MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA VỊ TRÍ CỦA lỗ cằm VÀ QUAI TRƯỚC CỦA THẦN KINH cằm TRÊN HÌNH ẢNH CONE BEAM CT

Mất răng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của conngười... Việc phát hiện ra... Hình ảnh CLVT nha khoa theo chương trình... Liều này tươngđương như

NGÔ XUÂN HUY

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA VỊ TRÍ CỦA LỖ CẰM VÀ QUAI TRƯỚC CỦA THẦN KINH CẰM TRÊN HÌNH

ẢNH CONE BEAM CT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGÔ XUÂN HUY

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA VỊ TRÍ CỦA LỖ CẰM VÀ QUAI TRƯỚC CỦA THẦN KINH CẰM TRÊN HÌNH

ẢNH CONE BEAM CT

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Phú Thắng

HÀ NỘI - 2015

CBCT: Cone Beam Computed Tomography

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu của lỗ cằm và quai trước thần kinh cằm 3

1.1.1 Lỗ cằm 3

1.1.2 Quai trước của thần kinh cằm 9

1.2 Kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính 13

1.2.1 Sự hình thành và phát triển cắt lớp vi tính 13

1.2.2 Các loại máy quét CLVT 18

1.3 So sánh CBCT với các chẩn đoán hình ảnh khác trong việc nghiên cứu vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên tư liệu 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Máy chụp CBCT và phần mềm giả lập 3 chiều 28

2.2.4 Các biến nghiên cứu và các bước tiến hành thu thập số liệu 30

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.3 Xử lý số liệu 35

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Kết quả đánh giá đặc điểm vị trí lỗ cằm và quai trước thần kinh cằm 37

3.2.3 Chiều cao của lỗ cằm so với bờ dưới của xương hàm dưới 40

3.2.4 Kích thước của lỗ cằm 42

3.2.5 Sự hiện diện của quai trước thần kinh cằm 44

3.2.6 Chiều dài của quai trước thần kinh cằm 46

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Vị trí của lỗ cằm trên mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng đứng 8

Bảng 1.2 Chất lượng xương 14

Bảng 1.3 Bảng mô tả các vật chất qua đơn vị Hounsfield 17

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm và chỉ định của CLVT 17

Bảng 1.5 So sánh máy CLVT y tế và máy CBCT 22

Bảng 2.1 Các thông số kĩ thuật của máy CBCT Sirona GALILEOS Comfort 29

Bảng 3.1 Bảng biến số sử dụng trong nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính 37

Bảng 3.2 Bảng vị trí lỗ cằm tương quan với răng hàm dưới ở 2 phía 37

Bảng 3.3 Bảng vị trí lỗ cằm tương quan với răng hàm dưới theo giới tính 38

Bảng 3.4 Bảng vị trí lỗ cằm tương quan với chóp chân răng ở 2 phía 38

Bảng 3.5 Bảng vị trí lỗ cằm tương quan với chóp chân răng theo giới tính 38

Bảng 3.6 Bảng vị trí lỗ cằm tương quan với chóp chân răng theo tuổi 39

Bảng 3.7 Bảng vị trí lỗ cằm tương quan với chóp chân răng tại các vị trí của lỗ cằm theo mặt phẳng nằm ngang 39

Bảng 3.8 Bảng chiều cao trung bình của lỗ cằm ở bên phải và bên trái 40

Bảng 3.9 Bảng chiều cao trung bình của lỗ cằm theo giới tính 40

Bảng 3.10 Bảng chiều cao trung bình của lỗ cằm ở các nhóm tuổi 40

Bảng 3.11 Bảng chiều cao trung bình của lỗ cằm ở các vị trí của lỗ cằm 41

Bảng 3.12 Bảng chiều cao trung bình của lỗ cằm ở các vị trí của lỗ cằm so với chóp chân răng 41

Bảng 3.13 Bảng kích thước trung bình của lỗ cằm ở bên phải và bên trái 42

Bảng 3.14 Bảng kích thước trung bình của lỗ cằm theo giới tính 42

Bảng 3.15 Bảng kích thước trung bình của lỗ cằm ở các nhóm tuổi 42

Bảng 3.16 Bảng kích thước trung bình của lỗ cằm ở các vị trí của lỗ cằm 43

Bảng 3.18 Bảng hiện diện quai trước thần kinh cằm theo lỗ cằm bên phải, bên

trái 44

Bảng 3.19 Bảng hiện diện quai trước thần kinh cằm theo giới tính 44

Bảng 3.20 Bảng hiện diện quai trước thần kinh cằm theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.21 Bảng hiện diện quai trước thần kinh cằm theo vị trí của lỗ cằm 45

Bảng 3.22 Bảng hiện diện quai trước thần kinh cằm theo vị trí lỗ cằm với chóp răng 45

Bảng 3.23 Bảng chiều dài trung bình của quai trước thần kinh cằm ở bên phải và bên trái 46

Bảng 3.24 Bảng chiều dài trung bình của quai trước thần kinh cằm ở giới nam và giới nữ 46

Bảng 3.25 Bảng chiều dài trung bình của quai trước thần kinh cằm ở các nhóm tuổi 46

Bảng 3.26 Bảng chiều dài trung bình của quai trước thần kinh cằm ở các vị trí của lỗ cằm 47

Bảng 3.27 Bảng chiều dài trung bình của quai trước thần kinh cằm ở các vị trí của lỗ cằm so với chóp chân răng 47

Hình 1.1 Các biến thể giải phẫu của vị trí lỗ cằm trên mặt phẳng nằm ngang

liên quan tới các chân răng 6

Hình 1.2 Hình ảnh Xquang toàn cảnh thể hiện các biến thể của vị trí lỗ cằm trên mặt phẳng đứng liên quan tới chóp của các răng hàm nhỏ 7

Hình 1.3 Phần nhô ra của ống cằm và phần mở của lỗ cằm 10

Hình 1.4 Quai trước của thần kinh cằm 12

Hình 1.5 Hình ảnh Xquang toàn cảnh thể hiện quai trước bên trong xương 12

Hình 1.6 Hình ảnh CLVT nha khoa theo chương trình 16

Hình 1.7 Máy chụp cắt lớp vi tính thông thường (CT) và máy chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón 20

Hình 1.8 Máy chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón tại phòng khám The NewTom 3G 21

Hình 1.9: Các hình ảnh CBCT 23

Hình 2.1 Sironia GALILEOS Comfort 29

Hình 2.2 Bước 1: Điều chỉnh tới vị trí lỗ cằm trên cửa sổ phim Panarama 31

Hình 2.3 Bước 2: Ghi nhận vị trí của lỗ cằm 32

Hình 2.4 Bước 3 và Bước 4: Ghi nhận kích thước của lỗ cằm và chiều cao của lỗ cằm với bờ dưới của xương hàm dưới 33

Hình 2.5 Bước 5 Tiến hành ghi nhận có sự hiện diện của quai trước thần kinh cằm 33

Hình 2.6 Bước 6 Tiến hành ghi nhận chiều dài của quai trước thần kinh cằm 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng không chỉ có chức năng ăn, nhai và thẩm mỹ mà còn tham giavào việc phát âm Theo như các kết quả nghiên cứu trước đây, như nghiêncứu của Phạm Thanh Hà (2007) với tỉ lệ mất răng do biến chứng của bệnh lýtủy răng là 70% [1], nghiên cứu của Trần Văn Trường và cs (2008) với tỉ lệmất răng do biến chứng của bệnh lý tủy răng là 72,5% [2], nghiên cứu của TạAnh Tuấn và cộng sự với tỉ lệ mất răng do sâu răng là cao nhất chiếm 89,36%[3] Mất răng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của conngười Vì vậy việc phục hồi lại các chức năng của răng chính là mục tiêuhàng đầu của các nhà lâm sàng răng hàm mặt đồng thời cũng là mong muốncủa mỗi cá nhân và của cộng đồng

Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa đã có nhiều bước tiếnlớn, nhiều vấn đề khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị trước đây hiện đãcó hướng khắc phục mới Một trong những bước tiến đáng kể trong nha khoacần phải nói tới là kỹ thuật cấy ghép implant vào xương hàm để hỗ trợ chovấn đề phục hình răng giả ở những bệnh nhân bị mất răng Cấy ghép Implantgiúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngănchặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răngcòn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng được cải thiện [4]

Việc cấy ghép implant ở vùng hàm dưới phía trước có thể làm tổnthương tới quai trước của thần kinh cằm gây rối loạn thần kinh cảm giác.Quai trước của thần kinh cằm là nhánh dây thần kinh ổ răng dưới đi trong ốngrăng dưới và chạy ra ngoài, lên trên và lùi lại sau rồi thoát khỏi lỗ cằm [5].Trong quá trình cấy ghép, các phẫu thuật viên thường bộc lộ lỗ cằm để có thểhình dung được vị trí của thần kinh cằm Tuy nhiên, nếu không biết về chiềudài quai trước của thần kinh cằm thì các phẫu thuật viên có nguy cơ cao động

chạm và gây tổn thương khi nó hiện diện Trong quá khứ, việc nghiên cứugiải phẫu của thần kinh cằm gặp nhiều khó khăn do phải tiến hành trên tử thi,nhưng ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật chẩnđoán hình ảnh mới được cải tiến liên tục để đưa ứng dụng vào nhiều lĩnh vực,trong đó kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) được nhiềunhà nghiên cứu trên thế giới đánh giá là một kỹ thuật chẩn đoán an toàn và cóđộ chính xác cao Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiếnhành để đo đạc và so sánh chiều dài quai trước của thần kinh cằm giữa bênphải và bên trái, giữa các giới tính và giữa các nhóm tuổi trên hình ảnh CBCTở từng nước Trong khi đó người Việt Nam có nhiều điểm khác biệt về tỉ lệkích thước và cấu trúc giải phẫu Chính vì thế, với mong muốn khảo sát mộtcách tỉ mỉ và hệ thống để có những căn cứ đáng tin cậy, an toàn hơn cho việccấy ghép implant ở vùng răng hàm nhỏ hàm dưới trên người Việt Nam, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu "Mối tương quan giữa vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên hình ảnh CBCT" với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét về vị trí lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên hình ảnh Cone Beam CT.

2 Đánh giá mối tương quan giữa vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên hình ảnh Cone Beam CT.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu của lỗ cằm và quai trước thần kinh cằm

Một trong các biến chứng gay go nhưng tình cờ nhất mà có thể xuấthiện khi cấy ghép implant ở vùng phía trước hàm dưới là sự biến đổi cảm giácthần kinh ở vùng cằm và vùng môi dưới Biến chứng này có thể xảy ra nếucác cấu trúc sống quan trọng như lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằmkhông được nhận biết và bảo vệ chính xác [6] Bởi vì lỗ cằm có nhiều biến thểvề giải phẫu không chỉ ở kích cỡ và hình dạng của nó mà còn ở cả vị trí vàhướng mở của nó [7 ],[8],[9] Ngoài ra, thần kinh cằm cũng có thể kéo dàivượt quá ranh giới của lỗ cằm trở thành quai trước bên trong xương [10] Việclàm tổn thương thần kinh có thể do tổn thương thần kinh trực tiếp trong quátrình phẫu thuật hoặc áp lực bởi sưng nề, tụ máu, và viêm [11] Lực kéo, nén,và sự cắt ngang qua thần kinh cũng có thể làm tổn thương thần kinh Tổnthương quai trước của dây thần kinh ổ răng dưới, thần kinh cằm, hoặc các bómạch liền kề, phân bố thần kinh và mạch máu cho các răng, môi, da, và màngnhày trong khu vực, có thể dẫn đến tê liệt, loạn cảm, hoặc đau [12],[13] Cácnghiên cứu được báo cáo rằng khả năng các thay đổi cảm giác môi dướithoáng qua trong khoảng từ 8,5% tới 24% [14],[15],[16] sau khi cấy ghép cácimplant ở khu vực phía trước hoặc trong khu vực lỗ cằm của hàm dưới Dođó, để tránh gây tổn hại tới các cấu trúc sống này, vị trí chính xác về giải phẫuphải được nhận biết trước khi phẫu thuật Bởi thế, mục đích của phần này làđể xem xét lại các tư liệu liên quan tới việc xác định giải phẫu của lỗ cằm, vàquai trước của thần kinh cằm

1.1.1 Lỗ cằm

Lỗ cằm là một trong những điểm mốc giải phẫu quan trọng cho các thủthuật phẫu thuật ở khu vực phía trước của xương hàm dưới như là phẫu thuật

mở xương, cấy ghép implant vào trong xương, bởi vì nó được coi như điểmtham chiếu để xác định ranh giới cho thần kinh ổ răng dưới Thần kinh ổ răngdưới đi trong ống hàm dưới ra phía trước tới lỗ cằm và thoát ra ngoài chiathành ba nhánh tận Tuy nhiên trước khi thoát ra khỏi lỗ cằm, thần kinh ổ răngdưới gập đôi lại hoặc quặt ngược lại để tạo thành một quai nằm trong xương,gọi là quai trước của thần kinh cằm Việc xác định được vị trí của lỗ cằmcũng đồng nghĩa với việc xác định được cấu trúc giải phẫu quai trước củathần kinh cằm Điều này là rất quan trọng cho việc phòng tránh được các biếnchứng gây tổn thương thần kinh ổ răng dưới trong quá trình tiến hành phẫuthuật ở vùng cạnh lỗ cằm hoặc vùng phía trước của hàm dưới.

1.1.1.1 Kích cỡ và hình dạng của lỗ cằm

Kích cỡ, hình dạng của lỗ cằm có nhiều sự thay đổi, và những biếnthể này đã được báo cáo là liên quan đến chủng tộc và thậm chí là cả giớitính (Hình 1.1) Neiva và cộng sự [7] đã nhận thấy rằng chiều cao trung bìnhcủa lỗ cằm là 3,47 ± 0,71 mm (từ 2,5 tới 5,5 mm) và chiều rộng trung bìnhlà 3,59 ± 0,8 mm (từ 2 tới 5,5 mm) sau khi đo đạc 22 xương sọ chủng người

da trắng Apinhasmit và cộng sự [8] đã kiểm tra 106 xương sọ người lớnngười Thái Lan và phát hiện ra rằng chiều rộng của lỗ cằm trung bình là 2,80

± 0,70 mm Gershenson và cộng sự [9] đã nghiên cứu 525 xương hàm dướikhô và 50 mảnh giải phẫu tử thi và phát hiện thấy rằng hình dạng của lỗ cằmlà hình tròn ở 34,48% các trường hợp với đường kính trung bình là 1,68 mmvà hình oval ở 65,52% với đường kính dài trung bình là 2,37 mm Mbajiorguvà cộng sự [17] đã thấy các hình dạng khác nhau của lỗ cằm của 32 xươnghàm dưới người da đen trưởng thành Zimbabwe: tròn và oval lần lượt là14/32 (43,8%) và 18/32 (56,3%) xương hàm dưới Igbigbi và Lebona [18]trong nghiên cứu trên 70 xương hàm dưới người Malawi đã kết luận rằngphần lớn lỗ cằm là hình oval Ở các cá thể người da đen nước Tanzania, hình

dạng của lỗ cằm là hình oval ở 54% và hình tròn ở 46% [1 9] Trong quần thểdân Jordani, phần lớn lỗ cằm là dạng hình tròn [20]

1.1.1.2 Vị trí của lỗ cằm

Vị trí của lỗ cằm khác nhau trên các mặt phẳng ngang và dọc Phươngpháp phổ biến nhất cho việc xác định lỗ cằm được đề xuất bởi Fishel và cộngsự [21] và Green [22] Vị trí nằm ngang của lỗ cằm được ghi nhận là cả trênđường thẳng theo trục đứng dọc của răng hoặc là cả nằm giữa hai răng (Hình1.1) Fishel và cộng sự [21] đã nghiên cứu vị trí lỗ cằm theo chiều dọc và báocáo rằng trong vùng răng hàm nhỏ thứ nhất của 936 bệnh nhân, lỗ cằm đãnằm trên so với chóp răng là 38,6%, nằm ở vị trí ngang chóp răng là 15,4% vànằm ở phía dưới so với chóp răng là 46,0% các trường hợp Vị trí lỗ cằm, liênquan tới răng hàm nhỏ thứ hai, nằm phía trên so với chóp răng là 24,5%, ở vịtrí ngang chóp răng là 13,9%, và nằm ở phía dưới so với chóp răng là 61,6%các trường hợp (Hình 1.2) Do đó, việc cấy ghép implant khẩn cấp ở vùngrăng hàm nhỏ có liên quan tới khả năng gây biến chứng, bởi vì 25% đến 38%các trường hợp lỗ cằm được nằm ở phía trên so với các chóp chân răng hàmnhỏ [21] Bảng 1.1 đã tóm tắt vị trí của lỗ cằm ở mặt phẳng nằm ngang vàdọc Đây là bằng chứng từ các nghiên cứu mà vị trí của lỗ cằm liên quan tớichủng tộc Ví dụ, vị trí của lỗ cằm ở cộng đồng người châu Á nằm thẳng vớitrục đứng của răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới Vị trí của chúng ở các mẫungười da trắng cũng gần như người Trung Quốc, Melanesia, Ấn Độ, Thái,Hàn, Ả Rập và Tanzania Khá là bất thường để tìm thấy lỗ cằm được nằm ởphía trước chỗ răng nanh hoặc nằm ở phía sau của răng hàm lớn thứ nhất(Bảng 1.1)

Hình 1.1 Các biến thể giải phẫu của vị trí lỗ cằm trên mặt phẳng nằm ngang

liên quan tới các chân răng.

Màu: xanh da trời= ống răng cửa hàm dưới, đỏ = ống cằm (phần mở ra phía trước của ống hàm dưới), vàng = ống hàm dưới.

1 = khoảng cách từ lỗ cằm tới đường giữa xương hàm dưới (xấp xỉ là 28 mm)

2 = khoảng cách từ lỗ cằm tới bờ dưới của xương hàm dưới (14 tới 15 mm)

3 = vùng vị trí lỗ cằm có thể có trên mặt phẳng ngang liên quan tới các chân răng

4 = hình dạng của lỗ cằm có thể tròn hoặc oval, đường kính từ 1,68 đến 3,5 mm

5 = vị trí phổ biến của lỗ cằm trên mặt phẳng ngang ở cộng đồng người da trắng

6 = vị trí phổ biến của lỗ cằm trên mặt phẳng ngang ở người châu Á và châu Phi [23].

Ở một số nghiên cứu, một mốc giải phẫu khác như là khoảng cách tớiđường giữa xương hàm dưới cho việc xác định vị trí của lỗ cằm đã được ghinhận (Hình 1.1) Agthong và cộng sự [24] đã nêu khoảng cách từ lỗ cằm tớiđường giữa hàm dưới là 28mm và tới bờ dưới xương hàm dưới là 14 đến 15

mm Neiva và cộng sự [7] phát hiện thấy khoảng cách từ lỗ cằm tới đườnggiữa là 27,61 ± 2,29 mm, từ lỗ cằm trái tới lỗ cằm phải là 55,23 ± 5,34 mm.Khoảng cách từ lỗ cằm tới ranh giới men – cổ răng của các răng hàm nhỏ là15,52 ± 2,37 mm, từ lỗ cằm tới phần thấp nhất của vỏ dưới xương hàm dướilà 12,0 ± 1,67 mm Apinhasmit và cộng sự [8] phát hiện thấy lỗ cằm nằm ởphía bên của đường giữa xương hàm dưới có trung bình là 28,52 ± 2,15 mm.Đã có báo cáo rằng khoảng cách trung bình giữa đỉnh núm với bờ trên của lỗ

cằm là 23,42 mm khi đo đạc trực tiếp và 25,69 mm khi đánh giá trên Xquangtoàn cảnh [25] Khoảng cách trung bình giữa bờ trên của LC và đáy củaxương hàm dưới là 14,33 mm khi đo đạc trực tiếp và 16,52 mm khi đo đạctrên Xquang.

Hình 1.2 Hình ảnh Xquang toàn cảnh thể hiện các biến thể của vị trí lỗ cằm

trên mặt phẳng đứng liên quan tới chóp của các răng hàm nhỏ: phân loại bởi

Fishel và các cộng sự A = lỗ cằm nằm ở phía trên so với chóp răng; B = lỗ cằm nằm ở vị trí của chóp răng; C = lỗ cằm nằm ở phía dưới so với chóp răng [23].

Song và các đồng tác giả [26] đã đo vị trí lỗ cằm dựa trên các mốc mômềm và nói rằng lỗ cằm được nằm ở dưới 20,4 ± 3,9 mm và nằm về phíađường giữa 3,3 ± 2,9 mm so với các khóe môi Khoảng cách giữa khóe môivà lỗ cằm là 20,9 ± 3,8 mm, và góc theo chiều dọc giữa các cấu trúc này là9,2 ± 8,1 độ về phía giữa dưới Một số tác giả sử dụng mào xương ổ răng hàmdưới là mốc giải phẫu Tuy nhiên, mốc này không ổn định bởi vị các mức độkhác nhau của tiêu mào xương đã hiện hữu [27] Ví dụ, sau khi nhổ răng vàsự tái hấp thu của xương ổ răng, lỗ cằm sát gần tới mào xương ổ răng hơn [9].Ở mức độ tái hấp thu mạnh, lỗ cằm và phần tận của dây thần kinh ổ răng dướiđã được nhận thấy trên bề mặt của xương và nằm ngay dưới lợi Ulm và cộngsự [28] đã nhận thấy trong 43 nửa hàm dưới mất răng thì khoảng cách giữaống tới mào xương ổ răng tiêu đã bị ảnh hưởng mạnh hơn so với khoảng cáchgiữa ống tới cạnh đáy của xương hàm dưới

Bảng 1.1 Vị trí của lỗ cằm trên mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng đứng [23].

Nghiên cứu Cộng

Vị trí khác

Fishel và cs

(1976)

Da trắng

100

Chóp R hàm nhỏ thứ nhất: 3,3 Phía gần R hàm nhỏ thứ nhất: 1,5 Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 6,6 Dưới R hàm lớn: 1

Phía trên các chóp của R hàm nhỏ

Kekere-Ekun

Phía gần R hàm nhỏ thứ nhất:

0,17 Chóp răng hàm nhỏ thứ nhất: 1,66 Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 12,3 Dưới R hàm lớn: 3,3

Không được đo đạc

Shankland

Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 14,5

Không được đo đạc Neiva và cs

(2004)

Da

Khoảng cách giữa lỗ cằm và ranh giới men – xương răng: 15,52 ± 2,37 mm Apinhasmit và

Không được đo đạc Kim và cs

(2006)

Hàn

Khoảng cách giữa đỉnh núm và bờ trên của lỗ cằm: 23,42 mm

Fabian (2007) Tanzani

Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 35

Haghanifar và

Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 5,3

1.1.1.3 Ống cằm

Solar và cộng sự [29] đã quan sát thấy ống cằm (phần mở ra trước củaống hàm dưới) đi trong xương hàm ở 1 góc nghiêng khoảng 11° tới 77° Họlưu ý rằng gradient trung bình ở 37 mẫu (22 là có quai trước) là 50° Kieser và

cộng sự [30] đã phân loại phần nhô ra của lỗ cằm thành: phía sau, phía trước,nghiêng phải hoặc hỗn hợp Họ đã kiểm tra các phần nhô ra của ống cằm vàthần kinh cằm trong 1 số nhóm cộng đồng người Đối tượng xương bao gồm

117 xương sọ Negro (53 nam), 114 xương sọ người da trắng (62 nam) và 100xương sọ Maori trước hôn nhân (70 nam) Mô hình phổ biến nhất của phầnnhô ra ở người da trắng và Maori là hướng về phía sau (86,7% nam da trắng;90,2% nữ da trắng; 85,5% nam Maori, 93,1% nữ Maori) Ở người da đen, môhình phổ biến nhất là phần nhô nghiêng phải (45,8% nam; 45,0% nữ) Igbigbivà Lebona [18] trong nghiên cứu của họ với 70 xương hàm dưới cộng đồngngười Malawi và Apinhasmit và cộng sự [8] trong nghiên cứu của họ với 106xương hàm dưới người Thái Lan, đã ghi nhận hướng thông thường của phầnmở lỗ cằm có chiều sau trên Fabian [1 9] trong phép đo đạc 100 xương hàmdưới người Tanzania đã kết luận rằng hướng của phần mở lỗ cằm về phía trênlà 44%, sau trên là 40%, về phía môi là 10%, về phía gần (trước) là 3%, vàhướng ra sau là 3% các trường hợp (Hình 1.3)

1.1.2 Quai trước của thần kinh cằm

1.1.2.1 Thần kinh cằm

Nhánh tận lớn của dây thần kinh ổ răng dưới thoát ra khỏi lỗ cằm làthần kinh cằm Thường là 3 nhánh thần kinh đường kính khoảng 1 mm thoát

ra từ lỗ cằm [2 7] Hu và các đồng nghiệp [31] đã nghiên cứu đường đi củathần kinh cằm bằng cách phân tích 31 nửa mặt của tử thi người Hàn Quốc vàphân chia dây thần kinh này dựa trên các khu vực phân bố của thần kinh cằmthành: nhánh gập góc, nhánh môi dưới giữa, nhánh môi dưới bên, và nhánhcằm Trong hầu hết các trường hợp, nhánh môi dưới bên được tách ra từnhánh gập góc Trước đây, Alantar và cộng sự [3 2] đã nghiên cứu 32 giảiphẫu thần kinh cằm ở 16 tử thi và phát hiện thấy số lượng trung bình của cácnhánh môi dưới là 2 (phạm vi từ 1 tới 4)

Hình 1.3 Phần nhô ra của ống cằm và phần mở của lỗ cằm.

Màu: Xanh da trời = ống răng cửa hàm dưới, đỏ = lỗ cằm (phần mở ra phía trước

của ống hàm dưới), vàng = ống hàm dưới.

A = phía trên, B = phía sau trên, C = phía bên, D = phía gần (phía trước), E = phía sau [21].

Pogrel cùng các đồng nghiệp [33] đã thử nghiệm giả thuyết rằng 1 sốsự phân bố thần kinh cảm giác tới các răng cửa dưới đi từ sự tái nhập của cácnhánh tận thần kinh cằm qua bản xương phía môi của xương hàm dưới phíatrước Họ đã nghiên cứu 10 đầu tử thi và kết luận: 3 trong số 20 (15%) mẫuvật thể hiện bằng chứng rõ ràng về sự tái nhập thần kinh bên trong bản xươngphía môi 5 mẫu vật đã thể hiện bằng chứng mạnh mẽ các sợi thần kinh táinhập lại ở bản xương, nhưng những sợi này quá mảnh để được phân tích quamàng xương mà không bị đứt Ở 12/20 (60%) mẫu vật, không có nhánh nàođược xác định là tái nhập vào bản xương Trong số 8 mẫu vật cho thấy bằngchứng về sự tái nhập, 4 có sự đan chéo đường giữa đáng kể Việc phát hiện ra

rằng các nhánh của thần kinh cằm có thể tái nhập ở bản xương phía môi đểcung cấp cho các răng cửa dưới giải thích hiện tượng sự phân bố thần kinhchéo từ thần kinh cằm bên đối diện.

1.1.2.2 Quai trước của thần kinh cằm

Khi thần kinh ổ răng dưới đi trong ống răng dưới và chạy ra ngoài, lêntrên và lùi lại sau để thoát ra ở lỗ cằm, nó được gọi là quai trước [5] (Hình 1.4và 1.5) Một mô tả chính xác hơn đã được báo cáo bởi Bavitz [34] và Misch[35]: “nơi mà bó mạch thần kinh cằm đi xuống dưới và ra trước tới lỗ cằm sauđó gập đôi hoặc vòng ngược lại để thoát ra khỏi lỗ cằm” Kuzmanovic [36]cùng các đồng tác giả đã mô tả nó là quai trước của dây thần kinh cằm.Jalbout và Tabourian [10] đã mô tả quai trước là “một phần mở rộng của thầnkinh ổ răng dưới, phía trước là lỗ cằm, trước khi thoát khỏi ống” Điều này cónghĩa là thần kinh cằm, mặc dù, có thể kéo dài ra vượt quá ranh giới lỗ cằmthành 1 quai phía trước bên trong xương Solar và cộng sự [29] đã phát hiệnthấy quai trước ở 60% (22/37) xương hàm dưới qua phân tích trên tử thi, daođộng chiều dài từ 0,5 đến 5mm (trung bình là 1 mm) Neiva và cộng sự [ 7]thăm dò các thành vỏ xương phía đường giữa của ống cằm ở 22 tử thi và đãbáo cáo quai trước đã hiện diện 88% và chiều dài của nó từ 1 đến 11 mm(trung bình là 4,13 mm) Rosenquist [37] đã phát hiện quai trước ở 24%(15/58) xương hàm dưới trên tử thi có sự thay đổi chiều dài của quai từ 0 tới 1

mm Ở 13 tử thi, quai trước dài 0,5 mm, và 2 bệnh nhân có quai trước dài 1

mm (trung bình là 0,15 mm)

Trên lâm sàng, quai trước của thần kinh cằm không thể tìm thấy được,nhưng có thể được phát hiện trên các loại phim Xquang như Xquang toàncảnh, phim CBCT, phim cắt lớp vi tính xoắn ốc và hình ảnh cộng hưởng từ.Việc xác định được giải phẫu của lỗ cằm và quai trước cũng như đo đạc các

thông số cần thiết dựa trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là rất cầnthiết để tránh được các biến chứng khi phẫu thuật cấy ghép implant.

Hình 1.4 Quai trước của thần kinh cằm: Sự thay đổi chiều dài từ điểm trước

nhất của quai tới lỗ cằm.

Màu: xanh da trời = ống răng cửa hàm dưới, đỏ = ống cằm (phần mở ra phía

trước của ống hàm dưới), vàng = ống hàm dưới.

1 = chiều dài của quai trước (0,00 tới 10 mm) [23].

Hình 1.5 Hình ảnh Xquang toàn cảnh thể hiện sự kéo dài của thần kinh

cằm xuống dưới ranh giới lỗ cằm tạo thành quai trước bên trong xương

(mũi tên) [23].

1.2 Kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính

Việc phát minh và cải tiến CLVT đã tạo ra cách mạng cho chẩn đoánhình ảnh y học CLVT là 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật số và chínhxác để tạo ra các mặt phẳng cắt lớp từ các lớp cắt mà không bị làm hư hại bởi

các cấu trúc bị mờ từ giải phẫu lân cận Ngoài ra, và có lẽ là quan trọng nhất,CLVT cho phép phân biệt và định lượng mô mềm và mô cứng Bởi thế màlần đầu tiên trong chẩn đoán hình ảnh y học, các bác sĩ Xquang có thể xem

mô mềm và mô cứng trên cùng một hình ảnh mà không phải thực hiện thủthuật xâm lấn trên bệnh nhân, như là việc tiêm các chất cản quang

1.2.1 Sự hình thành và phát triển cắt lớp vi tính

CLVT được phát minh bởi Hounsfield và đã được công bố với thế giớivào 1972 [38], nhưng nó có nguồn gốc từ các thuật toán (1917) và từ vật lýthiên văn (1956) Máy quét CLVT đầu tiên xuất hiện ở các khoa chẩn đoánhình ảnh y học giữa những năm 1970 và đã rất thành công trong việc thay thếphần lớn bằng các máy chụp cắt lớp phức tạp ở đầu những năm 1980

CLVT cung cấp các hình ảnh nằm ngang về giải phẫu của bệnh nhân.Các hình ảnh nằm ngang được tạo ra vuông góc với trục đứng của cơ thể.CLVT là 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kĩ thuật số cho tương lai Nguồn tia Xđược gắn chắc chắn tới 1 đầu máy tách sóng hình quạt - nón, mà quay được

360 độ quanh bệnh nhân và thu thập dữ liệu Máy nhận biết hình ảnh ở trạngthái khí hoặc rắn, tạo ra các tín hiệu điện tử có tác dụng như dữ liệu đầu vàocho 1 máy tính chuyên dụng Máy tính xử lý dữ liệu bằng các thuật toán chiếungược Fourier lần đầu tiên được phát triển bởi Hounsfield để tạo ra các hìnhảnh CLVT Hình ảnh CLVT vốn là các hình ảnh kĩ thuật số ba chiều, thườnglà 512 x 512 pixels với 1 độ dày được gọi là khoảng cách lát cắt trong kỹthuật chẩn đoán hình ảnh Các thành tố đơn lẻ của hình ảnh CLVT được gọi làvoxel, mà có đơn vị giá trị được gọi là đơn vị Hounsfield, để mô tả mật độcủa hình ảnh CLVT ở điểm đó Mỗi voxel bao gồm 12 bit dữ liệu và dao độngtừ -1000 (khí) tới +3000 (chất liệu men/ngà) đơn vị Hounsfield Các máy quétCLVT được chuẩn hóa ở giá trị Hounsfield bằng 0 với nước Thang đo mật độtrên CLVT để định lượng và có ý nghĩa trong việc xác định và phân biệt cáccấu trúc và các mô (Bảng 1.3)

Hình ảnh CLVT vốn là hình ảnh ba chiều Các hình ảnh cắt lớp cạnhnhau mô tả cấu trúc ba chiều của các voxel Máy tính xử lý hình ảnh gốc cóthể tạo ra các hình ảnh hai chiều từ hầu như bất kỳ góc nhìn nào bằng việcchiếu lên hoặc tái định dạng lại dữ liệu voxel ba chiều gốc Khi 1 máy tínhthứ hai được sử dụng để thực hiện việc tái định dạng hoặc xử lý hình ảnh củadữ liệu CLVT gốc, thì hệ thống này được gọi là 1 “máy trạm”

Bảng 1.2 Chất lượng xương [39].

xương (Hình 1.6; Bảng 1.2 và 1.3) [41],[42],[43] CLVT cho phép đánh giá vịtrí cấy ghép implant đã đề ra và cung cấp thông tin chẩn đoán mà việc chẩnđoán hình ảnh hoặc sự kết hợp các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác khôngthể cung cấp Các tiện ích của CLVT cho việc lên kế hoạch điều trị cấy ghépimplant nha khoa [44] là hiển nhiên, nhưng việc tiếp cận với các kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh này còn nhiều hạn chế Việc tiếp cận với thông tin chẩnđoán này đòi hỏi 1 bác sĩ Xquang hội chẩn với bác sĩ chỉ định một cách chitiết về cuộc phẫu thuật sắp tới và sau đó ngồi tại máy tính xử lý hình ảnh hoặc

1 máy trạm trong một khoảng thời gian đáng kể để tái định dạng đối tượngnghiên cứu, đọc được các hình ảnh kết quả, và tạo ra các hình ảnh sao lưuphần cứng để chuyển tới cho bác sĩ chỉ định Các ưu điểm của loại chẩn đoánhình ảnh này là hiển nhiên và các hạn chế của việc giao trả cũng rõ ràng, điềunày đã đem lại sự phát triển của 1 loạt các kỹ thuật được gọi một cách kháiquát là chẩn đoán hình ảnh Cắt lớp Nha khoa (DentaScan)

Hình ảnh DentaScan cung cấp sự tái định dạng được lập trình, các tổchức và sự trình chiếu của các đối tượng cần được chẩn đoán hình ảnh [45](xem Hình 1.6) Các bác sĩ Xquang hoặc các nhà công nghệ đơn giản chỉ rađộ cong của cung hàm dưới hoặc hàm trên, và máy tính được lập trình để tạo

ra các hình ảnh mặt cắt và tiếp tuyến/toàn cảnh được yêu cầu của các huyệt ổrăng cùng với các hình ảnh 3 chiều của cung răng Các hình ảnh mặt cắt vàtoàn cảnh được cách khoảng 1 mm và cho phép việc lên kế hoạch điều trịtrước phẫu thuật một cách chính xác

Hình 1.6 Hình ảnh CLVT nha khoa theo chương trình Bác sĩ Xquang xác

định độ cong của hàm dưới, lập chương trình cho máy trạm CLVT để tạo ra

các hình ảnh mặt phẳng mặt cắt và mặt phẳng cong tái định dạng A, Hình

ảnh nằm ngang của xương ổ răng hàm dưới với đường cong hàm dưới được xác định và vị trí của các hình ảnh mặt phẳng mặt cắt và mặt phẳng cong ban

đầu đã định rõ B,C, Các hình ảnh từ 99 đến 104 là các hình ảnh mặt cắt

được tham chiếu bởi các hình ảnh mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng cong.

D, Hình ảnh 8 và 9 là các hình ảnh mặt phẳng cong được tham chiếu bởi các

hình ảnh mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng mặt cắt Các trụ cản quang

Gutta-percha xác định vị trí cấy ghép implant sau này [39].

Các giới hạn của chẩn đoán hình ảnh DentaScan bao gồm các hình ảnhcó thể không đúng kích cỡ và cần đến sự đền bù về độ phóng đại; việc xácđịnh chất lượng xương mà cần đến việc sử dụng máy tính xử lý hình ảnh hoặcmáy trạm; các bản sao lưu phần cứng DentaScan mà chỉ bao gồm phạm vi bịgiới hạn của chẩn đoán trong nghiên cứu, và độ nghiêng đầu bệnh nhân trongsuốt quá trình thăm khám cận lâm sàng, đều rất quan trọng bởi các hình ảnhmặt cắt vuông góc với mặt phẳng hình ảnh nằm ngang Kỹ thuật này cung cấp

đa dạng thông tin chẩn đoán một cách chính xác, chi tiết, và cụ thể Thườngthì 1 mẫu chẩn đoán cần thiết lấy toàn bộ các ưu điểm của kỹ thuật thăm

khám Mẫu chẩn đoán cho phép bác sĩ RHM kết hợp kế hoạch điều trị của cáckết quả phục hình 3 chiều gần nhất vào trong thăm khám chẩn đoán hình ảnh;đánh giá giải phẫu của bệnh nhân với các vị trí cấy ghép implant được chỉđịnh, sự thẩm mỹ và khớp cắn; và ghi lại cũng như chuyển các kết quả này tớicho bệnh nhân ở thời điểm phẫu thuật CLVT cho phép chẩn đoán bệnh, xácđịnh chất lượng xương, xác định các cấu trúc quan trọng trong vùng được đềnghị, và xác định vị trí cũng như hướng của các implant nha khoa Do đó,CLVT có khả năng xác định tất cả 5 mục tiêu Xquang của việc chẩn đoánhình ảnh cấy ghép implant (Bảng 1.4).

Bảng 1.3 Bảng mô tả các vật chất qua đơn vị Hounsfield [39].

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm và chỉ định của CLVT [39].

Ưu điểm Nhược điểm Chỉ định

-Độ phóng đại ít

-Độ tương phản cao

-Tầm nhìn khác nhau

-Mô hình xương 3 chiều

-Giúp lên kế hoạch điều trị

-Tham khảo chéo

-Giá cả

-Kĩ thuật dễ bị

ảnh hưởng

-Lên kế hoạch điều trị

-Xác định mật độ xương-Định vị cấu trúc sống-Giả lập cấy ghép dưới xương.-Xác định bệnh lý

-Lên kế hoạch cho việc ghépxương

1.2.2 Các loại máy quét CLVT

1.2.2.1 Máy quét CLVT Y tế

Trong khoa chẩn đoán hình ảnh Xquang y tế, máy quét CLVT làphương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất để đánh giá mô cứng và mômềm Công nghệ trong chẩn đoán hình ảnh CLVT y tế đã nâng lên đáng kể từkhi được đưa vào, và việc sử dụng tăng lên từ 15% đến 20% mỗi năm [4 3].Các cải tiến về tốc độ và chất lượng hình ảnh đã xuất hiện đầu những năm

1990 với sự ra đời của các máy quét CLVT spiral/helical Tuy nhiên, kể từkhi được đưa vào năm 1998, máy phát CLVT đa lớp (đa dãy) đã tạo ra cuộccách mạng trong lĩnh vực chụp Xquang cắt lớp vi tính y tế Các thiết bị quétCLVT này là các máy móc được phân thành các máy 4-, 8-, 12-, 16-, 32- látcắt Số lượng lát cắt tương ứng với số lần chùm tia Xquang quay quanh đầubệnh nhân để thu nhận dữ liệu CLVT Các đơn vị CLVT, hay là đơn vịHounsfiel, sau đó được tái cấu trúc bằng các thuật toán và được định dạngthành hình ảnh Tuy nhiên, bởi các hình ảnh này bao gồm 1 chuỗi các hìnhảnh dồn nhóm lại cùng nhau, nên các lát cắt CLVT spiral cung cấp hình ảnhtái cấu trúc “bình quân” dựa trên nhiều tia Xquang cắt ngang qua vùng quétảnh Với sự tái cấu trúc của các hình ảnh, 1 khoảng nhỏ giữa mỗi lát cắt hiện

ra, điều này góp phần tạo ra 1 lỗi cố hữu của máy quét hình y tế

Vào những năm 1980, việc tái cấu trúc mặt cắt của các hình ảnh CLVTđã cải thiện đáng kể việc chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị trong khoa cấyghép implant trong miệng Các hình ảnh được tái định dạng này cho phépđánh giá theo 3 chiều các cấu trúc sống và giải phẫu miệng liên quan [45].Tuy nhiên, mặc dù các cải tiến này đã nâng cao kỹ năng chẩn đoán, nhưngvẫn có những thiếu sót vốn dĩ của máy quét hình y tế được sử dụng cho cácmục đích nha khoa Bởi vì các máy quét hình y tế không được phát triển choviệc tái định dạng nha khoa, nên vẫn còn tồn tại các lỗi cố hữu như các vấn đềvề biến dạng, phóng đại và vị trí dẫn đến làm sai lệch khi được tái định dạng[46] Ngoài ra, không tồn tại các thông tin phục hình để có thể tập hợp lại

nhằm dự đoán kết quả phục hình cuối cùng Điều này được khắc phục với sự

ra đời của các ứng dụng quét hình tinh vi, các mô hình xương nhựastereolithographic [47], phần mềm tương tác, các hướng dẫn phẫu thuật đượctao ra do máy tính, và các hệ thống định vị hình ảnh được hướng dẫn dựa trênCLVT, điều này dẫn đến việc kết quả cấy ghép và phục hình lý tưởng đượctạo ra

Mặc dù các vấn đề lâm sàng của các máy quét hình y tế đã được khắcphục, nhưng vẫn còn tồn tại rất nhiều các nhược điểm: tiếp xúc và phơi nhiễmphóng xạ Lượng tiếp xúc phóng xạ của các máy quét hình y tế đã là 1 vấn đềgây tranh cãi trong nhiều năm và đã được cho thấy là quá nhiều và không cầnthiết Có điều được mặc nhiên là tiếp xúc phóng xạ cho 1 lần quét ảnh liênquan tới hàm trên và hàm dưới tương đương với khoảng 20 phim Xquangtoàn cảnh [48] Tính sẵn có trên thị trường của các máy CLVT mặc dù đượccải thiện đáng kể trong nhiều năm, vẫn còn là 1 mối bận tâm cho các phòngkhám ở các vùng ngoại ô

1.2.2.2 Máy quét chụp cắt lớp Thể tích chùm tia hình nón

Để khắc phục một số nhược điểm của máy quét hình CLVT y tế thôngthường, 1 loại mới CLVT đặc thù cho các ứng dụng nha khoa hiện nay đã

được phát triển [49],[50] Loại chụp cắt lớp tiên tiến này được gọi là Chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón (CBVT) Bởi vì CLVT thông thường được kết

hợp với 1 liều bức xạ lớn, nên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y tế đã luôn bị chỉtrích khi được sử dụng cho việc lên kế hoạch cấy ghép implant Tuy nhiên,với sự ra đời của công nghệ chùm tia hình nón, các hạn chế của chụp cắt lớp

vi tính y tế đã được khắc phục [51] Hiện nay, với sự chấp thuận của Quản lýThực phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ cho công nghệ chùm tia hình nón, đã cónhiều lựa chọn để cung cấp hình ảnh chẩn đoán chính xác hơn cùng với sựtiếp xúc bức xạ nhỏ, và việc tuân thủ các nguyên tắc ALARA đã được hoàn

thành (Hình 1.7) [52] Các máy quét ảnh đã được tạo ra cho việc sử dụng vàthiết lập “trong phòng khám”, giúp cho bác sĩ và bệnh nhân có được các tiệnlợi cho khả năng quét ảnh tại chỗ.

Hình 1.7 A, Máy chụp cắt lớp vi tính thông thường (CT) sử dụng 1 “chùm

tia hình quạt” rất hẹp quay quanh bệnh nhân, đạt được 1 lát cắt (hình ảnh) mỏng với mỗi vòng xoay Bởi cần phải xoay nhiều vòng nên lượng bức xạ

cũng tăng lên B, Chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón chụp tất cả các dữ

liệu trong 1 lân quay, do đó làm giảm bức xạ và tránh được các biến dạng

cũng như sai sót trong việc tái định dạng [39].

Máy quét cắt lớp thể tích chùm tia hình nón đầu tiên được chấp thuận sửdụng trong nha khoa là NewTom QR-DVT 9000 và gần đây nhất đã được thaythế bởi NewTom 3G (Hình 1.8) Tên thương hiệu khác cũng đã trở nên sẵn có.Ống tia Xquang trên các máy quét hình này quay được 360 độ và sẽ chụp cáchình ở hàm trên và hàm dưới trong 36 giây, trong đó chỉ có 5,6 giây là cần thiếtcho việc tiếp xúc Tư thế của bệnh nhân tương tự như với các máy quét hình yhọc, bệnh nhân nằm trên cáng với đầu được đặt ở giá mở 1 phim khảo sát chophép cho việc đặt định vị và hiệu chỉnh liều bức xạ phù hợp Các hình ảnh đượcghi lại được đưa vào 1 cảm biến chip CCD với 1 mạng lưới 752 x 582 pixel [53]và sau đó được chuyển đổi thành các mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứngdọc, và cho phép tái định dạng để xem các hình ảnh Xquang truyền thống cũngnhư hình ảnh mô xương hoặc mô mềm theo 3 chiều (Hình 1.9)

Hình 1.8 Máy chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón tại phòng khám The

NewTom 3G Việc quét ảnh được hoàn thành chỉ trong 36 giây, chỉ với 5,4

giây phơi nhiễm bức xạ thực tế [39].

Liều lượng bức xạ của Chụp cắt lớp y tế so với chùm tia hình nón.

Trung bình liều bức xạ được hấp thụ từ các máy quét cắt lớp thể tích chùm tiahình nón (NewTom 3G) khoảng 12,0 μSv (micro sievert) Liều này tươngđương như 5 phim Xquang nha khoa D-speed hoặc 25% bức xạ từ phimXquang toàn cảnh điển hình Ngoài ra, các máy quét hình y tế thu được hìnhảnh mà dùng liều bức xạ hơn 40 đến 60 lần so với liều của chụp cắt lớp thểtích chùm tia hình nón (Bảng 1.5) [54]

Việc thu nhận hình ảnh của các máy quét hình y tế so với chùm tia hình nón Các máy quét CLVT y tế tạo ra hình ảnh trên các mặt phẳng xuyên

trục bằng cách sử dụng các máy dò trạng thái rắn và 1 nguồn tia Xquang quayquanh bệnh nhân Khi so sánh với phim Xquang nha khoa thường quy trêncác hình ảnh 2 chiều của nhiều mặt phẳng được chồng lên nhau, hình ảnhCLVT có độ tương phản cao hơn với việc giảm sự phân tách về không gian[55] Các hình ảnh CLVT này được tái cấu trúc theo các thuật toán từ cáchình ảnh tiên tiến này để tạo ra các hình ảnh tái tạo trung bình Tuy nhiên,giữa từng lát cắt song song tồn tại 1 “khoảng” nhỏ mà góp phần vào lỗi được

tạo ra ở các máy quét hình y tế Các khoảng này được điều chỉnh trong cácthuật toán của phần mềm mà có thể tạo ra các lỗi 1,0 – 1,5 mm.

Bảng 1.5 So sánh máy CLVT y tế và máy CBCT [39].

Máy CLVT y tế Máy CBCT

Thời gian quét ảnh

Phơi nhiễm bức xạ

Quét ảnh

Tầm chụp

Sự phân tán

Lựa chọn tư thế

Khoảng 10 phútNhiều

Nhiều lát cắt

1 cung răng cho 1 lầnNhiều

Bị ảnh hưởng nhiều về kĩ thuật

Khoảng 36 giâyÍt

1 lần quayĐồng thời 2 cung răngÍt

Không quan trọng

Việc sử dụng chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón tránh được các lỗitrong máy quét hình y tế bằng cách tích lũy dữ liệu từ một vòng quay 360 độquanh đầu bệnh nhân Các thuật toán cho máy quét hình chụp cắt lớp thể tíchchùm tia hình nón dự tính rất tốt bởi chúng tránh được các “khoảng”, do đóloại trừ được biến dạng và độ phóng đại Sự chênh lệch các lỗi của cắt lớp thểtích chùm tia hình nón nhỏ hơn 0,1mm Rất nhiều các nghiên cứu đã cho thấycông nghệ chùm tia hình nón là chính xác hơn rất nhiều so với CLVT y tếthông thường [56]

Các ưu điểm của hình ảnh CLVT là rất nhiều, với độ phóng đại hầu như là0% không có sự đè lên hoặc chồng chéo của các hình ảnh và sự biến dạng tối thiểu.Mật độ xương cũng có thể được đánh giá với tất cả các hình ảnh được hiển thị bằngđơn vị Hounsfield Khi so sánh CLVT với các loại phương tiện Xquang khác,CLVT đã thể hiện là tốt hơn hẳn trong việc xác định các cấu trúc sống và trongviệc tính toán đo đạc các khoảng cách(xem Bảng 1.4)

Hình 1.9: Các hình ảnh CBCT (NewTom 9000) A, mô mềm 3 chiều B, hình

ảnh phim sọ nghiêng mặt bên C, hình ảnh xương 3 chiều D, Lát cắt đứng ngang E, hình ảnh xương mặt bên F, Phim Xquang toàn cảnh [39].

1.3 So sánh CBCT với các chẩn đoán hình ảnh khác trong việc nghiên cứu vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên tư liệu

Như đã nói từ trước, trên lâm sàng, quai trước của thần kinh cằm khôngthể thấy được, nhưng có thể được phát hiện trên phim Xquang toàn cành,phim cắt lớp vi tính Cone beam (CBCT), phim cắt lớp vi tính spiral và hìnhảnh cộng hưởng từ (MRI) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Arzouman vàcộng sự [5], họ đã kết luận rằng quai trước được phát hiện trên phim Xquangtoàn cảnh ít hơn đáng kể so với việc đánh giá trên giải phẫu Ngoài ra, cácquai trước được xác định trên phim Xquang toàn cảnh ngắn hơn đáng kể so

với việc tiến hành đo đạc trực tiếp Tuy nhiên, Kuzmanovic và cộng sự [36]đã cho thấy 50% số quai trước được quan sát thấy trên Xquang của ống cằmđã bị thể hiện sai lệch trên phim Xquang toàn cảnh và 62% quai trước đượcxác định trên giải phẫu không quan sát được trên Xquang Họ đã kết luậnrằng, phim Xquang toàn cảnh là không đáng tin cậy và có tỉ lệ cao các dươngtính giả và âm tính giả trong việc xác định các quai trước của thần kinh cằm.

Phim cắt lớp vi tính spiral và CBCT cũng đã được sử dụng để đo đạcquai trước trong tài liệu và có xu hướng ổn định hơn Kaya và cộng sự [57] đãcho thấy hình ảnh quét cắt lớp vi tính đã chứng minh 1 tỷ lệ xuất hiện cao hơncủa quai trước so với phim Xquang toàn cảnh Uchida và cộng sự [58] đã sosánh phép đo trên CBCT và trên giải phẫu và đưa ra kết luận rằng chiều dàitrung bình của quai trước là 2,2 ± 0,8mm bằng CBCT và không có khác biệtđáng kể nào được thấy giữa phép đo trên CBCT và trên giải phẫu

Ngeow WC và cộng sự [59] đã điều tra sự trực quan của quai trước ở

“các nhóm tuổi và giới tính khác nhau” bằng phim Xquang toàn cảnh nhưngnghiên cứu này đã không tạo điều kiện thuận lợi cho chụp CBCT Cácphương pháp khác nhau của việc đo đạc chiều dài quai trước trên phim CBCTđã được mô tả trong tài liệu Trong 1 nhiên cứu, 1 chương trình phần mềmđược sử dụng để vẽ lại đường đi của thần kinh cằm để đo đạc chiều dài củaquai trước [60] 1 số nghiên cứu đã đo đạc bằng cách đếm các mặt cắt độ dày0.5 mm ở đầu và cuối sau khi xác định quai trước và lỗ cằm Tuy nhiên, Kayavà cộng sự [57] đã cho biết việc đánh giá các lát cắt hình ảnh cắt lớp cho vị tríxương hàm dưới hoặc ống cằm là rất khó

Việc điều tra để so sánh phim Xquang và các dữ liệu phân tích trên tửthi liên quan tới việc xác định quai trước đã báo cáo rằng việc đánh giá trênXquang dẫn tới 1 tỉ lệ cao của các phát hiện dương tính giả và âm tính giả [6],[34],[36],[61] Các kết quả khác nhau có thể là do các tiêu chí khác nhau được

sử dụng để phát hiện quai trước, kỹ thuật chẩn đoán không tương đồng, và cácphát hiện đa dạng ở các bệnh nhân [62] Ví dụ, trong nghiên cứu đã nói ở trêncủa Arzouman và cộng sự [ 5] 1 quai đáng kể (>2mm) đã được xác định từ92% tới 96% trong phép đo trực tiếp, trong khi phim Xquang chỉ xác địnhđược 56% và 76% bằng máy chụp toàn cảnh khác nhau Điểu này có thể đượcgiải thích bằng việc phát hiện ra rằng các dấu hiệu khoảng cách xương hoặcống mà xuyên qua lỗ cằm (trên xương khô) không thể được tin cậy để sửdụng cho việc chỉ ra chiều dài của quai trước bởi vì các thiết bị này có thểxuyên qua ống răng cửa hàm dưới [36],[37] Bavitz và cộng sự [3 4] đã báocáo quai trước hiện diện ở 54% (17/35) phim Xquang quanh chóp được chụpở nửa xương hàm dưới Tuy nhiên, phát hiện này chỉ được xác nhận bởi việcphân tích ở 11% (4/35) các mẫu vật tử thi tương ứng Kích cỡ của quai trướcthay đổi từ 0,0 đến 7,5 mm trên phim Xquang quanh chóp và từ 0 tới 1,0 mmgiữa các mẫu vật tử thi Họ kết luận rằng việc làm tổn hại tới thần kinh cằmcó thể được tránh nếu mặt xa của implant phía sau nhất ở trước 1 mm so vớiranh giới trước của lỗ cằm Mardinger và cộng sự [61] đã đánh giá 46 nửaxương hàm dưới bằng phim quanh chóp và phân tích giải phẫu cùng với đánhgiá cơ học Theo giải phẫu, quai trước của dây thần kinh cằm được quan sátchỉ ở 13 nửa hàm dưới (28%) Không có mối tương quan được tìm thấy giữacác hình ảnh Xquang và hình dạng giải phẫu của quai Hơn nữa, 70% số quaiđược chẩn đoán trên Xquang, 40% không được nhìn thấy trên thăm khám giảiphẫu Về giải phẫu, 8/13 quai trước có chiều dài từ 0 ,4 đến 1mm, 4/13 quaitrước là từ 1,1 đến 2 mm, và 1/13 quai trước là 2,19 mm Do đó, 11% (5/46)quai trước dài hơn 1 mm Kuzmanovic và cộng sự [36] đã nghiên cứu mốitương quan giữa việc thể hiện trực quan trên phim Xquang toàn cảnh và cácphát hiện phân tích giải phẫu ở 22 mẫu vật tử thi Quai trước của ống cằm chỉđược xác định ở 6 phim Xquang toàn cảnh (27%) (từ 0,5 – 3 mm) và 8 (35%)

phép đo trên giải phẫu Các tác giả sau đó đã kết luận rằng các nhà làm lâmsàng không nên dựa vào Xquang toàn cảnh để xác định quai trước của thầnkinh cằm trong khi lên kế hoạch điều trị cấy ghép implant Tuy nhiên, 1nguyên tắc an toàn là 4 mm từ điểm trước nhất của lỗ cằm, được khuyến cáocho việc lên kế hoạch điều trị cấy ghép implant dựa trên các phát hiện trêngiải phẫu.

Chính xác hơn cho việc đánh giá quai trước của thần kinh cằm đượcthu nhận bởi Uchida và cộng sự [58] người đã sử dụng CBCT ở 4 tử thi vàphân tích 71 tử thi Phép đo trên giải phẫu cho thấy kích thước trung bình củaquai trước là 1,9 ± 1,7 mm và dao động từ 0,0 đến 9,0 mm Sự khác biệt trungbình giữa CBCT và phép đo trên giải phẫu là 0,06 mm hoặc nhỏ hơn

Như vậy từ các nghiên cứu đã được tiến hành trên thế giới trong nhữngnăm gần đây về việc xác định vị trí của lỗ cằm và đo đạc quai trước của thầnkinh cằm, chúng ta dễ dàng nhận thấy rằng, trong tất cả các phương phápchẩn đoán hình ảnh, phương pháp sử dụng CBCT là phương pháp tối ưu nhấtđể đưa ra các kết quả chính xác nhất trong việc đánh giá vị trí lỗ cằm và đođạc các thông số của quai trước thần kinh cằm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân đã được chụp phimCBCT tại Trung tâm chẩn đoán hình ảnh số 9 Hoàng Cầu – Đống Đa – HàNội lấy từ ngày 1/1/2015 đến nay

Chọn ngẫu nhiên các phim CBCT có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêuchuẩn loại trừ (được nêu ở dưới) cho tới khi đủ cỡ mẫu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Các hình ảnh CBCT phải có đủ chất lượng để có thể tiến hành đọc và đođạc được

 Bệnh nhân có độ tuổi từ 21 đến 80, và phải còn đủ các răng số 4, số 5,số 6 hàm dưới ở cả hai bên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các bệnh nhân có:

- Chấn thương vùng hàm dưới ảnh hưởng tới vị trí của lỗ cằm và/hoặcbó mạch thần kinh vùng lỗ cằm

- Các bệnh lý vùng hàm dưới như khối u, nang … vùng hàm dưới màảnh hưởng tới vị trí của lỗ cằm và/hoặc bó mạch thần kinh vùng lỗcằm

- Xạ trị vùng hàm dưới hưởng tới mật độ xương vùng lỗ cằm dẫn tớiviệc tiến hành đọc phim và đo đạc bị sai lệch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả cắt ngang