Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ, ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp

Phẫu thuật tuyến giáp được xếp vào loại phẫu thuật đầu cổ, nhiềunghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện bởi bác sỹ TaiMũi Họng với thao tác chủ động bộc lộ thần kinh tha

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 saucông nguyên Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tửvong từ 20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa đếntính mạng bậc nhất Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫuthuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp.Nhưng người có công lớn nhất trong phẫu thuật tuyến giáp là TheodorKocher, một bác sĩ người Thụy Sĩ Với những thành tựu đạt được trong y học,ông đã trở thành người thầy của các phẫu thuật viên và là người khai sáng chonền phẫu thuật bướu cổ thời hiện đại

Phẫu thuật tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyếngiáp Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo

về giải phẫu vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó Hầu hết các nghiên cứutrong nước và thế giới cho thấy: Tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp đặcbiệt là các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao Mộttrong những biến chứng hay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổnthương thần kinh thanh quản quặt ngược Tổn thương này thường gây ảnhhưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ

Phẫu thuật tuyến giáp được xếp vào loại phẫu thuật đầu cổ, nhiềunghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện bởi bác sỹ TaiMũi Họng với thao tác chủ động bộc lộ thần kinh thanh quản quặt ngược

đã đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được các tai biến Tuy nhiên ở nhiềuđịa phương trong cả nước, phẫu thuật cắt tuyến giáp còn ít được thực hiệnbởi các bác sỹ Tai Mũi Họng

Nhằm giảm thiểu những tai biến không mong muốn trong phẫu thuật cắttuyến giáp đặc biệt là những tai biến về thần kinh, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nhận xét biến đổi giải phẫu thần kinh quặt ngược vùng cổ, ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đường đi và các mốc giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược ở vùng cổ trong phẫu thuật tuyến giáp.

2 Đối chiếu biến đổi giải phẫu với hình thái tổn thương tuyến giáp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp có hình chữ U, là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm

2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp Tuyến giáp có một bao xơ riêng vàđược bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành

Hình 1.1 Tuyến giáp (nhìn trước) [1]

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,

trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đếnvòng sụn khí quản thứ năm Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong làsụn giáp, cơ nhẫn giáp,cơ khít họng dưới, khí quản, rãnh khí- thực quản, thần

kinh thanh quản quặt ngược, thần kinh thanh quản trên và thanh quản Phíatrước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơ vai móng, cơ ứcmóng, và cơ ức giáp Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các thành phầncủa nó Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treotrước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính này chophép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốnkhông di động theo nhịp nuốt [2] [3].

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, lớp giữa cân cổ sâu bao bọc các cơ dưới móng , cơ giáp móng, cơ ứcgiáp và mạc trước khí quản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp(Laluette) di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng Thuỳ tháp làmột phần nhu mô tuyến giáp có hình kim tự tháp Thuỳ tháp bản chất làphần dưới của ống giáp lưỡi và có thể được gắn vào xương móng bởi mộtnhóm mô sợi liên kết Thuỳ tháp xuất hiện trong khoảng 55% số trường hợp

và thường gặp nhiều hơn ở bên trái của eo giáp Chiều dài trung bình củathuỳ tháp ở nam giới là 14 mm và 29 mm ở nữ giới Đây là một vị trí tiềmtàng cho việc để sót nhu mô trong phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và lànguyên nhân của nhiều trường hợp bướu giáp tái phát [4], [5]

Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giốngnhư bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trongtạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theocác vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao nàyđược hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và bao

giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao đểtránh chảy máu Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kếtlỏng lẻo dễ bóc tách.

Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy làmột nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm Hình ảnh nang tuyến làcác đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứachất nền keo trong lòng nang Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào,màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keođặc hay loãng [6], [7]

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và độngmạch giáp dưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùngbên và đối bên

Động mạch giáp trên: Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của

động mạch cảnh ngoài Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngaychỗ chia đôi Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vaimóng và cơ giáp móng phủ lên Động mạch đi nông ở bờ trước của thuỳ bêncho một nhánh sâu vào trong tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với độngmạch đối bên [2], [1], [8]

Hình 1.2 Mạch máu tuyến giáp [1]

Động mạch giáp dưới: Tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt saucủa thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ởgần cực trên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thầnkinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trướckhí quản vào eo tuyến

Hình 1.3 Động mạch giáp dưới [1]

1: Tuyến giáp; 2: Động mạch cảnh chung; 3: Động mạch giáp dưới;

4: TK thanh quản quặt ngược; 5: Thân giáp cổ.

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến vàphía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dướihai bên Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnhmạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải

đổ vào ống bạch huyết phải

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạchgiao cảm cổ trên, giữa và dưới [2]

1.2 Nguyên ủy, đường đi, liên quan và các mốc chỉ điểm dây thần kinh thanh quản quặt ngược

1.2.1 Nguyên ủy, đường đi và chi phối của dây thần kinh thanh quản quặt ngược

* Nguyên ủy và đường đi: Thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) (Thần kinh hồi quy, thần kinh thanh quản dưới) là một nhánh của dâythần kinh X, nguyên ủy bên phải khác với bên trái

TK TQQN (P) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo phía trước độngmạch dưới đòn phải TK TQQN (P) cuộn vòng phía dưới và sau của độngmạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên phía trên tới bờ bên khí quản ở sauđộng mạch cảnh chung Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nó tiếnsát động mạch giáp dưới, bắt chéo động mạch ở trước, ở sau hay đi giữacác nhánh của động mạch

TK TQQN (T) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo trước cung độngmạch chủ, do đó TK TQQN (T) có một đoạn đi ở trong ngực Từ nguyên ủy

TK TQQN (T) cuộn vòng phía dưới và sau quai động mạch chủ ngay sau chỗbám của dây chằng động mạch tới chỗ lõm của cung rồi đi ngược lên trên tớicạnh bên của khí quản [9]

Ở vùng cổ TK TQQN có thể đi trong hay ngoài rãnh khí – thực quản vàcho các nhánh nhỏ đi tới chi phối cho khí quản và thực quản và liên hệ mậtthiết với mặt trong của tuyến giáp Khi đi tới thanh quản, TK TQQN đi giữasừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vàothanh quản Do nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau nên đường đi ở cổcủa TK TQQN phải và trái có sự khác nhau [9], [10]

Hình 1.4 Dây TK TQQN nhìn từ phía sau [1].

(1: ĐM lưỡi 2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 5:

ĐM giáp trên 6: ĐM thanh quản trên 7: ĐM cảnh chung 8: TK X (P) 9: TM cảnh trong 10: Thùy giáp (P) 11: Tuyến cận giáp trên 12: ĐM cổ lên 13: Tuyến cận giáp dưới 14: ĐM giáp dưới 15: TK TQQN (P) 16: ĐM ngang cổ 17: ĐM vai trên 18: Thân giáp cổ 19: ĐTM đưới đòn (P) 20&21: ĐTM cánh tay đầu (P) 22: TM chủ trên 23: TK X (T) 24: Cung ĐM chủ 25: TK TQQN (T) 26: TM cánh tay đầu (T) 27: ĐM ngực trong 28: ĐTM dưới đòn trái 29:

ĐM đốt sống 30: Hành dưới TM cảnh 31: Khí quản 32: TM giáp dưới (T) 33:Cỏ dọc thực quản 34: Cơ vòng thực quản 35: Cơ nhẫn hầu 36: Vùng sợi

cơ thưa thớt 37: Vách hầu giữa 38: Cơ khít hầu dưới 39: Sừng lớn xương

So với thực quản thì TK TQQN (P) đi dọc theo bờ phải của thực quảncòn TK TQQN trái đi ở phía trước của thực quản (hình 1.4).

Khi đi vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới củadây thanh Thần kinh thanh quản quặt ngược chia thành hai nhánh trước và sau.Một số trường hợp không có TK TQQN thật sự mà thần kinh thanh quảndưới không quặt ngược Nó tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạyvắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản Thần kinh thanh quản “khôngquặt ngược” gặp ở bên phải khoảng từ 0,6- 1% nhiều hơn bên trái (khoảng0,4%) và thường kèm theo sự bất thường giải phẫu của các mạch máu lớn

* Chi phối: Dây TK TQQN chia nhánh chi phối cho hầu hết các cơ củathanh quản trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do nhánh của dây thanh quản trên chiphối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, là cơ mở duy nhất của thanh quản.Khi TK TQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanhmôn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít,kèm theo có khó thở ở các mức độ khác nhau Ngoài ra người bệnh còn bịmất phản xạ đóng thanh môn đột ngột (Phản xạ bảo vệ đường hô hấp dưới),

bị sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt [9] Nó tiếp nối với nhánh trongcủa thần kinh thanh quản trên và cung cấp các sợi cảm giác tới niêm mạcthanh quản ở dưới các nếp thanh âm Nó cũng vận chuyển các sợi cảm giác

từ những thụ thể sức căng của thanh quản Có rât nhiều yếu tố làm tổnthương dây TK TQQN nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới đôi tay củaphẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thếgiới đã khẳng định nguyên nhân chủ yếu của tổn thương TK TQQN là dothầy thuốc gây nên [9], [11]

1.2.2 Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TK TQQN.

* Liên quan với tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược: Khi đi

vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy ở trong tam giác thần kinh thanh quản

quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài, khí quản

và thực quản ở trong, thùy giáp ở phía trên Đỉnh của tam giác TK TQQNquay xuống dưới nên quá trình tìm và bộc lộ TK TQQN thường bắt đầu từđỉnh của tam giác này Thường gặp TK TQQN có mầu trắng bóng, kích thước

từ 1- 3 mm chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đi cùng [3], [12]

Hình 1.5 BN Nguyễn Thanh Th Mã số BA 14001725

Những biến đổi về liên quan của các TK TQQN ở gần thanh quản có ýnghĩa quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp Thần kinh không luôn luônnằm trong rãnh khí - thực quản (vị trí được bảo vệ) mà có thể hơi ở trước rãnh(thường thấy ở bên phải) và nó có thể nằm ngoài rõ rệt so với khí quản ngangmức phần dưới của tuyến giáp [9] Ở bên phải thần kinh thường nằm trướchoặc sau hoặc đan xen với các nhánh tận cùng của động mạch giáp dưới,trong khi đó ở bên trái thần kinh thường nằm sau động mạch, ít khi đi

trước.Thần kinh có thể tách ra các nhánh cho thanh quản trước khi nó chạy ởsau sừng dưới sụn giáp.

Nghiên cứu liên quan giải phẫu giữa TK TQQN và khí quản, Berlin quansát thấy TK TQQN phải nằm trong rãnh khí – thực quản chỉ chiếm khoảng59% số trường hợp và nó có thể nằm phía ngoài cách khoảng 1cm so với khíquản Ở bên trái TK TQQN nằm trong rãnh khí – thực quản gặp khoảng 70%

Ngoài rãnhkhí - thực quản

Khôngxác định

(1976)

TráiPhải

* Liên quan với động mạch giáp dưới: Thần kinh thanh quản quặt

ngược có thể đi trước, đi sau hoặc đi giữa các nhánh của động mạch này [3]

Hình 1.6 Liên quan của thần kinh TQQN và ĐM giáp dưới [4].

A: TK đi sau ĐM; B: TK đi trước ĐM; C: TK đi giữa các nhánh ĐM.

Tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúcnày, Hollinshead đã đưa ra kết luận: Ở bên phải, số trường hợp TK TQQN đigiữa các nhánh của động mạch giáp dưới chiếm khoảng 50%, số trường hợp

TK đi sau động mạch là 25%, số còn lại đi trước động mạch Ở bên trái, 50%

số trường hợp TK TQQN đi sau động mạch, 10- 12% đi giữa các nhánh nhỏcủa động mạch [13] [5] Tác giả Makay và CS (2008) lại đưa ra một kết quảhoàn toàn khác biệt là ở bên phải: 64,1% và bên trái: 71,5% số bệnh nhân có

TK TQQN đi ở sau động mạch giáp dưới, [10]

So sánh hai bên về mối liên hệ giữa TK TQQN và động mạch giáp dưới,Campos và cộng sự nghiên cứu và cho thấy khoảng 63% số trường hợp có sựkhác biệt giữa hai bên Do có sự không ổn định về liên quan giải phẫu như

vậy nên trước khi thắt và cắt động mạch giáp dưới phải tìm và cách ly thầnkinh thanh quản quặt ngược [13], [10], [14]

* Liên quan với dây chằng Berry (Dây chằng treo sau): Dây chằng

Berry, ban đầu khi mô tả nó vào năm 1888, Berry gọi nó là dây chằng treotuyến giáp Dây chằng gồm hai lớp nối từ tuyến giáp đến khí quản (nối thùygiáp với mặt sau bên của vòng sụn khí quản 1&2) Dây chằng Berry dài từ8- 11mm, dày từ 2- 7mm, bản chất là mô liên kết lỏng lẻo nên rễ dàng bóctách khỏi khí quản trong quá trình phẫu thuật [4] Đây là một cấu trúc giảiphẫu quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp Động mạch giáp dưới cho mộtnhánh chạy ngay sát và dọc theo bờ dưới của dây chằng Berry Đôi khi cómột phần nhu mô tuyến giáp lấn vào trong dây chằng Berry Ở vùng này,thần kinh thanh quản quặt ngược gắn rất chặt với lớp cân và mạch máu ngaydưới dây chằng Nghiên cứu của Uen và CS [12]: Tỷ lệ thần kinh đi trongdây chằng Berry ở bên phải là 99,6%, bên trái là 86,6%, số còn lại đi phíangoài dây chằng Theo quan sát của tác giả thần kinh được tìm thấy trongvòng 3mm phía trong dây chằng Berry Nghiên cứu của Berlin cho thấy có75% số trường hợp TK TQQN đi sâu phía trong dây chằng, 25% số trườnghợp thần kinh đi xuyên qua hoặc đi nông ngay phía ngoài dây chằng Ngoài

ra, có từ 7- 10% số trường hợp thần kinh đi xuyên qua nhu mô tuyến giáp

Do đó khi phẫu tích bóc tách dây chằng Berry phải thận trọng để tránh tổnthương thần kinh [15], [13]

* Liên quan với thùy củ Zuckerkandl.

Thùy củ Zuckerkandl là một phần nhu mô tuyến giáp nhô ra nhiềunhất ở mặt rìa bên của thùy giáp Thùy này được Emily Zuckerkandl mô tảnăm 1902 và ông gọi nó như một củ sau tuyến giáp Đến giữa những năm

1980 thùy củ Zuckerkandl vẫn không được các phẫu thuật viên và các nhàgiải phẫu học quan tâm đến Tuy nhiên sau đó nó đã thu hút được sự chú ý

của một số bác sỹ phẫu thuật Họ đã gọi nó như là một mốc giới hạn cho vịtrí của dây thần kinh thanh quản dưới và tuyến cận giáp Thùy này có hìnhtròn, giống hạt đậu hoặc hình tam giác Vị trí hay gặp nhất là ngang mứcdây chằng Berry nhưng cũng có thể gặp ở 1/3 trên, giữa hoặc dưới của bờrìa ngoài thùy giáp [15], [16], [10].

Phân độ thùy củ Zuckerkandl: [17]

Hình 1.7 Thùy củ Zuckerkandl [15]

* Liên quan với sừng dưới sụn giáp.

Khi đi tới thanh quản, TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụnnhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản Thần kinh đi dần vàosâu ngay bên dưới cách sừng dưới cánh sụn giáp khoảng 0,5- 1,2 cm Sừngdưới sụn giáp là một mốc chỉ điểm để tìm dây TK TQQN Việc tìm sừng dướisụn giáp khá dễ dàng bằng cách lần ngón tay theo bờ sau cánh sụn giáp, đidần từ trên xuống phía dưới [20], [10], [16], [13]

1.3 Phẫu thuật tuyến giáp

1.3.1 Chỉ định loại phẫu thuật.

Tùy theo từng thể bệnh và nguy cơ ác tính hóa mà chỉ định tương ứnggồm có:

* Phẫu thuật cắt một phần thùy tuyến (cắt lấy u đơn thuần): Là phẫu

thuật bóc tách lấy bỏ khối u hoặc chỉ cắt một phần thùy tuyến có chứa khối u.Loại phẫu thuật này ít được chỉ định do nguy cơ bỏ sót mô bệnh, tỷ lệ u táiphát cao Thường chỉ định cho trường hợp u nang khu trú ở cực trên, cực dướihay eo tuyến

* Phẫu thuật cắt eo tuyến có chứa khối u: Chỉ cắt bỏ eo tuyến chứa u.

* Phẫu thuật cắt bỏ thùy giáp: Là cắt bỏ toàn bộ một thùy giáp và

eo tuyến

* Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp: Phẫu thuật cả hai thùy tuyến

giáp, cắt bỏ hơn 50% mỗi thùy

* Phẫu thuật cắt bỏ gần toàn phần tuyến giáp: Là cắt bỏ toàn bộ một

thùy, eo tuyến và hơn 50% thùy bên đối diện, chỉ định trong trường hợp u đanhân rải rác cả hai thùy

* Phẫu thuật cắt bỏ toàn phần tuyến giáp: Là cắt bỏ toàn bộ cả hai

thùy và eo tuyến Chỉ định trong các trường hợp u cường năng, u lan rộngtrung thất, u có nguy cơ ác tính hay ác tính

* Phân độ u tuyến giáp.

Xác định độ to của u tuyến giáp trên lâm sàng theo phân loại năm 1976của tổ chức y tế thế giới bao gồm 5 mức như sau:

Phân loại độ to của u tuyến giáp [21]

0a Tuyến giáp bình thường, tuyến giáp không sờ thấy

0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình

thường hoặc ngửa cổ

I Tuyến giáp sờ thấy và nhìn thấy được khi ngửa cổ

II Tuyến giáp sờ thấy và nhìn thấy được khi cổ ở tư thế bình thường.III U tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa

IV U tuyến giáp rất to

1.3.2 Nguyên tắc phẫu thuật

Bộc lộ tốt phẫu trường và di động tốt cả thuỳ giáp là yếu tố quan trọnggiúp nhận định rõ các cấu trúc giải phẫu Để bộc lộ tốt phẫu trường, cần bóctách ở tất cả các mặt của thuỳ giáp, đồng thời tĩnh mạch giáp giữa cũng phảiđược cắt để thuỳ giáp có thể được lật vào trong

Dù cho tuyến giáp được cắt theo phương pháp nào, có ba cấu trúc giảiphẫu quan trọng cần phải được nhận diện và chừa lại, đó là các tuyến cậngiáp, thần kinh thanh quản quặt ngược và nhánh ngoài thần kinh thanh quản

trên Các kính phẫu thuật có độ phóng đại 2,5-3,5 lần được khuyến khích sửdụng để phẫu thuật viên có thể nhận định rõ các cấu trúc giải phẫu nói trên.Phẫu thuật cắt tuyến giáp nên được tiến hành trong một phẫu trường hoàntoàn không có máu Nếu có chảy máu, trước tiên cầm máu bằng lực ép Cácmạch máu đang chảy chỉ được kẹp nếu chúng được xác định rõ ràng, đồng thờithần kinh quặt ngược cũng phải được xác định là không nằm lân cận vị trí kẹp.Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên là nhánh vận động, có chức nănglàm căng dây thanh âm, tạo ra giọng nói cao độ Nhánh thần kinh này đi bêndưới cơ nhẫn giáp trong 80% các trường hợp, đi trên bề mặt cơ nhẫn giáptrong 10% các trường hợp và đi cùng với bó mạch giáp trên trong 10% cáctrường hợp còn lại Trên thực tế, nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên rấtnhỏ để có thể nhìn thấy, do đó để tránh phạm phải chúng, có hai thao tác kỹthuật cần chú ý: thứ nhất, bóc tách khe giữa cực trên và cơ nhẫn giáp, thuỳgiáp phải được kéo xuống dưới và ra ngoài trước khi tiến hành thắt bó mạchgiáp trên Thứ hai, bó mạch giáp trên được thắt từng nhánh một, ở trên bề mặtcủa cực trên của thuỳ giáp.

Nhánh trong thần kinh thanh quản trên là nhánh cảm giác của vùng hầusau Nhánh này đi ở phía trên của sụn giáp Tổn thương nhánh thần kinh này

có thể làm cho bệnh nhân bị sặc Các thao tác cắt thuỳ giáp bình thường ít khi

ở phía trên sụn giáp, do đó tổn thương này ít xảy ra

Cả hai nhánh thần kinh quặt ngược là cấu trúc giải phẫu bắt buộc phảiđược tìm thấy và chừa lại trước khi tiến hành bất cứ phẫu thuật tuyến giápnào Thần kinh quặt ngược trái có cấu trúc giải phẫu cố định hơn Hầu nhưnhánh này luôn đi trong rãnh thực quản-khí quản Cấu trúc giải phẫu của thần

kinh quặt ngược phải không cố định như thần kinh quặt ngược trái Nhánhnày thường đi chéo từ ngoài vào, có thể đi ở trước hay sau động mạch giápdưới Thần kinh đủ to để có thể quan sát bằng mắt thường Nó có kích thướcbằng một sợi chỉ 2.0 Nên tìm thần kinh quặt ngược ở vùng cổ dưới và theosuốt đường đi của nó cho đến khi nó kết thúc ở cơ nhẫn giáp.

Để nhận định và chừa lại các tuyến cận giáp, cần biết rõ hình dáng và vịtrí giải phẫu của chúng

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở mặt sau thuỳ giáp, ở mức ngang vớinơi thần kinh quặt ngược đi vào cơ nhẫn giáp Tuyến cận giáp dưới thườngnằm ở phía trước thần kinh quặt ngược, nơi thần kinh quặt ngược bắt chéođộng mạch giáp dưới Các tuyến cận giáp có hình dáng và kích thước của một

“hạt lúa đập dẹp”, có màu vàng hơi nâu

Do mỗi tuyến cận giáp đều có nhánh mạch máu nuôi riêng biệt, việc kẹpcắt các nhánh mạch máu ở phần thân và cực dưới thuỳ giáp có thể làm thiếumáu tuyến cận giáp Vì vậy, chỉ kẹp cắt thuỳ giáp (ở phần thân và cực dưới) ởsát bao xơ thuỳ giáp, bằng dụng cụ kẹp mạch máu có càng kẹp nhỏ

Trong tất cả các trường hợp phẫu thuật tuyến giáp, eo giáp nên được cắt

bỏ Sự phì đại bù trừ của eo giáp sau mổ sẽ làm cho BN lầm tưởng là nhângiáp tái phát [13] [4] [22] [23]

1.3.3 Sơ lược kỹ thuật cắt thùy giáp

Bước 1: Rạch da 2 khoát ngón tay phía trên hõm ức giữa hai cơ ức đòn chũm.

Bước 2: Bóc tách vạt da.

Vạt da được bóc tách lên trên đến xương móng, xuống dưới đến hõm ức.

Bước 3: Bộc lộ thùy giáp.

Bộc lộ thùy giáp và thắt, cắt tĩnh mạch giáp giữa.

Bước 4: Bộc lộ và giải phóng cực trên.

Khối cơ phải được tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp Kiểm soátkhoảng giữa thùy giáp, màng nhẫn giáp và bó mạch Thắt động mạch giáptrên ngay sát bề mặt nhu mô tuyến để tránh tổn thương nhánh ngoài củadây thanh quản trên

Bước 5: Bộc lộ và bảo tồn dây thần kinh thanh quản quặt ngược và các

tuyến cận giáp

Bó mạch giáp dưới được buộc và cắt.

Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp.

Bước 6: Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo tuyến giáp.

Bước 7: Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh - khí quản.

Bước 8: Dẫn lưu và đóng hốc mổ.

1.3.4 Các biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp

* Biến chứng tổn thương thần kinh:

- Liệt thần kinh thanh quản trên

- Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược: Trong phẫu thuật cắt tuyến giáp,việc phân biệt và tránh tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược là vôcùng quan trọng Thần kinh có thể bị tổn thương tạm thời hoặc tổn thươngvĩnh viễn Nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đãchỉ ra rằng tỷ lệ tổn thương TK TQQN trong phẫu thuật cắt gần toàn phần hay

toàn phần tuyến giáp vẫn còn tương đối cao Theo nghiên cứu của ĐăngThanh và cộng sự (CS) [25]: Tỷ lệ liệt tạm thời là 3,6% số bệnh nhân (BN), tỷ

lệ liệt vĩnh viễn 2,4% số BN; Trần Xuân Bách [24] (2006) tỷ lệ liệt tạm thời1,4% Theo Acun và CS [26]: Liệt tạm thời 3,125% Chiang và CS [11]: Liệttạm thời 5,1%, liệt vĩnh viễn 0,9% số bệnh nhân Trong kết quả nghiên cứucủa tác giả thời gian phục hồi của liệt tạm thời TK TQQN từ 3 ngày đến 4tháng, trung bình là 30,7 ngày Theo Landerholm và CS (2014) tỷ lệ tổnthương vĩnh viễn thần kinh TQQN trong phẫu thuật tuyến giáp là 1,7%, tổnthương tạm thời là 1,1% [27]

So sánh tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắttuyến giáp có bộc lộ TK TQQN và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyếngiáp không bộc lộ TK TQQN của một số tác giả đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt:Nghiên cứu của Dralle (2004) [28] nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫuthuật tuyến giáp được chia làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 340 dây thần kinhTQQN không được bộc lộ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 3,27%, nhóm 2 có 1012 dâythần kinh được bộc lộ chủ động trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 0,74%

Theo Michael Herman và CS (2002) [29] nghiên cứu trên bệnh nhânphẫu thuật tuyến giáp chia hai nhóm: Nhóm 1 gồm 15865 dây thần kinhTQQN không bộc lộ trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 1,1%, nhóm 2 gồm

12019 dây thần kinh được bộc lộ chủ động trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là0,4% Tỷ lệ và mức độ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược ảnhhưởng bởi những biến đổi giải phẫu bất thường trên đường đi của nó và phụthuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên

+ Các hình thái tổn thương dây TK TQQN [3].

Thần kinh bị cắt ngang một phần hoặc bị cắt ngang toàn bộ

Thần kinh bị kéo dãn

Thần kinh bị đụng dập.

Thần kinh bị đè, ép hoặc bị kẹp.Thần kinh bị bỏng

Thần kinh bị thắt bằng chỉ

Thần kinh bị mất nguồn máu nuôi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân được phẫu thuật cắt

bỏ thùy giáp, cắt bỏ gần toàn phần hay cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm:

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến giáp

- Được phẫu thuật cắt bỏ thùy giáp hoặc cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp

- Có bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đủ các mục phù hợp với nội dung nghiêncứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp nhưng không bộc lộ

TK TQQN

- Các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp hoặc xạ trị vùng cổ

- Ung thư tuyến giáp xâm lấn dây TK TQQN (Không thể bóc tách dâythần kinh)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Thông số nghiên cứu

* Hành chính: Tuổi, giới, vùng sinh sống.

* Triệu chứng cơ năng: Khối vùng cổ trước, chèn ép, tức nặng, nuốt vướng,

đau vùng cổ, khó thở và khàn tiếng

* Triệu chứng thực thể:

Khám phát hiện khối u tuyến giáp, vị trí, mật độ, tính chất di động

Phân độ bướu tuyến giáp

Tình trạng di động của dây thanh

* Triệu chứng cận lâm sàng.

- Siêu âm: Đánh giá thể lâm sàng, vị trí, kích thước khối u và các bấtthường khác

- Xét nghiệm hormon tuyến giáp

- Xét nghiệm chọc hút tế bào học bằng kim nhỏ

- Sinh thiết tức thì và kết quả giải phẫu bệnh

* Chẩn đoán:

- Chẩn đoán trước mổ

- Chẩn đoán sau mổ

* Phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt thùy giáp

- Phẫu thuật cắt gần toàn phần tuyến giáp

- Phẫu thuật cắt toàn phần tuyến giáp

* Đánh giá kết quả.

- Phân độ bướu tuyến giáp.

- Thời gian phẫu thuật

- Đặc điểm riêng giúp xác định, phân biệt dây TK TQQN

- Đường đi của dây TK TQQN

- Khoảng cách với khí quản của TK TQQN

- Phân nhánh của TKTQQN

- Vị trí (nằm trong rãnh khí thực quản, nằm ngoài hoặc không xác định)

- Tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược

- TK TQQN chạy băng ngang động mạch giáp dưới ở vị trí nào (phíatrước, phía sau, đi giữa các nhánh của động mạch hay vị trí khác)

- Liên quan giải phẫu với thùy củ Zuckerkandl:

+ Phân độ thùy củ Zuckerkandl

+ Xác định vị trí dây TK TQQN so với thùy củ Zuckerkandl (ở sâuphía trong thùy củ hay ở nông phía ngoài)

- Khoảng cách với sừng dưới sụn giáp (TK TQQN đi vào sâu và ở dướisừng dưới sụn giáp)

- Vị trí của TK TQQN khi đi qua vùng dây chằng Berry

- Những biến đổi giải phẫu của thần kinh trong quá trình phẫu thuật

- Những khó khăn gặp phải khi bộc lộ dây TK TQQN

- Cắt thùy giáp (cắt bỏ toàn bộ một thùy giáp và eo tuyến) Hiện tại, tạiBệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đang áp dụng kỹ thuật mổ mở theo cácbước như sau.

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ở tư thế nằm, cổ để ngửa gần tối đa

- Phương pháp vô cảm: Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê đặtnội khí quản

- Đường rạch da:

+ Vị trí: phía trên hõm ức 2 khoát ngón tay

+ Kích thước: dài 4-6 cm hoặc rộng hơn

- Bóc tách vạt da: phía trên đến xương móng, phía dưới đến hõm ức

- Mở đường giữa tương ứng với vạt da đã bóc tách sẽ thấy eo TG hoặcmặt trước khí quản

- Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giáp giữa

- Bộc lộ và giải phóng cực trên TG, thắt và cắt bó mạch giáp trên (chúý: thắt ngay sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK TQT

+ Bộc lộ theo trục của dây thần kinh:

+ Đi từ dưới lên trên

+ Đi từ trên xuống dưới

- Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp

- Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo TG.

- Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh- khí quản

- Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ

* Cắt bỏ gần toàn phần tuyến giáp: Cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo tuyến và

hơn 50% thùy bên đối diện

* Cắt toàn phần tuyến giáp: Cắt bỏ toàn bộ cả hai thùy và eo tuyến

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến giáp.

- Máy ảnh kỹ thuật số

- Thước đo

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

- Tiếp nhận bệnh nhân vào viện

- Tham gia thăm khám bệnh nhân, làm bệnh án

- Làm các xét nghiệm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh

- Trực tiếp tham gia phẫu thuật

- Ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu theo bệnh án mẫu

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều

trị bệnh, không phục vụ cho lợi ích nào khác

- Nghiên cứu được thực hiện dưới sự hướng dẫn, định hướng và chỉnhsửa của hội đồng và thầy hướng dẫn

- Mọi thông tin của người bệnh được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân, chủ động bộc lộ 86 dây thần kinh thanhquản quặt ngược chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Nhận xét:

- Tuổi trung bình là 47,14 ± 13,78 tuổi Tuổi thấp nhất là 15, nhiều nhất

là 72 tuổi

- Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 41 đến 60 tuổi với: Nhóm tuổi từ 41 – 50

có 14/63 BN chiếm 22,2%, nhóm tuổi từ 51- 60 có 21/63 BN chiếm 33,3%.Lứa tuổi từ 21- 70 chiếm 93,6%

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

- Triệu chứng cơ năng chủ yếu khiến người bệnh đến khám là phát hiệnthấy khối vùng cổ trước với 58/63 BN chiếm 92,1%.

- Triệu chứng nuốt vướng, nuốt nghẹn với 11/63 BN chiếm 17,4%, tứcnặng vùng cổ có 6/63 BN (9,5%)

- Có 4 bệnh nhân không có triệu chứng, bệnh tình cờ được phát hiện khingười bệnh đi khám bệnh lý khác hoặc khám sức khoẻ định kỳ

Bảng 3.2 Phân bố theo giới và kết quả giải phẫu bệnh (GPB)

Phân bố theo giới và GPB Giải phẫu bệnh Tổng

10(100%)

(81,1%)

10(18,9%)

53(100%0

(79,4%)

13(20,6%)

63(100%)Nhận xét:

- Có 3/10 BN nam kết quả giải phẫu bệnh ác tính chiếm tỷ lệ 30% trongtổng số nam mắc bệnh Có 10/53 BN nữ kết quả GPB ác tính chiếm tỷ lệ18,9% trong tổng số nữ mắc bệnh

Bảng 3.3 Kết quả mô bệnh học

Nhận xét:

- Bướu tuyến giáp lành tính có 50/63 BN chiếm 79,3% trong đó 29/50

BN (58%) là u nang tuyến giáp, bướu giáp nhân chiếm 21/50 BN (42%)

- Trường hợp ác tính có 13/63 BN chiếm tỷ lệ 20,7% tất cả đều là ungthư biểu mô thể nhú

Bảng 3.4 Độ của bướu tuyến giáp và kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh

Bướu tuyến giáp

41(77,4%)

7(87,5%)

50(79,4%)

Ác tính

0(0%)

12(22,6%)

1(12,5%)

13(20,6%)

Tổng

2(100%)

53(100%)

8(100%)

63(100%)

3.2 Liên quan của thần kinh TQQN và các mốc giải phẫu chỉ điểm

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.5 Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật tuyến giáp Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

- Cắt thuỳ trái tuyến giáp có 15/63 BN (23,8%), cắt thuỳ phải tuyến giáp

có 25/63 BN (39,7%) bao gồm những bệnh nhân có u trên một thuỳ hay u ở

cả hai thuỳ nhưng u bên thuỳ giáp đối diện rất nhỏ (< 1mm)

- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ có 4/63 BN (chiếm 6,3%), có 16/63 BN(chiếm 25,4%) cắt tuyến giáp toàn bộ và 3/63 BN (chiếm 4,8%) cắt tuyếngiáp toàn bộ + nạo vét hạch cổ

3.2.2 Liên quan của TK TQQN với rãnh khí – thực quản

Bảng 3.6 Liên quan giữa TK TQQN và rãnh khí – thực quản (KTQ)

Liên quan giữa