GÁNH NẶNG CHI PHÍ y tế của BỆNH NHÂN LAO PHỔI mới mắc đến KHÁM và điều TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUẢNG NAM năm 2019 và một số yếu tố LIÊN QUAN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNGLÊ XUÂN BÌNH GÁNH NẶNG CHI PHÍ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUẢNG NAM NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ XUÂN BÌNH

GÁNH NẶNG CHI PHÍ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUẢNG NAM NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 8720701

Hà Nội - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ XUÂN BÌNH

GÁNH NẶNG CHI PHÍ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI MẮC ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUẢNG NAM NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 8720701

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS NGUYỄN VĂN HOẠT

2 PGS.TS HOÀNG VĂN MINH

Hà Nội - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH LAO 3

1.1.1 Lịch sử bệnh lao 3

1.1.2 Vi khuẩn lao 4

1.1.3 Lây truyền 5

1.1.4 Bệnh sinh 5

1.1.5 Một số yếu tố thuận lợi dễ mắc bệnh lao 6

1.2 PHÂN TÍCH CHI PHÍ 8

1.2.1 Khái niệm chi phí 8

1.2.2 Phân loại chi phí 8

1.2.3 Cách tính chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế 9

1.3 CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH Ở VIỆT NAM 9

1.3.1 Thực trạng chi phí khám chữa bệnh ở nước ta 9

1.3.2 Những nghiên cứu về chi phí khám chữa bệnh tại Việt Nam 11

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 12

2.1.2 Địa điểm, thời gian thu thập số liệu 12

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 12

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 12

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 13

2.2.4 Công cụ nghiên cứu 17

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 17

2.2.5 Quản lý số liệu 18

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 18

2.2.7 Hạn chế của đề tài và cách khắc phục 18

3.1 ƯỚC TÍNH CHI PHÍ VÀ GÁNH NẶNG CHI PHÍ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨNĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI MỚI MẮC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐIỀUTRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUẢNG NAM NĂM 2019 20

3.1.1 Thông tin của đối tượng nghiên cứu 20 3.1.2 Ước tính chi phí liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh lao phổi mới mắc của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam năm 2019 .23 3.1.3 Gánh nặng chi phí liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh lao phổi mới mắc của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam năm 2019 24

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GÁNH NẶNG CHI PHÍ CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI MỚI MẮC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

3.2.1 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị trực tiếp 26 3.2.1 Một số yếu tố liên quan đến tổng chi phí (điều trị trực tiếp và gián tiếp) 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AFB Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng a xít (Acid Fast Baccilli)

CTCLQG Chương trình Chống Lao Quốc gia

HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch (Human Immuno deficiency Virus)TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới

Xpert

MTB/RIF

Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin

BẢNG 3.1 ĐẶC ĐIỂM THÔNG TIN HÀNH CHÍNH CỦA ĐỐI TƯỢNG

NGHIÊN CỨU 20

BẢNG 3.2 ĐẶC ĐIỂM THU NHẬP TRONG HỘ GIA ĐÌNH CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

BẢNG 3.3 ĐẶC ĐIỂM THÔNG TIN NẰM VIỆN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

BẢNG 3.4 ƯỚC TÍNH CHI PHÍ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI MỚI MẮC 23

BẢNG 3.5 ƯỚC TÍNH CHI PHÍ TRỰC TIẾP KHÔNG CHO ĐIỀU TRỊ 24

BẢNG 3.6 ƯỚC TÍNH CHI PHÍ GIÁN TIẾP 24

BẢNG 3.7 GÁNH NẶNG CHI PHÍ CỦA BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH 25

BẢNG 3.8 GÁNH NẶNG CHI PHÍ THẢM HỌA GIA ĐÌNH BỆNH NHÂN 26 BẢNG 3.9 LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ TRỰC TIẾP VỚI THÔNG TIN HÀNH CHÍNH 26

BẢNG 3.10 LIÊN QUAN ĐẾN CHI PHÍ VIỆN PHÍ VỚI QUÁ TRÌNH NẰM VIỆN 26

BẢNG 3.11 LIÊN QUAN ĐẾN TỔNG CHI PHÍ VỚI THÔNG TIN HÀNH CHÍNH 27

BẢNG 3.12 LIÊN QUAN ĐẾN TỔNG CHI PHÍ VỚI QUÁ TRÌNH NẰM VIỆN 28

Bảng 3.13 Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan giữa gánh nặng chi phí (biến phụ thuộc là chi phí thảm họa 10%, 25%, nghèo hóa do chi phí y tế) với các đặc điểm cá nhân và hộ gia đình 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng hàng thứ 12trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đồng thời đứng thứ 14trong số 27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới.Hằng năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới, 170.000 người mắclao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000người tử vong do bệnh lao Do đó, loại trừ bệnh lao và hạn chế bệnh nhân lao tửvong thì cần theo dõi điều trị và kiểm soát tốt bệnh [1]

Trong những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và các thànhtựu trong y học đã giúp phát hiện sớm bệnh lao và cải thiện chất lượng điều trị,chăm sóc bệnh nhân Tuy nhiên, theo Tổ chức Y tế Thế giới, nếu tỷ lệ chi cho y tếtừ tiền túi của người dân vượt quá 30% thì khó đạt được mục tiêu bao phủ chăm sócsức khỏe toàn dân Đặc biệt, nếu tỷ lệ chi từ tiền túi của người dân bằng hoặc vượtquá 40% khả năng chi trả của hộ gia đình thì gọi là chi phí thảm họa Trên thực tế,chi phí thảm họa tại Việt Nam đã giảm từ 8,2% năm 1992 xuống còn gần 2,3% năm

2014, nhưng vẫn ở mức cao so với nhiều nước trong khu vực [13]

Báo cáo "Gánh nặng chi phí cho y tế từ tiền túi và bảo vệ tài chính tại ViệtNam 1992-2014" của Trường Đại học Y tế Công cộng chia sẻ tại hội nghị cho thấy,trong gần 20 năm qua, tổng chi cho y tế tại Việt Nam đã tăng từ 5,2% GDP lên6,9% GDP (tương đương 190.000 tỷ đồng) Đây là các khoản tiền mà hộ gia đìnhphải trả vào thời điểm họ sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm: Tiền khám, tiền thuốc, tiêngiường, tiền xét nghiệm Chi phí này không bao gồm tiền đi lại, bồi dưỡng, chi chomua bảo hiểm và các khoản được bảo hiểm y tế chi trả Trong đó, tỷ lệ chi từ tiềntúi của hộ gia đình chiếm tới 54,8% - cao hơn mức trung bình của các nước có thunhập trung bình thấp và gấp 3 lần trung bình thế giới [13]

Một số nghiên cứu đã đánh giá chi phí chăm sóc bệnh nhân và hộ gia đìnhtrong chăm sóc bệnh lao đã có tác động đến các khoản thanh toán này được ước tínhbằng thu nhập trung bình, mặc dù bệnh nhân nghèo thường chi tiêu điều trị ít hơn sovới các nhóm kinh tế khác, nhưng số tiền chi tiêu chiếm tỷ lệ cao trong thu nhập hộ

gia đình nên thấy được mối liên hệ chặt chẽ giữa đói nghèo và bệnh lao [8], [9],[10]

Trong quá trình khám chữa bệnh lao tại bệnh viện, viện phí đóng vai trò thiếtyếu cho cả phía người bệnh và bệnh viện Phân tích chi phí trong điều trị bệnh laonhằm mục đích giúp người bệnh nắm bắt được khả năng chi trả trong quá trìnhkhám chữa bệnh tại bệnh viện, tìm hiểu mối liên quan chi trả của người bệnh vớikhả năng chi trả nhằm mục đích đề xuất những giải pháp chủ động hơn khi chi trảchi phí y tế mà không ảnh hưởng đến chi tiêu và cuộc sống gia đình người bệnh.Gánh nặng kinh tế trong điều trị bệnh lao bao gồm cả chi phí chi trả trực tiếp chođiều trị (tiền khám, tiền giường, thuốc, các xét nghiệm cận lâm sàng…); chi phí trựctiếp không do điều trị (ăn uống, trang phục, chăm sóc, tiền nhà ở của người nhà…)

và chi phí gián tiếp (nghỉ việc, mất việc, chi phí điều trị do tác dụng phụ và tai biến

do thuốc, chi phí tàn phế, tử vong…) [8], [9],[10]

Hiện nay điều trị lao được miễn phí chi trả tiền thuốc, vật tư tiêu hao và một

số kỹ thuật cận lâm sàng nhưng đến năm 2019 khi đó bảo hiểm y tế lại quy định giátrần trong chi trả chi phí khám chữa bệnh, phần còn lại người bệnh phải đồng chi trảbao gồm chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp phi y tế và chi phí gián tiếp

Hàng năm, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch tỉnh Quảng Nam tiếp nhận hơn1.000 bệnh nhân lao đến khám và điều trị với mức độ, tình trạng bệnh khác nhau.Như vậy nghiên cứu khả năng chi trả chi phí cho đợt điều trị nội trú là rất cần thiết

để tìm ra giải pháp nhằm hạn chế những khó khăn trong việc chi trả chi phí điều trịcủa người bệnh lao phổi mới mắc Từ những vấn đề trên tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Gánh nặng chi phí y tế của bệnh nhân lao phổi mới mắc tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam năm 2019 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục

tiêu:

1 Ước tính chi phí và gánh nặng chi phí liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnhlao phổi mới mắc của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch QuảngNam năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến gánh nặng chi phí chẩn đoán và điều trị

bệnh lao phổi mới mắc ở đối tượng nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát về bệnh lao

1.1.1 Lịch sử bệnh lao

Thời kỳ Hypocrate, từ thế kỷ thứ V trước công nguyên (600 – 372 TrCN)người ta đã đề cập đến bệnh lao Tuy nhiên, hiểu biết về bệnh lúc đó còn chưa rõràng, chưa khẳng định được là bệnh lây truyền hay bệnh di truyền Lúc bấy giờbệnh lao được gọi với nhiều tên gọi khác nhau vì chưa hiểu rõ bản chất của bệnh vàđược coi là “kẻ giết người”, tử thần, … vì mắc bệnh coi như là chết (cứ 7 ngườichết trong đó có 1 người chết do lao) Năm 1839 Johann Lukas Schönlein đã gọi lao

là “tuberculosis” - là tên gọi theo tiếng anh được dùng tới hiện nay

Năm 1882 (ngày 24/3) Robert Koch (người Đức) bằng một phương phápnhuộm đặc biệt (nhuộm Ziehl Neelsen) đã tìm được một loại trực khuẩn và gọi làtrực khuẩn lao, viết tắt là BK (Bacillus de Koch), thuộc nhóm trực khuẩn kháng cồnkháng toan, là nguyên nhân gây bệnh lao

Năm 1895, Wilhelm Konrad von Rontgen đã chứng minh rằng tổn thương lao tiến triển có thể phát hiện được bằng chụp Xquang

Những năm cuối thế kỉ 19 và đầu thế kỉ 20 là thời kì "hoàng kim" về nhữngtiến bộ trong nghiên cứu nhằm chinh phục bệnh lao Chất chiết xuất từ môi trườngnuôi cấy vi khuẩn lao (Tuberculin) được R Kock đặt tên từ năm 1890, đến năm

1907 test trong da với tuberculin được Clemens von Pirquet phát triển và lấy tên gọicủa bác sỹ Mantoux để đặt tên cho kỹ thuật này Phản ứng Mantoux được áp dụng

để chẩn đoán lao tiềm tàng không có triệu chứng bắt đầu từ năm 1910

Năm 1907 Calmette và Guerin đã tạo ra được một chủng vi khuẩn lao giảmđộc lực, gọi là BCG (Bacilli de Calmette- Guerin) BCG được áp dụng để gây miễndịch cho người lần đầu tiên vào năm 1921 tại Pháp, mục đích là đề phòng bệnh lao

Tuy nhiên, điều trị bệnh lao thì cả là một cuộc thập tự chinh Cả một thờigian dài, các nhà bác học tìm tòi phương pháp điều trị như tiêm Tuberculin chobệnh nhân (R Kock), gây xẹp phổi bằng tràn khí màng phổi chủ động cũng khôngmang lại kết quả

Năm 1943: Selman Waksman phát minh Streptomycin (giải thưởng Nobelnăm 1952) Sau đó lần lượt các thuốc khác ra đời: 1949- PAS ; 1952 - Isoniazid ;

1954 - Pyrazinamide ; 1955 - Cycloserine; 1962 - Ethambutol và 1963 - Rifampicin

Giáo sư John Crofton là người đi đầu trên thế giới xây dựng nền tảng nghiêncứu lâm sàng bệnh lao và hóa trị liệu bệnh lao Ông đã kết luận “sự phối hợp SM,PAS và INH có thể chữa khỏi hoàn toàn bệnh lao”

Về nghiên cứu dịch tễ và mô hình quản lý bệnh lao hiệu quả phải kể đến sựđóng góp của Giáo sư Karel Styblo, người đã sang thăm Việt Nam và hướng dẫntriển khai thí điểm chiến lược điều trị có kiểm soát (Directly Observed TreatmentDOT) từ những năm cuối thập kỷ 80 Người được coi như cha đẻ của chiến lượcDOTS được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo áp dụng trên toàn cầu từ đầu thập kỷ

90 Chiến lược DOTS đang được áp dụng một cách hiệu quả cho đến ngày nay [1][7]

1.1.2 Vi khuẩn lao

Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis (MTB), là vi khuẩn hiếukhí Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chiatính bằng phút của các vi khuẩn khác (trong số các vi khuẩn phân chia nhanh nhất làmột chủng E coli, có thể phân chia mỗi 20 phút) MTB không được phân loại Gramdương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào

có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếuhoặc là không biểu hiện gì cả Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thểchịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuầnnhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M.tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, nhưng ngày nay là côngviệc bình thường ở phòng xét nghiệm)

Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó:

nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phânloại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB) Với kỹ thuậtnhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên

nền xanh Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnhquang và phép nhuộm auramine-rhodamine.

Phức hợp M tuberculosis gồm 3 loài mycobacterium khác có khả năng gây lao: M.bovis, M africanum và M microti Hai loài đầu rất hiếm gây bệnh và loài thứ 3không gây bệnh ở người [1] [7]

1.1.3 Lây truyền

Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảymũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động Tiếp xúc gầngũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng22%, nhưng có thể đến 100%) Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lâysang 20 người khác mỗi năm Các nguy cơ khác bao gồm ra đời ở vùng lao phổbiến, bệnh nhân rối loạn miễn dịch (như HIV/AIDS), cư dân hoặc làm việc ở nơiđông người nguy cơ cao, nhân viên chăm sóc sức khoẻ phục vụ đối tượng có nguy

cơ cao, nơi thu nhập kém, thiếu vắng dịch vụ y tế, dân thiểu số nguy cơ cao, trẻ emphơi nhiễm với người lớn thuộc nhóm nguy cơ cao, người tiêm chích ma tuý

Lây truyền chỉ xảy ra ở người mắc bệnh lao hoạt động (không phải lao tiềmẩn)

Khả năng lây truyền phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của người mắc lao(số lượng tống xuất), môi trường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm và độc lực của

Lao được phân loại là trình trạng viêm u hạt Đại thực bào, lympho bào T,lympho bào B và nguyên bào sợi là các tế bào kết tập lại tạo u hạt, với các lymphobào vây quanh đại thực bào Chức năng của u hạt không chỉ ngăn cản sự lan toả củamycobacteria, mà còn tạo môi trường tại chỗ cho các tế bào của hệ miễn dịch traođổi thông tin Bên trong u hạt, lympho bào T tiết cytokine, như interferon gamma,hoạt hoá đại thực bào và khiến chúng chống nhiễm khuẩn tốt hơn Lympho T cũnggiết trực tiếp các tế bào bị nhiễm.

Điều quan trọng là vi khuẩn không bị u hạt loại trừ hoàn toàn, mà trở nên bấthoạt, tạo dạng nhiễm khuẩn tiềm ẩn Nhiễm khuẩn tiềm ẩn chỉ có thể được phát hiệnvới thử nghiệm da tuberculin - người nhiễm lao sẽ có đáp ứng quá mẫn muộn đốivới dẫn xuất protein tinh khiết từ M tuberculosis

Một đặc điểm nữa của u hạt ở lao người là diễn tiến đến chết tế bào, còn gọi

là hoại tử, ở trung tâm của củ lao Nhìn bằng mắt thường, củ lao có dạng pho máttrắng mềm và được gọi là hoại tử bã đậu

Nếu vi khuẩn lao xâm nhập vào dòng máu và lan toả khắp cơ thể, chúng tạo

vô số ổ nhiễm, với biểu hiện là các củ lao màu trắng ở mô Trường hợp này đượcgọi là lao kê và có tiên lượng nặng

Ở nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn lúc tăng lúc giảm Mô hoại tử xơ hoá, tạosẹo và các khoang chứa chất hoại tử bã đậu Trong giai đoạn bệnh hoạt động, một sốkhoang này thông với phế quản và chất hoại tử có thể bị ho ra ngoài, chứa vi khuẩnsống và lây nhiễm sang người khác

Điều trị với kháng sinh thích hợp có thể tiêu diệt được vi khuẩn và lành bệnh Vùng

bị ảnh hưởng được thay thế bằng mô sẹo [1] [7]

1.1.5 Một số yếu tố thuận lợi dễ mắc bệnh lao

- Nguồn lây: những người tiếp xúc với nguồn lây nhất là nguồn lây chính dễ

có nguy cơ bị bệnh Trẻ em càng nhỏ tiếp xúc với nguồn lây càng dễ bị bệnh hơn

- Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG: Tuy còn có ý kiến khác

nhau về khả năng bảo vệ của vaccin BCG, nhưng hầu như các công trình đều đánhgiá là tiêm vaccin BCG giúp cho trẻ em tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao

màng não Cần chú ý đến kỹ thuật tiêm và chất lượng của BCG mới đạt được hiệuquả mong muốn

- Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh lao

Trẻ em: Suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (sau bệnh

do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao

Người lớn: Một số bệnh tạo điều kiện cho bệnh lao dễ phát sinh và phát triển

là bệnh đái tháo đường, bệnh bụi phổi, bệnh loét dạ dày - tá tràng

Đại dịch HIV/AIDS là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh lao “quay

trở lại” HIV đã tấn công vào tế bào TCD4, là tế bào “Nhạc trưởng” chỉ huy đáp ứngmiễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao

Phụ nữ ở thời kỳ thai nghén: Bệnh lao dễ phát sinh và phát triển trong 3

tháng đầu của thời kỳ thai nghén và sau đẻ Điều này được giải thích do thay đổi nộitiết của cơ thể mẹ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển

- Các yếu tố xã hội ảnh hưởng tới bệnh lao

Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố xã hội Các nước nghèo, mức sốngthấp bệnh lao thường trầm trọng Chỉ nhờ cuộc sống được nâng cao mà ở các nướcphát triển nguy cơ nhiễm lao giảm mỗi năm 4 - 5% vào nửa sau của thế kỷ XX,trong khi các nước nghèo sự giảm tự nhiên này không xảy ra Bệnh lao cũng đã tănglên rõ rệt qua hai cuộc thế chiến ở thế kỷ XX, cả những nước thắng trận và bại trận

Ở nuớc ta cũng thấy rõ điều đó, trong thời gian chống Mỹ các tỉnh khu IV nơi cuộcchiến tranh của đế quốc Mỹ ác liệt nhất, bệnh lao tăng lên rõ rệt so với các tỉnh phíaBắc cùng thời gian đó Cho tới gần đây (2005) nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở miềnNam (trước đây chiến tranh kéo dài nhiều năm) là 2,2% cũng cao hơn các tỉnh phíaBắc (1,2%) Ngoài ra trình độ văn hoá thấp, các phong tục tập quán lạc hậu, cũngảnh hưởng đến việc khống chế, giải quyết bệnh lao ở một quốc gia

- Yếu tố cơ địa: Sự khác nhau về khả năng mắc bệnh lao giữa các dân tộc đã được yhọc nhận xét từ lâu Sự khác nhau về kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA (HumanLeucocyte Antigen), về di truyền haptoglobulin, về các gen cảm thụ giữa ngườibệnh và người không mắc bệnh đã được nêu lên Tuy nhiên cần phải tiếp tục nghiêncứu về vấn đề này [1] [7]

1.2 Phân tích chi phí

1.2.1 Khái niệm chi phí

Chi phí là giá trị hàng hoá, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụngnguồn lực theo các cách khác nhau Nói cách khác chi phí là giá trị của nguồn lựcđược sử dụng để sản xuất ra hàng hoá và dịch vụ Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giátrị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt cácdịch vụ (như một chương trình y tế hay là lần khám sức khỏe cộng đồng) [5], [8]

1.2.2 Phân loại chi phí

Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất ra một mức sản phẩm

nhất định Ví dụ: chi phí để cung cấp dịch vụ bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em

Chi phí trung bình là chi phí cho một đơn vị sản phẩm Tổng chi phí trung

bình bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm

Chi phí trực tiếp:

Trong lĩnh vực y tế, chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống

y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật.Chi phí này có hai loại:

Chi phí trực tiếp cho điều trị là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm

sóc sức khỏe như chi cho phòng bệnh, cho điều trị, cho chăm sóc và phục hồi chứcnăng, …

Chi phí trực tiếp không cho điều trị là những chi phí trực tiếp không liên

quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnhnhư chi phí đi lại, ở trọ, ăn uống

Chi phí gián tiếp là giá trị của năng suất lao động bị mất hoặc bị giảm do vấn

đề sức khoẻ hoặc do can thiệp Năng suất lao động mất đi đồng nghĩa với thời gianmất đi Ví dụ: giảm năng suất lao động do bị ốm; thời gian sử dụng vào việc đi lại;thời gian để được khám bệnh và điều trị; thời gian đi mua thuốc men; năng suất laođộng tiềm tàng bị mất đi do chết hoặc tàn tật; thời gian chăm sóc người bệnh củangười nhà tại gia đình; thời gian của người đi theo phục vụ người bệnh khi chữabệnh; thời gian điều trị do phản ứng phụ gây ra; thời gian mất năng suất lao động dophản ứng phụ [5]

1.2.3 Cách tính chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế

1.2.3.1 Chi phí trực tiếp cho điều tri

- Chi phí khám bệnh = số lần khám bệnh X giá lần khám bệnh

- Chi phí giường bệnh = số tiền ngày giường X số ngày nằm viện

- Chi phí thuốc, dịch truyền, máu… = số tiền cho thuốc trong thời gian điềutrị

- Chi phí xét nghiệm = số tiền cho các xét nghiệm cận lâm sàng trong điều trị

Chi phí trực tiếp cho điều trị = Chi phí khám bệnh + Chi phí giường bệnh + Chi phí thuốc… + Chi phí xét nghiệm

1.2.3.2 Chi phí trực tiếp không cho điều tri

- Chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện và ngược lại

- Chi phí ăn uống

- Chi phí nhà ở,…

1.2.3.3 Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chiu

- Tính thu nhập mất đi do bị bệnh và người nhà chăm sóc người bệnh

- Chi phí gián tiếp của người bệnh và người nhà chăm sóc mất thu nhập = thunhập trung bình/ngày x số ngày điều trị

Chi phí do người bệnh chi trả = Chi phí trực tiếp cho điều trị + Chi phí trực tiếp không cho điều trị + Chi phí gián tiếp

1.3 Chi phí khám chữa bệnh ở Việt Nam

1.3.1 Thực trạng chi phí khám chữa bệnh ở nước ta

Trong những năm gần đây ở Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứuvề chi phí điều trị bệnh lao đã đươc công bố Chi phí không chỉ ảnh hưởng trực tiếplên người bệnh mà cho gia đình người bệnh, cho sự phát triển kinh tế và xã hội.Người bệnh lao không chỉ ảnh hưởng trước mắt mà còn lâu dài về chất lượng cuộcsống hằng ngày Hiện nay ngành y tế ở Việt Nam đã triển khai nhiều chương trìnhphòng chống bệnh lao và đồng nhiễm lao – HIV góp phần giảm thiểu nhiễm bệnhlao và giảm chi phí trong điều trị bệnh lao

Nghiên cứu chi phí chi trả bao gồm chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp liênquan đến điều trị chăm sóc Chi phí trực tiếp là chi phí cho điều trị bệnh, chi phí

gián tiếp là chi phí mất đi cho điều trị không mang tính y tế Theo nghiên cứu củaNguyễn Viết Nhung và cộng sự cho rằng có 63% hộ gia đình chịu ảnh hưởng bởibệnh lao và mất khoảng 20% thu nhập của hộ gia đình, chi phí trung bình điều trịbệnh nhân lao ở Việt Nam khoảng 1.054 dollar và bệnh nhân lao kháng đa thuốckhoảng 4.302 dollar [13]

Theo chế độ bảo hiểm y tế: chí phí y tế cơ bản nằm trong phạm vi quyền lợicủa người có bảo hiểm y tế, là khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu, cácthủ - phẫu thuật, kỹ thuật y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế thay thế trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế được liên bộ quy định và được bảo hiểm y tếthanh toán

Luật bảo hiểm y tế ở nước ta đã mở rộng đến 25 nhóm người bệnh.Trong đó, bảo hiểm y tế cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công,người diện chính sách sẽ được mua bằng ngân sách nhà nước Nhà nước sẽ trợgiúp một phần cho người cận nghèo và học sinh, sinh viên Người tham gia bảohiểm y tế sẽ được hưởng những quyền lợi cao nhất trong khả năng như đượchưởng y tế kỹ thuật cao, y tế dự phòng và phục hồi chức năng Theo quy địnhcủa luật bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả cho trường hợp khám sànglọc và chẩn đoán sớm một số bệnh; chi trả cho một số người bệnh từ tuyếnhuyện trở lên như trẻ em dưới 6 tuổi, người có công và người bệnh thuộc lựclượng công an nhân dân Đặc biệt, người bị dị tật bẩm sinh, người nhiễm HIVcũng sẽ được bảo hiểm y tế chi trả khi khám chữa bệnh Đồng thời, quỹ bảohiểm y tế chi trả và tổ chức bảo hiểm y tế sẽ yêu cầu người có trách nhiệm bồithường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông (nếungười này không vi phạm pháp luật) Có ba mức thanh toán 100% và đồng chitrả đúng luật nếu người bệnh đi đúng tuyến, đúng nơi đăng ký ban đầu, đúngtuyến chuyên môn kỹ thuật và đủ các thủ tục quy định Quỹ bảo hiểm y tếthanh toán 100% chi phí đối với trẻ dưới 6 tuổi, người có công khi khám chữabệnh ở tuyến xã Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 95% đối với người hưu trí,người hưởng trợ cấp mất sức, người dân tộc thiểu số, người nghèo và thanhtoán 80% đối với các người bệnh còn lại

1.3.2 Những nghiên cứu về chi phí khám chữa bệnh tại Việt Nam

Nghiên cứu khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân nội trútại Bệnh viện đa khoa huyện Vũng Liêm, tỉnh Trà Vinh năm 2010 của tác giả LêHùng Vương thì chi phí trực tiếp chiếm 41%, chi phí gián tiếp chiếm 59% [14]

Nghiên cứu điều trị tai nạn thương tích ở trẻ em tham gia bảo hiểm y tế tạiBệnh viện Nhi tỉnh Quảng Nam của tác giả Huỳnh Thuận [10] cho biết tổng chi phíđiều trị cho một trường hợp tai nạn thương tích là 1.290.443 đồng Chi phí trực tiếpchiếm 68,9% và chi phí gián tiếp chiếm 31,1%

Một nghiên cứu của Trần Quốc Cường [5] Nghiên cứu chi phí điều trị vàmức độ hài lòng của người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện quận Thủ Đức thành phố

Hồ Chí Minh năm 2013 cho biết tổng chi phí trung bình trực tiếp cho điều trị màngười bệnh chi trả là 4.895.000 đồng Chi phí trung bình trực tiếp cho điều trị màngười bệnh chi trả cho vật tư y tế thay thế là 13.093.000 đồng, phẫu thuât là1.774.000 đồng, vật tư y tế tiêu hao là 1.184.000 đồng, tiền thuốc là 587.000 đồng,cận lâm sàng là 455.000 đồng và giường bệnh là 238.000 đồng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người được chẩn đoán mắc bệnh lao phổi điều trị nội trú tại Bệnh viện PhạmNgọc Thạch Quảng Nam

2.1.2 Địa điểm, thời gian thu thập số liệu

Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành Bệnh viện Phạm NgọcThạch Quảng Nam

Thời gian thu thập số liệu: 01/02/2019 – 30/10/2019

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

Thời gian thu thập số liệu: 01/02/2019 – 30/10/2019 nên chúng tôi dự kiến

cỡ mẫu là: 600 bệnh nhân lao phổi mới mắc

Chọn mẫu

Chúng tôi chọn mẫu là tất cả người được chẩn đoán mắc bệnh lao phổi mớiđiều trị nội trú tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học

- Lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn học

- Lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học và Lao phổi không có bằng chứng vi khuẩnhọc đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn chẩn trong Quyết định 3126/QĐ-BYT của Bộ Y tếvề việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị bệnh tâm thần và các bệnh không làm chủ được hành vi (độngkinh…)

- Bệnh nhân trốn viện hoặc bệnh nhân xin kết thúc điều trị sớm

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

* Biến phụ thuộc:

+ Chi phí y tế của bệnh nhân và người nhà

Chi phí trực tiếp cho điều tri

- Chi phí khám bệnh = số lần khám bệnh X giá lần khám bệnh

- Chi phí giường bệnh = số tiền ngày giường X số ngày nằm viện

- Chi phí thuốc, dịch truyền, máu… = số tiền cho thuốc trong thời gian điềutrị

- Chi phí xét nghiệm = số tiền cho các xét nghiệm cận lâm sàng trong điều trị

Chi phí trực tiếp không cho điều tri

- Chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện và ngược lại

- Chi phí ăn uống

- Chi phí nhà ở,…

Chi phí gián tiếp

- Tính thu nhập mất đi do bị bệnh và người nhà chăm sóc người bệnh

- Chi phí gián tiếp của người bệnh và người nhà chăm sóc mất thu nhập = thunhập trung bình/ngày x số ngày điều trị

- Chi phí thảm họa 10%: Chi phí trực tiếp dành cho chẩn đoánvà điều trị bệnhlao mới mắc/ tháng chiểm >=10% tổng chi tiêu/ tháng của hộ gia đình (Theotiêu chuẩn của UN).

- Chi phí thảm họa 25%: Chi phí trực tiếp dành cho chẩn đoánvà điều trị bệnhlao mới mắc/ tháng chiểm >=25% tổng chi tiêu/ tháng của hộ gia đình (Theotiêu chuẩn của UN)

- Nghèo hóa do chi phí y tế: Hộ gia đình không phải hộ nghèo nhưng sau khichi trả cho các khoản có liên quan đến chẩn đoánvà điều trị bệnh lao mớimắc thì trở thành hộ nghèo (có mức thu nhập trung bình dưới chuẩn nghèo)

2 Dân tộc Có 2 giá trị: Kinh; Khác Định danh

Cộng đồng người

có chung nền vănhóa, sắc tộc, ngônngữ, nguồn gốclịch sử

3 Giới tính Có 2 giá trị:

Phỏng vấn theo bộcâu hỏi