NGHIÊN cứu sự lưu HÀNH các týp VI rút DENGUEVÀ mối LIÊN QUAN đến một số đặc điểm DỊCH tễ của BỆNH NHÂN sốt XUẤT HUYẾT DENGUE tại hà nội, năm 2015 2017

NGUYỄN MẠNH HÙNGNGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017 LUẬN VĂN BÁC SĨ C

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE

VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ LƯU HÀNH CÁC TÝP VI RÚT DENGUE

VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2017

Chuyên ngành: Vi sinh

Mã số: 62720115

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Kiều Anh

2 TS Phạm Hồng Nhung

HÀ NỘI - 2018

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi xinbày tỏ lòng biết ơn đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Vi sinh Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Thành phố Hà Nội

- Phòng Kế hoạch nghiệp vụ, Khoa Xét nghiệm, Khoa Kiểm soát bệnhtruyền nhiễm, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Thành phố Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Kiều Anh, TS Phạm HồngNhung là người hướng dẫn, chỉ bảo giúp tôi hoàn thành luận văn này Tôi xincảm ơn sâu sắc đến các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hộiđồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu.Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Nguyễn Mạnh Hùng

Tôi là Nguyễn Mạnh Hùng, bác sĩ chuyên khoa II khóa 30 Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Vi sinh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa cô TS Nguyễn Thị Kiều Anh, TS Phạm Hồng Nhung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng

SXHD : Sốt xuất huyết Dengue

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

PCR : Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase)

RT-PCR : Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase sao chép ngược)

Realtime – PCR : Realtime Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase thời gian thực)

rRT RT-PCR : Realtime Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi men Polymerase sao chép ngược thời gian thực)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số nét cơ bản về bệnh sốt xuất huyết Dengue 3

1.1.1 Tác nhân gây bệnh và đặc điểm vi rút 3

1.1.2 Ổ chứa vi rút 6

1.1.3 Đường lây truyền và chu kỳ lây truyền vi rút 6

1.1.4 Lâm sàng 8

1.1.5 Điều trị 9

1.1.6 Phòng bệnh 9

1.2 Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue 10

1.2.1 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue trên thế giới 10

1.2.2 Tình hình sốt xuất huyết Dengue tại Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương 12

1.2.3 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam 14

1.2.4 Tình hình dịch tễ bệnh sốt xuất huyết tại Hà Nội 16

1.3 Các phương pháp chẩn đoán 18

1.3.1 Chẩn đoán trực tiếp 18

1.3.2 Chẩn đoán gián tiếp 19

1.4 Mối liên quan giữa vi rút với dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất huyết 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Thời gian nghiên cứu 21

2.3 Đối tượng nghiên cứu 21

2.4 Cỡ mẫu 21

2.5 Phương pháp nghiên cứu 22

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.5.2 Biến số nghiên cứu 22

2.5.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu 23

2.5.4 Phương tiện nghiên cứu 23

2.5.5 Các bước tiến hành 24

2.6 Xử lý số liệu 27

Chương 3: KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Sự lưu hành các týp vi rút Dengue tại Hà Nội năm 2015 - 2017 28

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 28

3.1.2 Tỷ lệ chẩn đoán dương tính bằng kỹ thuật multiplex rRT RT-PCR 34

3.1.3 Định týp vi rút Dengue 38

3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân và mối liên quan đến các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 - 2017 44

3.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân SXHD 44

3.2.2 Mối liên quan giữa các ca bệnh dương tính Dengue và các đặc điểm dịch tễ 45

3.2.3 Mối liên quan giữa sự lưu hành các týp vi rút Dengue với các đặc điểm dịch tễ 48

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Sự lưu hành các týp vi rút Dengue tại Hà Nội 2015 – 2017 53

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54

4.1.2 Kết quả xét nghiệm realtime RT-PCR 56

4.1.3 Định týp vi rút Dengue 59

dịch tễ học 654.2.1 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 654.2.2 Mối liên quan giữa ca bệnh xác định týp vi rut Dengue với một

số đặc điểm dịch tễ học 66

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu trong 3 năm 29

Bảng 3.2 Các triệu chứng kèm sốt của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Tỷ lệ ca bệnh dương tính với multiplex rRT RT-PCR 34

Bảng 3.4 Phân bố ca bệnh dương tính theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.5 Phân bố ca bệnh theo giới 36

Bảng 3.6 Phân bố ca bệnh theo nơi ở, tính chất ngụ cư, tiền sử mắc SXH 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ mẫu theo týp huyết thanh 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo địa điểm 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo tính chất ngụ cư 41

Bảng 3.10 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue tính theo tháng trong năm 42

Bảng 3.11 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo giới 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo tuổi 43

Bảng 3.13 Một số đặc điểm của bệnh nhân SXHD 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ dương tính Dengue theo năm 45

Bảng 3.15 Tỷ lệ dương tính Dengue theo địa điểm 45

Bảng 3.16 Tỷ lệ dương tính Dengue theo phân bố theo địa điểm 46

Bảng 3.17 Tỷ lệ dương tính Dengue theo tuổi 46

Bảng 3.18 Tỷ lệ dương tính Dengue theo tính chất ngụ cư 47

Bảng 3.19 Tỷ lệ dương tính Dengue theo thời gian trong năm 47

Bảng 3.20 Tỷ lệ dương tính Dengue theo thời gian lấy mẫu 48

Bảng 3.21 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo năm 49

Bảng 3.22 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo địa điểm 49

Bảng 3.23 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo giới 50

Bảng 3.24 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo tuổi 50

Bảng 3.25 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo tính chất ngụ cư 51

Bảng 3.26 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo mùa 51

Bảng 3.27 Tỷ lệ các týp vi rút Dengue theo tính thời gian lấy mẫu 52

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo năm 28

Biểu đồ 3.2 Mùa mắc Sốt xuất huyết theo các năm nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mẫu nghiên cứu theo Quận huyện 32

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo thời gian lấy mẫu 33

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ ca bệnh dương tính và tổng số mẫu theo năm 34

Biểu đồ 3.6 Số lượng ca bệnh dương và âm tính trong tổng số mẫu theo tháng 35

Biểu đồ 3.7 Phân bố ca bệnh theo quận/ huyện 36

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % mẫu dương và tổng số mẫu theo thời gian lấy mẫu sau khởi phát 38

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mẫu theo týp huyết thanh 38

Hình 1.1 Phân loại vi sinh bằng sinh học phân tử của Baltimore 4Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc genome và protein của vi rút Dengue 6Hình 1.3 Muỗi Aedes aegypti là vật chủ trung gian truyền vi rút gây sốt

Dengue ở người 7Hình 1.4 Chu kỳ và sự lây nhiễm vi rút sốt xuất huyết 8Hình 1.5 Phân bố vùng/lãnh thổ có nguy cơ mắc sốt xuất huyết Dengue

trên thế giới 11Hình 1.6 Số mắc sốt xuất huyết Dengue báo cáo hàng năm cho WHO giai

đoạn 1995-2007, và số được báo cáo trong giai đoạn hiện tại, 2008-2010 11Hình 1.7 Phân bố số ca mắc theo tháng của cả nước giai đoạn, 2009-2012 15Hình 1.8 Sự lưu hành vi rút Dengue tại Việt Nam 1991-2012 .15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) gồm 4 týp huyết thanh Dengue1,2,3,4 (D1,2,3,4) gây nên với các biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau.Người nhiễm vi rút có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện lâmsàng ở các mức độ khác nhau Hiện nay, SXHD là một vấn đề y tế công cộngnghiêm trọng của toàn cầu, đặc biệt đối với các vùng nhiệt đới và cận nhiệtđới Khoảng 40% dân số thế giới, tương đương 2,5 tỷ người đang sống trongvùng lưu hành dịch và có nguy cơ mắc bệnh Bệnh ghi nhận ở hơn 100 quốcgia khắp các châu lục, trong đó khu vực Đông Nam Á và Tây Thái BìnhDương là những vùng bị ảnh hưởng nặng nề nhất Theo ước tính, hàng nămthế giới ghi nhận khoảng 50 -100 triệu trường hợp mắc, 500.000 trường hợpnặng phải nhập viện Tỷ lệ tử vong trung bình là 2,5%, tương đương khoảng25.000 người chết mỗi năm [8] Tại Việt Nam, SXHD lần đầu tiên được ghinhận ở miền Bắc vào năm 1958, ở miền Nam là năm 1960 Sau đó, dịch lanrộng tới hầu hết các tỉnh thành trong cả nước, số mắc trung bình hàng nămluôn ở mức rất cao, khoảng 70.000 - 100.000 trường hợp với hàng trămtrường hợp tử vong

Trong những năm gần đây, Hà Nội cũng liên tục ghi nhận dịch bệnhvới số mắc cao và được xác định là vùng trọng điểm nhất về SXHD của khuvực miền Bắc Năm 2015 cả nước có 88.324 ca bệnh SXHD trong đó có 57 ca

tử vong [10], [44] Số mắc tăng 15,9% so với trung bình giai đoạn 2010 –

2014 [17] Hà Nội ghi nhận 15.405 ca bệnh, 0 ca tử vong và 2.375 ổ dịch[10] Bệnh xuất hiện tại 30/30 quận huyện và 496/584 xã phường Bệnh tậptrung chủ yếu ở khu vực nội thành, nơi có mật độ dân cư đông đúc, cũng lànơi tập trung nhiều người ngoại tỉnh, người lao động tự do và sinh viên đang

học tập tại các trường chuyên nghiệp trên địa bàn Hà Nội thuê trọ tại các khunhà tạm [10].

Thành phố Hà Nội là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá, đầu mối giaothông của cả nước, nơi có số lượng người nhập cư vì các lý do kinh tế, họctập, du lịch, công tác,… là rất lớn, mỗi ngày ước tính có hàng trăm nghìnngười giao lưu qua lại trên địa bàn Vì vậy, nguy cơ bùng phát các vụ dịchbệnh truyền nhiễm trong đó có SXHD cũng rất cao

Trong thời gian qua, tại Hà Nội hầu hết các công trình nghiên cứu vềSXHD tập trung vào đánh giá đặc điểm dịch tễ học bệnh SXHD nói chung;nghiên cứu véc tơ truyền bệnh, hoá chất để phòng trừ véc tơ truyền bệnh, cácphương pháp dùng thuốc trong điều trị, kiến thức, thái độ và thực hành củangười dân trong phòng chống bệnh Rất ít các nghiên cứu về các týp vi rútDengue gây bệnh SXHD và phân tích mối liên quan đến đặc điểm dịch tễ Đểxác định týp vi rút tại Hà Nội là lưu hành địa phương hay xâm nhập và gópphần dự đoán tình hình dịch do các týp vi rút, từ đó cảnh báo cho các nhà lâmsàng cũng như cộng đồng trong việc phòng chống bệnh SXH, chúng tôi đã

tiến hành nghiên cứu “Sự lưu hành các týp vi rút Dengue và mối liên quan

đến một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Hà Nội, năm 2015 - 2017” với mục tiêu:

1 Xác định sự lưu hành các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017.

2 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân và mối liên quan đến các týp vi rút Dengue tại Hà Nội, 2015 – 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số nét cơ bản về bệnh sốt xuất huyết Dengue

1.1.1 Tác nhân gây bệnh và đặc điểm vi rút

Tác nhân gây bệnh là vi rút Dengue, thuộc gia đình arbovirus, họ flaviridae, giống flavivirus, gồm có 4 týp huyết thanh bao gồm Dengue týp 1,

2, 3, 4 đều có khả năng gây bệnh cho người Cả 4 týp huyết thanh đều lưuhành ở Việt Nam và luân phiên gây dịch [33]

- Hạt vi rút Dengue hoàn chỉnh có dạng 20 mặt đối xứng, đường kính

của lõi vi rút khoảng 50 nm, được bao quanh bởi 180 bản sao của 2glycoprotein và lớp lipid kép có nguồn gốc từ vật chủ

- Bộ gen là sợi đơn (+) ARN, kích thước gần 10.7 kb Bộ gen của vi rút

Dengue mã hóa cho 1 khung đọc mở duy nhất được dịch mã thành 1

polyprotein của vi rút (A), vùng cấu trúc và vùng không cấu trúc tương ứng làmàu xanh lá cây và màu xanh nhạt

Đầu 5’ của bộ gen ARN có 1 loài mũ (được đánh dầu màu vàng), mã hóacho 3 protein cấu trúc: protein capsid (C), protein tiền màng prM (memberaneprecursor protein) được phân cắt bởi enzyme furin protease của vật chủ đểhình thành protein màng ở virion trưởng thành và protein vỏ (E) và có bảyprotein không cấu trúc (NS) cần thiết cho sự tái bản của vi rút được mã hóabởi phần còn lại của bộ gen Theo thứ tự các protein được mã hóa ta có 5′-C-prM-E-NS-NS2A-NS2BNS3-NS4A-NS4B-NS5-3′

Đầu 3’ không có đuôi poly A

Hình 1.1 Phân loại vi sinh bằng sinh học phân tử của Baltimore Cấu trúc gen của vi rút Dengue và quá trình chế biến polyprotein

Các vị trí diễn ra quá trình phân cắt polyprotein của vi rút Dengue (B) Polyprotein của vi rút Dengue được phân cắt bởi các protease của vi rút và vật

chủ để hình thành 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc UTL là vùng

Protein E: thường là glycosylate Là protein quan trọng nhất cho sựxâm nhập của vi rút vào tế bào E protein là protein cần thiết cho độc tính

Protein NS1: Tồn tại trên bề mặt tế bào, tham gia quá trình sao chépARN Kháng nguyên Dengue NS1 (NS1 antigen) được cho là một dấu ấn sinhhọc mới cho chẩn đoán sớm nhiễm vi rút Dengue Kháng nguyên DengueNS1 là một glycoprotein phi cấu trúc, được tổng hợp ở cả dạng màng tế bào

và dạng được bài tiết, xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm vi rútDengue giai đoạn sớm, có thể phát hiện trước khi hình thành các kháng thểDengue IgM và IgG Kháng nguyên Dengue NS1 có thể phát hiện trong máu

từ ngày đầu tiên cho đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt ngay cả khi ARNcòn âm tính và kháng thể IgM còn chưa xuất hiện

Protein NS2A: là một protein kỵ nước chức năng chưa rõ Một số tàiliệu cho thấy nó có chức năng trong việc lôi kéo ARN làm khuôn mẫu choviệc sao chép màng

 Protein NS2B : cũng là một protein màng kỵ nước, là một loại phứchợp với NS3 NS2B cần thiết cho sự phân cắt của NS2A/NS2B vàNS2B/NS3 NS2B cần thiết cho hoạt động của Protease Phân khúc này tạothành một miền ưa nước bao quảnh bởi các vùng kỵ nước

 Protein NS3: 1 protein lớn (97kDa) NS3 cũng tham gia trong sự saochép ARN Chow và đồng nghiệp nghiên cứu các mục tiêu gen NS3 của tất cảbốn týp huyết thanh Dengue bằng kỹ thuật RT-PCR Gần đây, việc giới thiệucấu trúc 3D của NS2B và NS3 của DEN-2 đã mở ra những cách thức mới đểkhám phá các hợp chất kháng vi rút mạnh, có thể nhắm đến mục tiêu tất cảbốn týp huyết thanh bệnh SXH NS3 với các vai trò của mình đặc biệt vai tròtrong sự sao chép của vi rút được coi là mục tiêu quan trọng điều chế thuốcchống nhiễm vi rút Dengue

 Protein NS4A và NS4B: cũng là những protein nhỏ liên quan tớimàng NS4A có chức năng trong việc sao chép ARN và NS4B tương tác vớiNS3 để điều chỉnh sao chép ARN mặc dù cơ chế chưa xác định

 Protein NS5: là protein lớn nhất (103kDa), có hầu như ở các flavivirus

Nó cùng với enzym methyl transferase tham gia vào việc hình thành ARN,chịu trách nhiệm về tính ổn định của ARN bằng việc tạo ra cấu trúc 5’ ARN,

là một mục tiêu quan trọng để phát hiện các loại thuốc mới

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc genome và protein của vi rút Dengue

1.1.2 Ổ chứa vi rút

Người là ổ chứa và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của bệnh SXHD trong

chu trình “người-muỗi Aedes aegypti-người” ở khu vực thành thị và nông thôn

[32] Ngoài bệnh nhân, người mang vi rút Dengue không triệu chứng cũng cóvai trò truyền bệnh quan trọng Trong ổ dịch SXHD cứ 1 trường hợp bệnh điểnhình có hàng chục trường hợp mang vi rút thể ẩn, không có triệu chứng [32].Bệnh nhân SXHD là nguồn lây truyền, ngay trước khi xuất hiện cơn sốtcho tới khi hết sốt, trung bình khoảng 6 - 7 ngày Người mang vi rút khôngtriệu chứng thường có thời kỳ lây truyền ngắn hơn

Người là ổ chứa vi rút chính ngoài ra người ta mới phát hiện ở Malaysia

có loài khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới cũng mang vi rút Dengue

1.1.3 Đường lây truyền và chu kỳ lây truyền vi rút

Vi rút Dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi bị nhiễmbệnh Chỉ có một vài loài muỗi là vectơ cho vi rút sốt xuất huyết Khi một conmuỗi đốt một người có vi rút sốt xuất huyết trong máu của mình, muỗi sẽ bịnhiễm vi rút sốt xuất huyết Một con muỗi bị nhiễm bệnh sau đó có thể truyền

vi rút đó cho người khỏe mạnh bằng cách đốt để hút máu Bệnh sốt xuất huyếtkhông thể lây lan trực tiếp từ người này sang người khác, và muỗi là cần thiết

để truyền vi rút Dengue

Vi rút Dengue được mang và lây lan bởi muỗi trong chi Aedes, bao

gồm một số loài muỗi Trong số các loài này, vector chính của vi rút sốt xuất

huyết là loài Aedes aegypti Đây là vector sốt xuất huyết chính gây lây lan

bệnh sốt xuất huyết và dịch bệnh sốt xuất huyết Các loài muỗi khác thuộc chi

Aedes bao gồm Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, và Aedes scutellaris

-có khả năng hạn chế để phục vụ như vectơ Dengue

Aedes aegypti là một loài muỗi nhỏ, tối có thể được xác định bởi các dải trắng trên chân và một vảy màu trắng bạc trên cơ thể (Hình 2.1) Aedes aegypti sống ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên toàn thế giới, chủ yếu

là giữa các vĩ độ 35°N và 35°S, nơi nhiệt độ mùa đông không lạnh hơn 10°C

Muỗi Aedes aegypti là vector truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu hành [33] Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm

vi rút Dengue, vi rút này sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày

Có khả năng truyền vi rút trong khoảng thời gian sống còn lại đến suốt đời

Hình 1.3 Muỗi Aedes aegypti là vật chủ trung gian truyền vi rút

gây sốt Dengue ở người

Aedes albopictus trước đây là một trong những vector truyền bệnh chính

của Dengue và hiện nay vẫn còn là vector quan trọng truyền bệnh ở châu Á.Loài muỗi này gần đây đã lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây

muỗi này là vector truyền bệnh quan trọng thứ hai Muỗi Aedes aegypti chủ yếu sống ở khu vực đô thị thì muỗi Aedes albopictus lại cư trú chủ yếu ở vùng nông thôn Muỗi Aedes aegypti không truyền vi rút cho trứng trong khi muỗi Aedes albopictus thì có khả năng này Loài muỗi Aedes albopictus ít có vai

trò truyền bệnh do ít đốt hút máu người và có thể sống ngoài thiên nhiên, rừngnúi Ở Việt Nam tồn tại hai loại trung gian truyền bệnh SXH là loài muỗi

Aedes aegypti và Aedes albopictus Tuy nhiên, vai trò chính, chủ yếu là của loài muỗi Aedes aegypti.

Vi rút Dengue lây lan qua chu trình lây truyền từ người sang muỗi (Hình

2.2) Thông thường, bốn ngày sau khi bị muỗi Aedes aegypti bị nhiễm bệnh,

trong máu người sẽ có nồng độ vi rút sốt xuất huyết cao Tình trạng này kéodài khoảng năm ngày, nhưng có thể kéo dài đến mười hai ngày Vào nhữngngày đầu tiên của khi vừa nhiễm vi rút thường không có triệu chứng sốt xuấthuyết Năm ngày sau khi bị muỗi nhiễm bệnh cắn, người này phát triển cáctriệu chứng sốt xuất huyết, có thể kéo dài trong một tuần hoặc lâu hơn

Hình 1.4 Chu kỳ và sự lây nhiễm vi rút sốt xuất huyết (Dengue)

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biếnnhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua

ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục Pháthiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnhgiúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.Theo WHO (2000) chia làm 4 độ theo mức độ nặng nhẹ để xử trí:

Độ 1: Sốt đột ngột từ 2 đến 7 ngày kèm theo triệu chứng cơ năng: mệt mỏi,chán ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu, đau cơ xương hoặc khớp và nổi ban Dấu hiệudây thắt dương tính hoặc dễ bầm tím da khi đụng, va, đập nhẹ hoặc tiêm chích

Độ 2: Triệu chứng như độ 1, kèm theo xuất huyết dưới da hoặc niêmmạc, có thể có xuất huyết nội tạng nhẹ

Độ 3: Xuất huyết nặng, có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, tụthuyết áp hoặc huyết áp kẹt Kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, ngườibồn chồn hoặc vật vã hoặc li bì

Độ 4: Sốc sâu, mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp không đo được

1.1.5 Điều trị

- Điều trị sốt xuất huyết Dengue: Phần lớn các trường hợp đều được điềutrị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phảitheo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời

- Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và trị sốt xuấthuyết Dengue nặng: Người bệnh phải được nhập viện điều trị tích cực: Chốngsốc, bồi phụ dịch mất và điều trị những biến chứng nếu có

1.1.6 Phòng bệnh

- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theoquy định của Bộ Y tế

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyềnbệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành,

vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng

1.2 Dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue

1.2.1 Dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Những ghi nhận đầu tiên về bệnh SXHD trên thế giới vào năm 1779 tạiJakarta (Indonesia) và Cairo (Ai Cập), năm 1780 tại Philadenphia (Mỹ) BệnhSXHD tại Athens (Hy Lạp) xảy ra từ những năm 1927 - 1928 làm khoảng1.250 người chết Khu vực châu Á, từ năm 1953 đến năm 1954 dịch xảy ra tạiPhilippine và trong vòng 20 năm sau đó bệnh SXHD đã trải rộng khắp vùngĐông Nam Á tới Ấn Độ, Srilanka, Trung Quốc, Nam và Tây Thái BìnhDương, châu Phi, châu Mỹ và vùng biển Caribê

Những vụ dịch SXHD lớn gần đây xảy ra ở 5 trong số 6 khu vực làthành viên của TCYTTG, chỉ trừ khu vực Châu Âu Tuy vậy, một số nướctrong khu vực này đã có một số lượng đáng kể các trường hợp sốt Dengue từnước khác đến Tổng số dân số trên toàn cầu có nguy cơ nhiễm bệnh ước tínhkhoảng 2,5 - 3 tỷ người, phần lớn trong số này sống tại các đô thị có khí hậunhiệt đới và cận nhiệt đới Mặc dù trước kia bệnh SXHD được cho là chỉ xuấthiện ở khu vực đô thị, nhưng này nay bệnh đã trở nên phổ biến ở khu vựcnông thôn các nước Đông Nam Á Hàng năm, ước tính có ít nhất 100 triệutrường hợp mắc SXHD và khoảng 500.000 trường hợp mắc SXHD cần phảinhập viện Trong số các trường hợp mắc SXHD thì 90% là trẻ em dưới 15tuổi Tỷ lệ tử vong trung bình của do SXHD là 5%, tương đương khoảng25.000 người mỗi năm Sự phân bố SXHD trên thế giới gần đây đã được tổngkết Khoảng thời gian giữa năm 1975 - 1995, SXHD xảy ra ở 102 nước thuộc

5 khu vực của TCYTTG, trong đó có 20 nước châu Phi, 42 nước châu Mỹ, 7nước Đông Nam Á, 4 nước phía Đông Địa Trung Hải và 29 nước thuộc khuvực Tây Thái Bình Dương

Hình 1.5: Phân bố vùng/lãnh thổ có nguy cơ mắc sốt xuất huyết Dengue

trên thế giới (WHO 2012).

Hiện nay, những khu vực có khí hậu nhiệt đới đều là những vùng cónguy cơ bị dịch cao với tất cả 4 týp vi rút lưu hành đồng thời, đó là các khuvực châu Mỹ, châu Á Thái Bình Dương và Châu Phi (Hình 1.1)

Theo tổ chức Y tế thế giới số ca mắc sốt xuất huyết Dengue được báocáo trong khoảng thời gian 55 năm qua đã tăng tới 2.427 lần Giai đoạn ghinhận báo cáo đầu tiên 1955-1959 trung bình mỗi năm chỉ có khoảng 908 ca,tuy nhiên giai đoạn 1960-1969 có số ca mắc trung bình gấp hơn 15 lần so vớigiai đoạn trước đó Và số ca mắc tiếp tục tăng cao, tới năm 2010 số ca mắcsốt xuất huyết Dengue trên thế giới đã là 2.204.516 ca

Hình 1.6: Số mắc sốt xuất huyết Dengue báo cáo hàng năm cho WHO giai đoạn 1995-2007, và số được báo cáo trong giai đoạn hiện tại, 2008-2010

(WHO 2012)

Trong số 30 quốc gia có ghi nhận ca mắc nhiều nhất thế giới, Brazil làquốc gia có số mắc SXHD cao nhất trong số này Số mắc trung bình giai đoạn2004-2010 của quốc gia này là 447.466 ca Tiếp sau đó là Indonesia với129.435 ca và Việt Nam ghi nhận số mắc cao thứ 3 trên thế giới với ca mắc91.321 ca Các quốc gia khác có số mắc cao lần lượt thuộc về các quốc gia tạiChâu Mỹ La Tinh và Châu Á Thái Bình Dương[6], [7], [47], [48], [49].

1.2.2 Tình hình sốt xuất huyết Dengue tại Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương

Tại Đông Nam Á, SXHD lần đầu tiên được mô tả như một bệnh mới ởPhilippin năm 1953 (gọi là bệnh sốt xuất huyết Philippin) Từ đó, nhiều vụdịch SXHD lớn đã xảy ra ở hầu hết các nước Đông Nam Á như: Indonesia,Myanmar, Thái Lan, Malaixia, Lào, Singapore, Campuchia và Việt Nam cũngnhư ở Nam Á: Ấn Độ, Sri Lanca và các nước thuộc khu vực Tây Thái BìnhDương như: Mandivels, New Caledonia, Palau, Tahiti và với tỷ lệ tử vong cao

và sự có mặt cả 4 týp vi rút SXHD là nguyên nhân dẫn đến nhập viện và gây

tử vong hàng đầu tại một số nước thuộc khu vực châu Á - Thái Bình Dươngtrong đó có Việt Nam Thống kê mới nhất về tình hình sốt xuất huyết ở khuvực Tây Thái Bình Dương:

- Campuchia, tính đến ngày 20 tháng 3 năm 2018, có tổng số 247trường hợp sốt xuất huyết nghi ngờ đã được báo cáo tại Campuchia vào năm

2018 Trong tuần 10 và 11, lần lượt có 209 và 247 ca sốt xuất huyết nghi ngờmới và tổng số trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo tương tự như ngưỡng

ba năm (2015-2017) trong cùng một khoảng thời gian

- Singapore, tính đến ngày 17 tháng 3 năm 2018, đã có 39 ca sốt xuấthuyết được báo cáo ở Singapore Số lượng các trường hợp vẫn còn thấp vàphù hợp với xu hướng của năm trước.

- Australia, tính đến ngày 28 tháng 3 năm 2018, đã có 162 trường hợpnhiễm vi rút sốt xuất huyết được báo cáo tại Úc, thấp hơn so với báo cáotrong cùng kỳ năm trước (2013-2017)

- New Caledonia, Tính đến ngày 26 tháng 3 năm 2018, tổng số 464trường hợp sốt xuất huyết đã được báo cáo vào năm 2018 (Hình 10) Trong

đó 301 trường hợp đã được xác nhận là nhiễm D2, 82 như D1, và 2 như D3

1.2.3 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam

Tại Việt Nam, vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958, ởkhu vực phía nam vào năm 1960 với 60 bệnh nhân SXHD nhi đã tử vong Từ đóbệnh trở thành dịch lưu hành địa phương ở vùng châu thổ sông Hồng, sông CửuLong và dọc theo bờ biển miền Trung Trước năm 1990, bệnh SXHD mang tínhchất chu kỳ tương đối rõ nét, với khoảng cách trung bình 3 - 4 năm Sau năm

1990, bệnh xảy ra liên tục với cường độ và qui mô ngày một gia tăng Vụ dịchSXHD năm 1987 với 378.517 trường hợp mắc và 904 trường hợp tử vong Sau đótrận dịch lớn thứ hai vào năm 1998, cả nước có 234.920 trường hợp mắc và 377trường hợp tử vong do SXHD, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 306, tỷ lệ chết trênmắc là 0,19% Giai đoạn từ năm 1999-2003, số mắc trung bình hàng năm đã giảm

đi chỉ còn 36.826 trường hợp và số tử vong là 66 trường hợp [1], [16], [2], [4]

Hiện nay, bệnh SXHD là một trong mười bệnh truyền nhiễm do véc tơtruyền có tỉ lệ mắc và tử vong cao nhất trong 10 năm trở lại đây, tỉ lệ mắc doSXHD đứng hàng thứ tư và tỉ lệ chết đứng thứ năm Dân số trong vùng SXHDlưu hành có nguy cơ mắc bệnh khoảng 70 triệu người Tương tự các nước trongkhu vực, số ca mắc và chết do SXHD cũng có xu hướng tăng lên trong nhữngnăm gần đây Từ năm 2004 số mắc và tử vong do SXHD có xu hướng gia tăngtrở lại Năm 2006 cả nước đã ghi nhận 77.818 trường hợp mắc SXHD, trong đó

68 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 88,6 và tỷ lệ chết trênmắc là 0,09% Năm 2007 là năm có số mắc và chết do SXHD cao nhất kể từsau vụ dịch năm 1998, tổng số có 104.464 trường hợp mắc SXHD, trong đó 88trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc trên 100.000 dân là 122,61 và tỷ lệ chết trên mắc

là 0,08% Từ các năm 2008 đến nay, số mắc SXHD luôn duy trì ở mức cao

Do đặc điểm địa lý, khí hậu khác nhau, ở miền Nam và miền Trung bệnhxuất hiện quanh năm, ở miền Bắc và Tây Nguyên bệnh thường xảy ra từ tháng 4đến tháng 11 Những tháng khác bệnh ít xảy ra vì thời tiết lạnh, ít mưa, không

thích hợp cho sự sinh sản và hoạt động của Aedes albopictus Bệnh SXHD phát

triển nhiều nhất vào các tháng 7, 8, 9, 10 trong năm [3], [4], [5] (Hình 1.4)

Hình 1.7: Phân bố số ca mắc theo tháng của cả nước giai đoạn,2009-2012

Nguồn: Chương trình phòng chống SXHD quốc gia

Hình 1.8: Sự lưu hành vi rút Dengue tại Việt Nam 1991-2012

1.2.4 Tình hình dịch tễ bệnh sốt xuất huyết tại Hà Nội

Hà Nội là nơi bệnh SXHD lưu hành nhiều năm và là trọng điểm về dịchSXHD ở khu vực phía Bắc Chu kỳ dịch thường xảy ra khoảng 5 đến 7 nămmột lần, bệnh nhân thường tập trung chủ yếu ở khu vực nội thành là nhữngnơi tập trung dân cư đông đúc, điều kiện vệ sinh thấp kém, nơi tập trung nhiềulao động ngoại tỉnh và sinh viên thuê trọ

Trong năm 2009, số bệnh nghi nhân mắc SD/SXHD là 16.090 trườnghợp (khoảng 255,4 trường hợp/100.000 dân), có 4 trường hợp tử vong Sốmắc tăng gấp 6,7 lần so với năm 2008 và chiếm trên 87% số bệnh nhân trêntoàn miền Bắc Bệnh nhân phân bố ở 29/29 quận huyện và 521/577 xãphường (90,3%) Có tới 40% bệnh nhân là người lao động ngoại tỉnh và sinhviên đang học tập tại các trường trên địa bàn Hà Nội (theo Báo cáo tổng kếthoạt động chương trình phòng chống sốt xuất huyết của Trung tâm y tế dựphòng Hà Nội năm 2009)

Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Hà Nộigiai đoạn 2004 -2014 Kết quả cho thấy: Bệnh sốt xuất huyết Dengue là bệnhlưu hành tại Hà Nội với số mắc hàng năm dao động từ hàng trăm đến hàngchục ngàn trường hợp và phân bố ở hầu hết các quận, huyện, thị xã trên địabàn Hà Nội, tuy nhiên tập trung chủ yếu trong khu vực nội thành (60-99%tổng số mắc) Trong đó, năm 2009 là năm có dịch lớn với tỉ lệ mắc 248trường hợp/100.000 dân, cao gấp 3,8 lần tỉ lệ mắc trung bình hàng năm (63,8trường hợp/100.000 dân) Bệnh xuất hiện quanh năm, tuy nhiên mùa dịch từtháng 6 đến tháng 11 và đỉnh dịch vào tháng 10 hoặc 11 Số mắc chủ yếu làngười lớn và trẻ em trên 15 tuổi Trong giai đoạn này thấy sự có mặt của 4 týp

vi rút Dengue (D1, D2, D3, D4)

Năm 2016 Hà Nội ghi nhận 6.414 trường hợp mắc, không có trường hợp

tử vong; giảm 58% so với cùng kỳ năm 2015 (15.412); phân bố tại 30

quận/huyện/thị xã; 408/584 (70%) xã/phường/thị trấn Týp vi rút gây bệnh làD1 và D2; Trong đó 07 trường hợp D1 phân bố tại Yên Phụ, Tây Hồ; VĩnhHưng, Hoàng Mai; Hồng Hà, Đan Phượng; D2: 03 trường hợp, phân bố tạiNgã Tư Sở, Đống Đa; An Khánh, Hoài Đức và Dương Nội, Hà Đông Trong

số mắc, 98% (6.311) là SXHD, chỉ có 02 trường hợp SXHD có dấu hiệu cảnhbáo tại phường Dịch Vọng Hậu, quận Cầu Giấy và xã Phương Trung, huyệnThanh Oai; 01 trường hợp SXHD nặng tại xã Lệ Chi, huyện Gia Lâm; cả 03trường hợp này đều đã khỏi bệnh

- Số mắc có xu hướng gia tăng từ tháng 8 (Số mắc tháng 8 cao gấp 4 lần

so với tháng 7) và tăng nhanh trong tháng 9, đạt đỉnh vào tháng 10 với 1.924trường hợp mắc, giảm nhẹ vào tháng 11 với 1.831 trường hợp mắc và giảmnhanh vào tháng 12 (813 trường hợp mắc) Tổng số mắc trong 5 tháng cuối năm

là 5.783 trường hợp mắc, chiếm 91,5% tổng số mắc trong năm 2016

- Từ đầu năm 2017 đến đầu tháng 8/2017 theo thống kê của Bộ Y tế, cảnước đã ghi nhận 71.410 trường hợp mắc, 19 ca tử vong, số mắc tăng 24% sovới cùng kỳ năm 2016 Từ đầu năm, Hà Nội có khoảng 11.751 bệnh nhân sốtxuất huyết Số mắc tập trung chủ yếu ở một số quận nội thành như Đống Đa,Hoàng Mai, Hai Bà Trưng, Thanh Xuân, Hà Đông, Cầu Giấy, Ba Đình vàhuyện Thanh Trì

1.3 Các phương pháp chẩn đoán

1.3.1 Chẩn đoán trực tiếp

Phương pháp Bệnh phẩm Thời gian thu thập

Thời gian trả kết quả Ưu điểm Nhược điểm

Phân lập vi rútMáu, huyết thanh,mô 1 – 5 ngày 1-2 tuần

Tiêu chuẩn vàng Thường chỉ dùng

trong nghiên cứu, không dùng trong chẩn đoán, điều trị Phát hiện acid nucleic:

Máu, huyết thanh,

mô 1 – 5 ngày 1-2 ngày

- Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

- Định týp huyết thanh

- Chẩn đoán sớm giúp cho việc quản lý người bệnh

- Giá thành cao

- Cần trang thiết bị và chuyên môn cao

- Để sàng lọc bệnh nhân

Có 1 tỷ lệ dương tính,

âm tính giả (Độ đặc hiệu khoảng 80%)

1.3.2 Chẩn đoán gián tiếp (Phát hiện kháng thể)

Phương pháp Bệnh phẩm Thời gian thu thập Thời gian trả kết

quả Ưu điểm Nhược điểm

Xét nghiệm nhanh IgM Huyết thanh Sau 5 ngày 30 phút Để sàng lọc bệnh nhân

- Kết quả nhanh Có 1 tỷ lệ dương tính, âm tính giả (Độ đặc hiệu

khoảng 80%) Elisa IgM Huyết thanh Sau 5 ngày 1 ngày - Dễ thực hiện

- Thời gian kết quả nhanh

- Độ nhạy 90%, đặc hiệu 97,6%

Có phản ứng chéo với các

Flavivirus khác

1.4 Mối liên quan giữa vi rút với dịch tễ, lâm sàng bệnh sốt xuất huyết

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng quy mô bùng phát dịchlớn hay nhỏ cũng như mức độ nặng, nhẹ của bệnh có liên quan tới sự lưuhành và nhiễm trùng các týp vi rút khác nhau Tại Brazil, một vụ dịch lớn xảy

ra năm 2002 là do sự tái nổi trội của tuýp vi rút D3 mà trong nhiều năm ở đâychỉ có sự lưu hành chủ yếu các týp D1 và D2 Một số nghiên cứu đã chứngminh nhiễm các týp vi rút D2, D3 và D4 có biểu hiện lâm sàng của bệnh nặnghơn, cũng như nhiễm trùng thứ cấp hoặc hiệu giá vi rút trong máu cao ở giaiđoạn vi rút huyết cũng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh [16, 46].Tuy nhiên, vai trò gây bùng phát dịch lớn hay nhỏ, lâm sàng biểu hiện nặnghay nhẹ do các týp vi rút cũng rất khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau.Nghiên cứu của Sri Poeranto và cộng sự về mối quan hệ giữa huyết thanh virút sốt xuất huyết và mức độ nghiêm trọng lâm sàng ở bệnh nhi từ vùngGondokusuman, Yogyakarta từ 1995 đến 1999, cho thấy từ 509 bệnh nhân sốt

ở 2.149 đối tượng trẻ em bị nhiễm vi rút sốt xuất huyết, xác định: D1 26,81%,D2 23,18%, D3 22,72%, D4 8,63% và không xác định 18,63% Mức độnghiêm trọng về lâm sàng được quan sát như sau: sốt xuất huyết 78,6%, sốtxuất huyết sốt xuất huyết 18,2% và hội chứng sốc Dengue 3,2% Trongtrường hợp nhiễm trùng sơ cấp, chỉ có D3 mới có thể gây ra các biểu hiện lâmsàng nghiêm trọng

Tại Việt Nam cũng ghi nhận đầy đủ cả 4 týp vi rút Dengue lưu hànhvới tỷ lệ 36,28%; 44,87%; 11,69%, và 7,16%, theo thứ tự Dengue 1- 4 Mộtnghiên cứu của Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm về mối tương quan giữa triệuchứng lâm sàng, cận lâm sàng với týp và nồng độ vi rút Dengue trong SXHD

ở bệnh nhân nhập Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang trong thời gian

2009 – 2014 Kết quả cho thấy có 481 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu vàcác kết quả ghi nhận: cao nhất là nhiễm D1 (44,7%) Khả năng vào sốc của

bệnh nhân nhiễm D2 và D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các týp khác.Nồng độ vi rút giảm dần theo ngày sốt Không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa nồng độ vi rút Dengue, tình trạng sơ nhiễm-tái nhiễm trongnhóm SXHD không sốc và có sốc Týp vi rút Dengue có ý nghĩa tiên lượngsốc SXHD, không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue với cáctriệu chứng lâm sàng và cận lậm sàng được khảo sát.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại tất cả các quận huyện, xã phường củathành phố Hà Nội

- Xét nghiệm xác định ca bệnh, định týp vi rút Dengue được tiến hành tạiKhoa xét nghiệm - Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội

2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2017 đến 6/2018

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Là các ca bệnh lâm sàng SXH tại Hà Nội (được chẩn đoán SXHD theotiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh theo Quyết định số 7311/2014/QĐ-BYT ngày19/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) được giám sát phát hiện theo hệ thốnggiám sát dịch tễ của thành phố Hà Nội do cán bộ dịch tễ điều tra đầy đủ cácthông tin trong phiếu điều tra và chỉ định lấy mẫu làm xét nghiệm khẳng định

và định týp với các mẫu bệnh phẩm được lấy trong 5 ngày sau khởi phát

2.4 Cỡ mẫu

Toàn bộ ca bệnh lâm sàng SXHD trên được thu thập trong 3 năm 2015 –

2017, tại Hà nội có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sau:

2.4.1 Mẫu xét nghiệm ca bệnh giám sát SXHD

- Loại mẫu: mẫu máu, huyết thanh BN trong 5 ngày đầu từ khi khởi bệnh

- Bảo quản: bảo quản bệnh phẩm tại nơi lấy mẫu ở 2°C - 8°C, trong vòng

72 giờ mẫu sẽ được chuyển tới PXN, nếu trong trường hợp bảo quản trên 72giờ cần bảo quản tại nhiệt độ -70°C

- Trong quá trình vận chuyển giữ tại 2°C - 8°C hoặc -70°C nếu bảo quảnmẫu tại nhiệt độ -70°C

- Kiểm tra chất lượng mẫu: mẫu không bị đổ vỡ, đúng loại mẫu cho yêucầu xét nghiệm, mẫu đảm bảo nhiệt độ khi vận chuyển, chất lượng tốt, đủ thểtích mẫu cho xét nghiệm

2.4.2 Phiếu điều tra của tất cả các bệnh SXHD : được thu thập bằng hệ

thống giám sát bệnh truyền nhiễm, có mẫu huyết thanh ở mục trên

Ca bệnh SXHD được xác định theo đúng Quyết định số BYT ngày 19/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, được định nghĩa như sau:

7311/2014/QĐ-Ca bệnh giám sát (ca bệnh lâm sàng):

+ Người sống hoặc đến từ vùng có ổ dịch hoặc lưu hành SXHD trongvòng 14 ngày có biểu hiện sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2trong các dấu hiệu sau:

+ Biểu hiện xuất huyết có thể ở nhiều mức độ khác nhau như: nghiệmpháp dây thắt dương tính, chấm/mảng xuất huyết ở dưới da, chảy máu chânrăng hoặc chảy máu cam

+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn,

+ Da xung huyết, phát ban

+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

+ Vật vã, li bì,

+ Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

Tiêu chuẩn loại trừ: Ca bệnh lâm sàng không có đủ thông tin trong phiếu

điều tra và không được lấy mẫu

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích

2.5.2 Biến số nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nơi ở

- Thời gian mắc bệnh trong năm

Các týp huyết thanh của vi rút Dengue

- Tỷ lệ xét dương tính với multiplex rRT RT-PCR

- Phân bố ca bệnh dương tính theo tuổi

- Phân bố ca bệnh dương tính theo giới

- Phân bố ca bệnh dương tính theo năm…

- Tỷ lệ ca bệnh theo týp huyết thanh

- Phân bố týp huyết thanh theo tuổi, giới, nơi ở…

2.5.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Mutiplex realtime RT-PCRnhằm chẩn đoán và định túp vi rút Dengue, là phương pháp xét nghiệm ứngdụng kỹ thuật khuếch đại đoạn gen đa mồi, trong cùng một hỗn hợp phản ứng

có thể thực hiện phiên mã ngược và khuếch đại đoạn gen đích, từ đó phươngpháp xét nghiệm này có thể chẩn đoán kết quả theo thời gian thực và cácnghiên cứu chuyên sâu về bệnh

- Mục tiêu 2: Các thông tin về dịch tễ học và yếu tố liên quan (được thuthập từ phiếu điều tra ca bệnh) phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo cácchỉ tiêu cần nghiên cứu

2.5.4 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu điều tra ca bệnh

Trang thiết bị

- 03 bộ pipetman từ 0,5ul - 1000ul;

- Đầu côn có phin lọc từ 10u; 30ul; 200ul; 1000ul;

- Ống eppendorf 2ml, 1,5ml, 0,2ml đã tiệt trùng;

- Máy ly tâm; Máy Vortex; Tủ an toàn sinh học; Máy chạy Reatime-PCR

- Găng tay dùng một lần

Hóa chất, sinh phẩm

- Bộ kit tách chiết RNA: QIAamp Viral RNA Mini Kit hãng Qiagen;

- Sinh phẩm chạy Reatime-PCR: ab TESTM DEN/CHIKU 5 qPCR II Kitcủa hãng AIT biotech

2.5.5 Các bước tiến hành

2.5.5.1 Thu thập thông tin bệnh nhân

Các thông tin về dịch tễ học và yếu tố liên quan (được thu thập từ phiếuđiều tra ca bệnh) phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn theo các chỉ tiêu cầnnghiên cứu (Chi tiết xem tại phụ lục 1)

2.5.5.2 Lấy mẫu huyết thanh và bảo quản mẫu theo quy trình lấy mẫu (Chi tiết xem tại phụ lục 2)

2.5.5.3 Thực hiện xét nghiệm: phát hiện và xác định týp vi rút Dengue bằng

kỹ thuật Multiplex Realtime RT-PCR

b Kỹ thuật tách chiết ARN vi rút

Sử dụng sinh phẩm Quiagen virak ARN mini kit, catalog 52906:

- Cho 560 µl AVL có chứa 5,6µl carrier ARN vào ống có thể tích 1,5 ml

- Cho 140 µl mẫu vào ống đã chứa hỗn hợp AVL và carrier ARN, trộn đều

- Ủ ở nhiệt độ phòng trong 10 phút

- Thêm 560 μl of Ethanol (96–100%) vào hỗn hợp trên, trộn đều

- Chuyển toàn bộ hỗn hợp lên cột lọc, ly tâm 8000 rpm trong 1 phút,

chuyển cột lọc sang ống hứng mới.

- Cho 500 AW1 vào cột lọc, ly tâm 8000 rpm trong 1 phút, chuyển cộtlọc sang ống hứng mới

- Cho 500 AW2 vào cột lọc, ly tâm 14000 rpm trong 3 phút, chuyển cộtlọc sang ống hứng mới Ly tâm khan với tốc độ 14000 rpm trong 1 phút

- Chuyển cột lọc sang ống 1,5 ml, cho 60 µl dung dịch AVE vào, ủ ởnhiệt độ phòng trong 1 phút Ly tâm 8000 rpm trong 1 phút, vứt bỏ cột lọc,cất ARN trong tủ -20oC

c Kỹ thuật sinh Multiplex realtime PCR chẩn đoán và định týp vi rút

 Các bước thực hiện

- Sản phẩm ARN tách chiết được sử dụng chạy phản ứng

Pha mix: Số lượng mix (n): số mẫu xét nghiệm + 2,5 (gồm 1 mẫu chứngdương + 1 mẫu chứng âm), lưu ý trộn đều các thành phần trước khi pha mix

Sinh phẩm

Thành phần cho 1 phản ứng

Thành phần cho n phản ứng

2.6 Xử lý số liệu

- Sử dụng phần mềm Epidata để nhập số liệu Số liệu được nhập 2lần bởi 2 người khác nhau nhằm tránh sai số trong quá trình nhập

- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- So sánh bằng thuật toán thống kê y học

2.7 Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng các số liệu, mẫu bệnh phẩm

có sự đồng ý của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội và đượcthông qua bởi Hội đồng xét duyệt đề cương

Chương 3 KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Sự lưu hành các týp vi rút Dengue tại Hà Nội năm 2015 - 2017

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo năm

Trong 3 năm (2015, 2016 và 2017) có 1863 bệnh nhân được xác địnhSXHD lâm sàng, đảm bảo đủ điều kiện để đưa vào nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo năm

Nhận xét:

Nghiên cứu tiến hành trên 455 đối tượng năm 2015 (chiếm 24,4%), 300đối tượng năm 2016 (16,1%) và 1108 đối tượng năm 2017 (59,47%)

3.1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu trong 3 năm

Năm Chỉ số

16 – 49 tuổi 325 71,4 198 66,0 746 67,3 1269 68,1 ≥ 50 tuổi 88 19,3 72 24,0 241 21,8 401 21,5

sử mắc

SXH

Chưa mắc 284 62,4 269 89,7 1027 92,7 1580 84,8Không biết 170 37,4* 29 9,7* 72 6,5* 271 14,6

* p<0,05 ** p<0,001