NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG một số PHÁC đồ CHẨN đoán và HIỆU QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG ĐÔNG máu rải rác TRONG LÒNG MẠCH ở BỆNH NHÂN lơ xê MI cấp DÒNG tủy

ĐẶT VẤN ĐỀĐông máu rải rác trong lòng mạch Disseminated intravascularcoagulation – DIC là hội chứng rối loạn đông máu mắc phải, luôn thứ phátsau một bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DI

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated intravascularcoagulation – DIC) là hội chứng rối loạn đông máu mắc phải, luôn thứ phátsau một bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DIC như chấn thương, nhiễmkhuẩn, lơ-xê-mi cấp, bệnh lý sản khoa…

DIC được đặc trưng bởi tình trạng hoạt hóa hệ thống đông cầm máulan tỏa dẫn đến hình thành, lắng đọng fibrin gây huyết khối vi mạch ởnhiều cơ quan, cuối cùng dẫn đến suy đa phủ tạng và xuất huyết [1] DIC

có thể gặp ở nhiều chuyên khoa, biểu hiện lâm sàng có thể là huyết khốihoặc ngược lại là các xuất huyết nặng nề, diễn biến cấp tính, đe dọa tínhmạng bệnh nhân [1] Do đó, yêu cầu đặt ra là phải chẩn đoán chính xác,nhanh chóng giúp điều trị đúng và kịp thời Đây là điều kiện tiên quyết đểcứu sống các bệnh nhân có DIC

Lơ-xê-mi cấp dòng tủy (Acute Myelogenous Leukemia - AML) là nhómbệnh có tỷ lệ DIC tương đối cao Hiện nay, trên Thế giới đã có một số phácđồ/ hướng dẫn chẩn đoán DIC Các phác đồ/ hướng dẫn chẩn đoán DICthường áp dụng chung cho tất cả các bệnh mà chưa có phác đồ dành riêng choAML và các phác đồ đều dựa trên tổ hợp của một nhóm xét nghiệm (một sốphác đồ bao gồm cả các tiêu chuẩn lâm sàng) Đó là do chưa có một tiêuchuẩn nào được coi là tiêu chuẩn “vàng” hay một xét nghiệm đơn độc nào có

đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán hoặc loại trừ DIC [1], [2] Mặt khác,trong AML thường có giảm số lượng tiểu cầu (do tủy sinh máu bị ức chế),tăng fibrinogen và D-dimer (do bội nhiễm)… Điều này có thể dẫn đến chẩn

đoán các bệnh nhân không thực sự có DIC trở thành bệnh nhân có DIC hoặc

ngược lại Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng một số phác đồ chẩn đoán và hiệu quả điều trị hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu ứng dụng một số phác đồ chẩn đoán hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy tại Viện HH- TM TW.

2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch

ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy tại Viện HH- TM TW.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ CẦM - ĐÔNG MÁU:

Đông máu là quá trình thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến đổicủa một protein hòa tan thành dạng gel rắn (fibrin) Sự biến chuyển này nhằmmục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương thành mạch.Quá trình đông máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và tình trạnglỏng của máu [3]

Hippocrates, Aristotle, Celsius và Galen đã nhận biết rất rõ rằng máulấy ra khỏi lòng mạch sẽ bị đông lại trong vài phút và máu bị đông lại trongđiều kiện lạnh Các tác giả cho rằng, nếu để vết thương tiếp xúc với khôngkhí, máu sẽ bị lạnh và ngừng chảy máu Tuy nhiên, các tác giả không kết nốiđược quan niệm về đông máu và cầm máu [4]

Hai nghìn năm sau, vào năm 1731, nhà phẫu thuật người Pháp Jean –Louis Petit ghi nhận sự cầm máu sau cắt cụt chi được tạo ra là do các cụcđông hình thành trong các mạch máu Đây là quan sát đầu tiên về cục máuđông có liên quan đến cầm máu Khác với Petit, tác giả Morand (1736) lạiquan niệm rằng, cầm máu là do sự biến đổi chức năng của chính bản thânmạch máu, đó là phản xạ co mạch [3], [4]

Vào năm 1828, một bác sỹ người Thụy Sỹ - Friedrich Hopff ghi nhậnrằng khuynh hướng chảy máu có tính chất gia đình rõ ràng ở nam giới có liênquan đến tình trạng giảm đông (hypocoagulability) – hiện nay được biết làbệnh Hemophilia Như vậy, khả năng đông máu là cần thiết để ngăn ngừachảy máu [4]

Đến đầu thế kỷ XX, các nhà khoa học cho rằng tham gia vào quá trìnhcầm - đông máu có 3 loại yếu tố: ngoại mạch, yếu tố mạch và nội mạch Trên

cơ sở này và các học thuyết đông máu trước đây, các nhà khoa học đã đưa rahọc thuyết hoàn chỉnh về quá trình cầm - đông máu được chia thành 3 giaiđoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin

1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu

Ở điều kiện sinh lý bình thường máu ở dạng lỏng và được lưu chuyểnthông suốt trong cơ thể Khi thành mạch bị tổn thương, các kích thích đau từnơi tổn thương làm co cơ trơn thành mạch để giảm lượng máu chảy qua chỗtổn thương Tế bào nội mạc còn giải phóng angiotensin II là chất co mạch.Kết quả là mạch máu co lại dẫn đến giảm lưu lượng máu thoát khỏi lòngmạch, đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông

Bên cạnh đó, thành mạch bị tổn thương cũng làm bộc lộ dưới nội mạc(các sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun…) là điều kiện cơ bản cho hiệntượng dính và ngưng tập tiểu cầu Các tiểu cầu tiếp tục phản ứng giải phóngdẫn đến ngưng tập thứ phát, cuối cùng là tạo thành “đinh cầm máu trắng” đủ

để bịt chỗ tổn thương thành mạch, tạm thời ngăn máu chảy khỏi vết thương.Kết quả ban đầu đó tạo điều kiện để hoạt hóa các yếu tố đông máu huyếttương, tạo cục máu bền vững bịt chỗ tổn thương [3], [4]

1.1.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

Năm 1964, Marfarlane đã công bố mô hình “dòng thác” (cascade

model) trên tạp chí Nature và một thời gian ngắn sau đó, nhóm nghiên cứuđộc lập của Davie và Ratnoff công bố mô hình “thác nước” (“watefall”model) được công bố ở tạp chí Sicience Hai mô hình này đã mô tả mỗi yếu tốđông máu như một tiền enzyme có khả năng được chuyển thành một enzyme

hoạt động Các mô hình “dòng thác” hay “thác nước” đã gợi ý rằng các chuỗiđông máu được phân chia thành 2 con đường “nội sinh” và con đường “ngoạisinh” Sự khởi phát của mỗi con đường đều dẫn đến hoạt hóa yếu tố X vàthông qua con đường chung để cuối cùng sinh ra cục đông fibrin [3], [4]

1.1.2.1 Đường đông máu nội sinh

Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếpxúc của máu (yếu tố XII, XI, kallikrein và HMWK) với bề mặt tích điện âm(cấu trúc dưới nội mạc, bề mặt thủy tinh, kaolin) Phản ứng đầu tiên trong hệthống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII để trở thành XIIa Sau đó XIIaxúc tác chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vào vai trò trung gian củaHMWK Kallikrein được tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiềuhơn Đồng thời yếu tố XIIa xúc tác chuyển XI thành XIa Dưới sự xúc tác củaXIa và sự có mặt của ion Ca, yếu tố IX được chuyển thành IXa Yếu tố IXacùng với yếu tố VIIIa, ion Ca++, phospholipids tạo thành phức hợp đẳng phânhoạt hóa yếu tố X thành yếu tố Xa Đến giai đoạn này còn có sự hợp lực củacon đường đông máu ngoại sinh [3], [4]

1.1.2.2 Đường đông máu ngoại sinh

Đường đông máu ngoại sinh được khởi động khi máu tiếp xúc với yếu

tố tổ chức (TF) Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, nên khi có tổn thươngthành mạch, với sự có mặt của ion Ca++ thì TF và yếu tố VII tạo thành phứchợp TF - VIIa Phức hợp TF - VIIa hoạt hóa yếu tố X thành yếu tố Xa và cũnghoạt hóa yếu tố IX thành yếu tố IXa Các yếu tố Xa, Va, ion Ca++,phospholipids tạo thành phức hợp prothrombinase để hoạt hóa yếu tố II(prothrombin) thành yếu tố IIa (thrombin) [3], [4]

1.1.2.3 Sự tạo thành fibrin

Thrombin được tạo ra có tác dụng thủy phân fibrinogen thành các fibrinmonome và các fibrinopeptide A và B Sau đó xuất hiện lực hút tĩnh điện giữacác fibrin monome để tạo thành fibrin polymer Cũng dưới tác động củaThrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để tạo thành XIIIa, sự hoạt hóa nàyđược tăng cường khi có ion Ca++ Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trởthành không tan bằng việc tạo ra các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrinmonomer đứng kề nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với cácprotein khác nữa (fibrinectin…) Nhờ đó mà cục máu đỏ tạo ra được vữngchắc hơn Đến đây cục máu đông hình thành rất chắc chắn, đủ khả năng bítchỗ tổn thương thành mạch một cách lâu dài, tạo điều kiện cho tổn thươngthành mạch được sửa chữa lành lặn, chấm dứt hiện tượng máu thoát ra khỏilòng mạch, hoàn thành chức năng của quá trình đông máu[3], [4]

1.1.3 Giai đoạn tiêu fibrin

1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin bắt đầu được hình thành, lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạtplasminogen Tất cả các chất t- PA, urokinase, streptokinase… đều thực hiệnviệc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen quamối liên kết với arginin và valin Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-

PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lựchoạt hóa tăng lên rất nhiều khi có mặt của fibrin [3], [4]

1.1.3.2.Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrinkhông hòa tan và tạo ra các sản phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tửthấp, hòa tan Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giaiđoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X, Y; giai đoạn muộn tạo ra các

sản phẩm D và E [5], [6]

1.1.4 Cơ chế điều hòa đông máu

Khi cục máu đông được tạo ra trên vùng tổn thương, quá trình đôngmáu phải được giới hạn để tránh tắc mạch hoặc huyết khối ở các vùng mạchbình thường xung quanh Các chất kháng đông sinh lý như anti thrombin(AT) có tác dụng ức chế hoạt tính của thrombin và yếu tố IXa, Xa, XIa, XIIa.Protein C bất hoạt đồng yếu tố Va và VIIIa Protein S là đồng yếu tố củaprotein C, làm tăng hoạt tính của protein C, do đó làm tăng bất hoạt yếu tố

Va, VIIIa TFPI là một protein được tiết ra từ tế bào nội mạc, tạo phức hợpvới yếu tố Xa và phức hợp TF/VIIa, làm bất hoạt các yếu tố trên, do đó giớihạn quá trình đông máu một cách nhanh chóng Thrombin ngay sau khi đượctạo ra sẽ gắn với thrombomodulin - là một protein xuyên màng có trên tế bàonội mạch nguyên vẹn - có tác dụng hoạt hóa protein C cũng góp phần giớihạn quá trình đông máu [4], [5]

Như vậy, khi có tổn thương thành mạch sẽ có cơ chế hoạt hóa đôngmáu để hình thành cục máu đông bịt chỗ tổn thương; khi thành mạch đượclành lặn trở lại, xảy ra quá trình tiêu sợi huyết làm tan fibrin và trả lại sựthông thoáng cho lòng mạch Có được kết quả này là do cơ thể có một cơ chếđiều hòa cầm - đông máu rất hoàn hảo, cân bằng giữa một bên có xu hướnglàm đông và một bên có xu hướng tan đông Trong các trường hợp bệnh lý có

sự khởi động hoạt hóa đông máu, tiêu sợi huyết bất thườngdẫn đến làm mất

sự cân bằn này, gây ra các rối loạn đông cầm máu, hậu quả là sẽ tắc mạchhoặc chảy máu trên lâm sàng [5], [6]

1.1.5 Mô hình đông máu trên cơ sở tế bào

Mặc dù các hiểu biết về các yếu tố và cơ chế đông máu ở trên là nhữngtiến bộ đáng kể và được sử dụng như một mô hình hữu ích trong y học trongmột thời gian dài Tuy nhiên, dựa trên những quan sát gần đây về lâm sàng vàthực nghiệm cho thấy giả thuyết “dòng thác” hay “thác nước” đã không phảnánh một cách đầy đủ và toàn diện các hiện tượng cầm máu in vivo[7], [8]

Một quan sát mang tính quyết định đó là việc phát hiện ra việc “máu

tiếp xúc với các tế bào biểu lộ TF trên bề mặt là điều kiện cần thiết và đủ để khởi phát đông máu in vivo” Ngoài ra, các phát hiện khác như “quá trình đông máu khởi đầu, tiếp diễn và kết thúc bởi sự hình thành liên tiếp các phức hợp đại phân tử, chủ yếu là 3 phức hợp chính liên quan đến quá trình sinh thrombin” Đó là phức hợp yếu tố tổ chức/yếu tố VII hoạt hóa (TF/VIIa),

phức hợp yếu tố VIIIa/IXa và phức hợp yếu tố Va/Xa [7], [8] Các nghiêncứu chứng minh rằng hoạt tính của phức hợp VIIa/TF là hiện tượng khởi đầuchủ yếu của cầm máu in vivo, các phức hợp này lần lượt hoạt hóa yếu tố IX,

X và Prothrombin [8], [9] Bên cạnh đó, còn có các phức hợp đại phân tử ứcchế quá trình đông máu bao gồm: vai trò của chất ức chế con đường yếu tố

mô (TFPI), anti thrombin và protein C [2], [4] Các phát hiện này đã gợi ýrằng con đường “nội sinh” không có vai trò sinh lý thực sự quan trọngtrongđông máu Qua các phát hiện trên, các nhà nghiên cứu đề xuất việc duyệt lạicác mô hình đông máu và từ đó đã hình thành mô hình đông máu trên cơ sở tếbào [6], [7], [8]

Thuyết đông máu dựa trên cơ sở tế bào xem quá trình đông máu baogồmhàng loạt các phản ứng có điều khiển để hình thành thrombin vàcuốicùng tạo fibrin bền vững Các phản ứng đó bao gồm các giai đoạn tiếp nốinhau hơn là những con đường đông máu, bao gồm pha khởi đầu (initation),khuyếch đại (amplification), lan rộng (propagation) và kết thúc (termination)

Trong các giai đoạn (phase) đó, quá trình đông máu tiếp diễn liên tục và kếtthúc bởi sự nối tiếp của các phức hợp đại phân tử, trong đó có các phức hợpchính là VIIa/TF, VIIIa/IXa, Va/Xa Các phức hợp này lần lượt hoạt hóa yếu

tố IX, X và prothrombin Cuối cùng dẫn đến sự bùng phát sinh thrombin mức

độ đủ để hình thành cục máu đông [6] Lý thuyết này giúp minh họa đầy đủ

và chính xác hơn quá trình đông máu phức tạp để duy trì tính toàn vẹn củamạch máu Đồng thời thuyết đông máu trên cơ sở tế bào cũng mở ra hướngnghiên cứu và ứng dụng các phương pháp điều trị các rối loạn cầm – đôngmáu trên lâm sàng có hiệu quả hơn [7], [8]

Nếu mất điều hòa… , mất điều hòa dạng tăng đông có thể gây Hk, huyếtkhối TMS hay ĐMRRLM

1.2 ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH:

1.2.1 Khái niệm:

Đông máu rải rác trong lòng mạch còn được biết đến với tên gọi “bệnh

lý đông máu do tiêu thụ” (consumption coagulopathy) Hội chứng xảy ra phầnlớn do sự hoạt hóa đông máu bất thường, hậu quả là tạo ra quá mức thrombin,giảm một số yếu tố đông máu, lắng đọng fibrin ở vi tuần hoàn và hoạt hóa hệthống tiêu sợi huyết Sự tiêu thụ cạn kiệt các protein đông máu và tiểu cầu cóthể gây các biến chứng chảy máu trầm trọng Tiểu ban về DIC của Hiệp hộiCầm máu – Tắc mạch quốc tế (ISTH) đã đề nghị định nghĩa DIC như sau:

“DIC là một hội chứng mắc phải đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu nội mạch do mất tính khu trú, bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau Nó

có thể bắt nguồn từ hệ vi mạch và gây tổn thương cho hệ vi mạch, nếu đủ nặng có thể gây rối loạn chức năng nội tạng” [1].

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Nguyên nhân gây DIC

Đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch (DIC) là một hội chứngmắc phải nằm trong nhóm bệnh lý huyết khối - xuất huyết DIC có thể donhiều bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên và gặp ở nhiều chuyên khoakhác nhau Có 2 nhóm nguyên nhân chínhliên quan đến 2 con đường có thểgây ra DIC là:

- Nhóm bệnh liên quan hội chứng đáp ứng viêm hệ thống dẫn đến hoạthóa hệ thống cytokine và sau đó hoạt hóa đông máu (thường gặp trong nhiễmkhuẩn huyết, chấn thương )

- Nhóm bệnh liên quan đến phóng thích các yếu tố tiền đông máu vàodòng máu (ung thư, rau bong non ) [9], [10]

- Tình trạng tăng tạo thrombin trong máu;

- Thay đổi chức năng của các chất chống đông sinh lý;

- Ức chếvà làm suy yếu cơ chế tiêu sợi huyết

- Sự hoạt hóa của các cytokin tiền viêm

a) Tăng tạo thrombin máu

Trong hầu hết các trường hợp, DIC khởi phát là do một lượng lớnthrombin được sinh ra trong lòng mạch kết hợp với rối loạn các chất chốngđông sinh lý Tăng hoạt hóa yếu tố tổ chức (TF) được cho là yếu tố chính và

có vai trò qua trọng hơn vai trò của con đường tiếp xúc trong việc gây nêntình trạng tăng hoạt hóa đông máu, tăng tạo thrombin [10], [11] Trong điều

kiện bình thường, máu không tiếp xúc với yếu tố tổ chức (TF) Trong cáctrường hợp như chấn thương nặng, bỏng, rau bong non hoặc các tế bào lạ đivào tuần hoàn (tế bào ác tính trong lơ-xê-mi cấp, tế bào ung thư di căn ), TFđược giải phóng ồ ạt vào tuần hoàn, khi đó quá trình đông máu được khởiphát rầm rộ và gây DIC TF cũng được tạo ra và bộc lộ trên màng tế bàomono và tế bào nội mạc trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (nhiễmkhuẩn, bệnh lý tự miễn ) Ngoài ra, trong nhiễm khuẩn, nội độc tố của vikhuẩn tác động lên tế bào mono và tế bào nội mạc dẫn đến bộc lộ TF hoặckích thích tế bào mono sản xuất các cytokine như TFN - , IL – 1 , IL-6…cũnggây hoạt hóa đông máu[10], [12 ].

Trong DIC, ngoài vai trò chủ chốt của hoạt hóa yếu tố tổ chức, các chấttiền đông máu trong ung thư (CP), nọc rắn, phức hợp kháng nguyên – khángthể, tan máu cấp cũng gây hoạt hóa đông máu mạnh mẽ và gây DIC[13],[14] Các chất tiền đông máu ung thư (CP) có thể hoạt hóa trực tiếp yếu tố X

mà không phải thông qua quá trình hoạt hóa các yếu tố đông máu trước đó,làm cho quá trình đông máu được hoạt hóa rất nhanh Đặc biệt trong lơ-xê-micấp, các tế bào ác tính giải phóng ồ ạt một lượng lớn các chất CP dẫn đến tăngtạo thrombin [11], [12]

Yếu tố tổ chức và các chất tiền đông máu được giải phóng liên tụcvào tuần hoàn làm cho quá trình đông máu được hoạt hóa mạnh mẽ theo xuhướng “dòng thác” do đó tạo ra quá mức thrombin Các thrombin lại tiếptục chuyển fibrinogen thành các fibrin monome Sau đó xuất hiện các lựchút tĩnh điện giữa các fibrin monome để hình thành fibrin polyme, tạothành mạng lưới giữ các tế bào máu, hình thành huyết khối, đặc biệt cáchuyết khối ở vi mạch [15], [16]

Sự sản sinh thrombin lan rộng gây lắng đọng fibrin, dẫn đến tắc mạch

và tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu như:tiểu cầu, fibrinogen, yếu tố V, VIII,protein C, antithrombin III… Các rối loạn này dẫn đến thiếu máu tổ chức,thiếu máu huyết tán, bệnh lý vi mạch và lại làm tổn thương hơn nữa cơ chếkiểm soát quá trình đông máu Huyết khối trong lòng mạch và chính thrombinkích thích sự bài tiết t- PA từ tế bào nội mạc, hoạt hóa cho quá trình tiêu sợihuyết Nếu hiện tượng huyết khối ít, t- PA hoạt động tốt, mạch máu sẽ đượcthông suốt trở lại Tuy nhiên, các sản phẩm của tiêu huyết khối và các sảnphẩm thoái giáng của fibrin/ fibrinogen có thể làm tăng nguy cơ chảy máu doảnh hưởng lên quá trình ngưng tập tiểu cầu, trùng phân fibrin và hoạt hóathrombin.Sự hình thành thrombin liên tiếp dẫn đến làm kiệt quệ các proteaseđông máu và tiểu cầu, làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng xuất huyếtnặng đe dọa tính mạng[11], [17]

b) Rối loạn chức năng các chất chống đông sinh lý

Thông thường, chức năng điều hòa của sự hình thành thrombin ở 3 tầmcấp của hệ thống đông máu, đó là ở tầm cấp của AT trên Xa và thrombin; vaitrò của protein C trên yếu tố Va, VIIIa và vai trò của TFPI đối với phức hợpTF- VIIa Trong DIC, tùy theo bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DIC màmột hoặc cả 3 tầm cấp điều hòa này bị ảnh hưởng Chính các suy giảm chứcnăng của các chất chống đông sinh lý góp phần vào sự tăng sinh thrombin hơnnữa và tăng tạo fibrin [14], [16]

Trong DIC các nhà nghiên cứu đã chứng minh được có sự giảm nồng

độ AT III do đó làm tăng khả năng sinh thrombin Giảm AT III do tiêu thụliên tiếp bởi sự hình thành thrombin liên tục, do thoái giáng bởi elastase (giảiphóng từ bạch cầu đoạn trung tính thoái hóa) và do giảm tổng hợp(do rối loạnchức năng gan đặc biệt trong nhiễm khuẩn huyết) hoặc do sự thoát mạch Các

nghiên cứu lâm sàng đã chứng minhở 30% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cónồng độ AT III đặc biệt giảm thấp [18], [19].

Cùng với giảm AT III, người ta nhận thấy có giảm cả protein C Cơchế giảm PC thường do do tiêu thụ, do giảm tổng hợp, thoát mạch Ngoài

ra do hoạt hóa hệ thống cytokine, đặc biệt nồng độ cao của TFN - dẫn đếngiảm điều hòa thrombomodulin, dẫn đến ức chế PC Giảm PC còn do giảmnồng độ của PS tự do Trong huyết tương, 60% protein S tồn tại ở dạng kếthợp với C4bBP của bổ thể Trong nhiễm khuẩn huyết, nồng dộ bổ thể tăngcao, dẫn đến nồng độ PS tự do giảm, cũng gây giảm hoạt tính proteinC[16], [20] protein C còn có chức năng điều hòa điều hòa tình trạng viêm,

do đó giảm protein C còn làm tăng tình trạng viêm, tạo vòng xoắn bệnh lýphức tạp [18], [21]

Vai trò của chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factorpathway inhibator: TFPI) trong DIC còn nhiều vấn đề chưa hoàn toàn hiểu

rõ Thực nghiệm cho thấy sử dụng TFPI tái tổ hợp đạt được nồng độ caohơn nồng độ sinh lý trong huyết tương đã giúp ngăn cản quá trình sinhthrombin do viêm gây ra ở người Nồng độ TFPI nội sinh được cho làkhông đủ khả năng để điều hòa sự hoạt hóa đông máu và các hậu quả tiếptheo trong quá trình viêm [22], [23]

c) Giảm tiêu sợi huyết

Các mô hình thực nghiệm cho thấy, vào thời điểm hoạt hóa đông máutối đa, hệ thống tiêu sợi huyết hầu như bị bất hoạt Trong các trường hợpnhiễm khuẩn huyết thực nghiệm, vi khuẩn hoặc nội độc tố vi khuẩn làm tăngnhanh hoạt tính tiêu sợi huyết, có thể do tăng phóng thích các chất hoạt hóaplasminogen từ các tế bào nội mạc Tuy nhiên, ngay sau khi tăng plasminogen

xảy ra hiện tượng ức chế hoạt tính tiêu sợi huyết (do tăng ổn định PAI-1 tronghuyết tương) [20], [24].

d) Sự tác động qua lại giữa đông máu và quá trình viêm

Quá trình hoạt hóa đông máu giúp chuyển các yếu tố đông máu từ dạngtiền men chưa có hoạt tính để trở thành dạng men có hoạt tính Các yếu tốđông máu đã được hoạt hóa không những chỉ tương tác với các với các yếu tốđông máu khác mà còn tương tác với các receptor của tế bào đặc hiệu để điềuhòa đáp ứng viêm Các yếu tố như Xa, thrombin, fibrin có thể hoạt hóa các tếbào nội mạch, tăng cường tổng hợp các cytokin gây viêm và các yếu tố kíchthích phát triển, làm trầm trọng thêm bệnh lý rối loạn đông máu – viêm.Ngược lại, protein C hoạt hóa có khả năng ức chế các cytokin gây viêm nhưTNF - , IL - 1, IL – 6, IL – 8 (do các mono/ đại thực bào tiết ra) nên có tácdụng ức chế quá trình mở rộng phản ứng viêm, cải thiện chức năng các cơquan, giảm tỷ lệ tử vong [20], [25]

Đông máu nội mạch rải rác là một tình trạng tăng hoạt hóa quá mức vàlan tỏa của hệ thống đông máu dẫn đến hậu quả tạo các cục đông làm tắc các

vi mạch và mạch máu kích cỡ nhỏ Các cục đông nội mạch có thể dẫn đếngiảm tưới máu các cơ quan gây rối loạn huyết động, rối loạn chuyển hóa,nhiều trường hợp có thể dẫn đến suy chức năng nhiều cơ quan Măt khác sựtiêu thụ quá mức của tiểu cầu và các yếu tố đông máu sẽ dẫn đến chảy máunghiêm trọng Các nghiên cứu đã cho thấy cơ chế khởi phát cho DIC là sựđan xen phức tạp giữa của quá trình hoạt hóa đông máu bất thường, suy yếuvai tròcủa hệ thống tiêu sợi huyết, mất cân bằng trong tương tác của hệ thốnghằng định nội môi trong cơ thể - hệ thống đông máu và viêm Trong đó sựhình thành fibrin là kết quả của quá trình tăng tạo thrombin đồng thời với hiệntượng ức chế các chất chống đông sinh lý và làm chậm quá trình tiêu fibrin(hậu quả của hệ thống tiêu fibrin bị ức chế) Quá trình kích thích các yếu tốchống đông và ức chế hệ tiêu fibrin có sự đóng góp của một số cytokine tiền

viêm, chủ yếu là interleukin 6 và TNF (đóng vai trò gián tiếp) Khi nhiềucục đông hình thành trong lòng mạch, hệ thống tiêu fibrin hoạt động sẽ sảnxuất ra sản phẩm thoái giáng FDP, sản phẩm này sẽ ức chế hệ thống đôngmáu Chính vì vậy mà chảy máu, shock, tắc mạch sẽ làm thay đổi sâu sắcchức năng của rất nhiều cơ quan bộ phận [26], [27].

Nhìn chung tùy theo nguyên nhân khởi phát DIC là gì sẽ phát động yếu

tố liên quan để hoạt hóa hệ thống đông máu Ví dụ trong trường hợp thai chếtlưu hoặc lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào sẽ phát động DIC chủ yếu qua bộc lộ yếu

tố tổ chức Trong khi đó, trường hợp rắn độc cắn sẽ gây DIC do nọc rắn hoạthóa trực tiếp yếu tố X, prothrombin và fibrinogen Nội độc tố vi khuẩn gâykhởi phát DIC theo cả con đường nội và ngoại sinh thông qua việc hoạt hóatrực tiếp yếu tố XII, gây ngưng tập tiểu cầu, ức chế tiêu sợi huyết, hóa ứngđộng bạch cầu, gây tổn thương trực tiếp tế bào nội mạc, gây cảm ứng tế bàovới yếu tố tổ chức hoạt hóa [28] Một loạt các cơ chế rối loạn trong DIC dẫnđến những hậu quả như:

- Chảy máu: là hậu quả lớn nhất của DIC, mức độ từ nhẹ đến nặng, lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu của bênh nhân DIC

- Thiếu máu tổ chức: do mạch máu bị bít tắc do đó có thể dẫn đến rốiloạn huyết động, suy đa phủ tạng, và đây là một trong những nguyên nhânlàm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân DIC

- Tan máu trong lòng mạch: do hiện tượng nghẽn mạch làm bít tắc lòngmạch, tan máu vừa là hậu quả nhưng đồng thời cũng là nguyên nhân làm choDIC tiếp tục phát triển, tạo vòng xoắn bệnh lý phức tạp

- Thiếu máu: do chảy máu và tan máu, làm nặng nề thêm tình trạng DIC.Như vậy, thông thường tình trạng cầm – đông máu ở trạng thái cânbằng động là kết quả hoạt động của các enzym tiêu protein, các đồng yếu tố

enzym và các chất ức chế Trên nền bệnh lý ban đầu của bệnh nhân, có thểlàm mất cân bằng đó mà cụ thể là mất cân bằng giữa các yếu tố kích hoạt vàyếu tố kiểm soát gây nên DIC, dẫn đến các hậu quả trầm trọng trên lâm sàngnhư trên [22], [25].

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của DIC

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

DIC là một hội chứng thứ phát sau nhiều quá trình bệnh lý khác nhaunhư nhiễm khuẩn, lơ-xê-mi cấp, chấn thương, bệnh lý sản khoa… Ở bệnhnhân DIC, trên nền bệnh lý sẵn có, triệu chứng nổi trội thường được lưu ýnhất là tình trạng xuất huyết, đặc biệt xuất huyết ở các vị trí sau can thiệpphẫu thuật, thủ thuật, tiêm truyền, chấn thương hoặc xuất huyết đường tiêuhóa, khoang miêng, phổi, sinh dục – tiết niệu, xuất huyết não - màng não Các triệu chứng xuất huyết này nhiều khi rất rầm rộ, có thể che lấp cả cáctriệu chứng của bệnh chính và đây cũng chính là một trong những nguyênnhân làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DIC.Trong bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào (APL) hoặc K tiền liệt tuyến, DICxảy ra với đặc trưng xuất huyết trầm trọng trên lâm sàng do có sự tiêu sợihuyết nghiêm trọng Tuy nhiên huyết khối lan tỏa nhiều nơi trong cơ thể bệnhnhân đã được tìm thấy khi tiến hành giải phẫu pháp y…

Trong DIC có thể gặp với tỷ lệ thấp các huyết khối nhỏ có thể gây tổnthương da, suy thận, hoại tử đầu chi hoặc thiếu máu não cục bộ…Có thể thấybiểu hiện shock và các triệu chứng giảm tưới máu ở các “giường” mao mạchkhi mất máu nhiều DIC có thể gây suy giảm chức năng một số các cơ quan,thường thấy là hô hấp, thận, gan và hệ thần kinh trung ương Các mức độ suygiảm chức năng của các cơ quan còn tùy thuộc vào nguyên nhân chính gâyDIC Ví dụ trong phình động mạch chủ thì các xét nghiệm cho thấy tình trạng

DIC nhưng các biểu hiện lâm sàng là rất nghèo nàn Các bệnh nhân DIC donguyên nhân sản khoa đều có biểu hiện chảy máu, nhưng chỉ có khoảng 20%

có suy chức năng tạng Ngược lại ở những bệnh nhân DIC do nhiễm khuẩnhuyết thường tỷ lệ suy tạng rất cao (76%) trong khi đó biểu hiện chảy máu lại

ít gặp hơn (15%) Điều này cho thấy có thể dự báo trước một số hậu quả củaDIC khi biết nguyên nhân gây bệnh [1], [8], [24]

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

DIC là một hội chứng rối loạn đông máu mắc phải do nhiều nguyênnhân khác nhau Mặt khác, cơ chế bệnh sinh phức tạp dẫn đến các xét nghiệmtrong DIC rất khác biệt tùy theo nguyên nhân Trong DIC có 4 nhóm xétnghiệm liên quan mật thiết đến cơ chế và diễn biến của bệnh:

- DIC được đặc trưng bởi tình trạng hoạt hóa đông máu rầm rộ dẫn đếntăng sinh của các dấu ấn của quá trình này như tăng F1+2, fibrinopeptid A và

B, phức hợp TAT, fibrin hòa tan và giảm số lượng tiểu cầu

- Trong DIC thường có tình trạng tăng hoạt hóa hệ thống tiêu sợi huyếtđặc trưng bởi tăng nồng độ của D-dimer, FDPs, phức hợp plasmin - 2antiplasmin và fibrin hòa tan

- DIC dẫn đến tiêu thụ các yếu tố đông máu bao gồm cả các yếu tốkháng đông sinh lý, đặc trưng bởi tăng nồng độ phức hợp TAT, giảm nồng độhoạt tính AT và 2 antiplasmin

- Hậu quả cuối cùng của DIC do hình thành các cục máu đông trongcác vi mạch dẫn đến tổn thương cơ quan đích hoặc suy phủ tạng đặc trưng bởităng nồng độ creatinine, LDH huyết thanh; giảm pH máu và pO2

Các xét nghiệm thường quy thường được tiến hành và áp dụng để chẩnđoán DIC thường bao gồm đếm số lượng tiểu cầu, định lượng sản phẩm thoáigiáng của fibrin/fibrinogen (FDPs), định lượng fibrinogen và PT Các xét

nghiệm này thường được tiến hành thường quy và rộng rãi tại hầu hết cácbệnh viện tuy nhiên độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán DIC [14], [22]

Các xét nghiệm đông máu toàn thể như APTT, TT cũng phản ánh tìnhtrạng hoạt hóa đông máu Các xét nghiệm này kéo dài cũng thể hiện sự tiêuthụ các yếu tố đông máu do quá trình hoạt hóa đông máu quá mức APTT, TTcũng kéo dài ở bệnh nhân khác như bệnh nhân có suy chức năng gan….Do

đó, trong thực hành lâm sàng, các nhà nghiên cứu không đưa các xét nghiệmnày vào phác đồ xét nghiệm và chẩn đoán DIC do độ nhạy và độ đặc hiệukhông cao…[14], [22]

Các xét nghiệm định lượng phát hiện các mảnh F1+2 của quá trình hoạthóa prothrombin, fibrinopeptide A, plasmin-2-antiplasmin (PAP) hoặc địnhlượng phức hệ thrombin – antithrombin (TAT)… được coi là các xét nghiệm

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán DIC Định lượngfibrinopeptide A có thể phát hiện được các trường hợp bệnh nhân DIC nhưng

có kết quả FDPs bình thường Trong trường hợp DIC do nguyên nhân shocknhiễm khuẩn thì phức hợp thrombin-antithrombin III (TAT) và phức hợpplasmin-2-antiplasmin (PAP) thường tăng cao.Các nghiên cứu cho rằng độnhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này trong chẩn đoán DIC khoảng 80– 90%, chúng rất có ý nghĩa trong các trường hợp lâm sàng phức tạp tuynhiên các xét nghiệm này vẫn chưa được tiến hành rộng rãi trong chẩn đoánDIC thường quy [23], [27], [29]

Kỹ thuật phân tích dạng “sóng đôi” – “biowaves” được coi là xétnghiệm có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn D – dimer, hứa hẹn là một xétnghiệm có khả năng phát hiện sớm, đơn giản, nhanh chóng, cung cấp bằngchứng một cách mạnh mẽ giúp chẩn đoán và theo dõi DIC tốt hơn [1], [30].Các bất thường trong xét nghiệm phân tích dạng “sóng đôi” được xem là

độc lập với các bất thường của các xét nghiệm đông máu thường quy Cácbất thường của xét nghiệm “sóng đôi” giúp tăng giá trị chẩn đoán dươngtính DIC [28] Tuy nhiên, xét nghiệm này vẫn chưa được áp dụng rộng rãitrong lâm sàng và cho đến nay, vẫn chưa có một xét nghiệm đơn giảnthường quy có sẵn nào đủ nhạy hoặc đặc hiệu để có thể chẩn đoán hoặc loạitrừ DIC[1], [16], [28].

1.2.4 Chẩn đoán DIC:

DIC là một hội chứng có tính động học cao, thay đổi nhanh chóng, cáckết quả xét nghiệm chỉ phản ánh được một thời điểm của cả quá trình diễnbiến Mặt khác, bệnh lý nền là nguyên nhân gây DIC ảnh hưởng rất lớn đếnkết quả xét nghiệm Hiện nay,chưa có một xét nghiệm đơn độc thường quy cósẵn có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán hoặc loại trừ DIC, cũng nhưkhó có một phác đồ xét nghiệm, một tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất cho mộthội chứng gặp ở nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau

Xuất phát từ nhu cầu cần có một phác đồ/ hướng dẫn chẩn đoán thốngnhất cho hội chứng này, đã có nhiều nghiên cứu để xây dựng phác đồ chẩnđoán DIC Phác đồ được coi là tiêu chuẩn đầu tiên là phác đồ của Bộ Y tế -Lao động - Phúc lợi Nhật Bản (JMHW) ban hành năm 1987 Phác đồ đã sửdụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm cả các triệu chứng lâm sàng, xétnghiệm cũng như có phân biệt giữa bệnh lý huyết học và các bệnh khác Đếnnăm 2001, để thuận tiện cho quá trình chẩn đoán DIC trên lâm sàng, tiểu ban

về DIC của Ủy ban Khoa học và Tiêu chuẩn (SCC) thuộc Hiệp hội Đông máu

và Huyết khối Thế giới đã ban hành phác đồ chẩn đoán DIC Hiện nay, đây làphác đồ được ứng dụng rộng rãi nhất Sau đó, năm 2006 các nhà khoa họcthuộc Hiệp hội bệnh cấp tính Nhật Bản (JAAM) cũng có đề xuất phác đồ chẩnđoán DIC cho các bệnh nhân có bệnh lý viêm hệ thống/ nhiễm trùng/ nhiễm

khuẩn huyết mà không áp dụng trên các bệnh nhân bệnh máu ác tính….Chođến hiện nay, các phác đồ/ hướng dẫn chẩn đoán đều khuyến cáo rằng để chẩnđoán DIC, điều quan trọng là phải đánh giá toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng củabệnh nhân kết hợp với một số các xét nghiệm cận lâm sàng [1], [16], [28].

1.2.5 Điều trị DIC:

DIC thường là hậu quả của một bệnh lý nền do đó có sự khác biệttương đối rõ ràng về các biểu hiện lâm sàng và bất thường xét nghiệm đôngmáu Trong một số trường hợp, DIC chỉ biểu hiện đơn thuần trên các xétnghiệm cận lâm sàng Một số trường hợp khác, bệnh cảnh lâm sàng diễn biếnrất rầm rộ, bao gồm cả bệnh cảnh chính và các triệu chứng xuất huyết, tắcmạch Do đó điều trị DIC ở các bệnh khác nhau sẽ tùy theo nguyên nhân gâynên DIC cũng như triệu chứng lâm sàng và diễn biến của DIC Tuy nhiên, quátrình điều trị đều phải dựa trên các nguyên tắc sau:

1.2.5.1 Điều trị bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DIC

Các bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DIC do đó cần phải được điềutrị đặc hiệu và hiệu quả mới có thể giải quyết cơ bản hội chứng DIC Trongmột số trường hợp, DIC sẽ tự thoái triển nhanh chóng khi các bệnh lý nềnđược điều trị ổn định (ví dụ: dùng kháng sinh trong nhiễm khuẩn, cắt tử cungtrong rau bong non) Tuy nhiên, trong một số trường hợpDIC vẫn tiến triểnkhi điều trị thích hợp đã bắt đầu có hiệu quả Trong các trường hợp đó sự điềutrị thay thế sẽ có ảnh hưởng tích cực đến bệnh chính và cải thiện tỷ lệ tửvong[31], [32]

1.2.5.2 Điều trị thay thế

Đây là biện pháp cơ bản, cần thiết phải được áp dụng trong trường hợpcấp cứu đặc biệt trên các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu

Có thể sử dụng các chế phẩm như huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh,khối tiểu cầu, khối hồng cầu hoặc máu tươi toàn phần tùy theo sự thiếu hụtcủa bệnh nhân

Ngoài ra còn có thể sử dụng các chế phẩm cô đặc tinh khiết (phức hợpprothrombin cô đặc, fibrinogen cô đặc tinh khiết ) Tuy nhiên các chế phẩmnày cũng có một số hạn chế Phức hợp prothrombin cô đặc có thể sử dụng vớimục đích bổ sung các yếu tố đông máu bị thiếu hụt nhưng trong thành phầncủa phức hợp prothrombin cô đặc thiếu các yếu tố cần thiết như yếu tố V Mặtkhác theo y văn, chính phức hợp này có thể làm tồi tệ thêm tình trạng DIC khi

có một lượng rất nhỏ các yếu tố hoạt hóa chứa trong phức hợp

1.2.5.3 Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: chỉ nên áp dụng khi có chẩn đoán

xác định

a) Liệu pháp chống đông:

Heparin là thuốc chống đông được điều trị nhằm tháo vòng xoắn bệnh

lý theo cơ chế gây nên DIC Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy heparin cóthể ức chế một phần sự hoạt hóa đông máu Tuy nhiên tính an toàn của điềutrị heparin còn đang gây tranh cãi đặc biệt trên các bệnh nhân có biểu hiệnchảy máu Trong DIC có thể sử dụng heparin tiêu chuẩn hoặc heparin TLPTthấp Theo phác đồ chẩn đoán và điều trị DIC đang áp dụng tại Viện HH –TM

TW, liệu pháp heparin được chỉ định khi xét nghiệm D- Dimer tăng, nghiệmpháp Rượu (+), và khi DIC đã xảy ra 6h với liều heparin TLPT thấp 50 -100IU/kg/12h, 2 lần/ ngày (tiêm dưới da) Ngừng điều trị khi nghiệm pháp Rượu

âm tính, D – Dimer về bình thường, số lượng tiểu cầu tăng trở lại

Về lý thuyết, thuốc chống đông hợp lý nhất để sử dụng trong DIC lànhững chất chống lại hoạt tính yếu tố tổ chức bao gồm: chất ức chế yếu tố

tổ chức tái tổ hợp (TFPI), yếu tố VIIa đã bất hoạt và protein kháng đông c2

thuộc họ Nematod (giun tròn) tái tổ hợp (NAPc2: recombinant nematodeanticoagulant protein c2) (ức chế mạnh và đặc hiệu phức hợp TF – VIIa –Xa) Tuy nhiên các thuốc trên vẫn đang trong quá trình nghiên cứu sử dụng[31], [32].

b) Liệu pháp phục hồi các chất chống đông

AT III là một chất chống đông sinh lý quan trọng Sử dụng chế phẩm

AT III cô đặc ở những bệnh nhân DIC đã cho kết quả khả quan giúp cải thiệncác thông số xét nghiệm, rút ngắn quá trình DIC, cải thiện chức năng nội tạng,giảm tỷ lệ tử vong của DIC Sử dụng PC hoạt hóa cô đặc đã được chứng minh

có cải thiện những bất thường đông máu và giảm tỷ lệ suy nội tạng, giảm tỷ lệ

tử vong PC tái tổ hợp của người đã được phép sử dụng ở nhiều nước để điềutrị cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có suy 2 hay nhiều cơ quan[33]

c) Thuốc chống tiêu sợi huyết:

- Trong DIC không nên sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết nhưacid aminocaproic hoặc acid tranexamic vì nó ngăn cản quá trình tiêu sợihuyết thứ phát, dễ gây huyết khối Tuy nhiên ở các bệnh nhân DIC có tiêusợi huyết thứ phát, sử dụng các chất ức chế tiêu sợi huyết có thể được xemxét khi bệnh nhân có chảy máu nhiều, không kiểm soát được, không đápứng với liệu pháp thay thế và có bằng chứng của tình trạng tiêu sợi huyếtquá mức [2], [33]

- Trường hợp tiêu sợi huyết nguyên phát, sử dụng các thuốc ức chế tiêusợi huyết như:

Chất ức chế Frey: 10IU/ kg/ ngày (30 000-50000 IU/ 24h)

Chất ức chế Funitz: 10IU/ kg/ ngày

Chất ức chế hoạt hóa plasminogen: acid  aminocaproic (10-30g/24h)

IV hoặc acid tranexamic (2-4g/24h) [34]

1.3 BỆNH LƠ-XÊ-MI CẤP DÒNG TỦY

Năm 1827, bệnh lơ-xê-mi cấp dòng tủy (acute myelogenous leukemia:AML) đã được ghi nhận lần đầu tiên bởi tác giả Velpeau Đến năm 1845Bennett đặt tên cho bệnh này là Lecocythemia: tăng bạch cầu và sau đóVirchow gọi bệnh này là white blood (máu trắng) Và cuối cùng, chính ôngđặt cho bệnh này một cái tên mà cho đến hiện nay vẫn đang được sử dụng, đó

là Leukemia (tiếng Hy Lạp nghĩa là máu trắng)

AML là một bệnh lý đơn dòng ác tính của tổ chức sinh máu, được đặctrưng bởi sự tăng sinh của các tế bào blast bất thường, chủ yếu ở trong tủyxương và hậu quả là giảm các dòng tế bào máu bình thường ở ngoại vi [35]

1.3.1 Phân loại AML:

Năm 1986, các nhà Huyết học Pháp, Mỹ, Anh đã thống nhất cách phânloại AML thành 7 thể ký hiệu từ M1 đến M7 (FAB 1986) Đến năm 1994,A.V Hoffrand và J.E Pettit đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đã có chỉnh lýđầy đủ chia AML thành 8 thể có ký hiệu từ M0 đến M7

Theo phân loại của FAB có giá trị trong việc quyết đinh phương hướngđiều trị, tuy nhiên cũng có một số hạn chế: yêu cầu người phân loại tế bào tủyphải có kinh nghiệm phân biệt tế bào dòng tủy và dòng mono, phân biệt thểbiệt hóa tối thiểu và các dạng đặc biệt của dòng lympho Do đó hiện nay đã ápdụng thêm các phương pháp phân loại lơ-xê-mi cấp theo phương pháp miễndịch Ngoài ra, nghiên cứu tế bào di truyền và sinh học phân tử nhằm phântích NST bất thường có liên quan đến thể bênh và tiên lượng trong điều trị

Đến năm 2001, WHO đã đưa ra phân loại mới về AML với các tiêuchuẩn và đặc điểm rất cụ thể giúp các nhà lâm sàng tiệm cần gần hơn đến cácphương pháp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng thích hợp tiên tiến [34]

AML và DIC? Cần nói để kết nối giữa các phần, đặc biệt giữa Sinh líđông máu với RLĐM kiểu DIC do tăng hoạt hóa, Giữa AML với DIC do giảiphóng yếu tố hoạt hóa…

1.3.2 Điều trị lơ-xê-mi cấp dòng tủy

Mục tiêu của điều trị AML là kiểm soát sự phát triển của tế bào áctính để tạo nên và duy trì lui bệnh, trả lại cho bệnh nhân cuộc sống tươngđối bình thường

Để đạt được mục tiêu đó thường áp dụng các biện pháp điều trị đặchiệu bằng các phác đồ đa hóa trị liệu để diệt tối đa các tế bào ác tính theo chutrình: tấn công, củng cố, duy trì Các tế bào ác tính bị tiêu diệt sẽ cho phép các

tế bào bình thường phục hồi trở lại, làm giảm và mất dần các triệu chứng,biến chứng như thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng Điều trị cụ thể bao gồm:

1.3.2.1.Điều trị đặc hiệu: chia làm 2 giai đoạn:

a) Giai đoạn tấn công:

Vấn đề quan trọng nhất là đạt được lui bệnh hoàn toàn Hiện nay, trênThế giới cũng như ở Việt Nam đang sử dụng phác đồ “3+7” để điều trị tấncông AML, bao gồm:

- Daunorubicine 45 mg/m2 da/ ngày truyền TM ngày 1 đến 3

- Cytarabine 100-200 mg/m2 da/ ngày, truyền TM ngày 1 đến 7

Phác đồ này đạt được LBHT từ 65-75%ở người lớn, trong đó 2/3bệnh nhân đạt lui bệnh sau điều trị 1 đợt, 1/3 số bệnh nhân còn lại phảiđiều trị đợt 2

Điều trị lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào (APL): đây là một thể đặc biệt củaAML do APL có tỷ lệ tử vong cao, thường có các biến chứng rối loạn đôngmáu Ngày nay, điều trị APL bao gồm điều trị tấn công với Anthracycline và

Cytarabine Ngoài ra ATRA (all trans retinoic aicd) đã được chứng minh giúp

tế bào tiền tủy bào tiếp tục biệt hóa, do đó ATRA kết hợp Anthracycline vàCytarabine đã cho kết quả rất tốt, tỷ lệ lui bệnh đến 80-90%, giảm đáng kể tỷ

lệ tử vong

b) Giai đoạn điều trị sau lui bệnh: nhằm dự phòng tái phát, có thể bằng các

phương pháp:

- Hóa trị liệu

- Ghép tế bào gốc đồng loài: khi có người cho phù hợp HLA

- Ghép tế bào gốc tự thân: khi không có người cho phù hợp HLA

1.3.2.2 Điều trị hỗ trợ:

- Yếu tố kích thích phát triển và biệt hóa dòng bạch cầu (GM-CSF vàG- CSF): nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau hóa trị liệu hoặc làm tăngtính nhạy cảm của tế bào non với hóa trị liệu

- Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn: Cần phát hiện và điều trị các ổnhiễm khuẩn Sử dụng kháng sinh phổ rộng, kháng sinh chống nấm cho bệnhnhân sốt quá 7 ngày không rõ nguyên nhân Chỉ định truyền khối BC trungtính khi SLBC trung tính < 0.5 G/l

- Bồi phụ máu và các chế phẩm máu trong trường hợp thiếu máu hoặcxuất huyết đặc biệt trên bệnh nhân có DIC

- Các thuốc điều trị triệu chứng khác như: thuốc tăng thải acid uric,chống tiêu sợi huyết, bảo vệ tế bào gan nếu có tổn thương gan, chống suythận, chống huyết khối hoặc tiêu sợi huyết khi có DIC [35], [36]

1.3.3 Tình hình nghiên cứu DIC ở bệnh nhân AML:

1.3.3.1 Trên Thế giới:

Các rối loạn cầm – đông máu là một trong những nguyên nhân gây tửvong hàng đầu trong các bệnh máu ác tính đặc biệt là trong AML Ba rối loạn

chính là xuất huyết, DIC và tắc mạch trong đó DIC là biến chứng nặng nềnhất đe dọa tính mạng bệnh nhân DIC gặp phát hiện được ở 75% số bệnhnhân ung thư nói chung và ở 12-25% bệnh nhân AML nói riêng, nhiều nhất ởAPL (70%) sau đó là dòng mono [37].

Trên lâm sàng, bệnh nhân AML có DIC thường diễn biến rất cấp tính,xuất huyết rầm rộ và dẫn đến tử vong rất nhanh chóng nếu không được xử lýkịp thời.Tác giả Nowacki phân tích não của 121 bệnh nhân M1 và M2 đã tửvong nhận thấy 59% là có DIC và thường gặp nhất trên các bệnh nhân sauđiều trị đa hóa trị liệu Nghiên cứu của Fenaux P và cs trên 99 bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng mono thấy 19 trường hợp có DIC, trong đó có 4 bệnh nhân tửvong mà chưa kịp điều trị gì [37]

Theo Zuazu, yếu tố nguy cơ thường dẫn đến sự phát triển của DIC làthể bệnh lơ-xê-mi cấp, số lượng các hạt trong tế bào blast và sự có mặt củacác thể Auer Nguyên nhân là do các yếu tố tiền đông máu như TF, proteasehoạt hóa yếu tố X, tăng IL -1, được phóng thích từ các tế bào lơ-xê-mi đãhoạt hóa hệ thống đông máu [ 34], [38] Tác giả đề nghị nên kiểm tra đôngmáu cho tất cả bệnh nhân lơ-xê-mi cấp thậm chí cả khi bệnh nhân không cóxuất huyêt Wada H và cs nhận thấy PTA (plasma – thromboplastinantecedent) tăng một cách có ý nghĩa ở những bệnh nhân AML Các nghiêncứu khác cũng thấy TF tăng đáng kể ở những bệnh nhân lơ-xê-mi cấp đặc biệtcác trường hợp có DIC [39] Tăng tế bào blast có liên quan đến giảm AT III

và PC góp phần làm nặng thêm rối loạn đông máu trong lơ-xê-mi cấp Quátrình tiêu sợi huyết trong AL có thể là nguyên phát hoặc thứ phát sau DIC Đó

là do giải phóng chất hoạt hóa plasminogen từ các tế bào blast, đồng thời dogiảm các chất ức chế tiêu sợi huyết như 2- antiplasmin… làm thúc đẩy hoạtđộng tiêu sợi huyết [39]

1.3.3.2 Ở Việt Nam:

Tác giả Thái Mai Duyên Thi khảo sát rối loạn đông cầm máu trên 50bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tại trung tâm Huyết học – Truyền máu Thành phố HồChí Minh năm 1993 thấy triệu chứng thường gặp là xuất huyết, nguyên nhân

là do giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu huyết tương đặc biệt là DIC và haygặp DIC trong APL[40]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương cho thấy rối loạn đông cầmmáu ở bệnh máu ác tính có mối liên quan chặt chẽ với thể bệnh và biểu hiệnlâm sàng Trong các bệnh máu ác tính, lơ-xê-mi cấp có tỷ lệ xuất huyết nhiềunhất (65,2%), trong đó AML xuất huyết nhiều hơn (71,7%) và đặc biệt trongAPL (100%) Tác giả cũng nhận thấy các rối loạn rất đa dạng, phức tạp chủyếu do giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, kéo dài thời gian aPTT, vànặng nhất là DIC [41]

Tác giả Nguyễn Thị Nữ và cs đánh giá tình trạng rối loạn đông cầmmáu ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy gặp tại Viện HH-TM TW năm 2005trên 75 bệnh nhân được chẩn đoán AML, trong đó APL chiếm 15% Trong đó

có 72% bệnh nhân có xuất huyết trên lâm sàng, ở hầu hết các thể trừ M7 và29,3% (22/75) bệnh nhân có hội chứng mất sợi huyết cấp trong đó chủ yếu làDIC (21/75), tỷ lệ bệnh nhân APL có DIC (64%) [ 42]

Ở một nghiên cứu khác, tác giả Nguyễn văn Tránh và cs nghiên cứutrên 114 bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy ở người lớn tại bệnh viện TW Huếnăm 2006 thì gặp 45,6% bệnh nhân có xuất huyết, 2 bệnh nhân có DIC đều làAPL [43]

Tác giả Đỗ Trung Phấn và cs thống kê trên các bệnh nhân AML từ1999- 2001 thấy tỷ lệ bệnh nhân APL chiếm 15%, trong đó 90% bệnh nhânAPL có DIC Các tác giả đã điều trị thử nghiệm với ATRA và điều trị DIC

tích cực đã có 72% bệnh nhân đạt được LBHT, tuy nhiên vẫn còn 16% bệnhnhân tử vong do xuất huyết não [44]

Theo Trần Thị Kiều My, APL chiếm 5-10% AL nói chung, diễn biếnAPL rất cấp tính với biểu hiện nổi bật là xuất huyết (86%), trong đó DICchiếm 77% và tử vong do xuất huyết não chiếm 83% RLĐM của bệnh nhânAPL chủ yếu là DIC do xen kẽ giữa hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thốngtiêu sợi huyết, tiêu protein gây nên bởi phóng thích những yếu tố tiền đônghoạt động, PA (plasminogen activator) và các elastase từ các tiền tủy bào ungthư Bệnh được mô tả là một thể lơ-xê-mi cấp dòng tủy có tiên lượng nặngnhất do bệnh cảnh lâm sàng xuất huyết dữ dội [45]

ATRA đã được tác giả Đỗ Trung Phấn triển khai áp dụng lần đầu vàonăm 1999, sau đó ATO được sử dụng cho những bệnh nhân tái phát Kếtquả lui bệnh hoàn toàn với những bệnh nhân sử dụng ATRA đơn thuầnlà>70% Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 50% Các bệnh nhân lui bệnh có chấtlượng sống tốt

Hiện nay các bệnh nhân mới chẩn đoán được áp dụng điều trị ATRAphối hợp daunorubicin và Ara-C Điều trị hỗ trợ bao gồm fraxiparin và truyền

bổ sung các chế phẩm máu với những trường hợp có rối loạn đông máu Đồngthời sử dụng corticoid ngay từ khi bắt đầu điều trị để ngăn ngừa hội chứngATRA và giảm bớt nguy cơ rối loạn đông máu sau điều trị hóa chất [44]

Các rối loạn đông cầm máu nói chung và DIC nói riêng trên bệnh nhânAML đã được các tác giả trên thế giới và trong nước đề cập Tuy nhiên nhữngnghiên cứu về vấn đề này vẫn còn ít và chưa có tính hệ thống Do đó, chúngtôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm mục đích bổ sung đầy đủ và hệthống hơn vào vấn đề trên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm các bệnh nhân được chia thành 2

nhóm phục vụ cho 2 mục tiêu nghiên cứu:

- Nhóm 1: gồm 675 bệnh nhân được chẩn đoán AML để nghiên cứuứng dụng các phác đồ chẩn đoán DIC

- Nhóm 2: bao gồm 210 bệnh nhân trong tổng số 675 bệnh nhân AMLđược chẩn đoán có DIC (theo tiêu chuẩn của ISTH) để nghiên cứu hiệu quảđiều trị hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán lơ-xê-mi cấp dòng tủy (AML) lần đầutheo tiêu chuẩn FAB, thời gian chẩn đoán từ 8/2012 đến 4/2016

- Trên 16 tuổi

- Chưa được điều trị bằng hóa chất hoặc các thuốc chống đông trước đó

- Bệnh nhân tự nguyện thạm gia nghiên cứu

2.1.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông hoặc các thuốc có ảnhhưởng đến kết quả xét nghiệm đông máu

- Mắc các bệnh tâm thần, có thai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng kết hợp theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Nhóm 1: áp dụng phượng pháp chọn mẫu thuận tiện, chúng tôi lựachọn được 675 bệnh nhân AML để nghiên cứu ứng dụng các phác đồ chẩnđoán DIC

-Nhóm 2: Để nghiên cứu về hiệu quả điều trị DIC, chúng tôi sử dụngcông thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể theocông thức:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

: là mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy95%)

Z(1-/2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với các giá trị của  nhưtrên được kết quả Z(1-/2) = 1,96

p: là tỷ lệ xuất hiện DIC ở bệnh nhân AML (theo nghiên cứu củatác giả Zuazu năm 2009) là p = 16%

: là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là 5% (0,05)

Áp dụng công thức trên,chúng tôi thu được 210 bệnh nhân AML có DIC

để nghiên cứu hiệu quả điều trị DIC

2.2.3 Các nội dung và biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các nội dung nghiên cứu

- Để nghiên cứu ứng dụng một số phác đồ chẩn đoán DIC ở bệnh nhân AML,chúng tôi tiến hành nghiên cứu các nội dung sau:

o Tỷ lệ chẩn đoán DIC

o Đặc điểm phân bố bệnh nhân và xét nghiệm theo các phác đồ chẩnđoán DIC Sự phù hợp của các phác đồ chẩn đoán DIC

o Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo mức tính điểm DIC

o Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm trong các phác đồ DIC

o Đề xuất giá trị ngưỡng cut-off mới của các phác đồ

- Để nghiên cứu hiệu quả điều trị DIC ở bệnh nhân AML, chúng tôi nghiêncứu các nội dung sau:

+ Đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán DIC và xét nghiệm trước điều trịcủa các bệnh nhân APL và AML khác

+ Nghiên cứu hiệu quả điều trị thay thế bằng khối tiểu cầu, HHTĐL, cryo.+ Nghiên cứu hiệu quả điều trị DIC bằng heparin

+ Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh lý “nền” bằng hóa chất và ATRA

2.2.4 Quy trình nghiên cứu:

- Các bệnh nhân được lập hồ sơ nghiên cứu chi tiết về hành chính,tiền sử (gia đình, bản thân: bệnh tật, tiếp xúc hóa chất- chất độc, điềutrị ), bệnh sử

- Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng ghi lại đầy đủcác triệu chứng

- Tiến hành các xét nghiệm sàng lọc (tổng phân tích tế bào máu ngoại

vi, PT, APTT, TT, fibrinogen Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tế bàomáu ngoại vi nghi ngờ là lơ-xê-mi cấp dòng tủy sẽ được tiến hành các xét

nghiệm sau: định lượng D-dimer, nghiệm pháp Rượu, nghiệm pháp von –Kaulla, huyết tủy đồ, nhiễm săc thể tủy, phân loại miễn dịch,

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC làm thêm các xét nghiệm

AT, PC, PC, plasminogen Lặp lại các xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu,

PT, APTT, fibrinogen, TT, nghiệm pháp Rượu, nghiệm pháp von Kaulla, dimer vào các ngày 2, 3, 7, 14, 28

D-2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá

2.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán lơ-xê-mi cấp dòng tủy (AML)

-Chẩn đoán lơ-xê-mi cấp dòng tủy: dựa trên kết quả tủy đồ: blast trongtủy xương chiếm ≥ 20% tế bào có nhân trong tủy

- Phân loại thể lơ-xê-mi cấp theo tiêu chuẩn FAB [ 36]

2.2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC

a) Theo phác đồ chẩn đoán DIC của tiểu ban DIC thuộc Hiệp hội Cầmmáu – Tắc mạch Thế giới 2001: Trên các bệnh nhân được chẩn đoán xác địnhAML có các tiêu chuẩn sau:

50 – 100

< 50

012Nồng độ sản phẩm thoái giáng fibrin,

fibrinogen (FDP, D – Dimer)

Không tăngTăng vừaTăng cao

023Thời gian PT kéo dài (so với chứng) (giây) <3

3 – 5.9

≥ 6

012

≤ 1

01Chẩn đoán xác định DIC khi ≥ 5 điểm [1], [8]

b) Phác đồ chẩn đoán DIC của Bộ Y tế - Lao động - Phúc lợi Nhật Bản(JMHW) 1987

Số lượng tiểu cầu (G/l)

(bệnh máu ác tính không tính điểm)

Daunorubicin 45mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1- 3

ATR 60mg/ m2 da, uống hàng ngày

- Điều trị thay thế bằng các chế phẩm máu:

HTTĐL :15 ml/kg/24h khi xét nghiệm PT, APTT kéo dài>1,5lần so với PT, APTT của nhóm chứng

Tủa lạnh: liều 1U/10 kg khi fibrinogen < 1g/l

Khối tiểu cầu: 1U/ 10kg khi SLTC <20G/l và/hoặc xuất huyếttrên lâm sàng

- Liệu pháp Heparin: Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, liều 50

IU anti Xa/ kg/ 12h, tiêm dưới da, 2 lần/ ngày Theo dõi bằng định lượngnồng độ anti Xa sau khi tiêm 6h/ lần (duy trì 0,5- 1 IU anti Xa/ml)

- Thuốc chống tiêu fibrin: Transamin (acid tranexamic )10mg/kg/ lần 2-4 lần/24h, tiêm tĩnh mạch[36], [39]

2.3 PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.3.1.Mẫu nghiệm:

- Lấy 4ml máu tĩnh mạch cho vào 2 ống nghiệm nhựa có sẵn chấtchống đông Natri citrat 3,8%, tỷ lệ 1/10, ly tâm thu huyết tương giàu vànghèo tiểu cầu để làm các xét nghiệm đông máu PT, APTT, TT, định lượngfibrinogen, D- Dimer, AT III, PC, PS, anti Xa, nghiệm pháp Rượu, nghiệmpháp Von – Kaulla

- Lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm chứa sẵn chất chốngđông EDTA K3, tỷ lệ 1/10 để xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm chứa sẵn chất chốngđông Heparin, tỷ lệ 1/10 để xét nghiệm sinh hóa máu

- Lấy 0,5 – 1ml dịch tủy xương cho vào ống nghiệm chống đông EDTAK3 để xét nghiệm hình thái và miễn dịch tế bào tủy xương

2.3.2 Các phương tiện máy móc sử dụng trong nghiên cứu:

- Máy đông máu tự động ACL TOP (Italia)

- Máy đếm tế bào tự động XT 2000i (Nhật Bản)

- Máy ly tâm lạnh Hitachi (Nhật Bản)

- Tủ lạnh Sanyo (Nhật Bản)

- Bể ấm 370 C (Nhật Bản)

- Ống nghiệm, pipet, đồng hồ bấm giây

2.3.3 Các xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu:

Các xét nghiệm được tiến hành trong thời gian 4 giờ kể từ khi lấy máu,trong thời gian đó các mẫu xét nghiệm ở 4o C hoặc ở nhiệt độ phòng 22o C đốivới mẫu huyết tương giàu tiểu cầu theo quy trình chuẩn tại các khoa xétnghiệm của VHH – TM TW

2.4 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU:

- Các bệnh nhân được quản lý theo mã số trên phần mềm quản lýMedisoft và LabConn tại Viện HH – TM TW

- Các kết qủa của các nội dung nghiên cứu được xử lý bằng các thuậttoán thống kê nhằm rút ra các kết luận theo mục tiêu của đề tài

- Kiểm định bằng các thuật toán thống kê 2, t – student, sử dụngphần mềm SPSS 20

2.5 ĐẠO ĐỨC Y HỌC

- Nghiên cứu được thực hiện theo đúng các quy định về đạo đức trongnghiên cứu y học

- Các số liệu nghiên cứu chỉ được sử dụng để phục vụ cho bệnh nhân

- Các quy trình chẩn đoán và điều trị đều áp dụng các quy trình được

Bộ Y tế ban hành

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới

Trong nghiên cứu chúng tôi gặp:

- 675 bệnh nhân lơ-xê-mi cấp dòng tủy (AML) với độ tuổi trung bình là39,7 ± 12,4; tỷ lệ nam/nữ là 1,09

- 210 bệnh nhân AML được chẩn đoán có DIC với độ tuổi trung bình là

Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp nhiều nhất là các bệnh nhân thể M4(22,2%) và ít nhất là các bệnh nhân thể M7 (0,4%).

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các thể AML có DIC

Trong số các bệnh nhân AML có DIC, thể APL chiếm tỷ lệ cao nhất là51,4% Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào thuộc thể M7

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng liên quan đến DIC

Suy

p ủ

tạng

Nhận xét: Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp tỷ lệ cao bệnh nhân có xuấthuyết (78,6%) và 46,2% bệnh nhân bị sốt/nhiễm trùng Chúng tôi cũng gặp5,7 % bệnh nhân bị suy phủ tạng và 1,9% bệnh nhân có huyết khối

3.2 ỨNG DỤNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN DIC CỦA ISTH VÀ JMHW

Ở BỆNH NHÂN AML

Năm 2001, tiểu ban DIC thuộc Hiệp hội Đông máu và Huyết khối Thếgiới (ISTH) đã nghiên cứu thống nhất đề xuất định nghĩa và phác đồ chẩnđoán DICcho mọi bệnh lý nền là nguyên nhân gây nên DIC [1] Trước đó,phác đồ chẩn đoán DIC của Bộ Y tế - Lao động và Phúc lợi Nhật Bản(JMHW) năm 1987 được coi là phác đồ tiêu chuẩn đầu tiên, trong đó có tiêuchuẩn chẩn đoán có phân biệt DIC ở các bệnh nói chung và bệnh máu ác tínhnói riêng Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu ứng dụng một số phác

đồ chẩn đoán DIC ở bệnh nhân AML Đây là một vấn đề còn nhiều tranhluận Do đó, chúng tôi lựa chọn nghiên cứu áp dụng phác đồ của ISTH vàJMHW trong nghiên cứu này

3.2.1 Tỷ lệ chẩn đoán và so sánh mức độ phù hợp về chẩn đoán DIC theo

2 phác đồ; đặc điểm phân bố bệnh nhân theo điểm DIC

3.2.1.1 Tỷ lệchẩn đoán DIC theo phác đồ của ISTH và JMHW

Bảng 3.2: Tỷ lệ chẩn đoán DIC theo ISTH và JMHW ở bệnh nhânAML