ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ u TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆNBẠCH MAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI...47 3.3.1.. U tuyến thượng thận là nguyên nhângây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của

TRẦN QUỐC KHÁNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI §IÒU

TRÞ

U TUYÕN TH¦îNG THËN LµNH TÝNH

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

PGS.TS Trần Hiếu Học – Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại Học

Y Hà Nội, trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã

tận tình truyền đạt kiến thức, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo Sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn

Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô trong Bộ môn Ngoại – Trường Đại học

Y Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu cũng như thời gian học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm và dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt thời gian học tập

và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thầy đáng kính trong hội đồng

đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn.

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

TRẦN QUỐC KHÁNH

Tôi là Trần Quốc Khánh, học viên lớp nội trú khóa 41, Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Trần Quốc Khánh

BN : Bệnh nhân

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh

CLVT : Cắt lớp vi tính

CRH : Corticotropin-Releasing-HormoneCHT : Cộng hưởng từ

1.1.1.Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu 3

1.2 SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 8

1.2.1 Vỏ thượng thận 8

1.2.2 Tủy thượng thận 9

1.3 BỆNH LÝ DO CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN GÂY RA 10

1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol 10

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldrosteron nguyên phát 11

1.3.3 Pheochromocytome 13

1.3.4 Hội chứng tăng tiết androgène 14

1.3.5 U tuyến thượng thận không chế tiết 14

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 15

1.4.1 Chụp X quang thường quy 15

1.4.2 Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc 15

1.4.3 Chụp động mạch thượng thận 15

1.4.4 Chụp tĩnh mạch thượng thận 15

1.4.5 Chẩn đoán siêu âm 15

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính 16

1.4.7 Chụp cộng hưởng từ 16

1.4.8 Ghi xạ hình tuyến thượng thận 16

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN .17

1.5.1 Phương pháp mổ kinh điển 17

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua nội soi 19

1.5.3 Phẫu thuật cắt bỏ u TTT bởi robot 20

1.5.4 Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u TTT 1 lỗ 21

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ U TUYẾN THƯỢNG THẬN 21

1.6.1 Thế giới 21

1.6.2 Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 25

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.2.4 Mô tả kỹ thuật 26

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 31

2.2.6 Đánh giá kết quả 34

2.2.7 Kiểm tra lại bệnh nhân sau mổ 36

2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 38

3.1.1 Phân bố tuổi 38

3.1.2 Phân bố giới 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39

3.2.1 Lý do vào viện 39

3.2.2 Phân loại và vị trí u tuyến thượng thận 40

3.2.3 Kích thước u tuyến thượng thận 40

3.2.4 Hội chứng Cushing 41

3.2.5 Hội chứng Conn 42

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 47

3.3.1 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 47

3.3.2 Diễn biến trong mổ 48

3.3.3 Diễn biến sau mổ 52

3.3.4 Kết quả kiểm tra sớm sau mổ 53

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57

4.1.1 Tần suất mắc 57

4.1.2 Tuổi và giới 57

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 58

4.2.1 Hội chứng Cushing 58

4.2.2 Hội chứng tăng tiết aldosterone nguyên phát: 60

4.2.3 Pheochromocytome 61

4.2.4 U không chế tiết và nang tuyến thượng thận 63

4.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 63

4.3.1 Đặc điểm của siêu âm 63

4.3.2 Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính 66

4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PTNS ĐƯỜNG TRONG PHÚC MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN 71

4.4.1 Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thượng thận: 71

4.4.2 Kết quả phẫu thuật 73

4.4.3 Khám kiểm tra sau mổ 81

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới theo phân loại u 38

Bảng 3.2 Lý do vào viện 39

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa vị trí các u TTT và phân loại u 40

Bảng 3.4 Kích thước các u tuyến thượng thận 40

Bảng 3.5 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng Cushing 41 Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm cortisol và ACTH ở bệnh nhân hội chứng

Bảng 3.9 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân Pheochromocytome 43

Bảng 3.10 Kết quả cận lâm sàng ở bệnh nhân Pheochromocytome 43

Bảng 3.11 Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của siêu âm và CLVT so với kết quả phẫu thuật u tuyến thượng thận 44

Bảng 3.12 Đặc điểm về kích thước u tuyến thượng thận qua siêu âm và CLVT45 Bảng 3.13 Độ tương đồng về chẩn đoán kích thước giữa SA và CLVT 45

Bảng 3.14 Đặc điểm cấu trúc trên siêu âm u tuyến thượng thận 46

Bảng 3.15 Đặc điểm tỷ trọng trên CLVT u tuyến thượng thận 46

Bảng 3.16 Các dấu hiện u tuyến thượng thận qua chẩn đoán hình ảnh 47

Bảng 3.17 Kết quả đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật theo phân loại A.S.A.47 Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian mổ và các loại u tuyến thượng thận 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian mổ và vị trí, kích thước u 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa lượng máu mất và vị trí, kích thước u 49

Bảng 3.21 Tai biến trong mổ 50

Bảng 3.22 Rối loạn huyết động trong và sau mổ 50

Bảng 3.23 Biến chứng sớm sau mổ 51

Bảng 3.24 Yếu tố liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thước u và vị trí u51 Bảng 3.25 Diễn biến sau mổ 52

Bảng 3.26 Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm tra sau mổ 53

Bảng 3.27 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Cushing 53

Bảng 3.28 Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Conn 54

Bảng 3.29 Kết quả lâm sàng sau mổ Pheochromocytome 54

Bảng 3.30 Kết quả xét nghiệm sau mổ u tuyến thượng thận 55 Bảng 4.1 So sánh biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing giữa kết quả nghiên

Bảng 4.3 So sánh biểu hiện lâm sàng Pheochromocytome giữa kết quả nghiên

cứu với các nghiên cứu khác 62Bảng 4.4 So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai T 72Bảng 4.5 So sánh thời gian mổ với các tác giả khác 73Bảng 4.6 So sánh thời gian mổ nội soi u TTT có kích thước ≤50mm và

>50mm-100mm 74

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính bệnh nhân 39Biểu đồ 3.2 Đánh giá kết quả sớm sau điều trị mổ nội soi u tuyến thượng thận

lành tính 56Biểu đồ 4.1 Lượng máu mất trong mổ (ml) của các tác giả so với nhóm nghiên

cứu 75

Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận tại chỗ 6

Hình 1.3 Đường ngang 17

Hình 1.4 Đường giữa 17

Hình 1.5 Đường dưới sườn 2 bên 17

Hình 1.6 Đường ngực bụng 18

Hình 1.7 Tư thế mổ u TTT trái 20

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân 26

Hình 2.2 Kẹp TMTTC bên phải 27

Hình 2.3 Kẹp ĐMTT - trên và giữa bên phải 28

Hình 2.4 Kẹp ĐMTT - dưới bên phải 28

Hình 2.5 Lấy bỏ u 29

Hình 2.6 Mở phúc mạc sau bên trái 29

Hình 2.7 Kẹp TMTTC bên trái 30

Hình 2.8 Kẹp ĐMTT giữa 31

Hình 2.9 Kẹp ĐMTT trên 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có vai trò quan trọng đối với

cơ thể Hormon của tuyến thượng thận tham gia vào các quá trình chuyển hóađường, điện giải và điều hòa huyết áp động mạch, cũng như chống stress vàphát triển các đặc tính về giới của cơ thể U tuyến thượng thận là nguyên nhângây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh

lý phức tạp khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa

Các rối loạn bệnh lý của TTT rất đa dạng phức tạp, gồm nhiều loại và

có biểu hiện lâm sàng rất phong phú Ngoài điều trị nội khoa, phẫu thuật làmột biện pháp điều trị quan trọng, giúp giải quyết hiệu quả nhiều loại bệnh lýcủa TTT và trong nhiều trường hợp là điều trị duy nhất có hiệu quả Các bệnh

lý thường gặp nhất có thể giải quyết bằng phẫu thuật là bệnh Conn (cườngaldosterone nguyên phát) do TTT, hội chứng Cushing do u TTT, u sắc bào tủyTTT và các loại ung thư TTT

Năm 1926, Roux.S và Mayo.C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ

u tuyến thượng thận Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫuthuật kinh điển vẫn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạnhuyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-

16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [11], [68], vì thế cho đến nayphẫu thuật u TTT vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề Năm 1992, Gagner thựchiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, đã khắc phục đượcnhững nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra thời kỳ mới trong lịch sửđiều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận [71]

Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thượng thận đã được nhiều tác giả nghiêncứu Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [9], [4], [15],

[12], phẫu thuật mở [18], [27], [23], [4], [14], [11] và một số báo cáo kinhnghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [6], [8], [7], [21] được thông báo có tínhchất lẻ tẻ Tại bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về bệnh lý và cácphương pháp điều trị ngoại khoa u TTT được thực hiện: Năm 1977 NguyễnBửu Triều, Lê Ngọc Từ công bố điều trị phẫu thuật thành công cho 19 trườnghợp u TTT [26] Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 trường hợp cắt bỏ

u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc [8] Năm

2007 Nguyễn Đức Tiến báo cáo 95 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt U TTTlành tính tại Bệnh viện Việt Đức [20]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận đãđược triển khai thực hiện từ nhiều năm nay và có những bước phát triển ổn định.Tuy nhiên hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị về vấn đề này

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều

trị u tuyến thượng thận lành tính tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2018” với hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến thượng thận lành tính được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2018.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2018.

Chương 1 TỔNG QUAN

Tuyến thượng thận được Eustachius.B mô tả năm 1563 gồm hai tuyếnhình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận Năm 1805 Georges.C đã phân biệtđược hai cấu trúc mô tạo nên TTT Từ đó các thuật ngữ vỏ và tủy thượng thậnđược Emile.H sử dụng vào năm 1845 [41]

1.1 PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN

1.1.1.Phôi thai học

Từ tuần lễ thứ 4, vỏ thượng thận sinh ra từ lá thai giữa rồi tập trung thànhmột đám tế bào nhỏ ưa acid, cấu trúc này trở thành vỏ thượng thận phôi Ngaytuần thứ 7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinhngoại bì, cấu trúc trung tâm này hình thành tủy thượng thận [45]

Khi ra đời, tủy thượng thận có kích thước nhỏ, trong khi đó những đámcận hạch dọc động mạch chủ có kích thước lớn và có nhiều vai trò hơn trong

sự bài tiết catecholamine Sau khi sinh, hình thái này đổi ngược lại cùng với

sự suy giảm của mô ưa chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí cận hạch, nên tủythượng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine

1.1.2 Giải phẫu

1.1.2.1 Cấu tạo

Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần:

1 Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tíchtuyến Vỏ thượng thận được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:

Vùng cầu (15%) bài tiết aldosteron chuyển hóa muối và nước

Vùng bó (78%) bài tiết cortisol và androgen

Vùng lưới (7%) nằm ở sâu nhất, bài tiết androgen

2 Tủy thượng thận chiếm 15% thể tích tuyến, chế tiết catecholamine

1.1.2.2 Hình thể ngoài, vị trí và liên quan

Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận (Atlas giải phẫu học của Netle, người dịch Nguyễn Quang Quyền,

nhà xuất bản Y học; 1995, tr 341)

Tuyến thượng thận gồm có hai tuyến, nằm sâu trong khoang sau phúc mạc.Tuyến có hình dạng giống như một hình tháp Trọng lượng trung bình ở ngườitrưởng thành là 5g Chiều dài của tuyến 4-6 cm, rộng 2-3 cm, dày 0.3-0.8 cm, cómàu vàng nhạt, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi

thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) Vị trí của tuyến được xácđịnh dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn,

do vậy có sự khác nhau về mối liên quan giữa bên phải và bên trái [56] Do vị trígiải phẫu như trên, ta có thể tiếp cận tuyến thượng thận ở hai đường vào: đườngtrong phúc mạc và đường sau phúc mạc Mốc chính để tìm tuyến thượng thận làcực trên của thận

* Liên quan phía trước

+ Bên phải: liên quan với mặt dưới gan, tá tràng

+ Bên trái: liên quan với phình vị, tụy và các mạch lách che phủ

* Liên quan phía sau

Liên quan với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn

* Liên quan phía trong

Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TMCD Bên trái trụ

cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái của ĐMCB

* Liên quan phía ngoài

Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải,bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái

* Liên quan phía trên

Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, những xương sườn cuối,tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch thượng thận trên

* Liên quan phía dưới

Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận Bên phải góc dưới trongbao TTT nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD Bên trái gócdưới bao trong của TTT tương ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái vàĐMCB Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát

bó mạch thượng thận dưới Đặc biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnhmạch thượng thận chính trái

1.1.2.3 Phân bố mạch máu và thần kinh

* Động mạch (ĐM): tuyến thượng thận được cấp máu bởi ba nguồn:

+ Động mạch thượng thận (ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc nhánh saucủa động mạch hoành dưới hoặc từ thân chung của động mạch gan và lách

Hình 1.2 Các động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận tại chỗ

(Atlas giải phẫu học của Netle, người dịch Nguyễn Quang Quyền,

nhà xuất bản Y học; 1995, tr 352)

+ Động mạch thượng thận giữa: tách từ ĐMCB, dưới động mạch thântạng ĐMTT giữa phải đi sau TMCD, tiếp cận tuyến ở bờ trong của TTT.+ Động mạch thượng thận dưới: tách từ động mạch thận, hoặc từ độngmạch cực trên thận, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐMTT giữa

Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch của tuyến

Do tuyến thượng thận được cấp máu bởi một hệ thống mạch máu đa dạng nêntrong quá trình phẫu thuật nên phẫu tích, đốt điện cầm máu cẩn thận để hạn chếchảy máu Tuy nhiên, do kích thước ĐM nhỏ, nên thường không gây khó khănkhi kiểm soát chúng, có thể sử dụng năng lượng điện, nhiệt hoặc sóng siêu âm

để cầm máu

* Tĩnh mạch (TM)

+ Tĩnh mạch thượng thận chính: đây là TM quan trọng nhất còn gọi là

TM trung tâm Nó thu hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp (bên phải) hoặc giántiếp qua TM thận (bên trái) vào TMCD

- Bên phải: TMTTC đi chếch lên trên ra sau TMCD Sự liên quan gầnvới TMCD làm xuất hiện những nhánh tĩnh mạch có kích thước nhỏ đi ra từtuyến, đổ thẳng vào TMCD, vì thể khi phẫu tích TMTTC cần lưu ý nhữngtĩnh mạch này Đặc biệt sự có mặt của tĩnh mạch gan phải giữa (TMGPG) đi

ra từ mặt sau dưới gan phải, đổ vào bờ phải TMCD, nó là mốc chia TMCDthành đoạn sau gan và dưới gan Sự phân chia vị trí đổ của TMTTC phải dựavào TMGPG TMTTC phải có các biến đổi sau: nó đổ vào TMHD theo nhiềucách khác nhau rồi tạo thân chung đổ vào TMCD

- Bên trái: TMTTC đi chếch xuống dưới, đổ vào bờ trên tĩnh mạch thậntrái Vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên tĩnh mạch thận trái với khoảngcách trung bình đến rốn thận là (2-5 cm) TMTTC trái có các biến đổi: có mộtvòng nối với tĩnh mạch lách, có một thân chung với tĩnh mạch sinh dục cùngbên, nhận một tĩnh mạch cực trên thận trái Tĩnh mạch thượng thận chính tráicũng có thể đổ trực tiếp vào ở ngay phía trên của tĩnh mạch thận cùng bênđồng thời nó cũng nhận 1 tĩnh mạch chủ dưới

Trong PTNS, việc kiểm soát sớm TMTTC là là một bước quan trọng,giúp hạn chế nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ

+ Tĩnh mạch thượng thận phụ (TMTTP): các tĩnh mạch này được chiathành 4 nhóm chính:

- Nhóm TM thượng thận phụ trên: đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó

- Nhóm TM thượng thận phụ giữa-trong: đổ trực tiếp vào TMCD

- Nhóm TM thượng thận phụ giữa-ngoài: đổ vào TM cực trên thận

- Nhóm TM thượng thận phụ dưới: đổ vào tĩnh mạch thận cùng bên

1.1.2.4 Bạch huyết và thần kinh

- Đường dẫn bạch huyết của TTT tạo nên bởi hai mạng: mạng nông trải

ra trên bề mặt tuyến, mạng sâu thoát ra từ rốn tuyến bằng một số nhánh lớn

- Thần kinh của tuyến thượng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn

và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt

1.2 SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN

Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng với hoạt độngsống của cơ thể

1.2.1 Vỏ thượng thận

Vùng vỏ tuyến thượng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhómchuyển hóa: hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:

1.2.1.1 Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoides

Các hormon chuyển hóa hữu cơ bao gồm cortisol, một phần làcorticosterone Tác dụng của cortisol rất đa dạng gồm: làm tăng tạo đườngmới từ lipide và protide, tăng huy động các acid amin từ các mô ngoài gan.Cortisol làm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào Cortisol làm tăng phân bố mỡtrung tâm, tăng oxi hóa acid béo tự do trong tế bào để tạo năng lượng Quátrình chuyển hóa lipide giải thích sự tập trung mỡ có tính cục bộ ở vùng mặt,

cổ và bụng trên bệnh nhân Cushing Tại dạ dày, cortisol làm tăng độ acid,giảm tổng hợp chất nhầy dạ dày Cortisol và cortisone giữ muối và natri, ngăncản chuyển hóa nước trong tế bào và duy trì thể tích dịch ngoại bào Cortisollàm chậm sự phát triển của sụn dẫn đến sự mỏng đi của sụn đầu xương vàngừng phát triển ở trẻ em

1.2.1.2 Nhóm chuyển hóa vô cơ minéralo-corticoides

Lớp cầu tiết ra aldosterone và desoxycorticosterone Aldosterone là chấtmạnh nhất trong nhóm minéralo-corticoides, nó điều hòa thăng bằng nước điệngiải thông qua hệ thống resnine-angiotensine Aldosterone tác dụng lên đoạn

hai của ống lượn xa làm tăng tái hấp thu natri, giữ nước và bài tiết kali Sự tăngbài tiết aldosterone dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali máu.

1.2.1.3 Nhóm androgènes

Nhóm androgènes bao gồm dehydro-epi-androsteron (DHA), hydroxy-delta-4-androsten-edione và delta-5-androsténédiol-cesto-steroides làphần nhỏ của sản phẩm đồng hóa androgenes, 75% của 17 cestosteroid trongnước tiểu tạo thành từ ba thành phần trên có nguồn gốc từ TTT Cesto-steroid

11-õ-có tác dụng đồng hóa làm tăng tổng hợp proteine Những biến đổi nam hóakhông quan trọng và chỉ khi có u tuyến thượng thận mới có biểu hiện rõ sựthay đổi giới tính Nếu sự tăng androgènes xuất hiện trước khi sinh thì sự pháttriển của bộ niệu sinh dục sẽ có biểu hiện nam hóa

1.2.2 Tủy thượng thận

Tủy thượng thận tiết catecholamine, trên lâm sàng nó là tập hợp bachất: dopamine, adrenaline, noradrenaline Trong máu người bình thường,nồng độ noradrenaline vào khoảng 150-350 pg/ml, trong khi nồng độadrenaline (épinéphrine) vào khoảng 25-50 pg/ml [44]

Adrenaline có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β của màng tếbào của các tạng, kích thích co cơ tim và tăng tần số, làm co ĐM và tiểu ĐMtạng (trừ ĐM mạc treo tràng), mao mạch làm tăng huyết áp nhanh, giãn mạchvành và mạc treo tràng Adrenaline làm giảm nhu động ruột, gây co cơ trơn

Noradrenaline là một kích thích α đơn thuần, tác dụng chủ yếu conhững tiểu ĐM và tiểu TM Nó còn làm chậm nhịp tim, tăng lưu lượng máumạch vành, giãn cơ phế quản, tăng huyết áp mạnh

Dopamine không có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β, tácdụng chủ yếu của nó là giãn mạch và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưulượng máu tới thận

1.3 BỆNH LÝ DO CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN GÂY RA

1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing)

Bệnh gặp nhiều ở nữ nhiều hơn nam, hay gặp ở người trẻ tuổi, đặctrưng bởi sự tăng cortisol nội sinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngàyđêm Bệnh bao gồm các thể sau:

U vỏ tuyến thượng thận lành tính hoặc ác tính gây ra cortisol máu cao,ACTH giảm được gọi là “hội chứng Cushing”; chiếm tỷ lệ 20%

U tuyến yên hoặc phì đại tuyến yên, gây tăng tiết ACTH, với biểu hiệncortisol và ACTH đều tăng Được gọi là “bệnh Cushing”; chiếm tỷ lệ 75%

Những khối u ngoài tuyến thượng thận bài tiết chất giống ACTH, đượcgọi là “hội chứng tăng tiết cortisol cận ung thư”

1.3.1.1 Lâm sàng

Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạnchuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ: mặt tròn như mặt trăng, cổ trâu, chân tayrất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ Các biểu hiện ở da: mụn trứng

cá, tăng tiết bã nhờn, rậm lông, vết rạn da, xạm da, mảng tím ở thân, bụng vàgốc đùi, tụ máu ở dưới da Các biểu hiện lâm sàng khác: cao huyết áp, đáitháo đường (18-24%), đau xương với nguy cơ gẫy xương bệnh lý liên quantới loãng xương (52-65%), teo cơ hoặc yếu gốc chi, rối loạn sinh dục (72-78%), rối loạn tâm thần: trầm uất, hay có cơn hoang tưởng (60-85%)

1.3.1.2 Xét nghiệm sinh học

Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh người ta dựa chủ yếu vào dấuhiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu và kết quả chẩn đoán hình ảnh đểchẩn đoán xác định u tuyến thượng thận và quyết định thái độ điều trị

* Xét nghiệm đặc hiệu

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason qua đêm, kết hợp định lượngcortisol tự do trong nước tiểu: 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexaméthason, 8hngày hôm sau định lượng: nếu cortisol máu <137,95nmol/l và cortisol tự dotrong nước tiểu<135nmol/24h, chẩn đoán không hướng tới hội chứng Cushing

- Định lượng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h và 20h): hội chứngCushing có sự tăng tiết cortisol máu cả sáng và chiều Nếu bệnh nhân không

có stress, cortisol trong huyết thanh >193 nmol/l lúc 24h được xem là đặchiệu hội chứng Cushing

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều thấp: ngày đầu tiên đocortisol tự do, 17 OH-corticosteroid nước tiểu trong 24h và một mẫu cortisolmáu 8h Ngày thứ hai và thứ ba cứ 6h cho bệnh nhân uống 0,5mgdexaméthason Ngày thứ ba định lượng lại nước tiểu và ngày thứ 4 đo lạimáu Kết quả đáp ứng bình thường cho phép loại trừ hội chứng Cushing (bìnhthường trong nước tiểu 24h: 17 OH corticosteroid <4mg, cortisol

<68,97nmol Trong máu: cortisol <137,95nmol/l)

* Xét nghiệm không đặc hiệu

- Đường máu tăng Chụp CLVT ngực, cột sống phát hiện loãng xương.Điện tâm đồ có thể dày thất trái nếu có cao huyết áp

1.3.1.3 Chẩn đoán hình ảnh

Với sự phát triển của các phương pháp CĐHA hiện đại đa cho phép xácđịnh chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lân cận và các dấu hiệuhướng tới bản chất của khối u

1.3.1.4 Điều trị

Hội chứng Cushing điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt Với bệnhCushing phẫu thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ được đặt ra khi các phươngpháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội khoa) Sau mổlưu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổsung cortisol và ACTH

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldrosteron nguyên phát (hội chứng Conn):

Bệnh bao gồm những rối loạn về lâm sàng và sinh hóa do vỏ thượngthận tiết quá nhiều aldosterone, biểu hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp,liệt cơ chu kỳ (chủ yếu 2 chi dưới)

Hai nguyên nhân chính gây cường aldosteron nguyên phát: một là u vỏtuyến thượng thận chiếm tỷ lệ 50%; Hai là do tăng sản vỏ tuyến thượng thậnhai bên chiếm tỷ lệ 25-50%.

1.3.2.1 Lâm sàng

Biểu hiện cao huyết áp: cơ chế gây cao huyết áp là do cường aldosteron Sựtăng tái hấp thu Na+ do Aldosteron đã làm tăng thể tích huyết tương và dịchngoại bào, tăng cung lượng tim

Những biểu hiện lâm sàng khác: Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, đôi khi

có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, nhất là về đêm

đủ Na Nếu nồng độ aldosteron huyết tương cao hơn 695 pmol/l thì thường là

do adenome tăng tiết aldosteron Có thể đo aldosteron trong nước tiểu 24h(bình thường 14-56 nmol/l) Theo Weiberger nếu nồng độ PAC/PRA>30 vàPAC>20ng/dl thì có thể chẩn đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phátvới độ nhạy 90%, độ chính xác 91%

1.3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện 80-90% trường hợp, đặc trưngbởi tỷ trọng thấp Với các biện pháp khác được sử dụng như cộng hưởng từ(MRI), chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện được quásản tuyến thượng thận hai bên

bình thường sau 2/3 số trường hợp Nếu vẫn còn tình trạng cao huyết áp vàgiảm kali máu thì phải nghĩ đến có thể do bệnh không đáp ứng với phẫu thuậthoặc cắt bỏ không hoàn toàn.

1.3.3 Pheochromocytome

Pheochromocytome là những u có cấu trúc tủy thượng thận, tạo nên bởi

mô tế bào ưa chrome bài tiết một số lượng lớn catécholamine

Pheochromocytome còn xuất hiện trong bệnh cảnh bệnh lý đa u nộitiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm hội chứng Sipple (MENIIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB) Những Pheochromocytome có yếu tốgia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể trội chiếm 10%, bao gồm bệnh VonHippel Lindau, u xơ thần kinh Von Recklinghausen và xơ hóa dạng củBourneville Bệnh lý này thường gặp ở trẻ em và có yếu tố gia đình, nên lưu ýphát hiện thể tiềm tàng

1.3.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm (SA) bụng có độ nhạy 85%, chụp CLVT có độ nhạy 95% chophép định vị u hai bên và lạc chỗ Ngoài ra còn một số biện pháp thăm khámhình ảnh khác như: cộng hưởng từ (MRI), chụp nhấp nháy với các chất đồng

vị phóng xạ hay định lượng phân mẫu hormon nhờ đặt catheter TMCD chophép định vị chính xác hơn vị trí u

1.3.3.4 Điều trị pheochromocytome

Phẫu thuật cắt u phối với việc điều trị chung gồm có điều trị nội khoatrước, trong và sau mổ Chuẩn bị trước mổ để điều trị tạm thời tác dụng làm comạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamine [89] Trong mổ, hồi sứccần theo dõi sát huyết động để điều chỉnh rối loạn Sau mổ, cần hồi sức kiểmsoát tình trạng tụt huyết áp Ngày nay, điều trị khỏi và triệt đểpheochromocytome là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90%

Tỷ lệ tử vong 2-5% Sau mổ tỉ lệ huyết áp trở lại bình thường là 95%

1.3.4 Hội chứng tăng tiết androgène (hội chứng Apert-Gallais)

Hội chứng thường gặp ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam Bệnh đặc trưng bởi hộichứng nam tính hóa ở nữ với biểu hiện: rậm lông, mất kinh, phì đại âm vật ở trẻ

em trước tuổi dậy thì, có biểu hiện nam tính với dậy thì sớm bất thường

Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy: tăng testosterone không kìm hãmđược với dexamethasone liều cao, 17-cetosteroid niệu tăng, pregnanetriol niệuthường cao Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm và chụp CLVT, MRI

Điều trị ngoại khoa giống như với u vỏ ác tính Cắt bỏ u nên phối hợpvới điều trị OP'DDD (OP' dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di cănhoặc sau mổ tỷ lệ 17-Cetosteroid còn cao

1.3.5 U tuyến thượng thận không chế tiết

Những khối u tuyến thượng thận phát hiện ngẫu nhiên thường là nhữngkhối u không chế tiết hoặc thể tiềm tàng nên không có triệu chứng rõ rệt.Chúng được phát hiện tình cờ qua thăm khám chẩn đoán hình ảnh vì triệu

chứng của một bệnh khác Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa rất quantrọng với sự phát triển của nhóm u này, nó cho phép thấy rõ những u tuyếnthượng thận có kích thước nhỏ (<10mm) đến các u lớn (>100mm) với độchính xác 95%, có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật.

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.4.1 Chụp X quang thường quy

Chụp X quang thường quy chỉ có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếpkhông đặc hiệu như: bóng mờ thận bị đẩy thấp, vôi hóa vị trí tuyến thượng thận

1.4.2 Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc

Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện được

u tuyến thượng thận Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp niệu

đồ tĩnh mạch Ngày nay phương pháp này ít được sử dụng do có một số tai biến

và độ chính xác không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác

1.4.3 Chụp động mạch thượng thận

Chụp chọn lọc hệ thống tuyến động mạch theo kỹ thuật Seldinger, chothấy sự tưới máu của tuyến thượng thận và ranh giới khối u rất có giá trị vớinhững u tăng sinh mạch máu, nhất là trong trường hợp ung thư vỏ thượngthận và pheochromocytome Nhược điểm chính của phương pháp này là bệnhnhân phải chịu đựng một thủ thuật phức tạp, có xâm lấn [29]

1.4.4 Chụp tĩnh mạch thượng thận

Cho thấy hình ảnh thương tổn khá rõ Tuy nhiên do có nhiều tai biến sauthủ thuật như dính quanh thận, đau lưng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạchhoặc chảy máu, ngày nay hầu như không được sử dụng

1.4.5 Chẩn đoán siêu âm

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên mang tính sàng lọc vớibệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến thượng thận với ưu điểmđơn giản, dễ áp dụng, nhanh, không xâm lấn

1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất hiệu quả, ápdụng tốt cho chẩn đoán u TTT [13], [16], [23] CLVT có thể làm rõ một TTTbình thường hay bệnh lý, thậm chí phát hiện được một khối u có kích thước

<5mm Với kỹ thuật đo tỷ trọng của khối u nó sơ bộ cho phép đánh giá đượcbản chất của khối u và mối liên quan của u với mô và tạng lân cận, kết hợpvới kỹ thuật tiêm thuốc tĩnh mạch có thể đánh giá tình trạng mạch máu tuyếnthượng thận Tuy nhiên nó cũng có một số nhược điểm: phải chịu ảnh hưởngcủa tia X, chi phí còn khá cao

1.4.7 Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh u tuyến thượng thận trên cộng hưởng từ được xem là hoàn hảo,nhờ khả năng tạo hình ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các xungkhác nhau Cộng hưởng từ cho phép xem xét các điểm tổn thương chính xáchơn so với cắt lớp vi tính Giá trị của chẩn đoán u tuyến thượng thận bằngcộng hưởng từ có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 94% [75] Trên hình ảnh cộnghưởng từ cho phép phân biệt đậm độ của khối u với các tạng lân cận (tín hiệucủa khối u và tín hiệu của gan và mỡ ) CHT cho các lớp cắt đứng đứng dọc

và đứng ngang bổ xung cho những hạn chế cuả các phương pháp chẩn đoánkhác, nó khẳng định vị trí của TTT, khối u, và khả năng xâm lấn tới các tạngxung quanh nhờ kỹ thuật tiêm gadolinium tĩnh mạch Cộng hưởng từ còn chophép chẩn đoán phân biệt u TTT lành và ác tính với độ chính xác 93%, độnhạy 91% và độ đặc hiệu 93% [75] Hiện nay cộng hưởng từ là một phươngpháp rất có giá trị cho chẩn đoán u TTT

1.4.8 Ghi xạ hình tuyến thượng thận

Năm 1971, Lieberman sử dụng 131 I-19-Iodocholesterol để chẩn đoán utuyến thượng thận [16] Ưu điểm của phương pháp cho thấy được sự quá sựquá sản của tuyến Ngày nay phương pháp này còn cho biết cả chức năng bàitiết của tuyến, thấy được những khối u có kích thước rất nhỏ và đặc biệt là

phát hiện được cả u lạc chỗ, thậm chí còn phân biệt được hai vùng vỏ và tủyTTT tuy nhiên có hạn chế là bệnh nhân phải chịu một liều phóng xạ, thời gianthăm khám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu tư lớn.

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN 1.5.1 Phương pháp mổ kinh điển (mổ mở)

1.5.1.1 Đường trước qua phúc mạc

- Đường giữa: đường mở rộng và có thể mở lên ngực

- Đường ngang: là đường rạch ngang từ xương sườn 10 hoặc 11 kéosang xương sườn 10 hoặc 11 bên đối diện

- Đường dưới sườn: đường rạch bờ dưới sườn 2-3 khoát ngón tay; khicần thiết thăm dò tuyến thượng thận bên đối diện sử dụng đường rạch dướisườn hai bên hình chữ V ngược

+ Ưu điểm của đường trước qua phúc mạc: phẫu tích thuận lợi, sớmkiểm soát TMTTC, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiệnđược khi có khối u ở cả hai bên

+ Nhược điểm đường trước qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với bệnhnhân béo, nguy cơ gây chấn thương chảy máu các tạng đặc cao

1.5.1.2 Đường ngực-bụng và đường Fey

Hình 1.6 Đường ngực bụng

- Đường ngực-bụng là đường rạch từ khoang liên sườn 8-9 trên đườngnách sau kéo dài chéo xuống đến đường giữa trên rốn Đường này được chỉđịnh cho những khối u ác tính, xâm lấn tại chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch

- Đường Fey là sự thay đổi nhỏ của đường ngực-bụng, đường rạch từmặt ngoài xương sườn 11, hướng xuống hố chậu, dừng lại ở phía trong vàcách gai chậu trước trên 2cm đến 3cm

+ Ưu điểm: kiểm soát được các khối u có kích thước lớn, cho phépkiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn TMCD của u TTT

+ Nhược điểm: xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nhược điểm củađường ngực và đường bụng với nguy cơ tổn thương thần kinh hoành

1.5.1.3 Đường sườn lưng

Đường rạch theo xương sườn 11 hay xương sườn 12 ở phía sau, hướng

đi chếch về phía bụng

+ Ưu điểm: thay thế trong trường hợp gặp khó khăn ở các đường mổ khác.+ Nhược điểm: không thể tiếp cận hai bên cùng một lúc, đặc biệtkhông cho phép kiểm soát từ đầu những cuống mạch

rõ tuyến thượng thận, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc.

+ Nhược điểm: tư thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, trường

mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích thước lớn(>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu trước khi phẫu tích u

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua nội soi

Phẫu thuật u TTT qua nội soi gồm hai đường vào: đường trong phúc mạc

và đường ngoài phúc mạc Do có nhiều ưu điểm nên PTNS dần thay thế chophẫu thuật mổ mở kinh điển

Ưu điểm:

 So với mổ mở, PTNS thẩm mỹ hơn

 Giảm đau sau mổ

 Thời gian nằm viện ngắn

 Đặc biệt với pheochromcytoma, PTNS tỏ rõ ưu thế trong việc kiểmsoát huyết động trong mổ nhờ khả năng kiểm soát TMTTC từ rấtsớm, tránh hiện tượng phóng thích catecholamin vào máu gây rốiloạn huyết động khi đụng chạm vào u trong mổ

Hạn chế:

 Khó khăn khi kích thước u lớn

 Nghi ngờ ung thư

 BN có tiền sử mổ bụng cũ

1.5.2.1 Đường trong phúc mạc

Gagner.M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 [71] Bệnh nhânđược đặt theo tư thế nghiêng, thân tạo với mặt bàn góc 600, chân phải sát mặtbàn, cẳng chân và đùi gấp góc 900 (đối với u TTT trái và tư thế ngược lại với

u TTT phải) , phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một

gối cao khoảng 10-12cm, phía vai và hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổnđịnh, đặt 3-4 trocart, thực hiện bơm hơi trong ổ phúc mạc áp lực 10-12mmHg.

Hình 1.7 Tư thế mổ u TTT trái [49]

+ Ưu điểm: tổn thương thành bụng ít, trường mổ rộng rãi, cho phépthực hiện những thao tác nội soi một cách chuẩn xác, sớm kiểm soát tĩnhmạch thượng thận chính, phẫu tích và xử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnhkhuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu có kích thước nhỏ,

xử lý được tổn thương phối hợp

+ Nhược điểm là dễ có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng

1.5.3 Phẫu thuật cắt bỏ u TTT bởi robot

Beninca và cộng sự công bố năm 2001 [53] Đây là một phương pháphoàn toàn mới mẻ Do chi phí đầu tư ban đầu rất lớn nên cho đến nay tại Việt

Nam, phẫu thuật này cho đến nay chưa được áp dụng.

1.5.4 Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u TTT 1 lỗ

Phẫu thuật 1 lỗ TTT mới được áp dụng trong thời gian gần đây nhưng tỏ ra

có nhiều ưu điểm nổi bật, có thể áp dụng được với những trường hợp khó như bệnhnhân béo phì hay có u lớn [81] Tuy nhiên do kỹ thuật khó, dụng cụ mổ 1 lỗ chưathực sự phổ biến nên hiện tại phẫu thuật này chưa được tiến hành rộng rãi

1.5.5 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt

u tuyến thượng thận

* Tai biến trong mổ: Tai biến do gây mê: suy hô hấp, rối loạn huyết

động; tai biến do chọc trocart: chảy máu thành bụng, tổn thương tạng, tràn khídưới da; tai biến do kĩ thuật mổ: chảy máu, trụy mạch, tổn thương tạng khác

do dao điện

* Biến chứng sau mổ: suy tuyến thượng thận, dọa phù phổi cấp, hạ

huyết áp, hạ đường máu, hạ kali máu, nhiễm khuẩn

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ U TUYẾN THƯỢNG THẬN

ta có cái nhìn rõ ràng hơn trong chẩn đoán u TTT nói chung và từng hộichứng do u chế tiết nói riêng từ đó lựa chọn được những phương pháp điều trịthích hợp

- Năm 1889, Thorton thực hiện phẫu thuật u tuyến thượng thận bằngđường mổ bụng chữ T Năm 1923, Villard.E phẫu thuật cắt bỏ

pheochromocytoma Tuy nhiên khi đó phẫu thuật mở u tuyến thượng thận vẫnluôn là một thách thức đối với ngoại khoa Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượngthận chỉ thực sự phát triển thành công từ 40 năm nay Năm 1981, Luton J.Pcông bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến thượng thận trên 329 bệnh nhân Cushing.Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 trường hợp hội chứngConn Những thông báo về điều trị u TTT bằng phương pháp mổ mở trên chothấy được sự thành công về một phương pháp điều trị hiệu quả u TTT, tuynhiên bên cạnh đó còn tồn đọng những nhược điểm, biến chứng của mổ mởchưa khắc phục được.

Năm 1992, Gagner.M thực hiện thành công cắt tuyến thượng thận quanội soi đầu tiên [69] và năm 1996, ông thông báo 100 trường hợp phẫu thuậtnội soi cắt u TTT, cho thấy những bằng chứng về ưu điểm vượt trội so với mổ

mở [69] Năm 2006, Brunt thông báo tiếp một thống kê (1977-2003) của 10tác giả đã mổ 1080 u TTT qua nội soi [46] Thành công của phẫu thuật nội soi

đã khắc phục được các nhược của phẫu thuật kinh điển, mở ra một trang mớitrong lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận

1.6.2 Việt Nam

Phẫu thuật u TTT theo phương pháp kinh điển đã được thực hiện vàonhững năm 1960-1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn BửuTriều [5], [4], [28] Năm 1995, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Nguyễn ThịXiêm công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 trường hợp nam tính hóa [27].Năm 2001, Vũ Đức Hợp, Vũ Lê Chuyên thông báo một số nhận xét về điều trị

u TTT tại bệnh viện Bình Dân [11] Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc

Từ, Hoàng Long thông báo kết quả điều trị cắt u TTT bằng phương pháp kiểmsoát mạch máu qua 52 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức [24] Những nghiêncứu trên cho thấy sự thành công, phát triển trong phẫu thuật điều trị u TTT,tuy nhiên vẫn còn tồn tại những vấn đề về biến chứng, tai biến sau mổ do mổ

mở gây ra chưa khắc phục được.

Năm 1998, Trần Bình Giang thông báo 2 trường hợp cắt u TTT nội soiđầu tiên tại Việt Nam, nghiên cứu bước đầu cho thấy một hướng đi mới cótính khả thi cao trong điều trị u TTT [6] Năm 2000, Trần Bình Giang,Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 trường hợp cắt u TTT qua nội soi tại hội nghịnội soi Châu Á Thái Bình Dương tổ chức tại Singapore [8] Năm 2004, Vũ LêChuyên đã thông báo 30 trường hợp cắt bỏ u TTT qua nội soi ổ bụng tại bệnhviện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh [3] Năm 2006, Trần Bình Giang,Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trường hợp tại hội nghị nội soi thế giớiHawai (Mỹ) [21] Năm 2007, Nguyễn Đức Tiến thông báo 95 trường hợp cắt

u TTT qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức [20] Kết quả các nghiên cứu

đó cho thấy sự tiến bộ không ngừng trong phẫu thuật nội soi điều trị u TTT,khắc phục dần những biến chứng do mổ mở gây nên, hạn chế các tai biến,giảm tỉ lệ tử vong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến thượng thận lành tính và đượcđiều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015 đến3/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi ≥14, cả nam và nữ.

- Bệnh nhân u TTT có triệu chứng:

+ Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng có các hội chứng:

 Hội chứng Cushing; Hội chứng Conn; Hội chứng Apert Gallais

 U tủy thượng thận (pheochromocytome)

+ Chẩn đoán xác định có u tuyến thượng thận trên SÂ và CLVT

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận đườngtrong phúc mạc

- U tuyến thượng thận có kích thước ≤ 100mm

- Nang tuyến thượng thận và u tuyến thượng thận không chế tiết kíchthước >30mm

- Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u tuyến thượng thận lành tính

- Không có các bệnh lý kết hợp: rối loạn đông máu nặng, bệnh tim phổi nặng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- U tuyến thượng thận nghi ngờ ung thư: dựa vào chủ yếu CLVT, SÂ

- Bệnh nhân u TTT có chống chỉ định phẫu thuật nội soi

- Phụ nữ có thai ba tháng cuối không có điều kiện phẫu thuật nội soi

- Kết quả giải phẫu bệnh không phải u tuyến thượng thận lành tính

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu kết hợptiến cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (chọn mẫu thuận tiện) baogồm toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu được tiến hành thực hiện trình

tự theo các bước sau:

Lâm sàng: Hội chứng nội tiết TTT

Hội chứng Cushing, Hội chứng Conn, Hội chứng Apert-Gallais

U tuỷ, u TTT không chế tiết (>3cm) và nang TTT



Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận

Giải phẫu bệnh là u TTT lành tính(u TTT ác tính loại khỏi nghiên cứu)

2.2.4 Mô tả kỹ thuật

* Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ gây

mê theo bảng phân loại ASA (American Social Anesthesist) của hiệp hội gây

mê Mỹ để loại bỏ những bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật:

+ ASA I: Bệnh nhân khoẻ mạnh, không mắc bệnh kèm theo

+ ASA II: Bệnh nhân có bệnh, không ảnh hưởng đến các chức năng các cơquan trong cơ thể

+ ASA III: Bệnh nhân có bệnh, gây ảnh hưởng đến các chức năng các cơquan trong cơ thể

+ ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng, đe doạ tính mạng và gây suy sụpchức năng các cơ quan trong cơ thể

+ ASA V: Bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù

mổ hay không mổ

* Mổ u tuyến thượng thận bên phải

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân

- Tư thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng trái, thân tạo với mặt bàn mổ góc

600, đặt tư thế như hình 2.1 Chân trái sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gấp góc

900 Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê caokhoảng 10-12cm Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định (u bêntrái tư thế được đặt ngược lại hình 2.1)