KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT lấy TĨNH MẠCH HIỂN lớn BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI TRONG PHẪU THUẬT bắc cầu CHỦ VÀNH

Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn nội soi trong điều trị phẫu thuật bắc cầu chủ vành...73 4.5.1... Có nhiềuloại mạch ghép có thể được sử dụng cho phầu thuật bắc cầ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN BẰNG VIỆT

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LẤY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN BẰNG VIỆT

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LẤY TĨNH MẠCH HIỂN LỚN BẰNG PHƯƠNG PHÁP

NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

Chuyên ngành : Ngoại Khoa

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS LÊ NGỌC THÀNH

HÀ NỘI - 2018

- Ths Bs Nguyễn Công Hựu, TS Bs Đỗ Anh Tiến, TS BS NguyễnTrần Thủy, những người anh, người thầy đã giúp đỡ, dìu dắt tôi rất nhiềutrong công việc, chỉ bảo cho tôi những điều gì nên làm và không nên làmbằng những kinh nghiệm của mình.

- Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy, các cô trong Bộ mônNgoại; các cán bộ, nhân viên của Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, Bệnhviện Việt Đức, khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôitrong quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu tại khoa, phòng Tôi xin gửi lờicảm ơn chân thành đến kho lưu trữ hồ sơ - Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

- những người đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệuphục vụ cho nghiên cứu này

- Những dòng cuối cùng, tôi xin được dành cho bố mẹ và gia đình,những người đã sinh thành, nuôi dưỡng lòng yêu nghề, yêu người cho tôi;những người luôn theo sát bên tôi, mong mỏi tôi trưởng thành, chịu mọi thiệtthòi và luôn hy sinh thật nhiều cho tôi ngày hôm nay

Hà nội, ngày 02 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Bằng Việt

Tôi là Nguyễn Bằng Việt, học viên Cao học khóa 24, chuyên nghànhNgoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do chính bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của GS TS Lê Ngọc Thành

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu, đãđược chấp nhận và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những điều cam đoan này

Hà Nội, ngày 02 tháng 9 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Bằng Việt

KÝ HIỆU, VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Viết tắt Nghĩa tiếng Việt

KÝ HIỆU, VIẾT TẮT TIẾNG ANH

AHA

BITAs

American Heart AssociationBilateral Internal Thoracic Arteries

Hiệp hội tim mạch Mỹ

ĐM ngực trong hai bên CCS Canadian Cardiovascular Hội tim mạch Canada

LCx Left Circumflex ĐM mũ,

LITA Left Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong trái

MAP Mean Arterial Pressure Huyết áp động mạch trung Bình.NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York,

PCI Percutanous Coronary

Intervention

Can thiệp ĐM vành qua da

PDA Posterior Descending Artery ĐM liên thất sau

RCA Right Coronary Artery ĐM vành phải

RCT Randomized Controlled Trial Nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu

nhiên

RITA Right Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong phải

SVG Saphenous Vein Graft Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

I GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 3

1.1 Bệnh động mạch vành 3

1.1.1 Về mặt giải phẫu 3

1.1.2 Các phương pháp điều trị 8

1.1.3 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành 9

1.1.4 Các loại mảnh ghép được sử dụng làm cầu nối 14

1.2 Giải phẫu tĩnh mạch hiển 15

1.2.1 Tĩnh mạch hiển lớn 15

1.2.2 Tĩnh mạch hiển bé 16

1.3 Các phương pháp lấy tĩnh mạch hiển lớn trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành 21

1.3.1 Phương pháp mổ mở 21

1.3.2 Lấy tĩnh mạch hiển lớn bằng nội soi 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.4 Phương tiện nghiên cứu 28

2.4.1 Kỹ thuật phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn bằng phương pháp nội soi sử dụng bộ dụng cụ lấy mạch VirtuoSaph plus 28

2.4.2 Phương pháp lấy TM hiển bằng nội soi 29

2.4.3 Quy trình phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng máy tim phổi:.32 2.5 Quy trình nghiên cứu: 33

2.5.1 Thu thập số liệu bệnh nhân 33

2.5.2 Phương pháp mổ nội soi lấy TM hiển 35

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung 38

3.1.1 Tuổi và giới: 38

3.1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng: 40

3.1.3 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành: 45

3.2 Phẫu thuật 47

3.2.1 Tính khả thi của phẫu thuật: 47

3.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi TM hiển lớn: 48

3.2.3 Tình trạng thành mạch: 49

3.3 Kết quả phẫu thuật: 49

3.3.1 Thời gian phẫu thuật nối chủ - vành: 49

3.3.2 Gây mê hồi sức: 49

3.3.3 Kết quả phẫu thuật nội soi lấy TM hiển lớn: 50

3.3.4 Phẫu thuật kèm theo: 50

3.4 Theo dõi sau mổ 51

3.4.1 Biến chứng tại chỗ 51

3.4.2 Các biến chứng toàn thân: 52

3.4.3 Đánh giá chức năng tim trước và sau mổ: 53

3.4.4 Đánh giá toàn diện sự hồi phục: 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung 55

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 55

4.1.2 Đánh giá thể lực của bệnh nhân 56

4.1.3 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng 56

4.1.4 Bàn luận về các xét nghiệm cận lâm sàng 57

4.2 Phẫu thuật nội soi lấy TM hiển trong PTBC chủ vành 58

4.2.1 Tính khả thi 58

4.2.2 Lựa chọn loại mảnh ghép làm cầu nối 61

4.3 Kết quả phẫu thuật 64

4.3.1 Kết quả phẫu thuật mạch vành 64

4.3.2 Kết quả phẫu thuật nội soi lấy TM hiển 64

4.3.3 Chỉ định kỹ thuật nội soi lấy TM hiển lớn 66

4.3.4 Chống chỉ định 67

4.3.5 Quy trình phẫu thuật nội soi lấy TM hiển lớn 67

4.3.6 Các kỹ thuật lấy TM hiển lớn: 69

4.3.7 Lấy tĩnh mạch hiển lớn bằng nội soi 70

4.3.8 Kỹ thuật nối mảnh ghép 71

4.4 Phẫu thuật nối chủ - vành 72

4.4.1 Quy trình phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng máy tim phổi 72

4.4.2 Tổng thời gian tiến hành phẫu thuật 72

4.4.3 Các phẫu thuật kèm theo 73

4.5 Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn nội soi trong điều trị phẫu thuật bắc cầu chủ vành 73

4.5.1 Các tai biến trong quá trình lấy mạch 73

4.5.2 Các biến chứng tại chỗ phẫu thuật lấy mạch ghép 73

4.5.3 Các biến chứng toàn thân 75

4.5.4 Bàn luận về theo dõi sau mổ và tiên lượng 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi trung bình mắc bệnh 39

Bảng 3.2 So sánh chiều cao, cân nặng, chỉ số BMIcủa bệnh nhân: 40

Bảng 3.3 Thông tin tiền sử bệnh tật 41

Bảng 3.4 Trị số Mạch, huyết áp lúc vào viện: 41

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng: 42

Bảng 3.6 Cơn đau ngực và Suy tim 43

Bảng 3.7 Mức độ khó thở: 43

Bảng 3.8 Các bệnh lý van kèm theo 44

Bảng 3.9 Các xét nghiệm cận lâm sàng: 44

Bảng 3.10 So sánh chức năng thận: 45

Bảng 3.11 Chụp ĐMV chọn lọc 45

Bảng 3.12 Tính chất của phẫu thuật: 47

Bảng 3.13 Các loại mảnh ghép được sử dụng 47

Bảng 3.14 Tần suất sử dụng cầu nối: 47

Bảng 3.15 Quy trình và thời gian làm kỹ thuật lấy TM hiển lớn: 48

Bảng 3.16 Tai biến phẫu thuật lấy TM hiển lớn 48

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.18 Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: 49

Bảng 3.19 Số cầu nối cho các trường hợp: 50

Bảng 3.20 Phẫu thuật kèm theo: 50

Bảng 3.21 Các biến chứng tại chỗ mổ: 51

Bảng 3.22 Mức độ đau theo thang điểm VAS: 52

Bảng 3.23 Các biến chứng toàn thân: 52

Bảng 3.24 Phân số tống máu trước và sau mổ: 53

Bảng 3.25 Thời gian sau mổ: 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuối mắc bệnh 38

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân nam- nữ 39

Biếu đồ 3.3 Các ĐMV bị hẹp 46

Biểu đồ 3.4 Tình trạng tim trước và sau mổ 53

Hình 1.1 Động mạch vành trái và động mạch vành phải: xuất phát từ động

mạch chủ và đường đi 4

Hình 1.2 ĐM liên thất trước ở sau chỗ chia từ thân chung động mạch vành trái 4

Hình 1.3 Động mạch vành phải và các nhánh 7

Hình 1.4 ĐM liên thất trước, ĐM liên thát sau và các nhánh vách liên thất 7

Hình 1.5 Lỗ vành phải có 2 lỗ 8

Hình 1.6 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và TM hiển lớn nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM 9

Hình 1.7 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành 9

Hình 1.8 Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận – bên 13

Hình 1.9 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên – bên 13

Hình 1.10 Các vật liệu làm cầu nối 14

Hình 1.11 TM hiển và các nhánh bên 16

Hình 1.12 Các biến thể của các nhánh TM hiển lớn ở đùi 17

Hình 1.13 TM hiển đôi và các biến thể 18

Hình 1.14 Cấu trúc thành mạch của TM hiển 19

Hình 1.15 Biến đổi cấu trúc các loại mạch ghép: ĐM ngực trong và TM hiển lớn 20

Hình 1.16 Lấy trần tĩnh mạch 22

Hình 1.17 Lấy tổ chức xung quanh 22

Hình 1.18 Kỹ thuật lấy cách quãng 23

Hình 1.19 Hệ thống vén hỗ trợ 23

Hình 1.20 Hệ thống VasoView 24

Hình 1.21 Hệ thống VirtuoSaph plus 25

Hình 2.1 Hình ảnh bộ dụng cụ lấy TM hiển nội soi VirtuoSaph Plus 28

Hình 2.2 Đầu dụng cụ lấy mạch 29

Hình 2.3 Hình ảnh tạo đường hầm dọc đường đi TM hiển 31

Hình 2.4 Hình ảnh quá trình phẫu tích lấy TM hiển lớn qua nội soi 31

Hình 2.5 Thước đo điểm đau VAS 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrên toàn thế giới, đặc biệt tại các nước phát triển Theo báo cáo của Tổchức Y tế thế giới, hẹp ĐMV là nguyên nhân gây ra 7.249.000 trường hợp

tử vong vào năm 2008, chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu [1] Đây làmột trong năm nhóm bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất tại Mỹ [2] Tuy vậybệnh ĐMV hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh tại các nước đangphát triển, trong đó có Việt Nam; và do đó, ngày càng nhận được sự quantâm của cả hệ thống y tế cũng như toàn xã hội [3] Với việc lối sống tại cácnước đang phát triển dần thay đổi, ngày càng tiếp cận với các quốc giaphương Tây, trong khi vẫn chưa có những tiến bộ đáng kể trong phòngbệnh và kỹ thuật điều trị, gánh nặng tử vong do bệnh ĐMV đã chuyển dầnsang các nước có thu nhập thấp và trung bình [3, 4]

Hiện nay có ba phương pháp chính để điều trị bệnh ĐMV: điều trị nộikhoa, can thiệp qua da và ngoại khoa; trong đó mỗi phương pháp thể hiệnđược ưu thế riêng, đối với từng giai đoạn và mức độ bệnh khác nhau Mặc

dù điều trị nội khoa và can thiệp qua da đã có nhiều bước tiến đáng kể, đặcbiệt là phương pháp đặt Stent ĐMV, phẫu thuật bắc cầu ĐMV vẫn được coi

là tiêu chuẩn vàng trong việc tái tạo tuần hoàn mạch vành với hai mục tiêuchính: tăng tỷ lệ sống còn và cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân Mạchghép là một trong những yếu tố đóng vai trò quyết định đến thành công củaphẫu thuật bắc cầu chủ vành, cả kết quả sớm cũng như lâu dài Có nhiềuloại mạch ghép có thể được sử dụng cho phầu thuật bắc cầu: động mạchngực trong, động mạch quay, động mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch hiểnlớn… Tại Việt Nam, động mạch ngực trong trái, động mạch quay và tĩnhmạch hiển lớn được sử dụng rộng rãi nhất Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra

những hạn chế của tĩnh mạch hiển lớn như: lớp nội mạc dễ bị tổn thươngdưới áp lực của động mạch, dễ xơ vữa, tỷ lệ hẹp tắc cao hơn so với cácmạch ghép bằng động mạch, tuy nhiên đây vẫn là loại mạch ghép được sửdụng phổ biến, đặc biệt trong những trường hợp hẹp nhiều nhánh độngmạch vành, phải bắc nhiều cầu nối, do đủ độ dài cũng như kỹ thuật lấy dễhơn Phẫu thuật mở lấy mạch được thực hiện với đường dạch da dọc theođường đi tĩnh mạch hiển lớn từ nếp lằn bẹn cho tới mắt cá trong Phẫu thuật

mở có ưu điểm dễ thực hiện, tuy nhiên các biến chứng tại vết mổ: nhiễmtrùng, rò dịch, đau… cũng như sẹo mổ dài kém thẩm mỹ ảnh hưởng đến sựhài lòng của người bệnh, là những nhược điểm cần khắc phục TheoAndreasen, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ đối với kỹ thuật mổ mở truyền thống

là 11% [5] Sự ra đời của phẫu thuật lấy mạch ghép nội soi nhằm giảm tỷ lệnhững biến chứng và nhược điểm của phương pháp cổ điển Hiện nayphương pháp nội soi lấy tĩnh mạch hiển đã trở thành phổ biến ở các nướcphát triển, tuy nhiên tại Việt Nam những nghiên cứu về ưu nhược điểm củaphương pháp vẫn còn rất ít, việc áp dụng kỹ thuật còn hạn chế Với việc bắtđầu áp dụng phương pháp nội soi lấy tĩnh mạch hiển lớn và nhận thấyphương pháp có nhiều lợi điểm cho người bệnh, chúng tôi tiến hành thực

hiện nghiên cứu đề tài: “Kết quả ứng dụng kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn bằng phương pháp nội soi trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành”

nhằm mục tiêu:

1 Mô tả quy trình thực hiện lấy tĩnh mạch hiển lớn qua nội soi trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành tại trung tâm tim mạch – Bệnh viện E

2 Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật lấy tĩnh mạch hiển lớn nội soi

trong điều trị phẫu thuật bắc cầu chủ vành.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

I GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.1 Bệnh động mạch vành

1.1.1 Về mặt giải phẫu

Hệ ĐMV gồm ĐM vành trái và ĐM vành phải, đây là các nhánh bênđầu tiên của ĐMC Theo quan điểm của các phẫu thuật viên, ĐMV có thểchia thành 4 phần: thân chung ĐMV trái (LM), ĐM liên thất trước (LAD)

và các nhánh chéo, ĐM mũ và các nhánh bờ, ĐM vành phải và các nhánhliên thất sau và sau thất trái Ngoài ra còn có quan điểm cho rằng có 3ĐMV: ĐMV phải, ĐM liên thất trước và ĐM mũ – chính là 2 nhánh tậncủa ĐMV trái [6] Quan điểm này dựa vào một số đặc điểm sau:

- Các ĐM liên thất trước và ĐM mũ thường rất lớn, kích thước xấp xỉ

ĐM vành phải

- Mỗi ĐM cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim.

- Đôi khi ĐM liên thất trước, ĐM mũ và ĐMV phải tách ra từ 3 lỗ vành

riêng biệt, mặc dù trường hợp này rất hiếm <1% [6-8]

Nhưng trên thực tế, hầu hết các trường hợp đều có ĐM liên thất trước

và ĐM mũ tách ra từ một thân chung, vì vậy quan điểm chính thống củacác nhà giải phẫu trên thế giới vẫn mô tả hệ mạch cấp máu cho tim gồm có

2 ĐM [6-11] Máu cung cấp cho thành trước thất trái được chi phối bởi cácnhánh chéo của ĐM liên thất trước Phần bên của thành trước có các nhánhđầu tiên của cả ĐM liên thất tước và ĐM mũ Vách liên thất được nuôi bởi

hệ thống các nhánh vách của ĐM liên thất trước và ĐM liên thất sau, hệ

thống này tạo thành các vòng nối, trong trường hợp tắc ĐM liên thất trướcthì máu sẽ từ ĐM liên thất sau sang ĐM liên thất trước phía dưới chỗ tắcqua các vòng nối này

Sự thay đổi nguồn xuất phát của ĐM liên thất sau thể hiện sự ưu thếcủa ĐMV phải hay ĐMV trái, tức là ĐM nào sẽ cấp máu cho phần sauvách liên thất và mặt hoành của thất trái ĐMV trái được gọi là ưu thế khi

ĐM liên thất sau là nhánh tận của động mạch này Như vậy ĐMV tráichiếm ưu thế chỉ gặp ở khoảng 10 tới 15% trường hợp khi ĐM liên thất sau

là một nhánh, thường là nhánh cuối cùng của LCx [8, 10-12] Xác định ưuthế của ĐMV phải hay của ĐMV trái quan trọng để đánh giá tổn thươngcủa hệ ĐMV và để định hướng kế hoạch bắc cầu nối Tuy nhiên nếu xéttheo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp máu, tức là xét dưới góc độchức năng quả tim và bệnh lý mạch vành thì ĐMV trái luôn chiếm ưu thế

Hình 1.1: Động mạch vành trái và động

mạch vành phải: xuất phát từ động

mạch chủ và đường đi.

Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery),

Hình 1.2: ĐM liên thất trước ở sau chỗ chia từ thân chung động mạch vành trái.

Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery),

2013[13]

Thân chung động mạch vành trái:

Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1 lỗ ở xoangValsalva trái kéo dài tới chỗ chia ĐM liên thất trước và Động mạch mũ.Chiều dài bình thường của LM là từ 10 tới 20 mm với khoảng dao động từ

0 tới 40 mm Động mạch này đi ở giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái

để tới rãnh nhĩ thất trái Trong một số trường hợp, ĐM chéo thứ nhất khôngtách từ ĐM liên thất trước và tách trực tiếp từ thân chung ĐMV trái, nằmgiữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ, và chạy song song với các nhánh chéocủa ĐM liên thất trước, khi đó nó còn được gọi là nhánh phân giác[6, 8, 10,14] Hiếm khi (khoảng 1%) không có thân chung mà 2 động mạch liên thấttrước và ĐM mũ xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ với 2 lỗ riêng biệt

Động mạch liên thất trước:

Nhìn phía trước có thể coi ĐM liên thất trước là phần tiếp theo củathân chung ĐMV trái Nó vòng qua phần thấp của ĐM phổi rồi đi vàotrong rãnh liên thất trước để tới mỏm tim Hầu hết các trường hợp (80%),

ĐM liên thất trước kéo dài quanh mỏm tim cho tới rãnh liên thất sau, cấpmáu cho vùng mỏm của cả thất trái và thất phải và tiếp nối với ĐM liênthất sau – nhánh tận của ĐMV phải[10, 14]

ĐM liên thất trước chia các nhánh cho thất phải (thường là các nhánhnhỏ tách ra từ bờ phải của nó), cho vách liên thất và các nhánh chéo chothành tự do của thất trái Một hay nhiều nhánh cho thất phải nối với cácnhánh phễu xuất phát từ đoạn gần của ĐMV phải tạo thành vòng mạchVieussens Động mạch liên thất trước chia các nhánh vách có hướng xuấtphát vuông góc và đây chính là đặc điểm để nhận ra động mạch này trên

phim chụp động mạch cản quang Số lượng các nhánh chéo thay đổi tuỳ theotừng trường hợp, thường có từ 2 -6 nhánh [6, 8, 14, 15] Các nhánh này tạovới ĐM liên thất trước một góc nhọn mở ra trước, chúng chạy chéo sang tráigiữa ĐM liên thất trước với ĐM mũ, cung cấp máu cho thành tự do phíatrước và bên của thất trái

Động mạch mũ:

Động mạch mũ (LCx) xuất phát vuông góc từ thân chung ĐMV trái,với vài centimet đầu tiên ở phía trong của tiểu nhĩ trái Khoảng 85 – 90%trường hợpĐM mũ tận hết sớm ở gần bờ tù của tâm thất trái, các trườnghợp còn lại, ĐM mũ tiếp tục chạy tới điểm giao rãnh sau và trở thành ĐMliên thất sau Các nhánh bên của ĐM mũ hay thay đổi, gồm các nhánh chotâm nhĩ, tương tự như các nhánh nhĩ của ĐMV phải, song chúng thường ítquan trọng và kém hằng định hơn Các nhánh cho tâm thất của ĐM mũ gọi

là các nhánh bờ tù (OM) cung cấp máu cho phần bên trái của thất trái.Thường thường, vị trí của các nhánh OM có thể được nhận ra trong khi mổbởi sự thay đổi màu sắc (đỏ hay vàng nhạt) của lớp cơ mỏng phủ lên so với

cơ thành tâm thất xung quanh Khi động mạch vành trái ưu thế thì ĐM liênthất sau được chia ra từ ĐM mũ, các nhánh bên của nó sẽ cấp máu cho toàn

bộ vùng sau bên của thất trái, ngoài ra nó còn cho nhánh cấp máu cho nútnhĩ thất Các thay đổi về giải phẫu chỗ xuất phát và chiều dài của ĐM mũcũng như số lượng và kích thước các nhánh động mạch bờ là thường gặp

Động mạch vành phải:

Động mạch vành phải (RCA) thường là một động mạch lớn với đường

đi vòng xuống theo rãnh nhĩ thất phải Các nhánh cung cấp máu cho thành

tự do phía trước thất phải đi ra từ rãnh nhĩ thất theo hình vòng cung vìĐMV phải ở sâu trong rãnh nhĩ thất Cũng ở vùng này, các nhánh độngmạch cho nhĩ phải trước và động mạch cho nút xoang được chia ra từ

ĐMV phải Đi xa hơn, ĐMV phải cho các nhánh động mạch nhĩ phải bên.Trong vùng bờ sắc của tim, có một nhánh với chiều dài ít thay đổi là nhánhđộng mạch bờ sắc đi tới mỏm tim Động mạch ĐMV phải ở hầu hết cáctrường hợp đi qua điểm giao giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất sau thì chia

2 nhánh tận cùng là ĐM liên thất sau và động mạch quặt ngước thất trái.Các thay đổi giải phẫu của ĐMV phải thường gặp là ở trước khi tới chỗgiao giữa rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ thất Nhánh quặt ngược thất trái chocác nhánh bờ để cung cấp máu cho thành dưới của thất trái trong hầu hếtcác trường hợp mà ĐMV phải ưu thế

phải có 2 lỗ do động mạch cấp máu cho phễu thất phải được tách riêng từxoang động mạch chủ và được gọi là nhánh động mạch phễu Nhánh độngmạch nút xoang tách ra từ 2- 3 cm đầu tiên của ĐMV phải Khoảng 10 tới20% các trường hợp, nhánh động mạch bờ sắc đi qua bề mặt hoành của thấtphải để tới phía trước của phần hoành vách liên thất và chia nhánh ở đây

Hình 1.5: Lỗ vành phải có 2 lỗ

Các nhánh ĐM cho vách liên thất:

Ưu thế cung cấp máu cho vách liên thất là từ ĐM liên thất trước bởi 4tới 6 sau (ngoại trừ nhánh cho nút nhĩ thất) hiếm khi nào dài hơn 15 mm.Chúng cung cấp máu cho vùng nhỏ của vách liên thất gần rãnh liên thất sau

và vùng của nút nhĩ thất Tuy nhiên, các nhánh vách từ ĐM liên thất sau lại

là nguồn cung cấp bàng hệ quan trọng Cho đến chỗ tận cùng, các nhánhvách chạy dọc theo mặt bên phải của vách liên thất là nơi có áp lực thấphơn mặt bên thất trái Khoảng 10% các trường hợp động mạch vành trái ưuthế, toàn bộ vách liên thất được cấp máu bởi động mạch vành trái

1.1.2 Các phương pháp điều trị

Hiện nay có ba phương pháp chính để điều trị bệnh ĐMV: điều trị nộikhoa, can thiệp qua da và ngoại khoa; trong đó mỗi phương pháp thể hiệnđược ưu thế riêng, đối với từng giai đoạn và mức độ bệnh khác nhau Mặc

dù điều trị nội khoa và can thiệp qua da đã có nhiều bước tiến đáng kể, đặcbiệt là phương pháp đặt Stent ĐMV, phẫu thuật bắc cầu ĐMV vẫn được coi

là tiêu chuẩn vàng trong việc tái tạo tuần hoàn mạch vành

1.1.3 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành:

1.1.3.1 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành điều trị bệnh động mạch vành

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV là phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt

và lâu dài nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tổn thương hẹpĐMV Phẫu thuật bắc cầu ĐMV có thể tái tuần hoàn toàn bộ hệ ĐMV tốthơn so với can thiệp qua da nong-đặt stent ĐMV, đặc biệt là những trườnghợp hẹp nhiều nhánh, lan tỏa

Hình 1.6: Minh họa kỹ thuật bắc cầu

ĐM vành (nối LITA-LAD và TM hiển

lớn nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM.

Nguồn: Huffmyer ( Curr Opin

Anaesthesiol), 2011[16]

Hình 1.7: Minh họa kỹ thuật bắc cầu

ĐM vành (nối RITA chữ Y vào LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag - LAD

và RITA vào OM - PDA)

Nguồn: Huffmyer ( Curr Opin Anaesthesiol), 2011[16]

Chỉ định [17]

Không đau thắt ngực hay đau nhẹ: cần làm PTBCĐMV cho cáctrường hợp hẹp động mạch vành trái hay tổn thương tương đương.PTBCĐMV có ích khi hẹp ba hệ thống, nhất là khi phân suất tống máu thấttrái dưới 50% PTBCĐMV có thể có ích khi hẹp đoạn gần nhánh trái trước

ở bệnh nhân hẹp 1 hay 2 hệ thống [18, 19]

Đau thắt ngực ổn định: Ở các bệnh nhân đau ngực nhẹ (CCS nhóm 1),chỉ định phẫu thuật dựa vào số lượng hệ thống mạch vành bị hẹp, mức độhẹp và mức độ suy tim trái

- Hẹp thân chung động mạch vành trái 50% trở lên và tổn thươngtương

đương với hẹp thân chung động mạch vành trái có dự hậu xấu với điềutrị nội khoa và nhiều tai biến với điều trị can thiệp động mạch vành qua danên có chỉ định PTBCĐMV Hẹp càng nặng, chỉ định càng khẩn cấp

- Hẹp ba hệ thống: nghiêng về PTBCĐMV, nhất là nếu kèm giảmchức năng thất trái hoặc gồm có hẹp đoạn gần của nhánh trái trước

- Hẹp hai hệ thống: nghiêng về CTĐMV, trừ khi có kèm giảmchức năng thất trái hoặc hẹp đoạn gần nhánh trái trước, khi đó có chỉ địnhPTBCĐMV

- Hẹp một hệ thống: nghiêng về CTĐMV, chỉ PTBCĐMV khihẹp đoạn gần nhánh trái trước kèm giảm chức năng thất trái (phân suấttống máu dưới 50%)

- Ở các bệnh nhân đau ngực trung bình hay nặng (CCS nhóm 3,4)

dù đã điều trị nội khoa đúng cách, ta thường có chỉ định can thiệp:CTĐMV nếu tổn thương chỉ ở một hệ thống nhánh mạch vành, PTBCĐMVnếu tổn thương hai hay ba hệ thống hoặc hẹp động mạch vành trái gốc [20]

Chống chỉ định:

- Bệnh nhân suy thất trái nặng, phân suất tống máu dưới 20% [21, 22]

- Chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân quá già yếu kém hoạt động,

không hợp tác, rối loạn tâm thần hay bị các bệnh lý ác tính kèm theo

1.1.3.2 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành:

Từ những năm 1800, một số tác giả đã báo cáo nhân 01 trường hợpcứu chữa thành công những vết thương tim bằng những đường khâu đơngiản mà không phẫu thuật mạch vành hoặc phẫu thuật trong tim LaureateAlexis Carrel, người mà sau này đạt giải Nobel, đã thực hiện phẫu thuậtbắc cầu mạch vành lần đầu tiên trên chó vào năm 1910 Ông đã dùng độngmạch cảnh để nối ĐMC ngực xuống với nhánh mũ của động mạch vànhtrái Cuộc phẫu thuật kéo dài rất lâu, sau đó, tim chó bị rung thất, con chósống được 2 giờ, sau đó bị chết

Trong những năm 1930, khi khám nghiệm tử thi, Claude Berk ởCleveland nhận thấy cả ĐMV phải và trái bị tắc đã dính chặt mô quanh tim,ông cho rằng đó là phản ứng tăng tưới máu cho cơ tim từ các mô lân cận.Ông đã lấy màng ngoài tim, mỡ quanh tim, cơ ngực lớn và mạc nối lớn đểquấn quanh tim Phẫu thuật tử thi, ông nhận thấy các mạch thông nối đãphát triển giữa các mô vá cơ tim Trong những bệnh nhân đầu tiên, Berk đãchà nhám mặt ngoài tim, sau đó khâu mảnh ghép cơ ngực lớn có cuống vàothành thất trái, các bệnh nhân đã hồi phục và hết đau ngực khi gắng sức[23] Đã có 16 trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp này gọi làBeck I, có 4 bệnh nhân bị tử vong Dwight Harken ở Boston đã thực hiệnphẫu thuật tương tự Sau đó, Beck suy đoán rằng các tĩnh mạch vành có thể

có khảnăng mang máu được oxy hóa trở lại mô cơ tim Beck đã dùng 1động mạch ở cẳng tay để nối động mạch chủ với xoang vành, sau đó, thắtxoang vành để ngăn máu chảy vào nhĩ phải Vào những năm đầu của thậpniên 1950, Arthur M Vinerberg người Canada ở Đại học Mc Gill đã báocáo ghép động mạch ngực trong qua 1 đường hầm vào cơ tim Thật sự, ông

không khâu nối mạch máu mà đặt trực tiếp mảnh ghép chôn vùi vào cơ tim.Trong lúc còn nhiều tranh luận của đồng nghiệp, nhiều bệnh nhân đã cảithiện cơn đau thắt ngực và trở lại cuộc sống bình thường Masone Sones,người sáng lập phương pháp chụp chọn lọc động mạch vành đã xác nhậnkhái niệm của Vinerberg và chứng minh bằng hình ảnh học sự thông nốigiữa mảnh ghép trong cơ tim và hệ thống mạch vành sau khi chụp độngmạch vành cho 2 bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó Trong nghiêncứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, Ochsner cho thấy 31 trong số 73mảnh ghép động mạch ngực trong còn tồn tại và hình thành tuần hoàn bàng

hệ sau thời gian theo dõi 7 đến 10 năm Năm 1953, Johnes H Gibbon lầnđầu tiên đã chế tạo máy tim phổi nhân tạo Năm 1955, Kirklin lần đầu tiênứng dụng máy tim phổi nhân tạo trên người Sự kiện này đã mở ra kỷnguyên mới cho ngành phẫu thuật tim và bắc cầu động mạch vành Phẫuthuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng ĐMNT được thực hiện lần đầutiên năm 1964 bởi phẫu thuật viên người Liên Xô V.I Kolessov Trongnhững năm tiếp theo, các tác giả đã có nhiều tiến bộ trong việc bảo vệ cơtim, hoàn chỉnh các qui trình từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật,chăm sóc sau phẫu thuật đặc biệt là việc chọn lựa mảnh ghép đã cải thiệnđáng kể tiên lượng và kết quả của PTBCĐMV

- Mục đích cuối cùng của PTBCĐMV là tăng thời gian sống, khỏitriệu chứng đau ngực hoặc nhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ biến chứng chuphẫu và tăng thời gian thông nối của mảnh ghép Ở nước ta, phẫu thuật bắccầu động mạch vành được triển khai lần đầu vào năm 1997 tại Bệnh việnViệt Đức, Hà Nội, sau đó được áp dụng rộng rãi trong cả nước

1.1.3.3 Các kỹ thuật nối mảnh ghép:

Tùy vào loại mảnh ghép và số lượng cầu nối động mạch vành, có thểthực hiện nối bình thường với 1 miệng nối đơn kiểu tận – bên Đối với ĐM

quay, có thể nối đầu gần của mảnh ghép vào ĐMC hoặc nối vào ĐMNTtrái kiểu Y.

Hình 1.9 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên – bên Nguồn: “Cardiac surgery operation technique”, Coronary artery bypass graft”, p.402

1.1.4 Các loại mảnh ghép được sử dụng làm cầu nối

Hình 1.10 Các vật liệu làm cầu nối 1.1.4.1 Động mạch ngực trong:

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên người có sử dụng mảnh ghép ĐMngực trong lần đầu được thực hiện vào năm 1964 bởi phẫu thuật viên ngườiLiên Xô V.I Kolessov Năm 1968, phẫu thuật viên người Mỹ GeorgeGreen và Charles Bailey đã báo cáo riêng rẽ những trường hợp sử dụngĐMNT nối với ĐM vành Bailey thực hiện cầu nối trong lúc tim đập, trongkhi đó Green có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể và ngưng tim rung(fibrallatory arrest) Hiện nay động mạch ngực trong trái là lựa chọn hàngđầu của các phẫu thuật viên trong mổ bắc cầu chủ vành, đặc biệt là khi làmcác miệng nối với động mạch liên thất trước Nhiều nghiên cứu đã cho thấyviệc sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biếnsớm và cải thiện tỷ lệ sống còn 10 - 15 năm sau phẫu thuật Ở bệnh nhântrẻ dưới 65 tuổi, có thể sử dụng động mạch ngực trong phải như là mộtmảnh ghép quan trọng thứ 2, thường là cho nhánh mũ

1.1.4.2 Động mạch quay

Động mạch quay là một trong hai nhánh cùng của động mạch cánhtay, được tách ra ngang dưới nếp khuỷu khoảng 3 cm và hướng về phíangoài cẳng tay Ngoài các nhánh lớn, động mạch quay còn có nhiều nhánhbên đi vào các cơ

Động mạch quay lần đầu tiên được Giáo sư Carpentier giới thiệu vàonăm 1971 Thất bại ban đầu của mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầuđộng mạch vành được cho rằng do chúng dễ bị co thắt và tắc nghẽn Tuynhiên, việc tiến bộ củađiều trị nội khoa để ngăn ngừa co thắt mảnh ghépvới các thuốc ức chế kênh canxi và hoàn thiện kỹ thuật lấy mảnh ghép nhẹnhàng, giảm thiểu sang chấn đã làm hồi sinh việc sử dụng động mạch quaynhư là một mảnh ghép động mạch và được nhiều tác giả chọn lựa Các ưuđiểm của mảnh ghép động mạch quay bao gồm dễ lấy từ cẳng tay, xuhướng nhiễm trùng vết phẫu thuật tại chỗ thấp, có đường kính lòng mạchlớn hơn các đoạn ghép động mạch khác, thành có lớp cơ dày cho phép nốihai mạch máu với nhau đơn giản Lấy động mạch quay nên lấy kèm vớithành phần tĩnh mạch nghĩa là lấy động mạch theo phương pháp lấynguyên bó chứ không nên bóc trần, đồng thời để tránh bị co thắt mảnhghép, cần áp dụng kỹ thuật giảm thiểu sang chấn (no- touch) và sử dụng dựphòng thuốc chống co thắt nhằm có được 1 mảnh ghép động mạch quaytốt.Từ năm 2000, khi các tác giả nhận thấy rõ việc cạnh tranh dòng chảycủa cầu nối động mạch quay, mảnh ghép này thường chỉ được sử dụng làmcầu nối cho những động mạch vành bị hẹp trên 80% [24]

1.1.4.3 Tĩnh mạch hiển lớn: (Trình bày riêng)

1.2 Giải phẫu tĩnh mạch hiển:

1.2.1 Tĩnh mạch hiển lớn:

Tĩnh mạch hiển lớn là một trong hai mạch của hệ tĩnh mạch nông chidưới Về mặt giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn trong y văn thường được miêu tả

như là một thân tĩnh mạch chính dài nhất cơ thể, nó tiếp nối từ cung tĩnhmạch mu chân, bắt đầu từ mặt trước mắt cá trong và chạy dọc theo phíatrong cằng chân ở mặt trong xương chày trước khi đi qua vùng khoeo Sau

đó tĩnh mạch hiển lớn tiếp tục đường đi của nó ở mặt trong đùi trước khi đổvào tĩnh mạch đùi ở 3cm dưới dây chằng bẹn [25] Trên đường đi TM hiểnlớn nhận nhiều tĩnh mạch nông nhỏ

TM hiển và các nhánh bên[26]

Hình 1.11 TM hiển và các nhánh bên

1.2.2 Tĩnh mạch hiển bé

Các nhánh TM hiển ở cẳng chân: gồm các nhánh từ mu chân, cổchân, đầu gối, nhánh nối với TM hiển bé Ngoài ra thông thường có 3nhánh xuyên nối TM hiển lớn với hệ tĩnh mạch sâu ở khoảng 2/3 dưới cẳngchân Theo Dhiraj M Shah và cộng sự, khoảng 46% trường hợp xuất hiệnnhánh phụ thứ 2 nằm ở phía sau cẳng chân, nhánh này thường đổ vào TMhiển lớn ở khoảng 5cm dưới nếp khoeo [27]

- Ở vùng đùi, TM hiển lớn nhận các nhánh bên sau:

TM mũ chậu nông

TM thượng vị nông

Các TM sinh dục ngoài

Các tĩnh mạch trước bên và sau trong của đùi

Các nhánh bên này thường đổ vào TM hiển lớn ở gần chỗ nối của TMhiển lớn và TM đùi chung, và có vị trí không hằng định

Hình 1.12 Các biến thể của các nhánh TM hiển lớn ở đùi

(Platzer (2005)[28]

Ngoài các nhánh bên, TM hiển còn có các nhánh xuyên đi qua mạcsâu để nối vào hệ tĩnh mạch sâu

Khoảng 8% các trường hợp tồn tại hệ tĩnh mạch hiển đôi, trong đó 2

TM hiển chạy song song với nhau và có kích thước tương đương Khi mộtnhánh bên của TM hiển, đặc biệt là TM trước bên, có kích thước lớn tươngđương nhánh chính, sẽ dễ nhầm lẫn đó là hệ tĩnh mạch đôi, mặc dù 2 tĩnhmạch này không nằm trên cùng một bình diện [25]

Hình 1.13 TM hiển đôi và các biến thể

- Các van TM hiển: Cũng như đa số các tĩnh mạch khác, TM hiển cócác van để ngăn dòng máu chảy ngược trở lại do lực hút trái đất Các vannày có cấu tạo dạng 2 lá, phân bố không đều dọc theo đường đi của mạch.Trung bình mỗi TM hiển có từ 10 – 12 van, trong đó số lượng van ở cẳngchân thường nhiều hơn ở đùi, các van này hầu hết phân bố ở ngay phíatrước hoặc phía sau của các nhánh bên xuất phát từ TM [29] Bằng chứngthực nghiệm cho thấy van tĩnh mạch khi đảo ngược chiều, có thể là nguyênnhân làm hẹp lòng mạch, và tạo ra các rối loạn huyết động đáng kể trongmạch ghép [30], với sự dày lên và xơ hóa đáng kể của thành mạch đã đượcquan sát thấy trong mạch ghép phía sau của van khi so sánh với các mảnhghép không có van

1.2.2.1 Đặc điểm mô học của TM hiển:

Cấu trúc thành của TM hiển bao gồm một lớp áo trong mỏng bao phủbởi nội mạc, ngăn cách với lớp áo giữa bằng một màng mỏng bên trong,lớp áo giữa có 2 phần: phía trong là các sợi cơ dọc mỏng và không rõ ràng,phía ngoài là một lớp dày và rõ rệt hơn với các sợi cơ tròn Lớp cơ dọc phíatrong thường dày hơn ở vị trí có van tĩnh mạch Lớp áo ngoài hình thànhbởi các mô liên kết cùng với các mạch nuôi mạch (vasa vasorum), đôi khilớp này cũng thấy xuất hiện các sợi cơ trơn [31]

j

Hình 1.14 Cấu trúc thành mạch của TM hiển

Với bản chất là tĩnh mạch cùng với đặc điểm thành mạch như đã nêu,nên khi được sử dụng làm mạch ghép trong bắc cầu chủ vành, TM hiển lớnthường có xu hướng dễ tổn thương lớp biểu mô nội mạc do chịu một áp lựcđộng mạch cao gấp nhiều lần so với áp lực sinh lý của tĩnh mạch, từ đóhình thành huyết khối và mảng xơ vữa tiến triển gây hẹp – tắc lòng mạch[32] Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc chịu một áp lực lớn về huyếtđộngsẽ làm gây ra tình trạng động mạch hóa: lớp cơ dọc áo giữa phì đạidày lên và góp phần làm hẹp khẩu kính của đoạn mạch ghép [32, 33]

Hình 1.15 Biến đổi cấu trúc các loại mạch ghép: ĐM ngực trong

và TM hiển lớn [34]

1.2.2.2 Về việc sử dụng TM hiển lớn trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành:

- Vì nhược điểm đã nêu ở trên trên, đặc biệt khi so sánh với các mạchghép bằng ĐMNT, nên việc sử dụng TM hiển lớn làm cầu nối ngày càngđược giới hạn Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, người đầu tiên phẫu thuậtbắc cầu động mạch vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã sử dụngmảnh ghép TM hiển

- Sau đó trong những năm của thập niên 1970 – 1980, TM hiển vẫn làmảnh ghép được sử dụng nhiều nhất trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành[35]

- Tuy nhiên, những năm 1980, có sự thay đổi lớn về việc chọn lựamảnh ghép Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối của TM hiển caohơn nhiều so với ĐMNT trái Theo Giannoukas, tỷ lệ tắc cầu nối TM hiểnsau phẫu thuật 1 năm đầu tiên là 10 – 20%, và tăng lên 40 – 60% sau 10đến 12 năm [36] Trước đây, ĐM ngực trong trái chỉ được sử dụng cho

những bệnh nhân trẻ tuổi, giờ đây, mảnh ghép này được sử dụng ở mọi lứatuổi và hầu hết phẫu thuật viên đều cho rằng ĐMNT trái là mảnh ghép chọnlựa hàng đầu để nối vào ĐM liên thất trước

- Mặc dù vậy, trong các trường hợp cấp cứu hay trong nhiều trườnghợp hẹp nhiều vị trí của ĐMV, mạch ghép bằng ĐM là không đủ, thì TMhiển vẫn là một lựa chọn không tồi, đặc biệt đối với các nhánh của ĐM mũhay ĐM vành phải

1.3 Các phương pháp lấy tĩnh mạch hiển lớn trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành

1.3.1 Phương pháp mổ mở

- Rạch da toàn bộ:

Được tiến hành với đường rạch da dọc theo đường đi của TM hiểnlớn, phẫu tích khỏi giường tĩnh mạch, vị trí rạch da có thể từ nếp lằn bẹnhoặc từ mắt cá trong cẳng chân Chiều dài của đường rạch cũng như củamạch ghép phụ thuộc vào số lượng miệng nối bằng TM hển cần thực hiện.Sau khi đã bộc lộ xong TM hiển, các nhánh bên của nó được thắt hoặc kẹpbằng clip ở cả hai bên Sau khi đước lấy ra TM hiển lớn sẽ được kiểm tra

và xử lý bằng cách ngâm vào dung dịch pha papaverine [37]

+ Thông thường, việc chuẩn bị mạch ghép cho phẫu thuật bắc cầu baogồm phẫu tích trần tĩnh mạch khỏi giường của nó, thắt các nhánh bên, bơmnướcvào làm căng long mạch để tránh sự co thắt và để xác định vị trí rò rỉ[38, 39] Tổn thương nội mô gây ra do chấn thương cơ học trực tiếp vàmạch bị căng quá mức do bơm nước vào lòng mạch với áp lực không kiểmsoát [40], có thể góp phần tạo thành huyết khối sớm trong lòng mạch Điềunày có thể tránh được bằng cách sử dụng áp lực bơm nhỏ hơn 120mmHg[41]

+ Kỹ thuật “no-touch”: Để tránh làm tổn thương thành tĩnh mạch,nhiều tác giả đã chủ trương thực hiện kỹ thuật “no-touch”, với mạch ghépđược lấy cùng với các tổ chức xung quanh, và các nhánh bên được thắtphía xa thân chính Điều này giúp lớp áo ngoài với các mạch nuôi mạchkhông bị chấn thương, và tránh ảnh hưởng tới thành mạch khi lấy mạchcũng như khi làm miệng nối [38] Kỹ thuật này được mô tả lần đầu vàonăm 1977, với nguyên tắc là mạch ghép không bị tiếp xúc cơ học, làm giãnmạch bằng Papaverine, sau khi lấy ngâm vào dung dịch máu làm lạnh phaHeparine và tránh áp lực bơm lòng mạch quá 100mmHg [40].

Hình 1.16 Lấy trần tĩnh mạch Hình 1.17 Lấy tổ chức xung quanh

Kỹ thuật mở kinh điển là kỹ thuật dễ thực hiện, với thời gian lấy ngắn

và có thể giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch ghép, nhưng với việc có mộtđường mổ dài, phương pháp mổ mở để lấy TM hiển thường đi kèm với cácbiến chứng tại chỗ của vết mổ, đau đớn sau mổ, ảnh ưởng tới thời gian hồiphục của bệnh nhân, và kém thẩm mỹ[42] Theo Shahzad và cộng sự, tỷ lệnhiễm trùng vết mổ tại chân sau khi lấy tĩnh mạch hiển bằng phương pháp

mổ mở dao động từ 2 – 25% [43]

- Rạch da ngắt quãng:

Để khắc phục tình trạng này, đã có nhiều trung tâm cải tiến kỹ thuậtvới các đường rạch cách quãng, tạo ra một đường hầm giữa các đườngrạch, và TM hiển lớn được lấy cùng với một số phương tiện hỗ trợ như: đèn

nội soi, hệ thống vén hỗ trợ SaphLITE Retractor System Dù vậy phươngpháp này không giải quyết triệt dể được những vấn đề của phương pháp mổmở

Hình 1.18 Kỹ thuật lấy cách quãng (bridging)[44]

trở nên ngày càng phổ biến và trở thành phương pháp được ưa dùng ở cáctrung tâm tim mạch tại Hoa Kỳ [46] và bây giờ là một khuyến cáo củanhóm IIa với mức độ bằng chứng B [47] Theo Cơ sở Dữ liệu toàn quốccủa Hiệp hội Phẫu thuật viên lồng ngực (www.sts.org), lấy TM hiển nội soiđược sử dụng trong 70% các ca phẫu thuật bắc cầu chủ vành tại Mỹ trongnăm 2008.

1.3.2.2 Các thế hệ máy:

Một số hệ thống EVH dùng một lần và sử dụng lại được, có và không

có bơm khí carbon dioxide:

- VasoView system (Maquet, Wayne, NJ, USA),

- ENDOPATH system (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH, USA)

- Clearglide Endoscopic Vessel Harvesting System (CardioVation,Ethicon Inc Johnson & Johnson, Somervill, NJ, USA),

- Karl Storz Endoskope (Karl Storz, Tuttlingen, Germany)

- VirtuoSaph system (Terumo Cardiovascular Corp., Ann Arbor, MI,USA)

- EndoSaph Vein Harvest system (Unites States Surgical, TycoHealthcare, Norwalk, CT, USA)

Các thiết bị dùng một lần có hệ thống bơm CO2 hở được sử dụngnhiều nhất: VasoView HEMOPRO (Maquet Holding GmbH & Co),VirtuoSaphTM (Tập đoàn Terumo) và ClearGlide® (Sorin)

1.3.2.3 Ưu nhược điểm của phương pháp:

Hình 1.20 Hệ thống VasoView (Maquet)

Hình 1.21 Hệ thống VirtuoSaph plus (Terumo)

Cùng với kỹ thuật lấy mạch bằng phương pháp truyền thống (mổ mở),với đường rạch dài dọc theo đường đi của đoạn TM hiển, trong những năm

gần đây, phương pháp lấy mạch bằng nội soi (EVH) đã ngày càng được sửdụng nhiều Được phát triển từ năm 1995, trong các thử nghiệm lâm sàng,phương pháp này đã thể hiện được những lợi điểm của nó so với phươngpháp mổ mở: giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và những biến chứng vô trùngtại vết mổ (tụ máu, chảy dịch, loạn dưỡng, chậm liền vết mổ…) đặc biệtvới những bệnh nhân béo phì, rối loạn mỡ máu, tiểu đường, giảm mức độđau sau mổ [48-52], góp phần rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giúpbệnh nhân phục hồi nhanh hơn với sẹo mổ nhỏ 2-3 cm, nên có tính thẩm

mỹ cao, mang lại sự hài lòng cho người bệnh [53, 54]