NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG THEO căn NGUYÊN VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI ở TRẺ dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

Từ đó đến nay, chưa có tácgiả nào thực hiện nghiên cứu về vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vikhuẩn gây viêm phổi tại đây.. Câu hỏi đặt ra là liệu mô hình vi khuẩn gâyviêm phổi và độ

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Nguyễn Thị Yến, TS Phí Đức Long- người thầy đã trực tiếphướng dẫn, dìu dắt và nhiệt tình chỉ bảo, động viên tôi trong quá trình họctập và nghiên cứu khoa học

- Các thầy, các cô trong Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã tậntình dạy bảo tôi trong suốt quá trình học tập

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, các khoa phòng, đặc biệt là khoa Hô hấp và khoa Ssơsinh Bệnh viện Nhi Thái Bình, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới:

Đồng nghiệp tại khoa Hô hấp và khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi TháiBình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và công tác.Các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã giúp đỡ tôi trong quá trình thuthập số liệu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn người thân trong gia đình, bạn

bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụhọc tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Đặng Thị Thùy Dương

Tôi là Đặng Thị Thùy Dương, học viên lớp cao học khóa 25,

chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Yến, TS Phí Đức Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2018

Người cam đoan

Đặng Thị Thùy Dương

BN Bệnh nhân

H influenza/ HI Haemophilus influenza

K pneumonia Klebsislla pneuminiae

M catarrhalis Moraxella catarrhalis

M pneumonia Mycoplasma pneumonia

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh

WHO

Viêm phổi

Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý 3

1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp 4

1.2 Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em 5

1.2.1 Định nghĩa VP trẻ em 5

1.2.2 Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em 6

1.2.3 Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em 6

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn 9

1.2.5 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn 11

1.2.6 Điều trị viêm phổi 13

1.2.7 Một số nghiên cứu gần đây về viêm phổi do vi khuẩn và tính đề kháng kháng sinh 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 19

2.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19

2.3.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 25

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.5 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 27

3.1.3 Tháng vào viện của bệnh nhân 28

3.2 Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và mức độ đề kháng kháng sinh 32

3.2.1 Tỷ lệ phân lập được các loại vi khuẩn khi nuôi cấy 32

3.2.2 Kết quả làm kháng sinh đồ đối với một số vi khuẩn hay gặp 34

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn 38

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn 38

3.3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn 42

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 47

4.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 48

4.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 48

4.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tháng vào viện 49

4.1.5 Tiền sử đẻ non của trẻ 49

4.1.6 Tiền sử nhiễm trùng hô hấp 50

4.1.7 Các bệnh kèm theo 50

4.1.8 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 52

4.2.1 Kết quả phân lập vi khuẩn gây viêm phổi 52

4.2.2 Kết quả kháng sinh đồ đối với một số vi khuẩn hay gặp 53

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn 58

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng của trẻ viêm phổi do vi khuẩn 58

4.3.2 Một số triệu chứng cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn 65

4.3.3 Kết quả điều trị của bệnh nhân 67

4.3.4 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân 67

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị trước khi vào viện 31

Bảng 3.3 Tỷ lệ dùng kháng sinh trước khi nhập viện 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân mắc một số bệnh kết hợp 31

Bảng 3.5 Phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh 32

Bảng 3.6 Kết quả phân lập vi khuẩn theo tuổi 33

Bảng 3.7 Kết quả độ nhạy và kháng KS của H.influenzae 34

Bảng 3.8 Kết quả độ nhạy và kháng kháng sinh của S.pneumoniae 35

Bảng 3.9 Kết quả độ nhạy và kháng KS của M.catarrhalis 36

Bảng 3.10 Kết quả độ nhạy và tính kháng KS của S.aureus 37

Bảng 3.11 Phân loại mức độ nặng theo tuổi 38

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo 2 nhóm VK và mức độ nặng 39

Bảng 3.13 Tần xuất biểu hiện các triệu chứng cơ năng theo nhóm tuổi .40 Bảng 3.14 Tần xuất triệu chứng cơ năng theo 2 nhóm vi khuẩn 41

Bảng 3.15 Tần xuất biểu hiện các triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi .41 Bảng 3.16 Tần xuất các triệu chứng thực thể ở 2 nhóm vi khuẩn 42

Bảng 3.17 Tần xuất thay đổi Bạch cầu và CRP máu theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.18 Tần xuất thay đổi Bạch cầu và CRP máu theo tình trạng nặng 43

Bảng 3.19 Thay đổi Bạch cầu và CRP máu theo 2 nhóm vi khuẩn 44

Bảng 3.20 Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang 44

Bảng 3.21 Hình ảnh tổn thương trên Xquang theo nhóm VK 45

Bảng 3.22 Kết quả điều trị của bệnh nhân 46 Bảng 3.23 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân theo nhóm VK .46

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư 28

Biểu đồ 3.3 Tháng nhập viện của bệnh nhân 28

Biểu đồ 3.4 Tiền sử đẻ non của trẻ 29

Biểu đồ 3.5 Tiền sử nhiễm trùng hô hấp 29

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ trẻ được tiêm phòng H Influenzae 30

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ trẻ được tiêm phòng S.pneumoniae 30

Biểu đồ 3.8 Phân loại theo mức độ nặng 38

Biểu đồ 3.9 Tần xuất thay đổi Bạch cầu và CRP máu 42

DANH MỤC SƠ Y Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em Đặc biệt là trẻ nhỏ.Bệnh có tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở ViệtNam cũng như trên toàn thế giới [1] Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới(WHO), năm 2015 có 922.000 trẻ tử vong do VP Tức là, cứ 35 giây lại cómột trẻ tử vong [2]

Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù tỷ lệ tửvong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống năm

1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 [3] Tuy nhiên, viêm phổi vẫn lànguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chungdưới 5 tuổi và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp [1] Như vậy đâyvẫn là thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng nhi khoa

Căn nguyên VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus, vikhuẩn (VK), nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch… Hiệnnay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên VK gây VP ở trẻ em Tuynhiên các căn nguyên có thể thay đổi theo thời gian, địa dư [4], [5], [6]

Hiện nay việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS) rộng rãi và không đúng

đã dẫn đến tình trạng kháng KS ngày một tăng cao làm xuất hiện nhiều VKkháng thuốc, siêu kháng thuốc với mức độ và tốc độ báo động Gánh nặng dokháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnhhưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của xã hội

Và trong tương lai con người có thể phải đối mặt với không có thuốc để điềutrị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phùhợp [7]

Bệnh viện Nhi Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụkhám và điều trị chuyên khoa nhi trong toàn tỉnh và vùng lân cận Đối tượng

đến khám và điều trị tại Bệnh viện là trẻ em dưới 16 tuổi trong đó, trẻ emdưới 6 tuổi (đối tượng được khám chữa bệnh miễn phí theo quy định của Nhànước) chiếm khoảng trên 90% tổng số bệnh nhi Số bệnh nhân bị viêm phổiđiều trị nội trú tại Bệnh viện năm 2012 là 2.993 trẻ em, chiếm tỷ lệ 18,75% sốbệnh nhân điều trị nội trú Trước đây, việc điều trị VP chủ yếu dựa vào kinhnghiệm hoặc bệnh phẩm phải gửi đi nơi khác để tìm VK Từ cuối năm 2016bệnh viện Nhi Thái Bình được bệnh viện Nhi Trung Ương chuyển giao kỹthuật nuôi cấy định danh VK gây VP, làm KS đồ Từ đó đến nay, chưa có tácgiả nào thực hiện nghiên cứu về vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vikhuẩn gây viêm phổi tại đây Câu hỏi đặt ra là liệu mô hình vi khuẩn gâyviêm phổi và độ nhạy cảm cũng như tính kháng thuốc khảng sinh ở trẻ emmắc bệnh viêm phổi tại BV Nhi Thái Bình có gì khác so với các bệnh viện

khác trong cả nước Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Thái Bình” với mục tiêu:

1 Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi và

mức độ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Thái Bình.

2 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên

vi khuẩn.

Từ kết quả thu được có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng caohiệu quả điều trị và sử dụng thuốc phù hợp trong điều trị VP trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kì bào thai.Sau khi trẻ ra đời, bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục pháttriển và hoàn thiện [8]

Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu, dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém pháttriển, vòm sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức Trẻ càngnhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.Phế nang xuất hiệnvào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ

36 Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106- 30.106 Và tăngnhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi Thể tích phổi cũng phát triển rấtnhanh, khoảng 65-67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên 10 lần khi trẻ được 10 tuổi.Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quang các phế nang và thànhmao mạch, các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầu đủ nên lồng ngực diđộng kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi hoặc giãn các phế nang khi bị viêm phổi.Trung tâm hô hấp của trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên điều hòa nhịp thởchưa tốt và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn vàngười lớn [8]

Do những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp như trên nêntrẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi vàkhi bị bệnh trẻ thường bị nặng [8]

1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp

- Hàng rào niêm mạc:

+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sựtiết nhày liên tục Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theonhịp thở Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở [8]

+ Niêm mạc khí quản là biểu mô trụ có lông chuyển Có khoảng

250-270 lông mao ở mỗi tế bào Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số

1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phíahầu họng Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc10nm/phút Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µmkhông lọt được vào phế nang [1]

- Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch

+ Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loạityp I và typ II Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựng fibronectin,globulin miễn dịch và đại thực bào

+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đạithực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vàoquá trình viêm

+ Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi

hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác Các đạithực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra cáccytokine thúc đẩy quá trình viêm

+ Lympho T sau khi nhân diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóalympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm khángthể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên [9]

- Khả năng đề kháng

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rauthai và sữa mẹ Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γglobulin máu do cơ thể trẻ tạo

ra rất thấp Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so vớicác globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫntrong dịch tiết ở phổi [10]

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi Khả năng huyđộng và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ cònyếu [11]

Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quantrọng nhất là chức năng tự bảo vệ Tuy nhiên, sự chưa hoàn thiện của hệthống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp[12]

1.2 Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em

1.2.1 Định nghĩa VP trẻ em

- Theo hình thái tổn thương VP được chia làm 3 loại :

+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phếquản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêmrải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH và

- Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành [15].

+ VP cộng đồng: là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện.+ VP bệnh viện: là các trường hợp VP xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ

1.2.2 Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em

- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria monocytogent, Chlamydia trachomatis.

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H.influenza, M pneumonia (sau 3

tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…

- Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),

phế cầu, tụ cầu…[15]

1.2.3 Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em

1.2.3.1 Nhóm VK Gram dương

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae):

Năm 1883 Talamon phân lập được S Pneumoniae từ đờm và dịch chọc

hút phổi và máu của những bệnh nhân VP cấp là 1 loại cầu khuẩn thườngđứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọn nến, nên còn được gọi là songcầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không di động Vỏ polysaccharide là cơ

sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độc lực duy nhất được biết Có 90týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci) đã được nhận biết Phế cầu týp

23 gây bệnh phổ biến nhất Vỏ của phế cầu là yếu tố độc lực quan trọng và cótính quyết định trong bệnh sinh Vỏ ức chế sự thực bào, tạo điều kiện cho VKtồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh bệnh Vỏ kích thích tạo khángthể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng khả năng thựcbào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa nhân Phế cầu khuẩn pháttriển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môi trường thạch Tryptocaseinsoya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấy hết tơ huyết [16]

Phế cầu là nguyên nhân VK phổ biến gây VP cộng đồng ở trẻ em Phếcầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh Người khỏe mạnh cũng cóthể mang phế cầu ở đường hô hấp trên Hiện nay tỷ lệ nhập viện của VP dophế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầu hiện còn nhạy cảm vớiAmoxicillin/clavulanic acid [6].

Bệnh thường khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngựcthường thấy ở trẻ lớn Trẻ nhỏ thường khởi phát bằng viêm long đường hôhấp trên nhẹ rồi đột ngột sốt, kích thích, khó thở và có thể tím Khám thấy cóhội chứng đông đặc, các ran phế quản, ran ẩm Xquang phổi có thể thấy cácvùng đông đặc Mờ một thùy phổi ít gặp ở trẻ nhỏ Có thể có phản ứng màngphổi [1], [17]

- Tụ cầu (Staphylococcus aureus):

Staphylococcus aureus có dạng cầu khuẩn gram dương, không có vỏ, không

có nha bào, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người Sự nguy hiểm củaS.aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố Tổn thương mô bệnh học là các đámhoại tử chảy máu, tạo thành ổ áp xe Các ổ áp xe nằm rải rác khắp các nơi trong nhu

mô phổi, cơ thể, tiến triển xen kẽ, dai dẳng [18] Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễmtrùng, nhiếm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràn dịch, tràn khímàng phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểu hiện của nhiễm trùng da

do tụ cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng 10 ngày Xquang phổi có các nốt mờtập trung, bóng hơi tụ cầu, tràn dịch, tràn khí màng phổi [1]

- Liên cầu (Streptococcus mitis):

Streptococcus mitis là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S mitis khu trú lượng lớn

trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt làgây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễm

khuẩn hô hấp cộng đồng S mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khi

thất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men lactamase cùng tồn tại trong họng [1]

beta-1.2.3.2 Nhóm VK Gram âm

- Haemophilus influenza: H influenzae do Richard Pfeiffer phân lập

lần đầu tiên từ một bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm lớn năm 1892 (nên

còn gọi là trực khuẩn Pfeiffer) Thuật ngữ “Haemophilus” do Winslow và

cộng sự đề xuất năm 1917 dựa theo gốc từ Hy Lạp có nghĩa là “ưa máu” đểchỉ các vi khuẩn thuộc họ này Hiện có trên 10 loài trong đó quan trọng nhất

là H Influenzae [19], [20].

Về hình thể H Influenza có kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang

tính kháng nguyên tạo ra được kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ ađến f Trong đó 95% chủng gây bệnh là typ b [19] Tổn thương mô bệnh học

của VP do H Influenzae thường có tính chất lan tỏa không khu trú thành từng

thùy hay phân thùy [21] Hình ảnh tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức

kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế bào viêm như BC đa nhân, lympho

bào Biểu hiện lâm sàng VP do H.influenzae rất đa dạng H Influenzae hay gây

VP ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy

giảm miễn dịch Hình ảnh tổn thương VP do H Influenzae trên Xquang là các

đám, nốt mờ lan tỏa khắp 2 phổi Hiếm khi gặp hình ảnh VP thùy

Nuôi cấy khó, chỉ trên môi trường có sẵn các yếu tố chứa sắt Là VKhiếu khí, mọc tốt hơn khi có CO2 lúc mới phân lập Tốt nhất trên môi trườngchocolat, không gây tan máu

- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896,

là VK có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội độc tố

VK không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzyme ngoại sinh

[20] Điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm

miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Hình ảnh trên Xquang là các đám mờ

xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi biến chứng là tràn dịch màng phổi, tắcnghẽn gây khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu.

- Klebsiella pneumoniae: là VK Gram âm có vỏ, bền vững trong vật

chủ [20]

Lâm sàng: bệnh thường khởi phát cấp tính và gây phá huỷ nặng nhu

mô phổi Triệu chứng thường gặp là rét run, sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực

Đờm giống “mứt nho đặc (currant jelly)” Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống như "cánh cung".

Biến chứng hay gặp là áp xe phổi, mủ màng phổi Tỷ lệ tử vong cao, có thểtới 20-50%

- Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): là trực khuẩn Gram

âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố, trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc cómàu xanh Nội độc tố nằm ở vách tế bào, có vai trò quan trọng trong các

trường hợp sốc nhiễm khuẩn VP do P.aeruginosa thường xảy ra ở những người bị suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở P aeruginosa rất ít khi gây VP ở

cộng đồng, nếu có thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính hoặcnhững bệnh nặng khác Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường là các ổ áp

xe nhỏ, rải rác khắp phổi Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổikèm theo Bệnh cảnh thường rất nặng nề Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩnphổi là triệu chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kếcận Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp Quá trình gây bệnh VP của VKphải trải qua 4 giai đoạn như sau:

- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các

VK cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ởphổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài

nhờ chuyển động có hướng của các rung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.

- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây

bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất

là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào Tuy nhiên, các VKkhông dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịchnhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs

- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK

gây bệnh VP Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệtnhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgAs, lactoferin, lysozyme,interferon, 1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phầncủa vách tế bào hoặc một số enzym của VK Đại thực bào phế nang, tế bàodiệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quantrọng chống lại VK gây bệnh Nếu như các VK chống lại được hiện tượngthực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâmnhập vào nhu mô phổi và gây bệnh VK xâm nhập là do chúng có khả năngtiết ra một số độc tố và enzym

- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.

 Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinh

ngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, Đặc tính quan trọng

của ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắnvào vách tế bào như nội độc tố Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mãhoá bởi gen nằm trên plasmid Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): mộtchuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tácdụng độc tế bào Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các

tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này Do vậy,

gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các

VK đường hô hấp

 Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VKGram âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất làlipopoly saccharid (LPS) Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằmtrên nhiễm sắc thể hoặc có thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage Nộiđộc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin nhưinterleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởiLPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố

Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VKxâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó làđáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể [22]

1.2.5 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn

Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kếthợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

1.2.5.1.Triệu chứng lâm sàng:

Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường cónhững dấu hiệu sau [23]

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể

do nhiều nguyên nhân Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ cóbiểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường

hô hấp trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoánviêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [23] TheoWHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn

1 phút Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều,nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng Để phát hiệndấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngựclõm vào khi trẻ thở vào Nếu chỉ có phần mềm giữa các xương sườn hoặcvùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực

- Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồngngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bịrút lõm Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễnhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán [23]

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêmphổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnhX-quang

1.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Hình ảnh X-quang phổi: Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác

định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi Trên phim X – quang cóhình ảnh đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai trường phổi, tập trung vùngrốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùy hoặc một phânthùy phổi [23]

* Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính) thường tăng cao khi VP do VK, bình thường nếu do virus hoặc VK khôngđiển hình [16] Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VP do căn nguyên VK vàvirus, Vikki (2002), Don M và cs (2009) cùng có nhận xét: tỷ lệ các bệnh nhi

có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hai nhómbệnh nhi VP do VK và do virus [24], [25].

* Xét nghiệm sinh hóa:

- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vaitrò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch khôngđặc hiệu

CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trongmột nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu Trong giaiđoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi mộtphần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi proteinnày là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnhđạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng củaCRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xétnghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó gópphần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không [25], [26]

* X-quang phổi: có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủ yếu tập

trung ở rốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phân thùy phổi Có thể

có các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi [1] Hìnhảnh tổn thương trên Xquang vẫn còn tồn tại vài tuần sau khi mất hết các triệuchứng lâm sàng Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề nhưng trênXquang không phản ánh tương xứng

* Xét nghiệm vi khuẩn

Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hànhnuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trong

chẩn đoán và điều trị viêm phổi do VK Một số VK yếm khí, Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy bằng phương pháp thông thường được.

1.2.6 Điều trị viêm phổi

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứng nặng.Điều trị theo 4 nguyên tắc:

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống SHH

- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Điều trị các biến chứng (nếu có)

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảonăng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứngkhác nếu có

1.2.7 Một số nghiên cứu gần đây về viêm phổi do vi khuẩn và tính đề kháng kháng sinh.

1.2.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Có sự khác biệt rõ rệt về các chủng loại VK và tính nhạy cảm KS của

VK ở từng quốc gia trên thế giới và trong khu vực [27] VK thay đổi theo thờigian và thay đổi đáng kể theo tỷ lệ tiêm phòng vaccine hiện có như vaccin

phòng H.influenzae loại b, S pneumonia Từ đó có những định hướng dùng

KS theo kinh nghiệm cho các nhà lâm sàng [28]

Nghiên cứu của Serena Caggiano và Cs năm 2015 trên trẻ bị VP dưới

12 tuổi ở Tanzania cho thấy VK gây VP chủ yếu là S pneumonia (52%), H influenza (27%), S aureus (17%) [29].

Nghiên cứu căn nguyên VP cộng đồng trẻ dưới 5 tuổi ở Ấn Độ (2016)

của Anusmita Das và cs thấy tỷ lệ S.pneumoniae (24%), H.influenzae (21,4%), K.pneumoniae (18%), S.aureus (11%) [10]

Nghiên cứu của Chen Y (2014) và cộng sự cho thấy căn nguyên VP là

S.pneumoniae (6,8%), H.influenzae (11,5%), K pneumoniae (19,3%) [30].

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em VP từ 2-59 tháng (2006), VK gây

VP chủ yếu là S.pneumoniae (41%), H.influenzae (34%), S.aureus (5%) [31].

Nghiên cứu của Bicc và cộng sự, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi

(Kenya) (2002) thấy căn nguyên VP là S.pneumoniae (26%), S.aureus (3%), K.pneumoniae (1%) [32].

Phân lập M catarrhalis từ dịch tỵ hầu của 1082 trẻ nhiễm trùng hô hấp

cấp ở Trung Quốc năm 2016, thấy tỷ lệ nhiễm là 7,12%, tất cả các chủng

Moraxella catarrhalis sinh ra β-lactamase và nhạy cảm với

amoxicillin-clavulanate Các chủng này có tỷ lệ nhạy cảm cao đối với cephalosporin thế

hệ thứ ba và thứ tư và sulfamethoxazole-trimethoprim, nhưng hầu hết cácchủng đều kháng ampicillin, cefuroxime, và erythromycin [33]

1.2.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2011, nghiên cứu trên 460 trẻ VP từ 1 tháng đến 5 tuổi Đào Minh

Tuấn và cs ghi nhận S pneumonia và H influenza là hai loại VK gây bệnh

thường gặp nhất chiếm 31,3 và 25,4% Hai loại này đề kháng KS ở nhóm

Penicilin là rất cao: S pneumonia kháng 78,2% với Penicillin, tỷ lệ kháng của H.influenzae với Augmentin là 100% Hai loại VK này còn nhạy với KS thế

hệ 3 Ceftriaxon và Cefotaxim Phế cầu đã có tỷ lệ kháng cao với nhóm KSmạnh như Imipenem [34]

Năm 2013, theo Đào Minh Tuấn và cộng sự nghiên cứu VP ở trẻ từ 1

tháng-15 tuổi, VK hay gặp nhất là S.pneumoniae (32,5%), thứ hai là H.influenzae (22,17%), thứ ba là E.coli (7,5%) Phế cầu nhạy cảm với

Vancomycin cao (100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhóm Macrolid với tỷ lệcao (với Azithromycin là 97,7%, với Erythromycin là 97,7% Phế cầu kháng vớiOxacillin (100%), Penicillin G (64,2%) Phế cầu bắt đầu kháng với

Cephalosporin thế hệ 3 (>20%) H influenzae còn nhạy cảm cao với

Azithromycin 92,6%, nhóm Carbapenem, Ciprofloxacin, Piperacillin

Tazobactam H influenza kháng với các KS nhóm Cephalosporin thế hệ 1, 2, 3,

4 khá cao (<44%), nhóm Ampicillin (71,1%) [35]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến và cs cho thấy H influenzae là căn nguyên hàng đầu gây VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa H influenzae có tỷ lệ kháng rất cao với KS thông thường để điều trị VP M catarrhalis có tỷ lệ kháng cao với KS clarithromycin, gentamicin và chloramphenicol H influenzae và M catarrhalis còn nhạy cảm rất cao (>

85%) với các KS mạnh như ciprofloxacin, fosfomycin, imipenem vàvancomycin [3]

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam 2010-2011 của

Phạm Hùng Vân và cs cho thấy S.pneumonia và H.influenzae là hai tác nhân

chính gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp S pneumoniae đề kháng cao với

macrolid (>95%); cotrimoxazol (91%), tetracyclin (78,6%), chloramphenicol(67,9%), cefuroxim (71,4%), và cefaclor (87,6%) VK nhạy cảm cao vớivancomycin (100%), ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/clavulanic acid (99,7%)

H influezae đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%), và

chloramphenicol (78%) H influenzae ghi nhận còn nhạy cảm cao vớiceftriaxon (99,5%) và amoxicillin/clavulanic acid (99,5%) [6]

Nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc tại khoa tự nguyện C bệnh viện NhiTrung Ương cho thấy kết quả VK gặp hàng đầu theo thứ tự hay gặp là:

S.pneumonia, H.influenzae, M catarrhalis và S Aureus S.pneumoniae kháng

gần 100% đối với các KS nhóm Macrolide, 84,4% kháng Co-trimoxazol CácCephalosphorin thế hệ 3 chỉ nhạy cảm khoảng 40- 45% Vancomycin vànhóm Quinolone còn nhạy cảm gần 100%, nhưng Imipenem chỉ còn nhạy cảm26,7% Ampicillin, Co-trimoxazol và các Cephalosporin đã bị H.influenza

kháng rất cao H.influenza còn nhạy cảm cao với Carbapenem, Quinolone,

Azithromycin và Amoxicillin/clavulanic Acid [36]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi VP (2009) cho

thấy kết quả xét nghiệm VK tỷ lệ dương tính là S.pneumoniae (58,8%), H.

influenza (29,4%), P aeruginosa (5,9%), M pneumonia (5,9%) [37].

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Nhi

bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy H influenza (45,6%), S Pneumoniae

(41,3%), M.catarrhalis (8,7%), S aureus (5,4%) [5].

Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em VP dưới 5 tuổi nhập viện tại

Hải Phòng (2008) tỷ lệ S Pneumoniae (21%), H.influenzae (7,3%), M.catarrhalis (13,3%) [38].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi với các mức độ khác nhauvào điều trị tại khoa Hô hấp và khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Thái Bình từngày 1 tháng 7 năm 2017 đến 30 tháng 6 năm 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi (VP) và VP nặng theo phân loạicủa WHO 2013 [23]

- Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

+ Thở nhanh:

Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bấtthường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)

- Viêm phổi nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Dấu hiệu nặng toàn thân:

Bỏ bú hoặc không uống đượcRối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng

+ Tím hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi

 Bệnh phẩm nghiên cứu căn nguyên VK là dịch tỵ hầu được lấy vàongày đầu tiên nhập viện

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu…

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại khoa Hô hấp và khoa Sơ sinh Bệnhviện Nhi Thái Bình

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả

tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện

Tất cả bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời giannghiên cứu, đều được chọn vào nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn

2.3.3 Nhóm biến số nghiên cứu

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm nông thôn và thành thị

 Mùa bị bệnh trong năm

 Tiền sử của trẻ:

 Tiền sử đẻ non;

 Tiền sử nhiễm trùng hô hấp;

 Tiền sử tiêm phòng vacxin H Influenzae, S pneumoniae

 Tiền sử dị ứng: viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng thức ăn,

2.3.3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng:

 Lý do vào viện

 Triệu chứng cơ năng lúc vào viện: ho, sốt, đau ngực, khó thở

 Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch

+ Cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn gây bệnh.

2.3.3.3 Vi khuẩn và tính kháng KS

- Phân bố các chủng VK gây bệnh

- KS đồ của các VK gây bệnh thường gặp

2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ chung

- Cách tính tuổi: theo WHO [39]

1 tháng tuổi: tròn 30 ngày đến 59 ngày tuổi

2 tháng tuổi: tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi

1 tuổi: tròn 1 tuổi đến dưới 24 tháng

2 tuổi: tròn 2 tuổi đến dưới 36 tháng

- Giới: Nghiên cứu sự liên quan giữa giới tính và các đặc điểm bệnh lý của

các đối tượng nghiên cứu

- Địa dư: Nghiên cứu sự liên quan giữa địa dư (thành thị, nông thôn) và các

đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

- Thời gian mắc bệnh: Nghiên cứu sự liên quan giữa thời điểm mắc bệnh

trong năm và các đặc điểm bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ: tiền sử đẻ non, thấp cân, nuôi dưỡng, tiêm

phòng, nhiễm trùng hô hấp, dị ứng của đối tượng nghiên cứu

2.3.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng

- Ho khan: tiếng ho trong, không có đờm

- Ho đờm: ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc

trắng đục, vàng, xanh

- Sốt: được định nghĩa là khi thân nhiệt của trẻ ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt

độ ở nách [40]

- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh

môi, đầu chi, toàn thân

- Nhịp thở nhanh: Theo tiêu chuẩn của WHO [41]

 Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy

ra liên tục

- Các dấu hiệu khó thở khác: trẻ thở gắng sức, phập phồng cánh mũi, co

kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên

- Ran ở phổi: được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên

dưới, rốn phổi cũng như vùng rìa phổi hai bên), có ran ẩm nhỏ hạt, tohạt, ran ngáy, ran rít

- Các thông số bệnh lý liên quan

Suy dinh dưỡng: Dựa vào cân nặng theo tuổi theo tiêu chuẩn tăngtrưởng của WHO 2006 [43]

- SDD độ 1: cân nặng dưới -2SD đến -3SD, tương đương với cân nặng

còn 70-80% so với cân nặng trẻ bình thường

- SDD độ 2: cân nặng dưới -3SD đến -4SD, tương đương với cân nặng

còn 60-70% so với cân nặng trẻ bình thường

- SDD độ 3: cân nặng dưới -4SD, tương đương với cân nặng còn dưới

60% so với cân nặng trẻ bình thường

- Thiếu máu: Dựa vào dấu hiệu lòng bàn tay nhợt và niêm mạc nhợt.

+ Một số triệu chứng khác nếu có

Chụp XQuang được tiến hành tại khoa Xét nghiệm Chẩn đoán hìnhảnh – BVNTB bằng máy X-Quang kỹ thuật số Shimazu theo quy trình do Bộ

Y tế ban hành

Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:

- Dạng nốt mờ nhỏ rải rác; tập trung hoặc lan tỏa

- Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy

- Tổn thương dạng kẽ lan tỏa

- Tràn dịch màng phổi

- Những tổn thương trên có thể ở một hoặc hai bên phổi

b Công thức máu

Được thực hiện bằng máy phân tích huyết học tự động Laser 26 thông

số 5 thành phần bạch cầu, model XS-800i, hãng sản xuất: SYSMEX (NhậtBản) thực hiện tại khoa xét nghiệm BVNTB

- Số lượng BC thay đổi theo tuổi [44]

d Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị :

 Tiêu chuẩn khỏi bệnh:

 Lâm sàng:

- Hết các triệu chứng: sốt, ho, khó thở

- Nghe phổi: hết ran

 Cận lâm sàng:

- Số lượng bạch cầu, BC trung tính và CRP trở về bình thường

- Hình ảnh X quang phổi trở về bình thường

 Tiêu chuẩn đỡ, giảm

 Lâm sàng:

 Đỡ các triệu chứng: đỡ sốt, ho giảm, đỡ khó thở

 Nghe phổi: đỡ ran

 Không xuất hiện thêm các dấu hiệu nguy kịch khác

 Cận lâm sàng:

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính và CRP giảm hoặc trở vềgần bình thường

- Hình ảnh X quang phổi: tổn thương giảm

 Tiêu chuẩn không đỡ hoặc nặng thêm nếu:

 Lâm sàng: tiến triển chậm, bệnh nhân còn có các biểu hiện:

 Sốt trên 38º5 C, còn rút lõm lồng ngực, thở tăng lên hoặc

 Có một trong các biểu hiện bệnh rất nặng (tím tái, co giật, thở rít khinằm yên, thở rên, không uống được hoặc bỏ bú )

 Cận lâm sàng:

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính và CRP tăng lên

- Hình ảnh X quang: tổn thương tăng, lan tỏa 2 bên

2.3.4.4 Xét nghiệm nuôi cấy VK (phụ lục 1)

- Xét nghiệm tìm VK gây bệnh được thực hiện tại khoa xét nghiệmbệnh viện Nhi Thái Bình Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng xác địnhđược căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp Kỹ thuật này được chuyểngiao bởi khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Bệnh phẩm được lấy từ dịch tỵ hầu.

- Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngày đầu bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp,khoa Sơ sinh BVNTB

- Bệnh phẩm được lấy bởi các điều dưỡng hoặc do bác sĩ nghiên cứuviên thực hiện

- Khi xác định VK gây bệnh thì định danh theo quy trình định danhbằng máy Vitek 2, làm KS đồ theo quy trình làm KS đồ bằng máy Vitek 2

2.3.4.5 Xét nghiệm định danh VK và KS đồ bằng máy định danh tự động VITEK (phụ lục 2)

- Nguyên lý định danh: dùng phương pháp đo màu để nhận biết cáctính chất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của cácgiếng môi trường có sẵn trong thẻ

- Nguyên lý KS đồ máy: dựa vào đường cong phát triển của VK vớicác nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khác nhau so sánh với dữ liệu data base

để xác định MIC VK/nấm

- Đọc kết quả nhạy cảm (S) – trung gian (I) – đề kháng (R)

2.3.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin.

 Công cụ thu thập số liệu: là bệnh án mẫu đã thiết kế sẵn, thông tin vàcác chỉ số cần thu thập được đưa vào theo mẫu dựa trên hồ sơ bệnh án,bệnh nhân cung cấp

 Phương pháp thu thập thông tin: Số liệu được bác sỹ nghiên cứu thuthập thông qua bệnh án mẫu

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu được xử lí bằng phần mềm của chương trình SPSS 23.0

- Sử dụng các test thống kê y sinh học thích hợp cho các biến số củanghiên cứu

- Các thông số định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình ±

độ lệch chuẩn Các tần suất được trình bày theo tỷ lệ %.

- Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Hà Nội vàBệnh viện Nhi Thái Bình thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích mục đích của nghiên cứu để

hợp tác trong việc cung cấp thông tin, những người từ chối không tham giathì rút khỏi danh sách nghiên cứu

- Bảo đảm giữ bí mật thông tin cá nhân của bệnh nhân và các thông tin

trong hồ sơ nghiên cứu

- Khi kết quả cấy khuẩn dương tính và có kết quả KS đồ, bác sĩ điều trịgiải thích cho gia đình bệnh nhân và tiến hành thay phác đồ điều trị nếu phác

đồ đang điều trị không phù hợp với kết quả KS đồ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 250 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi có kết quả cấy dịch tỵhầu dương tính với vi khuẩn, nhập khoa Hô hấp và khoa Sơ sinh Bệnh việnNhi Thái Bình trong thời gian từ 1/7/2017 – 30/6/2018, chúng tôi thu đượckết quả sau:

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ Tỷ lệ nam: nữ là 1,4 :1.

34.8

65.2

Thành Thị Nông Thôn

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư Nhận xét:

65,2% bệnh nhân trong nghiên cứu ở khu vực nông thôn

9.4 11.1

13.4 12.3