Đặc điểm về tiền sử gia đình và họ hàng có người mắc rối loạn tâm thần...28Bảng 3.4 So sánh số lần tái phát, thời gian trung bình giữa các giai đoạn và việc tuân thủ điều trị...29Bảng 3.
Trang 1NGÔ ĐỨC ANH
NGHI£N CøU MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN T¸I PH¸T CñA RèI LO¹N C¶M XóC L¦ìNG CùC ë BÖNH NH¢N
§IÒU TRÞ NéI TRó T¹I VIÖN SøC KHáE T¢M THÇN
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Trang 2LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS Dương Minh Tâm
Trang 3Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạosau đại học, Bộ môn Tâm thần Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điềukiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện BạchMai, Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọiđiều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng khoa học đã có những góp ý sâusắc để tôi hoàn thiện luận văn với chất lượng tốt hơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS BS Dương Minh TâmGiảng viên Bộ môn Tâm thần trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã dìudắt và giúp đỡ tôi trên suốt chặng đường này
Tôi xin cảm ơn tập thể các thầy cô bộ môn Tâm Thần, các bác sĩ, điềudưỡng, nhân viên Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điềukiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân đã đồng ý tham giatrong nghiên cứu của tôi và họ thực sự là những người thầy đáng quý để giúptôi thực hiện luận văn này
Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vớigia đình, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệp luôn ủng hộ tôi trên con đườnghọc tập
Hà Nội, ngày10 tháng 08 năm
2018
NGÔ ĐỨC ANH
Trang 4Tôi là Ngô Đức Anh, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 39 chuyên ngành tâm
thần, trường Đại Học Y Hà nội Tôi xin cảm đoan
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Dương Minh Tâm
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác vàtrung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơinghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật vềnhững cam kết này
Hà Nội, ngày10 tháng 08 năm 2018
NGÔ ĐỨC ANH
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3
1.1 Khái niệm rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3
1.2 Lịch sử bệnh và các quan niệm phân loại 3
1.3 Dịch tễ học 4
1.4 Cơ chế bệnh sinh 5
1.4.1 Yếu tố di truyền 5
1.4.2 Các amin sinh học 6
1.5 Những bất thường về thần kinh nội tiết 8
1.6 Thay đổi về giấc ngủ 9
1.7 Các yếu tố tâm lý xã hội 10
1.8 Đặc điểm lâm sàng của RLCXLC 11
1.8.1 Giai đoạn hưng cảm 11
1.8.2 Giai đoạn trầm cảm 11
1.9 Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực 13
1.10 Điều trị 15
1.11 Những yếu tố thúc đẩy sự tái phát 18
1.11.1 Tổng số giai đoạn trong quá khứ và giai đoạn ổn định giữa các giai đoạn 18
1.11.2 Yếu tố dự báo tức thì: tiền triệu 19
1.11.3 Các yếu dự báo về môi trường gần đây: các sự kiện trong đời sống thường ngày 21
1.11.4 Các sự kiện gần đây như những yếu tố dự báo các giai đoạn của rối loạn cảm xúc lưỡng cực 21
1.11.5 Các yếu tố liên quan stress 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Đối tượng nghiên cứu 23
2.2 Phương pháp nghiên cứu: 23
Trang 62.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 24
2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 24
2.3 Phương pháp xử lý số liệu 25
CHƯƠNG 3 26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26
3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu 26
3.2 Các yếu tố liên quan tới tái phát bệnh 29
3.2.1 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và tái phát bệnh 29
3.2.2 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu đồng diễn và tát phát bệnh 31
3.2.3 Mối liên quan giữa số lần tái phát và thời gian trung bình giữa các giai đoạn bệnh 32
3.2.4 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát và thời gian trung bình giữa các giai đoạn (năm), số lần tái phát 33
3.2.5 Mối liên quan giữa số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ và sự tái phát bệnh 34
3.2.6 Mối liên quan giữa số giai đoạn hưng cảm trong quá khứ và sự tái phát bệnh 35
3.2.7 Mối liên quan giữa xuất hiện triệu chứng hoang tưởng và tái phát bệnh 37
3.2.8 Mối liên quan giữa xuất hiện triệu chứng ý tưởng tự sát và tái phát bệnh 37
3.2.9 Mối liên quan giữa bệnh cơ thể kèm theo và sự tái phát bệnh 39
3.2.10 Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng chất và sự tái phát rối loạn 40
3.2.11 Mối liên quan giữa stress và tái phát bệnh 42
3.2.12 Mối liên quan giữa rối loạn giấc ngủ và sự tái phát bệnh 44
3.2.13 Mối liên quan giữa tình trạng công việc và sự tái phát bệnh 45
3.2.14 Mối liên quan giữa nhận thức về bệnh và sự tái phát bệnh 47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48
Trang 74.1.4 Tình trạng hôn nhân 50
4.1.5 Đặc điểm về tiền sử gia đình của nhóm nghiên cứu 51
4.1.5 Đặc điểm về thể bệnh 51
4.2 Các yếu tố liên quan tới tái phát bệnh 52
4.2.1 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và tái phát bệnh 52
4.2.2 Mối liên quan giữa rối loạn lo âu đồng diễn và tái phát bệnh 53
4.2.3 Mối liên quan giữa số lần tái phát và thời gian trung bình giữa các giai đoạn bệnh 54
4.2.4 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát và sự tái phát 54
4.2.5 Mối liên quan giữa số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ và tái phát bệnh 54
4.2.6 Mối liên quan giữa số giai đoạn hưng cảm trong quá khứ và tái phát bệnh 55
4.2.7 Mối liên quan giữa triệu chứng hoang tưởng trong quá khứ và hiện tại với sự tái phát bệnh 55
4.2.8 Mối liên quan giữa triệu chứng ý tưởng tự sát trong quá khứ và hiện tại với sự tái phát bệnh 55
4.2.9 Mối liên quan giữa bệnh lý cơ thể kèm theo và sự tái phát bệnh 56
4.2.10 Sử dụng chất ma túy, rượu 56
4.2.11 Sự kiện stress 57
4.2.12 Rối loạn giấc ngủ 58
4.1.13 Mối liên quan giữa tình trạng công việc hiện tại và sự tái phát bệnh 59
4.1.14 Mối liên quan giữa nhận thức về bệnh của bệnh nhân và sự tái phát 60
KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 8Bảng 3.1 Đặc điểm chung về giới, tuổi và tuổi trung bình 26Bảng 3.2 Đặc điểm về nơi cư trú, nghề nghiệp, học vấn và tình trạng hôn nhân.27Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử gia đình và họ hàng có người mắc rối loạn
tâm thần 28Bảng 3.4 So sánh số lần tái phát, thời gian trung bình giữa các giai đoạn và
việc tuân thủ điều trị 29Bảng 3.5 Sử dụng thuốc chỉnh khí sắc trong điều trị 30Bảng 3.6 So sánh thời gian giữa các giai đoạn bệnh, số lần tái phát và rối
loạn lo âu đồng diễn 31Bảng 3.7 Số giai đoạn rối loạn cảm xúc trong quá khứ và thời gian trung
bình giữa các giai đoạn tái phát 32Bảng 3.8 Tuổi khởi phát và thời gian trung bình giữa các giai đoạn, số lần
tái phát 33Bảng 3.9 Số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ và thời gian trung bình giữa
các giai đoạn tái phát, số lần tái phát 34Bảng 3.10 Số giai đoạn hưng cảm trong quá khứ và thời gian trung bình
giữa các giai đoạn tái phát, số lần tái phát 35Bảng 3.11 Các đặc điểm liên quan đến tiền sử rối loạn 36Bảng 3.12 Triệu chứng hoang tưởng trong quá khứ và hiện tại và số lần tái
phát, thời gian trung bình giữa các giai đoạn tái phát 37Bảng 3.13 Ý tưởng tự sát trong quá khứ và hiện tại và số lần tái phát, thời
gian trung bình giữa các giai đoạn tái phát 37Bảng 3.14 Bệnh lý cơ thể và thời gian trung bình giữa các giai đoạn tái phát,
số lần tái phát 39Bảng 3.15 Tiền sử sử dụng chất ma túy/rượu với số lần tái phát và thời gian
trung bình giữa các giai đoạn 40
Trang 9phát rối loạn, số lần tái phát 44Bảng 3.18 Tình trạng công việc hiện tại và thời gian trung bình giữa các giai
đoạn tái phát, số lần tái phát 45Bảng 3.19 Nhận thức của bệnh nhân về bệnh và số lần tái phát, thời gian
trung bình giữa các giai đoạn 47
Trang 10Biểu đồ 3.1 Thể bệnh 28
Biểu đồ 3.2 Tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa 30
Biểu đồ 3.3 Mức độ rối loạn lo âu theo thang đánh giá HAM-A 32
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm triệu chứng hoang tưởng và ý tưởng tự sát trong quá khứ và hiện tại 38
Biểu đồ 3.5 Bệnh lý cơ thể 40
Biểu đồ 3.6 Tiền sử sử dụng chất ma túy/rượu 41
Biểu đồ 3.7 Mức độ rối loạn liên quan stress 43
Biểu đồ 3.8 Chủ đề stress 43
Biểu đồ 3.9 Rối loạn giấc ngủ theo thang điểm PSQI 45
Biểu đồ 3.10 Tình trạng công việc hiện tại 46
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn cảm xúc rất phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các rối loạntâm thần Ở các nước châu Âu, châu Mỹ tỷ lệ rối loạn cảm xúc chiếm trên10% trong dân số.Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) rất thường gặptrong các hình thái rối loạn cảm xúc Ở Los Angeles, theo Karno và cộng sự(1987) tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 1% Tại New Zealand, Wells vàcộng sự (1989) cho thấy tỷ lệ RLCXLC là 0,7% Nghiên cứu tại Hàn Quốc,Lee và cộng sự(1990) đã đưa ra tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 0,4% TheoKessler và cộng sự (1994) tỷ lệ rối loạn lưỡng cực tại 48 bang ở Mỹ là 1,6%.Tyrer O (2002) nghiên cứu tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực được thống kêhàng năm ở Anh cho thấy tỷ lệ mắc từ 1,2-1,3%
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời gianthuyên giảm ngắn dần, người bệnh thường gặp nhiều khó khăn trong học tập,lao động, rối loạn khả năng thích ứng, bệnh nhân dần dần tách rời xã hội, chấtlượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn tái phát đặc biệt là trầm cảm.Những rối loạn chức năng do rối loạn cảm xúc lưỡng cực gây ra có thể sosánh với nhiều bệnh lý mạn tính [1]
Thực tế những giai đoạn cấp của rối loạn cảm xúc lưỡng cực được thúcđẩy bởi nhiều yếu tố liên quan như việc sử dụng chất gây nghiện, sang chấntâm lý, những hiểu biết về bệnh của bản thân bệnh nhân và gia đình… do tínhchất phổ biến, mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng đối với cuộc sống gia đình,nghề nghiệp xã hội của bệnh nhân, RLCXLC đã trở thành vấn đề lớn ảnhhưởng đến sức khỏe cộng đồng và là một vấn đề đang được quan tâm nghiêncứu trên nhiều lĩnh vực về hình thái lâm sàng, chẩn đoán, điều trị Tuy nhiên,
ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào về các yếu tố nguy cơ liên quan thúcđẩy tái phát của bệnh lý này một cách hệ thống, với mong muốn nhận thức
Trang 12các yếu tố có thể gây khởi phát đợt cấp của bệnh này nhằm có phòng ngừacác giai đoạn bệnh và kéo dài thời gian ổn định, chúng tôi chọn vấn đề:
“Nghiên cứu các yếu tố liên quan thúc đẩy giai đoạn cấp rối loạn cảm xúc
lưỡng cực” làm luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
Với mục tiêu nghiên cứu
Nhận xét về các yếu tố liên quan đến sự tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Rối loạn khí sắc đã được biết đến từ thời xa xưa Các thuật ngữ mô tảrối loạn khí sắc như thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia) được sửdụng từ thời hyppocrates Đến đầu thế kỷ thứ XVIII hai trạng thái này vẫnđược xem như hai trạng thái bệnh tồn tại riêng biệt và sự xen kẽ nhau trêncùng một người bệnh chỉ được xem như là sự ngẫu nhiên (Pinel và Esquirol)
Đến năm 1854 Falret J.P lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn nàytrên cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung và gọi là loạn thần tuầnhoàn, loạn thần hai dạng Năm 1899 Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất làhai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là: loạn thần hưngtrầm cảm “Psychose Manico – Depressive”,
Hiện nay các nhà tâm thần học cho rằng rối loạn cảm xúc lưỡng cựcđược đặc trưng bằng các giai đoạn rối loạn cảm xúc lặp đi lặp lại với giaiđoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạntrầm cảm trong quá trình tiến triển của bệnh Những người bị rối loạn cảmxúc lưỡng cực thường mất nhiều năm tìm kiếm sự trợ giúp của các nhàchuyên môn và có thể có ba đến bốn chẩn đoán của các thầy thuốc trước khi
có một chẩn đoán xác định.Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, nó có thể làmgiảm bớt tác hại của bệnh
1.2 Lịch sử bệnh và các quan niệm phân loại.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay bệnh loạn thần hưng trầm cảm đượcthừa nhận từ thời Hyppocrates, những bệnh nhân được ông mô tả như là
“hưng cảm” và “sầu muộn” Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưngtrầm cảm lưỡng cực và đơn cực Quan điểm này được chấp nhân cho đến năm
Trang 141962 khi Leonhard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảmđơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn trầm cảm vàhưng cảm (lưỡng cực) [2].
Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống chẩn đoán chủ yếu định rõ rốiloạn cảm xúc lưỡng cực đó là: Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức
Y tế Thế giới năm 1992 và của Hội Tâm thần học Mỹ 1994 (DSM – IV) [3]Theo quan điểm của ICD-10 triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gầngiống như “loạn thần hưng trầm cảm” Các giai đoạn hưng cảm và rối loạntrầm cảm thường xảy ra sau các stress Tuy nhiên stress không nhất thiết phải
có để chẩn đoán Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm có thể tuần tựhoặc có vài pharối loạn hưng cảm mới có một pha rối loạn trầm cảm hoặcngược lại Giai đoạn rối loạn hưng cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thờigiant rung bình khoảng 6 tháng, hiếm khi kéo dài đến 1 năm [4] [5] [6].Tần
số các giai đoạn bệnh với sự thuyên giảm rất đa dạng, nhưng thời gian thuyêngiảm có khuynh hướng ngày càng ngắn hơn
1.3 Dịch tễ học
Tỷ lệ RLCXLC chiếm 1% dân số, giữa hai giới không có sự khácbiệt.Tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm điển hình.Klerman;Weissman (1989); Kessler và cộng sự (1994) đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc rối loạnlưỡng cực có xu hướng gia tăng Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực là 1-1,6% trong suốt cuộc đời Trong đó, 0,8% RLCXLC I và 0,5% RLCXLC II.RLCXLC I hoặc RLCXLC II với chu kì nhanh chiếm tới 5-15% trong sốnhững người mắc RLCXLC [3] [7]
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng họ hàng cùng huyết thống thế hệ thứnhất của các bệnh nhân RLCXLC II có tỷ lệ 1-5% bị RLCXLC II Đối với họhàng cùng huyết thống thế hệ thứ nhất của các bệnh nhân RLCXLC I có tỷ lệ4-24% bị RLCXLC I Các nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy có ảnh hưởng rõrệt của gen di truyền đến RLCXLC [8] [9] [10]
Trang 15RLCXLC có tỷ lệ tự sát cao hơn so với quần thể dân số chung Khoảng25- 50% trường hợp RLCXLC có ý tưởng tự sát, 11% toan tự sát Tự sátthành công chiếm tỷ lệ 10-15% tổng số bệnh nhân RLCXLC I và II [3] Tỷ lệ
tự sát thành công ở RLCXLC II thường xảy ra ở giai đoạn trầm cảm điển hình
do liên quan đến sự thất bại trong học tập, trong công việc hay trong lĩnh vựchôn nhân
RLCXLC I tái phát chiếm tỷ lệ cao 90%, trong đó giai đoạn hưng cảmchiếm tới 60-70 %, nhiều hơn đáng kể so với giai đoạn trầm cảm [4] [11].60-70% các giai đoạn hưng cảm nhẹ của RLCXLC II xuất hiện ngay trướchoặc sau một giai đoạn trầm cảm điển hình 5-15% bệnh nhân RLCXLC II cómột số các giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm điển hìnhxuất hiện trong vòng một năm sau khi bị bệnh Giữa các giai đoạn bệnh, phầnlớn các bệnh nhân RLCXLC II sẽ hồi phục các chức năng tâm thần gần nhưbình thường Một số trường hợp tiếp tục có biểu hiện khí sắc không ổn định
và khó khăn trong giao tiếp, trong học tập, lao động
Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ rối loạn khí sắc chu kỳ trong toàn bộcuộc đời từ 0,4%-1% trong dân số
và dưới 10% đối với trẻ sinh đôi khác trứng [8] [9]
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong RLCXLC I hơn rối loạntrầm cảm 50% bệnh nhân RLCXLC I có ít nhất một cha hoặc mẹ bị rối loạn
Trang 16khí sắc, thường là trầm cảm nặng.Nếu một trong cha hoặc mẹ bị RLCXLC I
sẽ có 25% con bị rối loạn khí sắc Nếu cả cha và mẹ đều bị thì con của họ cónguy cơ bị rối loạn khí sắc 50-70% Ở trẻ sinh đôi cùng trứng tỷ lệ bịRLCXLC I là 33-90%, trong khi trẻ sinh đôi khác trứng chỉ từ 5-25% [3] [10]
Theo Michael E và Thase M.D.(2005), rối loạn khí sắc liên quan đếngia đình đã rõ ràng, hơn nữa còn có sự đóng góp của môi trường tự nhiên và
xã hội tác động đã được tranh luận trong mười thập kỷ qua Ngày nay, điềunày đã được chứng minh RLCXLC là có tính di truyền lớn hơn và tính ditruyền tăng lên với sự biến đổi gen [12]
Theo Mann và CS (1986), nghiên cứu não bệnh nhân tự sát thấy tăngđậm độ serotonin ở não vùng trán [2] [7] [13]
Norepinephrin: Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu giữa sự
điều chỉnh bên dưới của thụ cảm β- adrenergic và những đáp ứng lâm sàngcủa thuốc chống trầm cảm gần như là chắc chắn, một phần của dữ liệu hướngđến vai trò của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm Bằng chứng khác
Trang 17cũng thấy có sự liên quan đến khớp thần kinh thụ thể β2 – adrenergic trongtrầm cảm như làm hoạt hóa thụ thể này, kết quả là làm giảm bớt lượng phóngthích norepinephrine Khớp thần kinh thụ thể β2 – adrenergic được xác địnhnằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hòa lượng serotonin.Hiệu quả lâm sàng các thuốc chống trầm cảm đối với noradrenergic nhưVenlafaxine (Effexor) làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh
lý bệnh của các triệu chứng trầm cảm
Serotonin: tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin như
fluoxetine (Prozac) có tác dụng trong điều trị trầm cảm, serotonin trở thànhchất dẫn truyền thần kinh sinh học liên quan với trầm cảm Đã phát hiện cácloại thụ thể serotonin chọn lọc làm tăng dẫn truyền với sự phát triển của cácthuốc điều trị trầm cảm đặc hiệu Hơn nữa ức chế tái hấp thu chọn lọcSerotonine (SSRIs) và các thuốc chống trầm cảm khác giải phóng serotonincũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm, các dữ liệu khác cho thấyserotonin liên quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm Giảm serotonin có thể làmsuy nhược cơ thể nặng thêm và một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát,
có sự giảm dịch não tủy tập trung vào các chất chuyển hóa serotonin và giảmtập trung ở vị trí hấp thụ serotonin trên tiểu cầu
Dopamine: Mặc dù norepinephrine và serotonin là các amin sinh học
liên quan chủ yếu với bệnh sinh của trầm cảm, dopamine cũng có vai trò pháttriển tới hoạt động này Các dữ liệu chỉ ra rằng hoạt động của dopamine cóthể làm giảm tình trạng trì trệ và làm tăng hưng cảm Khám phá các kiểu thụthể dopamine mới và gia tăng sự hiểu biết về hoạt động trước synap và sausynap điều chỉnh quá trình phân chia tế bào có chức năng giải phóngdopamine có vai trò của vitamin khi tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữadopamine và các rối loạn khí sắc Các thuốc làm giảm độ tập trung dopamine
ví dụ như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh
Trang 18Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm Trong sự tương táccác thuốc làm tăng độ tập trung dopamine như tyrosine, amphetamine vàbupropion (wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm Hai thuyếtgần đây về dopamine và tình trạng sầu uất là thuyết dẫn truyền trung gian hệviền có thể hoạt động khác thường trong trầm cảm và thuyết thu thể D1
dopamine có thể giảm quá trình hoạt động trong trầm cảm
Các yếu tố hóa học thần kinh khác: mặc dù các số liệu cho đến nay
vẫn chưa thuyết phục, acid amin chất dẫn truyền thần kinh (đặc biệt là aminobutyric acid) và hoạt động các peptid thần kinh (vasopressin và cácopiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các rối loạn khí sắc Các nhànghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông tin thứ hai như adenylatecyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể vừa là nguyên nhân vừa
γ-là hậu quả.Các acid amin glutamate và glycine sau này như chất kích thíchdẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống trung tâm thần kinh Glutamate
và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-Methyl-D- Aspartate(NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh Khi hồi hải
mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate cùng vớichất trung gian hypercortisolemia gây ảnh hưởng khả năng nhận thức trongstress mạn tính [7] [14] [15]
1.5 Những bất thường về thần kinh nội tiết
Các rối loạn cảm xúc có thể thấy ở những bệnh nhân mắc một số bệnhnội tiết, đặc biệt trong bệnh phù niêm và hội chứng Cushing.Các hệ trục dướiđồi tuyến yên – tuyến giáp (HPT), dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA)
và Hormone tăng trưởng (GH) đã được quan tâm nghiên cứu nhiều Mặc dùchỉ 0,7% bệnh nhân trầm cảm có suy giáp, còn lại phổ biến là bất thườngdưới lâm sang Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH,hơn nữa TSH đáp ứng với TRH giảm ở 25% bệnh nhân và tăng ở 15% bệnh
Trang 19nhân Sự bài tiết GH tăng về đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng vớiClonidine và Apomorphine xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm Michael E;Thase M.D (2005) [16], nghiên cứu hệ trụ HPA bao gồm Cortisol huyếttương trong 24 giờ, yếu tố giải phóng Cortisol vào máu CRF, test kích thíchACTH và CRF, đã chỉ ra rằng tăng Cortisol máu và trục HPA tăng hoạt độngxảy ra ít nhất ở 50% số bệnh nhân trầm cảm Test giảm Dexamethasone chokết quả thất thường ở bệnh nhân hưng cảm và rõ hơn ở trầm cảm có sầu uất [2] [3] [4] [17] Theo Cecil K.M và CS (2002) [18], thấy có sự khác nhau ởthùy trán của những bệnh nhân RLCXLC được nghiên cứu bằng cộng hưởng
từ quang phổ proton.Sự khác nhau rõ ở độ tập trung của chuyển hóa ở chấtxám so với những đối tượng mạnh khỏe.Mức độ ảnh hưởng lớn nhất là giảmtập trung N – Acetyl Aspartate (NAA) và Choline.Sự giảm tập trung củaNAA trong chất xám của các bệnh nhân đã gợi ý đến rối loạn chức năng thầnkinh Phospholipid bị biến đổi cho thấy sự giảm tập trung choline Trong chấttrắng nhận thấy có sự tập trung các amino acid chứng tỏ có sự biến đổi về dẫntruyền thần kinh
1.6 Thay đổi về giấc ngủ
Chứng mất ngủ ở cả giai đoạn đầu, giai đoạn cuối, giữa giấc, chứng ngủnhiều thường thấy là các triệu chứng kinh điển của trầm cảm và cũng nhận thấymột số trường hợp tăng nhu cầu ngủ gặp trong hưng cảm Trong rối loạn cảmxúc lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm cấp bệnh nhân có sự giảm rõ rệt thời gianngủ Những nghiên cứu về giấc ngủ trong giai đoạn hưng cảm có liên quan đến
sự thay đổi ở giai đoạn chuyển động nhanh nhãn cầu (REM) và giai đoạn sóngchậm tương tự như thấy trong trầm cảm Theo Wehr và cộng sự (1987) việcđiều hòa giấc ngủ một cách hợp lý ở những bệnh nhân RLCXLC rất quantrọng vì những vấn đề về mất ngủ có thể làm phát sinh những giai đoạn hưngcảm đồng thời ngăn cản sự ổn định cảm xúc [7] [19] [20]
Trang 201.7 Các yếu tố tâm lý xã hội
Hầu hết các giả thuyết về hưng cảm xem các giai đoạn hưng cảm như
là một biện pháp phòng thủ của trầm cảm nằm bên dưới Karl Abraham chorằng các giai đoạn hưng cảm có thể phản ánh một sự mất khả năng chịu đựngsau một thảm kịch như mất người thân Trạng thái hưng cảm cũng có thể làhậu quả từ sự hung hãn bên trong bản thân bệnh nhân mà không thể tự phêphán sau đó được thay thế bằng sự phởn phơ tự mãn Bertram Lewin cho làlòng tự trọng của bệnh nhân hưng cảm bị lấn át bởi cơn bốc đồng Klein cũngxem hưng cảm như là một sự phản ứng tự bảo vệ chống trầm cảm Phản ứnghưng cảm để tự vệ như là một sức mạnh vô hạn mà con người khai thác tựđánh lừa là vô cùng lớn [7]
Những bằng chứng cho thấy người có nhân cách lo âu, phụ thuộc, ámảnh, phô trương thì hay bị trầm cảm.Ngược lại trầm cảm cũng có thể phátsinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại nhân cách nào.Stress thường là yếu tốnguyên nhân hoặc yếu tố khêu gợi trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảmphản ứng, cũng có thể gặp stress là nguyên nhân và là yếu tố làm nặng thêmcác trường hợp trầm cảm nặng [21] [14] Di truyền hoặc khí chất nằm dướitrầm cảm có thể là những yếu tố quan trọng Stress là một trai nghiệm cá nhân
và những gì người này có thể thấy căng thẳng thì người khác lại không.Paykel và Brown cùng cộng sự thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng 6 lầntrong 6 tháng kể từ khi trải qua những sự kiện tác động đáng sợ của cuộcsống, đặc biệt là những mất mát do chết chóc, chia ly hoặc tổn thất lớn vềkinh tế có tầm quan trọng đặc biệt [22] Có khoảng 75-80% các bệnh nhân bịrối loạn cảm xúc lưỡng cực lạm dụng rượu và lạm dụng chất Các tác giả chorằng lạm dụng rượu là tình trạng sử dụng rượu theo thói quen hoặc để tuânthủ tập tục dẫn đến gây hại cho sức khỏe của bản thân Tình trạng hôn nhântan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sát cũng là phổ biến Các báo cáo từ nhiều
Trang 21quốc gia đã cho thấy có 8-20% những người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kếtthúc cuộc sống của họ bằng tự sát (Ritson 1977) [23] Có khi có những hành
vi vi phạm pháp luật từ nhẹ như gây rối trật tự xã hội đến những hành vi nguyhiểm như giết người
1.8 Đặc điểm lâm sàng của RLCXLC
RLCXLC được đặc trưng bằng sự lặp đi lặp lại các giai đoạn hưng cảmhoặc hưng cảm nhẹ xen kẽ với các giai đoạn trầm cảm điển hình trong quátrình phát triển của bệnh
1.8.1 Giai đoạn hưng cảm
Giai đoạn hưng cảm bắt đầu với bệnh nhân có cảm giác khoan khoái dễchịu, đầy sinh lực Hưng cảm điển hình xuất hiện với:
Cảm xúc hưng phấn: Khí sắc tăng không tương xứng với hoàn cảnhriêng của đối tượng Thế giới bên ngoài đối với bệnh nhân rực rỡ tươi vui.Bệnh nhân có thể đánh giá cao bản thân, có thể có ý tưởng tự cao
Tư duy hưng phấn: Dòng tư duy phi tán, liên tưởng mau lẹ, nói chuyện
ví von, giàu hình tượng nhưng nội dung nông cạn Có thể xuất hiện hoangtưởng tự cao, nội dung hoang tưởng thường cụ thể gắn liền với thực tế nhưngđược thổi phồng quá mức
Hoạt động hưng phấn: không ngủ hoặc ít ngủ, luôn náo động, thích canthiệp vào công việc của người khác Làm nhiều việc nhưng không việc nàođến nơi đến chốn Có nhiều kế hoạch, sáng kiến nhưng không thực hiện được
Đôi khi gặp những yếu tố bất lợi bên ngoài có thể có kích động, hành vikhó hiểu Có thể có ảo giác, không tập trung chú ý, nhớ giả, nhớ nhầm, hồi ứcdồn dập.Cơ thể gầy sút, tăng thân nhiệt, mạch nhanh, ra nhiều mồ hôi
1.8.2 Giai đoạn trầm cảm.
3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm: Giảm khí sắc: bệnh nhân cảmthấy buồn vô cớ, cảm thấy không có lối thoát, đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ,
Trang 22vô cảm Mất mọi quan tâm thích thú: Là triệu chứng luôn xuất hiện Bệnhnhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, vui vẻ trong các hoạt động sởthích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ.Bệnh nhân thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xungquanh Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: Là mộttriệu chứng đặc trưng Biểu hiện phổ biến bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinhlực Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp và vận động Các công việchàng ngày trở nên khó khăn, có khi không hoàn thành được, thậm chí bỏ hoàntoàn công việc Một số bệnh nhân biểu hiện giảm hoặc mất dục năng Ức chếnặng sẽ biểu hiện giống trạng thái sững sờ.
7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm: giảm sút sự tập trung chú ý; giảmsút tính tự trọng và lòng tin; những ý tưởng bị tội, không xứng đáng; nhìn vàotương lai thấy ảm đạm bi quan; ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; rốiloạn giấc ngủ; ăn ít ngon miệng
Các triệu chứng cơ thể của trầm cảm: Một số các triệu chứng cơ thểthường gặp trong trầm cảm như: mất quan tâm ham thích những hoạt độngthường ngày gây thích thú; không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện vàmôi trường xung quanh; thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường; Trầmcảm nặng đi đôi với hoang tưởng, ảo thanh mang tính chất buộc tội, sám hối,miệt thị, chê bai; chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ;không ăn hoặc từ chối ăn uống; sút cân (thường lớn hơn hoặc bằng 5% trọnglượng cơ thể so với tháng trước); mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ởphụ nữ; khám lâm sàng và cận lâm sàng thường không tìm thấy một bệnh cơthể nào giải thích được là nguyên nhân của các triệu chứng Đây là các lý do
mà bệnh nhân có rối loạn trầm cảm thường đi khám tại các chuyên khoa khác
mà không đi khám tại chuyên khoa tâm thần Do không được điều trị đúngnên các triệu chứng cơ thể ít thuyên giảm Khi bệnh nhân được điều trị bằng
Trang 23các thuốc chống trầm cảm phù hợp, rối loạn trầm cảm và các triệu chứng cơthể thuyên giảm nhanh.
1.9 Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10), RLCXLC có đặcđiểm là những giai đoạn lặp đi lặp lại ít nhất 2 lần, trong đó các mức độ khísắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể Điểm đặc trưng là bệnhthường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn
Tiêu chuẩn chung: lặp đi lặp lại những rối loạn khí sắc (ít nhất là hailần); trong đó khí sắc và hoạt động bị rối loạn đáng kể (hưng cảm hoặc trầmcảm, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp); thường phục hồi hoàn toàn giữa các giaiđoạn: phải có ít nhất trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm nhẹ, hưng cảmhoặc hỗn hợp (nếu giai đoạn hiện tại là hưng cảm thì trong tiền sử có thể làtrầm cảm)
Tùy theo giai đoạn hiện tại để chẩn đoán phù hợp với một loại rối loạnkhí sắc đã được biệt định ở các thể sau
F31.0 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ.Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0).Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ,hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trước đây
F31.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không
Trang 24Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của hưng cảm có cáctriệu chứng loạn thần (F30.2).
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ,hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp) trong quá khứ
F31.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹhoặc vừa (không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể)
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầmcảm nhẹ hoặc vừa (F32; F32.1)
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảmhoặc hỗn hợp trong quá khứ
F31.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm nặngkhông có các triệu chứng loạn thần
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầmcảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảmhoặc hỗn hợp trong thời gian trước đây
F31.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện giai đoạn trầm cảm nặng cótriệu chứng loạn thần
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầmcảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3)
Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảmhoặc hỗn hợp trong quá khứ
F31.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp
Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưngcảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ
Hiện tại biểu lộ hoặc pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng các triệuchứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ và trầm cảm
Trang 25Chỉ làm chẩn đoán này nếu cả hai nhóm triệu chứng đều nổi bật trong phầnlớn giai đoạn hiện tại của bệnh và nếu giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần.
F31.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn thuyên giảm.Bệnh nhân có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưngcảm nhẹ hoặc hỗn hợp trong quá khứ, hiện tại hoàn toàn thuyên giảm
Thêm vào đó ít nhất một giai đoạn cảm xúc khác: hưng cảm, trầm cảmhoặc hỗn hợp nhưng hiện nay bệnh nhân không có một rối loạn cảm xúc nàođáng kể và không có như vậy trong nhiều tháng
F31.8 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác, bao gồm: Rối loạn cảm xúclưỡng cực II Các giai đoạn hưng cảm tái phát
F31.9 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không biệt định
F34.0 Khí sắc chu kỳ
1.10 Điều trị
Một số lựa chọn trong điều trị RLCXLC khi một thuốc ổn định cảmxúc đơn thuần không có hiệu quả, cần phải kết hợp 2 thậm chí 3 loại thuốc.Trong giai đoạn hưng cảm cấp có thể được điều trị bằng Valproate, mặc dùhiện nay các thầy thuốc có thói quen thường bắt đầu điều trị bằng thuốc chốngloạn thần Các thuốc nhóm Benzodiazepine như Clonazepam hay Diazepam
có thể làm tăng động Nếu bệnh nhân nặng, có triệu chứng loạn thần cần điềutrị bằng các thuốc an thần kinh như Haloperidol hay Clopromazin làm giảmnhanh các triệu chứng Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal,Olanzapine đã được đưa vào phác đồ điều trị RLCXLC Những trường hợpnặng, bệnh nhân tự hủy hoại có thể cần phải sử dụng sốc điện
Hầu hết các bệnh nhân RLCXLC đều chấp nhận điều trị dự phòng vớithuốc ổn định cảm xúc Thuốc ổn định cảm xúc có hiệu quả trong ngăn ngừatái phát cả hưng cảm và trầm cảm khoảng 80% các bệnh nhân
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các thuốc chống trầm cảm có hiệu quảkhoảng 2/3 số bệnh nhân Ưu điểm của các thuốc chống trầm cảm là rõ ràng,
Trang 26tuy nhiên hiệu quả khác nhau qua các phân nhóm trầm cảm như trầm cảm cóloạn thần, trầm cảm sầu uất, trầm cảm không sầu uất.
Phần lớn sự hiểu biết của bệnh nhân và gia đình chưa đầy đủ, vấn đềquan tâm của các thành viên trong gia đình về bệnh cần thiết phải được điềutrị lâu dài còn hạn chế Để đảm bảo hiệu quả điều trị thì liều lượng thích hợpphải được dùng đủ thời gian và thích hợp cho từng cá thể riêng biệt
Các thuốc điều trị hiện nay thường dùng là:
Thuốc ổn định khí sắc gồm các thuốc Lithium, các thuốc chống độngkinh như Tegretol, Valproat, Lamictal
Lithium được phát hiện năm 1817 Năm 1949 John E Cade là ngườiđầu tiên đã khám phá tác dụng ổn định khí sắc của Lithium Năm 1957Mogens Shou đã ứng dụng Lithium làm ổn định khí sắc, đến nay Lithium làthuốc đầu tiên được nghiên cứu khá đầy đủ trong sử dụng điều trị RLCXLC
Các thuốc chống co giật có hiệu quả trong điều trị rối loạn lưỡng cựcdai dẳng, chu kỳ nhanh và trạng thái hỗn hợp Các thuốc chống co giật có thểđược sự dụng kết hợp với liệu pháp Lithium làm tăng hiệu quả điều trị Mặc
dù chúng tác động chủ yếu đến hưng cảm, nhưng chúng cũng làm giảm cáctriệu chứng của trầm cảm
Các thuốc điều trị RLCXLC hàng thứ ba như:
Thuốc ức chế kênh canxi (Verapanil)
Chủ vận receptor α – adrenergic (Clonidin)
Thuốc chống loạn thần (Clozapine)
Các thuốc chống loạn thần mới như Risperdal, Seroquel được dùng
để ổn định khí sắc và điều trị các hoang tưởng, ảo giác trong hưngcảm nặng hoặc trầm cảm có loạn thần Các thuốc chống loạn thầntác dụng làm ngăn chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinhDopamine do thay đổi sự phóng thích của các chất dẫn truyền thần
Trang 27kinh này Kết hợp các thuốc chỉnh khí sắc (Valproate, Lithium…)với các thuốc chống loạn thần mới (Olanzapine, Risperidone) cóhiệu quả vượt trội hơn là điều trị từng loại thuốc.
Tiến triển
Bệnh khởi phát thường xảy ra khá sớm trong đời, khi cường độ triệuchứng ở mức độ nhẹ, giai đoạn trầm cảm thường khó nhận biết và được gắnmột hoàn cảnh xung đột nên dễ nhầm lẫn với giai đoạn khủng hoảng ở tuổithanh thiếu niên
Khoảng 10-20% chỉ có các giai đoạn hưng cảm thường khởi phát độtngột trong vài ngày đến hai tuần Cơn kéo dài từ 3 đến 5 tháng, trung bìnhkhoảng 4 tháng Đôi khi bệnh nhân chỉ có một cơn hưng cảm đơn độc và hồiphục hoàn toàn trong suốt cuộc đời Có 65% bệnh nhân khởi đầu bằng trầmcảm (nữ 75%, nam 67%), phần lớn bệnh nhân có nhiều giai đoạn trầm cảmhơn hưng cảm Các cơn trầm cảm kéo dài hơn, trung bình kéo dài khoảng 6tháng, hiếm có trường hợp kéo dài hơn 1 năm, ngoại trừ ở người cao tuổi.Trạng thái căng trương lực có thể gặp trong RLCXLC ở cả hưng cảm hoặctrầm cảm Trạng thái này có tỷ lệ tái phát cao (90%) Giữa các giai đoạn củabệnh, bệnh nhân không có các triệu chứng, có thể làm việc bình thường Cácgiai đoạn của hai loại này thường kèm theo sự kiện của stress không phải làyếu tố cần thiết cho chẩn đoán Tần số xuất hiện các giai đoạn, mô hìnhthuyên giảm và tái phát trở lại có sự thay đổi rất lớn, có thể rất nhiều năm mớitái phát hoặc chỉ sau một thời gian ngắn Thường là thời gian giữa các cơnngày càng ngắn lại Theo Kaplan Sadock (2005) chỉ có 7% bệnh nhân rối loạnlưỡng cực không bị tái phát, tái diễn, 45% có từ hai giai đoạn bệnh trở lên,40-50% có cơn hưng cảm thứ hai trong vòng 2 năm sau cơn thứ nhất và tỷ lệbệnh nhân có các rối loạn mạn tính đến 40% Một bệnh nhân có thể bị từ 2-30giai đoạn bệnh
Trang 28Khí sắc chu kỳ là sự kết hợp đều đặn các giai đoạn hưng cảm nhẹ và cóthể kéo dài, đặc biệt có nhiều dự án, nhiều hoạt động phối hợp, kết hợp vớicác giai đoạn trầm cảm nhẹ thường tương phản với cảm giác dễ chịu, sáng tạocủa giai đoạn trước gây nên cảm giác rất khó chịu cho dù các rối loạn khôngphải là trầm cảm nặng xen vào đó là những giai đoạn ổn định Trong rối loạnkhí sắc chu kỳ thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên Khởi phát của rối loạn khímuộn ở người lớn có thể được cho là hậu quả của rối loạn cảm xúc do mộtbệnh cơ thể như xơ vữa động mạch Rối loạn khí sắc chu kỳ thường bắt đầuchậm và phát triển mạn tính, tần số các cơn ngày càng tăng và sự hồi phụcgiữa các cơn càng ngày càng ít, dẫn đến một giai đoạn loạn khí sắc kéo dài,đôi khi tàn phế nặng Khoảng 15-50% rối loạn khí sắc lưỡng cực I và II.
Điều trị bằng Lithium hay các thuốc chỉnh khí sắc có thể tiên lượng tốtkhi bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc và mất hoàn toàn hay giảm cường độ vàtần số các cơn sẽ giúp cho bệnh nhân có một cuộc sống tốt hơn
1.11 Những yếu tố thúc đẩy sự tái phát
1.11.1 Tổng số giai đoạn trong quá khứ và giai đoạn ổn định giữa các giai đoạn
Tổng quan, số các giai đoạn trước đây đã được cho rằng có liên quan
dự báo tái phát trong tương lai Ở một nghiên cứu đánh giá gần 3000 trườnghợp nằm viện với rối loạn lưỡng cực, Kessing và cộng sự đã nhận thấy xuhướng tái phát gia tăng với số các giai đoạn rối loạn cảm xúc trước đây, gợi ýdạng không đồng nhất đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực (ít nhất ở nhữngnhóm bệnh nhân khác nhau) Gitlin và cộng sự nhận thấy rằng các bệnh nhân
có nhiều giai giai đoạn hơn trong quá khứ, có thể khiến những giai đoạn ổnđịnh giữa các giai đoạn giảm vì bệnh nhân phải trải qua nhiều giai đoạn rốiloạn cảm xúc
Ở một nghiên cứu liên quan, Goldberg và cộng sự đã nhận thấy rằng cácđối tượng phải nhập viện với giai đoạn hưng cảm cấp, những người có khoảng
Trang 29thời gian ổn định ít hơn 1 năm giữa những giai đoạn trong tiền sử tái phát nhiềuhơn những người có hơn 1 năm ổn định giữa các giai đoạn hoặc nhóm lưỡngcực làm chứng những người chưa có tiền sử phải nhập viện trước đó.
1.11.2 Yếu tố dự báo tức thì: tiền triệu
Tiền triệu là một từ có nguồn gốc từ thời Hy Lạp, mang ý nghĩa là dấuhiệu báo trước một sự kiện, được định nghĩa như những triệu chứng sớm vànhững dấu hiệu đi trước một giai đoạn cấp của rối loạn Do vậy, theo địnhnghĩa, tiền triệu đi trước những giai đoạn của rối loạn và là những yếu tố dựbáo trong một khoảng thời gian ngắn nhất định trước mỗi giai đoạn đó Tuynhiên, khi nghiên cứu những tiền triệu gặp phải những khó khăn nhất định khinghiên cứu những yếu tố tiền triệu của một rối loạn Đầu tiên, đó là sự khókhăn trong việc xác định các tiền triệu đối với các rối loạn tâm thần nói chungbởi có sự bất đồng về thành phần cấu tạo một pha cấp của một rối loạn về tâm
lý Thứ hai, mặc dù các tiền triệu đi đi trước những giai đoạn cấp của rối loạncảm xúc, phần lớn các nghiên cứu về tiền triệu của rối loạn cảm xúc lưỡngcực là những nghiên cứu hồi cứu, điều này đòi hỏi sự chính xác của bộ câuhỏi của các báo cáo Cuối cùng, sự cần bằng cần thiết được đặt ra giữa độnhạy và độ đặc hiệu trong việc đánh giá các tiền triệu Công cụ đánh giá cầnnhạy đến mức có thể phát hiện ra những thay đổi nhỏ trong các dấu hiệu vàcác triệu chứng đặc trưng của các giai đoạn tiền triệu, nhưng không quá nhạyđến mức xác định các dao động về mặt cảm xúc và hành vi trong tiêu chuẩnnhư là tiền triệu
Các nghiên cứu đã gợi ý rằng cả bệnh nhân và người nhà đều có khảnăng dự báo các yếu tố tiền triệu Có 4 nghiên cứu xác định tiền triệu của mộtgiai đoạn hưng cảm Lam và Wong nhận thấy rằng giảm nhu cầu ngủ (58,3%),
và gia tăng các hoạt động có chủ đích (55,5%) là những triệu chứng tiền triệuphổ biến nhất được nhận thấy trước các giai đoạn hưng cảm của rối loạn cảm
Trang 30xúc lưỡng cực I Thêm vào đó, khi so sánh với những cá nhân rối loạn cảm xúclưỡng cực I ít năng lực giải quyết vấn đề, với những người có chiến lược giảiquyết vấn đề tốt đối với các tiền triệu giảm các hoạt động có chủ đích (ví dụ:tăng cường thời gian nghỉ ngơi, nghiêm khắc với bản thân, tăng cường các hoạtđộng …) nhằm giải quyết vấn đề với hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm Và do đó,hành vi bất hoạt tạo ra chiến lược đã thành công Trong một nghiên cứu tiềncứu, Lam và cộng sự đã theo dõi trên 18 tháng, đối tượng rối loạn cảm xúclưỡng cực I những người mà chủ động giảm các hoạt động có mục đích nhằmđáp ứng với các tiền triệu của hưng cảm giảm nguy cơ tái phát hưng cảm(12,5%) khi so sánh với những cá nhân không thực hiện theo cách như trên.Dựa trên các nghiên cứu thu được, Lam và cộng sự đã thay đổi liệu pháp nhậnthức trước đây nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và số lần nhập viện.
Các nghiên cứu đã chỉ ra tiền triệu của giai trầm cảm, theo các nghiêncứu này thì giảm quan tâm thích thú (45-82%) giảm động lực và hoạt động có
ý chí (82%), giảm năng lượng (71-86%), giảm tự tin (88%) là những tiền triệuphổ biến nhất đối với lưỡng cực trầm cảm.Thêm nữa Bauer và cộng sự (2006)thấy rằng ngủ nhiều dự báo khí sắc trầm ở ngày tiếp theo, tuy nhiên không cónhiều đánh giá các triệu chứng khác ngoài rối loạn giấc ngủ Tương tự nhưvậy đối với những phát hiện của họ đối với tiền triệu của hưng cảm, Lam vàcộng sự (2001) đã nhận thấy ở những người mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực
I, họ đương đầu đối với những tiền triệu trầm cảm bởi việc gia tăng hoạt động
có mục đích (chẳng hạn như giữ sự bận rộn và ngăn nắp, trở nên năng độnghơn) đã ít phải đối mặt với khả năng mắc giai đoạn trầm cảm tái diễn khi theodõi trên 18 tháng khi so sánh với những người không thay đổi hoạt động hành
vi của họ (46,2%) Vì thế, những nghiên cứu về tiền triệu của rối loạn cảmxúc lưỡng cực cho rằng, sự gia tăng mục tiêu phấn đấu và giảm sự thích thú/hoạt động có mục đích trực tiếp đóng vai trò quan trọng dự báo những giaiđoạn hưng cảm và trầm cảm sắp tới, một cách riêng biệt
Trang 311.11.3 Các yếu dự báo về môi trường gần đây: các sự kiện trong đời sống thường ngày
Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các mặt của đời sống hiện tại ảnhhưởng tới khởi đầu, diễn tiến, và biểu hiện của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.Nhất là, khi đánh giá vai trò của các sự kiện trong đời sống gần đây nhưnhững yếu tố dự báo dọc theo thời gian của các giai đoạn rối loạn cảm xúccủa rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các triệu chứng Như đã nói ở trên, cónhiều giới hạn trong khi nghiên cứu những sự kiện đời sống gần đây ở rốiloạn cảm xúc lưỡng cực Vấn đề giới hạn lớn nhất của những nghiên cứu theochiều dọc về những yếu tố dự báo về môi trường của rối loạn cảm xúc lưỡngcực là thất bại việc kiểm soát trạng thái cảm của người bệnh rối loạn cảm xúclưỡng cực ở thời điểm họ đưa ra những báo cáo về những sự kiện trong đờisống vừa xảy ra với họ
1.11.4 Các sự kiện gần đây như những yếu tố dự báo các giai đoạn của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Những đánh giá có liên quan giữa các sự kiện đời sống và rối loạnlưỡng cực đã chỉ ra rằng những cá nhân mắc phổ lưỡng cực trải nghiệm tăngnhững sự kiện trong đời đối với giai đoạn khởi đầu và những sự tái diễn củanhững giai đoạn cảm xúc Thay vào đó những sự kiện tiêu cực đi trước cácgiai đoạn trầm cảm của lưỡng cực, cả sự kiện mang tính chất tích cực và tiêucực đi trước các giai đoạn hưng cảm nhẹ/ hưng cảm
1.11.5 Các yếu tố liên quan stress
Các nghiên cứu ủng hộ giả thuyết rằng mức thấp khả năng nhận được
hỗ trợ của xã hội từ tổng tất cả các nguồn dự báo sự tái diễn của các giai đoạncảm xúc trên 1 năm ổn định, sau khi kiểm soát đối với yếu tố tiền sử lâm sàng
và tuân thủ điều trị Các kết quả cũng gợi ý rằng mức thấp hỗ trợ xã hội dựbáo đặc biệt đối với trầm cảm, nhưng không phải là hưng cảm đối với tái
Trang 32phát Tác dụng bất lợi của sự nghèo nàn trợ cấp xã hội không xuất hiện chỉkhi có những yếu tố stress trong cuộc sống Thay vào đó, như dự báo trước,chúng có ảnh hưởng trực tiếp đến tái diễn các nghiên cứu khác chỉ ra rằngnhận thức về có ít và chất lượng nghèo nàn các mối quan hệ thân thiết là cácyếu tố nguy cơ đối với các giai đoạn tái diễn ở rối loạn cảm xúc lưỡng cực I.Những nhận thức của một cá nhân về khả năng và sự tin cậy của sự hỗ trợ cóthể là một nguồn lực tâm lý khi các mối quan hệ là tích cực, hoặc có thể là sựcăng thẳng và bất lợi khi tiêu cực Những kết quả hiện tại gợi ý rằng nhữngmức độ thấp của hỗ trợ xã hội có thể là yếu tố nguy cơ đặc biệt cho tái diễntrầm cảm; các kết quả đối với hưng cảm chỉ giới hạn Mặc dù vậy, dù cho ảnhhưởng hỗ trợ của xã hội thực sự là “cực biệt định”, hoặc có khả năng phảnánh sự giảm năng lượng để để xác định những hiệu quả từ khi tái diễn các giaiđoạn hưng cảm là ít xuất hiện hơn trong giai đoạn một năm.
Trang 33CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Địa điểm, thời gian nghiên cứu: nghiên cứu các bệnh nhân được chẩnđoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn ICD-10 (1992) được điều trịnội trú tại Viện Sức khỏe tâm thần từ 6/2016 đến 6/2017
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân nghiên cứu phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩnđoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn ICD-10 (1992)
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu và nghiên cứu từng trường hợp, phỏng vấntrực tiếp bệnh nhân và người nhà
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
P: là tỷ lệ tái phát với giai đoạn hưng cảm theo nghiên cứu trước đó: 0,86α: là sai số loại I, ước tính trong nghiên cứu = 0,05 với độ tin cậy là 95%
Z1-α/2: là hệ số tin cậy = 1,96 với α = 0,5
Δ: là độ chính xác mong muốn giữa mẫu và quần thể Ước tính = 0,16
Nn=1,962x0,6(1−0,6)0,16 x 0,16= 36,02.
Như vậy cỡ mẫu ít nhất cho nghiên cứu là 37 bệnh nhân
2.2.3 Công cụ thu thập thông tin, chẩn đoán và đánh giá.
Trang 34Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) mục chẩn đoán rốiloạn cảm xúc lưỡng cực.
Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết
Dùng test HAMD để đánh giá mức độ trầm cảm, test PSQI để đánh giámức độ rối loạn giấc ngủ
Trong thực tế lâm sàng việc xác định hưng cảm chủ yếu dựa vào lâmsàng Trầm cảm là trạng thái bệnh lý hay gặp, đa dạng, phức tạp và thực tế rấtcần có thang đánh giá để chẩn đoán và phân loại
Thang đánh giá trầm cảm đã và đang được nhiều nước trên thế giới sửdụng Ở Việt Nam trắc nghiệm trên cũng được áp dụng tại hầu hết các bệnhviện tâm thần trong cả nước (Như Viện Sức khỏe Tâm Thần
2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Các biến số độc lập: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế…
Các biến số về đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Các biến số về các yếu tố tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực
2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin
Hỏi bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân
Trang 35Cách ghi chép mẫu biểu, phân tích và xử lý số liệu theo một qui trình
Trang 36CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm chung về giới, tuổi và tuổi trung bình
Trang 37Bảng 3.2 Đặc điểm về nơi cư trú, nghề nghiệp, học vấn và tình trạng hôn
Trang 38Biểu đồ 3.1 Thể bệnh
Nhận xét:
Thể F31.2 chiếm tỷ lệ cao nhất (62,22%) , thể gặp ít nhất là F31.2 (2,22%)