KHẢO sát các CHỨNG TRẠNG y học cổ TRUYỀN TRÊN BỆNH THẬN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN e từ THÁNG 92017 – 82018

Thay đổi chứng trạng y học cổ truyền bệnh thận mạn tính tại các thời điểm nghiên cứu trước và sau lọc máu 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng ..... đã chứng minh không có sự khác biệt về nguy cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ TUYẾT

KH¶O S¸T C¸C CHøNG TR¹NG Y HäC Cæ TRUYÒN TR£N BÖNH THËN M¹N TÝNH T¹I BÖNH VIÖN E

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ TUYẾT

KH¶O S¸T C¸C CHøNG TR¹NG Y HäC Cæ TRUYÒN TR£N BÖNH THËN M¹N TÝNH T¹I BÖNH VIÖN E

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được gửi lời cảm ơn đến TS Nguyễn Vĩnh Hưng, Trưởng Khoa Thận-Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện E, Phó tổng biên tập Tạp chí Y học thực hành, người thầy hướng dẫn

đã cho em những ý kiến, kinh nghiệm quý báu và sát thực trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thiện luận văn này

Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và cảm tạ sâu sắc đến TS Ngô Quỳnh Hoa, Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người luôn thường xuyên theo sát, chỉ bảo, giảng giải chuyên môn cũng như sửa chữa từng câu chữ để luận văn được hoàn thiện một cách tốt nhất

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Y học cổ truyền, Phòng Đào tạo Sau đại học và các Bộ môn, khoa phòng chức năng của Trường Đại học Y Hà Nội, nơi em đang theo học, đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập tại trường

Em xin được gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể cán bộ Y bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện E đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để em có thể được thu thập số liệu, làm việc

và học tập tại khoa một cách thuận lợi nhất

Em xin được bày tỏ lòng kính trọng và tri ân sâu sắc đến các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương Cao học khóa 25 chuyên ngành Y học cổ truyền đã hướng dẫn, chỉ bảo chuyên môn cũng như góp ý, nhận xét, sửa chữa để luận văn được hoàn thiện như ngày hôm nay

Xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, Bộ môn Nội Y học cổ truyền – Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam, nơi em đang công tác đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất để em có cơ hội được học tập và trau dồi chuyên môn

Luận văn hoàn thành có nhiều tâm huyết của người viết, tuy nhiên không thể tránh khỏi sai sót Kính mong sẽ nhận được những ý kiến quý báu từ quý thầy cô, bạn

bè và đồng nghiệp

Xin trân trọng cảm ơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Tuyết, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS Nguyễn Vĩnh Hưng và Cô TS Ngô Quỳnh Hoa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Người viết cam đoan

Hoàng Thị Tuyết

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp

ALT Aspartate Amino Transferase Chỉ số chức năng gan

AST Alanin Amino Transferase Chỉ số chức năng gan

CED Chronic Energy Deficiency Thiếu năng lượng trường diễn 95% CI 95% Confidence Interval Độ tin cậy 95%

CKD Chronic Kidney Disease Bệnh thận mạn tính

CKD T Chronic Kidney Disease

Transplantation

Bệnh nhân bệnh thận mạn đã được ghép thận

CRF Chronic Renal Failure Suy thận mạn

eGFR Estimated Glomerular

Filtration Rate

Mức lọc cầu thận ước đoán

ESH/ESC European Society of

Hypertension/ European Society of Cardiology

Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu Hiệp hội tim mạch Châu Âu

ESRD End Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối

GFR Glomerular Filtration Rate Mức lọc/độ lọc cầu thận

HDF Hemodiafiltration Lọc máu khuếch tán, đối lưu với

dịch bù sẵn sàng và liên tục KDIGO Kidney Disease Improving

MDRD (*) Modification of Diet in Renal

RRT Renal Replacement Therapy Liệu pháp thay thế thận

PRU P2Y12 Reaction Units Tỷ lệ rút ure tính theo %

PTH Parathyroid hormone Hormon tuyến cận giáp

T0; T7; T30;

T90

Time Các thời điểm trước lọc, sau lọc 1

tuần, sau lọc 1 tháng, sau lọc 3 tháng TGF – β Transforming growth factor β Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta URR Ure Reduction Ratio Tỷ lệ giảm ure từng phần

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh thận mạn tính 3

1.1.1 Bệnh thận mạn tính theo Y học hiện đại 3

1.1.2 Bệnh thận mạn tính theo Y học cổ truyền 7

1.2 Lọc máu và sự cải thiện lâm sàng 13

1.2.1 Nguyên lý lọc 13

1.2.2 Cải thiện sau lọc máu 14

1.3 Các công trình nghiên cứu có liên quan 17

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 17

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Công thức cỡ mẫu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 26

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ lục 6, phụ lục 7, phụ lục 8) 27

2.2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 32

2.2.6 Công cụ sử dụng trong nghiên cứu 35

2.2.7 Phương pháp tiến hành 35

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 36

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.4.2 Phương pháp khống chế sai số 36

2.4.3 Phương pháp hạn chế nhiễu 37

2.4.4 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.5 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.2 Đặc điểm chỉ số BMI của bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2 Kết quả xác định tỷ lệ các chứng trạng y học cổ truyền bệnh thận mạn tính 44 3.2.1 Chủ chứng 44

3.2.2 Biểu hiện trên lưỡi 48

3.2.3 Biểu hiện trên mạch 49

3.2.4 Biểu hiện trên sắc mặt 49

3.2.5 Biểu hiện ở ngũ quan, thất khiếu 50

3.2.6 Biểu hiện ở tứ chi, cơ nhục và toàn thân 52

3.2.7 Biểu hiện ở tình trạng ăn, ngủ 53

3.3 Kết quả sự thay đổi các chứng trạng y học cổ truyền của bệnh thận mạn tính trước và sau lọc máu 54

3.3.1 Thay đổi chứng trạng y học cổ truyền bệnh thận mạn tính tại các thời điểm nghiên cứu (trước và sau lọc máu 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng) 55

3.3.2 Mối liên quan giữa sự thay đổi chứng trạng y học cổ truyền với một số chỉ

số lâm sàng và cận lâm sàng 60

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 64

4.1.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 64

4.1.2 Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 65

4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 65

4.1.4 Đặc điểm bệnh lý kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu 66

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh thận mạn tính của bệnh nhân nghiên cứu 67 4.1.3 Đặc điểm chỉ số BMI của bệnh nhân nghiên cứu 70

4.2 Tỷ lệ các chứng trạng bệnh thận mạn tính 72

4.2.1 Chứng trạng chủ chứng 72

4.2.2 Các chứng trạng khác 77

4.3 Kết quả sự thay đổi các chứng trạng Y học cổ truyền bệnh thận mạn tính trước và sau lọc máu 83

4.3.1 Chủ chứng 84

4.3.2 Các chứng trạng khác 85

4.3.2 Sự thay đổi chứng trạng lâm sàng với một số chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng 86

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tổng hợp chứng trạng y học cổ truyền bệnh thận mạn 28

Bảng 2.2 Bảng lượng hóa phân độ các chứng trạng Y học cổ truyền 30

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh thận mạn của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Biểu hiện chứng trạng phù thũng trên lâm sàng 45

Bảng 3.5 Biểu hiện chứng trạng buồn nôn và/hoặc nôn trên lâm sàng 45

Bảng 3.6 Biểu hiện chứng trạng tiểu tiện trên lâm sàng 46

Bảng 3.7 Biểu hiện chứng trạng đại tiện trên lâm sàng 47

Bảng 3.8 Biểu hiện trên lưỡi 48

Bảng 3.9 Biểu hiện trên mạch 49

Bảng 3.10 Biểu hiện trên ngũ quan, thất khiếu 50

Bảng 3.11 Biểu hiện ở tứ chi, cơ nhục và toàn thân 52

Bảng 3.12 Những chứng trạng theo dõi cho mục tiêu 2 54

Bảng 3.13 Thay đổi chứng trạng phù thũng 56

Bảng 3.14 Thay đổi chứng trạng buồn nôn và/hoặc nôn 56

Bảng 3.15 Thay đổi chứng trạng tiểu ít 56

Bảng 3.16 Thay đổi chứng trạng mệt mỏi 57

Bảng 3.17 Thay đổi chứng trạng người nặng nề 57

Bảng 3.18 Thay đổi chứng trạng đau đầu 57

Bảng 3.19 Thay đổi chứng trạng đau lưng mỏi gối 58

Bảng 3.20 Thay đổi chứng trạng đau lạnh thắt lưng 58

Bảng 3.21 Thay đổi chứng trạng co giật tay chân 58

Bảng 3.22 Thay đổi chứng trạng sợ lạnh chi lạnh 59

Bảng 3.23 Thay đổi chứng trạng ngũ tâm phiền nhiệt 59

Bảng 3.24 Thay đổi chứng trạng miệng nhạt không khát 59

Bảng 3.25 Thay đổi chỉ số huyết sắc tố tại các thời điểm nghiên cứu 60

Bảng 3.26 Thay đổi chỉ số ure tại các thời điểm nghiên cứu 60

Bảng 3.27 Thay đổi chỉ số creatinine tại các thời điểm nghiên cứu 61

Bảng 3.28 Thay đổi cân nặng bệnh nhân bệnh thận mạn tính tại các thời điểm 61

Bảng 3.29 Thay đổi tần số mạch tại các thời điểm nghiên cứu 62

Bảng 3.30 Thay đổi chỉ số huyết áp tâm thu tại các thời điểm nghiên cứu 63

Bảng 3.31 Thay đổi chỉ số huyết áp tâm trương tại các thời điểm nghiên cứu 63

Bảng 3.32 Thay đổi chỉ số huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố thời gian mắc CKD của bệnh nhân nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các chứng trạng chủ chứng của bệnh nhân nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.3 Biểu hiện trên sắc mặt 49

Biểu đồ 3.4 Biểu hiện kiêm chứng 51

Biểu đồ 3.5 Biểu hiện ở tình trạng ăn, ngủ 53

Biểu đồ 3.6 Thay đổi các chứng trạng chủ chứng tại các thời điểm nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.7 Thay đổi BMI tại các thời điểm nghiên cứu 62

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu xác định chứng trạng y học cổ truyền bệnh thận mạn tính 24

Sơ đồ 2.2 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu đánh giá sự thay đổi các chứng trạng y học cổ truyền trước và sau lọc máu 25

Sơ đồ 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 26

Sơ đồ 2.4 Tác động của yếu tố nhiễu 37

DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Con đường dẫn đến suy thận tiến triển 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease - CKD)” là thuật ngữ bổ sung cho định nghĩa suy thận mạn (Chronic Renal Failure - CRF), lần đầu tiên được sử dụng trong hướng dẫn chẩn đoán của Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ K/DOQI 2002 [1] Năm 2003, Hội Thận học Quốc tế KDIGO bổ sung thêm tiêu chí người ghép thận như một nhóm CKD [2] Bởi những chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, hướng dẫn mới năm 2012 của KDIGO đã khẳng định CKD là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh; đồng thời chia CKD thành 5 giai đoạn (G1, G2, G3a, G3b, G4, G5) dựa vào mức lọc cầu thận, kèm theo bổ sung Albumin niệu vào bảng phân loại nhằm hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn biến bệnh [3]

Bệnh thận mạn tính là gánh nặng của nhiều quốc gia trên thế giới Năm 2016, phân tích tổng hợp từ 100 nghiên cứu cho thấy tần suất CKD trên toàn cầu là 13,4% [4] Tại Mỹ, tỷ lệ này là 13% (2007) [5] tăng lên thành 16% (2017) [6],[7] Khu vực Đông Nam Á, CKD chiếm tỷ lệ cao nhất ở Thái Lan (17,5%) [8], Trung Quốc (10,8%) [9] và Malaysia (9,1%) [10] Tại Việt Nam, tỷ lệ CKD là 3,4% trên cả nước (2002) [11] đã thay đổi thành 3,1% CRF (2008) [12]; Thừa Thiên Huế 0,92% [13]; Nghệ An (2015) 1,042% [14] Sự gia tăng nhanh chóng này đã thúc đẩy mục tiêu phát hiện sớm, tầm soát tích cực CKD khi bệnh mới mắc và giảm thiểu số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD) trở thành một vấn đề được quan tâm hàng đầu

Biểu hiện lâm sàng của bệnh có thể là trực tiếp hoặc thứ phát [15] và được gọi chung là hội chứng ure máu cao [16] Trong CKD có tổn thương quan trọng khối lượng nephron, thì chức năng thận còn lại là do các nephron được coi là nguyên vẹn [17] (giữ được chức năng cầu-ống thận ở một mức độ nào đó [18]) đóng góp bởi chúng phải gia tăng về cấu trúc và hoạt động [19] Do đó, tiến triển bệnh âm thầm, triệu chứng nghèo nàn Bệnh nhân thường ít quan tâm và suy thận chỉ được phát hiện khi đã ở vào giai đoạn cuối, lâm sàng rầm rộ với phù, khó thở và vô niệu [20] Gần đây, một số thử nghiệm như SKS (2015) [21], VA (2016) [22], IDEAL (2017) [23],

đã chứng minh không có sự khác biệt về nguy cơ tử vong [24] giữa nhóm được can thiệp sớm (mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR) từ 10 – 15ml/phút/1,73m2) và nhóm can thiệp muộn (eGFR từ 5 – 7ml/phút/1,73m2) [25], đồng thời với việc các khuyến cáo lâm sàng hướng dẫn xem xét gánh nặng triệu chứng [3],[26] để quyết định thời điểm bệnh nhân buộc phải điều trị thay thế thận (Renal Replacement Therapy - RRT) (thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận [27]), do đó đã hình thành nên những quan điểm khác nhau về việc sử dụng các ước lượng của sự lọc cầu thận như một hướng dẫn chính cho việc bắt đầu chạy thận duy trì [28]

Bởi những đặc thù của lịch sử, nền y học cổ truyền (YHCT) hơn 4000 năm [29] dựa trên cơ sở lý luận của Tứ chẩn (vọng-nhìn; văn-nghe, ngửi; vấn-hỏi; thiết-

sờ, bắt mạch) và Bát cương (biểu, lý-ngoài, trong; hàn, nhiệt-lạnh, nóng; hư, mạn, cấp; âm, dương-đại diện cho xu thế bệnh tật [30]) đã sử dụng các triệu chứng lâm sàng như một ghi nhận nhằm xác định chẩn đoán [31] Quan điểm được xây dựng trong điều trị là sự tái lập thăng bằng âm dương [32] và tập trung vào tình trạng tổng thể của người bệnh hơn là từng bệnh cụ thể [30] Đối với CKD, “tiểu không thông và nôn không ngừng” là hai chủ chứng chính được y văn ghi nhận, và chứng hậu “Quan cách” được nhắc đến tương ứng với sự hư tổn của Thận và mất kiện vận của Tỳ ở giai đoạn muộn [33] cùng với Thủy thũng, Long bế và Lâm chứng lâu ngày tiến triển mà thành Cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm với chứng trạng làm then chốt của YHCT hoàn toàn phù hợp với quan điểm của Y học hiện đại (YHHĐ), đặc biệt đối với CKD khi cho rằng, thời điểm quyết định điều trị dựa trên gánh nặng triệu chứng

thực-mà bệnh nhân phải chịu đựng và tiến hành trước khi “các nguy cơ vượt quá giới hạn

có thể đo lường được” [28] Nhận thức được vai trò quan trọng đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát các chứng trạng Y học cổ truyền trên bệnh thận

mạn tính tại Bệnh viện E từ tháng 9/2017 – 8/2018” nhằm 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các chứng trạng YHCT trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 đang lọc máu tại Bệnh viện E từ tháng 9/2017 đến tháng 8/2018

2 Khảo sát sự thay đổi các chứng trạng YHCT trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 trước và sau lọc máu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh thận mạn tính

1.1.1 Bệnh thận mạn tính theo Y học hiện đại

1.1.1.1 Các khái niệm

Bệnh thận mạn tính: bệnh nhân được xác định là có CKD khi có bất thường

cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên 3 tháng [3] Mức lọc cầu thận (GFR

≥90ml/phút/1,73m2 tương ứng với chức năng thận bình thường Khi GFR<60ml/phút/1,73m2, bệnh nhân được xác định đã suy thận, dù có hoặc không có những chỉ điểm của bệnh lý này Nếu GFR dao động trong khoảng 60-89ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có thể được xem là bình thường hoặc giảm chức năng thận, tùy thuộc vào có hoặc không có các bất thường về thận đi kèm [3],[26] Bệnh nhân ghép thận cũng được xem là bệnh nhân có CKD, và được thêm kí hiệu T (Transplantation) trong phân loại [34]

Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR): là lượng huyết

tương được lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian [35], hay lượng nước tiểu đầu được toàn bộ cầu thận của cả hai thận tạo ra trong một đơn vị thời gian [36]; thường dùng đơn vị phút Mỗi ngày có khoảng 180 lít huyết tương được lọc qua cầu thận vào khoang Bowman (nước tiểu đầu) hay GFR là 180 (𝑙)

thận là khái niệm chỉ xem xét đến khả năng lọc máu của cầu thận mà không có sự tham gia của hệ thống ống thận [15] và là thông số được dùng làm đại diện để đánh giá chức năng chung của thận [37] Trong lâm sàng, chỉ số này được dùng để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận và phân loại giai đoạn CKD

Giai đoạn bệnh thận mạn: được xây dựng dựa trên cơ sở GFR – sử dụng

phân loại của KDIGO 2012 [3] Có 5 giai đoạn

- G1: mức lọc cầu thận ≥ 90 ml/phút/1,73m2

- G2: mức lọc cầu thận từ 60 – 89 ml/phút/1,73m2

- G3a: mức lọc cầu thận từ 45 – 59 ml/phút/1,73m2

- G3b: mức lọc cầu thận từ 30 – 44 ml/phút/1,73m2

- G4: mức lọc cầu thận từ 15 – 29 ml/phút/1,73m2

- G5: mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2

Suy thận mạn: là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi

phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm [27], do tổn thương không hồi phục về

số lượng và chức năng của các nephron [38] Suy thận mạn tương ứng với CKD từ G3 đến G5 [34] Việc chẩn đoán giai đoạn được tiến hành khi chức năng thận ổn định, loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận [3]

Suy thận mạn giai đoạn cuối: là giai đoạn nặng nhất của CRF, biểu hiện lâm

sàng do tình trạng tích tụ các độc chất, nước, và điện giải bình thường được thải qua thận gây nên hội chứng ure huyết cao [39] Tình trạng này sẽ gây tử vong nếu bệnh nhân không được áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận) [27] Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với CKD giai đoạn G5 [40]

1.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận mạn tính

Giai đoạn đầu, hoạt động bù trừ của các nephron còn nguyên vẹn là có lợi, nhưng lâu dần, hiện tượng tăng lọc tại cầu thận này gây tổn thương và mất dần chức năng thận cùng với làm xuất hiện các triệu chứng của CRF [40] Số lượng nephron còn chức năng tiếp tục giảm dần do tiến triển của bệnh, làm mức lọc cầu thận giảm tương ứng cho tới suy thận giai đoạn cuối [19] Những nephron tăng lọc để hoạt động

bù trừ gây tổn thương cầu thận đồng thời với sự tăng áp lực tại cầu thận, tăng sản xuất NH3 tại các nephron còn lại dẫn đến hoạt hóa bổ thể và tăng tổn thương ống thận, gây

xơ hóa ống thận và mô kẽ [34] Hậu quả khởi phát vòng xoắn bệnh lý mất thêm nephron, làm bệnh thận tiến triển và dẫn đến ESRD Khi số lượng nephron chức năng giảm 75% thì GFR sẽ giảm 50% so với mức bình thường và xuất hiện các triệu chứng của CRF [16] Quá trình tiến triển của bệnh từ khi có CKD đến ESRD trung bình là

10 năm, cũng có thể chỉ 5 năm hoặc 20 năm [16]

Hình 1.1 Con đường dẫn đến suy thận tiến triển [41]

1.1.1.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh thận mạn tính

Mọi hệ cơ quan trong cơ thể đều bị ảnh hưởng bởi rối loạn nội môi do CKD gây ra [16] Theo KDIGO 2012, việc đánh giá tiến triển của CKD dựa vào một trong

hai yếu tố: Thứ nhất, mức lọc cầu thận được gọi là giảm khi có sự sụt giảm eGFR

trong bảng phân loại như từ G1 sang G2, G3a, G3b, G4 và G5, kèm hoặc không kèm

giảm 25% giá trị eGFR nền Thứ hai, CKD được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm

Thận bị tổn thương

Tăng áp lực cầu thận

Mất dần diện tích lọc cầu thận

Tăng mất protein qua cầu thận

Tăng lipid máu

eGFR giảm hơn 5ml/phút/1,73m2 và khẳng định tiến triển qua sự gia tăng của creatinin huyết tương theo thời gian [26],[40] Bệnh cảnh CKD trên lâm sàng có nhiều biểu hiện khác nhau phụ thuộc chức năng thận tồn lưu [42] và giai đoạn bệnh

Phù thường có ở bệnh nhân CKD do viêm cầu thận mạn; nếu nguyên nhân là

viêm thận - bể thận mạn, triệu chứng này không xuất hiện [16] Giai đoạn đầu, độ lọc cầu thận giảm làm giảm tái hấp thu natri ở quai Henle và ống lượn xa, gây tăng thải natri trong nước tiểu Sau đó, các nephron còn lại tăng hoạt động bù trừ, sẽ tăng thải natri và các anion, tăng ANP (atrial natriuretic peptide, peptide tăng bài niệu natri tại tâm nhĩ) làm tăng bài tiết natri Khi CKD tiến triển, ANP giảm tác dụng, gây tăng giữ muối, nước, làm tăng thể tích dịch trong lòng mạch và phù [27] Ở giai đoạn cuối của CKD, triệu chứng này có thể có do suy tim hay suy dinh dưỡng [16]

Thiếu máu là triệu chứng hằng định của CKD [16] Mối liên quan này lần đầu

tiên được mô tả bởi Richard Bright (1836) [43]; tới năm 1957, Jacobson và cộng sự

đã chứng minh được thận có chức năng quan trọng là sản xuất erythropoetin, một yếu

tố điều hòa quá trình biệt hóa dòng hồng cầu [44] không được sản xuất đủ lượng ở bệnh nhân CKD Bên cạnh đó, đời sống hồng cầu giảm từ 120 ngày xuống còn 70 –

80 ngày gợi ý đến có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân [45],[46] Các yếu tố khác có thể kể đến như: mất máu (xuất huyết dưới da, nội tạng, bất thường về tiểu cầu) [27], rối loạn dự trữ sắt [43], cường cận giáp thứ phát gây ức chế tủy xương [47]

Tăng huyết áp do quá tải tuần hoàn; tăng hoạt tính hệ

renin-angiotensin-aldosterone; rối loạn thăng bằng giữa chất co mạch và giãn mạch; dùng erythropoietin Dày thất trái là yếu tố chính duy trì tình trạng tăng huyết áp và quá tải tuần hoàn, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân CKD [27]

Suy tim là hậu quả của quá tải dịch [16] Cơ chế của suy tim trong CKD là do

5 yếu tố: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, dày thất trái, bệnh cơ tim trong hội chứng ure máu cao, tình trạng tăng ứ muối nước khi mắc bệnh và tình trạng thiếu máu trong CKD [27]

Da của bệnh nhân CKD thường có màu xám nhợt hoặc vàng xanh do thiếu

máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa [16],[27]; sắc tố da thay đổi do lắng đọng các sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố [27]

Ngứa là triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân CKD và có thể kéo dài kể cả

khi đã được lọc máu [34], nguyên nhân do cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát gây lắng đọng calci [16] Triệu chứng này thường gặp ở 75% trường hợp bệnh nhân CKD [48]

Chuột rút do giảm natri và calci máu [39]

Viêm thần kinh ngoại vi biểu hiện bằng dị cảm hoặc cảm giác kiến bò, bỏng

rát ở chân do ứ đọng các chất có trọng lượng phân tử trung bình, mất đi khi bệnh nhân được lọc máu [16]

Loạn dưỡng xương do thận nguyên nhân chủ yếu do PTH tiết ra nhiều làm

xương yếu và dễ gãy bởi calci từ xương được đưa vào máu [48] Trong CKD, tình trạng giảm calci máu là trường diễn nên bệnh nhân đã có giai đoạn thích nghi Loạn dưỡng xương do thận có hai biểu hiện là bệnh xương có chu chuyển xương thấp (nhuyễn xương, loãng xương) và bệnh xương có chu chuyển xương cao (viêm xương

xơ [16] Triệu chứng đau xương xuất hiện ở 43,8% bệnh nhân CKD [48]

1.1.2 Bệnh thận mạn tính theo Y học cổ truyền

1.1.2.1 Bệnh danh

Trong YHCT không có bệnh danh cụ thể cho CKD bởi bệnh lý diễn biến phức tạp, triệu chứng lâm sàng đa dạng Do đó, dựa trên những lý luận cơ bản về chứng hậu, chứng trạng và quá trình phát sinh phát triển bệnh lý, y văn mô tả CKD trong phạm vi các chứng:

Quan cách: là chứng hậu nguy trọng của âm dương ly quyết được “Hoàng đế nội

kinh” đàm luận như một mạch tượng hoặc bệnh lý nhưng không nói đến bệnh chứng [49], sau này Trương Trọng Cảnh chính thức gọi thành bệnh danh [33] Sách “Bình mạch pháp” chép: “Quan tức không đi tiểu được và cách tức là nôn” [33], cho rằng Quan cách là tiểu tiện bất lợi và nôn là chủ chứng Cổ văn cũng dùng “Quan cách”

để chỉ chứng đại tiện không thông kèm theo nôn [33] Chứng này cuối cùng phần lớn dẫn đến tử vong [49]

Long bế: “Hoàng đế nội kinh” viết: “Bệnh long bế của nó, tà thương thận” hay

“Nước tiểu không thông là Long bế, đây là chứng nguy nhất, cấp nhất” [49] Sách

“Chư bệnh nguyên hậu luận” viết: “Tiểu tiện không thông và tiểu tiện khó đi là vì thận với bàng quang có nhiệt, nhiệt khí thịnh làm cho tiểu tiện không thông và tiểu khó đi” [50]

Thủy thũng: được nhắc đến rất sớm trong “Nội kinh” [49] “Kim quỹ yếu lược”

gọi bệnh này là thủy khí [51] Đến “Đan khê tâm pháp” lại phân Thủy thũng thành

âm thủy và dương thủy, nói rằng: “Nếu phù toàn thân có phiền khát, tiểu tiện đỏ mà sáp, đại tiện bí - thuộc dương thủy; nếu phù toàn thân, không phiền khát, đại tiện nát, tiểu tiện ít, không sáp đỏ - thuộc âm thủy” [33],[52] Sách “Chứng trị khối bổ” thiên Thủy thũng đời nhà Minh chép: đại pháp nên “điều trung kiện tỳ, tỳ khí thực ắt có thể thăng giáng vận hành, thủy thấp tự trừ, bệnh tự nhiên khỏi” [33]

Lâm chứng: được mô tả lần đầu tiên trong Kim quỹ yếu lược của Trương Trọng

Cảnh, hiện nay chia thành 6 loại: khí lâm, huyết lâm, nhiệt lâm, cao lâm, thạch lâm

và lao lâm [52]

1.1.2.2 Bệnh cơ

Nguyên nhân gây chứng “Quan cách” phần lớn do Thủy thũng, Long bế, Lâm chứng lâu ngày tổn thương công năng tạng phủ phát triển mà thành [33] Tỳ mất kiện vận và Thận hư tổn là tổn thương chủ yếu [49],[52], ngoài ra còn do ngoại tà và lao động vất vả [51] Bệnh tình phát triển từ từ và diễn biến ngày càng nặng, cuối cùng chính khí suy hư khiến trọc tà, ứ huyết kết hợp, đình trệ lại tại Thận lạc làm Thận mất

đi khả năng khai hợp Hệ quả của điều này là thấp trọc, niệu độc ứ đọng, tích tụ lại trong cơ thể [33] Cơ chế then chốt chủ yếu là Tỳ Thận suy bại, trọc tà ủng lấp tam tiêu Đây là đặc điểm bệnh cơ chính khí hư, tà khí thực [33],[49] Chính khí bao gồm

hư tổn phần khí, huyết, âm, dương [29], trong đó Thận Tỳ khuy hư là chủ yếu Thực

tà là do thấp trọc, thủy độc và ứ huyết [53] kèm theo thấp trọc hóa nhiệt, kết hợp ngoại tà (phong hàn, phong nhiệt) Bệnh trình dài, bệnh cơ phức tạp, vừa có chính khí

hao tổn, lại có thực tà kết trở uẩn lại nên bệnh cơ thuộc bản hư tiêu thực [33] Hư thực kết hợp với nhau, trong đó Tỳ thận suy bại - chính khí hư là bản và trọc tà ủng lấp tam tiêu - tà khí thực là tiêu; giữa hư, thực, hàn, nhiệt có sự biến hóa lẫn nhau [33],[49]

 Quan cách

Trương Trọng Cảnh đời Hán đã chỉ ra cơ chế bệnh sinh của chứng Quan cách

là hư thực tương kiêm, âm dương thăng giáng thất điều [51] Cung Diên Hiền, Lý Trung Tử cũng nêu rõ: “Đã quan ắt cách, tất yếu tiểu tiện bất thông, nôn và buồn nôn,

là do trọc tà ủng tắc tam tiêu, chính khí mất thăng giáng, nên hạ quan mà tiểu tiện bế, cách thượng mà ẩu thổ, âm dương bế tuyệt” [49] Trong quá trình diễn biến bệnh, do

Tỳ Thận bị tổn thương và trọc độc trong cơ thể tích tụ lại theo các mức độ khác nhau

mà dẫn đến từng giai đoạn bệnh có các biểu hiện khác nhau [33]

 Long bế

Nguyễn Thiên Quyến trong “Đông y nội khoa và bệnh án” viết: “Hình thành bế

là do khí hóa ở Bàng quang không lợi làm cho không bài tiết được nước tiểu, về nguyên nhân có 5 loại sau đây: (1) Thấp nhiệt ứ tích - Bàng quang thấp nhiệt nghẽn trệ hoặc Thận nhiệt chuyển xuống Bàng quang hình thành; loại thấp và nhiệt câu kết với nhau đều có ảnh hưởng làm cho khí hóa của Bàng quang bị trở ngại; (2) Phế nhiệt ủng thịnh - Phế là thượng nguồn của nước, nhiệt úng tắc thượng tiêu, tân dịch không phân bố được, đến nỗi thủy đạo không lợi - Lại do nhiệt từ thượng tiêu chuyển xuống Bàng quang, làm cho thượng tiêu và hạ tiêu đều bị nhiệt khí làm úng tắc; (3) Can uất khí trệ - Thất tình nội thương dẫn đến Can uất khí trệ, khí cơ không điều hòa từ đó

mà làm cho sự vận hành và khí hóa của Tam tiêu bị ảnh hưởng đến nỗi nghẽn trở lưu thông thủy đạo; (4) Niệu đạo nghẽn tắc - Ứ huyết ngưng tụ hoặc niệu đạo có sỏi đá,

ứ đọng không trôi đi, nghẽn tắc niệu đạo và Bàng quang; (5) Thận khí không đầy đủ

- Chủ yếu là Thận dương bất túc, mệnh môn hỏa suy đến nỗi Bàng quang khí hóa bất lợi mà tiểu tiện không bài tiết được Trong đó bao gồm cả loại Thận dương suy hao

do tuổi già và người Thận khí hư dẫn đến sự truyền tống tiểu tiện vô lực” [54]

 Thủy thũng

Cơ chế phát bệnh liên quan tới ba tạng Tỳ, Phế, Thận “Thủy là chí âm nên gốc là

ở Thận, thủy hóa được nhờ khí nên ngọn là ở Phế, thủy bị thổ khắc nên Tỳ khắc chế thủy Khi Phế hư thì khí không hóa thành chất tinh được mà hóa ra thủy, Tỳ hư không khắc được thủy mà lại bị khắc chế lại, Thận hư không quản lý được thủy dịch nên nước vô chủ mà vọng hành” [52]

Sách “Hải thượng Y tông tâm lĩnh” viết: “Chứng phù là bệnh về khí, ấn vào thì

lên ngay, thũng là bệnh về thủy, ấn vào thì hơi lún xuống” (…) “Phương thư chia chứng dùng phương rất nhiều, nhưng đầu mối cũng không ngoài hai tạng Tỳ và Thận

mà lan cả đến Phế Với nguyên khí còn thực, còn ăn được thì có thể tùy chứng theo dõi” [55],[56]

Sách “Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền” viết: “Thủy thũng là loại bệnh do công

năng bài tiết thủy dịch trong cơ thể mất bình thường, thủy dịch ứ đọng lại gây nên phù thũng cục bộ hoặc toàn thân Thủy dịch ứ đọng trong cơ thể, tràn ra da, thớ thịt, làm cho mặt, mi mắt, chân tay, lưng bụng, thậm chí toàn thân phù ( ), nặng hơn có thể gặp nước tích ở ngực, bụng Thủy tà thịnh hoặc âm thủy lâu ngày, Tỳ Thận hư suy làm cho thủy khí dâng lên trên gây ra chứng bệnh nặng là thủy tà xâm Tâm phạm Phế Sau giai đoạn bị bệnh, Thận dương hư suy, khí hóa không được làm cho chất trọc độc ứ ở trong gây ra chứng thủy thũng biến thành chứng Quan cách (đầy tức ở vùng dưới cơ hoành)” [52]

Sách “Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong Đông y” viết: “( ) trong bệnh thủy

thũng có đặc điểm chứng trạng là phù thũng toàn thân, từ lưng trở xuống nặng hơn,

ấn vào ngập ngón tay, chất lưỡi non bệu; bệnh do Thận dương hư mất chức năng khí hóa, thủy thấp tràn lan gây nên” [57]

 Lâm chứng

Sách “Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền” viết: “Lâm chứng là do Thận hư, bàng

quang thấp nhiệt làm cho khí hóa thất điều, thủy đạo bất lợi mà gây ra hay buồn đi tiểu, đái buốt, đái dắt, bụng dưới tức, đau âm ỉ” [52]

Sách “Chẩn đoán phân biệt chứng trạng trong Đông y” viết: “Tiểu tiện ra huyết

đều thuộc chứng thực nhiệt do nhiệt tà thịnh một phía bức huyết đi bừa gây nên

Thuộc loại dương khí hư suy do Tỳ không thống huyết, Thận mất sự kín đáo gây nên,

vì vậy mà tiểu tiện nhiều lần mà trong dài, sắc huyết phần nhiều đỏ nhạt” [58]

1.1.2.3 Chứng trạng lâm sàng

Tiểu tiện không thông gọi là “quan” và nôn không ngừng gọi là “cách” - là chủ chứng trên lâm sàng; trong đó tiểu tiện không thông xuất hiện trước, nôn xuất hiện sau Khi nôn xuất hiện, triệu chứng tiểu không thông vẫn không mất đi mà xuất hiện cùng lúc, do đó, bệnh trình kiêm chứng phức tạp, chủ yếu được chia thành hai

giai đoạn Giai đoạn đầu các biểu hiện lâm sàng là của Thủy thũng, Lâm chứng và

Long bế nên cơ bản xuất hiện mặt trắng bệch hoặc tối sạm, mệt mỏi ko có sức, tứ chi không ấm, eo lưng đau mỏi, hoặc kèm theo thủy thũng, lượng nước tiểu giảm, tiểu buốt, rắt, tiểu ra máu, tiểu khó, đau đầu không ngủ được, ăn uống kém, buổi sáng buồn nôn, thỉnh thoảng có nôn, chất lưỡi nhạt bệu, có hằn răng, rêu trắng mỏng hoặc mỏng bẩn, mạch trầm tế hoặc trầm nhược Giai đoạn này Phế, Tỳ, Thận dương hư là chủ yếu, nhưng cũng có một bộ phận bệnh nhân xuất hiện đau đầu, hoa mắt, chất lưỡi

thiên về đỏ, mạch tế sác - là những biểu hiện của âm hư Giai đoạn sau, các triệu

chứng không ngừng nặng lên, biểu hiện lâm sàng là của chứng Quan cách với buồn nôn, nôn thường xuyên, liên tục, miệng hôi hoặc có mùi nước tiểu, bệnh nhân có thể đại tiện lỏng (trên 10 lần/ngày) hoặc táo bón, da khô, thậm chí có vảy, ngứa ko chịu được, thở chậm mà sâu, ho suyễn, khí đoản, khái suyễn, tức ngực, tâm quý hoặc đau vùng trước tim, thủy thũng nặng, lượng nước tiểu giảm hơn so với giai đoạn trước, thậm chí không thông, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết dưới da, nôn

ra máu, đại tiện ra máu, tứ chi co giật, tinh thần bứt rứt, nóng nảy không yên, dễ cáu giận, lưỡi cứng, nói khó, mê man, có thể hôn mê, lưỡi rêu lưỡi dày bẩn hoặc vàng bẩn mà khô hoặc lưỡi bản đồ, mạch trầm tế, tế sác, kết hoặc đại [33]

Theo sách “Trung Y lâm sàng chẩn trị” phần bệnh lý Thận-Tiết niệu, chứng

trạng chính của ESRD tương ứng với chứng hậu “Quan cách” của YHCT [59] Do

đó, phần biểu hiện của chứng trạng này trên lâm sàng ở các bệnh nhân nghiên cứu là

rõ nhất Trong nghiên cứu này có phân biệt:

- Chứng hậu Thủy thũng với chứng hậu Quan cách (Ở Thủy thũng, bệnh nhân biểu hiện của triệu chứng phù là chính, thường không kèm theo nôn, Thủy thũng và Quan cách có mối quan hệ nhân-quả Thủy thũng kéo dài và tái đi tái lại cũng dẫn đến Quan cách)

- Chứng hậu Long bế với chứng hậu Quan cách (Long bế là đi tiểu không thông, buồn tiểu mà không đi tiểu được, hoặc tiểu nhỏ giọt, tiểu ngắt quãng, sáp sít, bàng quang có nước tiểu, thường không kèm nôn Ở chứng hậu Quan cách, bệnh nhân

có thể buồn đi tiểu mà không đi được (bàng quang có ít nước tiểu) hoặc vô niệu, thường có kèm buồn nôn hoặc nôn)

- Chứng hậu Lâm chứng với chứng hậu Quan cách (Lâm chứng là yếu tố nguy

cơ thuận lợi gây ra Quan cách, bệnh nhân Lâm chứng diễn biến dài ngày, tái đi tái lại khiến chức năng thận tổn thương, bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng tại đường niệu dưới nhưng không buồn nôn; Trong Quan cách, bệnh nhân có buồn nôn và nôn)

1.1.2.4 Biện chứng

Quan cách nguyên nhân do Tỳ Thận âm dương suy, khí hóa bất lợi, thấp trọc độc tà phạm Vị dẫn đến tiểu tiện không thông, nôn và các triệu chứng lâm sàng đặc trưng nguy hiểm Thủy thũng, Long bế, Lâm chứng sau khi bị đi bị lại nhiều lần hoặc

ăn uống kém, hoặc điều trị không dứt điểm, điều trị sai làm bệnh tình kéo dài dẫn đến

Tỳ Thận âm dương suy, khí hóa bất lợi, thấp trọc độc tà nội kết, khí không hóa thành thủy, Thận đóng không mở, gây ra tiểu tiện không thông, thấp trọc độc tà thượng nghịch phạm Vị gây nôn, dần dần phát triển thành Quan cách Trong quá trình diễn biến của bệnh, thấp trọc nội trở trung tiêu, Tỳ Vị thăng giáng thất chức dẫn đến ỉa chảy hoặc táo bón; thấp trọc độc tà hoặc tràn ra ngoài cơ phu dẫn đến bì phu ngứa hoặc bị hun đốt lâu ngày dẫn đến miệng hôi, có mùi nước tiểu, rêu lưỡi dày, nhớt bẩn; thấp trọc che lấp thanh khiếu dẫn đến lơ mơ hoặc mê man Tùy vào tiên thiên cơ thể

mà thấp trọc độc tà có thể biến chuyển thành hàn hay nhiệt không giống nhau Nếu hóa hàn biểu hiện hàn trọc thượng phạm, hóa nhiệt biểu hiện nhiệt độc nội kết Tùy theo bệnh tình phát triển khiến chính khí hư không phục hồi được, mà có thể từ hư dẫn đến tổn Do âm dương hỗ căn, nên dương tổn ảnh hưởng đến âm và ngũ tạng liên

quan đến nhau nên bệnh Thận ảnh hưởng lên các tạng khác Thận bệnh ảnh hưởng đến Can dẫn đến Can Thận âm hư, hư phong nội động gây ra chân tay run thậm chí

co giật; Thận bệnh ảnh hưởng đến Tâm, Tâm bào, dẫn đến tức ngực, tâm quý hoặc đau vùng trước tim, hôn mê; Thận bệnh ảnh hưởng đến Phế dẫn đến ho, suyễn, tức ngực, khí đoản, không thể nằm Bệnh tuy chủ yếu tại Thận, nhưng tựu chung vẫn là Thận, Tỳ, Vị, Tâm, Can, Phế đồng bệnh Bởi tiêu thực và bản hư có ảnh hưởng lẫn nhau nên làm cho bệnh tình không ngừng xấu đi Cuối cùng, do chính không thắng

tà mà phát sinh nội bế, ngoại thoát, âm kiệt, dương vong, do đó, các chứng trạng lâm sàng biểu hiện rầm rộ và nặng nề [33]

1.2 Lọc máu và sự cải thiện lâm sàng

1.2.1 Nguyên lý lọc

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó, máu được dẫn trở lại Quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc [60]

- Siêu lọc là hiện tượng nước di chuyển từ khoang có áp lực thủy tĩnh cao sang khoang

có áp lực thủy tĩnh thấp qua màng bán thấm Trong thận nhân tạo, áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước

từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan

- Khuyếch tán riêng phần là hiện tượng các chất hòa tan di chuyển từ nơi có nồng

độ cao sang nơi có nồng độ thấp qua màng bán thấm Các chất như ure, creatinine, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuyếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần

- Cơ chế dòng đối lưu: nếu máu và dịch lọc ở hai phía của màng bán thấm không di

chuyển, thì sau một thời gian do cơ chế khuyếch tán, các chất hòa tan ở hai phía của màng bán thấm có xu hướng cân bằng về nồng độ, hiện tượng này làm giảm tốc độ khuyếch tán và do đó làm giảm hiệu quả lọc Người ta cho máu và dịch lọc chảy

ngược chiều nhau ở hai phía của màng bán thấm để làm giảm hiện tượng cân bằng nồng độ trên, làm tăng hiệu quả lọc, được gọi là dòng đối lưu [60].

Để tiến hành lọc máu bằng thận nhân tạo, phải thiết lập một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc được gọi là đường động mạch, máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể gọi là đường tĩnh mạch Do dẫn máu ra vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, nên cần phải dùng heparin để chống đông [16]

1.2.2 Cải thiện sau lọc máu

Năm 1861, các nhà hóa học áp dụng kỹ thuật thẩm phân (dialysis) để lấy các chất hòa tan ra khỏi dung dịch Đến năm 1800, dung dịch sinh học đầu tiên được dùng

để thử nghiệm thẩm phân là nước tiểu (rút ure) Năm 1960, bệnh nhân đầu tiên bị suy thận mạn được lọc máu chu kỳ ở Seatle, Washington Năm 1972, tại hội nghị chính phủ Hoa Kỳ, lọc máu đã được các nhà lập pháp chấp nhận như một phương thức điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân ESRD [60] Hiện nay, nhờ có phương pháp lọc máu thận nhân tạo, số bệnh nhân tử vong do suy thận cấp từ 70-80% trước đây giảm xuống còn trên dưới 10% [16] Điều này đồng nghĩa với việc kéo dài thời gian sống của nhóm đối tượng ESRD tới 20 năm hoặc hơn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng ngày càng tốt hơn

1.2.2.1 Cải thiện ngay sau cuộc lọc

Hiệu quả của cuộc lọc dựa trên chỉ số cận lâm sàng:

Năm 2010, Nguyễn Đình Vũ (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế) tiến hành một nghiên cứu tại Việt Nam (khoa Nội Thận-Thận nhân tạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế) và Pháp (Bệnh viện Purpan và Rangueil vùng CHU-Toulouse) trên tổng

số 120 bệnh nhân ESRD có chỉ định lọc máu bằng đường nối động tĩnh mạch tuổi từ 20-90 (Pháp) và 20-68 (Huế) nhằm đánh giá hiệu quả lọc máu thông qua chỉ số Kt/V (K là hệ số lọc sạch ure, t là thời gian lọc máu, V là thể tích trọng lượng nước của cơ thể) và PRU (tỷ lệ rút ure tính theo %) Kết quả nghiên cứu cho thấy, giá trị trung bình của chỉ số này thông qua tính toán bằng phần mềm Diascan của máy lọc máu Dialog (Huế), AK 200 và Integra (Pháp) có sự khác biệt (p<0,001) giữa bệnh nhân

tại Pháp và Việt Nam, giá trị trung bình Kt/V của 80 bệnh nhân tại Pháp là 1,10 ± 0,17 (thời gian lọc máu 3-4 giờ, cung lượng máu lớn hơn 250ml/phút); của bệnh nhân Việt Nam là 1,51 ± 0,20 (n = 40, thời gian lọc máu 3 giờ, cung lượng máu 300ml/phút) [61] (Về mặt lý thuyết, buổi lọc máu được tính là có hiệu quả khi Kt/V ≥ 1,2 và PRU

≥ 65%) [16] Sở dĩ bệnh nhân tại Huế có thời gian lọc máu ít hơn nhưng hiệu quả đạt trên chỉ số Kt/V lại tốt hơn do bệnh nhân tại Huế có trọng lượng trung bình thấp (42,8kg) so với nhóm bệnh nhân CKD tại Pháp (trọng lượng trung bình 58,5kg) bởi

sự gia tăng trọng lượng cơ thể sẽ kéo theo tăng thời gian lọc máu (tăng Kali) trong đó chủ yếu là tăng tốc độ bơm máu Có mối tương quan thuận khá chặt chẽ giữa chỉ số Kt/V của bệnh nhân ESRD ở Huế và Toulouse với r = 0,653 Nghiên cứu cũng cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số Kt/V và PRU [61] Năm 2015, Lương Trác Nhàn và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 30 bệnh nhân ESRD lọc máu chu kì tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Quân y 121 có thời gian lọc máu ổn định trên 3 tháng, có lưu lượng cầu nối trên 250 ml/phút, không

có rối loạn đông máu và không có bệnh lý cấp tính kèm theo, có chu kì lọc 3 lần/tuần nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả lọc máu chu kì đồng thời đánh giá chất lượng quả lọc khi tái sử dụng; với thiết kế đánh giá kết quả ở lần lọc thứ 5 và thứ 7, so sánh với thời điểm bắt đầu lọc máu cho kết quả: Nồng độ creatinine trước lọc là 849 ± 243 µmol/l (ở lần lọc thứ nhất) thay đổi còn 398 ± 166 µmol/l; ở lần đánh giá thứ 2 (lần lọc thứ 5 tái sử dụng quả lọc), trước lọc mức creatinine là 822 ± 217 µmol/l thay đổi thành 405 ± 153 µmol/l, ở lần đánh giá thứ 3 (tái sử dụng quả lọc cũ và tiến hành lọc lần thứ 7), giá trị creatinine là 887 ± 282 µmol/l trước lọc giảm còn 450 ± 177 µmol/l

Tỷ lệ hạ ure máu trung bình lần lượt là 74,3 ± 1,69 (mmol/l) ở lần sử dụng đầu tiên, 71,26 ± 1,47 (mmol/l) sau lần sử dụng thứ 5 và 69,12 ± 1,51 (mmol/l) sau 7 lần sử dụng Nhóm nghiên cứu tiến hành đặt Kt/V là 1,2 với thời gian lọc 4 giờ và chu kì 3 lần/tuần nhận thấy, chỉ số Kt/V thực tế ở lần sử dụng quả lọc đầu tiên là 1,51 ± 0,4;

ở lần thứ 5 sử dụng quả lọc là 1,44 ± 0,39; ở lần thứ 7, chỉ số này giảm còn 1,39 ± 0,36 (Mẫu máu được lấy đảm bảo tiêu chuẩn bệnh nhân không có chỉ định truyền dịch hay truyền máu trong cuộc lọc, mẫu trước lọc lấy qua kim chọc đường đường

động mạch ngay trước khi nối với máy thận, dung tích 1,5ml Mẫu sau lọc được lấy theo phương pháp dòng chậm (để máy thận nhân tạo ở chế độ STANDBY UF = 0, giảm vận tốc máu còn 50ml/phút)) [62] Nghiên cứu của Nguyễn Đức Lộc, Trần Thị Bích Hương trên 61 bệnh nhân ESRD có chỉ định lọc máu tại Bệnh viện An Sinh cũng cho thấy hiệu quả lọc đạt 1,41 ± 0,13 với chỉ số Kt/V; 75,38 ± 3,03% với URR

và creatinine trước lọc từ 11,64 ± 3,24 (mg/dl) giảm còn 4,48 ± 1,45 (mg/dl) [63]

Hiệu quả của cuộc lọc dựa trên biểu hiện lâm sàng:

Nguyễn Thanh Xuân (2017) và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi huyết áp trước và sau cuộc lọc (điểm cắt là 10 phút) trên nhóm 95 bệnh nhân CKD được điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu chu kì cho kết quả số bệnh nhân có huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr) bình thường sau lọc máu cao hơn trước lọc (p<0,05; HATT sau lọc bình thường chiếm tỷ lệ 32,6% so với trước lọc 26,3%; HATTr sau lọc bình thường chiếm tỷ lệ 78,9% so với trước lọc 67,4% (p<0,05)) Tỷ

lệ bệnh nhân có biến đổi huyết áp sau cuộc lọc chiếm tỷ lệ cao (HATT tăng 21,1%

và giảm 34,7%; HATTr tăng 21,1% và giảm 17,8%) Trong số này có 21,1% bệnh nhân có tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương sau lọc [64] Nghiên cứu của Lê Quang Nhựt (Bệnh viện Đa khoa quận Thốt Nốt) cũng cho thấy, sau 6 lần lọc máu bằng một quả lọc, tại thời điểm ngay sau cuộc lọc, HATT/HATTr của 25 bệnh nhân lọc máu được điều chỉnh về mức bình thường và thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mức HATT/HATTr trước lọc (p<0,05) Tuy nhiên, HATT/HATTr sau lọc lại quay trở về ngưỡng lọc ban đầu [65]

Bên cạnh huyết áp, các dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng gợi ý của tình trạng tăng ure huyết và thiếu máu cũng được cải thiện tốt sau lọc Nghiên cứu năm 2015 của Lương Trác Nhàn và cộng sự cho thấy, sau cuộc lọc, các triệu chứng lâm sàng cũng thay đổi khá rõ với 80% bệnh nhân hết triệu chứng mệt mỏi và đi lại khó khăn, 25%

có thay đổi huyết áp theo hướng kiểm soát tốt hơn sau lọc máu, 100% bệnh nhân hết phù, buồn nôn, đau đầu và đau ngực Có 33,4% bệnh nhân có chất lượng giấc ngủ được cải thiện rõ rệt, bệnh nhân ngủ được, sâu giấc, thời gian ngủ tăng lên và vào giấc ngủ dễ dàng hơn; 83,4% bệnh nhân hết triệu chứng chóng mặt [62] Các biểu

hiện của hội chứng tăng ure huyết (ho, khó thở, rales ẩm, rales nổ, phù) cũng được cải thiện rõ rệt theo kết quả nghiên cứu của Lê Quang Nhựt (Cần Thơ) Tác giả cũng kết luận tỷ lệ của một số biến chứng trên bệnh nhân lọc máu chu kì gồm đau đầu (chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,3%), ngứa (chiếm tỷ lệ thấp nhất với 1,3%) và rải rác các biểu hiện khác như đau lưng, đau ngực, chuột rút, hạ huyết áp, buồn nôn và nôn [65]

1.2.2.2 Cải thiện giữa các lần lọc

Một nghiên cứu bước đầu của Tạ Phương Dung và cộng sự trên 26 bệnh nhân ESRD tại Bệnh viện Nhân Dân 115 năm 2013 được điều trị thay thế thận bằng lọc máu HD kết hợp HDF online theo dõi liên tục và thống kê kết quả ở thời điểm 3 tháng

và 6 tháng với chu kì lọc 3 lần/tuần, trong đó có ít nhất 1 lần lọc HDF online cho thấy: Tất cả bệnh nhân đều đạt Kt/V >1,2 và URR >0,65 (không có sự khác nhau có

ý nghĩa thống kê giữa ba thời điểm trước lọc, sau lọc 3 tháng và sau lọc 6 tháng)

Số bệnh nhân bị ngứa da giảm (từ 22 bệnh nhân xuống còn 13 bệnh nhân, p=0,04),

số bệnh nhân thấy ngon miệng hơn tăng (từ 14 bệnh nhân lên 22 bệnh nhân, p=0,03) Nồng độ β2‐microglobuline máu sau 3 tháng lọc HDF online giảm (từ 24,7mg/l xuống còn 21,7mmg/l; p=0,33), tuy nhiên nồng độ sau 6 tháng giảm có ý nghĩa so với nồng độ ban đầu (từ 24,7mg/l xuống còn 17,3mg/l; p<0,0001) Nồng độ leptin máu sau lọc 3 tháng giảm 26% (p=0,04) nhưng lại giảm không có ý nghĩa ở thời điểm

6 tháng Nồng độ hemoglobin ổn định hơn so với ban đầu (10,5g/dl), 3 tháng (10,6g/dl) và 6 tháng (10,4g/dl) Liều dùng erythropoietin sau 3 tháng có giảm (từ 12.000 UI xuống còn 8.000 UI), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,87 và 0,84) [66]

1.3 Các công trình nghiên cứu có liên quan

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng y học hiện đại ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu

Nghiên cứu năm 2007 về biểu hiện triệu chứng lâm sàng của ESRD được tiến

hành bởi Filss E.M Murtagh và cộng sự trên 59 bệnh nhân cho kết quả: biểu hiện

mệt mỏi chiếm tỷ lệ 71%; ngứa 55%; táo bón 53%; chán ăn 49%; đau đầu 47%; rối

loạn giấc ngủ 44%; lo lắng 38%; khó thở 35%; buồn nôn 33%; bồn chồn chân 30%

và trầm cảm 27% [67]

Năm 2012, trong một nghiên cứu cắt ngang của Amira O tại Đại học Lagos

trên 118 bệnh nhân ESRD, nhóm nghiên cứu báo cáo có 34,5% bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm (triệu chứng bao gồm: tâm trạng chán nản, mất hứng thú và khoái lạc trong hầu hết thời gian) [68]

Năm 2016, Piyawan Kittiskulnam và cộng sự đã tiến hành một phân tích

tổng hợp nhằm mục tiêu khảo sát các biểu hiện mà bệnh nhân ESRD phải chịu đựng Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh nhân đều có giảm thể lực (giảm hoạt động thể chất, nhanh mệt), rối loạn chức năng nhận thức (suy nghĩ chậm chạp, hay quên, mất trí nhớ), rối loạn trầm cảm và lo âu, đau xương khớp, mệt mỏi [69]

Năm 2017, Stephanie A Brown và cộng sự tiến hành đánh giá những gánh

nặng triệu chứng của bệnh nhân ESRD cho thấy: Trong tổng số 356 bệnh nhân được tiếp cận và tiến hành thăm khám, có tới 96% bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng Trong đó, mệt mỏi là biểu hiện thường gặp nhất (81%, xuất hiện vài lần mỗi tuần); rối loạn giấc ngủ (70%, xảy ra 1 – 2 lần mỗi tuần), đau ở xương hoặc khớp (69%, xảy

ra ít hơn 1 lần mỗi tuần), ngứa (48,4%-xuất hiện 1 – 2 lần mỗi tuần); ăn không ngon miệng (38,9%-xuất hiện ít hơn 1 lần mỗi tuần); kém minh mẫn, tỉnh táo (41,7%); bất lực (60,8%); cơ lực giảm (30,7%); khó thở (54,4%); co rút cơ/cứng khớp (54,7%); hội chứng bàn chân không yên (RLS-tỷ lệ 47,4%) [70]

1.3.1.2 Chứng trạng lâm sàng y học cổ truyền trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu

Wang Li Ping, Du Jian (2003) dựa trên đặc điểm bệnh lý chia CKD thành

các thể bệnh biểu hiện theo chứng trạng lâm sàng gồm: 1) Tỳ thận khí (dương) hư:

cơ thể mệt mỏi không có lực, đoản hơi ngại nói, bụng chướng, ăn kém, lưng gối mỏi yếu, tiểu đêm trong dài, đại tiện táo, sợ lạnh, chân tay lạnh, lưng lạnh đau, lưỡi đạm

có hằn răng, rêu lưỡi trắng, mạch trầm trì 2) Khí âm lưỡng hư: sắc mặt ít sáng, khí

đoản lực yếu, lưng gối mỏi mềm, da khô táo, miệng khô không thích uống nước, lòng bàn tay bàn chân nóng, đại tiện thất thường, đái ít màu vàng, lưỡi đạm có hằn răng,

mạch trầm tế 3) Can thận âm hư: chóng mặt, đau đầu, miệng khô họng táo, ngũ tâm

phiền nhiệt, lưng gối đau mỏi, tinh thần mệt mỏi, đại tiện khô kết, đái ít màu vàng,

lưỡi đạm đỏ, rêu ít hoặc không có rêu, mạch tế sác 4) Âm dương lưỡng hư: mệt mỏi

không có sức, sợ lạnh tay chân lạnh, lòng bàn tay bàn chân nóng, miệng khô thích uống, lưng gối mỏi mềm, tiểu tiện ngắn vàng, đại tiện táo bí, lưỡi đạm bệu, nhuận

ướt, rìa lưỡi có hằn răng, mạch trầm tế 5) Thấp trọc nội uẩn: sắc mặt xạm trệ, tinh

thần mệt mỏi không có sức, nôn và buồn nôn, ăn kém ngại ăn, bụng đầy chướng khó chịu, miệng dính muốn uống, miệng có mùi nước tiểu, lưỡi đạm rêu trắng dày bẩn, mạch trầm tế [71]

Năm 2016, Tieniu Zhao và cộng sự dựa trên cơ sở là 44 triệu chứng lâm sàng,

5 biểu hiện về lưỡi và 2 biểu hiện về mạch của 2.765 bệnh nhân Thận hư đã xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hai thể bệnh Thận âm hư và Thận dương hư Các

chứng trạng lâm sàng thường thấy của Thận dương hư là: đau mỏi gối và thắt lưng,

sợ lạnh, chân tay lạnh, giảm ham muốn tình dục, vô sinh, tiểu đêm, rụng tóc, răng

rụng hoặc lung lay, lưỡi nhợt và mạch trầm Chứng trạng của Thận âm hư được ghi

nhận trong nghiên cứu bao gồm: đau lưng, mỏi gối, ngực và bàn tay, bàn chân nóng, chóng mặt, ù tai hoặc điếc, mất ngủ, ngủ hay mơ, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi ban đêm (đạo hãn), táo bón, miệng và họng khô, lưỡi đỏ và mạch sác [72]

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

1.3.2.1 Triệu chứng lâm sàng y học hiện đại ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu

Phạm Văn Bùi (2012) mô tả cắt ngang trên 80 bệnh nhân chạy thận nhân tạo

định kì tại Khoa Thận-Niệu Bệnh viện Nhân Dân 115 cho kết quả: 77,5% bệnh nhân

có biểu hiện ngứa; 50% bệnh nhân yếu cơ; 43,75% bệnh nhân đau cơ xương; 26,25%

có cảm giác kiến bò, 27,5% có biểu hiện chuột rút; 21,25% có biểu hiện giật sợi cơ; 6,25% bệnh nhân có biểu hiện của viêm khớp Tác giả cũng tìm thấy mối tương quan

có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng giật sợi cơ với tình trạng tăng photpho máu (p=0,03) Riêng triệu chứng yếu cơ (p=0,0001) và đau mỏi xương (p=0,001) có liên quan chặt chẽ đến chỉ số PTH khi tăng cao trên 300pg/ml [73]

Trịnh Thị Lý và cộng sự (2014) khảo sát trên 45 bệnh nhân ESRD lọc máu

chu kì tại Bệnh viện Kiến An (Hải Phòng) (41 nam, 4 bệnh nhân nữ), có tuổi trung bình là 44,4 ± 10,4 (tuổi) có thời gian lọc máu trên một năm cho kết quả: triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi (62%), phù mặt (60,5%), phù chân (20,5%), gan to (16,5%), đau đầu (6%), ho khan (5%), đau ngực (3,5%), sốt (0,5%); 100% bệnh nhân có tình trạng thiếu máu (mức độ nặng 33,3%; trung bình (TB) 66,7%); nghiên cứu cũng ghi nhận có 68,8% bệnh nhân có tăng huyết áp, trong đó tăng huyết

áp độ III chiếm 37,7% (phân loại EHS/ESC 2008); 35,6% có suy tim, trong đó suy tim độ III chiếm 15,6% Có 2,2% (1 bệnh nhân) có rối loạn nhịp (rung nhĩ) trong nghiên cứu [74]

Đỗ Gia Tuyển (2016) nghiên cứu trên 117 bệnh nhân CKD điều trị nội trú tại

Bệnh viện Bạch Mai cho thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp liên quan đến tăng kali máu ở nhóm bệnh nhân này lần lượt là: trống ngực (26,5%), chuột rút (21,4%), tê bì tay chân (19,7%), tăng phản xạ gân xương (6,8%) [75]

Cao Tấn Phước (2017) khi nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành

bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận cho thấy, trong số 141 bệnh nhân thu thập được tại khoa Thận-Thận nhân tạo Bệnh viện Trưng Vương, có 33,3% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngực; 66,7% chỉ

có dấu hiệu đau không rõ ràng vùng trước ngực hoặc chỉ có cảm giác tức nặng ngực trái liên quan đến cảm xúc hoặc vận động thể lực [76]

Ngoài ra, một số biểu hiện ít gặp khác cũng được báo cáo ở các nghiên cứu

liên quan đến các chuyên khoa ngoài Thận-Tiết niệu có thể kể đến: Viêm lợi (mức độ

nhẹ và vừa trong nghiên cứu của Nguyễn Phương Liên và cộng sự (n=62, Bệnh viện

Quân Y 103) [77], rối loạn cương dương (tỷ lệ 87,3% trong nghiên cứu của Đặng

Thu Thanh (n=120, tuổi từ 30-50, lọc máu 3 lần/tuần, Kt/V trên 1,2; điểm TB IIEF

(International Index of Erectile Function – Bộ câu hỏi về tình trạng rối loạn cương

dương), Bệnh viện Quân Y 103 và Bệnh viện Bạch Mai) [78], bệnh đa dây thần kinh

(tỷ lệ 67,7%) với biểu hiện dị cảm (42,9%), nóng rát bàn chân (31%), chuột rút

(45,2%), hội chứng bàn chân không yên (RLS-57,1%) (nghiên cứu của Bùi Anh

Tuấn, n=62, Bệnh viện 175) [79], rối loạn giấc ngủ (69,86% trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng và cộng sự, n=73, Bệnh viện Bạch Mai) [80], thiếu năng lượng

trường diễn (tỷ lệ 41% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh, n=100, Bệnh

viện Bạch Mai) [81], thiếu protein và năng lượng (suy dinh dưỡng mức độ nặng (mức

C) là 18%, nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (mức B) là 44% (nghiên cứu của Vũ

Thị Thanh và cộng sự, n=150, Bệnh viện Bạch Mai) [82]

1.3.2.2 Chứng trạng lâm sàng y học cổ truyền trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu

Năm 2011, Trần Thị Thúy Phương nghiên cứu tác dụng của bài thuốc

“Thăng thanh giáng trọc thang” trong điều trị suy thận mạn thống kê cho thấy tỷ lệ các chứng trạng xuất hiện nhiều nhất gồm: mệt mỏi (93,3%), phù (chi dưới, mí mắt) (23,3%), rêu lưỡi vàng (80%), chất lưỡi đỏ (80%), ăn ngủ kém (90%), đau lưng mỏi gối (80%), hoa mắt chóng mặt (66,7%), tiểu đêm (100%), mạch hữu lực (56,7%) [83]

Phạm Xuân Phong (2012) nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “Bảo thận

thang” thụt giữ đại tràng trên bệnh nhân suy thận cho thấy các chứng trạng lâm sàng thường gặp là đau mỏi lưng (90,9%), hoa mắt chóng mặt (93,9%), ăn kém (78,8%), mệt mỏi (78,8%), tiểu đỏ ngắn (66,7%), tiểu đêm (63,6%), ù tai (39,4%), buồn nôn (33,3%) [84]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân ≥ 18 tuổi, không phân biệt giới tính được chẩn đoán xác định

CKD giai đoạn G5 thỏa mãn theo tiêu chuẩn KDIGO 2012, bao gồm cả những bệnh nhân đã thay thế thận (CKD-T), đang lọc máu thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc (PD-peritoneal dialysis), đồng ý tham gia vào nghiên cứu Cụ thể, nếu bệnh nhân

có 1 trong 2 tiêu chuẩn dưới đây kéo dài trên 3 tháng (tại thời điểm phát hiện/tiền sử) được chẩn đoán xác định là ESRD:

1) Mức lọc cầu thận giảm < 15ml/phút/1,73m 2 diện tích da (sử dụng độ lọc cầu thận

ước tính (eGFR) từ creatinin huyết thanh theo công thức MDRD)* [85]

2) Có triệu chứng tổn thương thận (một hoặc nhiều biểu hiện) trên cận lâm sàng [40]:

Albumin niệu >30mg/24 giờ (Albumin/Creatinin niệu >30mg/g)*;

Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận; Siêu âm ổ bụng phát hiện có bất thường hệ thận – niệu (teo thận);

Bệnh nhân đã mổ ghép thận

- Có chỉ định điều trị thay thế thận (lọc máu/thẩm tách máu (HD-hemodialysis))

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân thất ngôn, hôn mê, rối loạn tri giác, có bệnh lý tâm thần kinh (tâm thần phân liệt, trầm cảm, hưng cảm), Alzheimer (sa sút trí tuệ người cao tuổi), điếc trắng không thể tự trả lời các câu hỏi trong bộ câu hỏi phỏng vấn

- Bệnh nhân không hoàn thành toàn bộ câu hỏi trong bộ câu hỏi phỏng vấn và/hoặc không hợp tác trong quá trình thăm khám hoặc không thể thăm khám

- Bệnh nhân từ chối/đổi ý về việc cung cấp thông tin cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

n là số bệnh nhân cần thiết cho nghiên cứu

𝒛𝜶/𝟐 là sai sót loại I; 𝜶 được xác định ở mức 0,05 (độ tin cậy 95%), thì 𝑧𝛼/2 = 1,96

p là tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn tính đến khám và điều trị tại khoa Thận – Tiết

niệu và lọc máu Bệnh viện E Theo số liệu báo cáo của Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện tính từ 1/1/2016 đến hết 31/12/2016, số lượt bệnh nhân CKD lọc máu tại đơn vị Thận nhân tạo (lọc máu) Bệnh viện E là 358 bệnh nhân Số lượng bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu là 1968 bệnh nhân (Xác nhận sau phụ lục 13) Do đó, p ước tính được là p = 358

1968 = 0,18

e là sai số chuẩn, với p đã tính được ở trên, ước tính e = 0,08

Vậy số bệnh nhân cần thiết cho nghiên cứu này là

n1 = (1,96

0,08)2× 0,18 × (1 – 0,18) = 88,59 ≈ 89 (bệnh nhân CKD)

Phương pháp chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu là 89 bệnh nhân ESRD đang lọc

máu tại khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện E được lựa chọn một cách ngẫu nhiên theo sơ đồ 2.1

Sơ đồ 2.1 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu xác định chứng trạng y học cổ

truyền bệnh thận mạn tính

2.2.1.2 Ước tính cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá sự thay đổi các chứng trạng y học

cổ truyền trước và sau lọc máu

Mẫu nghiên cứu ước tính cho mục tiêu này được lấy theo phương pháp mẫu thuận tiện, dựa trên tình hình thực tế tại khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu và trên số bệnh nhân vào khám có CKD được chỉ định lọc máu và chấp thuận/đủ điều kiện điều trị tại khoa Tính từ thời điểm 1/9/2017 đến 31/8/2018, chúng tôi khảo sát được 32 bệnh nhân được phát hiện CKD giai đoạn G5 (chẩn đoán mới) có chỉ định điều trị thay thế thận lần đầu tại khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện E bằng phương pháp lọc máu Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu 2 được thể hiện trong sơ đồ 2.2

Bệnh nhân ESRD đang lọc máu tại khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện E

Lập danh sách bệnh nhân theo ID ngoại trú của khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu trên phầm mềm Excel

Bắt thăm ngẫu nhiên 1 bệnh nhân bằng công cụ Mix

- Lấy bệnh nhân đầu tiên bắt thăm được làm mốc (số 1)

- Mix (1) trên số bệnh nhân còn lại → lấy ngẫu nhiên được 1 bệnh nhân

tiếp theo vào nghiên cứu → có 2 bệnh nhân

- Mix (2) trên số bệnh nhân còn lại → lấy ngẫu nhiên được bệnh nhân

tiếp theo → có 3 bệnh nhân

- Tiếp tục mix (4),(5),(6)… trên số bệnh nhân còn lại → lấy đủ n=89

Sơ đồ 2.2 Phương pháp chọn mẫu cho mục tiêu đánh giá sự thay đổi các

chứng trạng y học cổ truyền trước và sau lọc máu 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu có phân tích, theo dõi dọc

Bệnh nhân đến khám bệnh tại Phòng khám Thận-Tiết niệu Bệnh viện E

Khám lâm sàng

Chỉ định cận lâm sàng

Chẩn đoán xác định CKD giai đoạn G5

Chấp thuận/Đủ điều kiện lọc máu tại khoa Thận-Tiết niệu và lọc máu Bệnh viện E

Lấy toàn bộ vào nghiên cứu

Chỉ định điều trị thay thế thận bằng lọc máu

Chưa từng lọc máu chu kì trong tiền sử

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.3 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán CKD giai đoạn G5 trên 18 tuổi có chỉ định lọc máu

Mời tham gia nghiên cứu

Theo dõi cân nặng, mạch, huyết áp, nước tiểu 24h ở thời điểm T0;

Đánh giá thay đổi chứng trạng YHCT trước và sau lọc máu

(*) Được sự chấp thuận của Hội đồng thông qua Đề cương Luận văn Thạc sỹ Y học chuyên ngành Y học cổ truyền (Biên bản ký ngày 25.8.2017)

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ lục 6, phụ lục 7, phụ lục 8)

2.2.4.1 Xác định tỷ lệ các chứng trạng bệnh thận mạn trên lâm sàng

Chủ chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên lâm sàng chủ yếu là tiểu tiện không thông và nôn không ngừng (quan-cách) [33] Tuy nhiên, do biểu hiện chứng trạng lâm sàng YHCT phức tạp bởi là giai đoạn có nhiều tổn thương tạng phủ phối hợp, các chứng hậu có nhiều trùng lặp, nên thống nhất trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn bốn nhóm chứng hậu chính bao gồm: Thủy thũng, Lâm chứng, Long bế và Quan cách (*)

Tham khảo y văn, kết quả cho thấy:

- Nhóm chứng trạng Thủy thũng có 35 chứng trạng thuộc Dương thủy, 24 chứng trạng thuộc Âm thủy (Phụ lục 9) [87]

biên (2006) [87], Trung Y lâm sàng chẩn trị (Yang Nizhi, Liu Xusheng chủ biên (2013) [59] và Bệnh học Nội khoa YHCT (Nguyễn Nhược Kim, Nguyễn Thị Thu Hà

chủ biên (2016) [52]) (Bảng 2.1)

Loạn thần/Khiếp nhược

Tiếng nói, hơi

thở (5)

Nói nhỏ yếu

Thở ngắn Hen suyễn