Áp dụng tư duy tinh gọn lean thinking để cải thiện thời gian chờ đợi khám bệnh tại khoa cấp cứu, bệnh viện đa khoa ninh thuận

Nguyên tắc áp dụng Lean trong các bệnh viện Lean Hospitals cũng dựa trêncác nguyên tắc chính như trong sản xuất Lean Manufacturing là xác định chính xácgiá trị của một sản phẩm cụ thể, x

MỤC LỤC

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 7

1.1 Tổng quan về tư duy tinh gọn Lean 7

1.1 1 Khái niệm Lean 7

1.1 2 Lịch sử hình thành Lean 8

1.1 3 Mục tiêu của tư duy Lean 9

1.1 4 Các nguyên tắc áp dụng tư duy Lean 16

1.1 5 Các công cụ trong Lean 21

1.2 Quá trình khám bệnh 29

1.2 1 Khái niệm 29

1.2 2 Thực trạng khám bệnh hiện nay 29

1.2 3 Tầm quan trọng của việc cải tiến quy trình khám bệnh cấp cứu 31

1.2 4 Quy trình khám bệnh theo hưỡng dẫn cải tiến quy trình khám bệnh tại bệnh viện của Bộ Y tế 33

1.2 5 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chờ khám bệnh tại khoa Cấp cứu 36

1.3 Tư duy Lean áp dụng cho bệnh viện 37

1.3 1 Khái niệm Lean trong bệnh viện 37

1.3 2 Sự khác nhau giữa Lean trong ngành sản xuất và Lean trong bệnh viện 39

1.3 3 Bảy loại lãng phí trong bệnh viện theo quan điểm Lean 44

1.3 4 Thách thức khi áp dụng Lean tại bệnh viện 45

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài 46

1.4 1 Nghiên cứu ở nước ngoài 46

1.4 2 Nghiên cứu trong nước 49

1.5 Khung lý thuyết 51

1.6 Giới thiệu Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 52

1.6 1 Tình hình chung Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 52

1.6 2 Thực trạng khoa Cấp cứu và quy trình khám bệnh tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 52

1.7 Áp dụng các công cụ của Lean cải tiến quy trình cấp cứu người bệnh tại khoa Cấp cứu,

Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận 57

1.7 1 Chuẩn hóa các quy trình 57

1.7 2 Tiêu chuẩn hóa công việc 58

1.7 3 Giải pháp 5S 58

1.7 4 Triển khai công cụ kiểm soát trực quan 58

1.7 5 Chuẩn hóa mặt bằng nơi làm việc 59

1.7 6 Cải tiến chuỗi giá trị 59

1.7 7 Chất lượng từ gốc (Làm đúng ngay từ lần đầu- Do it right in the first time) 60

1.7 8 Áp dụng Kaizen 61

1.7 9 Áp dụng Kanban vào công việc cấp cứu 61

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 62

2.1 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 62

2.2 Đối tượng nghiên cứu 63

2.3 Địa điểm nghiên cứu 64

2.4 Thời gian nghiên cứu 64

2.5 Mẫu và cách chọn mẫu 64

2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu 66

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 67

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 68

2.9 Sai số và khống chế sai số nghiên cứu 68

2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 68

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT LUẬN, BÀN LUẬN 69

3.1 Dự kiến kết quả 69

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 69

3.1.2 Khoảng thời gian khám bệnh trong ngày và các ngày trong tuần 70

3.1.3 Bệnh thuộc các chuyên khoa 72

3.1.4 Có chỉ định cận lâm sàng 73

3.1.5 Thực trạng thời gian khám bệnh tại khoa Cấp cứu 74

3.1.6 Thời gian mỗi khâu của quy trình khám 77

3.1.7 Thời gian của tổng quy trình khám bệnh 78

3.2 Dự kiến bàn luận 81 3.3 Kế hoạch nghiên cứu ( phụ lục) 81 3.4 Dự trù kinh phí 81

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Nguyên tắc và công cụ sử dụng tương ứng trong Lean.

Bảng 1.2: Những điểm khác nhau giữa tổ chức sản xuất và bệnh viện

Bảng 1.3: Sự khác nhau về tổ chức của bệnh viện và công ty sản xuất

Bảng 1.4: Minh họa bảy loại lãng phí trong bệnh viện

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1.Lean –nhìn ở góc độ khách hàng

Hính 1.2 Bố trí mặt bằng theo tư duy Lean

Hình 1.3: Các thành phần trong ngôi nhà của Lean

Hình 1.4: Minh họa Poka-Yoke.

Hình 1.5: Sơ đồ chuỗi giá trị

Hình 1.6: Bảng hướng dẫn công việc tiêu chuẩn

Hình 1.7: Dòng di chuyển Kanban

Hình 1.8: Quá trình phát triển của Lean (Nguồn: Laursen 2003)

Hình1.9 Bố trí khu vực làm việc theo hình dạng chữ U

Hình 1.10 Sơ đồ chuỗi giá trị (Value Stream Mapping)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, giảm thời gian chờ khám bệnh làvấn đề quan trọng của tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Giảm thời gian chờ khám bệnhbao gồm: thời gian chờ gặp bác sĩ khám đầu tiên , chờ đóng viện phí, chờ thực hiện cậnlâm sàng, chờ bác sĩ khám lại khi có kết quả cận lâm sàng, chờ tiếp nhận thủ thuật hoặcthuốc điều trị là tiêu chí có ý nghĩa đối với người bệnh, đặc biệt là đối với bệnh nhânđang trong tình trạng cấp cứu

Quy trình cấp cứu người bệnh tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện đa khoa Ninh Thuận

tuyến tỉnh luôn trong tình trạng quá tải nhưng hiệu quả phục vụ lại không cao Ngườibệnh có nhu cầu thăm khám và điều trị luôn cảm thấy mệt mỏi và bị động khi đến các

cơ sở bệnh viện Vấn đề thông tin và quy trình phục vụ còn nhiều điểm bất hợp lý lànguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này

Vậy một câu hỏi đặt ra là các tổ chức dịch vụ y tế cần phải làm gì để cải thiệnđược tình hình kém hiệu quả này trước những áp lực thay đổi rất lớn đó? Mark Grabantrong cuốn sách “ Lean Hospitals” đã chỉ ra rằng việc áp dụng tư duy theo Lean và cáccông cụ của nó sẽ mang lại thành công và cải thiện hiệu quả hoạt động trong các bệnhviện

Nguyên tắc áp dụng Lean trong các bệnh viện (Lean Hospitals) cũng dựa trêncác nguyên tắc chính như trong sản xuất (Lean Manufacturing) là xác định chính xácgiá trị của một sản phẩm cụ thể, xác định các chuỗi giá trị cho mỗi sản phẩm, tạo dòngchảy sản phẩm một cách liên tục (giảm tối đa thời gian chờ đợi của bệnh nhân), quanđiểm kéo từ khách hàng (nhân viên luôn luôn sẵn sàng phục vụ khi có bệnh nhân thay

vì bệnh nhân phải chờ đến khi nhân viên sẵn sàng) và quan điểm không có sản phẩmlỗi và cải tiến liên tục (nghĩa là không để xảy ra tình trạng không hài lòng của bệnhnhân về sức khỏe của họ sau khi sử dụng dịch vụ)

Trên cơ sở trực trạng và lý luận ở trên, tác giả đã lựa chọn chủ đề về Lean trongngành dich vụ y tế tại khoa Cấp cứu, nhằm lượng giá những hoạt động hiện hành vớimục tiêu là giảm thời gian chờ đợi khám bệnh, giảm nhu cầu công việc ( tinh gọn hóacông việc), tăng khả năng thu dung điều trị và hợp lý hóa quy trình khám, cấp cứu

người bệnh Tiêu đề của luận văn là “ Áp dụng tư duy tinh gọn Lean Thinking để cải

thiện thời gian chờ đợi khám bệnh tại khoa Cấp cứu, bệnh viện đa khoa Ninh Thuận”.

KỲ VỌNG CỦA TÁC GIẢ KHI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU NÀY:

1) Đánh giá được thực trạng quy trình khám bệnh, nhận diện được những lãng phíđang tồn tại ở khoa Cấp cứu

2) Qua việc nghiên cứu và áp dụng mô hình tư duy tinh gọn Lean, khoa Cấp cứu sẽloại bỏ được những lãng phí không cần thiết.Từ đó có thể giảm thời gian chờkhám và giảm chi phí điều trị cho người bệnh.

3) Xây dựng văn hóa làm việc chuyên nghiệp cho tất cả nhân viên, tạo thành thóiquen mà ở đó tất cả nhân viên đều hiểu về Lean và duy trì theo đuổi việc cải tiến,

áp dụng Lean vào bệnh viện

4) Sau quá trình áp dụng mẫu tại khoa Cấp cứu, bệnh viện sẽ rút ra những kinhnghiệm để từ đó tiếp tục triển khai vào các bộ phận, khoa, phòng khác trong bệnhviện

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là liệu có thể áp dụng tư duy theo tư duy tinh gọnLean cho ngành dịch vụ y tế (tại khoa Cấp cứu) được hay không? Và việc áp dụngLean tại bệnh viện ( cơ sở dịch vụ y tế) có giống như các ngành khác đã làm không lànhững câu hỏi khiến tác giả cần phải xem xét nghiên cứu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về tư duy tinh gọn Lean

1.1 1 Khái niệm Lean

Lean là một hệ thống các công cụ và phương pháp nhằm liên tục loại bỏ tất cảnhững lãng phí trong quá trình sản xuất Lợi ích chính của hệ thống sản xuất này làgiảm chi phí sản xuất, tăng sản lượng, nâng cao tính linh hoạt và rút ngắn chu kỳ sảnxuất

Tư duy tinh gọn Lean (Lean Thinking) không chỉ là một công cụ hay một kỹthuật đơn thuần mà đã được nâng lên như một phương pháp tư duy, một cách tiếp cậnvới các vấn đề và thách thức Sau khi hiểu rõ được các nguyên tắc và phương pháp

trong Lean chúng ta sẽ có một tư tưởng tinh gọn Lean (Natali J.Sayer & Bruce

Williams 2007).

Lean Thinking cũng là tên một cuốn sách của Jame Womack và Daniel Jones,xuất bản lần đầu vào năm 1996 Đây được coi như một cột mốc quan trọng đối về hệthống Lean Tư duy Lean đã không còn bó buộc như một hệ thống của Toyota vàngành công nghiệp ô tô nữa và chúng ta bắt đầu tư duy về Lean như một phương pháptiếp cận mới

Một cách hiểu khác về tư duy Lean đó là việc nhắm đến mục tiêu: Với cùng mộtmức sản lượng đầu ra nhưng hệ thống Lean có lượng đầu vào thấp hơn, ít thời gianhơn, tốn ít diện tích mặt bằng hơn, ít nhân công hơn, ít máy móc hơn, ít vật liệu hơn và

ít chi phí hơn

Sự khác biệt quan trọng lớn nhất giữa tư duy tinh gọn Lean Thinking chính làquan điểm về giá trị cho khách hàng Trước đây công thức tính giá bán cho một sảnphẩm của doanh nghiệp thông thường được tính là:

Giá bán = Lợi nhuận + Chi phí (Công thức 1.1)

Theo công thức (1.1) thì hệ thống sản xuất thông thường đặt giá bán mục tiêutrên cơ sở lợi nhuận mong muốn và chi phí bỏ ra để hoàn thành sản phẩm.

Tuy nhiên, theo tư duy Lean thì cách tiếp cận là ngược lại Với quan điểm về chiphí và lợi nhuận khác với (1.1) về bản chất :

Giá bán (cố định) – Chi phí = Lợi nhuận (Công thức 1.2).

Theo công thức (1.2), yếu tố quyết định lợi nhuận là chi phí chứ không phải giábán Ở công thức (1.1) lợi nhuận có thể đạt được như mong muốn khi giá bán tăng lên

và điều này sẽ ảnh hưởng đến khả năng cạnh tranh của doanh nghiệp Tuy nhiên vớicách tiếp cận ở công thức (1.2) lợi nhuận vẫn được đảm bảo trong khi giá bán có thểkhông cần thay đổi mà doanh nghiệp thu lợi nhuận mong muốn thông qua giảm chi phígây ra bởi lãng phí

1.1 2 Lịch sử hình thành Lean

Nhiều khái niệm về hệ thống sản xuất Lean bắt nguồn từ Hệ thống sản xuất

của Toyota (TPS) và đã được triển khai xuyên suốt các hoạt động của Toyota từ nhữngnăm 1950 Từ trước những năm 1980, Toyota ngày càng được biết đến nhiều hơn vềtính hiệu quả trong việc triển khai hệ thống sản xuất tinh gọn với các thuật ngữ nhưKaizen, Just In Time, Kanban, Jidoka, 5S, Pokayoke, Muda

Ngày nay, Toyota được xem là một trong những công ty sản xuất hiệu quả nhấttrên thế giới và là công ty đã đưa ra chuẩn mực về điển hình áp dụng hệ thống Lean.Cụm từ “Lean Manufacturing” hay “Lean Production” đã xuất hiện lần đầu tiên trongquyển "The Machine that Changed the World" (Cỗ máy làm thay đổi Thế giới - JamesWomack, Daniel Jones & Daniel Roos) xuất bản năm 1990

Hệ thống Lean đang được áp dụng ngày càng rộng rãi tại các công ty sản xuấthàng đầu trên toàn thế giới, dẫn đầu là các nhà sản xuất ôtô lớn và các nhà cung cấpthiết bị cho các công ty này Hệ thống Lean đang trở thành đề tài ngày càng được quantâm tại các công ty sản xuất ở các nước phát triển khi các công ty này đang tìm cáchcạnh tranh hiệu quả hơn

Đến nay, hệ thống Lean đã phát triển rất mạnh mẽ và vượt ra ngoài khuôn khổcủa ngành sản xuất (Lean manufacturing) và thành công với rất nhiều lĩnh vực khácnhau như dịch vụ nhà hàng khách sạn, các siêu thị, bệnh viện, cơ quan hành chính, giáodục đào tạo Với quan điểm về quy trình và chuỗi giá trị cộng với triết lý loại bỏ lãngphí đã giúp Lean đang vươn lên như một mô hình tư duy hiệu quả nhất và nâng tầm lên

là một tư duy tinh gọn Lean Thinking

Tư duy Lean Thinking vẫn đang tiếp tục phát triển và thể hiện lợi ích ngày càng

rõ rệt và hiệu quả trên mọi lĩnh vực của xã hội

1.1 3 Mục tiêu của tư duy Lean

Áp dụng tư duy tinh gọn Lean theo các nguyên tắc và công cụ của nó sẽ giúp tổchức có thể đạt được những mục tiêu chính sau đây:

1.1.3 1 Gia tăng công việc tạo giá trị và loại bỏ lãng phí

Trong bất kỳ một tổ chức nào, đặc biệt là trong các nhà máy sản xuất đều tồn

tại hai loại công việc gồm những công việc giúp trực tiếp mang lại giá trị cho sản

phẩm, đây là thành phần quan trọng nhất và loại thứ hai là những công việc hỗ trợ để mang lại giá trị cho sản phẩm (Allen, Robinson & Stewart, 2001).Trong nhà máy, hoạt

động sản xuất được chia thành ba nhóm chính như sau:

 Các hoạt động tạo ra giá trị gia tăng (Value-added activities) là hoạt động

chuyển hoá các vật tư đầu vào trở thành đúng sản phẩm mà khách hàng yêucầu

 Các hoạt động không tạo giá trị gia tăng nhưng cần thiết giúp tạo giá trị

(Necessary non value-added activities) là hoạt động không tạo ra giá trị tăngthêm từ quan điểm của khách hàng nhưng lại cần thiết trong việc sản xuất rasản phẩm nếu không có sự thay đổi đáng kể nào từ quy trình cung cấp haysản xuất trong hiện tại

 Các hoạt động không tạo ra giá trị tăng thêm (Non value-added activities)

là các hoạt động không cần thiết cho việc chuyển hoá vật tư thành sản phẩm

mà khách hàng yêu cầu có thể được định nghĩa là lãng phí

Vì vậy, có thể hiểu Lãng phí là bất cứ gì làm hao tốn về thời gian, vật liệu hoặcdiện tích nhà xưởng mà không làm tăng giá trị cho sản phẩm hoặc dịch vụ phục vụ chokhách hàng.

Hình 1.1.Lean –nhìn ở góc độ khách hàng

Nguồn : Tiếp cận từ Lean Six Sigma Huỳnh Bảo Tuân Đại học Bách Khoa TPHCM

Doanh nghiệp nào cũng tồn tại những lãng phí trong tất cả mọi hoạt động Do đó,nhận thức về những gì làm tăng thêm và những gì không làm tăng thêm giá trị từ góc

độ khách hàng là việc hết sức cần thiết Bất kỳ vật liệu, quy trình hay tính năng nàokhông tạo thêm giá trị theo quan điểm của khách hàng được xem là thừa và nên loại bỏ

(Pascal Dennis, 2007).

Thông thường trong các quy trình thì hoạt động trực tiếp tạo giá trị thường ít hơnnhiều so với các hoạt động không tạo giá trị và lãng phí Việc tìm kiếm và loại bỏ triệt

để các loại lãng phí tồn tại trong quy trình được xem như chìa khóa thành công và tạo

lợi thế cạnh tranh lớn với các đối thủ trên thị trường (Toyota Motor Vietnam).

Để tìm và loại bỏ mọi yếu tố lãng phí trong sản xuất, Toyota đưa ra khái niệm

về các loại lãng phí có mặt trong hệ thống sản xuất Các lãng phí đó bao gồm 7 loạilãng phí cơ bản được trình bày dưới đây:

(1) Lãng phí do sản xuất dư thừa (Over-production): Sản xuất dư thừa nghĩa là

sản xuất nhiều hơn hoặc sớm hơn những gì được yêu cầu một cách khôngcần thiết, sản xuất những cái không có trong đơn đặt hàng Việc này làm giatăng rủi ro do sự lỗi thời của sản phẩm, tăng rủi ro về sản xuất sai chủng loạisản phẩm và có nhiều khả năng phải bán đi các sản phẩm này với giá chiếtkhấu hay bỏ đi dưới dạng phế liệu hoặc các nguy cơ về hư hỏng xảy ra dothời gian lưu kho dài các thành phẩm là khó tránh khỏi Ngoài ra còn gây racác lãng phí khác như: tuyển dụng nhiều nhân công hơn, chi phí lưu kho, chiphí vận chuyển Tuy nhiên, trong một số trường hợp thì lượng bán thànhphẩm hay thành phẩm phụ trội được duy trì nhiều hơn một cách có chủ ý và

có tính toán hợp lý cho mức dự trữ này

(2) Lãng phí do sai hỏng và sửa chữa (Defects): Việc sản xuất các chi tiết bị

khuyết tật dẫn đến phải sửa chữa làm lại hoặc bỏ phế liệu và phải sản xuất

thay thế đồng nghĩa với chi phí thời gian và tiền bạc Bên cạnh đó, khuyết tậtcũng bao gồm các sai sót về giấy tờ, cung cấp thông tin sai lệch về sản phẩm,giao hàng trễ hẹn Quá trình này không chỉ gây nên việc sử dụng lao động vàthiết bị kém hiệu quả mà còn làm gián đoạn luồng sản xuất đang thôngthoáng dẫn đến những ách tắc và đình trệ không cần thiết trong quá trình.Ngoài ra, các vấn đề liên quan đến sửa chữa và sai hỏng cũng làm tiêu tốnkhối lượng thời gian đáng kể của các cấp quản lý Vì vậy làm tăng thêm chiphí quản lý sản xuất chung, đồng thời chi phí nhân công cũng tăng theo vàchất lượng sản phẩm không thể đảm bảo như ban đầu.

(3) Lãng phí do lưu kho (Inventory): Lãng phí do lưu kho nghĩa là dự trữ quá

mức cần thiết về nguyên vật liệu, bán thành phẩm và thành phẩm Lượng tồnkho cao dẫn đến chi phí lưu kho cao, chi phí bảo quản cao hơn và tỷ lệkhuyết tật cao hơn Đồng thời dễ dẫn đến hiện tượng lỗi thời của sản phẩm,hàng hoá bị hư hỏng trong quá trình lưu kho và gây lãng phí Mức lưu khocao sẽ đồng nghĩa với các hư hỏng ẩn chứa bên trong mà ta khó nhận biếtđược và dễ dẫn đến các phế phẩm

(4) Lãng phí do vận chuyển (Transportation): Di chuyển ở đây nói đến bất kỳ

sự chuyển động nào của nguyên vật liệu mà không tạo ra giá trị tăng thêmcho sản phẩm Chẳng hạn những việc vận chuyển nguyên vật liệu giữa cáccông đoạn sản xuất, vận chuyển bán thành phẩm từ cụm nguyên công nàytới cụm nguyên công khác; chuyển bán thành phẩm từ kho ra để tiếp tục giacông lắp ráp, tổ chức không hợp lý công việc vận chuyển, hoặc di chuyểnnguyên vật liệu hay thành phẩm vào ra kho Mô hình lý tưởng cho việc dichuyển nguyên vật liệu giữa các công đoạn sản xuất là sản phẩm đầu ra củacông đoạn này được sử dụng tức thời bởi công đoạn kế tiếp nó Việc dichuyển giữa các công đoạn xử lý làm kéo dài thời gian chu kỳ sản xuất sẽdẫn đến việc sử dụng lao động và mặt bằng kém hiệu quả, đồng thời có thểgây nên những đình trệ nhất định trong quy trình sản xuất

(5) Lãng phí do chờ đợi (Waiting): Chờ đợi là thời gian công nhân hoặc máy

móc nhàn rỗi bởi sự tắc nghẽn hoặc luồng sản xuất trong nhà xưởng thiếuhiệu quả hoặc hết hàng, chờ xử lý Chờ đợi cũng có thể do vấn đề thông tingiữa các bộ phận kém hoặc thiếu sự truyền đạt thông tin Vấn đề chờ đợi làmtăng thêm chi phí đáng kể do chi phí nhân công và khấu hao trên từng đơn vịsản lượng bị tăng lên và gây ảnh hưởng đến giá thành sản phẩm

(6) Lãng phí do thao tác thừa (Motion): Là các thao tác không cần thiết của

công nhân trong quá trình làm việc Chẳng hạn như việc đi lại khắp xưởng đểtìm dụng cụ làm việc, sắp xếp các chi tiết của sản phẩm hoặc dụng cụ kémhay thậm chí các chuyển động cơ thể không cần thiết và bất tiện do quy trìnhthao tác được thiết kế không tốt làm chậm tốc độ làm việc của công nhân

Do vậy việc sắp xếp mặt bằng nhà xưởng hay việc bố trí các thiết bị hỗ trợcông nhân trong quá trình làm việc và các quy định về thao tác làm việc chotừng công việc cụ thể có ảnh hưởng rất lớn đến các hoạt động của công nhântrong dây chuyền

(7) Lãng phí do quá trình gia công (Over-processing):

Là việc tiến hành nhiều công việc gia công hơn mức mà khách hàng yêu cầu kể cả vềhình thức chất lượng hoặc các chức năng của sản phẩm Ví dụ như dùng nguyên côngdoa lỗ cho vị trí không phải để lắp vòng bi mà lỗ này chỉ nhằm mục đích thoát khígiải nhiệt cho máy - ở đây ta chỉ cần dùng nguyên công khoan là đủ Sử dụng nguyêncông doa sẽ tốn nhiều chi phí hơn trong khi không cần thiết vì không cần đạt độchính xác cao cho lỗ thoát khí này

Theo quan điểm về các loại lãng phí này thì các tổ chức không phải là sản xuất cũng

có thể tiếp cận một cách linh hoạt theo các đặc điểm riêng của mỗi tổ chức

1.1.3 2 Rút ngắn chu kỳ sản xuất

Chu kỳ sản xuất là khoảng thời gian từ khi đưa nguyên vật liệu vào sản xuất

cho đến khi chế tạo xong, kiểm tra và nhập kho thành phẩm

Chu kỳ sản xuất là một chỉ tiêu khá quan trọng cần được xác định Nó làm cơ sởcho việc tính toán thời gian thực hiện các đơn hàng, lập kế hoạch tiến độ Chu kỳ sảnxuất ảnh hưởng đến nhu cầu vốn lưu động và hiệu quả sử dụng vốn lưu động trongkhâu sản xuất Trong thị trường cạnh tranh nhiều biến động thì chu kỳ sản xuất càngngắn càng nâng cao khả năng của hệ thống sản xuất và đáp ứng nhanh chóng vớinhững thay đổi.

Chu kỳ sản xuất có thể được cải thiện và giảm đáng kể dựa vào việc áp dụng thực hiệncác quy trình chuẩn và các công cụ cải tiến theo Lean Bằng cách giảm thiểu thời gianchờ đợi giữa các công đoạn, thời gian chuẩn bị cho quá trình sản xuất sẽ giúp loại bỏthời gian lãng phí, không tạo giá trị cho sản phẩm

1.1.3 3 Giảm thiểu mức dự trữ

Mục đích quan trọng của hệ thống Lean chính là làm thế nào có thể tính toánlượng hàng dự trữ (bao gồm cả nguyên vật liệu đầu vào, bán thành phẩm trong côngđoạn và sản phẩm hoàn chỉnh đầu ra) ở mức tối ưu thấp nhất có thể Việc duy trì lượng

dự trữ thấp giúp tổ chức tiết kiệm được các chi phí về vốn và chi phí lưu kho, chi phíthuê mặt bằng

Theo tư tưởng của hệ thống sản xuất Lean thì mức dự trữ nên ở mức tối thiểunhất có thể và chỉ sản xuất khi cần và với số lượng yêu cầu (Just In Time)

1.1.3 4 Cải thiện năng suất và tăng sản lượng

Với các quy trình chuẩn đã được thiết kế, ta có thể cải thiện năng suất lao độngbằng cách giảm thời gian nhàn rỗi của công nhân Đảm bảo công nhân đạt năng suấtcao nhất trong thời gian làm việc, loại bỏ được những công việc và thao tác không cầnthiết trong các nguyên công của quy trình sản xuất nhằm đảm bảo thời gian làm việccủa công nhân luôn luôn đạt hiệu quả cao nhất

Bố trí dây chuyền sản xuất hợp lý giúp giảm thiểu thời gian di chuyển, năng suấtlao động được tăng lên nhờ luồng luân chuyển nguyên vật liệu cho sản xuất được liêntục, không bị gián đoạn do bố trí được dây chuyền có tính đồng nhịp Các công cụ haythiết bị cầm tay hỗ trợ cho việc lắp ráp hay gia công cũng được xem xét và bố trí với

tiêu chí dễ thấy, dễ lấy và dễ tìm để tránh việc di chuyển không cần thiết của côngnhân.

1.1.3 5 Tận dụng thiết bị và mặt bằng

Sử dụng thiết bị và mặt bằng sản xuất hiệu quả hơn bằng cách loại bỏ các trườnghợp ùn tắc và gia tăng tối đa hiệu suất sản xuất trên các thiết bị hiện có, đồng thời giảmthiểu thời gian dừng máy – có chế độ bảo trì bảo dưỡng hợp lý Lập các danh mục vàlịch sử cho từng thiết bị trong nhà máy đi kèm với lịch bảo trì bảo dưỡng thích hợp chomáy móc thiết bị

Điều này sẽ tránh được các hỏng hóc của thiết bị máy móc xảy ra ngoài ý muốnlàm đình trệ sản xuất và ảnh hưởng đến năng suất làm việc của công nhân Nếu dâychuyền sản xuất được bố trí hợp lý hay đạt được mức lưu kho thấp thì việc sử dụng mặtbằng sẽ rất hiệu quả, chi phí trên diện tích mặt bằng sử dụng sẽ giảm xuống Trong hệthống sản xuất Lean thì các loại mặt bằng bố trí theo hình chữ U tỏ ra khá hiệu quảgiúp giảm diện tích sử dụng mặt bằng và quãng đường cũng như thời gian vậnchuyển bán thành phẩm trong các công đoạn

Hình 1.1: Bố trí mặt bằng theo tư duy Lean

Hính 1.2 Bố trí mặt bằng theo tư duy Lean (Nguồn: Toyota Motor Corporation )

1.1.3 6 Nâng cao tính linh hoạt trong hệ thống

Trong hệ thống sản xuất theo Lean thì tất cả máy móc thiết bị thường là những

máy móc nhỏ, đa năng do đó có thể thực hiện quá trình chuyển đổi sản xuất một cáchnhanh chóng và tốn ít thời gian và chi phí hơn Do đó, công ty có thể thực hiện sảnxuất chuyển đổi nhiều loại sản phẩm khác nhau trên cùng một dây chuyền một cách dễdàng mà không tốn quá nhiều chi phí và thời gian thay khuôn và đồ gá

Ngoài ra, một hệ thống sản xuất linh hoạt có thể đáp ứng nhanh hơn những thayđổi về nhu cầu của thị trường với sản phẩm dịch vụ của doanh nghiệp Việc này giúpgiảm đáng kể những chi phí và lãng phí

1.1 4 Các nguyên tắc áp dụng tư duy Lean

Hiểu rõ được các nguyên tắc áp dụng Lean là rất quan trọng giúp các tổ chức có

được các gợi ý ban đầu và có các định hướng áp dụng thực hiện Lean đúng và nhanhchóng Nguyên tắc cơ bản trong tư duy tinh gọn Lean chính là dựa trên mục đích giảm

thiểu tối đa các hoạt động làm tăng thêm chi phí mà không tăng thêm giá trị (MUDA).

Các loại lãng phí trong quá trình sản xuất theo Ohno (1988) gồm 7 loại lãng phí đangđược trình bày trong phần 1.1.3.1 phía trên

Trong hệ thống tinh gọn Lean, với mỗi nguyên tắc sẽ tương ứng với các công cụ

hỗ trợ thực hiện nguyên tắc đó Để làm rõ hơn, bảng 1.1 tổng hợp các nguyên tắc vàcông cụ thực hiện tương ứng trong hệ thống Lean

Trong các mục này và mục 1.1.4.1 tiếp theo tác giả sẽ trình bày cụ thể về cácnguyên tắc và công cụ sử dụng trong Lean để làm rõ hơn bản chất và mỗi liên hệ giữacác vấn đề này với nhau

Bảng 1.1: Nguyên tắc và công cụ sử dụng tương ứng trong Lean

Nguyên tắc thực hiện của Lean Công cụ tương ứng

Nguyên tắc kéo từ khách hàng - Thẻ Kanban

- Sơ đồ chuỗi giá trị VSM

- Công việc tiêu chuẩn

Nguyên tắc đúng thời điểm JIT

- Thẻ Kanban

- Công cụ 5S

- Công việc tiêu chuẩn

Nguyên tắc hoạt động theo dòng

chảy

- Thẻ Kanban

- Công việc tiêu chuẩn

- Sơ đồ chuỗi giá trị VSM

Nguyên tắc cải tiến liên tục

- Công cụ 5S

- Công việc tiêu chuẩn

- Sơ đồ chuỗi giá trị VSM

Một số nguyên tắc chính trong hệ thống Lean được trình bày như sau: 1.1.4 1 Nguyên tắc kéo từ khách hàng

Nguyên tắc kéo từ khách hàng nghĩa là doanh nghiệp chỉ cung cấp sản phẩm

dịch vụ cho khách hàng khi họ có yêu cầu Nguyên tắc này trái ngược lại với nguyêntắc sản xuất “đẩy” sản phẩm, dịch vụ truyền thống Sản xuất “Đẩy” nghĩa là tổ chứctiến hành sản xuất sản phẩm theo một kế hoạch đã được định sẵn và đưa ra thị trường

để khách hàng có thể lựa chọn

Thực hiện nguyên tắc kéo từ khách hàng có thể giúp cho doanh nghiệp giảmđược chi phí nhờ tránh được các lãng phí như lãng phí sản xuất thừa, lãng phí lưu kho,lãng phí chờ đợi và lãng phí vận chuyển

Nguyên tắc kéo cũng có thể giúp tổ chức có thể chuyển đổi kịp thời sản phẩm,dịch vụ của mình thông qua các phản ánh từ phía khách hàng mà không mất quá nhiềuchi phí cho những sản phẩm đã làm ra theo kế hoạch ở trong hệ thống sản xuất đẩy.Nguyên tắc kéo từ điểm cuối của chuỗi giá trị (khách hàng) này cũng giúp kích thích được các hoạt động “về phía trên”, là các hoạt động gần hơn với nhà cung cấp Điều này giúp tổ chức không tốn quá nhiều chi phí cho việc lưu trữ nguyên vật liệu đầu vào

(Womack and Jones, 1996).

1.1.4 2 Nguyên tắc xác định chuỗi giá trị và loại bỏ lãng phí

Chuỗi giá trị bao gồm tất cả các hoạt động cần thiết để có thể tạo ra được sản

phẩm, dịch vụ thông qua các nhiệm vụ của tổ chức là: giải quyết các vấn đề liên quanđến thiết kế và quy trình sản phẩm, nhiệm vụ quản lý thông tin, quản lý toàn bộ quátrình chuyển đổi từ nguyên vật liệu thành sản phẩm và đến tận tay khách hàng

Lãng phí có thể được xác định và loại bỏ một cách triệt để thông qua việc xây

dựng chuỗi giá trị và công cụ sơ đồ quy trình (Rother and Shook, 1999; NHS Institute

for Innovation and Improvement, 2005) Tiến hành đồng thời là hoạt động “hiện trường

hiện vật” hay còn gọi là Genchi Genbutsu Hiện trường hiện vật là nguyên tắc đến tậnnơi, quan sát tận mắt và khảo sát trực tiếp tại nơi sản xuất để tìm hiểu và phân tích cáchoạt động đang diễn ra Lãng phí sẽ được nhận ra và loại bỏ khỏi dây chuyền sản xuấtnhanh chóng.

Mặc dù việc loại bỏ lãng phí không phải là việc đơn giản và dễ dàng do hiện trạng bốtrí mặt bằng, yếu tố công nghệ, con người, vận chuyển… nhưng việc xác định ra chuỗi

giá trị là một cách tốt giúp hỗ trợ thực hiện việc loại bỏ lãng phí đó

1.1.4 3 Nguyên tắc đúng thời điểm JIT

Đúng thời điểm có nghĩa là chỉ sản xuất những gì cần thiết với số lượng cần

thiết và vào thời điểm cần thiết

Trong hệ thống Lean, tất cả những hoạt động tạo ra sản phẩm và dịch vụ nhiềuhơn cần thiết, sớm hơn cần thiết và thực hiện nhanh hơn cần thiết đều được coi là lãngphí và cần loại bỏ

Nguyên tắc đúng thời điểm nhấn mạnh đến hệ thống sản xuất “kéo” và hướng tớikhông có sản phẩm lỗi “zero defects” Ngoài ra nguyên tắc này cũng nhấn mạnh đếncác mối quan hệ đối tác với nhà cung cấp trong việc cung cấp nguyên vật liệu đúngthời điểm

1.1.4 4 Nguyên tắc hoạt động theo dòng chảy

Hoạt động theo dòng chảy có nghĩa là quá trình từ đầu vào đến đầu ra của sản

phẩm được thiết kế, bố trí sao cho các hoạt động được diễn ra một cách liên tục vàđồng nhịp Dòng chảy được thực hiện như là một mục tiêu dài hạn của tổ chức với cáchoạt động cải tiến liên tục (Kaizen)

Để hoạt động theo dòng chảy thực hiện được sẽ phải dựa trên việc sắp xếp bốtrí mặt bằng, tiêu chuẩn hóa các công việc, và tính đồng nhịp trong dây chuyền (nhịpsản xuất – takt time) Takt Time được biết đến là nhịp sản xuất và là điều kiện giúpthực hiện được hoạt động theo dòng chảy Đáp ứng Takt time chính là việc các côngnhân và máy móc thiết bị kết hợp công việc với nhau nhằm đạt được một tốc độ khôngđổi bắt buộc cho tất cả các công đoạn và cả dây chuyền

1.1.4 5 Nguyên tắc cải tiến liên tục

Cải tiến liên tục nghĩa là luôn luôn cố gắng theo đuổi sự hoàn hảo hơn hiện tại

trong chính doanh nghiệp của mình Cải tiến liên tục có thể được thực hiện bằng cáchứng dụng các công cụ của Lean hàng ngày trong doanh nghiệp với cấp độ từ thấp đếncao như được minh họa trong hình 1.3 phía dưới

Hình 1.3: Các thành phần trong ngôi nhà của Lean (Johansson và cộng sự, 2005)

Cải tiến liên tục giúp doanh nghiệp giảm được đáng kể chi phí thông qua hoạtđộng loại bỏ lãng phí Từ đó giúp giải phóng nguyên vật liệu và bán thành phẩm tồnđọng trên dây chuyên đồng thời nâng cao được hiệu suất làm việc tổng thể

Lợi ích kỳ vọng từ việc theo đuổi áp dụng tư duy Lean và cải tiến liên tục là giảm ítnhất 50% thời gian sản xuất và hàng tồn kho, sản phẩm lỗi, và không gian mặt bằng

yêu cầu, cũng như tăng gấp đôi năng suất lao động (Womack và Jones, 2003).

1.1.4 6 Nguyên tắc chất lượng từ gốc

Hệ thống Lean hướng tới việc loại trừ phế phẩm từ gốc (ngày từ khâu đầu vào

của chuỗi giá trị sản phẩm) và việc kiểm soát chất lượng được thực hiện bởi chính cáccông nhân như một phần công việc trong quy trình sản xuất Công nhân trong quá trìnhgia công nếu phát hiện sản phẩm lỗi khâu trước có quyền trả lại Trong nguyên tắc này,mỗi công nhân giữ vai trò như một nhân viên đảm bảo chất lượng Thuật ngữ “kháchhàng nội bộ” cũng được biết đến phổ biến trong hệ thống Lean Khách hàng nội bộ hay

công đoạn sau là khách hàng của công đoạn trước chính là nguyên tắc quan trọng trong

hệ thống sản xuất theo Lean nhằm đạt được tiêu chí 100% sản phẩm tốt trên dâychuyền

1.1 5 Các công cụ trong Lean

Khi áp dụng bất kỳ hệ thống nào đều phải cần các công cụ tương ứng Đối với

hệ thống Lean cũng vậy Để thực hiện Lean cần có các công cụ kết hợp với việc cáccông cụ đó phải được áp dụng đúng lúc và đúng vị trí để có thể mang lại thành công.Dưới đây là một số công cụ phổ biến của Lean thường được sử dụng Các công

cụ này thường được chia thành 2 cấp độ Ở cấp độ đầu tiên là giai đoạn đầu của quátrình áp dụng Lean Giai đoạn này các tổ chức thường áp dụng các công cụ như 5S,công cụ quản lý trực quan, hệ thống phòng tránh lỗi Poka-Yoke Ở cấp độ cao hơn các

tổ chức thường áp dụng các công cụ khác như công việc tiêu chuẩn, Kaizen, dòngchảy liên tục, sản xuất đúng thời điểm (JIT) sau khi đã qua bước thứ nhất

1.1.5 1 Công cụ 5S

Công cụ 5S có nguồn gốc từ Nhật Bản, ở mọi nơi, trong mọi công việc, người

Nhật luôn cố gắng khơi dậy ý thức trách nhiệm, tự nguyện, tính tự giác của người thựchiện các công việc đó Người Nhật luôn tìm cách sao cho người công nhân thực sự gắn

bó với công việc của mình Ví dụ, trong phân xưởng, người quản lý sẽ cố gắng khơidậy ý thức trong người công nhân đây là “công việc của tôi”, “chỗ làm việc của tôi”,

“máy móc của tôi” Từ đó người lao động sẽ dễ dàng chấp nhận việc chăm sóc “chiếcmáy của mình”, “chỗ làm việc của mình” và cố gắng để hoàn thành “công việc củamình” một cách tốt nhất

5S là nền tảng cơ bản để thực hiện các hệ thống đảm bảo chất lượng xuất phát từquan điểm: nếu làm việc trong một môi trường lành mạnh, sạch đẹp, thoáng đãng, tiệnlợi thì tinh thần sẽ thoải mái hơn, năng suất lao động sẽ cao hơn và có điều kiện để việc

áp dụng một hệ thống quản lý chất lượng hiệu quả hơn 5S bao gồm:

(1) Sàng lọc (Seri): là xem xét, phân loại, chọn lựa và loại bỏ những thứ không

cần thiết tại nơi làm việc để những thứ cần thiết luôn sẵn sàng và dễ tìm thấy

Ở đây chúng ta cần tìm ra nguyên nhân để có kế hoạch và biện pháp phòngngừa để ngăn ngừa việc tái diễn Mục đích của sàng lọc là tạo khônggian làm việc hữu dụng và hiệu quả, tránh việc sử dụng nhầm lẫn, tạo nơi làviệc thoải mái.

(2) Sắp xếp (Seition): là bố trí, sắp đặt mọi thứ ngăn nắp theo trật tự hợp lý để dễ

dàng, nhanh chóng cho việc sử dụng nhằm giảm bớt thời gian cho việc chuẩn

bị và giảm tồn kho

(3) Sạch sẽ (Seiso): là giữ gìn vệ sinh tại nơi làm việc, máy móc, thiết bị để đảm

bảo môi trường, mỹ quan tại nơi làm việc Ngăn chặn vấn đề vệ sinh kém,trong một số ngành nghề thì vấn đề vệ sinh nơi làm việc là hết sức quantrọng và có ảnh hưởng đến chất lượng của sản phẩm Ngoài ra còn giúp choviệc ngăn ngừa tai nạn lao động, tạo ra nơi làm việc có hiệu suất tác nghiệpcao

(4) Săn sóc (Seiketsu): là liên tục duy trì, cải tiến nơi làm việc bằng: sàng lọc,

sắp xếp và sạch sẽ Săn sóc nhằm mục đích duy trì nơi làm việc sạch sẽ để tạo

sự hưng phấn trong công việc, nâng cao hình ảnh của doanh nghiệp

(5) Sẵn sàng (Shitsuke): là tạo thói quen tự giác tuân thủ nghiêm ngặt các quy

định tại nơi làm việc theo 4S đã nêu trên Mục tiêu của sẵn sàng là tạo thóiquen tốt và nâng cao tính kỷ luật của tác phong công nghiệp

5S thúc đẩy một môi trường làm việc sạch sẽ hơn và tổ chức nơi làm việc khoa học,gọn gàng hơn Đây là công cụ đơn giản và thực hiện cũng không đòi hỏi nhiều chi phí.Khi thực hiện 5S, hiệu quả sẽ được nhìn nhận rõ ràng thông qua các hiện vật và môi

trường làm việc sạch sẽ, chuyên nghiệp

1.1.5 2 Quản lý trực quan ( Visual Management)

Đây là cách quản lý và truyền đạt thông tin hiệu quả nhất và rất dễ đi vào nhận

thức của từng cá nhân trong phân xưởng Bằng cách sử dụng các bảng hiển thị lớn sẽgiúp truyền đạt thông tin hiệu quả hơn cho công nhân trong dây chuyền sản xuất so vớicác báo cáo và chỉ thị Các bảng hiển thị này giúp cho công nhân trong nhà máy có

được thông tin đầy đủ về các quy trình sản xuất, tiến độ và các thông tin quan trọngkhác… và từ đó giúp cho họ có điều kiện làm việc hiệu quả hơn, đồng thời cũng giúpcho các tổ trưởng hay nhóm trưởng dễ dàng hơn trong công tác quản lý nhóm và truyềntải thông tin Đa phần về tâm lý thì con người thích xem các bảng hiển thị bằng hìnhảnh hơn so với việc phải đọc các văn bản thông báo Ta có các dạng bảng như sau:

(1) Các bảng hiển thị trực quan: là các biểu đồ, bảng đo lường hiệu quả sản xuất

hay các thủ tục và tài liệu quy trình làm nguồn thông tin tham khảo cho côngnhân Ví dụ, biểu đồ xu hướng về hiệu suất thực hiện, % dao động của tỷ lệ

lỗi, tiến độ xuất hàng trong tháng.

(2) Các bảng kiểm soát bằng trực quan: là các chỉ số dùng để kiểm soát hay báo

hiệu điều chỉnh cho nhân viên Các bảng biểu có thể bao gồm cả thông tin vềtiến độ sản xuất, thông tin theo dõi chất lượng, v.v Ví dụ các bảng màu chỉthị giới hạn kiểm soát nhiệt độ hay tốc độ giúp người vận hành thiết bị nhanhchóng phát hiện khi quy trình vận hành vượt mức cho phép Các thẻ Kanban

là một ví dụ khác về kiểm soát bằng trực quan

(3) Các chỉ dẫn bằng hình ảnh: Công cụ này giúp truyền đạt các quy trình sản

xuất hay luồng vật tư được quy định Chẳng hạn, việc sử dụng các đường kẻtrên nền nhà xưởng để phân biệt khu vực chứa vật liệu sử dụng với phế phẩmhay các chỉ dẫn luồng di chuyển nguyên vật liệu và bán thành phẩm trên mặtbằng xưởng

1.1.5 3 Hệ thống phòng tránh lỗi (Poka-Yoke)

Poka-Yoke là công cụ nhằm tránh những lỗi do bất cẩn hay sơ ý gây ra Đây là

một cách để kiểm tra chất lượng trên dây chuyền sản xuất, Poka –Yoke được áp dụng

để ngăn chặn các sản phẩm lỗi không cho đi tiếp sang công đoạn sau Với Poka-yoke,100% sản phẩm được kiểm tra như một phần công việc của quy trình sản xuất nhằmđạt đến quá trình hoạt động không có lỗi Biện pháp này được thực hiện tự động trênchuyền hoặc do các công nhân trong chuyền sản xuất thực hiện Nếu áp dụng Poka-

yoke một cách đầy đủ nhất và lý tưởng thì nó có thể đảm bảo chất lượng ngay cả khicông nhân không chú ý công việc.

Poka-yoke thường sử dụng các vật dụng đơn giản như: đồ gá, định vị, các thiết bịcảnh báo, hệ thống giấy tờ để phòng ngừa nhân viên khỏi phạm lỗi, cho dù họ cố tìnhlàm sai Các thiết bị Poka-yoke này thường được dùng để làm dừng máy và cảnhbáo nhân viên vận hành khi có thao tác nào đó chưa chính xác, hoặc khi có sự cố xảyra

Sau đây là hình ảnh minh họa về hệ thống phòng tránh lỗi Poka-yoke:

Hình 1.4: Minh họa Poka-Yoke

1.1.5 4 Sơ đồ chuỗi giá trị

Sơ đồ chuỗi giá trị là công cụ giúp cho doanh nghiệp nắm rõ được điều kiện

hiện tại của doanh nghiệp và xác định những cơ hội cải tiến (Pascal Dennis, 2007).

Để công cụ này mang đến hiệu quả cho doanh nghiệp đòi hỏi phải có quá trìnhquản lý khi đó doanh nghiệp sẽ trả lời được phải bắt đầu cải tiến từ đâu Quản lý chuỗigiá trị là một quy trình lập kế hoạch và liên kết những sáng kiến Lean qua việc thu thập

và phân tích dữ liệu có hệ thống (Don Tapping, Tom Luyster, and Tom Shuker,

2002).

Áp dụng công cụ chuỗi giá trị vào doanh nghiệp cần tiến hành vẽ sơ đồ chuỗi giátrị hiện tại trên đó cần thể hiện những bộ phận tạo ra những lãng phí hay đang chưahiệu quả từ đó loại bỏ chúng tạo Sơ đồ chuỗi giá trị tương lai

Công cụ này chỉ có ích khi doanh nghiệp thực hiện được chuỗi giá trị tương lai

mà doanh nghiệp phác hoạ ra nó – và đạt được một số kết quả trong thời gian ngắn

(Mike Rother and John Shook, 1999).

Công cụ VSM giúp doanh nghiệp thiết kế được dòng chảy giá trị hợp lý và giảmđược tổng thời gian thực hiện, nó giúp nhận dạng các loại lãng phí trong quá trình sảnxuất cũng như là công cụ trực quan để nhận diện các vấn đề cải tiến và tiến hành cảitiến liên tục trong hoạt động sản xuất.

Hình 1.5: Sơ đồ chuỗi giá trị (Nguồn: Pascal Denis 2007)

1.1.5 5 Công việc tiêu chuẩn ( Standardized work)

Công việc tiêu chuẩn là cẩm nang giúp thực hiện công việc an toàn nhất, dễ

nhất, và hiệu quả nhất Công việc tiêu chuẩn cũng là cơ sở để thực hiện cải tiến Quanđiểm tư duy Lean về hệ thống sản xuất như sau:

(1) Không có cách tốt nhất khi thực hiện công việc.

(2) Chính những công nhân nên là người thiết kế công việc.

(3) Mục tiêu của công việc tiêu chuẩn là cung cấp một nền tảng cho việc cải tiến.

Ngay cả khi một quy trình tốt nhất cũng vẫn tồn tại nhiều lãng phí Đó là lý dotại sao công việc tiêu chuẩn cũng liên tục được đổi mới

Thật đáng buồn là ở nhiều tổ chức thì việc tiêu chuẩn bị bó buộc bởi các công cụ

và kiểm soát quản lý Chúng ta cần hiểu sâu sắc hơn nữa về tiêu chuẩn công việc.Công việc tiêu chuẩn giúp tránh được thao tác và việc làm không cần thiết, ổnđịnh chất lượng, ngăn ngừa được hư hỏng của thiết bị máy móc, là nền tảng hoặc chuẩnmực cho công tác cải tiến, giảm giá thành, giúp cho các công nhân trực tiếp sản xuất

xác định được công việc của họ là gì và tạo ra sự ổn định giữa những người trực tiếpsản xuất và giữa các ca sản xuất.

Công việc tiêu chuẩn là cách làm dựa chủ yếu trên các thao tác, cử động của con ngườinhằm sản xuất ra những sản phẩm có chất lượng cao một cách an toàn và hiệu quả

(Toyota Motor Vietnam).

Hình 1.6: Bảng hướng dẫn công việc tiêu chuẩn (Nguồn: Toyota Motor Corporation)

Công việc tiêu chuẩn cũng là công cụ giúp thực hiện cải tiến Cải tiến không thểthực hiện được nếu không có tiêu chuẩn, không thể phân biệt được thế nào là bìnhthường, thế nào là bất thường Công việc tiêu chuẩn cũng là công cụ phát hiện lãng phí,mất cân đối và bất hợp lý

Một số điều kiện để thực hiện công việ tiêu chuẩn là công việc phải có tính chất lặp đilặp lại và chú trọng chủ yếu vào thao tác của con người, thiết bị phải hoạt động ổn

định và ít hỏng hóc, chất lượng vật tư đầu vào đảm bảo đồng đều (TMV).

1.1.5 6 Thẻ Kanban

Kanban trong tiếng Nhật nghĩa là một tấm thẻ trên đó mang thông tin Trên mỗi

tấm thẻ ghi các thông tin về sản phẩm như số lượng sản phẩm tương ứng với mộtKanban, thời gian cung cấp Theo phương pháp này cần phải có một hệ thống thông tintruyền nhanh những nhu cầu từ phía cuối chuỗi giá trị về các hoạt động về bên trên củachuỗi giá trị Hệ thống thông tin này tồn tại với tên là phương pháp Kanban

Hình 1.7: Dòng di chuyển Kanban (Nguồn: TS Nguyễn Văn Nghiến, 2001)

Trong hệ thống Lean, thẻ Kanban luôn tồn tại với hai dòng là dòng vật chất vàdòng thông tin Với phương pháp Kanban thì dòng thông tin là dòng ngược với dòng di

chuyển vật chất (bán thành phẩm) (Toyota Motor Corpration).

Kanban giống như một mệnh lệnh để sản xuất hay cấp đầy vật tư Kanban nhưmột hệ thống các công cụ trực quan được đồng bộ hóa và cung cấp các hướng dẫn kýhiệu cho nhà cung cấp và cả khách hàng bên trong và khách hàng bên ngoài tổ chức

 Khu vực lưu trữ nó.

 Làm sao để vận chuyển hàng hóa (Ví dụ: kích thước của một chuyến

container và phương pháp sử dụng băng tải)

Một vài mẫu khác của thẻ Kanban bao gồm:

 Một khu vực trống tại sàn công tác có thể nói cho chúng ta biết rằng một ai đó

sẽ phải sản xuất ra sản phẩm để điền đầy vào khoảng trống đó

 Một đường kẻ quy định mức tối thiểu của số sản phẩm trên các băng tải hoặccác giá để hàng Khi lượng lưu kho giảm xuống dưới mức dự trữ tối thiểu đó,chúng ta sẽ phải tự động điền thêm vào cho đủ số lượng

 Bao nhiêu khoảng trống trên băng tải thì chúng ta bổ sung bấy nhiêu linhkiện vào cho đầy đủ

 Phần trống trong thùng chính là điều kiện tiên quyết cho số lượng linh kiệnđược bổ sung

 Một tín hiệu điện từ một công tắc tự động trong máy cảnh báo cho máy đó làlúc để bắt đầu cung cấp các linh kiện cho đến khi “khách hàng được cungcấp đầy đủ”

 Một bóng đèn hiển thị trên bảng kiểm soát sản xuất

 Một chỗ trống trên giỏ đựng linh kiện (có ích cho các dây chuyền lắp ráp)

 Một quả bóng được ký hiệu bằng màu được lăn xuống khu vực cần thiết khikhách hàng yêu cầu một vấn đề, nó có ý nghĩa là “làm thêm một cái nữa chotôi nhé”

Ngoài ra Kanban có thể là vỏ của một thùng hàng, một thẻ treo, bảng hiển thị điện tửhay bất kỳ hình thức gợi nhớ trực quan nào thích hợp Thông tin trên thẻ Kanban có thểgồm tên mã sản phẩm, ngày giờ cần sản xuất, số lượng bao nhiêu, qua đó để ra hiệucho các nguyên công phía trước khi nguyên công sau cần thêm vật tư Kanban có vaitrò ngăn được sản xuất thừa, kết quả là không cần tồn hàng, không cần thêm kho chứa

và người quản lý (Ohno, 1988).

1.2 Quá trình khám bệnh

1.2 1 Khái niệm

Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi

cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán vàchỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận [43]

Quy trình là cách thức cụ thể để tiến hành một hoạt động hay một quá trình Quytrình xác định đầu vào, đầu ra của quá trình và cách thức để biến đầu vào thành đầu ra[45]

Như vậy, quy trình khám bệnh là cách thức cụ thể để tiến hành một quá trìnhkhám bệnh, là sự sắp xếp các hoạt động khám bệnh từ khi người bệnh đến bệnh việncho đến khi ra về hoặc nhập viện

Thời gian khám bệnh ở đây được hiểu là thời gian bệnh nhân thực hiện toàn bộquy trình khám, tính từ khi bệnh nhân bước vào khoa Cấp cứu đến khi hoàn tất quátrình khám và ra về hoặc nhập viện điều trị nội trú

1.2 2 Thực trạng khám bệnh hiện nay

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng tăng cao, mô hình bệnh tật

đang có nhiều sự thay đổi, dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện tăng lên đáng kể.Theo báo cáo của Bộ Y tế, năm 2012 đã có gần 132 triệu lượt khám tại bệnh viện, tăng6,8% so với năm 2011, trong khi đó khả năng đáp ứng của hệ thống y tế còn hạn chế,nhất là về khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng quá tải trong bệnh viện, chất lượngchăm sóc sức khỏe chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân, bệnh nhân phải chờ đợirất lâu mới được khám chữa bệnh, gặp phải rất nhiều phiền toái [23], [24]

1.2.2 1 Thực trạng quá tải bệnh viện

Các chỉ tiêu tổng hợp như số lần khám bệnh, số người bệnh điều trị nội trú,

ngoại trú, số ngày điều trị nội, ngoại trú, số phẫu thuật, thủ thuật đều tăng Tuy nhiêntình hình nhân lực cũng như trang thiết bị bệnh viện không đáp ứng kịp dẫn đến tìnhtrạng quá tải bệnh viện

Theo nghiên cứu của Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế thì tình trạng quá tải

là phổ biến tại hầu hết các bệnh viện ở các tuyến, đặc biệt quá tải trầm trọng ở tuyếntrung ương và tuyến tỉnh Tình trạng quá đông bệnh nhân xuất hiện cả ở khu vực phòngkhám lẫn khu vực điều trị nội trú: 2-3 bệnh nhân nội trú/1 giường, 1 bác sỹ phòngkhám phải khám 60 - 100 bệnh nhân/ngày là phổ biến [5] PGS.TS Nguyễn TrườngSơn, Giám đốc BV Chợ Rẫy cho biết: Trung bình mỗi ngày BV đang phải khám chokhoảng 4.000 bệnh nhân, điều trị nội trú cho gần 2.500 ca bệnh Tại 93 bàn khám bệnh

đã hoạt động hết công suất nhưng không thể đáp ứng kịp vì số lượng bệnh nhân quáđông Trong khi đó, trang thiết bị của BV hiện lại đang rất thiếu Tại BV Đại học YDược, tình trạng tương tự cũng đang diễn ra, khi mỗi ngày tại đây tiếp nhận tới gần5.000 bệnh nhân đến khám Phần lớn bệnh nhân đều vượt tuyến từ các tỉnh thuộckhu vực miền Tây và Đông Nam Bộ PGS.TS Nguyễn Hoàng Bắc – phó giám đốc BVcho biết: Với 68 bàn khám, để đáp ứng nhu cầu của người bệnh, BV phải tổ chức tiếpnhận bệnh nhân, làm thủ tục từ 4 giờ sáng Y bác sĩ phải tăng giờ làm việc trong ngày

và trong tuần [8]

1.2.2 2 Thực trạng nhân lực y tế

Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chămsóc sức khoẻ cho nhân dân Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thànhphần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, có mối liên hệ rất chặt chẽ và khôngthể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế như tài chính y tế, thông tin y

tế, dịch vụ y tế, thuốc và trang thiết bị y tế [55]

Mặc dù số lượng nhân lực y tế đang tiếp tục được cải thiện, số y bác sĩ đang tiếptục được tăng lên, số bác sĩ trên 1 vạn dân tăng từ 7,33 năm 2011 đến 7,46 năm 2012,

trên thực tế ngành y tế vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong phát triển nguồn nhân lực cả

về số lượng lẫn chất lượng Theo quyết định về “Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030” đượcThủ tướng Chính phủ phê duyệt tại Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/1/2013, đếnnăm 2015, mỗi địa phương cần có 8 bác sĩ Bên cạnh đó, nhân lực y tế phân bổ khôngđều giữa các vùng, các tuyến, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, chưa tương xứng với chứcnăng nhiệm vụ nên chưa đáp ứng được yêu cầu và nhiệm vụ trong tình hình mới [23],[15]

1.2.2 3 Thực trạng trang thiết bị và cơ sở hạ tầng

Trang thiết bị y tế là loại sản phẩm đặc biệt, ứng dụng các thành tựu mới nhất

của các ngành khoa học công nghệ cao và có yêu cầu khắt khe về độ an toàn, tính ổnđịnh và độ chính xác Trang thiết bị y tế cũng thường được sử dụng làm thước đo mức

độ hiện đại của một đơn vị cơ sở y tế, đồng thời cũng đóng góp vào chất lượng dịch vụ

y tế do đơn vị y tế đó cung cấp Cùng với nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏecủa nhân dân, hệ thống trang thiết bị y tế đã được đầu tư với quy mô lớn, đổi mới vàhiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây

Cơ sở hạ tầng không đáp ứng, tỷ lệ giường bệnh trên vạn dân còn thấp, hiện naymới đạt 22,5 mà theo khuyến nghị của các tổ chức quốc tế chỉ tiêu này cần đạt là 39.Điều kiện cơ sở hạ tầng kỹ thuật của các bệnh viện đã và đang được cải thiện, nhưngchưa đảm bảo về sự hợp lý phân bố giữa các phòng khám, xét nghiệm cận lâm sàngcũng như điều kiện vệ sinh môi trường, xử lý chất thải y tế Cơ sở vật chất y tế tuyến

cơ sở xuống cấp, trang thiết bị y tế thiếu, lạc hậu, không đồng bộ, gây ảnh hưởng đếnchất lượng dịch vụ y tế [24]

1.2 3 Tầm quan trọng của việc cải tiến quy trình khám bệnh cấp cứu

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội Bảo vệ, chăm

sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồnnhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc và là một trong những chính sách

ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước Đảm bảo cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh

được xác định là một trong những nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu trong công tác phát triển

và hoàn thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe nhân dân Tuy nhiên, cùng với sự bất cậpchung trong quá trình đổi mới của công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, hệthống khám chữa bệnh còn chưa thích ứng kịp thời với sự phát triển của nền kinh tế xãhội; sự thay đổi về cơ cấu bệnh tật; nhu cầu ngày càng cao và đa dạng của nhân dân; trong những năm gần đây hiện tượng quá tải bệnh viện trở nên ngày càng lớn, gây khókhăn, bức xúc cho người bệnh và cả cán bộ y tế ở các bệnh viện [37]

Tình trạng quá tải bệnh viện được xem là hiện tượng quá đông người bệnh tớikhám và/hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt khả năng đáp ứng và sức chứa củamột bệnh viện hoặc khoa trong bệnh viện [37] Quá tải bệnh viện được các y văn thếgiới chứng minh là nguyên nhân dẫn tới:

Giảm chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh: Đối với khámbệnh, điều trị theo đơn hoặc điều trị ngoại trú: người bệnh phải chờ đợi lâu khi khámbệnh, làm xét nghiệm, thủ thuật để giúp việc chẩn đoán bệnh; thời gian khám bệnh, tưvấn hạn chế Đối với điều trị nội trú: người bệnh phải chờ đợi lâu khi cần được cungcấp dịch vụ thủ thuật, phẫu thuật ; việc chăm sóc theo nhu cầu người bệnh bị hạn chếnhư phải nằm chung giường bệnh; việc hướng dẫn, thực hiện và kiểm tra về chăm sócngười bệnh như tư vấn bệnh tật, chia sẻ tình cảm, săn sóc ăn uống, ngủ nghỉ, tiếng ồn,các điều kiện vệ sinh cá nhân, uống thuốc, tiêm thuốc theo giờ, theo dõi người bệnhtheo phân cấp hộ lý bị hạn chế [37], [55]

Thời gian điều trị bị kéo dài do chờ đợi các kỹ thuật chẩn đoán, can thiệp hoặc

do biến chứng trong quá trình điều trị [37]

Giảm sự hài lòng và mức độ hợp tác của người bệnh và gia đình người bệnh vớibệnh viện Sự bực bội, chán nản của người bệnh và gia đình người bệnh dẫn đến tìnhtrạng hung dữ, thô lỗ và thậm chí lăng mạ nhân viên y tế, gia tăng các đơn thưkhiếunại, các hành vi gây hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh viện và nhân viên y tế [37]

Tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng, điển hình là nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ sai xóttrong chuyên môn tăng như sai xót trong kê đơn, cho sai thuốc, sai liều dùng, nhầm lẫn

về tần suất, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc [37]

Gia tăng chi phí điều trị đối với người bệnh, bệnh viện và xã hội

Gây những tổn hại về sức khỏe tâm thần của bác sĩ và nhân viên y tế, do phảilàm việc trong điều kiện quá tải về công việc, thời gian và hạn chế không gian gây nênmệt mỏi, tâm trạng bức xúc, dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh trầm cảm hoặc gây cáugắt, làm giảm khả năng chính xác trong thực hiện kỹ thuật, giảm sự tận tình tráchnhiệm đối với người bệnh

Chính vì những nguyên nhân ở trên mà việc cải tiến hoạt động khoa khám bệnhcủa các bệnh viện được xác định là công việc cấp bách, phải khẩn trương thực hiện mộtcách có hiệu quả

1.2 4 Quy trình khám bệnh theo hưỡng dẫn cải tiến quy trình khám bệnh tại bệnh viện của Bộ Y tế

Bước 1: Tiếp đón người bệnh

Về phía người bệnh phải có trách nhiệm lấy số thứ tự để làm thủ tục khám bệnh;xuất trình thẻ Bảo hiểm Y tế (BHYT), giấy tờ tùy thân có ảnh, giấy chuyển viện hoặcgiấy hẹn tái khám; nhận phiếu khám bệnh và số thứ tự tại buồng khám; đối với nhữngtrường hợp vượt tuyến, trái tuyến, người bệnh có nguyện vọng khám bệnh, chữa bệnhtheo yêu cầu thì người bệnh tạm ứng tiền khám, chữa bệnh [38]

Về phía nhân viên tiếp đón phải có trách nhiệm bố trí các quầy để tiếp đón, kiểmtra thẻ BHYT và các giấy tờ liên quan; nhập thông tin của người bệnh vào máy vi tính,xác định buồng khám phù hợp, in phiếu khám bệnh và phát số thứ tự khám; giữ thẻBHYT, giấy chuyển viện và hẹn tái khám (và chuyển tập trung về bộ phận thanhtoán ra viện); thu tiền tạm ứng đối với những trường hợp người bệnh vượt tuyến,trái tuyến, người bệnh có nguyện vọng khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu (theo quyđịnh cụ thể của Bệnh viện) [38]

Bước 2: Khám lâm sàng và chẩn đoán

Tùy theo tình trạng bệnh, thầy thuốc có thể chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hìnhảnh (CĐHA), thăm dò chức năng hoặc chẩn đoán xác định và kê đơn điều trị mà khôngcần chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng (CLS).

Trường hợp khám lâm sàng, chẩn đoán và chỉ định điều trị (không có xétnghiệm, thực hiện kỹ thuật CĐHA) thì người bệnh phải có trách nhiệm chờ khám theo

số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh, vào khám khi được thông báo Đồng thời

về phía bệnh viện phải có trách nhiệm thông báo người bệnh vào khám theo số thứ tự;

bố trí buồng khám lâm sàng, chuyên khoa; khám, ghi chép thông tin về tình trạng bệnh,chẩn đoán, chỉ định điều trị; kê đơn thuốc, in đơn thuốc (in 3 liên cho người bệnh, kếtoán và khoa dược); ký phiếu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫnngười bệnh đến bộ phận thanh toán; hướng dẫn người bệnh đến bộ phận thanh toán chiphí khám, chữa bệnh; nếu người bệnh phải nhập viện lưu theo dõi hoặc điều trị nội trúthì phải làm bệnh án lưu, nhập viện và tạm ứng viện phí [38]

Trường hợp khám lâm sàng, có xét nghiệm, chẩn đoán và chỉ định điều trị(không có thực hiện kỹ thuật CĐHA) thì người bệnh phải có trách nhiệm chờ khámtheo số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh; vào khám khi được thông báo; nhậnphiếu chỉ định xét nghiệm từ bác sĩ khám, đến nơi lấy mẫu xét nghiệm, nộp phiếu chỉđịnh xét nghiệm và chờ đến lượt; phối hợp với kỹ thuật viên xét nghiệm để lấy mẫu xétnghiệm; quay về buồng khám bệnh, chờ đến lượt; nhận chỉ định điều trị hoặc đơnthuốc và về nơi làm thủ tục chi trả viện phí hoặc đồng chi trả BHYT Đồng thời bệnhviện cũng phải có trách nhiệm đối với vị trí buồng là thông báo người bệnh vào khámtheo số thứ tự; khám lâm sàng, ghi chép thông tin về tình trạng bệnh, chỉ định xétnghiệm, in phiếu xét nghiệm; chỉ dẫn người bệnh đến địa điểm làm xét nghiệm theo chỉđịnh Ngoài ra, tại vị trí lấy mẫu xét nghiệm, bệnh viện phải có trách nhiệm bố trí đủđiểm lấy mẫu xét nghiệm phù hợp với lưu lượng người bệnh, nơi lấy mẫu xét nghiệmđược đặt tại khoa khám bệnh; nhận phiếu chỉ định từ người bệnh; hướng dẫn ngườibệnh chuẩn bị và lấy mẫu xét nghiệm Và tại khoa xét nghiệm thì thực hiện xét nghiệm,chuyển trả kết quả xét nghiệm CLS về buồng khám nơi chỉ định [38]

Trường hợp khám lâm sàng, thực hiện kỹ thuật CĐHA, chẩn đoán bệnh và chỉđịnh điều trị thì trách nhiệm người bệnh phải chờ khám theo số thứ tự đã được ghi trênphiếu khám bệnh; vào khám khi được thông báo; nhận phiếu chỉ định kỹ thuật chẩnđoán hình ảnh từ bác sĩ khám; đến nơi làm kỹ thuật CĐHA, nộp phiếu chỉ định và chờđến lượt; phối hợp theo chỉ dẫn của kỹ thuật viên CĐHA để thực hiện kỹ thuật; chờnhận kết quả CĐHA và quay lại buồng khám; nộp kết quả CĐHA ảnh cho buồngkhám, chờ bác sĩ khám chẩn đoán và chỉ định điều trị; nhận chỉ định điều trị/đơn thuốc

và về nơi làm thủ tục chi trả viện phí hoặc đồng chi trả BHYT Đồng thời về phía bệnhviện phải có trách nhiệm tại vị tri buồng khám bệnh là phải thông báo người bệnh vàokhám theo số thứ tự; khám lâm sàng, ghi chép thông tin về tình trạng bệnh, chỉ định kỹthuật chẩn đoán hình ảnh, in phiếu chỉ định; chỉ dẫn người bệnh đến nơi thực hiện kỹthuật CĐHA Tại nơi thực hiện kỹ thuật CĐHA, bệnh viện có trách nhiệm là nên đặtnơi thực hiện kỹ thuật tốt nhất tại khoa khám bệnh nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh,giảm khoảng cách di chuyển và thuận tiện cho người bệnh; trong trường hợp chưa thể

bố trí được thì có sơ đồ hướng dẫn cụ thể cho người bệnh; kỹ thuật viên CĐHA nhậnphiếu chỉ định từ người bệnh; hướng dẫn người bệnh chuẩn bị và phối hợp thực hiện kỹthuật; trả kết quả CĐHA, kèm phim, ảnh (nếu có) cho người bệnh; người bệnh quay lạibuồng khám, nộp kết quả chẩn đoán hình ảnh và phim, ảnh kèm theo Và tại buồngkhám bệnh bác sĩ phải xem kết quả, chẩn đoán và chỉ định điều trị, kê đơn [38]

Trường hợp khám lâm sàng, thực hiện kỹ thuật thăm dò chức năng, chẩn đoánbệnh và chỉ định điều trị thì về phía người bệnh phải có trách nhiệm là chờ khám theo

số thứ tự đã được ghi trên phiếu khám bệnh; vào khám khi được thông báo; nhận phiếuchỉ định kỹ thuật thăm dò chức năng từ bác sĩ khám; đến nơi làm kỹ thuật thăm dòchức năng, nộp phiếu chỉ định và chờ đến lượt; phối hợp theo chỉ dẫn của bác sĩ/kỹthuật viên để thực hiện kỹ thuật; chờ nhận kết quả thăm dò chức năng và quay lạibuồng khám; nộp kết quả cho buồng khám, chờ bác sĩ khám chẩn đoán và chỉ định điềutrị; nhận chỉ định điều trị/đơn thuốc và về nơi làm thủ tục chi trả viện phí hoặc đồng chitrả BHYT Đồng thời đối với bệnh viện phải có trách nhiệm tại buồng khám bệnh phải

thông báo người bệnh vào khám theo số thứ tự; khám lâm sàng, ghi chép thông tin vềtình trạng bệnh, chỉ định kỹ thuật thăm dò chức năng, in phiếu chỉ định; chỉ dẫn ngườibệnh đến nơi thực hiện kỹ thuật thăm dò chức năng Tại nơi thực hiện kỹ thuật thăm dòchức năng, bệnh viện phải có trách nhiệm nên đặt nơi thực hiện kỹ thuật ở vị trí tốtnhất là tại khoa khám bệnh nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh, giảm khoảng cách dichuyển và thuận tiện cho người bệnh, trường hợp chưa thể bố trí được thì có sơ đồhướng dẫn cụ thể cho người bệnh; bác sĩ/kỹ thuật viên thăm dò chức năng nhận phiếuchỉ định từ người bệnh; hướng dẫn người bệnh chuẩn bị và phối hợp thực hiện kỹthuật; trả kết quả thăm dò chức năng, kèm phim, ảnh (nếu có) cho người bệnh vàngười bệnh quay lại buồng khám, nộp kết quả thăm dò chức năng và phim, ảnh kèmtheo Cuối cùng tại buồng khám bệnh, bác sĩ phải xem kết quả, chẩn đoán và chỉ địnhđiều trị, kê đơn [38].

Các trường hợp thực hiện khám lâm sàng và có chỉ định làm 1, 2 hoặc 3 kỹ thuậtcận lâm sàng phối hợp (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng) thì ngườibệnh và bệnh viện phải thực hiện theo trình tự các bước như trên, đồng thời, bác sĩkhoa khám bệnh hoặc nhân viên tại buồng khám phải hướng dẫn cụ thể trình tự làm các

kỹ thuật cận lâm sàng phù hợp Sau khi có đủ kết quả cận lâm sàng thì người bệnhquay lại buồng khám, nộp kết quả cho bác sĩ khám và bác sĩ xem xét kết quả, chẩnđoán và chỉ định/kê đơn điều trị Người bệnh nhận chỉ định điều trị/đơn thuốc và về nơilàm thủ tục chi trả viện phí hoặc đồng chi trả BHYT [38]

Bước 3: Thanh toán viện phí

Về phía người bệnh phải có trách nhiệm nộp phiếu thanh toán (mẫu BV01), xếphàng chờ đến lượt thanh toán, nộp tiền cùng chi trả và nhận lại thẻ BHYT (đối vớibệnh nhân có thẻ BHYT); còn đối với bệnh nhân không có BHYT thì phải nộp viện phítheo quy định Đồng thời về phía bệnh viện phải có trách nhiệm kiểm tra nội dungthống kê trong mẫu BV01, ký xác nhận, thu tiền thanh toán [38]

Bước 4: Phát và lĩnh thuốc

Về phía người bệnh phải có trách nhiệm nộp đơn thuốc tại quầy phát thuốc, kiểmtra, so sánh thuốc trong đơn và thuốc đã nhận, nhận đơn thuốc, thuốc và ký nhận Đồngthời bệnh viện phải có trách nhiệm kiểm tra đơn thuốc, phát thuốc, tư vấn người bệnh

về đơn thuốc và thuốc đã cấp [38]

1.2 5 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chờ khám bệnh tại khoa Cấp cứu

Trong nghiên cứu ở nước ngoài, tác giả Umar I và cộng sự (cs) kết luận rằngnguyên nhân của việc chờ đợi lâu là do sự quá tải bệnh nhân với số lượng bác sĩ quá ítchiếm tỉ lệ cao, ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như bác sĩ đến trễ, bác sĩ dànhthời gian quá lâu để thăm khám một bệnh nhân… [53] Trong khi đó, tác giả Postl B.chỉ ra nguyên nhân của thời gian chờ đợi lâu là do dịch vụ tổ chức kém, tình trạng thiếunhân viên y tế…

Tại Việt Nam, theo Bộ Y tế, nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh nhân phải chờđợi hàng giờ khi khám bệnh đó là sự quá tải bệnh viện, số lượng bệnh nhân quá đôngtrong khi nhân lực y tế còn thiếu, hiện trung bình cả nước mới có 7,4 bác sĩ/10.000 dân,còn thiếu so với mục tiêu 8 bác sĩ/10.000 dân của Bộ Y tế Quy trình khám bệnh rườm

rà, nhiều khâu chưa hợp lý, trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo Thủ tục khámbảo hiểm còn phức tạp, rắc rối bởi cơ chế và thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khác vớikhám dịch vụ nên người bệnh khi đến khám chữa bệnh cũng phải tuân thủ theo một sốquy định riêng, kê khai giấy tờ, sổ sách và thanh toán

1.3 Tư duy Lean áp dụng cho bệnh viện

1.3 1 Khái niệm Lean trong bệnh viện

Ngày nay tư duy Lean đã khẳng định được giá trị trên toàn thế giới về những

lợi ích lâu dài đạt được cho tổ chức Các tập đoàn hàng đầu thế giới như Toyota (NhậtBản), Ford, hay Nike đều cho thấy kết quả hoạt động kinh doanh vượt trội với một bộ

quản lý máy gọn nhẹ và hoạt động trơn tru hơn Womack và Jones (Lean Thinking

-1996) đã khẳng định rằng các nguyên tắc trong tư duy Lean có thể được áp dụng trong

bất kỳ một tổ chức nào sau khi ông nhận thấy sự thành công của Lean với các công tytrong ngành công nghiệp Heinbuch (1995), Jacobs và Palfrey (1995) và Whitson

(1997) là những người đầu tiên sử dụng các khái niệm về Lean trong lĩnh vực y tế Sau

đó Lean trong ngành dịch vu Y tế cũng đã được quan tâm và phát triển vào những năm

2002 khi Bushell và Shelest đã áp dụng thành công tại một bệnh viện ở Mỹ thông quaviệc cải thiện lưu lượng bệnh nhân đến khám và chữa bệnh

Bản chất của tư duy Lean là giải quyết vấn đề về con người nên nó có thể thành

công ở bất kỳ tổ chức nào miễn là tổ chức đó có con người (Veech 2004) Ở một cấp độ

cao hơn và Lean trong bệnh viện vẫn dựa chủ yếu trên những nguyên tắc và công cụcủa Lean trong ngành sản xuất

Hình 1.8: Quá trình phát triển của Lean (Nguồn: Laursen 2003)

Lean trong các bệnh viện được xuất phát từ mô hình Lean trong hệ thống sảnxuất vì vậy mà không có một khái niệm hay định nghĩa cụ thể nào trong lĩnh vực này

mà trong quá trình thực hiện sẽ phải dựa trên các nguyên tắc của Lean và thay đổi phùhợp khi các phát sinh xảy ra

Nguyên tắc áp dụng Lean trong các bệnh viện (Lean Hospitals) cũng dựa trêncác nguyên tắc chính như trong sản xuất (Lean Manufacturing) là xác định chính xácgiá trị của một sản phẩm cụ thể, tạo dòng chảy sản phẩm một cách liên tục (giảm tối đathời gian chờ đợi của bệnh nhân), quan điểm kéo từ khách hàng (nhân viên luôn luônsẵn sàng phục vụ khi có bệnh nhân thay vì bệnh nhân phải chờ đến khi nhân viên sẵn

sàng) và quan điểm không có sản phẩm lỗi và cải tiến liên tục (nghĩa là không để xảy

ra tình trạng không hài lòng của bệnh nhân về sức khỏe của họ sau khi sử dụng dịchvụ)

Mục tiêu chính của việc áp dụng Lean cho các bệnh viện là cải thiện hiệu suấtphục vụ bệnh nhân và loại bỏ các lãng phí trong quá trình phục vụ Tạo dòng giá trịliên tục cho bệnh nhân, giảm thời gian chờ đợi

Trước khi thực hiện ứng dụng Lean chúng ta cần phải trả lời được các câu hỏisau để biết được cách thức tiếp cận, mục đích thực hiện Lean và dự báo trước đượcnhững khó khăn có thể phát sinh để có phương hướng khắc phục Câu hỏi đầu tiên làlàm thế nào để Lean có thể nâng cao được hiệu quả phục vụ trong các bệnh viện và lợiích nó mang lại là gì Tiếp theo là các bước thực hiện áp dụng Lean như thế nào, bắtđầu từ đâu và cần đảm bảo những điều kiện gì Cuối cùng là những thách thức khichuyển đổi từ mô hình Lean trong sản xuất sang Lean trong dịch vụ bệnh viện là gì vàcần phải vượt qua những thách thức đó như thế nào

1.3 2 Sự khác nhau giữa Lean trong ngành sản xuất và Lean trong bệnh viện Lean trong hệ thống sản xuất và trong một bệnh viện là khác nhau đáng kể.

Trong phần này tác giả sẽ đưa ra phân tích để mô tả về sự khác biệt đó để biết xemđược liệu một tổ chức sản xuất và một tổ chức bệnh viện nói chung có thể cùng thựchiện Lean theo một cách như nhau hay không và cần có những cách tiếp cận linh hoạtnhư thế nào

1.3.2 1 Khác biệt về bản chất

Trong các nhà máy sản xuất ra các sản phẩm hữu hình thì số lượng sản phẩm và

các bán thành phẩm, vật tư được kiểm kê một cách khá chính xác Sau khi đặt hàng,

khách hàng thường chỉ tác động đến sản phẩm sau khi mua (Slack và cộng sự, 1998;

Hopp and Spearman, 2000) Chất lượng sản phẩm có thể được đo lường trực tiếp tại

thời điểm tiêu thụ

Trong các bệnh viện thì cung cấp các dịch vụ về chuyên môn Sản xuất và tiêu

thụ được thực hiện đồng thời với cùng một bệnh nhân (Van den Heuvel, 2006) Và

trong quá trình đó, giá trị được tạo ra trong quá trình thực hiện chăm sóc bệnh nhân.Bệnh nhân chính là một phần của quá trình chuyển đổi giá trị đó và họ có thể trực tiếpcảm nhận được chất lượng của dịch vụ khám chữa bệnh theo các cách khác nhau

(Slack và cộng sự, 1998) Tuy nhiên, các giá trị trong quá trình chuyển đổi này thường

khó để có thể cảm nhận và đo lường được một cách rõ ràng (Mintzberg, 1980; Hayes

và cộng sự 2005).

Đối với quá trình sản xuất sản phẩm công nghiệp thì thường rất rõ ràng về nhucầu, sản lượng, chất lượng và theo những dây chuyền nhất định Trong các bệnh việnthì quá trình tác nghiệp tạo giá trị chỉ có thể bắt đầu khi người bệnh đã sẵn sàng Quátrình thực hiện phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân, đặc thù từng loại bệnh, khốilượng thực hiện thường là đơn lẻ và tính đa dạng lại cao hơn rất nhiều so với sản xuất

(Slack và cộng sự, 1998) Có thể tóm tại một vài điểm khác nhau cơ bản giữa hai loại

hình tổ chức như bảng 1.2 dưới đây

Bảng 1.2: Những điểm khác nhau giữa tổ chức sản xuất và bệnh viện

Tạo giá trị

Sản phẩm là hữu hình : Kiểm kêtrước khi tiêu thụ , tương tác với khách hang thấp, đo lường chất lượng trực tiếp

Dịch vụ: Sản xuất và tiêu thụđồng thời , khách hang tham gia hoàn toàn vào quá trình tạo giá trị , khó đo lường và đánh giá được chất lượng

Loại quy trình

Sản xuất theo khối lượng: Qúa trình sản xuất không bị ảnh hưởng nhiều bởi các biến thể sản phẩm khác nhau

Dịch vụ chuyên môn: Yếu tố

“sản phẩm” thấp hơn và sự biến đổi cao hơn

Loại công nghệ

Công nghệ thường thực hiện theo các quy trình cụ thể một khi đã bắt đầu

Công nghệ chuyên sâu , hànhđộng dựa trên các thông tin phản hồi từ người bệnh

Cơ chế cạnh tranh

Cơ chế cạnh tranh giá – sản phẩm là rõ ràng Thay đổi tích cực nhờ cạnh tranh

Cơ chế cạnh tranh giá – dịch

vụ là không rõ ràng Mức độ cạnh tranh gần như bằng không

(Nguồn: Slack, Thompson, Mintzberg , 2001)