Pháp luật bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và những kinh nghiệm cho Việt Nam

Song, giải pháp và cũng là mục tiêu hướng tới của BHYT ở tất cả các quốc gia, bất kể tổ chức thực hiện theo mô hình nào cũng là đảm bảo mọi người dân được tham gia và bảo vệ bởi hệ thống

B ộ T ư PHÁP B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LƯẶT HÀ NỘI• • • •

(Mã số: LH-2012-366/ĐHL-HN)

Chủ nhiệm đề tài: TS NGUYÊN HIÈN PHƯƠNG

TRUNG TÂM THÔNG TIN THƯ V IỆN i

T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C LU Ậ T H À NỘI

P H Ò N G D Ọ C q ợ I

HÀ N Ộ I - 2 0 1 3

NHỮNG NGƯỜI THAM GIA THỤC HIỆN ĐÈ TÀI

1 TS Neuyễn Hiền Phươne Đại học Luật Hà Nội

- Chủ nhiệm Đề tài

- Tác giả các chuyên đề: 11,12

- Đồng tác giả chuyên đề 13

2 TS Trần Thị Thuý Lâm Đại học Luật Hà Nội

- Thư ký Đê tài ;

- Tác giả các chuyên đề: 01,06

3 PGS.TS Nguyễn Hữu Chí Đại học Luật Hà Nội Tác giả chuyên đề 04

4 ThS Đỗ Thị Dung Đại học Luật Hà Nội Tác giả chuyên đề 05

5 TS Hoàng Thị Minh Đại học Luật Hà Nội

- Tác giả các chuyên đê:

03, 10

- Đồng tác giả chuyên đề 08

7 TS Nguyễn Thanh Hương Bảo hiêm xã hội Việt

8 TS Nguyễn Huy Ban

Nguyên Tông giám đôc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Đồng tác giả chuyên đề 09

9 TS Nguyễn Thị Chính Đại học Kinh tề quốc

10 GV Hoàng Khải Lĩnh Đại học Luật Hà Nội Đồng tác giả chuyên đề 08

11 GV Hà Thị Hoa Phượng Đại học Luật Hà Nội Đồng tác giả chuyên đề 09

NHỮNG TỪ VIÉT TẮT TRONG ĐÈ TÀI

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

ASXH: An sinh xã hội

ILO: Tổ chức Lao động Quốc tế

KCB: Khám chữa bệnh

MỤC LỤC

Nhóm chuyên để 1: TỎNG QUAN VÈ PHÁP LUẬT BẢO HIÉM Y TẾ 54Chuyên đề 1: Khái quát chune về Bảo hiểm y tế và pháp YS j rẶn Thị Yhưỷ Lâm 55

luật Bảo hiểm y tếChuyên đề 2: Các mô hình Bảo hiểm y tế trên thế giới TS Nguyên Xuân Thu 67Chuyên đề 3: Các điều kiện cơ bản đảm bảo cho việc tổ Hoàng Thi Minh ^

chức thành công hệ thống Bảo hiểm y tế

Nhóm chuyên đề 2: PHÁP LUẬT BẢO HIÊM Y TÉ Ỏ VIỆT NAM 94Chuyên đề 4: Sơ lược lịch sử phát triển pháp luật Bảo PQS 7 3 Nguyễn Hữu Chí 95

hiểm y tế ở Việt Nam

trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở ThS Đô Thị Dung

Việt NamChuyên đề 6: Chế độ bảo hiểm y tế và thực tiễn thực YS j rẬn Yhị Jịĩuý lâm 127

hiệnChuyên đề 7: Quy định về quỹ bảo hiểm y tế và L chức TS Nguyễn Thanh Hương 13 8

thực hiện bảo hiểm y tếChuyên đề 8: Những điều kiện đảm bảo thực hiện thành Hoàng Thị Minh 153

công bảo hiểm y tế ở Việt Nam GV Hoàng Khải Lĩnh Nhóm chuyên đề 3: PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TỂ Ở MỘT SỐ QUỐC GIA VÀ 169

NHỮNG ĐÈ XUẤT CHO VIỆT NAM

Chuyên đề 9: Pháp luât bảo hiểm y tế ở Đức ĩ^i/^ầ^T U - GV Hà Thị Hoa Phượng ^P 1 n ^ ^

Chuyên đề 10: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Thuỵ Điển TS Hoàng Thị Minh 185Chuyên đề 11: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Singapore TS Nguvễn Hiền Phương 204Chuyên đề 12: Pháp luật bảo hiểm y tế ở Thái Lan TS Nguyễn Hiền Phương 222

^ - , Á „, TS Nguyễn Thị Chỉnh 239Chuyên đê 13: Pháp luạt bảo hiêm y tê ở Trung Quôc 7^ Nguyễn Hiền Phương

LÒI MỠ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Với mục đích bảo vệ và chăm sóc sức khỏe mỗi cá nhân trong cộng đồng, pháp luật bảo hiểm y tế hiện giữ vai trò quan trọng trong hệ thổne pháp luật an sinh

xã hội quốc eia Ở Việt Nam qua quá trình phát triển không ngừng và đặc biệt là sự

ra đời của Luật bảo hiểm y tể (BHYT) năm 2008 đã mờ ra một bước phát triển vượt bậc của BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân Có hiệu lực từ 1/7/2009, Luật BHYT với phạm vi đối tượng từng bước mở rộng, đảm bảo bao phủ toàn bộ dân chúng vào năm 2014, tham gia BHYT với những chính sách hỗ trợ của nhà nước như một cam kết cho việc đảm bảo quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng dân chúng qua

cơ chế chia sẻ rủi ro, tương trợ cộng đồng

Với những thành công đạt được như đối tượng tham gia không ngừng mở rộng, cho đến 6/2011 đã có tới 53,5 triệu người tham gia, chiếm hơn 60% dân số, mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh (KCB) rộng khắp, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT, số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 8.656trạm chiếm khoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, chất lượng KCB được

nâng cao,

Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được pháp luật BHYT Việt Nam vẫn còn quá nhiều thách thức cho sự thành công của bảo hiểm y tế toàn dân với hệ thống tài chính bảo hiểm bền vững Qua hai năm thực hiện Luật BHYT, dường như con đường tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân với tiêu hoàn thành vào 2014 tỏ ra còn nhiều nghi ngại Phải chăng chúng ta chưa dự trù hết cho những biển động kinh tế bất lợi ảnh hưởng tới đời sổng người dân, trình độ quản lý, khả năng tổ chức thực hiện và cả những bất cập trong quy định luật thực định Kết quả đạt được sau 2 năm thực hiện BHYT Việt Nam đưa ra một thực tế:

- Tỷ lệ tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao ảnh hưởng trực tiếp đển mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 Trong toàn bộ dân chủng có khoảng gần 40% dân số chưa tham gia BHYT mặc dù thời gian hoàn thành mục tiêu đang đến gần Trong số đối tượng chưa tham gia BHYT có cả đối

tượng tham gia BHYT bắt buộc và đối tượne được neân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng (người lao độn® trono các doanh nshiệp mới đạt 53.4% và có khoảng 13,1% sổ người cận nehèo) Đây là nhóm đối tượng vốn thuộc nhóm tham gia ổn định và chẳc chẳn Đối với nhóm đối tượng hiện chưa thuộc phạm vi tham gia bắt buộc, tỷ lệ tham eia là rất thấp, chỉ đạt trên 18% tổng số đối tượng2 Điều này khiến xuất hiện nhiều ý kiến nehi ngờ về sự thành công của BHYT toàn dân ở

- Từ góc độ quản lý và điều tiết tài chính BHYY nhận thấy chúng ta chưa giải quyết được hài hòa mối quan hệ ba bên (cơ quan BHYT - người tham gia- cơ sở KCB) khiến quyền lợi người bệnh bị ảnh hưởng, lợi ích của các bên chưa được đảm bảo Điều này khiến thiểu cơ sở cho sự phát triển bi 1 vững của hệ thống BHYT quốc gia

Đứng trước thực tể này, những giải pháp cấp thiết cho việc hoàn thiện pháp luật và đảm bảo tính khả thi hoàn thành mục tiêu của BHYT Việt Nam trở nên cấp thiết "Yêu cầu này hiện không chỉ còn là vấn đề của Nhà nước, của các nhà nghiên cứu và thực thi pháp luật mà còn là trách nhiệm của cả cộng đồng dân chủng, trở thành tìm điểm có tính thời sự trên các diễn đàn an sinh xã hội Việt Nam hiện nay

Trên thế giới, BHYT xuất hiện từ rất sớm và neày càri2 phát triên và neày càng phát triển với nhữne mô hình tô chức khác nhau Đa số các nước phát triến đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọns về tài chính y tế để thực hiện chăm sóc sức khoẻ công bằng và hiệu quả Nhìn chung, pháp luật BHYT đều được các quốc gia coi trọng Thực tế cho thấy, với cùne một mục tiêu nhưne tổ chức thực hiện BHYT

ở các quốc gia khác nhau có sự khác nhau nhất định và vì vậy có những ưu nhược điểm cũng như thành công và hạn chế khác nhau, v ề cơ bản, tồn tại hai mô hình BHYT là (i) BHYT thực hiện bàng tài chính công và (ii) BHYT thực hiện bàng nguồn tài chính đóng góp Song, giải pháp và cũng là mục tiêu hướng tới của BHYT ở tất cả các quốc gia, bất kể tổ chức thực hiện theo mô hình nào cũng là đảm bảo mọi người dân được tham gia và bảo vệ bởi hệ thống BHYT Chẳng hạn ở Đức, nơi khởi nguồn cho mô hình BHXH nói chung và BHYT nói riêng với đặc điểm quốc gia đông dân nhất Châu Âu và số dân nhập cư chiếm tỷ lệ rất cao, nhưng cho đến nay, Đức vẫn được đánh giá là quốc gia có nền y tế tiến bộ bậc nhất thế giới với kinh phí đầu tư cho y tế khá cao Nếu như những năm đầu ban hành Luật BHYT thì lượng người tham gia chỉ chiếm 5% dân số thì đến thập kỷ 70 của thể kỷ XX tỷ lệ này đã tăng lên 90% dân số Hiện nay, BHYT có thể nói là phủ rộng 100% dân số, không phẩn biệt người già, trẻ em, trai gái, người gốc Đức hay người nhập cư H ệ thống bảo hiểm công hay còn gọi là bảo hiểm bắt buộc là cơ sở vững chác giúp Đức thực hiện thành công, nhanh chóng tiến trình BHYT toàn dân và giữ cho mô hình này ổn định láu dài đến vậy Nhờ đó, mặc dù mức thu nhập dân cư Đức không đồng đều nhưng dịch vụ y tế nói riêng và mức an sinh xã hội nói chung ở Đức rất cao và

đã đáp ứng được những dịch vụ cần thiết Tuy vậy, chi phí đầu tư lớn cho hệ thống

an sinh xã hội và đặc biệt là BHYT ở Đức cũng khiến Nhà nước phải đổi mặt với gánh nặng tà chính Gần đây Đức đang có cải cách mạnh mẽ về BHYT, những thành tựu và thách thức với nền BHYT Đức vẫn là một bài học kinh nghiệm kinh

đ In có tính chuẩn mực cho các quốc gia khác học hỏi

Các quóc gia như Trung Quốc, Thái Lan, Singapore, Thuỵ Điển cũng là những quốc jia có những nét tương đồng nhất định với Việt Nam hoặc là nhữngđiểm hình ch) cải cách BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân Có thể nói, hầu hết các

t

quốc gia đều phải đối mặt với nhữnẹ sức ép về BHYT như chưa bao quát hết cộng

đồng dân chúng trone mạna lưới bảo vệ BHYT mât cân đối về tài chính, nhu câu tăng cao về chất lượn dịch vụ y tế Do vậy căn cứ vào đặc điểm của mình các quốc gia đều thực thi các giải pháp cải cách, tiêu biểu như cài cách nhanh chóna thực hiện BHYT toàn dân với hỗ trợ tài chính cône cùa Thủ tướng Thaksin ở Thái Lan hay chương trình nâna, cao chất lượne dịch vụ y tế BHYT với tài chính tư của Thủ tướng Lý Quang Diệu ở Singapore Cải cách BHYT ở Việt Nam không chỉ

là vấn đề riêng quốc gia mà còn nằm trong xu hướng cải cách chune của hầu hết các quốc gia trên thế giới Vì vậy tìm hiểu pháp luật BHYT một số quốc sia trên thế giới với những bài học kinh nehiệp có ý nghĩa cấp thiết trên phương diện lý luận và thực tiễn nhằm góp phần khắc phục những hạn chế, đề xuất những giải pháp hướng tới mục tiêu hoàn thiện và phát triển hệ thống BHYT toàn dân ở Việt Nam

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Đề tài nghiên cứu về Bảo hiểm y tế ở Việt Nam cho đến nay đã có khá nhiều nhưng tập trung chủ yếu ở việc đánh giá thực trạng, đề xuất các giải pháp hoàn thiện pháp luật trong khuôn khổ phạm vi pháp luật quốc gia Cho đến thời điểm hiện nay, theo khảo sát của chúng tôi chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách có hệ thống về pháp luật BHYT các quốc gia trên thế giới và rút ra những bài học bài học kinh nghiệm cho Việt Nam v ề tình hình nghiên cứu cứu nội dung này, có thể kể đến một

5 • 4 Ả , \ * 1 A r t A w 1 ' * ♦ À ■ • Ạ 1 * * 1 _

vài đê tài, luận án, luận văn bài viẽt tiêu biêu như:

- Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an

sinh xã hội ở Việt Nam, Nguyễn Hiền Phương, Luận án Tiến sỹ luật học, 2009.

- Pháp luật An sinh xã hội Việt Nam - Một số vẩn đề lý luận và thực tiễn, TS

Nguyễn Hiền Phương, Nxb Tư pháp, 2011

- Để án Thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tể toàn dân giai đoạn 2012 -

2015 - 2020, Đề án cẩp Nhà nước, Đơn vị chủ trì: Bộ Y tế phối hợp với các Bộ;

- Kinh nghiệm thực hiện BHYT - Nhìn từ Nhật Bản - TS Nguyễn Văn Tiên -

Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 3A/2011

- Đổi mới phương thức chi trả và phát triển bảo hiểm y tế toàn dân - Bài học từ

Thái Lan - Ths Sarah Bales - Tạp chí Bảo h hn xã hội Việt Nam 2B/2011.

- Thực hiện BHYT tại Cộng hòa Pháp - Ths Vũ Xuân Bằng - Tạp chí Bảo

hiểm xã hội Việt Nam 6A/2011

- Một sô vân đẽ- vê Bao hiêm V tê toàn dân ơ Thái lan - Trươns Hône Dune -

Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 2A/2010

- Những bài học kinh nghiêm lừ các nước về thanh toán chi phí KCB cho

người có thè BHYT - Chuyên đề thuộc đề tài " Nghiên cứu xây dựng định mức

thanh toán chi phí KCB BHYT” - Đề tài cấp nhà nước mã số K.X02-05/06-10, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 12/2008

- Tài liệu các hội thảo, báo cáo của Worldbank Bộ Lao động Thương binh &xã hội, Bộ Y tể về nội dung BHYT

Nhìn chung các đề tài, luận án, luận văn, bài viết nói trên chủ yếu dừng lại ở việc nêu ra thực trạng thực hiện pháp luật BHYT và cải cách ở một số quốc gia Một vài bài viết cũna, đã tiếp cận với góc độ so sánh với Việt Nam, song dường như còn thiểu góc nhìn tổng quan và những bài học cụ thể vận dụng cho thực tế Việt Nam Như vậy, có thể coi đây là công trình khoa học đầu tiên nghiên cứu một cách tổng thế những vấn đề lý luận, thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT Việt Nam và xu hướng phát triển, trên cơ sở tham khảo những cải các của pháp luật một số quốc gia rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam trong bối cảnh gấp rút hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân

3 Mục đích nghiên cứu

Với việc lựa chọn đề tài trên, chúng tôi hướng tới những mục đích nghiên cứu cơ bản như sau:

Một là, nghiên cứu, hệ thống những vấn đề lý luận pháp lý về bảo hiểm y tế

trong tương quan pháp luật quốc tế và Việt Nam nhằm hình thành cơ sở luận giải cho xu hướng cải cách của các quốc gia

Hai là phân tích, đánh giá quy định của pháp luật Việt Nam về BHYT với

những khó khăn, hạn chế hiện nay và xu hướng, thách thức phải đối mặt trong lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân

Ba là, nghiên cứu quy định và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở một số

quốc gia tiêu biểu, chỉ ra được những hạn chế và đánh giá những giải pháp mà các quốc gia thực hiện rút ra bài học kinh nghiệm và đề xuất những giải pháp cụ thể hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam hiện nay

hồn là, trên cơ sở những kết quả đạt được để tài nhằm cung cấp tài liệu cho hệ

thống học liệu chuvên naành Luật kinh tế chuyên sâu phục vụ cho nshiên cứu và giáo dục đại học chuyên neành I.uật kinh tế.

4 Phạm vi nghiên cứu

Đẻ thực hiện các mục đích trên, đề tài chii y ếu nahiên cứu các quy định của

pháp luật lao động Việt Nam hiện hành về BHYT, quy định của ILO và pháp luật BHYT ở một sổ quốc 2Ĩa tiêu biểu Việc lựa chọn các quốc eia nghiên cứu được xác định theo tiêu chí có những nét tươne, đồne nhất định về điều kiện kinh tế xã hội với Việt Nam như Thái Lan, Trung Quốc, Singapore hoặc những quốc gia có những thành công đặc biệt trong cải cách pháp luật BHYT như Đức, Singapore Vì vậy, phạm vi nghiên cứu đề tài tập trung và giới hạn bởi những nghiên cứu chuyên sâu cho một số quốc gia lựa chọn điển hình Từ những bài học kinh nghiệm của các quốc gia này, phạm vi nghiên cứu đề tài đặt ra yêu cầu đề xuất những giải pháp cho thực tế BHYT ở Việt Nam trong điều kiện hiện nay

§ Phưong pháp nghiên cứu

Đề tài được triển khai trên cơ sở phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử của chủ nghĩa Mác - Lênin về nhà nước và pháp luật

Các phương pháp nghiên cứu cụ thể được sử dụng để triển khai đề tài là: phân tích, thống kê, so sánh, chứng minh, tổng hợp Cụ thể:

- Phương pháp phân tích được sử dụng ở tất cả các chuyên đề để thực hiện mục đích và nhiệm vụ của đề tài

- Phương pháp thổng kê được sử dụng để tập hợp, xử lí các tài liệu, số liệu phục vụ cho việc nghiên cứu đề tài

- Phương pháp so sánh được sử dụng trong một số chuyên đề để đối chiếu, đánh giá các quan điểm cải cách khác nhau (của ILO, một số quốc gia trên thế giới, trong khu vực và Việt Nam) về pháp luật bảo hiểm y tế, từ đó có thể rút ra những kinh nghiệm nhất định cho việc điều chỉnh pháp luật về vấn đề này ở Việt Nam

- Phương pháp chứng minh được sử dụng để chứng minh các luận điểm trong các chuyên đề về lý luận ở nhóm chuyên đề 1, các nhận định trong các chuyên đề về thực trạng BHYT ở nhóm chuyên đề 2 và các đề xuất ở nhóm chuyên đề 3

- Phương pháp tổng hợp được sử dụng chủ yếu trong việc đưa ra những kết luận của từng chuyên đề và kết luận chung của đề tài

BÁO CÁO PHÚC TRÌNH ĐÈ TÀI NCKH C Á P TRƯỜNG

“Pháp luật Bảo hiểm y tế một sổ quốc gia trên thế giói

và những kinh nghiệm cho Việt Nam”

Giói thiệu chung

"Pháp luật BHYT một số quốc gia trên thế giới và những kinh nehiệm cho Việt Nam" là một đề tài nghiên cứu cấp trườne do Bộ môn Luật Lao động, khoa Pháp luật kinh tế đảm nhiệm Nội dung của đề tài được chia làm ba nhóm, gồm 13 chuyên đề

Nhỏm thứ nhất' Những vấn đề lý luận về BHYT

Nhóm này gồm 4 chuyên đề với nội dung chủ yếu là phân tích những vấn đề

lý luận về BHYT và pháp luật BHYT như khái niệm, đặc trưng, vai trò của BHYT; các nguyên tắc và nội dung cơ bản của pháp luật BHYT Bên cạnh đó, nhóm chuyên

đề này cũng đi sâu vào phân tích các quan điểm cũng như các mô hình BHYT trên thế giới Đặc biệt, nhóm chuyên đề còn đề cập đến điều kiện cơ bản để đảm bảo sự thành công cho hệ thống BHYT Đây là những vấn đề lý luận cơ bản làm nền tảng

để chúng ta có thể đánh giá thực trạng các quy định của BHYT Việt Nam cũng như pháp luât BHYT các nước để từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam

Nhóm thứ hai' Thực trạng các quy định pháp luật hiện hành về BHYT ở Việt

Nam và thực tiễn thực hiện

Nhóm này đề cập đến lược sử phát triển pháp luật BHYT Việt Nam qua các giai đoạn từ trước cho đến nay (từ khi việc chăm sóc y tể khi chưa có bảo hiển y tể cho đến nay) Đồng thời nhóm chuyên đề này cũng đi sâu vào phân tích đánh giá thực trạng các quy định về BHYT Việt Nam hiện hành như đối tượng tham gia BHYT, chế độ BHYT, quỹ BHYT và những đảm bảo thành công cho BHYT ở Việt Nam Qua việc đánh giá những điểm hợp lý chưa hợp lý, tác giả các chuyên đề đã đưa ra những kiến nghị cần thiết cho việc hoàn thiện những vấn đề này trong thời gian tới Nội dung của phần này được thể hiện ở 5 chuyên đề (từ chuyên đề 5 đến chuyên đề 9)

Nhóm thứ ba\ Pháp luật BHYT của một số quốc gia tiêu biểu và những đề

xuất cho Việt Nam

Nhóm thứ ba được xác dịnh là nội duna chính của dề tài Trên cơ sở nghiên cứu đánh gia hệ thống pháp luật BHYT của các nước, nhóm tác eiả đã lựa chọn một

số hệ thống pháp luật BHYT tiêu biểu của một số nước đã được đánh eiá là thành công và đặc biệt là có thể áp dụne và rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam Đó là pháp luật BHYT của Đức, Thuỵ Điển Sineapore Thái Lan và Trung Quốc Trên cơ sở phân tích đánh giả hệ thống pháp luật BHYT của các nước này cũng như điều kiện thực tế của Việt Nam nhóm tác giả đã đưa ra những đề xuất nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật BHYT ở Việt Nam ở rất nhiều các phương diện như đối tượng áp dụng, chế độ BHYT, quỹ BHYT, quản lý BHYT

Sau đây là những kết quả nghiên cứu chủ yếu của Đe tài được báo cáo theo ba nhóm nội dung đã đề cập:

1 Tổng quan về pháp luật BHYT

BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp Tại Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y

tế Do tính chất hạn chế về chăm sóc y tế nên hầu hết các hỗ trợ tại thời điểm đó là hình thức hỗ trợ thu nhập Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ 19, các nước châu Âu phương Tây đã hình thành rất nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đỏ có áp dụng quy tẳc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác về nơi làm việc, nơi cư trú, hoặc thậm chí cả dân tộc Đến năm 1850 tại Đức dưới thời thủ tướng Bismark đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc Có thể nói đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội Lủc đầu BHYT chỉ được áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật Nhưng sau vì những hữu ích và tác dụng của nó mà phạm vi đối tượng của BHYT đã được ngày càng mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội Mô hình BHYT của Đức dần dần đã được lan rộng ra khắp các quốc gia và được coi là biện pháp bảo vệ hữu hiệu trước những rủi ro bệnh

Tuy BHYT ra đời vào thế kỷ XIX nhưng định nghĩa về BHYT đã xuất hiện từ thế kỷ XVII Định nghĩa đầu tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the

elder Chamberlen (1630- 1720) Theo ông:“BHYT là hình thức chi trả chi phỉ y tế

cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sức khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo

hiểm và so tiền chi trá chi phí V tể phai cân đổi với so phí BHYT mà những người tham gia bào hiểm đóng góp Đâv là cách định nehĩa BHYT theo bản chất kinh

tế BHYT được hiểu là sự họp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật gây nên mà trong từne trườns hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được Nhưng sự đóns góp chung này cần phải đáp ứng được bàng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thong cân bàng rủi ro tương ứng do BHYT đưng

ra tổ chức thực hiện Tổng chi phí cho KCB phải luôn bàng hoặc lớn hon tổng số tiền đỏng góp của những người tham gia BHYT

Tổ chức lao động quốc tể (ILO) thì cho rằng BHYT là một bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội quốc gia có mục đích chung là bảo vệ cuộc sống các thành viên xã hội Theo Công ước 102 của ILO, chăm sóc y tể là nội dung được đề

cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội (đó là ốm đau, thai

sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cẩp

về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giúp cho các gia đình đông con)

Cơ quan phát triển quốc tế Anh (Department for International Development -

DFID) thì cho rằng: “BHYT là một cách để chì trả một phần hoặc toàn bộ chi p h ỉy

tế cho các cả nhãn bởi chỉnh phủ hoặc các tổ chức BHYT vì mục đích lợi nhuận hay không vì mục đích lợi nhuận Nó hỗ trợ những người tham gia bảo hiểm chi trả chi phí KCB khi gặp rủi ro ổm đau, bệnh tật và hỗ trợ chi phỉ KCB thường xuyên để đảm bảo nhu cầu của người mua bảo hiểm ” 4

Định nghĩa này của cơ quan phát triển quốc tế Anh không những chỉ ra bản chất kinh tế của BHYT mà còn nêu lên bản chất xã hội của nó Theo đó, BHYT được hiểu là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị

Như vậy, có thể thấy BHYT có thể được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý, dân số Tuy nhiên dù ở góc độ nào thì BHYT cũng

có một số đặc trưng cơ bản Đó là được thiết lập trên cơ sở sự đóng góp của người

3 Inc Icon Group International, 2008

4 Catherine p Conn, Veronica Walford, 2008

tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chừa bệnh và khône mans mụcc ’ c • • • w w •đích kinh doanh Vì vậy chúne ta có thê đưa ra khái niệm về BHYT như sau:

“BHYT tà hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lọi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của ngư >i tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện

BHYT có một sổ đặc trưng cơ bản: đó là BHYT không áp dụng đối với một nhóm đối tượng trong xã hội mà nó được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội; mục đích của BHYT là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân; mức hưởng BHYT lại không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ tế; quan hệ BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB

BHYT có vai trò, ý nghĩa hết sức quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà các quốc gia khác nhau có thể có những quy định pháp luật khác nhau về BHYT Song nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung như đối tượng tham gia BHYT, quỹ BHYT, chế độ BHYT, các nguyên tẳc thực hiện BHYT

Để thực hiện chính sách BHYT, các quốc gia cỏ thể áp dụng các mô hình BHYT khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia Có rất nhiều mô hình BHYT, song trên thế giới có bốn mô hình BHYT điển hình thường được nhẳc đến là: i) Mô hình Otto Von Bismarck; ii) Mô hình William Henry Beveridge; iii) Mô hình BHYT quốc gia và iv) Mô hình trả tiền t ii

Thử nhất là Mô hình Otto Von Bismarck

Mô hình này gắn liền với lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm xã hội trên thế giới, đặc biệt là mô hình xuất hiện tại Đức, dưới thời Thủ tướng Otto Von Bismarck (1815 - 1898).^ Mô hình này có một số đặc điểm cơ bản sau đây:

- về đối tượng tham gia: BHYT Bismarck gắn liền với mô hình Nhà nước xã

hội Theo mô hình này, đối tượng BHYT hướng tới chủ yếu là người lao động với phương châm tất cả người lao động phải tham gia BHYT, ngoại trừ những người giẫu có không cần mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu khi khám, chừa bệnh

- \ề chủ thê thực hiện BHYT: Toàn bộ dịch vụ V tế và các hãne BHYT đều do

tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và eiá ca chặt chẽ trên cơ sở khônơ vì mục tiêu lợi nhuận Mô hình này cho thấy Bismarck coi BHYT là phi thương mại

- về nguồn kinh phí chi trà BHYT:

Tiền trả cho BHYT do người tham 2Ĩa BHYT đóns góp theo nehĩa vụ đã được quy định trong pháp luật Trong quan hệ lao động, cả neười lao động và người sử dụng lao động đều có trách nhiệm đóne góp vào quỹ BHYT Đổi với những người nghèo, Chính phủ Đức chi trả toàn bộ chi phí BHYT Đây là một trong những chính sách xã hội được tổ chức thực hiện rất tốt ở Đức từ trước đến nay

- về khả năng lựa chọn dịch vụ BHYT của người dân:

Nước Đức có hơn 200 Quỹ bệnh tật tư nhân Theo pháp luật BHYT của Đức, người dàn được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ BHYT tư nhân nào trong hơn 200 quỹ

đó Theo quy định này, yếu tố cạnh tranh giữa các Quỹ BHYT sẽ tạo ra cơ hội cho người dân Đức lựa chọn được dịch vụ BHYT thuận lợi và đảm bảo chất lượng cao nhất cho mình Đây được coi là một trong những kinh nghiệm hay cho công tác tổ chức thực hiện BHYT đối với các quốc gia đi sau Các quốc gia điển hình áp dụng

mô hình Otto Von Bismarck là Đức, Nhật, Pháp, Thụy sĩ

Thứ hai là mô hình Wiliiam Henry Beveridge

Mô hình BHYT William Henry Beveridge ra đời từ năm 1942 tại Anh, gắn với mô hình Nhà nước phúc lợi Mô hình BHYT này có nhiều điểm khác biệt với

mô hình OiP Von Bismarck Điều đó thể hiện ở việc:

- về người tham gia BHYT:

BHYT là njười lao động thì ngược lại, phạm vi của BHYT theo mô hình William Henry Bevffidge lại bao phủ lên toàn dân

- về cìủ thể tổ chức thực hiện BHYT:

Theo nô hình William Henry Beveridge, tất cả dịch vụ y tế và BHYT cho dân

là do nhà nrớc Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service nắm hơn 2.000 bệnhviện của nhà nước Trên thực tế, việc tham gia thực hiện BHYT cũng có bệnh việli 't?T nHửng Tất hạn chế

- về rtỊuòn kinh ph í chi trả BHYT:

Theo mô hình William Henry Beveridpe mọi cône dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền Nói cách khác, chi phí BHYT của người dân đê do Nhà nước Anh chi trả Điều này thê hiện tính “phúc lợi xã hội" rât cao trona chính sách BHYT theo mô hình William Henr\ Beveri lee Để có thể thực hiện được điều này, Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho phí BHYT5.

- về khả năng lựa chọn dịch vụ BHYT của người dân:

Theo quy định, tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tống quát như bác sĩ gia đình ở Mỹ Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác

sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này Theo đánh giá của các chuyên gia y tế thì cách làm này lại là một nhược điểm trong mô hình BHYT của William Henry Beveridge, vì nó làm người bệnh cần điều trị chuyên sâu sẽ tốn rất nhiều thời gian

Hiện nay, áp dụng mô hình William Henry Beveridge là Ý, Tây Ban Nha, Na

Uy, Đan Mạch, Thuỵ Điển, Hong K ong

Thứ ba mô hình BH YT quốc gia

Mô hình BHYT quốc gia do Tommy Douglas - một nhà chính trị theo trường phái dân chu cấp tiến đề xuất vào năm 1944 cho Canada Mô hình này sau đó được cải cách theo đạo luật Canada Helth Act vào năm 1984 Nghiên cứu về những đặc điểm của mô hình BHYT quốc gia cho thấy nó có những điểm giống và khác so với

mô hình Otto Von Bismarck và mô hình William Henry Beveridge

- về người tham gia BHYT\

Theo mô hình BHYT quốc gia, tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh viện khám \à chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau Đây có thể coi là điểm tương đồng với mô hình BHYT William Henry Beveridge, nhưng lại là điểm khác biệt với mô hình BHYT Otto Von Bismarck Điểm tiến bộ ở mô hình này là không những chính sách BHYT bao phủ lên toàn dân, mà trong chính sách này còn đảm bảo sự bình đẳng giữa tất cả người dân khi

sử dụng dịch vụ BHYT

5 Thuế lợi tuất và thuế bán lẻ ở Anh cao hầu như nhất thế giới Ví dụ một gia đình ờ Anh có thu nhập

- về chù thê tổ chức thực hiện BHYT:

v ề chủ thể tổ chức thực hiện BHYT mô hình BHYT quốc sia eiốna mô hình Otto Von Bismarck ở chỗ toàn bộ dịch vụ y tế do tư nhân cung cấp Chính quyền Liên bang và chính quyền ở mỗi Tiểu bang đóne vai trò điều hành các dịch vụ BHYT với mục đích phi lợi nhuận Theo đó, mọi chương trình BHYT phải chi trả cho mọi dịch vụ y tể cần thiết được chính quyền Liên bang liệt kê trone một danh sách cụ thể

- về nguồn kinh phí chi trả BHYT'.

ở mô hình BHYT quốc gia, người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi trả 100% chi phí ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada, ngoại trừ một số thăm khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực nha khoa Bác sĩ nhận lirơng thẳng từ tổ chức BHYT sau khi khấu trừ mọi chi phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp

- về khả năng lựa chọn dịch vụ BHYT của người dân:

Vì các dịch vụ BHYT do các tổ chức của tư nhân cung cấp nên người dân khá

dễ dàng trong việc lựa chọn dịch vụ BHYT cho mình Tuy nhiên, do thiếu bác sĩ và bệnh viện nên để được điều trị chuyên khoa người bệnh phải chờ đợi khá lâu, đặc biệt các phẫu thuật chuyên khoa nằm ngoài hệ thống cấp cứu Các quốc gia như Canada, Đài Loan, Hàn Q uốc đang sử dụng mô hình BHYT quốc gia này

Thứ tư mô hình BH YT trả tiền túi

Đây là mô hình xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết hơn 150 quốc gia trên thế giới đều còn tồn tại mô hình này Theo số liệu thống kê đến năm 2010, còn 3% dân số Anh, khoảng 17% dân sổ Mỹ, khoảng 80% dân sổ Việt Nam, 83% dân sổ Ấn Độ, 91% Campuchia thuộc mô hình trả tiền tủi6

- về người tham gia BHYT:

Vì là mô hình người dân tự trả tiền túi khi khám, chữa bệnh nên không có bất

kỳ giới hạn nào khi xác định đổi tượng áp dụng mô hình này Thậm chí, kể cả những người đã tham gia BHYT ở các mô hình khác, trong những trường hợp cụ thể do “không tiện” sử dụng mô hình đã tham gia, họ vẫn có thể lựa chọn mô hình trả tiền túi

- về chủ thể tổ chức thực hiện BHYT\

Không có bât kỷ tô chức V tê của nhà nước cũne như của tư nhân nào đứng ra

tổ chức thực hiện BHYT cho naười dân thuộc đổi tượne của mô hình này Điều này

có thể coi là điểm hạn chế lớn nhất của mô hình này so với ba mô hình đã đề cập ở trên bởi khi neười dân phải trực tiếp bở tiền túi khi KCB thì có khả năng nhiều người sẽ không thể tự lo được chi phí khám, chữa bệnh cho bản thân mình và nhữna người phụ thuộc

- về nguồn kinh ph ỉ chi trả chi phí khám, chữa bệnh:

Toàn bộ chi phí y tế do người dân tự thanh toán trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh, không có sự bảo đảm từ Nhà nước hay bất kỳ tổ chức BHYT nào

- về khả năng lựa chọn dịch vụ y lể của người dân:

Ở mô hình này, người dân hoàn toàn tự do trong việc lựa chọn dịch vụ y tế cho mình

Hiện nay, ít thấy một quốc gia nào chỉ áp dụng một trong số các mô hình đã phân tích ở trên, mà nhìn chung đều có sự kết hợp giữa mô hình trả tiền túi với một trong các mô hình còn lại tùy vào từng nhóm đối tượng cự thể và tùy vào quan điểm của nhà cầm quyền về BHYT, thậm chí có quốc gia song song áp dụng cả 4 mô hình BHYT đã nêu (Ví dụ: ở Mỹ đã có thời kỳ áp dụng cả 4 mô hình này)

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của các chuyên gia về BHYT và pháp luật về BHYT thì ở bất kỳ mô hình nào cũng đều còn những kẻ hở của luật pháp để tham nhũng chen chân vào, như: Kẽ hở đẩy cao giá thành khám bệnh, xét nghiệm và điều trị, kẽ hở lạm dụng xét nghiệm, kẽ hở do thông đồng giữa bác sĩ và các đổi tượng tham gia, hưởng B H Y T

Điều kiện cơ bản đảm bảo cho việc tổ chức thành công hệ thống BHYT

cũng được nhóm tác giả nghiên cứu

BHYT là một chính sách xã hội lớn của quốc gia và liên quan đến lợi ích của toàn dân Bởi vậy để thực hiện thành công hệ thống BHYT cần phải có những điều kiện nhất định Đó là các điều kiện về tài chính (kinh tế), về hệ thổng pháp luật, điều kiện về nhận thức (xã hội) và sự tham gia của các cơ quan chức năng

Thứ nhất là về nguồn tài chính: Đây là điều kiện quan trọng nhất đảm bảo cho

việc thực^ĩìện thành công hệ thống BHYT của mỗi quổc^gĩa BHYT là chính sảch

xã hội nên muốn thực hiện được cần phải có nguồn lực tài chính để thực hiện

Ng uồn tài chính thực hiện BHYT về cơ bản được hình thành trên cơ sở dự đóng góp của người tham eia Mức đóns eóp tùv thuộc vào điều kiện kinh tê xã hội của mỗi quốc eia và mức sổna mức thu nhập của neười dân cũng như dịch vụ y tế của quốc gia đó Tuy nhiên, độ bao phủ của BHYT thường rất rộng, thậm chí là toàn bộ người dân (kể cả nhữne neười tham eia quan hệ lao độne và nhữne người không tham gia quan hệ lao động) nên khône hẳn người tham gia BHYT nào cũne

có thể đóng góp được mức độ như nhau mà cần phải có sự hỗ trợ của Nhà nước (từ nguồn tài chính công) Đặc biệt đối với các quốc gia thực hiện chính sách BHYT toàn dàn thì sự hỗ trợ nguồn lực tài chính của nhà nước là hết sức cần thiết Bởi có rất nhiều đối tượng không đủ nguồn lực tài chính để đóng bảo hiểm, cần phải được nhà nước hỗ trợ như những hộ eia đình nghèo, những đối tượng thuộc diện chính sách Trên thực tế, ở những nước thực hiện chính sách BHYT toàn dân, Nhà nước đều phải có sự hỗ trợ về tài chính trong lĩnh vực BHYT Đặc biệt ở những nước có

hệ thống an sinh xã hội tổt thì mức hỗ trợ của Nhà nước tương đối cao (ví dụ như Thụy Điển ).VÌ vậy, để thực hiện thành công hệ thống BHYT, cần phải có nguồn lực tài chính mạnh kết hợp cả nguồn tài chính công (của nhà nước) và nguồn tài chính tư (sự đóng góp của người tham gia)

Thử hai là cần phải có hệ thống pháp luật tương đối hoàn chỉnh và phù hợp

Pháp luật chính là sự thể chế hóa chính sách bảo hiểm của một quốc gia và là cơ sở pháp lý của việc thực hiện BHYT Chính vì vậy, hệ thống pháp luật hoàn chỉnh và phù hợp sẽ là một trong những điều kiện cơ bản để đảm bảo cho sự thành công của

hệ thống BHYT Hệ thống pháp luật về BHYT cần phải phù hợp với điều kiện kinh

tế xã hội của quốc gia và có tình khả thi

Thứ ba là khả năng nhận thức của người dân về BHYT Đây cũng là một trong

nhừng điều kiện quan trọng nhằm đảm bảo thành công hệ thống BHYT Bởi chỉ khi nào người dân nhận thức được tầm quan trọng của BHYT, có nhu cầu và muốn tham gia vào BHYT thì khi đó BHYT mới thực sự đi vào cuộc sống và phát huy được hết vai trò cũng như tác động của nó Tuy nhiên, thực tế cho thấy đây là vấn

đề rất khó và cần phải có thời gian bởi người dân nhịều khi chỉ nghĩ đến lợi ịch trước mắt mà không nghĩ đến lợi ích lâu dài Vì vậy, các quốc gia cần phải thực hiện tốt công tác tuyên truyền, giáo dục, phổ biến kiến thức để nâng cao trình độ

nhận thức của người dân về BHYT.

Thứ tư là sự tham gia của các cơ quan hữu quan BHYT như đã phân tích ở

trên là quan hệ hết sức đặc thù vì để thực hiện được cần có sự tham gia cùa ba chù thể: cơ quan bảo hiểm, neười tham eia bảo hiểm và cơ sở KCB Dịch vụ V tế có tốt hay không, việc chăm sóc sức khỏe của naười tham gia BHYT có được đảm bảo hay không không lại phụ thuộc rất lớn vào hệ thốne cơ sở KCB Chính vì vậy, cần phải có sự kết hợp, phối hợp eiữa các chủ thể, eiữa các cơ quan hữu quan, đặc biệt

là sự phối kết hợp của cơ sở KCB

2 Thực trạng pháp luật về BHYT ở Việt Nam

Nội dung thực trạng quy định pháp luật hiện hành được nghiên cứu với 5 chuyên đề Trước khi đi vào đánh giá thực trạng pháp luật BHYT hiện hành, nhóm tác giả đã khái quát sơ lược lịch sử phát triển BHYT Việt Nam Các nội dung cơ bản của pháp luật BHYT hiện hành được các tác giả đánh giá phân tích một cách kỹ lưỡng cả về thực trạng quy định của pháp luật cũng như thực tiễn thực hiện Đó là các nội dung như đối tượng áp dụng BHYT, chế độ BHYT, quỹ BHYT Trên cơ sở những đánh giá đó, các chuyên đề đã đưa ra những kiến nghị cần thiết cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam Đồng thời, nhóm tác giả cũng đề cập đến các điều kiện cho việc bảo đảm thực hiện thành công BHYT ờ Việt Nam Cụ thể nội dung cơ bản của các chuyên đề trong phần này bao gồm những vấn đề sau đây:

2.1 S ơ lược lịch sử ph át triển pháp luật BHYT ở Việt Nam

Lịch sử phát triển pháp luật về BHYT ở Việt Nam có thể được nghiên cứu ở hai giai đoạn đó là hệ thống chăm sóc y tế trước khi có BHYT (1992) và giai đoạn

từ khi có BHYT (1992) cho đến nay, trong đó bao gồm giai đoạn trước khi có luật BHYT và giai đoạn từ khi có luật BHYT cho đến nay Cơ sở của sự phân chia này

là những dấu mổc quan trọng của việc đổi mới chính sách, pháp luật BHYT ở nước

ta Trong từng giai đoạn phát triển, cùng với việc chỉ ra những cơ sở pháp lý (văn bản pháp luật) chủ yếu, đề tài còn đánh giá những ưu điểm, hạn chế trong chính sách pháp luật và thực tế thực hiện BHYT; phân tích những điểm mới cơ bản trong nội dung chính sách, pỉ rtp luật BHYT của giai đoạn sau so với giai đoạn trước Những ưu điểm và hạn chế của vấn đề này được đánh giá một cách toàn diện, bao gồm: đối tượng áp dụng, quyền lợi của người tham gia BHYT, quỹ BHYT, cơ quan

tổ chức thực hiện.

v ề phươne diện lập pháp, việc chăm sóc y tế ở Việt Nam được thừa nhận từ

lâu còn BHYT chính thức được thừa nhận từ năm 1992 (trên cơ sở hiến pháp 1992) Ngày 15/8/1992 Nehị định sổ 299-HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT do Hội đồne Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ra đời đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọne trong lịch

sử phát triển pháp luật BHYT Lần đầu tiên một văn bản pháp lý về BHYT đã được ban hành

Với những kết quả thực hiện BHYT bước đầu và khẳng định tính đúng đắn, cần thiết của chế độ BHYT trong đời sống xã hội Pháp luật BHYT đã góp phần quan trọng trong việc khẳc phục những tồn tại, hạn chế của hệ thống chăm sóc y tế m-ễn phí trước năm 1988 và chính sách thu một phần sách viện phí trước năm 1992 Song cũng vì do mới được hình thành còn khá non trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm nên pháp luật BHYT thời kỳ này có những hạn chế như: Quy định về đối tượng tham gia BHYT còn hạn hẹp, chưa mở rộng phạm vi bao phủ BHYT đến các đối tượng có nhiều tiềm năng Quy định về tổ chức quản lý BHYT thiếu khoa học, manh mún và chồng chéo (BHYT tỉnh, thành phố vừa thuộc sự quản lý của Sở Y tế, vừa thuộc sự quản lý của BHYT Việt Nam) Quy định về cơ chế quản lý quỹ không hợp lý làm mẩt đi yếu tố kinh tế trong điều tiết quỹ BHYT, thiếu tập trung, th ng nhất, quyền lợi BHYT của các đối tượng thụ hưởng không thống nhất trong cả nước

Khấc phục những hạn chế của Nghị định 299-HĐBT, ngày 13/8/1998 Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT thay thể Nghị định 299-HĐBT và tồn tại trong thời gian dài, tới tận 2005 Với những tiến bộ trong

tổ chức bộ máy thông nhất, quản lý quỹ hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước,

mở rộng đổi tượng tham gia có thể nói Điều lệ BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-

CP đã đặt biệt có ý nghĩa và đánh dấu quan trọng trong phát triển pháp luật BHYT Tuy lứiên tính quy phạm, khả năng dự báo và tính chế tài trong văn bản pháp luật này cỏr thấp, chưa bắt kịp với định hướng phát triển BHYT và nhiều quy định liên quan đm thanh toán chi phí KCB đã tỏ ra lỗi thời, lạc hậu so với yêu cầu thực tiễn.lNịày 16/5/2005 ClTính phủ ban hành Nghị định 63/2005/NĐ-CP thay thế Nghịđịnh 5^1998/NĐ-CP v ề cơ bản, pháp luật BHYT thài kỳ này 4ã khắc phục những

T R U N G TÂM THÒNG TIN TH Ư V IỆ N ;

1 7 T R Ư Ờ N G Đ AI H Ọ C LU Ậ T H À N Ộ I ■;

hạn chế của Nehị định 58/1998 NĐ-CP và có nhữne điểm mới như: đối tượno tham eia BHYT đã được mở rộna với cả hình thức tham cia băt buộc và tự neuvện nhăm, quyền: quyền lợi thanh toán cho naười tham 2Ìa BHYT cũnu được mở rộng rất nhiều về phạm vi thanh toán và danh mục thuốc (nhiều dịch vụ KCB và thuốc mà nhiều quốc gia phát triển eiới hạn thanh toán BHYT thì cũng được đảm bảo trong chế độ ở Việt Nam); thay đổi cơ chế cùna chi trả thành cơ chế BHYT thanh toán 100% chi phí KCB cơ bản; các cơ sở KCB mở rộng tới cả khối cơ sở y tế tư nhân;

bổ sung cơ chế thanh toán theo phươna thức khoán định suất hoặc theo chẩn đoán.Tuy nhiên, Nghị định 63/2005/NĐ-CP về cơ bản vẫn còn những tồn tại của pháp luật BHYT vẫn chưa được khắc phục, thậm chí với việc mở rộng phạm vi thanh toán và danh mục thuôc, thay đổi cơ chế cùng chi trả khiến tài chính BHYT lâm vào tình trạng có nguy cơ mất an toàn Thực tế cho thấy trong thời gian có hiệu lực của Nghị định 63/2005, thành công lớn nhất là bước tiến trong nâng cao nhận thức của người dân về BHYT và độ bao phủ tham gia nhưng hạn chế về tài chính lại trở thành một trong những nguyên nhân đòi hỏi nhanh chóng có sự hoàn thiện về mặt pháp lý, cần nhanh chóng sửa đổi một cách toàn diện bằng việc ban hành một đạo luật riêng đó là Luật BHYT

Ngày 14/11/2008 Quốc hội đã thông qua Luật BHYT, luật có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009 Bằng các quy phạm mang tính pháp lý cao, Luật BHYT đã khắc phục những hạn chế trong các Nghị định trước đây về BHYT Quy định về phạm vi bảo vệ BHYT tiếp tục được mở rộng và đánh dấu sự phát triển vượt bậc bằng quy định về lộ trình BHYT toàn dân; các nội dung về chế độ cũng được quy định phù hợp và đảm bảo định hướng phát triển chính sách BHYT

2.2 Thực trạng pháp ỉuột về BHYT Việt Nam hiện hành

2.2.1 ưu điểm

Nhìn chung, về cơ bản pháp luật BHYT hiện hành (Luật BHYT) đã khẳng định được tính đúng đăn, phù hợp với thực tiễn và bước đầu đi vào cuộc sống

về đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT đã được mở rộng và đang từng bước tiến tới thực hiện BHYT toàn dân.Các nhồữ đối tượng tham gia bảo hiểm bẳt buộc dường như bao quát toàn bộ các tầng lóp dân cư sổng trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ

tiêu chí nào Để tiến lới thực hiện BHYT toàn dân pháp luật BHYT đã đưa ra lộ trình ứ ự c hiện với nhóm đối tượno và thòi eian cụ thê Cụ thê:• • • c c • •

-C á c đối tượng tham gia BHYT băt buộc được thực hiện từ ngày 1/7/2009 bao gồcru 20 đối tượne được quy định từ khoản 1 đến khoản 20 Điều 12 Luật BHYT Đây là nhữne, đối tượng có tính "truyền thống" bao £ồm người lao động tham gia quan hậ lao độne hưởng tiền lươne tiền công: những neười đang hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, những người được nhà nước đãi ngộ hoặc trợ giúp từ ngân sách nhà nước, những người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bống từ ngân sách của nhà nước Việt Nam

-N hóm đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Các đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc từ ngày 1/1/2010, đó là học sinh, sinh

viên (khoản 21 Điều 12 Luật BHYT)

Các đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc từ ngày 1/1/2012 Đó là người thuộc

hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

* Các đổi tượng thực hiện BHYT bẳt buộc từ ngày 1/1/2014

Bao gồm 3 nhóm đối tượng được quy định tại khoản 23, 24, 25 Điều 12 Luật BHYT Đó là: Thân nhân của người lao động, bao gồm: Cha, mẹ vợ, cha, mẹ chồng; vợ hoặc chồng, con mà người lao động cỏ trách nhiệm nuôi dường và sống trong cùng hộ gia đình; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và các đối tượng khác bao gồm: 1) Công nhân cao su đang hường trợ cấp hàng tháng; 2) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp; 3) Người lao động đang hưởng chế độ bảo hiểm ốm đau do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

Có thể thấy, việc xây đựng lộ trình tham gia BHYT bắt buộc đối với các đối tượng tương đối hợp lý Nhóm đối tượng có khả năng tài chính hoặc có nhu cầu cao trong việc bảo vệ sức khỏe được tham gia trước, nhóm chưa có khả năng tài chính hoặc nhu cầu bảo vệ sức khỏe thấp hơn thì tham gia sau Bản thân các đối tượng không có khả năng tài chính hoặc nhàm mục đích ưu đãi, chia sẻ thì nhà nước chi

từ ngân sách để đóng phí hoặc hỗ trợ Việc phân chia các nhóm đối tượng theo ]ộ ưình tham gia BHYT bắt buộc như vậy nhàm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân đã thể hiện sự phù hợp của pháp luật BHYT nước ta với nguyên tắc thực hiện BHYT

(tham ea trên cơ sở bất buộc, đóna eóp theo thu nhập và quvền lợi hi rng theobệnh tàt' mà T chức y tế thế eiới (WHO) đưa ra.

về chế độ quyền lọi của ngưòi tham gia BHYT

Pháp luật BHYT đã thực hiện đúna neuvên tác tự do lựa chọn cơ sở KCB của người tham gia BHYT, đảm bảo cho nsười tham eia BHYT được quyền lựa chọn

cơ sở KCB tại tuyến xã, huyện hoặc tương đương Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở KCB theo mỗi quý Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thi cơ sở BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở KCB BHYT khác theo quy định về chuyển tuyển chuyên môn kỹ thuật Riêng đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT cũng được pháp luật xác định rõ Cụ thể, nguời tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau:

- KMm bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh;

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với các đối Tợng: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu sổ đang sinh sổng tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thtộc gia đình cận nghèo

Múc chi trả BHYT cũng được xác định khác nhau (80%, 95%, 100% chi phí) tùy thuột vào các nhóm đối tượng quy định tại Điều 22 Luật BHYT Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối uợng có quyền lợi cao nhất Luật cũng cho phép người bệnh được tự chọn thầy thuòc, tự chọn buồng bệnh với mức thanh toán theo giá hiện hành của nhà nước áp iụng cho cơ sở KCB

Cũig như pháp luật các quốc gia khác, quỹ BHYT cũng từ chối thanh toán cho các nrờng hợp chi phí y tể đã đã được ngân sách nhà nước chi trả; điều dưỡng,

an dưỡnị tại cơ sở điều dưỡng an dưỡng; Khám sức khỏe (Điều 23 Luật BHYT)

V í quỹ BHYt* r ‘"# v

Quỹ BHYT được coi như nòne cốt quvết định đến các hoạt độna thậm chí là

sự tồn tại của hệ thống BHYT nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp Theo Luật BHYT 2008 quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóne BHYT của các đối tượng tham gia neười sử dụne lao động, neân sách nhà nước hồ trợ tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT, từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất và có sự phân cấp trong hệ thống tổ chức BHYT Quỹ BHYT chủ yếu được dùng để thanh toán chi phí KCB BHYT, cụ thể: 90% số thu BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố được sử dụng để phục vụ KCB BHYT tại tỉnh, thành phổ; 10% số thu BHYT chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh và chi phí quản

lý BHYT

Có 2 nhân tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát quỹ BHYT đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT an toàn hiệu quả, đó là quy định về phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở KCB (một phương thức thanh toán hợp lý sẽ mang lại hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT) và quy định về giám định BHYT nhằm kiểm tra giám sát việc sử dụng kinh phí KCB BHYT

về các phương thức thanh toán chi phỉ KCB: Luật BHYT Việt Nam hiện hành

có 3 phương thức thanh toán được áp dụng đó là: i) thanh toán theo định suất (là thanh toán theo định mức chi phí KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định); ii) thanh toán theo phí dịch vụ (là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y

tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh); iii) thanh toán theo trường hợp bệnh (là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán)

về giảm định, kiểm soát quỹ BHYT: Theo quy định của Luật BHYT năm 2008,

nội dung giám định BHYT gồm: i) kiểm tra thủ tục KCB BHYT; ii) kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh; iií 1 kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT7 Việc giám định BHYT phải thực hiện trên nguyên tắc chính xác, công khai, minh bạch Bảo hiểm

xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định BHYT Vai

trò quan trọng nhất cùa siáin định BHYT là kiểm duvệt quvết định tính hợp lý của các dịch vụ y tế nhẩm neăn chặn những thanh toán bất hợp lv và kiêm soát nhữna chì định không cần thiết hoặc vượt quá chỉ định, xác định mức thanh toán phù hợp với cơ sở KCB.

2.2.2 Những tồn tại

Bên cạnh những kết quả đã đạt được, pháp luật BHYT Việt Nam hiện hành vẫn còn một số các tồn tại Cụ thể

về đối tượng tham gia BHYT

Có thể thấy, quy định thứ tự thực hiện BHYT bẳt buộc đối với một số nhóm đối tượng chưa thực sự hợp lý Việc quy định người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi, người có yêu cầu cao về chăm sóc sức khỏe là đổi tượng tham gia trước làm giảm khả năng chia sẻ và ảnh hưởng đến an toàn về tài chính của quỹ Thực tế đã cho thấy, từ khi thành lập đến nay, quỹ BHYT luôn trong tình trạng mất cân đối giữa thu - chi Hơn nữa, lộ trình thời gian thực hiện đổi với một số đối tượng quá ngắn

Ví dụ các nhóm đổi tượng như hộ gia đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp và các đối tượng nên thực hiện vào năm 2014 thay vì theo lộ trình là 2012 bởi khả năng tài chính để tham gia BHYT của các đối tượng này khó đảm bảo Theo kinh nghiệm của một số quốc gia thì để thực hiện BHYT toàn dân một cách thực sự với yêu cầu mọi người dân đều tham gia BHYT thì GDP của quốc gia thường phải đạt từ 1500USD/người/năm Ví

dụ như Nhật Bản lúc bắt đầu triển khai thực hiện BHYT toàn dân là 4.700 USD/năm, Hàn Quổc là 1.500 USD/năm, Thái Lan là trên 2.000 ƯSD/năm8 Hơn nữa, lộ trình thực hiện BHYT toàn dân của các nước đối với một số đối tượng khá dài Ví dụ, ở Thái Lan có đổi tượng từ khi thực hiện đến khi bao phủ BHYT phải mất khoảng 30 năm Hàn Quốc là quốc gia thực hiện BHYT toàn dân nhanh nhất cũng phải trải qua 26 năm9

về quyền lợi hưởng BHYT

Việc quy định các mức quyền lợi khác nhau cho các nhóm đối tượng (25 nhóm đối tượng) gây khó khăn cho quá trình tổ chức thực hiện đồng thời không

8Xem: Bộ y tế và nhóm đối tác y tế, Báo cáo chung tổng quan ngành y tẽ năm 2011

jahr.org vn/downloads/J A H R 2 0 1 2 /M H R 2 0 1 2_V ie_Full.pdf.

đảm bảo tính côns bằn° bình đăna về quvền lợi cho những nsười thụ hưởng BHYT Bên cạnh đó Luật BHYT hiện hành tuy có quy định giới hạn mức đóng BHYT tối đa nhưng chưa có quy định mức hương tối đa cho 1 lần khám, chữa bệnh

Vì vậy, quỹ BHYT phải chi trả cao hơn sấp nhiều lần so với đóng eóp của từne cá nhân dẫn đến tình trạng thâm thụt quỹ Neoài ra việc thừa nhận KCB trái tuyến, vượt tuyến cũne đã dẫn đến tình trạng quá tải ở tuyến trên và khó kiêm soát chi phí đổi với các cơ sở nhận đăng ký KCB BHYT ban đầu trong trường hợp KCB vượt tuyển chuyên môn kỹ thuật (đang chiếm từ 50- 60% tổng quỹ KCB của đơn vị có đăng ký KCB ban đầu) Phạm vi hưởng BHYT còn rộng thể hiện neay trong danh mục thuốc được BHYT thanh toán, chi phí KCB tỏ ra có lợi cho người thụ hưởng trong tương quan với mức đóng, các trường hợp từ chổi thanh toán còn quy định chưa chặt chẽ dẫn tới thất thoát về tài chính, lạm dụng BHYT và chưa đảm bảo công bằng

v ề quỹ BHYT

Có thể thấy, các quy định về quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ KCB BHYT theo pháp luật hiện hành còn nhiều thiếu sót, sơ hở làm cho việc quản lý, sử dụng quỹ kém an toàn hiệu quả, làm gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT Theo quy định 90% sổ thu BHYT để thành lập quỹ KCB nhưng pháp luật BHYT chưa quy định các biện pháp, chế tài cụ thể để kiểm soát quỹ KCB BHYT, chưa quy định chủ thể chịu trách và cơ chế cho chủ thể kiểm soát quỹ BHYT

Chính vì vậy, trên thực tế đang xảy ra hiện tượng lạm dụng các dịch vụ xét nghiệm, kỹ thuật chụp đắt tiền, lạm dụng thuốc vật tư y tể Quỹ KCB BHYT đang

bị trục lợi, song điều đáng tiếc là hiện tượng này không được xử lý nghiêm minh do thiểu các quy định cần thiết Quy định pháp luật BHYT hiện hành về kiểm soát chi phí K CB BHYT thiếu chặt chẽ, chủ trương xã hội hóa về y tế bị lạm dụng (do việc

sử dụng hể công suất các thiết bị y tế đắt tiền của tư nhân tại các bệnh viện để tận thu kiếrm lẹi nhuận cao) đang đặt ra yêu cầu phải nhanh chóng tìm giải pháp khẳc phục để việc sử dụng quỹ đạt hiệu quả cao nhất

2.3 Nhũtỉỉị kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về B H YT Việt Nam

- về Ị) trình thực hiện BHYT toàn dân

Thứ nhất, nên quy định dãn lộ trình thực hiện BHYT toàn dân thôna qua

việc dãn lộ trình thực hiện BHYT bắt buộc đối với các đối tượng như thân nhân người lao động, xã viên họp tác xã hộ kinh doanh cá thể Theo quy định, các đối tượng này sẽ thực hiện BHYT bắt buộc từ 1/1/2014 son° do các điều kiện về thu nhập họ khó có thể tham gia được Hơn nữa việc thực hiện các hoạt động quản lý đối với họ cũng tương đối khó khăn, chi phí lớn Vì thế BHYT bắt buộc những năm tới chỉ nên thực hiện thí điểm đối với các đổi tượna này Đồng thời có biện pháp tuyên truyền nhằm nâng cao hiểu biết của các đối tượng chưa tham d a khuyến khích họ tham gia theo loại hình tự nguyện, đến khi đủ điều kiện thực hiện BHYT bắt buộc đối với họ cũng chưa muộn

Thứ hai, tăng mức hỗ trợ BHYT đối với các đổi tượng: người thuộc hộ gia

đình cận nghèo, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình và học sinh, sinh viên Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo, nhà nước nên hỗ trợ 100% mức phí đóng, ngân sách trung ương

hỗ trợ như quy định hiện nay (70%), số còn lại ngân sách địa phương bảo đảm Đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp

có mức sống trung bình và học sinh, sinh viên, nhà nước cần tăng mức hỗ trợ tối thiều lên 50% mức đóng BHYT thay vì 30% như hiện nay Những để xuất này đặt trong bối cảnh bước đầu thực hiện với các nhóm đối tượng đảm bảo thực hiện lộ trình BHYT toàn dân, sau khi đạt độ ổn định về đối tượng và an toàn tài chính sẽ rút dần vai trò và trách nhiệm tài chính của nhà nước

- về chế độ, quyền lợi BHYT

về chỉ trả KCB trải tuyến, vượt tuyến: Đe hạn chế tình trạng quá tải ở tuyến trên và khó kiểm soát chi phí đối với các cơ sở nhận đăng kv KCB BHYT ban đầu trong trường hợp KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, thiết nghĩ cần bỏ quy định thanh toán từ quỹ BHYT cho KCB vượt tuyến, trái tuyến và chữa bệnh ở nước ngoài Chỉ nên thanh toán khi KCB tại các cơ sở trong nước cho phù hợp mức đóng

và mức thanh toán theo quy định về giá dịch vụ y tế của Việt Nam hiện nay

về mức hưởng chế độ BHYT: Luật BHYT hiện hành chưa có quy định mức

cho 1 lần khám, chữa bệnh Vì vậy, quỹ BHYT phải chi trả cao hơn gấp nhiều lần so với đóng eóp của từng cá nhân Do đó, cần quy định về mức hưởng

BHYT phù hợp với mức đóne Cụ thể bổ sune quy định mức được hườns BHYT tối đa trong một đợt điều trị nội trú hoặc mức hưởne chi phí KCB BHYT tôi đa trong một năm của người có thẻ BHYT, đảm bảo sự công bàne tương đối quyền lợi được hưởng giữa các đối tượng tham aia BH YT.

- về quỹ BHYT

Thứ nhất, cần sửa đỗi, bổ sung quv định về giảm định BHYT

Nội dung công tác eiám định BHYT bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, h- a chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Tuy nhiên, trong thực tế, việc triển khai thực hiện các nhiệm vụ này gặp rất nhiều khó khăn do số người đi KCB BHYT ngày càng tăng dẫn đến khối lượng hồ sơ thanh toán BHYT cần giám định quá lớn trong khi số lượng giám định viên còn hạn chế Vì vậy, Luật BHYT cần bổ sung quy định về phương pháp giám định BHYT theo mẫu và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ sai sót đối với toàn bộ hồ sơ giám định Đồng thời bổ sung quy định về chế độ và tiêu chuẩn của giám định viên theo hướng người làm công tác giám định nhất thiết phải là bác sỹ và có hiểu biết về pháp luật BHYT

Thứ hai, sửa đổi, bồ sung quy định về phương thức thanh toán chi phỉ KCB BHYT

Để việc sử dụng quỹ KCB BHYT một cách hiệu quả, tránh lạm dụng và lãng phí, Luật BHYT cần được sửa đổi, bổ sung theo hướng loại bỏ phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, áp dụng rộng rãi phương thức thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh

Thứ ba, ban hành quy trình chuyên môn phác đồ điều trị chuẩn và quy trình giám sát chất lượng bệnh viện áp dụng thống nhất trong cả nước

Quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn là vấn đề không thể thiếu trong việc khám và điều trị bệnh Đồng thời nó còn là cơ sở để xác định chi phí KCB BHYT thực tế cho người bệnh BHYT Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có quy định về quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn áp dụng thống nhất làm cơ sở cho việc giám định BHYT Điều đó dẫn đến thực trạng cùng một loại bệnh nhưng các bệnh viện khác nhau có phác đồ điều trị khác nhau kéo theo chi phí cho cùng

một loại bệnh cũne khác nhau, làm ảnh hưởns đến sức khỏe neười dân eây lãng phí quỹ BHYT.

Bên cạnh đó quy trình eiám sát chất lượng bệnh viện cũne rât cân thiêt và không thể thiếu nhằm kiểm tra đánh giá chất lượna khám, điều trị chăm sóc bệnh nhân, môi trường bệnh viện, trang thiết bị y tế Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có quy trình giám sát chất lượng bệnh viện chuẩn áp dụng chune trên toàn quốc Điều

đó làm ảnh hưởng đến chất lượng khám và điều trị bệnh cho người dân Vì vậy, cần phải ban hành quy trình chuyên môn phác đồ điều trị chuẩn và quy trình giám sát chất lượng bệnh viện áp dụng thổng nhất trong cả nước

Thứ tư, sửa đổi, bỗ sung Luật Dược nhằm quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế trong KCB BHYT một cách hợp lv, hiệu quả nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

2.4 Những điều kiện bảo đảm cho việc thực hiện thành công BH YT ở Việt Nam.

BHYT được xem là một trong những chính sách xã hội quan trọng và là một trong những nội dung cơ bản thuộc hệ thống an sinh xã hội đang được Đảng và Nhà nước Việt Nam hết sức quan tâm Đảng và Nhà nước cũng đã và đang tạo những điều kiện cần thiết để thực hiện tốt chính sách BHYT Tuy nhiên, để thực hiện thành công hệ thống BHYT ở Việt Nam cũng cần phải đảm bảo các điều kiện:

- về tài chỉnh thực hiện

Quỹ BHYT ở Việt Nam được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của những người tham gia BHYT và ngoài ra có sự hỗ trợ của Nhà nước Đổi với nhóm đối tượng đang tham gia quan hệ lao động có sự đóng góp của cả người lao động và người sử dụng lao động Mức đóng trên cơ sở mức thu nhập Tuy nhiên, các nhóm đối tượng thuộc diện được nhà nước hỗ trợ đóng BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ gia đình cận nghèo lại chiếm một tỷ lệ tương đổi nhiều Chính vì vậy, Nhà nước hiện nay vẫn phải hỗ trợ rất lớn cho việc thực hiện BHYT Đặc biệt, theo lộ trình đến năm 2014, Việt Nam sẽ thực hiện BHYT toàn dân, trong khi điều kiện kinh tế xã hội mấy năm gần đây gặp nhiều khó khăn (do ảnh hưởng của khủng hoảng kinh tế) thì càng cần phải có sự hỗ trợ của nhà nước mới có thể thực hiện thành công BHYT toàn dân Bởi vậy, Nhà nước cần phải có sự chuẩn bị về nguồn lực tài chính cho việc thực hiện BHYT toàn dân bên cạnh việc

phát huy hiệu quả nguồn quỳ BHY7 thu được từ sự đóna 2Óp của các chủ thê tham

gia.

- về hệ thống pháp luật BHYT

Như đã phân tích ở trên, có thể nói hệ thốne pháp luật BHYT ở Việt Nam về

cơ bản tương đổi toàn diện và mang tính bao quát Sự ra đời của Luật BHYT đã đánh dấu một bước phát triển lớn trone hệ thổne pháp luật BHYT ở Việt Nam Luật BHYT đã khác phục được nhừne hạn chế tồn tại của những quy định về BHYT trước đó Song cũne như trên đã phân tích, pháp luật BHYT hiện hành vẫn có một

số tồn tại, bất cập chưa phù họp với thực tể đồng thwofí cũng thiếu hệ thống quy định chế tài đủ mạnh đảm bảo xử lý hành vi vi phạm pháp luật Vì vậy, trong thời gian tới cần phải sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện pháp luật về BHYT để luật BHYT thực sự đi vào cuộc sổng và phát huy tác dụng

- về nhận thức

Nhận thức của người dân về BHYT cũng là một trong những điều kiện quan trọng để đảm bảo thực hiện thành công BHYT toàn dân ở Việt Nam Hiện nay, nhận thức của người dân về BHYT ở Việt Nam vẫn còn hạn chế, đặc biệt là ở vùng nông thôn và vùng sâu, vùng xa Chính vì vậy, để tiến tới thực hiện bào hiểm y tế toàn dân, chúng ta càng cần phải nâng cao nhận thức cho những đối tượng này, để họ sẵn sàng tham gia BHYT khi chúng ta triển khai thực hiện Trong thời gian qua, chúng

ta cũng đã thực hiện việc tuyên truyền nhận thức cho người dân về BHYT song vẫn còn ở mức độ nhất định Do đó trong thời gian tới cần chủ trọng làm tốt hơn công tác này

- về sự phổi hợp của các cơ quan hữu quan

Để thực hiện thành công hệ thống BHYT cần phải có sự phối hợp của các cơ quan hữu quan đặc biệt là cơ quan quản lý BHYT và hệ thống cơ sở KCB Hiện tại chủng ta chưa có được sự phổi hợp chặt chẽ giữa các cơ quan này Hệ thống các cơ

sở KCB ở Việt Nam hiện nay đặc biệt là bệnh viện công và bệnh viện ở tuyến trên ở trong tình trạng quá tải Vì vậy cần phải có chính sách cho hợp lý để khắc phục tình trạng này Mặt khác, thực tế cho thấy chất lượng phục vụ của việc chăm sóc y tá ở hình thức BHYT chưa thực sự tốt và đáp ứng được nhu cầu của người tham gia bảo

hiểm Vì vậy trong thời sian tới cần có sự phối họp tốt hơn trons hoạt động y tê của các cơ quan này nhằm nâne cao chất lượns dịch vụ y tế.

3 Pháp luật BHYT một sổ quốc gia và những đề xuất cho Việt Nam

Đây được xem là phần trọne tâm của đề tài Trone phần này nhóm tác tác eiả tập trune vào nghiên cứu pháp luật BHYT tiêu biểu của một số quốc gia được đánh giá là thành công trong lĩnh vực BHYT và có thể vận dụng một số yếu tố cho chính sách BHYT ở Việt Nam Đó là pháp luật BHYT của Singapore, Thụy Điển, Trung quốc Trên cơ sở phân tích hệ thống pháp luật BHYT của các nước này, tác giả các chuyên đề đã rút ra những bài học kinh nghiệm cho Việt Nam đồng thời đưa ra những đề xuất nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật BHYT của Việt Nam

3.1 Pháp luật BHYT một sổ quốc gia

3.1.1 Pháp luật BH YT của Đức

Đức là một quốc gia liên bang nàm ở Trung Âu Dân sổ của Đức lớn nhất trong Liên minh châu Âu, tính đến năm 2011 là khoảng 81,8 triệu người l0 Nét đặc biệt ừong dân số Đức là có tỷ lệ dân nhập cư đông với sổ dân nhập cư lớn thứ ba trên thế giới Đa sổ dân tập trung ở các khu đô thị và có nhừng khác biệt đáng kể về

sự phân bổ giữa các bang Điều này gây ra không ít khó khăn cho việc phổ cập BHYT ở Đức

Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT và là quốc gia khởi nguồn cho mô hình BHYT hình thành từ nguồn tài chỉnh đóng góp Mô hình này đặc trưng ở việc để được hưởng BHYT người tham gia phải đóng góp thu nhập của mình vào quỹ BHYT, bên cạnh đó có sự đóng góp của người sử dụng lao động

và sự hỗ trợ nhất định của Nhà nước để hình thành nên phần tài chính đặc biệt chi trả cho người tham gia

Khởi xướng thực hiện BHYT vào cuối thể kỉ XIX đầu thế kỉ XX với điểm mốc là Đạo luật BHYT (The Health Insurance Act) của Bismarck năm 1883 và không ngừng hoàn thiện, cho đến nay Đức ban hành Đạo luật hiện đại hóa BHYT

xã hội (The Social Health Insurance Modemization Act - 2004) và Đạo luật BHYT

xã hội tăng cường nặng lực cạnh tranh (Competition Strengthening Act - 2007) Theo đó, sô người tham gia BHYT đã tăng dân lên theo từng năm và hiện nay đã

phổ quát đến hầu hết các tầng lóp trons xã hội Hệ thốna BHYT của Đức được pháp luật quy định gồm các nội dung sau

Thứ nhất, về đối tuọìig tham gia BHYT

Ở Đức, BHYT là bẳt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân tham eia BHYT được xác định là một nghĩa vụ Theo quy định của pháp luật thì đối tượng bắt buộc tham sia bảo hiểm bao gồm: Người làm công ăn lương và người thân của họ; sinh viên của các trườnẹ trung cấp, cao đẳng, đại học; người được đào tạo nghề; người

về hun; người khuyết tật đang làm việc tại các cơ sở họp pháp hoặc theo các chương trình xúc tiến việc làm; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân và các thành viên gia đình của họ; nghệ sĩ và nhà văn; những đối tượng khác

Bên cạnh phạm vi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nói trên, pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYT tự nguyện, áp dụng đối với những người dân có thu nhập trên ngưỡng quy định (50.850 Euro/nãm - năm

2012 và và 52.200 Euro/năm - năm 2013) Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ

Thứ hai, về chế độ hưởng BHYT

Ở Đức, người tham gia BHYT được hường các quyền lợi sau:

về khám dự phòng: trẻ em từ 6-10 tuổi được khám lâm sàng cho mọi loại

bệnh; hàng năm, phụ nữ từ 20 tuổi và nam giới từ 45 tuổi được kiểm tra lâm sàng ung thư; hai năm một lần, người tham gia BHYT từ 35 tuổi trở lên được kiểm tra sàng lọc y tể nói chung, đặc biệt là các bệnh về hệ tuần hoàn, các bệnh về thận hoặc bệnh tiểu đường

về chăm sóc y tế: người tham gia BHYT có quyền điều trị bởi bác sĩ đa khoa,

các chuyên gia và nha sĩ Phí cho một lần khám bệnh ban đầu trong một quý là 10 Euro/người, bao gồm tất cả các chi phí trong gói địch vụ KCB ban đầu Trong trường hợp bệnh nhân đi khám ở chỗ một bác sĩ đa khoa khác mà không được sự giới thiệu của bác sĩ khám bệnh ban đầu thì sẽ lại mất thêm 10 euro nữa (gọi là Praxisgebiihr) ngay cả khi ở trong cùng một quý

về thuốc chữa bệnh và các thiểt bị trợ giúp điều trị: người tham gia BHYT

mua thuốc phải trả một khoản phí tương ứng với 10% của giá bán, tổi thiểu là 5

Euro \à tối đa là 10 Euro Tuy nhiên, việc trả thêm phí khôna được vượt quá eiá thuốc Quỹ bảo hiểm không chi trả cho một số loại thuốc như cảm lạnh thôns thườnị hoặc cúm thuốc khôna được kê theo đơn Neười tham gia bảo hiểm cũne được (hi trả cho vật lý trị liệu, massaee Nhimg từ tuổi 18, họ có nghĩa vụ trả thêm nột khoản phí bổ sung tương đương 10% phí điều trị, cộne với 10 Euro cho mỗi đcn thuốc, nhưne tổng cộng không được vượt quá chi phí điều trị.

về chăm sóc điều dưỡng: trong trường họp sia đình của người bệnh không thể

chăm 5óc cho họ khi họ nẳm viện mà phải thuê nhân viên điều dưỡng thì quỹ bảo hiểm sẽ trả tiền cho việc thuê nhân viên điều dưỡng này Nhưng về nguyên tắc, đối với mỗi người bệnh được chăm sóc bởi nhân viên điều dưỡng quỹ bảo hiểm chỉ chi trả tối đa chi phí cho bốn tuần được chăm sóc

về việc điều trị nội trú: người tham gia BHYT được hưởng bất kỳ hình thức

điều trị tại bệnh viện nào mà họ yêu cầu Tuy nhiên, đối với các trường hợp nằm viện trên 28 ngày một năm, mỗi ngày nằm thêm đó họ phải trả thêm 10 Euro

Như vậy có thể thấy ở Đức, việc thanh toán chi phí KCB, thuốc men thực hiện theo nguyên tắc đồng chi trả giữa người tham gia BHYT với cơ quan BHYT nhằm g ảm sự thâm hụt cho quỹ BHYT, đồng thời cũng nâng cao trách nhiệm của

cá nhản với sức khỏe của mình Việc thực hiện đồng chi trả là cần thiết, nhưng không được quá nhiều so với thu nhập của người được bảo hiểm Vì thế trong những tinh huống nhất định, người tham gia BHYT đồng chi trả ít hơn hoặc không phải đồag chi trả:

Tkứ ba, về tài chính thực hiện BHYT

Đí đảm bảo thực hiện chế độ BHYT, Đức thiết lập các quỹ BHYT theo tiêu chí nghỉ nghiệp - xã hội, do các cơ quan tự quản theo luật công Đây là một đặc thù trong liật tổ chức Nhà nước Đức và cũng là một đặc thù của châu Âu Vai trò của Nhà nuớc chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý Vì vậy, quỹ BHYT

ở Đức 'ất đa dạng Cơ quan cao nhất của BHYT là Hội đồng Quản lý quỹ BHYT Đây là u ộ t tổ chức tự quản, được bầu cừ theo nhiệm kỳ sáu năm, với các thành viên

là nhữig người đại diện cho người lao động, người sử dụng lao động, cơ quan ẼHYT Việc cần đối thu chi được giải quyết linh hoạt trona; mối tương quan với mức đ*ng của người tham gia Trong trường hợp quỹ BHYT có kểt dư, năm sau

quỹ đó phải eiảm mức đóns neược lại nêu trone năm bội chi các quỳ đó có quyên tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra luật cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòne với mức quy định khône vượt quá phạm vi chi trone một tháne và tối thiểu phải đù chi trong một tuần

Thứ tư, về phưong thức thanh toán chi phí KCB BHYT

Hiệp hội bác sĩ sẽ ký kết họp đồng với từng quỹ bảo hiểm, về việc thanh toán chi phí KCB, việc thanh toán thực hiện hàng quý Sau đó hiệp hội bác sĩ sẽ phân bổ cho từng bác sĩ theo phần chi phí của họ đã thực hiện Quỹ bảo hiêm có thể chấm dứt họp đồng với một bệnh viện nào đó nếu dịch vụ y tế không tổt hoặc hoạt động kém hiệu quả

Hệ thống y tể nước Đức co đặc điểm riêng đó là sự khác biệt giữa lĩnh vực ngoại trú và nội trú Đối với chăm sóc sức khỏe ban đầu và điều trị ngoại trú, bệnh nhân tới khám tại bác sĩ đa khoa (bác sĩ gia đình) Mỗi quý, bệnh nhân đồng chi trả

10 Euro cho KCB ban đầu và đồng chi trả một phần về thuốc BHYT sẽ thanh toán với Hiệp hội bác sĩ theo khoán định suất (capitation), và theo hệ thống điểm

Bệnh viện cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân nội trú và BHYT thanh toán cho bệnh viện trcn cơ sở G-DRG Hệ thống DRG (Diagnosis Related Group) của Đức hay còn gọi là hệ thống giám sát các chi phí của bệnh viện đối với bệnh nhân Trên

cơ sở chẩn đoán của bác sỹ, bệnh nhân được phân loại theo một trong các nhóm bệnh và được BHYT thanh toán theo một gói chi phí cố định, tất nhiên có hệ số điều chỉnh cho các trường hợp phức tạp và bệnh viện nhận một khoản tiền tương ứng với từng trường hợp Vì vậy, DRG xác định khoản tiền bệnh viện nhận được do điều trị bệnh nhân" Như vậy, Đức đã thiết lập được một định mức chuẩn cho chi phí y tể, điều này đã góp phần giảm hiện tượng lạm dụng BHYT

3.1.2 Pháp luật BH YT của Thụy Điển

Thụy Điển là một trong số những quốc gia có hệ thống BHYT ưu việt nhất trên thế giới12 Nhà nước Thụy Điển luôn cố gắng cung cấp các dịch vụ cần thiết một cách đầy đủ nhất, chất lượng tốt nhất và chi phí hợp lý nhất Có ba nguyên tắc

chí BHXH, so 01/2008.

12 Swedish lnstitute, 2009, Health care in Sw eden, fact sheet, 2009, trang 3

cơ bản áp dụna đối với hệ ihốns chăm sóc ỵ tế ở Thụy Điên, bao £ồm: (i) phâm siá

con người (mọi neười đều có một quyền lợi bình đăne về phàm cách và có cùna các quyền, bất kể tình trạng của họ trone cộne đồne) (ii) nhu cầu và tình đoàn kêt (nhữne người cần dịch vụ nhất cần được ưu tiên), và (iii) hiệu quả chi phí (khi một

sự lựa chọn đã được thực hiện, phải có một mối quan hệ hợp lý giữa chi phí chăm sóc sức khỏe và lợi ích về cải thiện sức khỏe và chất lượns cuộc sống13

- về đối tưọng được hưởng BHYT

BHYT của Thụy Điển được áp dụng phổ quát Theo Luật Sức khỏe và Các dịch vụ y tế Thụy Điển năm 1982, hệ thống y tể phục vụ cho toàn bộ cư dân có giấy

tờ cư trủ hợp pháp Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp sẽ được áp dụng đối với tất cả các bệnh nhân từ các nước châu Âu EƯ và các nước thuộc Khu vực Kinh tế Châu Âu (European Economic Area countries) và chín quốc gia khác mà Thụy Điển có ký hiệp định song phương Trẻ em tỵ nạn và trẻ em không có giấy tờ cũng có quyền hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tương tự như những trẻ em thường trú Người đang tìm kiếm tị nạn tại Thụy Điển cùng có quyền nhận được sự chăm sóc trong trường hợp có sự cố sức khỏe mà họ không thể kiểm soát hay trì hoãn (ví dụ: sinh con) Những người không có giấy tờ họp pháp có quyền nhận được chăm sóc trực tiếp nhưng không được bao cấp mà họ phải tự thanh toán Khoảng 4% dân sổ có thêm BHYT tự nguyện tư nhân (ví dụ, dành cho các dịch vụ chăm sóc theo yêu cầu)

14

- về quyền lợi hưởng BHYT

Ở Thụy Điển hệ thống y tể sẽ cung cấp toàn bộ những dịch vụ được cho là cần thiết cho bệnh nhân, không giới hạn và theo khả năng của nền y học, bao gồm y tể công cộng và các dịch vụ dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu, bệnh nhân nội trú

và chăm sóc đặc biệt cho bệnh nhân ngoại trú, chăm sóc cấp cứu, bệnh nhân nội trú

và các loại thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, chăm sóc sức khỏe tâm thần, dịch vụ phục hồi chức năng, dịch vụ hỗ trợ người khuyết tật, dịch vụ hỗ trợ vận tải, chăm sóc tại nhà

Chế độ hưởng BHYT ở Thụy điểm được chia thành các cấp độ khác nhau:

13 Anna H Glenngảrd, 2012, Sw edish instilute f o r Health economics A n d htnd nniversity Schooỉ o f economics

A ndm anagem ent The Swedish Health Care System, 2012, country proíile Trang 1

Chăm sóc sức khỏe ban đầu là cơ sở đầu tiên cùa hệ thốne chăm sóc sức khỏe

ở Thụy Điên CSSKBĐ đảm bảo cho sức khỏe cône cộne và điêu trị các bệnh và vết thương không đòi hỏi phải nhập viện hoặc có sự can thiệp của chuyên gia CSSKBĐ được tổ chức thực hiện thông qua các trung tâm chăm sóc sức khỏe, với các phòng khám neoại trú với nhân viên là các bác sĩ, y tá, trợ lý y tá và điều dường

15

Cấp độ chăm sóc thứ hai là chăm sóc cần chuyên môn hơn, được thực hiện bởi

40 bệnh viện cấp Hạt Khi cần được chăm sóc chuyên biệt hơn, bệnh nhân sẽ được chuyển lên từ tuyển chăm sóc ban đầu đến các bệnh viện thích hợp cung cấp chăm sóc trong một số lĩnh vực chuyên môn, ví dụ như da liễu, mắt, tai, mũi họng

Cấp độ chăm sóc sức khỏe tiếp theo được thực hiện bởi các bệnh viện đa khoa của Khu vực và trường đại học, nơi cung cấp chăm sóc chuyên môn cao nhất, ví dụ như phẫu thuật động mạch vành, cấy ghép nội tạng, w

- về thanh toán chỉ phí y tế

BHYT Thụy điểm được đảm bảo bởi nguồn tài chính công thông qua thuế của chính quyền trung ương và địa phương Chỉ có khoảng 2% chi phí chăm sóc y tế được thanh toán bàng tiền của bệnh nhân Chi phí chia sẻ cho một lần chăm sóc sức khỏe và giường bệnh mỗi ngày được xác định bởi các Hội đồng Hạt và Khu đô thị Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được bảo vệ chổng lại các chi phí cao về chăm sóc sức khỏe và mất thu nhập do ốm đau bởi hệ thống bảo hiểm quốc gia Mỗi Hạt được thiết lập mức thu lệ phí từ bệnh nhân của mình16 Tuy nhiên, Nhà nước quy định mức tối đa áp dụng trong cả nước để việc thanh toán của bệnh nhân sẽ không bao giờ vượt quá 1100 SEK (ƯS 164) cho việc khám sức khỏe trong một năm17

- về cơ quan quản lý BHYT

15 Brcgren PO, Saltman RB B u ild in g p rim a ry heallh care systems: A case study fro m Sweden H ealth Policy

1985;5:313-329 doi: 10.1016/0168-8510(85)90049-1.

16 Fồisăkringskassan Social Insurance in Sweden.

http:/,w w w forsakringskassan.se/sprakyeng/in_briefabout_social_insurance_(for_those_w ho_have_recently arrived_in_sweden)

^ Anders Anell, Anna H G lenngârd, Sherry Merkur (2012), Sweden, heaỉth care system review\ in “Health

systens in transition”, xvii, Voi 14, No 5, 2012

Cũng xem: Fỏrsãkringskassan Social Insurance in Sweden.

h ttp :/w w w forsakringskassan.se/sprakyeng/in_briefaboưt_social_insurance(for_those_w ho_have_recently

Bộ Y tè và Các Vân đê Xã hội chịu trách nhiệm vê chăm sóc sức khỏe cộng đồng Bộ eiám sát tổng cộng 17 cơ quan, trone đó có 8 cơ quan trực tiếp tham eia chăm sóc sức khỏe ở cấp quốc eia Đó là Hội đồng Quôc gia về Y tể và Phúc lợi xã hội; Hội đồng Đánh eiá Công nehệ Chăm sóc sức khỏe Thụy Điên Cơ quan Đại diện của Sản phẩm y tế, Cơ quan Trợ cấp Nha khoa và Dược phẩm ủy ban Trách nhiệm Y khoa, Viện Y tế Công cộng, Tổng công ty Dược phẩm Quốc gia Thụy Điển.) ủ y ban Bảo hiểm xã hội Quốc eia.

Bên cạnh đó, các cơ quan chính quyền cũng tham gia vào việc quản lý BHYT

Đó là Hạt, Khu đô thị Khu đô thị cung cấp hầu hết chăm sóc ban đầu, Hạt cung cấp chăm sóc thứ cấp, và cấp khu vục chăm sóc bậc ba Hội đồng hạt cũng có trách nhiệm cung cấp các hoạt động chăm sóc y tế

3.1.3 Pháp luật B H YT của Singapore

Singapore là một đảo quốc nhỏ ở Đông Nam Á với diện tích 692,7 km2 Theo thống kê năm 2010, tổng số dân của nước này là khoảng gần 5,18 triệu người và xó

xu hướng tăng, trong đó 76,8 % là người Hoa, 13.9 % người Mã Lai, 7.9 % người

Án Độ, Pakistan và Sri Lanka còn lại là người gốc khác18 Có thể nói diện tích nhỏ hẹp và dân số ít là những điều kiện đặc thù riêng của Singapore so với các quốc gia khác, đạc biệt là các quốc gia trong khu vực

Singapore không có tài nguyên nên hầu như không có sản xuất nông nghiệp Nền kinh tế Singapore chủ yếu dựa vào buôn bán và dịch vụ (chiếm 40% thu nhập quổc dán) GDP bình quân đầu người của đảo quốc nhó bé Singapore đứng đầu thể giới, ưẽn cả Nauy, Mỹ, Hồng Kông và Thụy Sỹ v ề y tế, Singapore là một nước có chính sách chăm sóc y tế thuộc nhóm tốt vào bậc nhất thế giới Theo đánh giá của WHO, Singapore là quốc gia đứng thứ 6 trên thế giới về chất lượng chăm sóc y tế19 Riáp luật Singapore luôn quan tâm điều chỉnh đến vấn đề chăm sóc sức khỏe nói chm g và BHYT nói riêng nhàm đem đến sự bảo vệ ngày càng cao hơn về lĩnh vực sác khỏe cho thành viên cộng đồng Trong khi các quốc gia trên thế giới đều lựa cticn cho mình mô hình BHYT theo tài chính công hoặc tài chính đóng góp thì Singaipre lại tìm cho mình một hướng đi mới - thiết lập mô hình BHYT theo tài

18 s ố liiệi dân số cập nhật, phát hành định kỳ vào ngày thứ tư cuối tháng 6 năm 2011 của Cục thống kẽ, dân số

của simgipore.

khoản cá nhân dựa trên thuyết tài chinh của Quy Dự phòna Có thê nói cùng với sự phát triển mạnh mẽ về khoa học kỹ thuật và trình độ chuyên môn y tế mô hình BHYT theo tài khoản cá nhân của Sineapore đã mane đến cho neười dân sự đảm bảo an toàn trong chăm sóc KCB với chất lượne cao Điều này khiến pháp luật về BHYT Singapore nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu khoa học cũng như là một kinh nghiệm cho nhiều Quốc gia tham khảo, học tập.

Bảo hiểm xã hội và BHYT của Sineapore được thực hiện chung trong một hệ thống có tên gọi là Quỹ Dự phòng Trung ương (CPF - Central Provident Fund) và hoạt động theo một luật chung gọi là Luật về Quỹ Dự phòng Trung ương, được ban hành năm 1953 Từ đó đến nay, luật này đã được sửa đổi và bổ sung rất nhiều lần Đặc biệt là trong vòng 10 năm trở lại đây, năm nào cùng có sửa đổi bổ sung, song nội dung điều chỉnh chủ yếu là về mức đóng góp và quyền lợi hưởng theo hướng nâng cao hơn

Quỹ dự phòng Singapore đúng nghĩa là một quỹ tiết kiệm phúc lợi xã hội được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và hỗ trợ của Nhà nước Khoản đóng góp này được gửi vào ba tài khoản cá nhân của người lao động là:

- Tài khoan thường (Ordinary account);

- Tài khoản đặc biệt (Special account) và

- Tài khoản tiết kiệm y tế (Medisave account)

Theo quy định, mỗi tài khoản có mục đích sử dụng được quy định riêng Tài khoản thường được quy định cho phép chi dùng khi có nhu cầu mua nhà, đầu tư và giáo dục Tài khoản đặc biệt dùng để chi dùng khi nghỉ hưu Khi đến tuổi nghỉ hưu người lao động có quyền nhận chi từ tài khoản này khoản tiền hàng tháng, tưong tự như khoản lương hưu Tài khoản tiết kiệm y tế sử dụng để chi trả chi phí điều trị bệnh và mua BHYT nhân thọ Tuy tách biệt như vậy nhưng luật cũng có quy định

cụ thể về việc cho phép chuyển đổi từ tài khoản này sang tài khoản khác đảm bảo mục đích tiêu dùng của chủ tài khoản

Nét đặc biệt trong việc thiết lập hệ thống BHYT của Singapore là triệt để áp dụng nguyên tắc phát huy trách nhiệm cá nhân Nhà nước chỉ đảm bảo các dịch vụ y

tế thiết yếu, cá nhân có trách nhiệm đóng góp đảm bảo vụ y tế cao theo các chương