Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm bán cầu đại não

U bán cầu đại não là những khối u ở trên lều tiểu não, có thể lành tínhhay ác tính, bao gồm u nguyên phát u phát triển từ các tế bào thần kinh đệmcủa não và u thứ phát u di căn từ các bộ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đại não là phần lớn nhất của não bộ Nó cũng được gọi là não trước vàđược chia thành 2 nửa – bán cầu não phải và bán cầu não trái Nó điều khiểnchuyển động, tư duy, trí nhớ, cảm xúc, giác quan và lời nói Mỗi bán cầu nãođược chia thành 4 khu vực được gọi là: Thùy trán, Thùy thái dương, Thùyđỉnh, Thùy chẩm

U bán cầu đại não là những khối u ở trên lều tiểu não, có thể lành tínhhay ác tính, bao gồm u nguyên phát (u phát triển từ các tế bào thần kinh đệmcủa não) và u thứ phát (u di căn từ các bộ phận khác của cơ thể đến não) Làloại u hay gặp và chủ yếu có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm

Tế bào thần kinh đệm là một trong hai thành phần quan trọng hợp thành

hệ thần kinh trung ương

U não tế bào thần kinh đệm là một u nguyên phát thường gặp của hệthần kinh trung ương, đó là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thầnkinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm, tế bào thần kinh đệm ítnhánh và tế bào ống nội tủy Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tácgiả : Dương Chạm Uyên 1994- 1995 (45%), Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ áctính của glioma bán cầu đại não là 61,4% Trần Chiến (2010), tỷ lệ u não tếbào hình sao bán cầu đại não có độ ác tính cao là 76% Trần Mạnh (2012), thểglioblastoma chiếm tỷ lệ cao nhất (45,3%) Jenkins RB (2012) cho rằng Uthần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinh trungương và 80% của tất cả các khối u não ác tính [6], [8], [9], [26], [42], [ ]

Nhờ sự tiến bô của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoánnhư chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và công hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp bức

xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩnđoán u não nói chung và u bán cầu đại não đã có nhiều thuận lợi Các phươngtiện chẩn đoán hiện đại không những cho phép xác định chính xác vị trí, kíchthước khối u, mức đô xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn tiên đoán bướcđầu mô bệnh học, giúp cho các nhà lâm sàng đề ra chiến lược điều trị hợp lý

hơn Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng sẽ làm thay đổi tiên lượng bệnh,ngược lại nếu phát hiện muôn, tiên lượng xấu tỷ lệ tử vong cao.

Tại bệnh viện tuyến tỉnh được trang bị máy chụp cắt lớp vi tính và cộnghưởng từ cùng với dụng cụ phẫu thuật thần kinh nên việc chẩn đoán và điềutrị phẫu thuật một số loại u bán cầu đại não có thể triển khai được

Việc điều trị u bán cầu đại não đã có nhiều tiến bô, nhưng phẫu thuật,hoá chất và tia xạ vẫn là những phương pháp cơ bản

Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong và ngoài nước

đã đưa hệ thống định vị (Navigation) vào trong phẫu thuật não Đây là hệthống mô phỏng chức năng định vị của các vệ tinh nhân tạo Với hệ thống này

dễ dàng chọn đường mổ nhỏ nhất, chính xác nhất và gần nhất vào khối u.Trong khi mổ, máy sẽ giúp xác định chính xác ranh giới khối u so với nãolành, xác định được ranh giới khối u với các tổ chức cơ quan lân cận nêntránh được tổn thương các vùng này Đặc biệt, với các khối u nhỏ nằm sâutrong tổ chức não, hệ thống này cho phép định vị chính xác vị trí khối u trênhình ảnh không gian ba chiều Vì vậy, bác sỹ phẫu thuật dễ dàng tiếp cận vàlấy bỏ nó mà ít gây tổn thương não nhất

Tại bệnh viện Việt Đức đã sử dụng hệ thống định vị vào trong phẫuthuật u não đặc biệt là u bán cầu đại não

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về u não nhưng chưa cómột nghiên cứu nào một cách toàn diện về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàkết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bán cầu đại não Xuất phát từ lý do

trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm bán cầu đại não”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu bán cầu đại não

Bán cầu đại não là phần to nhất của não dài độ16 cm, rộng 14 cm cao

12 cm, nặng 1000 - 2000 gr (chiếm tới trên 85% trọng lượng của toàn thểnãobộ) Bán cầu đại não nằm trong hộp sọ ở tầng trước và tầng giữa còn ở tầng sọsau thì đè lên lều tiểu não Giữa hai bán cầu có khe liên bán cầu mà đáy khe làthể trai, dưới có khe bichat ngăn cách với trung não

Mỗi bán cầu đại não có 6 thùy chính, mỗi thùy lại chia thành các hồi não

1.1.1 Thùy trán (lobus frontalis)

Là phần trước bán cầu được giới hạn :

- Ởmặt ngoài: bởi khe Rolando ởsau, khe Sylvius ởdưới

- Ởmặt dưới : bởi thung lũng Sylvus

- Ởmặt trong: bởi khe khuy

- Ởmặt dưới: bởi thung lũng Sylvius

Thùy trán chia làm 4 hồi: hồi trán lên (gyrus precentralis): nằm trướckhe Rolado là trung khu phân tích vận động và các hồi trán 1, 2, 3

1.1.2 Thùy đỉnh (lobus parietalis)

Ở mặt ngoài bán cầu, được giới hạn ởgiữa 3 khe: Rolando (ở trước) khethẳng góc ngoài (ở sau) và khe Sylvius (ở dưới) Có rãnh liên đỉnh hình chữ Tchia thùy đỉnh làm 3 hồi:

- Hồi đỉnh lên nằm ngay sau khe Rolando làtrung khu phân tích vềcảmgiác Hai hồi trán lên và đỉnh lên gặp nhau và thông với nhau ở đầu rãnhRolando để tạo lên nắp Rolando Phía trên cảhệthùy này lấn vào trong tạo lêntiểu thùy 4 cạnh trung ương

- Hồi đỉnh trên và hồi đỉnh dưới nằm sau hồi đỉnh lên

1.1.3 Thùy chẩm (lobus occipitalis)

Nằm ở phía sau bán cầu đại não, và chia thành 6 hồi:

- Ở mặt ngoài thuỳchẩm được giới hạn bởi khe thẳng góc ngoài (ởphíatrước) và có 3 hồi chẩm 1, 2, 3

- Ởmặt dưới: danh giới không rõ rệt giữa thuỳchẩm và thùy thái dương

và có 2 hồi: hồi chẩm 4 gọi là hồi thoi, hồi chấm 5 là hồi lưỡi

- Ở mặt trong: là phần nằm giữa khe thẳng góc trong và khe cựa, có hồichẩm 6 (hồi chêm) là trung khu phân tích vềthịgiác

1.1.4 Thuỳ thái dương (lobus temporalis)

Chiếm khu giữa và khu dưới của bán cầu não

- Ở mặt ngoài: kể từtrên xuống có 3 hồi thái dương 1, 2, 3

Riêng hồi thái dương 3 có một phần lấn xuống mặt dưới bán cầu (cáchồi thái dương được ngăn cách nhau bởi các rãnh thái dương)

- Ở mặt dưới: chia làm 2 hồi:

+ Hồi thái dương 4 liên tiếp với hồi chẩm 4 tạo nên hồi thái dương chẩm 1

+ Hồi thái dương 5 liên tiếp với hồi chẩm 5 tạo nên hồi thái dương chẩm 2

-* Riêng hồi thái dương 5 còn gọi là hồi hải mã (gyrus hippolumpi)

* Đầu trước hồi hải mã cuộn lại thành móc gọi là móc hải mã (tiểu thùyhải mã), phía trong hồi hải mã có một rãnh sâu lấn vào lòng náo thất bên,phần lấn này gọi là sừng A-mông (hippocampus: lorned A’ mon) có giá trịtrong chẩn đoán bệnh siêu vi trùng dại với những tổn thương đặc hiệu - tiểuthể negrie

1.1.5 Thùy đảo (insula)

Nằm sâu trong đáy thung lũng Sylvius và chia làm 5 hồi: đảo, 2, 3, 4, 5.Hồi đảo 5 còn gọi là hồi đảo đài, các hồi khác là hồi đảo ngắn

1.1.6 Thùy khuy hay thùy trai (gyrus cinguli)

Thấy ở mặt trong bán cầu, được giới hạn phía trên bởi khe dưới trán,phía dưới bởi thể trai Thùy khuy liên tiếp với hồi hải mã tạo nên hồi viền vàchạy vòng quanh các mép hen bán cầu, hồi viền cùng với cuống khứu tạothành một vòng tròn đó là thùy viền Brôca Giữa hồi viền và thểtrai có mộthồi não bịcằn cỗi nằm lách vào giữa gọi là hồi nội viền

1.2 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm

Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinhchính thức (neuron ) và các tế bào thần kinh đệm (glial ) Ngoài ra còn có cácthành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9]

Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đanchéo nhau tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục củaneuron Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác,tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổnthương của mô thần kinh Các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốnloại như sau:

1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron vớicác mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinhtrung ương Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:

- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ,

hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặcnhững tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyểncho mô thần kinh

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần

kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều

ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi

- Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thầnkinh đệm Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh.Những nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tếbào thần kinh khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lướimao mạch và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ốngnội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi

nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranhgiới ngoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụchế tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch.

1.2.3 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendroglia)

Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng baphần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Các tế bào này có cả ở hệ thần kinhtrung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặctạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạonên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ítnhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ

1.2.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ (microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và

có nguồn gốc từ trung mô Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinhtrung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếucủa chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu

Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng Trong trườnghợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khảnăng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào

1.3 Phân loại u não [4], [13], [24], [29], [35], [37]

1.3.1 Phân loại u não

Nhiều bảng phân loại u não cũng như hệ thần kinh trung ương dựa trênđặc điểm mô học đã được giới thiệu

Năm 1926 phân loại u hệ thống thần kinh trung ương lần đầu tiênđược đưa ra bởi Cushing và Bailey Phân loại này dựa trên cấu trúc căn

nguyên gây loạn sản phôi thai học và nguồn gốc tổ chức Phân loại củaCushing là cơ sở cho các hệ thống phân loại sau này [14]

Kernohan và Sayer (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới Theo đó tùytheo độ biệt hóa của tế bào u mà xếp chúng theo thứ tự ác tính tăng dần (Grade Iđến IV) Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệphần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử, các mạch tăng sinh và mức độ

đa hình Phân loại của Kernohan đã được chấp nhận rộng rãi [6],[7]

Daumas Duport C (1998) đã đa ra một phân loại độ biệt hóa của u tếbào hình sao thành bốn độ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không đặc hiêunhư: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử []

Độ1: không có các tiêu chuẩn trên

Độ 2: có một tiêu chuẩn

Độ 3: có hai tiêu chuẩn

Độ 4: có ba hoặc bốn tiêu chuẩn

Phân loại u hệ thông thần kinh trung ương lần đầu tiên được WHO đa ravào năm 1979 (Zulch 1979), bản cập nhật tiếp theo năm 1993 (Kleihues et al ,1993), năm 2000 (Kleihues and Cavennee, 2000), và bản gần đây nhất 2007( Louis D.N et al, 2007) Các phân loại này dựa trên hình thái và đặc điểm hóa

mô miễn dịch của tế bào để phân loại u theo nguồn gốc tế bào phát sinh rachúng, do đó tách rời mặt bản chất sinh học với đặc điểm lâm sàng của khối

u Do đó về mặt lâm sàng và tiên lượng WHO đã phân độ (Grading) u từ I-IVvới độ ác tính tăng dần[14] U có độ ác tính càng thấp tiên lượng thời giansống thêm càng lâu [13]

Độ I: 8-10 năm

Độ II: 6-8 năm

Độ III: 2-3 năm

Độ IV: dới 1 năm

PHÂN LOẠI U HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG THEO TỔ

3 Oligoastrocytoma

4 U nguồn gốc tế bào lợp ống tủy (Ependymomal tumors)

5 U đám rối màng mạch (Choroid plexus tumors)

6 U ngoại bì thần kinh khác(Other neuroepithelial tumors)

7 U sợi thần kinh và u hỗn hợp sợi thần kinh và tế bàođệm (Neuronal and mixed neuronal-glial tumors)

8 U vùng tuyến tùng (Tumors of the pineal region )

9 U phôi thai ( embryonal tumors )

2. U dây thần kinh sọ và các dây thần kinh ngoại vi ống sống (tumor of cranial and paraspinal nerves )

3. U nguồn gốc từ màng não ( Tumors of the meninges )

4. U Lympho và nguồn gốc từ tổ chức mạch tân sinh (Lymphomas and heamatopoietic neoplasms )

5. U tế bào mầm(germ cell tumors)

6. Các khối u vùng hố yên ( Tumors of the sellar region )

7. Các khối u di căn (Metastatic tumors)

1.3.2 Theo tổ chức y tế thế giới (2007) phân loại u tế bào thần kinh đệm [35]:

Tumor classification Tumor grade (WHO) Astrocytic tumors

Glioblastoma with oligodendroglioma component IV

Ependymal tumors

Choroid plexus tumors

Neuronal and mixed neuronal-glial tumors

Dysembryoplastic neuroepithelial tumor (DNET) I

Pineal parenchymal tumors

Rhabdoid, papillary, or anaplastic (malignant) III

1.4 Lâm sàng u não [12], [17], [18], [22], [26].

Các u não nói chung có hai loại triệu chứng:

* Hội chứng tăng áp lực sọ

* Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u

1.4.1 Hội chứng tăng áo lực sọ

Bên trong hộp sọ chứa ba thành phần chính :

- Mô não và các màng não

U não thường gây tăng áp lực sọ, chung quanh khối u thường có phùnão, u chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạchcác nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển không nhanh phải đạt tới100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ caocác triệu chứng sẽ xuất hiện sớm Các u tế bào thần kinh đệm ác tính pháttriển rất nhanh, thường gây phù não và chèn ép não rất sớm nên các triệuchứng tăng áp lực sọ cũng xuất hiện rất sớm [22]

* Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ Đauđầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vàogần sáng, khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu U

càng lớn thì nhức đầu càng tăng Đau đầu cũng tăng lên khi thay đổi tư thế.Theo Nguyễn Công Hoan (2004) cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệuchứng đau đầu ( trong đó 76,7% có triệu chứng đau đầu ở giai đoạn sớm,15,8% đau đầu muộn và 7,5% hoàn toàn không đau đầu; một số tác giả chorằng các u não lành tính ( u màng não lành tính, u sao bào lông…) diễn biếnbệnh từ từ , tăng dần giai đoạn đầu khó nhận thấy đau đầu, giai đoạn cuối mớixuất hiện đau đầu [13].

* Nôn

Nôn gặp 65-68% các trường hợp u não, nôn thường là dấu hiệu của tăng

áp lực nội sọ Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quanvới bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn Nôn hay xuất hiệnvào buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột [22].Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quanvới tăng áp lực sọ Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn khôngliên quan với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kíchthích trực tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV Nôn hay gặp trong u hốsau, đặc biệt là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn Một điểm cầnlưu ý là sau khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều

và liên tục có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước vàđiện giải

* Chóng mặt.

Gặp ở 50% các bệnh nhân u não, biểu hiện chóng mặt: bệnh nhân có cảmgiác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh nhân quay xungquanh các đồ vật [22]

Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện từngcơn Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u não

ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não.

* Giảm thị lực

Từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là nhánh duy nhấtcủa động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị giác trước khivào hố mắt Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch thần kinhthị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt hậuquả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù gai.Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thầnkinh thị giác sẽ dẫn tới teo gai thị gây mù mắt Dấu hiệu mờ mắt có thểmột bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độxâm lấn của u [22]

* Động kinh

Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể sau:

- Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còncơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú Cơnđộng kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ravới u ở tiểu não và thân não

- Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trungtâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương Trong một số trường hợp thấy u ở nềnnão như não thất III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não

- Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não Utiểu não gây nên cơn co giật thân não là do hậu quả đè ép vào thân não

1.4.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú

Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u não,phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não

* Liệt nửa người

Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương Nguyễn Công Hoan(2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương ChạmUyên(2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật Đặcđiểm liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạgân xương [12], [26].

* Rối loạn trí nhớ

Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não Đối chiếu giữa rốiloạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùytrán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2% Nguyễn Công Hoan (2004) nhậnthấy có 15,3 % bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm và 54,9% ở umàng não, thường xuất hiện muộn [12], [22]

* Rối loạn cảm giác

Là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u thần kinh đệm chèn

ép Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự hợp tác của ngườibệnh Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm khám dễ dàng, khibệnh nhân hôn mê, rối loan tâm thần thì rối loạn cảm giác rất khó phát hiện [22]

* Rối loạn tâm thần

Bệnh nhân u não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các thùy nãokhác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp Các triệu chứng có thể biểu hiện ở trạngthái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối loạn tínhtình và tính cách : trầm cảm hoặc quá hưng phấn [22]

* Tổn thương các dây thần kinh sọ não

Thường gặp ở giai đoạn muộn khi u dây thần kinh đệm đủ lớn chèn épvào dây thần kinh và thường liệt đơn thuần một dây thần kinh Dây thần kinhVII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao 42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị

giác 12,5% Tỷ lệ u thần kinh đệm có dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang iod vào tĩnh mạch giúp đánh giá

sự bình thường hay tổn thương của hàng rào mạch máu não, mức độ ngấmthuốc hay không của khối choán chỗ

Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính: Dễ thực hiện, có thể áp dụng trongnhững trường hợp cấp cứu

Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế là không cho thấy đượctổn thương nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánhgiá tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ,khó đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh Kazner(1981) nghiên cứu 3750 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (từ tháng 12/1974 -tháng 3/1980) Tác giả cho biết có 3567 bệnh nhân (95,7%) chẩn đoán là unão từ lần chụp đầu tiên, 223 bệnh nhân (6%) tìm thấy u khi tiêm thuốc cảnquang và 49 bệnh nhân (1,3%) không tìm thấy u não trên phim chụp cắt lớp

vi tính Vấn đề mô bệnh học được tác giả thông báo trong số 3750 trườnghợp trên chỉ có 3604 bệnh nhân (96,1%) có kết quả mô bệnh học phù hợpvới cắt lớp vi tính (u màng não 84%, u tuyến yên 90%, u nguyên bào thần

kinh đệm 83% có kết quả mô bệnh học phù hợp với hình ảnh trên phimchụp cắt lớp vi tính) [49].

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính có chống chỉ định khá rộng rãi như đốivới phụ nữ có thai trong ba tháng đầu, bệnh nhân suy gan, suy thận và nhất làvới những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não

Ngày nay, cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi, hình ảnhthu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh y học khác từ trước tới nay

Cộng hưởng từ có nhiều tính ưu việt: Với độ phân giải cao, quan sát ở

cả ba mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc, thấy rõ hình ảnh và nhữngbiến đổi về cấu trúc của các tổ chức, đánh giá được liên quan của tổn thươngvới các cấu trúc lân cận Ngoài ra cộng hưởng từ cũng thấy được hình dòngchảy như mạch máu, tái tạo không gian 3D [19], [21], [23], [56], [57]

Trong bệnh lý u não tế bào thần kinh đệm, chụp cộng hưởng từ có tiêmđối quang từ đồng thời áp dụng các chuỗi xung mới, hiện đại đã cho phépchẩn đoán ngay cả khi u thâm nhiễm ở giai đoạn khởi đầu có đồng tỷ trọngvới nhu mô não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ cũng không thể thay thế hoàn toànchụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u thần kinh đệm ít nhánh vì một sốtrường hợp các tín hiệu cộng hưởng từ khó có thể phân biệt các u có dấu hiệucan xi hoá trong u hoặc một số trường hợp có chống chỉ định chụp cộnghưởng từ như bệnh nhân có răng giả bằng kim loại, còn mảnh kim khí trong

sọ, phương tiện kết xương, máy tạo nhịp tim

Mức độ ác tính của u não tế bào thần kinh đệm được biểu hiện trênphim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não thông qua một số tính chất như:

- Độ ác tính thấp: Tổn thương thường đồng nhất, trên phim cắt lớp vitính có thể đồng tỷ trọng, trên phim cộng hưởng từ có thể đồng hoặc giảm tín

hiệu đồng nhất Tổn thương thường có ranh giới rõ, không ngấm thuốc cảnquang hay thuốc đối quang từ, có vôi hóa hoặc không vôi hóa, nếu khối u cóthành phần kén thì thường là kén đơn độc, thành kén không ngấm thuốc (unang sao bào lông) Nhu mô não chất trắng xung quanh thường phù ít và hiệuứng khối không nhiều thể hiện ở mức độ chèn ép não thất ít, số các rãnh cuộnnão lân cận bị xóa ít và đường giữa không di lệch nhiều

- Độ ác tính cao: Khối u có mật độ không đều, bờ không đều, ranh giớikhông rõ nét, khối thường ngấm thuốc mức độ vừa hoặc mạnh do quá trìnhphát triển nhanh làm phá vỡ hàng rào máu não, tổn thương nội mô và pháttriển nhiều các mạch tân tạo Trong khối thường có hoại tử biểu hiện bởi tínhchất ngấm thuốc và thành phần không đồng nhất Thành phần kén trong khốithường là đa kén hoặc là kén có vách ngấm thuốc, vỏ kén ngấm thuốc Nhu

mô não lân cận phù nhiều gây hiệu ứng khối lớn làm xóa và đè đẩy nhiều cácrãnh cuộn não lân cận, đè đẩy não thất làm giãn không cân đối hệ thống nãothất, đè đẩy đường giữa nhiều sang bên đối diện [19], [21], [23]

Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thầnkinh đệm trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:

*Karner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên cắt lớp vi tính [49]:

- Phù não độ I: phù khoảng 2 cm từ chu vi u

- Phù não độ II : trên 2 cm từ chu vi u

- Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não

*Mức độ dịch chuyển đường giữa

được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU trước và sau tiêm thuốc được đo ởcùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [21].

+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU

+ Độ I: < 5 HU

+ Độ II: 5 -10 HU

+ Độ III: > 10 HU

1.6 Các phương pháp điều trị u thần kinh đệm

1.6.1 Điều trị phẫu thuật

* Điều trị trước mổ:

Chống phù não quanh u, giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo

an toàn trong phẫu thuật

- Dùng thuốc chống phù não: Mannitol 20% từ 80-100 ml cứ 6-8 giờ truyềntĩnh mạch 1 lần, tốc độ 80- 100 giọt/ phút

- Synacthène 1mg=1ml (thuộc loại Glucocorticoide) ba ngày trước mổ

- Điều trị nâng cao thể trạng để chuẩn bị mổ

- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

* Chỉ định phẫu thuật:

Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một phần u còn phụ thuộc vào vị trí, tínhchất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàn toànkhối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi phẫu thuật [6], [9], [13]

*Chống chỉ định phẫu thuật

U thần kinh đệm ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh thịgiác.Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinhnghiêm trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trongkhi mổ

* Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu

thuật thần kinh (có thể sử dụng kính vi phẫu), dao điện lưỡng cực, hệ thống

đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ có thể thay đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầuMayfield [13].

Ngày nay, nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật công nghệ mới nhưphương tiện dẫn đường phẫu thuật sọ não (Neuro - navigation), bản đồ vỏ não

đã làm tăng khả năng lấy u

Daniel Maitrot và Dương Chạm Uyên (2003) cho biết thời gian sống thêmsau mổ của bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính kéo dài thêm từ 8 - 14 tuần phụthuộc vào việc có lấy u hoàn toàn hay chỉ lấy được một phần u [17], [26]

- Các phương pháp phẫu thuật:

+ Sinh thiết: Mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô bệnh học

+ Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết

+ Lấy một phần lớn u: Để lại u vùng chức năng, sâu

+ Lấy toàn bộ u: Thường kết hợp cắt bỏ thùy não (thùy trán, thái dương, chẩm)

* Đánh giá mức độ lấy u áp dụng theo Simpson [58]:

+ Độ 1, độ 2: Phẫu thuật lấy hết u về đại thể

+ Độ 3, độ 4: Lấy được một phần u

+ Độ 5: Không lấy được u, chỉ sinh thiết u làm mô bệnh học

* Hồi sức sau mổ: Rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp Tình trạng thiếu oxy,

dễ dẫn đến phù não Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng áp lực nội

sọ, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong

+ Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: Là dùng tia xạ để diệt nốt phần u

còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u cònlại tái phát

Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma, nhưng loại chiếu

xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất Liều điều trị thông thường mộtđợt là 1,8-2 Gy và tổng liều 52-64 Gy

+ Thời gian xạ trị: Bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u

thần kinh đệm Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

- Thể trạng cơ thể Karnofski từ 60 điểm trở lên

- Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh,

- Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13-14 điểm

*Hệ thống gia tốc (Linear Accelerator System)

Máy gia tốc (còn gọi LINAC) là thiết bị làm tăng tốc các hạt vi mô tíchđiện, là nguồn phóng xạ với 2 loại tia electron và photon tiêu diệt tế bào u Hệthống này được phát triển vào những năm 1980 của thế kỷ XX Đây là hệthống xạ tri tốt nhất điều trị u thần kinh đệm do tính chất thâm nhiễm của u vàkích thước u thường lớn hơn 3cm

- Chỉ định điều trị: U não ác tính, u não lành tính phẫu thuật không lấy

hết u, u não không thể phẫu thuật được [1], [3], [14]

*Hệ thống xạ phẫu Gamma Knife

Hệ thống Gamma Knife cổ điển được Leksell phát minh năm 1968, với

201 nguồn cobalt - 60 sắp xếp trên mũ chụp đầu chứa các ống định hướng chophép tia phát ra từng tia nhỏ và hội tụ vào các mục tiêu nhỏ trong não

Hệ thống Gamma Knife quay hiện đại được tạo bởi 30 nguồn phóng xạcobalt - 60 Do vậy nguồn xạ Gamma - knife quay được rút từ 201 xuống còn

30 nhưng tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci Gamma - knife điều trị tốtnhất loại u có kích thước < 3 cm, vì vậy hiệu quả xạ trị u thần kinh đệm vớikích thước lớn > 3 cm chưa cao

- Chỉ định điều trị: U màng não, u thần kinh đệm, u tuyến yên, u sọ hầu, u

dây V, u dây VIII, u mạch thể hang, dị dạng mạch não và các khối u di căn trongnão Ngoài ra còn điều trị động kinh, đau dây thần kinh V [1], [3], [14]

*Hệ thống robot xạ phẫu thuật (Cyber knife System)

Năm 1987, Adler phát minh Cyber - Knife, ứng dụng điều tri u não(1990) Cyber - knife được thiết kế bởi nguồn gia tốc gắn trên cánh tay robotlinh hoạt kết hợp với công nghệ dẫn đường tự động, có thể tự động phát hiện

vị trí u và tự động định vị tổn thương, tự động thiết kế liều xạ tốt nhất nhằmtiêu diệt tế bào u

- Chỉ định điều trị: Các loại u của cơ thể: u não, u tủy, dị dạng mạch não.

Ung thư cột sống, phổi, trung thất, gan, thận, tụy, tiền liệt tuyến [15]

1.6.3 Điều trị quang động học (Photodynamic Therapy =PDT) [13], [53].

Điều trị quang động học (PDT) là liệu pháp nhiễm độc tế bào dưới tácđộng của ánh sáng và làm chết tế bào theo chương trình Hai yếu tố cơ bảncủa điều trị quang động học là thuốc nhạy quang Photogem và nguồn sángLaser Bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính được điều trị quang động học đầutiên do Doughety tại bệnh viện Mayo - Clinic (Hoa Kỳ năm 1978) [12]

Điều trị quang động học gây thiếu máu, thiếu oxy và chất dinh dưỡng dẫnđến hàng loạt tế bào ung thư bị hoại tử [12]

- Chỉ định điều trị: Phối hợp với các phương pháp khác để điều trị ung

thư, điều trị hỗ trợ u thần kinh đệm ác tính, u bàng quang ác tính, tiền liệttuyến ác tính

Tại Việt Nam, điều trị quang động học đang được các nhà khoa học tiếptục nghiên cứu, chưa áp dụng điều trị phổ cập

1.6.4 Hóa trị [2], [17], [25], [50], [51].

Hoá trị là liệu pháp hỗ trợ, nhằm tăng cường hiệu quả điều trị phẫu thuật

và xạ trị Hoặc đơn thuần sử dụng cho bệnh nhi dưới 3 tuổi nhằm đợi đến khi

não bộ phát triển hơn để xạ trị, khảo sát lâm sàng hoá trị có ích với u thầnkinh đệm độ ác tính cao nhưng hiệu quả còn hạn chế [2], [17], [25].

Hạn chế hoá trị với u thần kinh đệm ác tính:

- Não bộ không có lưu thông bạch huyết, cản trở khuyếch tán các hoáchất tan trong mỡ vào nhu mô não Khoảng cách giữa nồng độ hoá chất đủdiệt u và gây độc cho nhu mô não lành rất hẹp, không thể tăng liều hoá chất vì

sẽ gây độc cho mô não lành

- Hàng rào máu não chỉ cho phép các phân tử nhỏ tan trong mỡ, không bịion hoá, cản trở những phân tử lớn tan trong nước vào nhu mô não

- Yếu tố kháng thuốc do sự thay đổi kiểu gen khác nhau của u tế bào thầnkinh đệm cũng góp phần hạn chế liệu pháp này

Gần đây nhiều tác giả nói nhiều đến Gliadel trong điều trị u thần kinhđệm, theo Daniel Maitrot (2004) thuốc có tác dụng tốt để kéo dài thời giansống cho người bệnh, tuy nhiên giá thành điều trị còn cao nên khó áp dụng ởhoàn cảnh Việt Nam [17]

1.7 Nghiên cứu về u não tế bào thần kinh đệm

* Thế giới :

- Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thờigian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân

là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [6], [9] Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này

từ năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não

có tiên lượng xấu nhất

- Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng ở nhiềubệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân

có loại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi có vaitrò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107 tuần,nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần) Nhóm u trong trục được cho là lành tính hơn

nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20 năm

là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị tia xạ sau mổ kịpthời và đủ liều [6], [9]

- Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đế 1987, u thần kinhđệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ởngười lớn, 90% vị trí bán cầu đại não Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiêncứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u nãocủa nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân Hàng năm, có khoảng 15.000 trườnghợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [9]

- Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân vàmỗi năm khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện U thần kinhđệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyênbào thần kinh đệm [9]

- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, utuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác[9], [53]

* Tại Việt Nam:

- Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh viện

Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6% [22]

- Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong

163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm [26]

- Phạm Kim Bình (2003): U màng não chiếm tỷ lệ cao nhất (31,5% ), sau đó

là các u sao bào (27,5 %), các loại khác chiếm tỷ lệ thấp [4]

- Kiều Đình Hùng (2006) đã xây dựng quy trình kỹ thuật sử dụng quangđộng học trong điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính ở não tuy nhiên đến nayvẫn chưa đựợc áp dụng [13]

- Hoàng Minh Đỗ (2009): Tỷ lệ bệnh nhân có tế bào ác tính bậc cao làchủ yếu chiếm 61,4%, và tế bào ác tính bậc thấp là 38,6% [9]

- Trần Chiến (2010): Tỷ lệ gặp các nhóm u có độ ác tính thấp: độ I là 5,3%,

độ II là 18,7% Nhóm u có độ ác tính cao: độ III là 36,7%, độ IV là 39,3% [6]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân u bán cầu đại não được khám, chẩn đoán, phẫuthuật và theo dõi tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- U não vùng bán cầu đại não được phẫu thuật, sinh thiết tại Bệnh việnViệt Đức

- Kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào thần kinh đệm

- Đầy đủ hồ sơ, phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não đảmbảo chất lượng

- Đánh giá kết quả sau mổ ≥ 3 tháng

- Không phân biệt tuổi, giới và các điều kiện xã hội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- U tế bào thần kinh đệm dưới lều

- U tế bào thần kinh đệm vùng nhân xám trung ương, dây II

- Những trường hợp không đủ hồ sơ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện

Hữu Nghị Việt Đức

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện đáp ứng các tiêu chuẩn

chọn bệnh nhân

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 50 bệnh nhân

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

 Thời gian khởi bệnh

Được tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện điều trị:

Cấu mở mắt 2 Lời ko thích hợp 3 Gạt theo hướng 4

Không đáp ứng 1 Duỗi cứng 2 chi 2

Không đáp ứng 1

Chia thành các nhóm:

 Nhóm1 (Bệnh nhân hôn mê): Glasgow ≤ 8 điểm:

 Nhóm 2 ( Bệnh nhân lú lẫn, lơ mơ): Glasgow 9- 13 điểm

 Nhóm 3 ( Bệnh nhân tỉnh) : Glasgow 14- 15 điểm

- Rối loạn tâm thần

- Rối loạn ngôn ngữ

- Liệt

- Giảm trí nhớ