NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH nội SOI mô BỆNH học và tỷ lệ NHIỄM h p của BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT dạ dày HÀNH tá TRÀNG tại BỆNH VIỆN đại học y hải PHÒNG

Tỷ lệ trên thế giới cũng nằmtrong khoảng 5-10% dân số mắc bệnh này [1],[10].Về cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày hành tá tràng là do sự mấtcân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và phá

KHỔNG THỊ VÂN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI MÔ BỆNH HỌC

VÀ TỶ LỆ NHIỄM H.P CỦA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT

DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

KHỔNG THỊ VÂN ANH

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI MÔ BỆNH HỌC

VÀ TỶ LỆ NHIỄM H.P CỦA BỆNH NHÂN VIÊM LOÉT

DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

Chuyên ngành: Mô phôi thai

Mã số: 60720102

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Khang Sơn

2 TS Vũ Sỹ Khảng

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày và tá tràng 4

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của dạ dày 4

1.1.2 Cấu trúc và chức năng của tá tràng 7

1.2 Viêm loét dạ dày – tá tràng 8

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của Viêm loét dạ dày - tá tràng 8

1.2.2 Hình thái học của viêm niêm mạc dạ dày - tá tràng 10

1.2.3 Hình thái học của loét dạ dày tá tràng 13

1.2.4 Liên hệ lâm sàng 17

1.2.5 Các kỹ thuật chẩn đoán loét dạ dày tá tràng 18

1.3 Vi Khuẩn Helicobacter Pylori 18

1.3.1 Đặc điểm của vi khuẩn helicobacter Pylorit 18

1.3.2 Cơ chế gây bệnh của H.P 19

1.3.3 Nhiễm H.Pylori và các bệnh lý dạ dày tá tràng 21

1.4 Những nghiên cứu về viêm loét dạ dày hành tá tràng 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đaị Học Y Hải Phòng 26

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.4 Chọn mẫu 26

2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 27

2.5.1 Ghi phiếu phỏng vấn về các triệu chứng lâm sàng, tuổi, nghề nghiệp….27 2.5.2 Kỹ thuật nội soi thực quản dạ dày bằng ống mềm 27

2.5.3 Kỹ thuật sinh thiết tổn thương bằng kìm sinh thiết 27

2.6.1 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 28

2.6.2 Hình ảnh nội soi của Viêm loét dạ dày hành tá tràng 28

2.6.3 Kết quả mô bệnh học của viêm loét dạ dày hành tá tràng 28

2.6.4 Tỷ lệ nhiễm PH của bệnh nhân viên loét dạ dày hành tá tràng 28

2.7 Kỹ thuật chống sai số 28

2.8 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Một số thông tin về bệnh nhân 30

3.1.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng theo tuổi và giới 30 3.1.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng theo nghề nghiệp 30

3.1.3 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ định lâm sàng 31

3.2 Đặc điểm nội soi 31

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo vị trí viêm loét dạ dày hành tá tràng 31

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả nội soi 31

3.3 Kết quả mô bệnh học của Bn viêm loét dạ dày hành tá tràng 32

3.3 Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylorit 32

3.3.1 Tỷ lệ nhiễm H.P của bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng 32

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Về các tỷ lệ của viêm loét dạ dày hành tá tràng 33

4.2 Về hình ảnh nội soi 33

4.3 Về kết quả mô bệnh học 33

4.4 Về tỷ lệ nhiễm HP 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày 4

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niêm mạc dạ dày vùng đáy vị 5

Hình 1.3 Tuyến đáy vị 6

Hình 1.4 Niêm mạc tá tràng 7

có các triệu chứng của loét dạ dày hành tá tràng Tỷ lệ trên thế giới cũng nằmtrong khoảng 5-10% dân số mắc bệnh này [1],[10].

Về cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày hành tá tràng là do sự mấtcân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và phá huỷ niêm mạc Các chất nhầy

do các tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày chế tiết đóng vai trò là yếu tố bảo dạdày còn yếu tố bảo vệ niêm mạc trá tràng là chất tiết của tuyến Brunner chỉ có

ở tá tràng Yếu tố phá huỷ niêm mạc chung của cả dạ dày và tá tràng là dịch

vị do các tuyến có ở vùng đáy vị dạ dày chế tiết [4],[10]

Loét dạ dày chủ yếu là suy giảm các yếu tố bảo vệ, trong khi loét hành

tá tràng là do tăng yếu tố phá huỷ niêm mạc [4] Tuy nhiên nguyên nhân nàodẫn đến sự mất cân bằng giữa hai yếu tố trên vẫn còn tranh cãi và có khánhiều giả thuyết được đưa ra như giả thuyết về vai trò của thần kinh, vai tròthể dịch; đặc biệt thời gian gần đây Helicobacter Pylori được xem là nguyênnhân chủ yếu trong bệnh sinh của loét DDHTT [6],[17],[20]

Viêm loét DDHTT có Helicobacter Pylori dương tính chiếm tỷ lệ 30% dân số ở các nước công nghiệp và 70-90% ở các nước đang phát triển ỞPháp tỷ lệ nhiễm HP chiếm 53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêuhóa.Tỷ lệ nhiễm HP đang giảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dương, nhưng ở

20-Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao.Ở VN chưa có nhiều theo dõi trên cộng đồnglớn, chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong cộngđồng nhỏ Tỷ lệ nhiễm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là 56 - 75.2% với xét nghiệmhuyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vàokhoảng 53- 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn.Tỷ lệ nhiễm H.P trongviêm dạ dày mạn ở miền bắc Việt Nam từ 53-72,8% ở thành phố Hồ ChíMinh 64,7% [2],[3].

Ngoài ra yếu tố gia đình, nhóm máu, tiền sử bệnh tật cũng được đề cập.Các yếu trên đóng vai trò như những nguyên nhân gây tăng cơ chế bệnh sinhcủa bệnh, tăng nguy cơ mắc bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng trong cộngđồng dân cư

Viêm loét DDHTT là bệnh mạn tính,diễn biến kéo dài, hay tái phát vàthường có các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, hẹpmôn vị hay ung thư hóa….Đặc biệt viêm loét DDHTT có Helicobacter pyloritdương tính có thể dẫn đến biến chứng không lường trước, gây ảnh hưởng khôngnhỏ đến chất lượng cuộc sống và hiệu suất lao động của người bệnh

Có khá nhiều phương pháp chẩn đoán viêm loét DDHTT, tuy nhiên nộisoi dạ dày bằng máy nội soi ống mềm là phương pháp được áp dụng khá rộngrãi do tính ưu việt của phương pháp Nội soi dạ dầy ống mềm đơn giản,nhanhchóng và đặc biệt hiệu quả chẩn đoán khá chính xác Qua nội soi dạ dày, cóthể cầm máu,cắt polip và sinh thiết tổn thương ổ loét để chẩn đoán nguyênnhân loét do vi khuẩn H.P gây ra, mô bệnh học nhằm phát hiện các trườnghợp ác tính, do đó làm giảm điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân,giảm chi phí vàthời gian điều trị bệnh

Đã có khá nhiều các đề tài nghiên cứu về loét dạ dày hành tá tràng, tuynhiên để tìm hiểu rõ hơn về tỷ lệ viêm loét dạ dày hành tá tràng do vi khuẩn

Helicobacter pylorit và hình ảnh nội soi cũng như đối chiếu mô bệnh học củaloét DDHTT,chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu hình ảnh nội soi mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm H.P của bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng tại Bệnh viện Đại Học Y Hải Phòng”.

Đề tài có các mục tiêu sau:

1 Mô tả hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng tại bệnh viện trường đại học Y Hải Phòng.

2 Xác định tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori của bệnh nhân viêm loét dạ dày hành tá tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc, chức năng của dạ dày và tá tràng.

1.1.1 Cấu trúc và chức năng của dạ dày [5].

Dạ dày thuộc ống tiêu hoá chính thức vừa có tác dụng chứa đựng nhàotrộn thức ăn vừa có chức năng tiêu hoá một phần thức ăn Dạ dày là đoạnphình to của ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột, được chia làm 3 vùng dựavào sự xuất hiện các loại tuyến khác nhau trong tầng niêm mạc:

- Vùng tâm vị: là một vùng hẹp chung quanh tâm vị, trong vùng này cónhững tuyến tâm vị

- Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa những tuyến đáy vị

- Vùng môn vị: chứa những tuyến môn vị

Khi dạ dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; khi rỗng có những nếp gấp dọcxuất phát từ vùng tâm vị và tập trung về vùng môn vị

Hình 1.1 Các vùng cấu tạo của dạ dày

Thực quản

Phình vị

Thân vị

Hang vị

Tá tràng Môn vị

Tâm vị

Nếp gấp NM

Từ trong ra ngoài, thành dạ dày cũng có 4 tầng mô: Tầng niêm mạc,tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài Tuy nhiên, cấu trúc tầng niêmmạc dạ dày liên quan nhiều nhất đến các tổn thương bệnh lý của dạ dày.

Mặt trong của dạ dày có những rãnh nhỏ chia niêm mạc dạ dày thànhnhững vùng đa giác có đường

kính 2-4mm gọi là các tiểu thùy

dạ dày Trên mặt niêm mạc có

những lỗ nhỏ được gọi là các

phễu dạ dày

Biểu mô lớp niêm mạc thuộc

loại biểu mô trụ đơn cao 20-40m,

do một loại tế bào tạo thành

Những tế bào biểu mô lợp

có khả năng tiết ra chất nhầy, tạo

thành một lớp chất nhầy nằm trên

mặt biểu mô, có tác dụng bảo vệ

biểu mô chống tác động của axit

HCl thường xuyên có trong dịch

dạ dày Chất nhầy do các tế bào

biểu mô chế tiết đóng vai trò là

yếu tố bảo vệ niêm mạc Nhân tế bào thường nằm ở cực đáy Trong bào tươngcủa tế bào, phía gần nhân có những hạt sinh nhầy, những hạt này sẽ được tống

ra khỏi tế bào qua màng tế bào ở cực ngọn Chất nhầy của tế bào biểu mô lợpniêm mạc dạ dày phản ứng dương tính với P.A.S và âm tính với muci-carmin.Những tế bào biểu mô lợp niêm mạc liên tục bị bong vào trong khoang dạ dày

và được thay thế bởi những tế bào mới được sinh từ cổ các tuyến

1

2

3 4

5

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niêm mạc dạ dày

vùng đáy vị

1 Biểu mô lợp; 2 Lớp đệm; 3 Tuyến đáy vị;

4 Phễu dạ dày; 5 Cơ niêm.

Là lớp mô liên kết trong có chứa một số lượng lớn tuyến Các tuyếntrong lớp đệm của dạ dày thuộc loại

tuyến ống Biểu mô lõm xuống lớp

đệm tạo thành những ống bài xuất

rộng của các tuyến và được gọi là các

phễu dạ dày Sản phẩm của các

tuyến gọi là dịch vị, có vai trò quan

trọng trong tiêu hoá các thức ăn

Trong dịch vị có: acid chlorhydric,

chất nhầy, men pepsin (loại men

quan trọng nhất tiêu các chất protein

trong môi trường acid), và men lipase

(phân huỷ mỡ) Dịch vị đóng vai trò

là yếu tố phá huỷ niêm mạc dạ dày

- Tuyến đáy vị: Là những tuyến

nằm ở vùng thân và đáy dạ dày

Những tuyến này là tuyến quan trọng

nhất trong việc chế tiết ra dịch vị

Tuyến đáy vị thuộc loại tuyến ống

thẳng chia nhánh Mỗi tuyến chia làm

ba đoạn: đoạn ở trên cao nhất là eo, ở đây có hai loại tế bào lợp thành tuyến:

tế bào nhầy và tế bào viền Đoạn ở giữa là cổ tuyến, ở đây có tế bào nhầy, tế

bào viền Đoạn dưới cùng là đáy tuyến có tế bào chính, tế bào ưa bạc (Hình

1.3) Như vậy, thành của tuyến đáy được lợp bởi bốn loại tế bào: tế bào chính,

tế bào nhầy, tế bào viền và tế bào nội tiết (tế bào ưa bạc)

1

2

3

44 44 44

5

6

7 8

9

Hình 1.3 Tuyến đáy vị

1 Phễu dạ dày; 2 Eo tuyến; 3 Cổ tuyến; 4 Đáy tuyến; 5 Biểu mô phủ niêm mạc; 6 Tế bào tiết nhầy cổ tuyến; 7 Tế bào viền; 8 Tế bào nội tiết; 9 Tế bào chính.

Tế bào chính chế tiết tiền men pepsin, tế bào viền tiết acid HCl, làm toanhoá môi trường bên trong dạ dày, hoạt hoá tiền men pepsin thành men hoạtđộng tiêu hoá những loại thức ăn có bản chất là protein.

Trong thành phần cấu tạo của tuyến môn vị có tế bào ưa bạc Tế bào nàytiết ra gastrin điều hoà chế tiết dịch của tuyên đáy vị Vì thế tế bào ưa bạc củatuyến đáy vị có thể làm mất cân bằng giữa

các yếu tố bảo vệ và phá huỷ niêm mạc dạ

dày.[5]

1.1.2 Cấu trúc và chức năng của tá tràng

Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non,

có hai chức năng chính: tiêu hoá và hấp thu

thức ăn Về chức năng tiêu hoá, dịch mật và

dịch tuỵ đổ vào khúc 2 tá tràng giúp tiêu hoá

hầu hết các loại thức ăn mà cơ thể đưa vào

từ môi trường ngoài Để hấp thu, tá tràng có

khá nhiều các hình thức tăng diện tích thu

như van ngang, nhung mao và vi nhung mao

Về cấu trúc tá tràng cũng có cấu tạo 4 tầng

như dạ dày Tá tràng tiếp thu thức ăn còn dư

thừa rất nhiều dịch vị từ dạ dày; Chính vì

vậy để bảo vệ niêm mạc trong cấu trúc của tá tràng có tuyến Brunner tiết chấtnhầy có chức năng trung hoà acid dịch vị

Chất tiết của tuyến Brunner đóng vai trò là yếu tố bảo vệ niêm mạc tátràng [5]

1.2 Viêm loét dạ dày – tá tràng

Hình 1.4 Niêm mạc tá tràng

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của Viêm loét dạ dày - tá tràng.

Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng đã được hiểu rõ: đó là

do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêm mạc và yếu tố phá huỷ niêm mạc

dạ dày tá tràng Ở dạ dày chất nhầy do các tế bào biểu mô niêm mạc đóng vaitrò là yếu bảo vệ, còn ở tá tràng chất tiết do tuyến Brunner phân bố ở tầngniêm mạc và tầng dưới niêm mạc của tá tràng là yếu tố bảo vệ niêm mạc tátràng Yếu tố chung phá huỷ cả niêm mạc dạ dày và niêm mạc tá tràng là dịchvị; sản phẩm của các tuyến nằm ở vùng đáy vị của dạ dày Trong đó pepsin vàacid HCl có trong dịch vị là hai nhân tố chính cho quá trình hình thành loét dạdày tá tràng, đặc biệt quan trọng của acid đã được xác định trong hội chứngZollinger - Ellion với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiềugastrin và sản xuất quá nhiều HCL Ở một số bệnh nhân loét da dày tá tràng

có sự giải phóng gastrin quá nhanh, niêm mạc bị tác động bởi một lượng acidnhiều quá mức sẽ bị tổn thương hoại tử long và dẫn tới loét

Nguyên nhân nào dẫn đến sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ niêmmạc và phá huỷ niêm mạc dạ dày hành tá tràng vẫn còn khá nhiều giả thuyếtđược đưa ra Giả thuyết về yếu tố thần kinh, yếu tố thể dịch và đặc biệt lànguyên nhân do vi khuẩn…

Giả thuyết về thần kinh, người ta cho rằng dây thần kinh số X chi phốicho hoạt động của dạ dày có vai trò quan trọng trong việc điều khiển hoạtđộng chế tiết của các tuyến nằm trong tầng niêm mạc của dạ dày Vì vậy phẫuthuật cắt dây X chọn lọc đã có một thời kỳ được sử dụng khá rộng rãi

Về thể dịch, Các tuyến vùng môn vị của dạ dày ngoài các tế bào tiếtnhầy còn có tế bào ưa bạc Tế bào ưa bạc của tuyến môn vị chế tiết gastrin;hormon này có tác dụng điều hoà chế tiết của tuyến đáy vị Vì vậy dư thừadịch vị liên quan sự chế tiêt gastrin của tuyến môn vị

Những năm gần đây, nguyên nhân bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng do

vi khuẩn Helicobacter Pylori được thừa nhận một cách rộng rãi Từ đầu thế kỷthứ XX người ta đã tìm thấy loại vi khuẩn này ở niêm mạc dạ dày người,nhưng chưa xác định được vai trò của nó với bệnh lý dạ dày tá tràng Mãi tớinhững năm của thập kỷ 80 người ta mới phân lập và nuôi cấy được loai vikhuẩn này thì vai trò của nó đối với bệnh lý của dạ dày tá tràng mới đượckhẳng định

Người ta nhận thấy rằng phần lớn các trường hợp viêm dạ dày mạn tínhkhông liên quan tới quá trình tự miễn dịch mà liên quan đến yếu tố nhiễmkhuẩn mạn tính, trong đó H.Pylori đóng vai trò chủ yếu Sự phân bố của vikhuẩn có thể tản mạn và không đồng đều, nơi có nhiều, nơi có ít hoặc không

có Helicobactery Pylori có mặt với tỷ lệ cao ở vùng hang vị Tỷ lệ H Pylorităng theo tuổi và đạt tới khoảng 50% ở những người trên 50 tuổi [11]

Giả thuyết cho rằng việc nhiễm H Pylori ở niêm mạc dạ dày đã tổnthương do những hậu quả khác nhau sẽ dẫn đến tình trạng làm chậm quá trìnhkhỏi bệnh và viêm niêm mạc dạ dày mạn tính H Pylori có vai trò tiềm tàngtrong việc gây biến đổi môi trường chuyển hoá và sản xuất các độc tố gây nênphản ứng viêm, niêm mạc có dạng tổ ong Mặt khác H.Pylori còn tiết ra menurease thủy phân thành amoniac có tác hại đến tế bào, gây hiện tượng khuếchtán ngược H+, đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào vàlàm thay đổi chất lượng chất nhầy cũng như sự phân bố của chất nhầy Nhưvậy sự toàn vẹn của các lớp áo niêm dịch không còn nữa, kết hợp với tổnthương của tế bào biểu mô, các yếu tố tấn công HCL, pepsin tác động trựctiếp vào tế bào biểu mô làm chúng bị hủy hoại và do đó có thể dẫn tới loét

Ngoài những nguyên nhân trên, người ta còn đề cập tới một số yếu tốkhác có thể dẫn tới viêm loét dạ dày tá tràng, đó là nguyên nhân giảm trươnglực, thiểu năng tuần hoàn, giảm oxy, ure huyết cao, rối loạn nội tiết tố…[4]

Về yếu tố tinh thần như tình trạng căng thẳng kéo dài, những chấnthương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổnthương dẫn tới loét Vết loét lại kích thích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạdày theo cơ chế phản hồi.

Người ta nhận thấy rằng người bệnh loét dạ dày tá tràng có tiền sử giađình chiếm 60% ở nhũng người liên quan ruột thịt

Việc ăn uống các chất kích thích như rượi, thức ăn quá nóng hoặc quálạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no không đượcnghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó gópphần vào quá trình sinh bệnh

Các thuốc uống như aspirin, kháng viêm không steroid, các thuốc này ứcchế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào và sản sinh chất nhầy) do

đó làm giảm sức chống đỡ của niêm mạc dạ dày tá tràng Uống corticoid liều cao

và dùng nhiều lần có liên quan trong việc thúc đẩy loét phát triển

Hút thuốc lá làm hạn chế quá trình liền sẹo và làm thuận lợi cho bệnhtái phát, có thể do nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin

1.2.2 Hình thái học của viêm niêm mạc dạ dày - tá tràng.

Phần lớn các trường hợp viêm dạ dày hành tá tràng thường chuyển sanggiai đoạn mạn tính,

1.2.2.1 Tổn thương nội soi (đại thể).

- Các chấm xuất huyết dưới niêm mạc.

- Dạng cục

1.2.2.2 Phân loại các thể viêm dạ dày mạn tính.

- Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạcdạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lầnsần, có từng mảng xuất huyết, dễ cháy máu khi chạm đèn soi

- Viêm dạ dày trợt phẳng: trên niêm mạc có nhiều trợt nông trên có giảmạc bám hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc

- Viêm dạ dày trợt nổi: có các mắt gồ lồi lên trên bề mặt niêm mạc, ởđỉnh hơi lõm xuống hoặc các nếp niêm mạc phù nề trên có trợt

- Viêm dạ dày xuất huyết: coa những đốm xuất huyết hoặc các đám bầmtím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

- Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm hơicăng và nhìn thấy các mạch máu Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột biểuhiện dưới dạng các mảng trắng

- Viêm dạ dày tăng sản: niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, nếp niêmmạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi, trên có các đốm giả mạc bám

- Viêm dạ dày trào ngược: niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêmmạc phù nề, có dịch mật trong dạ dày

1.2.2.3 Mô bệnh học.

 Những tổn thương cơ bản.

- Biểu mô bề mặt: Tế bào biểu mô bề mặt thường bị tổn thương nhẹ Khi

có sự phá huỷ quá mức các tế bào biểu mô cùng với sự tái tạo thái quá sẽ hìnhthành những nhú lồi giữa, các khe, có thể hình thành polyp dị sản Biểu mô cóthể long từng thớ moẻ đầu cho quá trình tổn thương hoại tử mòn và sước.Các khe tuyến tăng sinh để bồi đắp cho các tế bào biêu mô hoại tử, nênthường khong thẳng, bị khúc khuỷu hình xoắn nút chai, nhân TB không đều,kiềm tính

- Lớp đệm: lớp đệm tăng thể tích do sự xâm nhập các thành phần tế bào,trong đó chủ yếu là lympho, tương bào, sợi liên kết và tế bào sợi.

Sự có mặt hay không có mặt của bạch cầu đa nhân sẽ cho phép đánh giátình trạng của viêm dạ dày mạn Ở thể viêm hoạt động số lượng bạch cầu đanhân tăng Ở giai đoạn cuối của viêm teo, số lượng bạch cầu đa nhân giảm và

có biểu hiện xơ hoá nhẹ

- Dị sản ruột: Đây là sự biến đổi tế bào của niêm mạc dạ dày sang trạngthái biểu mô ruột vơi sự xuất hiện tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào hấp thu,

có xu hướng hình thành nhung mao và mâm khía ở phía ngọn tế bào Có 2loại dị sản ruột chính: dị sản ruột non và dị sản ruột già

- Loạn sản: là những thay đổi thứ phát của niêm mạc dạ dày do nhữngthay đổi về cấu trúc mô và tế bào ở các mức độ khác nhau

+ Những bất của tế bào: nhân TB không đều nhau về kích thước, hìnhdạng, tăng nhiễm sắc, tăng tỷ lệ nhân và bào tương

+ Những bất thường của sự biệt hoá: giảm tiết nhầy một phần hay hoàntoàn và tăng số lượng tế bào kém biệt hoá

+ Những rối loạn về cấu trúc: các khe và tuyến ít nhiều bị biến dạng, bờkhông đều với những nụ lồi vào lòng tuyến

 Phân loại mô bệnh học.

- Viêm nông mạn tính: TB biểu mô bề mặt có thể thay đổi Tế bào viêm xâmnhập ở 1/3 trên của niêm mạc, không vượt quá vùng khe Viêm nông có thể phụchồi hoàn toàn hoặc trong một số trường hợp là giai đoạn mở đầu của viêm teo

- Viêm teo mạn tính: là sự phối hợp các tổn thương của biểu mô, của cáckhe, các tế bào chính và sự xâm nhập tế bào viêm vào toàn bộ niêm mạc dạdày, đặc biệt có sự giamt thể tích và số lượng các tuyến Có thể phân làm 3mức độ viêm teo mạn tính: viêm teo mạn tính nhẹ, viêm teo mạn tính vừa vàviêm teo mạn tính nặng.

1.2.3 Hình thái học của loét dạ dày tá tràng[9].

1.2.3.1 Loét cấp

Các ổ loét dạ dày cấp thường nhỏ, kích thước thường dưới 1cm, hìnhtròn và ít khi ăn qua niêm mạc Đáy ổ loét có màu nâu xám do sự giáng hóacủa máu chảy ra Khác với loét dạ dày mạn tính, loét cấp do stress có thể gặp

ở bất cứ vị trí nào của dạ dày Có thể chỉ xuất hiện một ổ loét đơn độc, nhưngthường là nhiều ổ khắp dạ dày - tá tràng Các nếp niêm mạc xung quanh vùng

ổ loét đa số là bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại

Hình thái mô bệnh học của loét cấp dạ dày tổn thương hình thành rõ rệt ởnền loét và bờ ổ loét với các mức độ khác nhau tuỳ giai đoạn phát triển của bệnh

- Nền ổ loét đang hoạt động từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

+ Lớp hoại tử: Là tổ chức hoại tử gồm các mảnh vụn tế bào đang bị thoáihóa, chất như mủ và bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với những sợi tơ huyết.+ Lớp phù dạng tơ huyết: Được coi là một tổn thương đặc trưng Do tácdụng của acid HCL, nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ

Ở lớp này có xâm nhiễm các loại tế bào viêm không đặc hiệu với các bạchcầu đa nhân chiếm ưu thế

+ Lớp mô hạt: Được hình thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo,nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các tế bào viêm, trong đó chủ yếu làbạch cầu đơn nhân

+ Lớp xơ hoá: Mô hạt còn lại trên một sẹo xơ chắc hơn hoặc có chứa hạttạo keo Đặc điểm của seo xơ là có hình quạt rộng và có thể phát triển tới sát

thanh mạc Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhiễm viêm baoquanh và đôi khi bị huyết khối Các bó thần kinh phì đại Cả hai thay đổi này

Sau khi loét đã lành, viêm vẫn tồn tại và việc không xẩy ra loét tái phát

có liên quan tới sự cải thiện của viêm dạ dày Đặc điểm này giúp phân biệtgiữa loét dạ dày tá tràng với viêm trợt cấp tính hoặc loét do stress, vì cả haitrường hợp sau không thấy viêm niêm mạc vùng kế cận

- Cơ niêm tăng sinh và khuyếch tán Nói chung cơ niêm thường dầy lên

ở vùng gần bờ ổ loét thường tách ra thành những dải phát triển khuếch tánvào mô liên kết ở niêm mạc hoặc hạ niêm mạc , nhưng có khi sợi cơ teo đéthoặc biến hẳn và được thay thế bằng tổ chức xơ tân tạo

- Hạ niêm mạc xơ hoá Các sợi tạo keo tăng sinh cùng với tế bào lẫn tếbào viêm làm cho hạ niêm mạc dày lên

- Lớp cơ bị kéo lên do tổ chức xơ làm sẹo Ổ loét mới tổ chức xơ chưaphát triển nhiều và chưa có làm sẹo, nên sự co kéo lớp cơ ở đáy và quanh ổloét chưa xảy ra

- Trong quá trình tiến triển, một loét dạ dày tá tràng mạn tính thường cónhững đợt hoạt động và những giai đoạn lui bệnh Đặc điểm cơ bản của đợthoạt động là tổn thương hoại tử trên nền tổ chức sẹo đã được sửa chữa của đợttrước do vậy có thể gây chảy máu hoặc thủng Trong giai đoạn lui bệnh sẽ

hình thành nụ thịt và có thể lấp đầy ổ loét hình thành sẹo đỏ và dần dần xơhóa thành sẹo trắng Sẹo sẽ được biểu mô phủ tái tạo che lấp hoàn toàn (loétnhỏ) hoặc một phần (loét lớn)

- Nhưng dù một ổ loét đã được lấp kín hoặc được biểu mô che phủ, thìnốt xơ sẹo vẫn là bằng chứng rõ ràng cùa một quá trình tổn thương trước

 Loét sẹo

- Biểu mô phủ ổ mỏng, tế bào không bình thường mà teo đét, nhỏ thấp

- Cơ niêm và dưới niêm mạc thiếu hay biến thành mô xơ

- Các tuyến không có hay gặp rất ít

- Huyết quản không hoàn toàn bình thương, không có tình trạng xung huyết

1.2.3.2 Loét mạn

- Vị trí:

Thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, tỉ lệ khoảng 1/3 Hầu hết các loéthành tá tràng xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng Thành trước của tá tràng hay bịhơn thành sau

Loét dạ dày thường gặp ở bờ cong nhỏ, ở chính giữa hoặc xung quanhvùng ranh giới giữa niêm mạc thân vị và hang vị, ở thành trước, thành sauhoặc dọc bờ cong lớn ít gặp hơn

- Số lượng:

Thông thường đa số bệnh nhân chỉ có một ổ loét đơn độc, rất hiếm khi

có hai ba ổ hoặc hơn Nhưng có tới 10-20% số bệnh nhân lóe dạ dày đồngthời với loét tá tràng

- Kích thước:

Những tổn thương nhỏ < 0.3cm hầu hết là các trợt nông, các tổn thương

>0.6cm thì hầu như chắc chắn là loét Khoảng 50% các ổ loét dạ dày tá tràng

có đường kính < 2cm và 75% là < 3cm, nhưng cũng có khoảng 10% các ổloét lành tính lớn > 4cm Tuy nhiên, có những loét ung thư có thể < 4cmđường kính, cho nên về mặt kích thước khó phân biệt được giữa một ổ loétlành tính với một ổ loét ác tính

- Hình thái:

Ổ loét dạ dày tá tràng có hình tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rìa ổloét có thể nhô về phía lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét.Những loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanhkhông có riềm rõ Bờ loét thoai thoải tạo cho ổ loét có hình nón hay hìnhlòng chảo, nắn còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển Niêm mạc vùngquanh ổ loét thường hơi nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện những nếpgấp qui tụ hướng về phía ổ loét Với những loét cũ tiến triển nhiều năm,niêm mạc rìa có thể gồ cao một chút Còn những loét có bờ gồ cao rõ thì ítkhi là lành tính đó là đặc trưng của các tổn thương ác tính Bờ loét cũ thườngthẳng đứng tạo cho ổ loét có hình chiếc cốc, nắn chắc do tổ chức đã pháttriển Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét có ít biến đổi, thường có phù nề vàxung huyết Các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, nhưng có su hướngqui tụ về phía ổ loét

Những ổ loét cũ tiến triển nhiều năm với những giai đoạn hoai tử và xơhóa kế tiếp sẽ dấn đến loét trai Miệng loét nhẵn hoặc méo mó không đều,nhiều góc cạnh nhăn nhúm Niêm mạc rìa loét có thể gồ cao và bị co kéo theohướng tâm về ổ loét Loét thường rộng và sâu, bờ thẳng đứng, nhẵn, trắng, rắnchắc ở mức độ khác nhau Niêm mạc vùng xung quanh ổ loét bao giờ cũng cótổn thương rõ: khi thì các nếp nhăn xẹp, niêm mạc mỏng, khi nhăn rúm, cácnếp gấp thô, cao hướng tâm về ổ loét

Độ sâu của các ổ loét khác nhau, từ những tổn thương bề mặt chỉ ởniêm mạc và cơ niêm, cho tới những loét sâu đáy nằm trong lớp cơ hoặc sáttới thanh mạc hoặc xuyên thủng thành dạ dày và đáy ổ loét được tạo thành dotụy, mỡ mạc nối hoặc do gan sát đó dính bít vào Cũng có khi ổ loét thôngthủng vào khoang phúc mạc

Đáy ổ loét thường mềm và sạch vì pepsin tiêu hủy tất cả các dịch rỉ

1.2.4 Liên hệ lâm sàng [9].

1.2.4.1 Triệu chứng

Hầu hết các loét dạ dày tá tràng gây cắn rứt vùng thượng vị, nóng ráthoặc đau Đau có su hướng vào ban đêm Kinh điển thì đau thường giảm nhờcác chất kiềm hoặc thức ăn Đôi khi với những loét sâu, đau thường xuyên rasau lưng, lan lên trên bên trái hoặc lan lên ngực Buồn nôn, nôn và sút cân lànhững biểu hiện phụ thêm

- Phương pháp tế bào học: tế bào học chải qua máy nội soi và tế bàohọc áp mảnh sinh thiết được áp dụng phổ biến hơn cả Các phương pháp nàyđơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, độ chính xác tới 80-85%

- Phương pháp mô bệnh học sinh thiết: khi soi dạ dày kết hợp với sinhthiết làm xét nghiệm mô bệnh học là phương pháp không thể thiếu được trongchẩn đoán ung thư dạ dày, đặc biệt là phát hiện ung thư giai đoạn sớm

1.2.4.3 Biến chứng

- Chảy máu: khá phổ biến Thường là chảy máu nhỏ, nôn ra máu cũngthường gặp Chảy máu do rách một động mạch, chảy máu do thoát mạch.Nhiều điểm chảy máu nhỏ dẫn đến hiện tượng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng

dạ dày

- Thủng: nguyên nhân cơ bản do hoại tử mô, nhất là trong các đợt tiếntriển cấp Thủng gây viêm phúc mạc