: không có biểu hiện: 0 điểm, nhẹ 1điểm, vừa 2 điểm, nặng 3 điểm, rất nặng 4 điểm

Tổng điểm Womac: 0-96 điểmWomac A (tình trạng đau): 0-20 điểm, Womac B (tình trạng cứng khớp): 0- 8 điểm, Womac C (tình trạng vận động): 0-68 điểm

+ Thang điểm Lysholm: đánh giá sự phục hồi của khớp gối thôngqua 8 dấu hiệu: khập khiễng, cần dụng cụ trợ giúp khi vận động, hiện

tượng lục khục trong khớp và kẹt khớp, lỏng khớp, đau khớp, sưng khớp,lên cầu thang, ngồi xổm Hệ số cho điểm 0- 25, tùy vào mục cụ thể.

Tổng điểm là 100 điểm: phân ra làm 3 mức độ

Tốt: ≥ 77 điểm

Khá- trung bình: 68-76 điểm

Xấu: ≤ 67 điểm

Hai thang điểm Womac và Lysholm được đánh giá ở 4 thời điểm trước

mổ (T0), sau mổ một tháng (T1), sau mổ 3 tháng (T3), sau mổ 6 tháng (T6)

+ Thang điểm SF 36 (bản tiếng Việt rút gọn) : đánh giá về 2 yếu tố vềsức khỏe: sức khỏe về thể chất và sức khỏe về tinh thần

điểm SF 36 được theo dõi ở 2 thời điểm trước mổ (T0) và sau mổ một tháng(T1) So sánh sự thay đổi tỉ lệ phần trăm, điểm trung bình, độ lệch chuẩn)theo 2 yếu tố của sức khỏe trên và yếu tố sức khỏe chung.

Sức khỏe chung = (sức khỏe thể chất + sức khỏe tinh thần) chia 2.Điểm sức khỏe chung được chia 3 nhóm:

Nhóm chất lượng cuộc sống kém: 0- 25 điểm

Nhóm chất lượng cuộc sống trung bình-khá: 26- 75 điểm

Nhóm chất lượng cuộc sống tốt: 76-100 điểm

Dựa vào tiêu chuẩn là nếu yếu tố nào có điểm trung bình được cải thiện:

(+) 13,2 điểm: chất lượng cuộc sống tốt hơn(+) 5,8 điểm: chất lượng cuộc sống hơi tốt hơn

(-) 10,8 điểm: chất lượng cuộc sống xấu hơn

(-) 34,4 điểm: chất lượng cuộc sống xấu nhiều

2.3 Xử lý số liệu.

Các số liệu trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê yhọc SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh củamình và đồng ý hợp tác

- Các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật và nghiên cứu này chỉnhằm phục vụ việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân

2.5 Sơ đồ nghiên cứu USMHD khớp gối.

Đánh giá kết quả điều trị

USMHD bằng pp nội soi

Bệnh nhân hồi cứu có

hồ sơ lưu trữ n=26

Bệnh nhân tiến cứu

n=12

Bn chẩn đoán và nội soi

có GPB- USMHD (được liên hệ tái khám)

Thu thấp số liệu vào BA

nghiên cứu (phỏng vấn trực tiếp)

n=38