Tiêu hao năng lượng đạm trên bệnh nhân bệnh thận mạn trước và sau lọc thận

Hình 1.2 Sơ đồ biểu diễn những nguyên nhân và biểu hiện của hội chứng tiêu hao năng lượng – đạm của bệnh thậnHình 2.3 Cách đo chu vi cánh tay Hình 2.4 Cách đo nếp gấp da cơ tam đầu DANH

LÊ THUẬN LINH

TIÊU HAO NĂNG LƯỢNG – ĐẠM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN VÀ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

Chuyên ngành: Nội tổng quát

Mã số: 60.72.01.40

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS Nguyễn Bách

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, chuyên ngành Nội Tổng Quát Tôi xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS BS Nguyễn Bách

2 Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1

1.1 Sơ lược về chức năng chính của thận 1

1.2 Sơ lược bệnh thận mạn 1

1.3 Tiêu hao năng lượng – đạm (PEW) 9

1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA 27

1.5 Sự khác nhau giữa chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau điều trị thay thế thận 29

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 31

2.4 Biến số nghiên cứu 32

2.5 Các bước tiến hành và kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.6 Xử lý số liệu: 42

2.7 Vấn đề y đức: 43

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 44

3.2 Tỷ lệ PEW ở bệnh nhân bệnh thận mạn 54

3.3 Đặc điểm bệnh thận mạn có PEW và một số yếu tố liên quan 57

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 61

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 THƯ MỜI THAM GIA

PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3 HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ SGA – 3 THANG ĐIỂM

PHỤ LỤC 4A BẢNG THAM KHẢO CHU VI VÒNG CÁNH TAY

PHỤ LỤC 4B BẢNG THAM KHẢO ĐỘ DÀY NẾP GẤP DA CƠ TAM ĐẦU

PHỤ LỤC 5 BẢNG THAM KHẢO CHU VI CƠ GIỮA CÁNH TAY

PHỤ LỤC 6 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

CKD Chronic Kidney Disease Bệnh thận mạn

CRP C-reactive protein

GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận

ISRNM International Society of Renal

Nutrition and Metabolism

Hiệp hội Quốc tế về dinh dưỡng và chuyển hóa thậnMAC Mid-arm circumference Chu vi giữa cánh tay

MAMC Mid-arm muscle circumference Chu vi cơ giữa cánh tay

MDRD Modification of Diet in Renal

Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI 2002

Bảng 1.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của PEW ở bệnh nhân BTM Bảng 1.5 Đánh giá sự thay đổi trọng lượng theo thời gian

Bảng 1.6 Bảng câu hỏi phương pháp SGA – 3 thang điểm của DetskyBảng 1.7 Thông số dinh dưỡng cho các giai đoạn khác nhau của BTMBảng 2.8 Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập

Bảng 2.9 Tóm tắt biến số chẩn đoán PEW

Bảng 3.10 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.11 Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.12 Đặc điểm nghề nghiệp

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị TNT và LMB

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh kèm theo theo giới

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh kèm theo theo tuổi

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh kèm theo theo giai đoạn BTM

Bảng 3.17 Các chỉ số nhân trắc của bệnh nhân BTM

Bảng 3.18 Các chỉ số nhân trắc của bệnh nhân BTM trên 2 nhóm điều trị

bảo tồn và thay thế thậnBảng 3.19 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI và SGA trên 2 nhóm BN

Bảng 3.20 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI và SGA trên BN TNT và LMBBảng 3.21 Đánh giá khẩu phần ăn

Bảng 3.22 Đặc điểm PEW theo nhóm tuổi

Bảng 3.23 Đặc điẻm PEW theo giới

Bảng 3.24 Đặc điểm PEW theo giai đoạn BTM

Bảng 3.25 Tỷ lệ PEW theo nghề nghiệp

Bảng 3.26 Tỷ lệ PEW theo bệnh kèm

Bảng 3.27 Tỷ lệ PEW ở bn TNT và TPPM

Bảng 3.28 Albumin và cholesterol huyết thanh ở bệnh nhân mẫu nghiên cứuBảng 3.29 Đặc điểm các chỉ tiêu PEW

Bảng 3.33 Số chỉ tiêu PEW trong từng nhóm bệnh nhân

Hình 1.2 Sơ đồ biểu diễn những nguyên nhân và biểu hiện của hội

chứng tiêu hao năng lượng – đạm của bệnh thậnHình 2.3 Cách đo chu vi cánh tay

Hình 2.4 Cách đo nếp gấp da cơ tam đầu

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phương pháp điều trị BTM trong nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Phân bố phương pháp điều trị BTM theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Phân bố phương pháp điều trị BTM theo giới

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ PEW

theo định nghĩa của Hiệp hội Dinh dưỡng và chuyển hóa thận Quốc tế (ISRNM –International Society of Renal Metabolism and Nutrition)[48] – là tình trạng phổbiến ở những bệnh nhân (BN) có bệnh thận mạn tính và có liên quan với tăngnguy cơ tử vong do các bệnh tim mạch Mặc dù sự liên kết dữ liệu PEW – tửvong được báo cáo chủ yếu là ở những bệnh nhân duy trì thẩm tách, các nghiêncứu mới cho thấy có sự liên quan này với các giai đoạn trước chạy thận của bệnhthận mạn (BTM) Nhiều cơ chế sinh lý bệnh học đã được đề xuất để giải thích sựliên kết giữa PEW và tử vong ở BTM Việc đánh giá tình trạng PEW của bệnhnhân trước và sau thực hiện thẩm tách thay thế thận giúp đưa ra các can thiệpdinh dưỡng phù hợp với mục tiêu cải thiện sự sống còn trong BTM đồng thờihạn chế tỷ lệ biến chứng tim mạch và hạn chế tỷ lệ nhập viện của dân số bệnhnhân dễ bị tổn thương này, từ đó làm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân[73]

Trên thế giới gần đây có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ xuất hiện PEW trênbệnh nhân BTM Các nghiên cứu này cho kết quả khác nhau khá nhiều Mộtphần có thể do sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Nghiên cứu của MetteKoefoed và cộng sự công bố năm 2016 trên 79 BN đang chạy thận cho thấy chỉ

có 4% BN có PEW[71] Nghiên cứu của M C Terroba Larumbe và cộng sự trên

55 BN đang chạy thận duy trì cho kết quả có 20 BN (36,4%) được chẩn đoánPEW Trong đó xét theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Dinh dưỡng và chuyển hóabệnh thận Quốc tế (ISRMN), có 11 BN (20%) đạt 3 tiêu chuẩn, 5 BN (9,1%) đạt

4 tiêu chuẩn [76]

dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là BMI (Body Mass Index), albuminhuyết thanh, bảng câu hỏi SGA (Subjective Global Assessment)

Mặc dù kết quả từ các nghiên cứu trên bước đầu cho thấy sự phổ biến củatình trạng suy dinh dưỡng (SDD) trên BN BTM và phần nào đưa ra được cácchứng cứ về tầm quan trọng của chăm sóc dinh dưỡng cho BN trong thời gianđiều trị, nhưng vẫn chưa đủ mạnh để tiên lượng tử vong và biến chứng tim mạch

ở BN BTM đặc biệt là các BN điều trị thay thế thận Vì thế chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu “Tiêu hao năng lượng – đạm trên bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận tại bệnh viện quận Thủ Đức”

với mục đích đánh giá tỷ lệ xuất hiện tiêu hao năng lượng – đạm trên BN BTM,

từ đó có thêm số liệu và chứng cứ cần thiết để đưa ra các chương trình can thiệpdinh dưỡng tốt nhất cho bệnh nhân BTM

nhân bệnh thận mạn tại bệnh viện Quận Thủ Đức

2 Mục tiêu cụ thể:

2.1 Tỷ lệ mắc tiêu hao năng lượng – đạm ở bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận tại bệnh viện Quận Thủ Đức 2.2 Đặc điểm bệnh thận mạn có biến chứng tiêu hao năng lượng – đạm

và các yếu tố liên quan.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về chức năng chính của thận

Thận có 2 chức năng quan trọng: chức năng tạo nước tiểu và chức năngnội tiết

- Chức năng tạo nước tiểu là chức năng chính của thận Qua quá trình tạo

nước tiểu, thận thực hiện các chức năng hết sức quan trọng để giữ sự hằng địnhnội môi:

o Điều hòa cân bằng nước, điện giải

o Điều hòa cân bằng axit – base

o Điều hòa áp suất thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào

o Bài xuất các sản phẩm chuyển hóa và các hóa chất lạ ra khỏi cơ thể

- Chức năng nội tiết: thận bài tiết Renin, Erythropoietin để tham gia điều

hòa huyết áp, kích thích sản sinh hồng cầu, tham gia quá trình tạo vitamin D giúptăng tế bào tạo xương và góp phần vào chuyển hóa Calci, Phospho trong cơ thể

1.2 Sơ lược bệnh thận mạn

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn (BTM)

Theo Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) BTM được chẩnđoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [68]:

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, được chứng minh bằng những bất

thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độlọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn

thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm hìnhảnh học

- Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèmhoặc không kèm tổn thương thận

Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving GlobalOutcomes, International Society of Nephrology - KDIGO)[79] bổ sung thêm bệnhnhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân BTM và được thêm ký hiệu T(Transplantation) trong phân loại

Năm 2012, KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn nhưsau: “BTM là những tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn tại trên 3tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân” [69]

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012 [69]

Một trong các dấu hiệu dưới đây tồn tại ≥ 3tháng

- Bất thường cặn lắng nước tiểu

- Bất thường điện giải và bất thường khác do rối loạn ống

thận

- Bất thường trên mô học

- Bất thường cấu trúc trên hình ảnh học

- Tiền sử cấy ghép thận

Giảm GFR - GFR<60ml/phút/1,73m2 (giai đoạn 3a – 5 trong bảng 1.3)

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh thận mạn

Cơ chế sinh bệnh của BTM được giải thích dựa trên cơ sở lý luận củathuyết Neprhron nguyên vẹn[8]: dù cho tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạchthận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bịloại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý Không thể có nephron “không cầu” hoặc

“không ống” tham gia vào chức năng thận Vì vậy, chức năng của thận chỉ đượcđảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại Không may là, số lượng cácnephron này tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh Khi số lượng nephronchức năng giảm 75% thì mức lọc cầu thận (MLCT) giảm 50% so với mức bìnhthường và làm xuất hiện các triệu chứng của BTM BTM tiến triển nhanh haychậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt tiến triển nặng lên của bệnh và chế độđiều trị

Thận có các chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết Khi chứcnăng thận suy giảm, sẽ gây ra các hậu quả sau:

- Ứ đọng các sản phẩm của quá trình chuyển hóa

- Rối loạn cân bằng nước, điện giải

- Rối loạn bài tiết hormon: Renin (gây tăng huyết áp), Erythropoietin (gâythiếu máu), Dihydroxy cholecalciferol (gây cường cận giáp, loãng xương)

1.2.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựavào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng công thứcMDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinintheo công thức Cockcroft Gault [68]

Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI 2002[68]

1,73 m 2 da)

1 Tổn thương thận với chức năng

thận bình thường hoặc GFR tăng 90 – 130

Năm 2012, KDIGO phân loại giai đoạn BTM dựa vào 3 yếu tố là: Bệnhcăn nguyên, độ lọc cầu thận và mức albuminne niệu

Bảng 1.3 Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 [26], [69]

1,73 m 2 da)

1 Tổn thương thận với chức năng thận

Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh BTM đang có xu hướng tăng lênkhông chỉ ở trong nước mà cả trên thế giới Ở Mỹ, theo kết quả khảo sát dinhdưỡng và y tế quốc gia (NHANESIII) từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu bệnhnhân BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11% dân số Mỹ (tương đương 19,2triệu người) có độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 da [40] Nghiên cứu từ

2001 đến 2008 có đến 26% bệnh nhân ≥ 60 tuổi có eGFR <60ml/phút/1,73m2 da(CKD giai đoạn 3 – 5); 19,7% bệnh nhân ≥ 60 tuổi có tỷ lệ albumin/creatinin ≥30mg/g [101] Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15năm đe dọa sức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi việcđiều trị tốn kém và lâu dài Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ[57] Tại Anh Quốc tỷ

lệ mắc BTM giai đoạn 3 – 5 năm 2007 là 8,5%[95] Nghiên cứu khảo sát mới nhấttại Trung Quốc vừa công bố kết quả vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ướctính khoảng 119,5 triệu người [110]

Tại Việt Nam, theo Trần Văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 bệnh nhân ở

khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ suy thậnchiếm 40% [4] Nghiên cứu của Ito J (2008)[59] và một số bác sĩ ở miền Bắc ViệtNam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn là 3,1% (260 bệnh nhân/8.505 người tham gianghiên cứu) Phó giáo sư tiến sĩ Phạm Văn Bùi, Chủ tịch hội lọc máu thành phố

Hồ Chí Minh trong buổi lễ hưởng ứng ngày Thận quốc tế diễn ra ngày09/03/2017 đã cho biết trên thế giới khoảng 10% dân số mắc bệnh suy thận mạntính Cũng trong buổi lễ này Bác sĩ Nguyễn Hữu Dũng, trưởng khoa thận nhântạo bệnh viện Bạch Mai cho biết theo số liệu thống kê mới nhất Việt Nam hiện

có khoảng 5 triệu người bị suy thận, trong đó có khoảng 26,000 người bị suy

thận mạn tính giai đoạn cuối chiếm 0,016% dân số, mỗi năm có thêm gần 8000

ca bệnh mới

1.2.5 Các nguyên nhân bệnh thận mạn

Việc chẩn đoán nguyên nhân của BTM dựa vào bệnh sử, tiền căn và cậnlâm sàng KDOQI 2002 [68] phân loại nguyên nhân BTM làm 3 nhóm chính:

- Bệnh thận do đái tháo đường (ĐTĐ): type 1 và type 2

- Bệnh thận không do ĐTĐ: Bệnh cầu thận (do hậu nhiễm, bệnh tự miễn,

thuốc, ung thư, nguyên phát), bệnh mạch máu (tăng huyết áp, bệnh mạch máulớn, bệnh vi mạch thận), bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bệnhthận tắc nghẽn, bệnh thận do ngộ độc thuốc), bệnh nang thận (thận đa nang, thậnnhiều nang)

- Bệnh thận ghép: Thải ghép mạn, ngộ độc thuốc (ức chế calcineurine),

bệnh thận tái phát trên thận ghép

Nguyên nhân gây BTM ở Việt Nam: bệnh viêm cầu thận, hội chứng thận

hư ở các bệnh nhân Lupus đỏ, ĐTĐ, Sholein Henoch: tỷ lệ chung của nhóm nàykhoảng 40%; Bệnh viêm thận bể thận chiếm tỷ lệ 30%; Bệnh viêm thận mô kẽ

do thuốc giảm đau kéo dài, do tăng acid uric, tăng can xi máu; Bệnh mạch máuthận do xơ vữa mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêmđộng mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận; Bệnh thận bẩm sinh, di truyền hoặckhông di truyền, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa[16], [23]

1.2.6 Điều trị bệnh thận mạn

Mục tiêu của điều trị bệnh thận mạn:

- Đầu tiên: làm dừng lại hoặc làm chậm tốc độ giảm mức lọc cầu thận

- Sau đó: ngăn chặn sự phá hủy thận gây ra bởi những biến cố thêm vào

- Cuối cùng: duy trì tình trạng dinh dưỡng và ngăn chặn hoặc hạn chế biếnchứng của suy thận mạn và hội chứng ure máu cao.

1.2.6.1 Giảm đạm niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin

Bất cứ thuốc nào làm giảm đạm niệu cũng có tác dụng bảo vệ chức năngthận Thuốc ức chế hệ Renin – Angiotensin (ức chế men chuyển hoặc chẹn thụthể AT1 của Angiotensin) có tác dụng bảo vệ thận tốt hơn các thuốc hạ áp khác

ở cùng một mức độ hạ áp do làm giảm đạm niệu nhiều hơn Ruggenenti và cộng

sự nhận thấy Ramipril được dung nạp tốt thậm chí ở BN có chức năng thận giảmnặng [90]

1.2.6.2 Kiểm soát huyết áp chặt chẽ

Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tình trạng giảm huyết áp (HA)tâm thu/ tâm trương <130/80 mmHg có thể làm chậm tiến triển của suy thận.Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD [85], những BN

có HA thấp hơn HA mục tiêu có tốc độ giảm MLCT chậm hơn những BN cómức HA trong giới hạn bình thường Tác dụng này còn thể hiện rõ hơn ở những

BN có đạm niệu cao hơn, gợi ý mục tiêu HA là 125/75 mmHg (trung bình 92)hoặc thấp hơn nữa khi BN có đạm niệu >1g/24h

1.2.6.3 Chế độ ăn giảm đạm

Hiệu quả có lợi của chế độ ăn giảm đạm trong các thử nghiệm lâm sàngcho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ Tuy nhiên, nên tránh chế độ ăn đạm >1g/kg/ngày và các đạm có giá trị sinh học cao ở BN có đạm niệu cao kéo dài daidẳng và có BTM [91]

1.2.6.4 Điều trị tăng lipid máu

Tăng lipid máu thường gặp ở BN BTM, đặc biệt ở những người

có hội chứng thận hư Mặc dù một số nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng

tăng mỡ máu có thể làm tăng tốc độ tổn thương cầu thận do làm tăng tìnhtrạng xơ vữa hệ thống mạch thận thì mục tiêu cơ bản của điều trị tăng lipidmáu hiện nay ở BN bệnh thận mạn thực sự vẫn là ngăn chặn bệnh xơ vữa mạchmáu [90].

1.2.6.5 Điều trị thiếu máu

Thiếu máu là rất phổ biến ở BN suy thận mạn và là yếu tố tiên lượngcho biến chứng tim mạch, nguy cơ nhập viện và tử vong ở nhóm BN này Nênđiều trị thiếu máu cho BN suy thận mạn bằng Erythropoietin người tổng hợpnhằm duy trì mức Hemoglobin ≥ 110g / lít [111]

1.2.6.7 Chỉ định điều trị thay thế thận suy

Hầu hết BN mắc BTM tiến triển đến BTM giai đoạn cuối và cần điều trịthay thế bằng lọc máu hoặc ghép thận Việc xác định sớm những BN cần điều trịthay thế là quan trọng, bởi vì việc chuẩn bị chu đáo có thể giảm tỷ lệ bệnh tật vàcũng cho phép BN và gia đình chuẩn bị tâm lý tốt Chỉ định điều trị thay thế thậnsuy khi MLCT < 15ml/phút Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay thế nào: lọcmáu (thận nhân tạo – TNT – hoặc lọc màng bụng – LMB) hoặc ghép thận dựavào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng timmạch, điều kiện kinh tế xã hội

1.3 Tiêu hao năng lượng – đạm (PEW)

Trong dân số chung, dinh dưỡng quá mức là một vấn đề lớn, nó được coi

là một yếu tố nguy cơ nghiêm trọng đối với sự tiến triển các hội chứng chuyểnhóa, bệnh tim mạch và suy thận làm tăng nguy cơ tử vong Tuy nhiên ở nhữngbệnh nhân suy thận, đặc biệt có điều trị lọc máu (TNT hoặc LMB), cái gọi là suydinh dưỡng ure huyết (còn gọi tiêu hao năng lượng – đạm (PEW) là yếu tố nguy

cơ lớn nhất đối với kết quả bất lợi và tử vong[48]

1.3.1 Định nghĩa PEW

Nhiều thuật ngữ đã được sử dụng để mô tả tình trạng liên quan với việcchế độ ăn vào không đủ, giảm cơ (thường được đánh giá bởi trọng lượng cơ thể)và/hoặc giảm dự trữ năng lượng (thường đánh giá bằng khối lượng mỡ của bệnhnhân) Có thể cho rằng 2 nguyên nhân chính của tình trạng này là suy dinhdưỡng và viêm Thuật ngữ cho những tình trạng này bao gồm: suy dinh dưỡngnăng lượng – đạm, hội chứng phức hợp viêm – suy dinh dưỡng, hội chứng xơvữa động mạch do viêm suy dinh dưỡng, bệnh thận thoái biến và suy mòn urehuyết Để đi đến một sự đồng thuận trong việc áp dụng một thuật ngữ thống nhấtcho chẩn đoán của các hội chứng này và tránh việc sử dụng từ ngữ gây hiểunhầm các chuyên gia Hiệp hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa Thận Quốc tế(ISRNM) đã dùng từ PEW để mô tả "một trạng thái giảm trữ lượng đạm và nănglượng của cơ thể (giảm khối cơ và khối mỡ)" [45]

Những bất thường này thường gắn liền với sự suy giảm chức năng có liênquan đến các stress chuyển hóa Suy mòn, một hội chứng PEW xuất hiện ở nhiềubệnh nhân ung thư, là một thuật ngữ được sử dụng khi có PEW nặng và thườnggắn liền với suy nhược nghiêm trọng và tiên lượng nặng Nó được đặc trưng bởi

chứng biếng ăn, giảm cân nặng nề, teo cơ, và suy nhược tổng thể Mức độ nàycủa PEW không thường thấy trên bệnh thận Tiêu hao đạm và tiêu hao nănglượng cũng có thể xuất hiện đơn lẻ Thuật ngữ suy dinh dưỡng đạm – năng lượng(PEM – Protein - Energy Malnutrition) là một dạng của PEW do không đủ lượngchất dinh dưỡng so với nhu cầu dinh dưỡng của một cá nhân nhất định Các thuậtngữ khác cũng bị giới hạn ở chỗ nó không thể hiện được các nguyên nhân khácnhau của PEW[45].

PEW được định nghĩa là trạng thái giảm trữ lượng đạm và năng lượng (tứcgiảm trọng lượng khối cơ trong cơ thể và trong hệ tuần hoàn, giảm trọng lượngkhối mỡ) thường có liên quan đến giảm năng lượng và đạm ăn vào Sự bấtthường này dẫn đến giảm dung tích sống chức năng liên quan đến stress trao đổichất Sụt giảm đạm và năng lượng có thể là kết quả của việc ăn không đủ (ví dụchứng chán ăn thần kinh), nhưng trong bệnh thận, trái ngược với chứng chán ănthần kinh, là sự giảm khối nạc không thường liên quan đến giảm lượng dinhdưỡng ăn vào Vì sự tiêu hao đạm và tiêu hao năng lượng đôi khi xảy ra tách biệtnên hai thuật ngữ này có thể được sử dụng để chỉ một trong những hiện tượngnày[48]

Tiêu hao năng lượng đạm (PEW) là phổ biến ở bệnh nhân có BTM và cóliên quan đến nguy cơ tử vong tăng lên do các bệnh tim mạch Tuy nhiên, trongkhi cả rối loạn chức năng thận nhỏ cũng là một dự báo độc lập về tiên lượng ảnhhưởng tim mạch, PEW thường xuất hiện lâm sàng ở giai đoạn tiến triển và giaiđoạn trước hoặc trong khi lọc máu Cơ chế gây mất protein cơ và chất béo làphức tạp và không phải lúc nào cũng liên quan đến chán ăn nhưng liên quan đếnmột số bất thường kích thích sự sụt giảm protein và/hoặc làm giảm tổng hợpprotein Ngoài ra dữ liệu từ các nghiên cứu BTM cho thấy tình trạng ure huyết

đặc biệt ngăn chăn các tiềm năng tái tạo trong cơ xương, bằng cách hoạt độngtrên tế bào gốc cơ Trong suốt quá trình BTM, mất chức năng chuyển hóa và bàitiết qua thận cùng với việc kích hoạt các đường dẫn của tổn thương nội mô, viêmnhiễm acidosis, thay đổi tín hiệu insulin và chán ăn có thể là giảm sự chuyển hóaprotein và gây ra hội chứng PEW[30], [48].

1.3.2 Dịch tễ học PEW

PEW, được đo bằng các tiêu chuẩn cổ điển, có tỷ lệ hiện mắc từ 18 đến75% ở bệnh nhân lọc thận nhân tạo định kỳ và bệnh nhân lọc máu ngoài màngbụng[64],[79] Tỷ lệ PEW nghiêm trọng được ước tính từ 6 – 8% Chưa có mộtnghiên cứu dịch tễ học nào được kiểm soát chặt chẽ so sánh tỷ lệ hiện mắc củaPEW trong vài thập kỷ qua Vì vậy hiện vẫn chưa rõ liệu tỷ lệ hiện mắc củaPEW là tăng, giảm, hoặc không đổi ở bệnh nhân điều trị thận nhân tạo Có ítnghiên cứu về PEW ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, 5 chưa lọc thận.Mặc dù tỷ lệ PEW của những bệnh nhân này có vẻ cao hơn dân số chung [72] Tạisao chẩn đoán PEW quan trọng trong cộng đồng bệnh thận PEW có liên quanđến việc tăng tần suất mắc bệnh và tử vong.Tỷ lệ tử vong tăng lên này đượcchứng minh hầu như là do các nguyên nhân tim mạch[64], [65], [66] Sự sụt giảm GFR

ở bệnh nhân CKD các giai đoạn 3, 4, 5 dẫn đến tăng nguy cơ phát triển PEW [72].PEW thường có thể phòng ngừa hoặc điều trị được Vì vậy, người ta đã lập luậnrằng trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ và bệnh nhân lọc màng bụng nênduy trì theo dõi thường xuyên PEW và điều trị tình trạng này khi nó xuất hiện[33]

Hình 1.1 Tỷ lệ suy dinh dưỡng năng lượng – đạm trong các giai đoạn

Nguồn: USRDS, Annual Data Report, 2009 [39]

1.3.3 Nguyên nhân và biểu hiện của PEW trên bệnh thận

Hình 1.2 Sơ đồ biểu diễn những nguyên nhân và biểu hiện của hội chứng tiêu hao năng lượng – đạm

Nguồn: Fouque và cộng sự, Kidney International, 2008 [48]

Nguyên nhân của PEW [45], [102]

- Tình trạng viêm:

o Có liên quan với bệnh cảnh rõ trên lâm sàng (ví dụ: nhiễm khuẩn mạchmáu thông qua tiếp xúc, các bệnh nhiễm trùng hệ thống bao gồm lao,đái tháo đường, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thiếu máu mạch ngoại vi,viêm mạch)

o Không liên quan với bệnh cảnh rõ trên lâm sàng (ví dụ: phản ứng viêmmạch máu thông qua ống thông hoặc ghép, catheter thẩm phân phúcmạc, ống lọc máu, thẩm tách không tinh khiết, thay thế thận cũ mấtchức năng, suy thận)

- Giảm lượng đạm và năng lượng:

o Chán ăn (ví dụ: do ngộ độc urê huyết, do trầm cảm, thuốc men, rối loạnviêm)

o Nguyên nhân không chán ăn (chế độ ăn kiêng, khó khăn về tài chính, y

tế hoặc phẫu thuật các bệnh – đặc biệt nhưng không phải dành riêngcho phẫu thuật đường tiêu hóa, suy giảm chức năng nhận thức, khuyếttật tâm thần khác, khuyết tật cơ thể, mất răng giả)

- Mất chất dinh dưỡng qua dịch lọc:

o Mất amino acid, peptide, đạm vào dịch lọc

o Mất vitamin tan trong nước và khoáng chất trong lọc máu

- Toan hóa máu

- Rối loạn nội tiết

o Đề kháng với các hormon đồng hóa như insulin, hormon tăng trưởng,yếu tố tăng trưởng I giống insulin

o Tăng nồng độ các hormon phản đồng hóa như glucagon, hormon tuyếncận giáp

- Tăng thải nitrogen qua phân

- Giảm nồng độ các chất chống oxy hóa như vitamin C, vitamin E, selen,

giảm glutathione

Nguyên nhân của PEW trên bệnh nhân BTM [33]

- Giảm năng lượng và đạm ăn vào:

o Chán ăn

o Chế độ ăn kiêng

o Sự thay đổi các cơ quan liên quan đến lượng chất dinh dưỡng

o Trầm cảm

o Không được cung cấp hoặc chuẩn bị thức ăn

- Tăng chuyển hóa:

o Tăng năng lượng tiêu hao do viêm, tăng các cytokine, tăng đề khánginsulin thứ phát do béo phì, thay đổi chuyển hóa adinopectin vàresistin

o Rối loạn nội tiết: đề kháng insulin của bệnh thận mạn, tăng hoạt tínhglucocorticoid

- Nhiễm acid chuyển hóa

- Giảm hoạt động thể chất

- Giảm đồng hóa do: giảm lượng chất dinh dưỡng, kháng GH/IGF I, thiếu

hụt testosterone, nồng độ hormone giáp thấp

- Lối sống và bệnh đồng mắc:

o Bệnh đồng mắc như đái tháo đường, suy tim mạn, bệnh trầm cảm, bệnhmạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên

- Lọc thận:

o Mất chất dinh dưỡng qua dịch lọc

o Viêm liên quan chạy thận

o Tăng chuyển hóa liên quan chạy thận

o Mất chức năng thận tồn lưu

Những biểu hiện của PEW trên bệnh thận [48]

- Tăng tỉ lệ tử vong, tăng tần suất nhập viện, giảm chất lượng cuộc sống

- Xơ vữa động mạch, vôi hóa mạch máu

- Giảm cân, giảm BMI, giảm mỡ cơ thể, suy mòn

- Giảm albumin, trasthyretin và lipid, tăng CRP

- Nghịch lý sống còn

1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán PEW

Bảng 1.4 [48] Tiêu chuẩn chẩn đoán PEW ở bệnh nhân BTM

Sinh hóa - Albumin huyết thanh < 3,8 g/dL

- Prealbumin huyết thanh (transthyretin) < 30mg/dL (chỉ sử

dụng cho bệnh nhân có chạy thận duy trì, mức có thể thay đổitheo mức GFR ở BN BTM giai đoạn 2 – 5)

- Cholesterol huyết thanh < 100mg/dL Khối cơ thể - BMI < 23 kg/m2

- Giảm cân không chủ ý >5%/3 tháng hoặc >10%/6 tháng

- Tỷ lệ mỡ cơ thể toàn phần < 10%

Khối cơ - Mất cơ: giảm khối cơ >5%/3 tháng hoặc >10%/6 tháng

- Giảm chu vi cơ khu vực giữa cánh tay (giảm >10% so với

percentile 50th của quần thể tham khảo)

- Trình diện creatinin

Chế độ ăn - Giảm lượng đạm ăn vào không chủ ý < 0,8g/kg/ngày trong ít

nhất 2 tháng với bệnh nhân lọc thận hoặc < 0,6g/kg/ngày đốivới BN BTM giai đoạn 2 – 5

- Giảm năng lượng ăn vào không chủ ý <25 kcal/kg/ngày trong

ít nhất 2 tháng

Ít nhất có 3 trong 4 danh mục được liệt kê ở bảng trên (và ít nhất có 1trong mỗi mục đã chọn ) phải được thỏa để chẩn đoán bệnh thận liên quan PEW.Tối ưu mỗi tiêu chí nên được ghi lại ít nhất 3 lần, tốt hơn là cách nhau 2 – 4 tuần.

1.3.5 Phân tích các chỉ số trong chẩn đoán PEW

1.3.5.1 Chỉ số sinh hóa

Trong các chỉ số sinh hóa có thể dùng để chẩn đoán PEW, albumin huyếtthanh có giá trị mạnh nhất trong tiên lượng dự hậu tỷ lệ tử vong trong các nghiêncứu dịch tễ học của bệnh nhân lọc máu [21], [28], [66], [19] Prealbumin và cholesterolhuyết thanh cũng đã được nghiên cứu như là dấu hiệu dinh dưỡng của bệnh nhânCKD [73], [33]

Định lượng albumin huyết thanh

Albumin là loại đạm hình cầu, có tính hòa tan cao, trọng lượng phân tửkhoảng 66.500 dalton Albumin là một trong hai thành phần chính của proteinhuyết thanh (gồm albumin và globulin) Bình thường, albumin huyết thanh (HT)

có khoảng 35 – 50 g/l, chiếm 50 – 60% tổng số lượng protein toàn phần tronghuyết thanh Albumin được tổng hợp tại gan và có thời gian bán hủy dài khoảng

20 ngày Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào 2chức năng chính: một là duy trì 70 – 80% áp lực thẩm thấu keo của huyết tương,giữ cho các chất lưu trong lòng mạch [25], điều này giải thích lý do tại sao nhữngbệnh nhân bị suy kiệt mức độ albumin thường dẫn đến tình trạng phù, cổ trướnghoặc phù phổi; chức năng thứ hai là liên kết và vận chuyển các chất có phân tửnhỏ như bilirubin, hormon steroid, acid béo và các thuốc có trong máu Ngoài ra,nồng độ albumin HT được thừa nhận như là yếu tố quyết định của sự hấp thuchất kẽm [105] Do kẽm có vai trò phối hợp trong việc cải thiện và làm lành vếtthương cho nên albumin thấp hoặc suy giảm được xem như là chống chỉ định

cho những phẫu thuật không cần thiết ở những người lớn tuổi bởi vì quá trìnhlành vết thương sẽ bị suy giảm nghiêm trọng Ở những bệnh nhân đang đượcđiều trị hỗ trợ về dinh dưỡng, trong điều kiện nhiễm trùng liên tục hoặc stress,giá trị albumin HT thường ít phản ứng [80] Hoặc ở những bệnh nhân đang bịviêm/ nhiễm trùng sự suy giảm chỉ số albumin HT có thể không liên quan đếntình trạng SDD Điều này được giải thích rằng khi có hiện tượng viêm/ nhiễmtrùng xuất hiện, ở gan có sự gia tăng tổng hợp các loại protein tham gia phản ứngcấp tính như CRP, fibrinogen, bổ thể và giảm tổng hợp các loại protein nộitạng trong đó có albumin Những tình trạng có thể dẫn đến kết quả làm tăng thểtích huyết thanh sẽ gây nên sự suy giảm mức độ albumin và ngược lại nhữngbệnh lý gây chảy máu có thể làm tăng mức độ albumin Ví dụ những bệnh nhân

có sự gia tăng thể tích huyết thanh như những bệnh nhân có bệnh suy tim hoặcbệnh thận, có thể xuất hiện sự sụt giảm đến mức suy kiệt giá trị albumin [35] Lưu

ý, trong trường hợp albumin ngoại sinh được cung cấp thì khi đó nồng độalbumin HT mất đi giá trị tiên lượng của nó

Albumin HT có ưu điểm dễ thực hiện, có giá trị và ít tốn kém nên được sửdụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách định kỳ trong bệnhviện và trong điều trị dài hạn Sự suy giảm mức độ albumin HT cho thấy có sựliên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện Vì lý

do này mà mức độ albumin HT thường được sử dụng như là chỉ số tiên lượng.Tuy nhiên, Albumin có nhược điểm là thời gian bán hủy khá dài, khoảng 20ngày Mức độ thấp của albumin phản ánh tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng đã tồntại từ lâu, ít nhất là vài tuần hoặc là vài tháng Ngoài ra ở những bệnh nhân đangđược điều trị hỗ trợ về dinh dưỡng, sự cải thiện giá trị albumin HT cùng vớitrạng thái dinh dưỡng hồi phục chỉ có thể quan sát được sau 2 tuần Tóm lại,

albumin HT được xem là chất chỉ thị muộn cho tình trạng SDD và không đượckhuyến cáo sử dụng để theo dõi kết quả của những can thiệp hỗ trợ dinhdưỡng[25].

Định lượng prealbumin huyết thanh

Prealbumin là một loại protein giàu tryptophan có trọng lượng phân tửkhoảng 54.000 dalton và giống như albumin, nó được tổng hợp chủ yếu tại các tếbào gan với thời gian bán hủy là 2 ngày Chức năng chủ yếu của prealbumin làgắn kết và vận chuyển protein Thuật ngữ prealbumin có thể làm cho chúng tanhầm lẫn đây là tiền chất của albumin trong khi trên thực tế thì không phải vậy.Cái tên chính xác hơn thay cho prealbumin là transthyretin Tên này được chọnbởi hội đồng chung về thuật ngữ sinh hóa, nó biểu thị cho thấy đây là proteintrong huyết thanh chuyên gắn kết và vận chuyển thyroxin và retinol [92]

Kể từ 1972 prealbumin HT được sử dụng như chất đánh giá một cáchnhanh nhạy cho tình trạng SDD Prealbumin được đánh giá là có tiềm năng trongviệc chỉ thị tình trạng dinh dưỡng nhanh và nhạy hơn albumin Bởi vìprealbumin có thời gian bán hủy ngắn khoảng 2 ngày (so với albumin là 20ngày) và chiếm một số lượng nhỏ trong huyết thanh Do vậy, prealbumin HTtrong việc xác định một cách nhanh chóng dù là thay đổi nhỏ của tình trạng dinhdưỡng

Mức độ prealbumin HT ở bệnh nhân suy giảm sau 14 ngày bị chi phối bởichế độ ăn kiêng chỉ cung cấp khoảng 60% nhu cầu protein của cơ thể [77] Nghiêncứu lâm sàng cho thấy giá trị prealbumin HT giảm cho phép nhận biết sớm tìnhtrạng SDD và tiến thành biện pháp can thiệp Ở trẻ em có tình trạng SDD nặngsau khi được cung cấp protein thì sự tổng hợp prealbumin tăng lên trong vòng 48giờ và trở về giá trị bình thường trong vòng 8 ngày Đồng thời prealbumin HT

cũng là đối tượng của nhiều nghiên cứu độc lập chứng minh mối liên quan của

nó với tình trạng dinh dưỡng và kết quả trên lâm sàng [81]

Mặc dù prealbumin được tổng hợp chủ yếu ở gan nhưng việc tổng hợp nàyvẫn được duy trì cho đến giai đoạn muộn của bệnh lý về gan Vì vậy, giá trịprealbumin ít bị ảnh hưởng bởi các chứng bệnh về gan hơn là albumin [77] Đồngthời tình trạng hydrat hóa cũng không ảnh hưởng lên mức độ prealbumin [81].Tương tự như albumin HT, mức độ prealbumin HT còn có thể bị ảnh hưởng bởitình trạng viêm hoặc là phản ứng cấp tính trong trường hợp chấn thương, vànồng độ prealbumin HT thấp có thể là do kết quả của tình trạng SDD hoặc tìnhtrạng viêm hoặc là sự phối hợp của cả hai tình trạng trên (trong trường hợp nàygiá trị prealbumin HT sụt giảm nhanh và mạnh) Nếu sau đó mức độ prealbumin

HT tăng lên thì có khả năng là ít nhất 65% nhu cầu đã được đáp ứng Ngoài ra,cần quan tâm đến các nhân tố ảnh hưởng lên prealbumin HT trong việc đánh giátình trạng dinh dưỡng [103]: Những nhân tố làm tăng mức độ prealbumin HT nhưnghiện rượu, bệnh Hodgkin, cường tuyến thượng thận, corticosteroid liều cao,non-steroid liều cao, androgen Những nhân tố làm giảm mức độ prealbumin

HT như Sự thiếu hụt kẽm, một vài loại thuốc (amiodarone, oestrogens và cácloại thuốc ngừa thai đường uống), các chứng bệnh nặng mãn tính (ung thư, bệnhcường giáp, bệnh gan nặng, viêm, nhiễm trùng nghiêm trọng, những rối loạn hệtiêu hóa) Tuy nhiên, chỉ cần các nhân tố ảnh hưởng lên mức độ prealbumin HTđược xem xét cẩn thận thì định lượng prealbumin HT luôn được khuyến cáo sửdụng trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng vì prealbumin HT nhạy hơnalbumin HT và cung cấp những thông tin về tình hình dinh dưỡng hiện tại

Định lượng cholesterol huyết thanh

Cholesterol HT là một chất dạng sáp, mềm được tìm thấy trong lượnglipid lưu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ thể Cholesterol HTđóng vai trò quan trọng là nguyên liệu xây dựng thành tế bào, một số loạihormon và cần thiết cho một số chức năng khác của cơ thể Đối với hầu hết mọingười thì khoảng từ 70% đến 75% cholesterol trong máu được sản sinh bởi các

tế bào gan (khoảng 1000 mg/ngày), từ 25% đến 30% còn lại được lấy từ thựcphẩm ăn vào Thông thường cơ thể đủ sức tạo ra lượng cholesterol HT cần thiếtcho nhu cầu, do đó không cần phải ăn thêm Một phần lượng cholesterol thừađược loại bỏ ra khỏi cơ thể qua gan Tuy nhiên, nếu nồng độ cholesterol trongmáu tăng quá cao sẽ là nguy cơ quan trọng trong bệnh mạch vành, có thể dẫnđến nhồi máu cơ tim Hiệp hội tim Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA)khuyến khích giới hạn lượng cholesterol HT tiêu thụ vào cơ thể trung bình mỗingày xuống dưới 300 mg và riêng ở những đối tượng bị bệnh tim mạch, nên giớihạn xuống thấp hơn 200 mg Trong trường hợp có sự hiện diện của SDD, mức

độ cholesterol HT thường xuyên quan sát thấy < 150 – 180 mg/dL Mức độcholesterol HT thấp hơn 160 mg/dL gợi ý tình trạng có mức độ thấp lipoprotein,

và vì vậy mức độ protein nội tạng cũng thấp ở những bệnh nhân nằm viện chothấy mức độ cholesterol HT dưới 160mg/dL có liên quan đến sự gia tăng gấp 10lần tỷ lệ tử vong Sự sụt giảm mức độ cholesterol HT từ trên 160 mg/dL đếndưới 120 mg/dL trong suốt giai đoạn nằm viện có liên quan đến sự gia tăng thờigian nằm viện, các biến chứng và tỷ lệ tử vong [84] Tương tự albumin, chỉ sốcholesterol HT bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm cấp hay mạn tính Ngoài ra,việc sử dụng các thuốc hạ lipid gây ảnh hưởng lớn đến vai trò chẩn đoán dinhdưỡng của cholesterol HT

1.3.5.2 Khối cơ thể

Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body mass index)

Trong các chỉ số khối cơ thể, BMI thường được sử dụng nhất để đo cânnặng so với chiều cao và có thể được sử dụng để đánh giá PEW Tuy nhiên BMI

có thể bị ảnh hưởng nặng nề bởi chất béo và tình trạng giữ nước Tuy nhiên chỉ

số BMI thấp là một yếu tố dự báo dự hậu kém và tỷ lệ tử vong cao trên bệnhnhân lọc thận duy trì ISRNM khuyến cáo rằng chỉ số BMI < 23 kg/m2 là mộtdấu hiệu của PEW

BMI (kg/m 2 )= Trọng lượng hiện tại (kg)/ Chiều cao (m) 2

Hiện nay, tổ chức y tế thế giới khuyên dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) đểđánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng BMI thường được sử dụng để phânloại tình trạng thiếu cân hay thừa cân, béo phì ở người lớn BMI phụ thuộc vàokhối cơ, khối chất béo và tổng lượng nước chứa trong cơ thể Khi đánh giá BMInên lưu ý rằng ở những người trẻ tuổi hoặc những vận động viên thì cân nặngcủa họ chủ yếu do khối cơ bắp, còn ở những người lớn tuổi hoặc ít vận động thìcân nặng chủ yếu do khối lượng mỡ Tuy nhiên, BMI kém hữu dụng cho việcđánh giá dinh dưỡng ở trẻ đang lớn, thanh thiếu niên, người lớn tuổi và được sửdụng tốt nhất cho đối tượng có độ tuổi từ 20 đến 65 tuổi không phù BMI có ưuđiểm là phương pháp theo dõi trọng lượng dễ thực hiện với dụng cụ đơn giản,kết quả thu được nhanh chóng, là phép đo tình trạng béo phì lẫn nhẹ cân được sửdụng thông dụng nhất BMI còn được xem là chỉ số tiên lượng kết quả bệnh tậttrên lâm sàng (BMI quá thấp hoặc quá cao đều có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệbệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong) Song BMI cũng có nhược điểm là phương pháptheo dõi trọng lượng có độ nhạy kém nhất là khi chỉ sử dụng độc lập (vì bị ảnhhưởng bởi đặc điểm di truyền hay những tình trạng bệnh lý như tiêu chảy hoặcphù) Phương pháp này không dùng để phát hiện sự thiếu hụt dinh dưỡng trong

thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu [53] BMI chỉ liênquan đến sự phân bố rộng khắp của phần trăm chất béo trong cơ thể chứ không

mô tả về kích cỡ thân hình nên không thể phân biệt được giữa những người nặngcân vì chất béo và những người nặng cân vì khối cơ bắp Giới hạn này có thể dẫntới kết quả là những người nặng cân do tập thể dục thể tphí có nhiều cơ bắp dễ bịxếp vào dạng nặng cân hay béo phì Ngược lại, ở những người già, những người

ít vận động, và những người bị mất đi khối cơ bắp thì BMI lại đánh giá quá thấplượng chất béo cơ thể của họ so với thực tế [75] Tuy nhiên đối với người châu Ángưỡng BMI ≥ 23 kg/m2 là có thừa cân nên áp dụng ngưỡng này đối với ngườichâu Á không phù hợp Các chuyên gia ISRNM cũng khuyến cáo trong tiêuchuẩn chẩn đoán PEW nên cho ngưỡng BMI thấp hơn đối với dân số châu Á.Theo nghiên cứu của Kanazawa và cộng sự [67] trên bệnh nhân chạy thận nhântạo người Nhật, các đối tượng được đánh giá PEW với 3 ngưỡng BMI: <18,5, <20,0 và < 23,0 Kết quả cho thấy PEW khi ngưỡng BMI <18,5 kg/m2 được côngnhận như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tỷ lệ tử vong Tuy nhiên PEW làkhông được công nhận như một yếu tố nguy cơ khi tiêu chí chẩn đoán BMI đượcthiết lập tại < 20,0 hoặc 23,0 kg/m2 Do đó đối với người châu Á nên sử dụngtheo chỉ số BMI hiệu chỉnh <18,5 kg/m2

Giảm cân không chủ ý

Giảm cân không tự nguyện được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng khi nóvượt quá 5% hoặc hơn trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ

6 đến 12 tháng và thường chỉ ra bệnh tật về thể chất hoặc tâm lý nghiêm trọng

Tỷ Lệ Giảm Trọng Lượng ( Weight Loss - WL) [96]

%WL=(Trọng lượng trước đây – Trọng lượng hiệntại)

Việc mất hơn 10% trọng lượng cơ thể vào bất cứ khoảng thời gian nào đềuđược xem là bằng chứng xác định tình trạng SDD Blackburn đề nghị sử dụngbảng các tiêu chí nhằm xác định ý nghĩa của sự thay đổi trong lượng [29] ,đặc biệt

ở những bệnh nhân có bệnh mạn tính thì việc đánh giá sự thay đổi trọng lượng

%WL ý nghĩa hơn phần trăm trọng lượng lý tưởng %IBW

Bảng 1.5 Đánh giá sự thay đổi trọng lượng theo thời gian [29]

số khoảng 50 KHz và cường độ không quá 500 µA qua cơ thể thì sự khác nhau

về hàm lượng ion cho phép chúng ta đánh giá khối mỡ từ việc đánh giá trởkháng trong cơ thể Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo nên để đảm bảokết quả chính xác cần tiến hành theo nguyên tắc sau: đo vào một giờ thống nhấttrong điều kiện tương tự; Các khoảng thời gian nên đo trong ngày là trước khitắm; sau khi thức dậy; sau buổi ăn khoảng 2 giờ hoặc hơn; Tiến hành đo trên bềmặt rắn chắc; Tình trạng hydrat hóa cóthể ảnh hưởng tới điện trở kháng của cơthể Trong thời gian một ngày, dưới tác động của trọng lực lượng nước trong cơ

thể có xu hướng chuyển xuống phần thân dưới Sự thay đổi tỷ lệ phân bố nước ởcác vùng khác nhau trên cơ thể tại các thời điểm khác nhau có thể dẫn đến sựthay đổi điện trở kháng Vì vậy, nên sử dụng máy đo điện trở kháng sử dụng cácđiện cực cho cả chân và tay khi đo để có thể giảm được ảnh hưởng của nhữngdao động biến đổi này trên kết quả.

BIA là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện Tuy nhiên, kết quả đo

bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi lượng nước trong cơ thể (nước uống và nước chứatrong thức ăn trong vòng 1 – 2 giờ sau khi ăn uống); sự thay đổi trong tuần hoànmáu (sau khi tắm, ngay sau khi tập thể dục, thay đổi nhiệt độ môi trường, khiđang bị ốm hoặc mệt mỏi); thay đổi tư thế trong khi đo Ngoài ra, còn có nhữngtrường hợp mà kết quả tính được có thể khác với tỷ lệ mỡ thực tế do thay đổilượng nước và mật độ các mô trong cơ thể của họ hoặc do những thay đổi trong

tỷ lệ nội tiết và cấu tạo cơ thể Ví dụ như ở người già, phụ nữ mãn kinh, phụ nữmang thai, bệnh nhân lọc máu, vận động viên, bệnh nhân loãng xương, bệnhnhân bị sốt hoặc bị phù

1.3.5.3 Đánh giá khối cơ

Tiêu chí giảm cơ dường như là tiêu chí có giá trị nhất đối với PEW.Nhưng thường khó chẩn đoán khối lượng cơ thấp hay giảm cơ một cách chínhxác Đánh giá chính xác về khối lượng cơ bắp là khó khăn vì không thuận tiện,đắt tiền, khó lặp lại trên lâm sàng Việc đo chu vi vòng cánh tay có thể đánh giátrực tiếp khối cơ bắp tuy nhiên cần phải được đào tạo và có chứng chỉ Mặc khácphương pháp này không chính xác và không lặp lại được trên lâm sàng [48]

Các phép đo nhân trắc học về khối cơ xương là phương pháp đánh giágián tiếp lượng protein trong cơ thể Khoảng 60% tổng lượng protein được định

vị trong cơ xương phản ứng lại với tình trạng dinh dưỡng kém [44] Phép đo tình

trạng dự trữ năng lượng dưới dạng protein trong khối cơ vân bao gồm: phép đochu vi cánh tay (Mid arm Circumference - MAC), phép đo chu vi cơ giữa cánhtay (Mid Arm Muscle Circumference - MAMC), phép đo diện tích cơ cánh taykhông bao gồm xương (Arm Muscle Area - AMA).

Đánh giá chung các phương pháp này có ưu điểm không xâm lấn, dễ thựchiện, không tốn nhiều thời gian cũng như chi phí, dụng cụ đơn giản Nhưngnhược điểm là cần phải có nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá kếtquả Chỉ số AMA có thể không chính xác ở những người béo phì và người lớntuổi

1.3.5.4 Đánh giá chế độ ăn [2]

Phương pháp điều tra khẩu khẩu phần là phương pháp kể lại tỷ mỉ những

gì đã ăn uống trong ngày hôm trước hoặc trong 24 giờ trước khi phỏng vấn.Người phỏng vấn cần được huấn luyện kỹ để có thể thu được các thông tin chínhxác về số lượng các loại thực phẩm (kể cả đồ uống) đã được đối tượng tiêu thụ.Phương pháp được tiến hành bằng cách sử dụng phiếu hỏi ghi các thực phẩm đãtiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua Ngoài ra cần thu thập những thôngtin ảnh hưởng lên khẩu phần như: họ tên, tuổi, giới tính, tình trạng sinh lý (cóthai, cho con bú, bệnh lý ), số bữa ăn/ngày, số lượng các loại thực phẩm đã tiêuthụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua Cần lưu ý là không hỏi những ngày cócác sự kiện đặc biệt làm tăng khẩu phần ăn như: giỗ, tết, liên hoan mà cần bắtđầu thu thập thông tin từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian Việcđánh giá và phân tích kết quả được thực hiện sau khi thu thập đầy đủ dữ liệu vềchế độ ăn trong 24 giờ Tiến hành sắp xếp thức ăn theo nhóm như sau: nhómcung cấp chất đạm và chất béo có nguồn gốc động vật (thịt, cá, trứng, sữa ),nhóm cung cấp chất đạm và chất béo có nguồn gốc thực vật (đậu, đỗ, lạc,

vừng ), nhóm chất béo (dầu, bơ ), nhóm ngũ cốc, khoai củ, nhóm rau quả, nhómđường và các thức ăn ngọt, gia vị Dữ liệu thu thập được có thể phân tích theonhiều cách khác nhau Để có kết quả nhanh chóng, các chuyên gia dinh dưỡng cóthể ước tính năng lượng khi so sánh với số lượng các nhóm thực phẩm trong chế

độ ăn tiêu chuẩn khuyến cáo

Phương pháp này có ưu điểm là có thể tiến hành đơn giản bằng cách hỏi

15 - 20 phút, có thể áp dụng cho nhiều đối tượng ngay cả với những đối tượngtrình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ Tuy nhiên, phương pháp này không thể ápdụng cho người có trí nhớ kém và khó ước lượng chính xác lượng thực phẩmtiêu thụ

1.4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA

Phương pháp SGA khởi đầu được phát triển bởi Detsky và các cộng sự đểxác định tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạ dày-ruột và rồi sau đó được áp dụng cho những cộng đồng dân số khác [43]

Ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như ung thư, bệnh thận, timmạch…được khuyến cáo nên sử dụng phương pháp SGA cho việc đánh giá tìnhtrạng SDD Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy những bệnh nhân

có trị số SGA thấp có tỷ lệ tử vong và nằm viện cao hơn[86], [88] Một nghiên cứuđoàn hệ kéo dài 10 năm của Maria Chan cũng cho thấy suy dinh dưỡng theoSGA và nồng độ albumin là yếu tố tiên lượng độc lập của tử vong trên nhữngbệnh nhân bắt đầu chạy thận nhân tạo[34]

SGA là phương pháp đánh giá mang tính chủ quan, kỹ thuật đơn giản, chokết quả nhanh chóng, ít tốn kém, có thể thực hiện nhiều lần và là công cụ hữu íchcho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng tại giường Phương pháp này cung cấpcái nhìn tổng thể về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Song SGA cũng có

nhược điểm là không đánh giá được mức độ protein nội tạng mà chỉ tập trungvào dinh dưỡng đưa vào và thành phần cơ thể; kết quả còn phụ thuộc nhiều vàokinh nghiệm và kỹ năng của người đánh giá.

Bảng 1.6: Bảng câu hỏi phương pháp SGA – 3 thang điểm của Detsky [18]