QUẢN lý điều TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN LAO và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tại PHÒNG KHÁM LAO TRUNG tâm y tế cái bè TIỀN GIANG năm 2018

Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh Lao ngoại trú là tất cả các bác sĩ công và tư tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và b

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNGĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG VĂN THÁI

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI PHÒNG KHÁM LAO TRUNG TÂM Y TẾ

CÁI BÈ TIỀN GIANG NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNGĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRƯƠNG VĂN THÁI

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN LAO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI PHÒNG KHÁM LAO TRUNG TÂM Y TẾ CÁI

BÈ TIỀN GIANG NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.HÀ VĂN NHƯ

Hà Nội – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ i

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về bệnh lao 4

1.1.1 Bệnh lao 4

1.1.2 Vi khuẩn lao 4

1.1.3 Phân loại bệnh lao 4

1.1.4 Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh nhân lao ngoại trú 5

1.1.5 Nội dung quy trình quản lý điều trị lao ngoại trú 6

1.2 Những nghiên cứu về quản lý điều trị bệnh lao 8

1.2.1 Những nghiên cứu về quản lý điều trị bệnh lao trên thế giới 8

1.2.2 Những nghiên cứu về quản lý diều trị lao tại Việt Nam 9

1.3 Quản lý điều trị ngoại trú BN Lao tại Tiền Giang và huyện Cái Bè theo qui định của CTCLQG 11

1.3.1 Quản lý điều trị ngoại trú BN Lao tại Tiền Giang 11

1.3.2 Quản lý điều trị ngoại trú BN Lao tại huyện Cái Bè 11

1.4 Khung lý thuyết 12

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13

2.3 Thiết kế nghiên cứu 13

2.4 Mẫu và Phương pháp chọn mẫu 13

2.4.1 Mẫu nghiên cứu định lượng 14

2.4.2 Mẫu nghiên cứu định tính 14

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 14

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng 14

2.5.2.Thu thập số liệu định tính 15

2.6 Các chủ đề nghiên cứu định tính 16

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 16

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 16

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và khống chế sai số 17

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu quản lý điều trị lao ngoại trú 19

3.2 Tình hình quản lý điều trị lao ngoại trú 19

3.2.1 Quản lý đăng ký điều trị 19

3.2.2 Quản lý cấp phát thuốc 19

3.2.3 Quản lý giám sát điều trị 21

3.2.4 Quản lý tái khám điều trị 21

3.2.5 Quản lý theo dõi kết quả điều trị 22

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao 23

Chương 4.DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 25

1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 25

2 Tình hình quản lý điều trị lao ngoại trú 25

3 Một số yếu tố ảnh hưởng quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao 25

TÀI LIỆU THAM KHẢO 26

PHỤ LỤC 29

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu thứ cấp 29

Phụ lục 2 Phiếu phỏng vấn cán bộ y tế tại xã 32

Phụ lục 3 Hướng dẫn phỏng vấn vân sâu cán bộ cán bộ y tế huyện 34

Phụ lục 4 Hướng dẫn phỏng vấn sâu bệnh nhân lao không điều trị , bỏ trị giữa chừng hay tự động lên tuyến trên 36

Phụ lục 5 Dự trù kinh phí nghiên cứu 38

Phụ lục 6 Kế hoạch nghiên cứu 39

Phụ lục 7 Xác nhận đồng ý hỗ trợ 41

AFB Trực khuẩn kháng aid (Acid fast baccilli)

DOT Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly

Observed Treament Short CoursTherapy)

Dificiency Virus)

MDR-TB Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant

WHO Tổ chức y tế Thế Giới (Wordl Health Oraganization)

Xpert MTB/RLF Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân

tử để nhận diên vị khuẩn lao kể cả vi khuẩn kháng Rifam

Bảng 3.1 Phân bố bệnh lao theo nhóm tuổi và giới tính: 18

Bảng 3.2 Phân bố bệnh lao theo nghề nghiệp 18

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 18

Bảng 3.4 Hướng dẫn, tư vấn của cán bộ y tế cho BN 19

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân lao theo phác đồ điều trị 19

Bảng 3.6 Địa điểm BN lao được tiêm và uống thuốc trong giai đoạn tấn công 20

Bảng 3.7 Địa điểm CBYT phát thuốc điều trị cho BN lao trong giai đoạn củng cố 20

Bảng 3.8 Thời điểm bệnh nhân lao được tiêm và uống thuốc 20

Bảng 3.9 Sự tuân thủ của bệnh nhân lao trong việc tiêm và uống thuốc đều hàng ngày 21

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân lao được CBYT theo dõi quản lý thuốc ,tác dụng phụ của thuốc 21

Bảng 3.11.Tỷ lệ bệnh nhân lao đi khám, xét nghiệm đúng định kỳ 21

Bảng 3.12.Tỷ lệ bệnh nhân lao được CBYT theo dõi kết quả điều trị 22

đã giảm khoảng 22% trong vòng 15 năm trở lại đây, bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,4 triệu người tử vong do lao Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp

và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Năm 2015 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,9% trong số bệnh nhân mới và 21% trong số bệnh nhân điều trị lại Trong năm 2015, ước tính có 580.000 người mới mắc lao kháng đa thuốc nhưng chỉ có 125.000 bệnh nhân (20%) được đăng ký điều trị.Trên toàn cầu,

tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân kháng đa thuốc đạt 52% năm 2013.Việt Nam hiện vẫn

là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 15 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [25]

Qua số liệu của trung tâm y tế Huyện Cái Bè cho thấy tổng số bệnh nhân mắc lao năm 2016 là 129 người, năm 2017 là 131 người và đến năm 2018 con số này tăng lên đến 138 bệnh nhân lao Mỗi năm số lượng bệnh nhân tại huyện Cái Bè tăng lên mà chưa có dấu hiệu dừng hay giảm đi

Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh Lao ngoại trú là tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc Đặc biệt đối với người bệnh Lao kháng thuốc phải kiểm soát chặt chẽ việc

dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị.Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm – điểm điều trị - tỉnh lân cận trong quản lý điều trị bệnh nhân lao đa kháng Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát bệnh nhân một cách chặt chẽ) Tiếp theo là giai đoạn điều trị ngoại trú – điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng

để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi các xét nghiệm, X-quang và một số thăm khám cần thiết khác[8] Đứng trước tình hình đó, nhiều câu hỏi được đặt ra như: quản lý điều trị bệnh nhân lao ngoại trú tại huyện Cái Bè hiện nay đang ở mức độ nào? Đâu là những điểm thuận lợi hay khó khăn? Làm thế nào để khắc phục những khó khăn đó?

Xuất phát từ thực tế trên và để có thêm cơ sở khoa học cho việc đề xuất các giải phát trong việc xây dựng, triển khai các hoạt động của CTCLQG chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài : “Quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao và một số yếu

tố ảnh hưởng tại phòng khám lao trung tâm y tế Cái Bè Tiền Giang năm 2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại phòng khám lao Trung tâm y tế Cái Bè Tiền Giang năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại phòng khám lao Trung tâm y tế Cái Bè Tiền Giang năm 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh lao

1.1.1 Bệnh lao

Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn lao Từ những tổn thương ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận có thể đến gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể Bệnh lao có thể gặp ở tất cả bộ phận trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất (chiếm khoảng 80- 85%)

các thể bệnh lao và cũng là nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng [4]

1.1.2 Vi khuẩn lao

Vi khuẩn lao là trực khuẩn kháng acid (Acid- Fast Bacille viết tắt là AFB) Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn

bị chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2 - 3 phút Ở 42oC

vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80oC Đờm của người bệnh lao phổi AFB (+) để trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực, nhưng khi đun đờm 5 phút chúng sẽ bị chết, với cồn 90oC vi khuẩn tồn tại 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết sau 1 phút [4]

1.1.3 Phân loại bệnh lao

Có 2 cách phân loại bệnh lao thường đựợc sử dụng

Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu:

Lao: bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê Trường hợp

tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi

Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xquang, khớp ) được ghi là chẩn đoán chính

Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao:

Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc

chống lao dưới 1 tháng

Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi

bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+) Thất bại điều trị: người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc

Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở

lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+)

Lao phổi AFB (+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời

gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB (+)

Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao

trước đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao ngoài phổi Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị (lưu ý: những người bệnh này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận người bệnh lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn vị chuyển đi) [4]

1.1.4 Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh nhân lao ngoại trú

Nguyên tắc quản lý điều trị bệnh Lao ngoại trú là tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc Đặc biệt đối với người bệnh Lao kháng thuốc phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày

trong cả liệu trình điều trị.Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm – điểm điều trị - tỉnh lân cận trong quản lý điều trị bệnh nhân lao đa kháng Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát bệnh nhân một cách chặt chẽ) Tiếp theo là giai đoạn điều trị ngoại trú – điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi các xét nghiệm, X-quang và

một số thăm khám cần thiết khác [3]

1.1.5 Nội dung quy trình quản lý điều trị lao ngoại trú

Bảng 1.1 Tổng hợp nội dung quy trình [1]

(ai thực hiện) Bước 1:

- Cán bộ lao ở xã

Bước 2:

Cấp phát thuốc

- Nhận thuốc hàng tháng ở phòng khám

Bước thực hiện Nội dung hoạt động Bên liên quan

- Điền phiếu điều trị có kiểm soát

- Ghi phiếu giám sát điều trị

- Giao ban TYT và y tế ấp

- Cán bộ lao xã

Bước 4:

Theo dõi điều trị

- Theo dõi việc dùng thuốc

- Bác sĩ phòng khámlao

- Y tế ấp Cán bộ lao xã

- Cán bộ phòng khámLao

- KTV xét nghiệmPhòng khám lao

Bước thực hiện Nội dung hoạt động Bên liên quan

Lao phổi AFB(-)

- Giống như trên nhưng không có kết quả khỏi

Bác sĩphòng khám lao

1.2 Những nghiên cứu về quản lý điều trị bệnh lao

1.2.1 Những nghiên cứu về quản lý điều trị bệnh lao trên thế giới

Năm 2008, nghiên cứu định lượng của Mari Jost về bệnh lao đa kháng thuốc tại Manila, Philippin được tiến hành trên 240 bệnh nhân, trong đó có 10, 4% không tuân thủ điều trị (được xác định là > 20% bỏ liều); 75,8% được điều trị và bỏ trị là 12,9%; 9.6% tử vong, thất bại điều trị là 1,7% Nghiên cứu này cho biết, những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu thường không tuân thủ điều trị (mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê) và điều trị tại cộng đồng dựa vào kiểm soát trực tiếp (DOTS) không có hiệu quả cải thiện tuân thủ Có mối liên quan giữa tỷ lệ bỏ liều (OR=1,13;P<0,001), cân nặng dưới trung bình (OR = 2,82; P=0,0017) Không có mối liên quan giữa tác dụng phụ của thuốc với tác dụng của kết quả điều trị [22] Năm 2009, Bagose Widjanarko và CS đã tiến hành nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính (phỏng vấn sâu một số BN, y tá và bác sỹ điều trị lao) nhằm tìm hiểu các yếu tố hưởng đến TTĐT của BN lao sống ở Java, Indonesia nữ và nam là như nhau Họ đã tiến hành phỏng vấn được 63 BN (31 tuân thủ, 32 không tuân thủ)

trong đó có 35 nam (55%) và 28 nữ (45%) Kết quả cho thấy sự tuân thủ ở BN nữ

và nam là như nhau Có 50% BN nam được phỏng vấn nói rằng vợ họ là người giám sát việc điều trị của họ Trong khi đó 53% BN nữ nói rằng họ chính là người giám sát bản thân Hầu hết BN (85%) biết rằng lao là một bệnh truyền nhiễm Tuy nhiên, chỉ có 9 BN nói rằng họ bị lao là do lây từ người khác, 13 người khác nghĩ rằng bệnh của họ là do áp lực mặc dù họ vẫn nói đó là một bệnh lây nhiễm, 13 BN khác cho rằng bệnh của họ là do những lý do khác chẳng hạn như ăn thức ăn gia vị, uống nước lạnh hoặc do yếu tố di truyền Một nửa trong số những BN không tuân thủ không biết thời gian điều trị, trái lại 87% BN tuân thủ nói thời gian điều trị ít nhất là 6 tháng Hầu hết các BN không tuân thủ đều đưa ra các lý do cho việc dừng điều trị của họ Cảm thấy thể trạng tốt hơn là lý do được đề cập nhiều nhất (47%)

Lý do thứ hai, thường kết hợp,đó là thiếu tiền (44%) Gần 20% BN không tuân thủ dừng điều trị bởi vì họ cảm thấy bệnh nặng hơn (13%) hoặc có phản ứng phụ ( 28%) 30% BN không tuân thủ đã không được hướng dẫn từ những người chăm sóc

sức khỏe về phản ứng phụ có thể có và cách chữa trị [23]

1.2.2 Những nghiên cứu về quản lý diều trị lao tại Việt Nam

Năm 2009 nghiên cứu “Đánh giá hoạt động giám sát điều trị của nhân viên y

tế, người thân và cộng đồng đối với bệnh nhân lao trong thời gian điều trị của chương trình chống lao huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh trong 9 tháng đầu năm 2008” [5] của tác giả Đỗ Anh Lợi được tiến hành với mục tiêu là đánh giá hoạt động

giám sát điều trị của nhân viên y tế đối với bệnh nhân lao trong thời gian điều trị tại huyện Yên Phong trong năm 2008 và tìm hiểu các thuận lợi, khó khăn của hoạt động này Nghiên cứu cũng đánh giá cả hoạt động giám sát điều trị của người thân và cộng đồng đối với bệnh nhân lao trong thời gian điều trị Tác giả tiến hành phỏng vấn định lượng 54 bệnh nhân lao, 54 người thân của BN và phỏng vấn sâu một số CBYT Kết quả nghiên cứu cho thấy 5,6% bệnh nhân lao không được tiêm và cấp phát thuốc đúng như quy định trong giai đoạn điều trị tấn công, 11,1% bệnh nhân lao không được phát thuốc đúng quy định trong giai đoạn duy trì Như vậy, nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Lợi đã đưa ra được những con số thống kê cụ thể đánh giá được việc thực hiện công tác giám sát điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu tập trung

chính vào việc đánh giá chất lượng của hoạt động giám sát của cán bộ y tế và người nhà bệnh nhân chứ không đánh giá về tuân thủ, không bao quát cả quy trình quản lý điều trị và các yếu tố liên quan đến tuân thủ nguyên tắc điều trị của bệnh nhân lao[5]

Năm 2010, tác giả Uông Mai Loan tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một

số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị lao tại phòng khám lao Hai Bà Trưng - Hà Nội, năm 2009”[19] kết quả cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đúng, đủ các nguyên tắc điều trị là 63,8%, sai là 36,2%; tuân thủ sai từ 3 nguyên tắc trở lên là 22,4%, nguyên tắc dùng thuốc đều đặn tuân thủ sai nhiều nhất, chiếm 86,2% Nghiên cứu đưa ra những yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị như trình độ học vấn, hiểu biết về nguyên tắc điều trị, nhận thức tuân thủ, được người thân giám sát nhắc nhở Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp nghiên cứu định tính và sử dụng số liệu thứ cấp Có 174 bệnh nhân thu nhận điều trị tại phòng khám lao Hai Bà Trưng từ tháng 1/2009 đến hết tháng 12 năm 2009 được phỏng vấn trực tiếp Số liệu được thu thập trên bệnh nhân lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi định lượng có cấu trúc đã được thiết kế sẵn Ngoài ra, số liệu định tính bao gồm phỏng vấn sâu 5 CBYT và 6 người bệnh lao cũng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu kiến thức, thực trạng tuân thủ điều trị cũng như DOTS từ góc nhìn của CBYT và bệnh nhân Số liệu thứ cấp cũng đã được thu thập nhằm tìm hiểu thực trạng điều trị và tới tuân thủ điều trị tại đây Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ tập trung vào thực trạng tuân thủ điều trị mà không mô tả được quy trình điều trị cũng như đánh giá quy trình đó[19]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường “Đánh giá việc tuân thủ điều trị lao tại cộng đồng huyện Thanh Trì năm 2009” cho kết quả: tình hình thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị lao của đối tượng nghiên cứu về không dùng thuốc đúng liều là 82%, không đều đặn là 15%, không đúng cách là 24%, không đủ thời gian quy định là 25%, không đủ xét nghiệm định kỳ và khám bệnh đúng hẹn là 32%, tuân thủ chưa đủ 5 nguyên tắc là 48% Có mối liên quan giữa các yếu tố tác dụng phụ của thuốc và sự quan tâm của gia đình với việc có tuân thủ nguyên tắc điều trị lao hay không[15]

Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Quang Diễn và cộng sự: tìm hiểu tình trạng phát hiện và đăng ký điều trị của bệnh nhân lao 4 tỉnh Tây Bắc được công bố năm

2010 cho thấy, thái độ xử trí đối với người nghi lao và chuyển người nghi lao lên huyện khám phát hiện của trạm Y tế xã khá tốt Bệnh nhân lao đến khám phát hiện khi đã có triệu chứng tương đối rõ ràng và nặng, điều này chứng tỏ bệnh nhân lao được phát hiện muộn Thái độ xử trí với người nghi lao của thầy thuốc tư kém hơn

so với trạm Y tế xã Tác giả có đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện bệnh nhân lao: hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ công tác khám, chữa bệnh ngày càng xuống cấp Cán bộ tuyến xã và tuyến huyện hoạt động trong công tác phòng chống lao còn thiếu trầm trọng, thường xuyên thay đổi nhiệm vụ, người dân còn mặc cảm và hiểu biết không đúng về bệnh lao, nên khi biết mình bị bệnh, một số người bệnh đã che dấu tình trạng bệnh, tự điều trị hay lựa chọn đến khám và điều trị tại các cơ sở Y tế tư nhân Nghiên cứu đã đối chiếu, so sánh được giữa việc phát hiện và đăng ký điều trị bệnh nhân lao của 4 tỉnh với các hướng dẫn thực hiện phát hiện và đăng ký điều trị của CTCLQG Đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên bộ câu hỏi định lượng phỏng vấn bệnh nhân nên có khả năng gặp phải sai

số nhớ lại Mặc dù nghiên cứu có kết hợp sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng trên đối tượng bệnh nhân với phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đối với CBYT tuyến huyện, xã, thầy thuốc tư nhân, thầy lang, nhưng kết quả của phần nghiên cứu định tính chưa được nêu rõ trong phần kết quả và bàn luận của nghiên cứu [21]

Tô Thanh Phương, Hoàng Hà (2011) nghiên cứu hoạt động phát hiện tại tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2006-2010 cho thấy khả năng phát hiện lao phổi mới AFB (+)

so với ước tính trong cộng đồng là 51,4% Phát hiện, thu nhận và quản lý điều trị 2.467 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể là 59,77/100.000 dân Trong đó phát hiện 943 bệnh nhân có AFB (+) mới, tỷ lệ phát hiện đạt 32,64/100.000 dân[18]

Như vậy hầu hết các nghiên cứu này cho thấy hoạt động chống lao cung cấp cho người dân bị ảnh hưởng đến bởi nhiều yếu tố như năng lực của cán bộ cung cấp

dịch vụ, rào cản về kinh tế, việc tiếp cận thông tin và kiến thức của người dân, khoảng cách địa lý, thời gian chờ đợi, bảo hiểm y tế

Theo báo cáo tổng kết 2016 của CTCLQG tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong năm 2016 là 105.839 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân là 112,8/100.000 dân Trong số 50.621 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới chiếm 47,8%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 54/100.000 dân Tỷ lệ lao phổi AFB(+) khác ( bao gồm cả lao phổi AFB(+) tái phát, điều trị lại là 7,7% giảm so với

2015 là 8,3%) [1]

1.3 Quản lý điều trị ngoại trú BN Lao tại Tiền Giang và huyện Cái Bè theo qui định của CTCLQG

1.3.1 Quản lý điều trị ngoại trú BN Lao tại Tiền Giang

Chương trình chống lao tỉnh vẫn duy trì mục tiêu công tác chống lao tại 100% huyện, thị, thành phố và 100% số xã Tỷ lệ dân số được chương trình chống lao tiếp cận đạt 100%

Mạng lưới chống lao tiếp tục được mở rộng vả củng cố ,thực hiện tốt các hoạt động phát triển mạng lưới phối hợp với: Trại Giam Phước Hòa,Trại giam Mỹ Phước, Bệnh viện Quân Y 120

Hoạt động có xu hướng tăng nhẹ không đáng kể về số bệnh nhân lao

Tỷ lệ bệnh nhân lao mới thu nhận:2.166 người, chiếm 123 người/100.000 dân

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại là 18.7%

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới là 0.7%( tỷ lệ gửi tầm soát lao kháng thuốc nhóm đối tượng này còn thấp)

Tỷ lệ bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV:55.2%

Tử vong trên bênh nhân lao 72 người, chiếm 4 người/100.000 dân [16]

1.3.2 Quản lý điều trị ngoại trú BN Lao tại huyện Cái Bè

Theo số liệu báo cáo của CTCL huyện Cái Bè tỉnh Tiền Giang năm 2018

Số bệnh nhân lao các thể:

Lao phổi mới có bằng chứng vi khuẩn: 223

Lao phổi mới không có bằng chứng vi khuẩn: 32

Lao phổi tái phát có bằng chứng vi khuẩn: 22

Lao ngoài phổi: 70 [3]

1.4 Khung lý thuyết

Yếu tố thuộc về trung tâm y tế

- Sự quan tâm của lãnh đạo;

- Cơ sở vật chất trang thiết bị

- Trình độ chuyên môn;

- Kinh nghiệm làm việc;

- Kiến thức và thái độ của cán bộ y tế về tuân thủ quy định, của CTCLQG

Yếu tố chính sách

- Quy định của Bộ Y tế, CTCLQG

về QLĐT ngoại trú bệnh nhân lao

- Chính sách đãi ngộ cho nhân viên

tổ Lao

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Số liệu thứ cấp: Số liệu bệnh nhân lao được quản lý điều trị tại Phòng khám lao thuộc TTYT huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang từ 1/1/2017 đến 31/12/2018, đã kết thúc điều trị – Văn bản chính sách, qui định quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao

- Cơ sở vật chất (phòng khám, trang thiết bị xét nghiệm, thuốc, ) phụ vụ quản

lý điều trị bệnh nhân lao ngoại trú

- Bác sỹ điều trị lao, cán bộ quản lý lao,

- Đại diện lãnh đạo bệnh viện phụ trách CTCLQG tại Trung tâm y tế Cái Bè

- Người bệnh, người nhà người bệnh

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2019, tại Trung tâm Y tế huyện Cái Bè, tỉnh Tền Giang Thời gian thu thập số liệu dự kiến tử tháng 3 đến tháng 4 năm 2019

- Địa điểm nghiên cứu: Tại huyện Cái Bè tỉnh Tiền Giang

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính

- Cấu phần định lượng nhằm mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao tại huyện Cái Bè tỉnh Tiền Giang giai đoạn 2018

- Cấu phần định tính nhằm cung cấp thông tin để phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân lao

2.4 Mẫu và Phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Mẫu nghiên cứu định lượng

Toàn bộ số liệu có sẵn của các báo cáo, tổng kết quản lý điều trị lao của Trung Tâm Y Tế huyện Cái Bè

Mẫu là toàn bộ BN lao đang điều trị tại phòng khám lao TTYT Cái Bè từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2018 và phải đáp ứng được tiêu chuẩn của các đối tượng nghiên cứu

2.4.2 Mẫu nghiên cứu định tính

Chọn mẫu có chủ đích người cung cấp thông tin chính cho nghiên cứu định tính

Bao gồm:

- 01 Lãnh đạo của CTCL huyện, 01 cán bộ chuyên trách lao của huyện

- 01 Lãnh đạo của TTYT huyện , 01 Cán bộ chuyên trách của xã

- 07 Bệnh lao đang điều trị ngoại trú tại Trung Tâm Y Tế huyện Cái Bè

- 07 Người nhà bệnh lao đang điều trị ngoại trú tại Trung Tâm Y Tế huyện Cái

Bè

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập số liệu định lượng

- Số liệu thứ cấp được thu thập từ sổ quản lý bệnh nhân lao ngoại trú Mẫu thu thập số liệu sẽ được thiết kế để thu thập được những thông tin cần thiết, đáp ứng mục tiêu nghiên cứu(Phụ lục 1)

- Quan sát (sử dụng các bảng kiểm) để thu thập thông tin về cơ sở vật chất, thuốc, sổ sách, biểu mẫu, trang thiết bị xét nghiệm phục vụ quản lý điều trị bệnh nhân lao ngoại trú.(Phụ lục 2)

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân về kiến thức về bệnh lao và điều trị bệnh lao (Phụ lục 3,4)

- Bộ công cụ đã được thử nghiệm trên 10 đối tượng để xác định độ tin cậy liên kết nội tại của các tiểu mục và chỉnh sửa các câu hỏi cho phù hợp và dễ hiểu hơn trước khi điều tra chính thức

- Điều tra viên là 05 cán bộ y tế của phòng nghiệp vụ y thuộc TTYT huyện Cái

Bè, được tập huấn kỹ về nội dung và yêu cầu của nghiên cứu, các kỹ năng tiếp cận

và phỏng vấn để đảm bảo độ khách quan và chính xác cao Nghiên cứu viên trực tiếp giám sát quá trình điều trị, giải quyết những khó khăn trong quá trình thu thập

bằng phỏng vấn trực tiếp tại trạm y tế xã (đối với những bệnh nhân đang điều trị) hoặc tại nhà riêng (đối với những bệnh nhân đã hoàn thành điều trị hoặc bỏ trị giữa chừng) Để gặp được bệnh nhân chúng tôi gọi điện trước hẹn thời gian gặp thích hợp thông qua cán bộ chuyên trách lao xã Những trường hợp đến lần đầu không gặp, chúng tôi hẹn gặp lại lần thứ hai, thứ ba Nếu quá 3 lần vẫn không gặp được bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu (Bộ câu hỏi được trình bày ở Phụ lục 1) Thu thập số liệu sử dụng bảng hỏi cho đối tượng là cán bộ y tế (CBYT)

Sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc để phỏng vấn việc thực hiện quy trình phát hiện, chẩn đoán, quản lý điều trị của CBYT, trên cơ sở đó tìm ra những khó khăn thuận lợi trong việc thực hiện quy trình phát hiện, chẩn đoán, quản lý điều trị Phỏng vấn được tiến hành tại các trạm y tế xã (Hướng dẫn phỏng vấn trình bày ở phụ lục 3)

2.5.2.Thu thập số liệu định tính

Thông tin định tính được thu thập thông qua phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu gồm:

- Bác sỹ điều trị lao, cán bộ quản lý lao,

- Đại diện lãnh đạo bệnh viện phụ trách CTCLQG tại Trung tâm y tế Cái Bè

- Người bệnh và người nhà người bệnh

Nghiên cứu viên là người tiến hành các phỏng vấn sâu các đối tượng bệnh nhân và cán bộ y tế được chọn

2.6 Biến số nghiên cứu

2.6.1.Nghiên cứu định lượng

+ Yếu tố ảnh hưởng về bệnh nhân và cộng đồng, nhận thức bệnh nhân lao khoảng cách đến phòng khám, loại bệnh lao, kinh tế hộ gia đình, thành viên gia đình, bạn bè

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu định lượng: Số liệu được xử lý bằng phần mềm Excel

- Số liệu định tính: Tất cả các cuộc phỏng vấn sâu đều được ghi âm và ghi chép, các bảng ghi âm được gỡ và lưu trên file điện tử, ghi lại bằng văn bản, phân tích theo chủ đề bổ sung và giải thích cho kết quả định lượng

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y tế công cộng và có được sự đồng ý của TTYT huyện Cái Bè

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được điều tra viên giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia nghiên cứu Giấy chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu nếu cần có thể được tư vấn về cách phòng chống bệnh lao

Các thông tin thu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích NC

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và khống chế sai số

- Hạn chế của nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt ngang nên chỉ cho kết quả tại một thời điểm

- Có thể sai số trong quá trình điều tra Trong nghiên cứu, chọn toàn bộ số bệnh nhân đang điều trị nên có thể tránh được sai số chọn mẫu nhưng có thể sai số thông tin Để hạn chế sai số thông tin, chúng tôi tiến hành nghiên cứu thăm dò kiểm tra chất lượng thông tin và bộ câu hỏi tại cộng đồng trước khi tiến hành điều tra thu nhập số liệu Bên cạnh đó tập huấn kỹ càng cho điều tra viên để họ có thể khai thác đúng thông tin theo mục tiêu của đề tài Những bệnh nhân trẻ em dưới 18 tuổi và bệnh nhân già lú lẫn, bệnh nhân tâm thần kèm theo sẽ bị loại khỏi NC

Để giải quyết kịp thời những khó khăn trong quá trình điều tra , giúp phỏng vấn đạt kết quả chính xác cao, chúng tôi giám sát thường xuyên quá trình thu thập

số liệu Cụ thể: Trong những ngày phỏng vấn ĐTNC chúng tôi đi cùng cán bộ điều

tra để trực tiếp phỏng vấn BN hoặc lấy ngẫu nhiên 10% số phiếu đã phỏng vấn đề đi kiểm tra thông tin và kịp thời giải quyết những vấn đề khó khăn trong phỏng vấn

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu quản lý và điều trị lao ngoại trú Bảng 3.1 Phân bố bệnh lao theo nhóm tuổi và giới tính:

Lao ngoài phổi

Tổng AFB (+)

mới

Tái phát

Thất bại

Điều trị lại

Tần số

Tỷ lệ

(%)

Nhận xét

3.2 Quản lý điều trị lao ngoại trú

3.2.1 Quản lý đăng ký điều trị

Bảng 3.4 Hướng dẫn, tư vấn của cán bộ y tế cho BN

Hướng dẫn, tư vấn của

Bảng 3.8 Thời điểm bệnh nhân lao được tiêm và uống thuốc

Thời điểm tiêm và uống

3.3.3.Quản lý giám sát điều trị ngoại trú

Bảng 3.9 Sự tuân thủ của bệnh nhân lao trong việc tiêm và uống thuốc đều hàng ngày

Có

Không

Tổng

Nhận xét

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân lao được CBYT theo dõi quản lý dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc

3.2.4.Quản lý tái khám điều trị ngoại trú

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân lao đi tái khám, xét nghiệm đúng định kỳ

Đi tái khám, xét nghiệm

3.2.5.Quản lý theo dõi kết quả điều trị ngoại trú

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân lao được CBYT theo dõi kết quả điều trị

Khỏi

Không

Tổng

Nhận xét