KẾT QUẢ điều TRỊ nội NHA RĂNG hàm lớn VĨNH VIỄN THỨ NHẤT hàm dưới có sử DỤNG hệ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD

NGÔ VIỆT THẮNGKẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE GOLD LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI – 2018... NGÔ V

NGÔ VIỆT THẮNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE

GOLD

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018

NGÔ VIỆT THẮNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG HÀM LỚN VĨNH VIỄN THỨ NHẤT HÀM DƯỚI CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG TRÂM WAVE ONE

GOLD

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số : CK.62722815

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS, TRỊNH THỊ THÁI HÀ

HÀ NỘI - 2018

học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH,Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trung tâm kỹ thuật cao A7 Viện Đào tạo RăngHàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình làm đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà,người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận văn tại khoa, tạo cho tôi một niềm hăng say, tâm huyết khi học vàlàm việc

Tôi xin gửi lời cảm ơn PGS.TS Mai Đình Hưng đã đóng góp cho tôinhững ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đãquan tâm động viên, giúp đỡ tôi

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, những thành viên khôngthể thiếu trong cuộc sống đã giúp đỡ, ủng hộ tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu, nhất là người vợ đã luôn là hậu phương vững chắc cho tôi yêntâm học tập và làm việc

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2018

Ngô Việt Thắng

Tôi là Ngô Việt Thắng, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 30chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2018

Học viên

Ngô Việt Thắng

VQCM : Viêm quanh cuống mạn

VTKHP : Viêm tủy không hồi phục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới 3

1.2 Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng 4

1.2.1 Do vi khuẩn 4

1.2.2 Do các yếu tố kích thích hóa học 5

1.2.3 Do các yếu tố kích thích vật lý 5

1.3 Phân loại bệnh lý tủy răng 5

1.3.1 Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender 5

1.3.2 Phân loại theo lâm sàng 6

1.3.3 Phân loại theo L.J Baume 6

1.4 Các biến chứng của bệnh lý tủy 7

1.4 Nguyên tắc điều trị tủy răng 7

1.4.1 Vô trùng trong điều trị 7

1.4.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ 8

1.4.3 Hàn kín HTOT 11

1.5 Các dụng cụ tạo hình HTOT 13

1.4.3 Một số nghiên cứu về tạo hình ống tủy ở nhóm răng hàm lớn hàm dưới và kết quả điều trị nội nha 24

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu 29

2.3.3 Dụng cụ và vật liệu 30

2.3.4 Thu thập thông tin trước điều trị 33

2.4.5 Lập kế hoạch điều trị 34

2.3.6 Ghi nhận kết quả 40

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 42

2.5 Biện pháp khống chế sai số 42

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 43

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 44

3.1.4 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo giới 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X-quang hệ thống ống tủy các răng hàm lớn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha 46

3.2.1 Bảng phân bố số lượng ống tủy theo nhóm răng trên phim Xquang .46

3.2.2 Chiều dài trung bình các OT của nhóm răng nghiên cứu 47

3.2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha RHLVV1HD có sử dụng hệ thống trâm Wave One Gold và Protaper 48

3.2.3 Trâm tạo hình OT trong hệ thống Wave One Gold 50

3.2.4 Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tuỷ 50

3.3 Kết quả lâm sàng 51

3.3.1 Kết quả ngay sau trám bít OT trên phim X-quang 51

3.3.2 Kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần 52

3.3.4 Kết quả điều trị sau 3 - 6 tháng 52

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Về giới 53

4.1.2 Về tuổi 54

4.1.3 Lý do tới khám 54

4.1.4 Nguyên nhân gây bệnh 55

4.1.5 Vị trí tổn thương 55

4.2.2 Đánh giá kết quả sau điều trị tủy 61

2.2.2 Đánh giá kết quả sau 1 tháng điều trị 62

2.3 Đánh giá kết quả sau điều trị 6 tháng 62

2.2.4 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị 63

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Một số kết quả nghiên cứu điều trị nội nha trong và ngoài nước 26

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 34

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá XQ ngay sau trám bít OT 40

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần 41

Bảng 2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị nội nha 41

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 43

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 43

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 44

Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo giới 45

Bảng 3.4 Bảng phân bố số lượng ống tủy theo nhóm răng trên phim Xquang 46

Bảng 3.5 Chiều dài trung bình các OT của nhóm răng nghiên cứu 47

Bảng 3.9 Thời gian sửa soạn OT trung bình từng nhóm (TGTB) 48

Bảng 3.10 Phân bố thời gian sửa soạn OT theo nhóm răng nghiên cứu 49

Bảng 3.11 Trâm tạo hình OT 50

Bảng 3.12 Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tuỷ 50

Bảng 3.13 Kết quả sau trám bít OT trên phim X-quang 51

Bảng 3.14 Đánh giá kết quả lâm sàng sau trám bít OT 1 tuần 52

Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới 3

Hình 1.2 Ba cây trâm tạo hình 14

Hình 1.3 Ba cây trâm hoàn tất 15

Hình 1.4 Thiết diện cắt ngang của các cây giũa NITI 16

Hình 1.5 Trâm Protaper máy 17

Hình 1.6 Bộ trâm Protaper máy 18

Hình 1.7 Thiết kế phần cắt của trâm Protaper máy 19

Hình 1.8 Hệ thống trâm Wave One Gold 20

Hình 1.9 Động tác xoay trâm qua lại Wave One Gold 22

Hình 1.10 Kích thước đầu trâm của hệ thống Wave One Gold 23

Hình 2.1 Máy đo chiều dài ống tuỷ 30

Hình 2.2 Thước đo nội nha 30

Hình 2.3 Máy X-Smart 31

Hình 2.4 Côn gutta percha Wave One Gold 32

Hình 2.5 Bộ lèn Mallerfer 32

Hình 2.6 Bộ mũi khoan mở tủy 32

Hình 2.7 Chất bôi trơn và làm sạch OT 32

Hình 2.8 Thử côn chính 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha luôn là một thách thức lớn với các bác sỹ nha khoa và

nó là nền tảng cơ bản cho nha khoa phục hồi nhằm giữ lại răng trên cung hàm

để đảm bảo chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ Việc điều trị tủy răng hếtsức phức tạp do hệ thống ống tủy rất đa dạng kết hợp với bệnh lý tủy răng có

sự xâm nhiễm của vi khuẩn nhất là vi khuẩn kỵ khí

Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không có gìthay đổi so với 40 năm trước Nguyên tắc đó gọi là "tam thức nội nha" baogồm vô trùng, làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít hệ thống ống tuỷ kín khíttheo 3 chiều không gian [1] Trong đó nguyên tắc làm sạch và tạo hình ốngtủy đóng vai trò quan trọng đến thành công trong điều trị nội nha Việc làmsạch và tạo hình hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn,đặc biệt là nhữngống tủy cong và hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt[2] [3] Do đó các vật liệu, máy móc và dụng cụ điều trị nội nha không ngừngđược cải tiến

Trước đây việc tạo hình hệ thống ống tủy chủ yếu sử dụng dụng cụ làmbằng thép không gỉ có độ thuôn 2% Ngày nay, việc sử dụng NiTi (Nikel-Titanium) mềm dẻo hơn với nhiều độ thuôn khác nhau trong sản xuất dụng cụnội nha là một cuộc cách mạng trong việc tạo hình ống tủy nhanh hơn và hiệuquả hơn nhiều so với dụng cụ thép không gỉ nhất là những trường hợp ống tủycong, hẹp thường gặp ở các răng hàm lớn

Năm 2015 Dentsply - Maillefer cải tiến đưa ra hệ thống trâm WaveOne Gold với nhiều ưu điểm từ trâm Wave One Đó là hệ thống trâm dùng 1lần với 1 trâm sử dụng kèm với Motor quay với 2 động tác quay ngược chiềukim đồng hồ và quay xuôi chiều kim đồng hồ mục đích mang lại những hiệuquả tích cực hơn trong việc sửa soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng

vẫn đảm bảo tính an toàn cao, giảm tối đa tỉ lệ gẫy file trong lòng ống tủy Vìđây là một hệ thống trâm mới, nên hiệu quả sử dụng cần được đánh giá cụ thểhơn trên các nghiên cứu lâm sàng.

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Kết quả điều trị nội nha răng

hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm Wave One Gold" với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha do viêm tủy không hồi phục tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt năm 2017 - 2018.

2 Nhận xét kết quả điều trị nội nha các răng trên có sử dụng hệ thống trâm Wave One Gold với hệ thống Protaper ở nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

- Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất : 6 – 7 tuổi

- Thời gian đóng cuống : 9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình : 21,0 mm

Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [4]

(X: Phía Xa, N: Phía Ngoài, T:Phía Trong, G: Phía Gần)

Được xem là răng neo chặn của bộ răng dưới, dễ bị sâu và là răng điềutrị tuỷ thường gặp nhất Có 2 chân (chân gần và chân xa) đôi khi có 3 chân.Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa.

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân

xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷchính Lỗ mở có hình tam giác nếu răng có 3 ống tuỷ, lỗ mở tủy có hình tứgiác nếu răng có 4 ống tuỷ Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa

và chân gần thường có hai ống tuỷ

Nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) [5] trên 118 răng số 6hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2 chân) và80% (những trường hợp có 1 chân xa) chỉ có 1 ống tủy

Kim E., Fallahrastegar A (2005) [6] nghiên cứu về độ dài của OT cho thấy

độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2

mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong cùng có chiều dài trung bình là 19 mm.Người da trắng OT gần ngoài là 21mm, các OT còn lại dài trung bình là 20,5 mm

Còn theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) [7] nghiêncứu 28 RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT (46,7%), chiều dài OT xatrong dài trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OTgần ngoài 19,80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm

1.2 Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng

Nguyên nhân viêm tủy gồm 3 nhóm chính [8]

1.2.1 Do vi khuẩn

Là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn là vi khuẩn ở tủy răng là vi khuẩn

kỵ khí Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau

- Từ lỗ sâu: là nguyên nhân hay gặp nhất, vi khuẩn theo ống Tomes vàotủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy Theo Nguyễn Thị Phương

Ngà, Trương Mạnh Dũng và những nghiên cứu khác trên răng hàm lớn hàmdưới đều cho rằng nguyên nhân gây viêm tủy chiếm tỷ lệ cao nhất là do sâu răng[7] [9].

- Tổn thương tổ chức cứng không do sâu như: Lõm hình chêm ở cổ răng, kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng thường ít gặp

- Do nhiễm trùng ngược: Viêm quanh răng, áp xe quanh răng, nhiễmtrùng theo đường máu ít gặp

1.2.2 Do các yếu tố kích thích hóa học

- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau

- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hànvĩnh viễn

- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch vàtạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng

1.2.3 Do các yếu tố kích thích vật lý

- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không cótổn thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thươngtủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanhrăng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằngquanh răngvà sự di chuyển có thẻ làm tiêu chóp chân răng ban đầu

- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ratrong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…

1.3 Phân loại bệnh lý tủy răng

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng dựa vào triệu chứng lâm sàng,tổn thương giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị như các phân loại của Seltzer,Ingle, Baume, Noris

1.3.1 Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender (1963) [10]

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau

+ Tăng nhạy cảm

+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau

Giai đoạn thoái hóa:

- Thoái hóa thể teo

- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa

1.3.2 Phân loại theo lâm sàng

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Tủy hoại tử

1.3.3 Phân loại theo L.J Baume [11]

- Loại 1: Tủy viêm còn sống, có các triệu chứng chức năng nhẹ: thươngtổn răng do sang chấn sứt mẻ hay sâu răng sát tủy Có khả năng điều trị bảotồn bằng phương pháp chụp tủy

- Loại 2: Tủy viêm còn sống có các triệu chứng chức năng nhẹ Ở bệnhnhân trẻ có thể thử chụp tủy và theo dõi hay lấy tủy một phần

- Loại 3: Tủy viêm còn sống có triệu chứng chức năng vừa và nặng, cầnđiều trị lấy tủy toàn bộ và có khả năng hàn tủy ngay một lần

- Loại 4: Tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo hoặc không

có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy( thường nhiều lần ) và hàn kín ống tủy đến chóp

1.4 Các biến chứng của bệnh lý tủy

Viêm quanh cuống răng là bệnh lý tiếp theo của viêm tủy Nếu bệnhnhân bị viêm tủy không điều trị, hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn tới bệnh lýcuống răng Phân loại theo triệu chứng lâm sàng có các thể bệnh sau:

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Viêm quang cuống mạn (VQCM) tính, ở thể này chúng ta có thể gặphai thể nữa là: đợt cấp hay bán cấp của viêm quanh cuống mạn tính

- Viêm quanh cuống bán cấp

Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô vùngcuống răng Các tổn thương vùng cuống này đều nhiễm khuẩn gồm các vikhuẩn ái khí và vi khuẩn yếm khí Tổn thương quanh cuống là tổn thươngkhông hồi phục khi chưa có điều trị nội nha

1.4 Nguyên tắc điều trị tủy răng

Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [12] bao gồm 3yếu tố:

-Vô trùng trong các bước điều trị nội nha

1.4.1 Vô trùng trong điều trị

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phùhợp về mặt sinh học

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su

1.4.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinhhọc trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:

 5 nguyên tắc cơ học [12]

- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răngtrên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không ápdụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấmhút một phần dịch viêm từ cuống răng

 Phương pháp xác định chiều dài làm việc OT

Chiều dài làm việc là khoảng cách được xác định từ một điểm xác địnhtrên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng Vị trí thắt chóp hay làđiểm nối cemment và ngà răng

Có 4 phương pháp để xác định chiều dài làm việc:

- Xquang cận chóp là phương pháp phổ biến nhất

- Máy đo chiều dài ống tủy bằng điện như máy định vị chóp Apex,Monita, Propex Các máy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở giữa cácniêm mạc miệng và vùng quanh răng được gọi là hằng định Điện trở đo đượckhi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong OT chạm tới vùng chóp răng là

 Làm sạch và tạo hình HTOT

Làm sạch OT là loại bỏ ra khỏi OT những yếu tố cặn vô cơ,hữu cơ, vikhuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ…tạo

ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn

Việc tạo hình HTOT là công việc chiếm nhiều thời gian nhất trong quátrình điều trị tủy Do có nhiều tiến bộ về nghiên cứu những dụng cụ mới vànhững hiểu biết rõ hơn về hình thái HTOT nên tạo hình OT qua nhiều năm có

sự thay đổi Do vậy việc sửa soạn OT phải được thuôn đều từ miệng OT vàthắt ở chóp răng Có thể sử dụng các dụng cụ tạo hình OT bằng tay hay bằngmáy theo các phương pháp sau:

Phương pháp bước lùi (Step-back)

Phương pháp bước xuống (Step-down)

Phương pháp phối hợp (Hybrid Technique)

- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ

nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần Đây là phương phápnong ống tủy với dụng cụ cầm tay truyền thống.

- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ

thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuốngchóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm

1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay Ni Ti

- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng

cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳngcủa OT Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên vớinhững dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT

 Các dung dịch làm sạch HTOT

Sau khi tạo hình ống tủy bằng các dụng cụ nội nha cần bơm rửa vớimột lượng dung dịch nhất định nhằm loại bỏ các mô hoại tử, nhiễm khuẩn,cácmàng vi khuẩn và các mảnh vunk ngà nằm bên trong Các dung dịch làm sạch

hệ thống OT gồm:

- Natri hypochlorite (NaOCl): là loại dung dịch bơm rửa phổ biến nhấthiện nay, thường được sử dụng ở nồng độ 0,5%-6%.Có hiệu lực kháng khuẩn,tiêu diệt hầu hết các vi khuẩn một cách trực tiếp Đồng thời, nó còn có hiệuquả khi lấy đi các phần mô tủy sót lại và collagen, thành phần hữu cơ chínhcấu tạo nên lớp ngà Hypochloritte là loại dung dịch sát khuẩn duy nhất có tácdụng với các mô tủy hữu cơ còn sống và hoại tử Tuy nhiên, cần kết hợp vớiEDTA hoặc CA nhằm lấy đi các thành phần hữu cơ của lớp ngà mủn

- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽtrong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamonbromide) Loại này không có tác dụng diệt khuẩn, cũng hầu như không cóhiệu lực với hữu cơ nhưng có tác dụng hòa tan mô vô cơ lấy bỏ ngà mủn, làm

mềm các chỗ ngà mủn tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắtcủa dụng cụ tạo hình Trường hợp OT tắc có thể đặt lại OT sau vài ngày

- Các dung dịch bơm rửa khác:nước cất, nước muối sinh lý, Oxy già(H2O2), Ure proxitde và hỗn hợp Iod.Ngoại trừ Iod, tất cả các chất trên không

có khả năng diệt khuẩn khi ở dàng đơn thuần cũng như không có khả nănghòa tan mô Vì thế, không sử dụng chúng một cách đơn lẻ khi bơm rửa OT

1.4.3 Hàn kín HTOT

 Nguyên tắc: Hệ thống OT phải được hàn kín theo ba chiều không

gian với các mục đích sau :

- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương cónguồn gốc tủy răng

Có nhiều phương pháp hàn kín OT khác nhau tuỳ thuộc vào vật liệu vàdụng cụ

 Vật liệu trám bít OT:

Dạng bột dẻo: Bột dẻo Eugenat (gồm eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồmOxyt kẽm và nhựa tổng hợp) Eposy resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenolgồm ba công thức Rickett (1931), Wach (1955) và Grossman (1974)

Dạng bán cứng và dạng cứng

Năm 1867, Bowman là người đầu tiên sử dụng gutta-percha để trám bít

OT Gutta-percha được làm từ cao su tự nhiên, có các dặc tính cơ-nhiệt-hóahọc phù hợp để trám bít hệ thống OT như:

- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thế tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

- Ở nhiệt độ 40-50 độ C, gutta-percha chuyển dạng cứng (pha beta)sang dạng dẻo (pha alpha), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

 Kỹ thuật hàn OT

- Kỹ thuật lèn ngang lạnh: kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu

chuẩn vàng so với những kỹ thuật khác Lèn ngang lạnh thuận lợi việc kiểmsoát chiều dài OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào Tuy nhiên, nhược điểmcủa kỹ thuật này là không thể hàn những OT có cấu tạo giải phẫu phức tạpnhư kỹ thuật lèn dọc nóng

- Kỹ thuật lèn dọc sóng: kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng

Gutta-percha khác như: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo,

kỹ thuật từng đoạn côn chính

Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bít được

- Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo

Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:

Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160 độ): gồm Obtura II(Unitek), PAC 160 (Schoeffel)

Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70 độ): hệ thống Ultrafil

Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giữa số 25gắn vào máy Cavitron

- Kỹ thuật Thermafill

Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác dụnghàn gutta- percha dạng alpha quanh 1 cây trâm không gỉ, quay ngược chiềukim đồng hồ

Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do dử dụng nhanh, đơngiản, tiện lợi.

1.5 Các dụng cụ tạo hình HTOT

- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm K, trâm H, cây nạo Reamer, dũa flex, dũa GT Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳ theo từngnhà sản xuất Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn về dụng cụ.Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vào mầusắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, với chiều dài làm việc là16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO

K Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc

điểm: Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28,31mm thích hợp cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làmviệc khác nhau

- Một số loại dụng cụ cầm tay:

Brocher: có mặt cắt hình tam giác hoặc vuông

Giũa K: có diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 900

Giũa H: có diện cắt là một ống thuôn hình tròn được bẻ xoắn lại, giũanày cắt ngà bởi động tác kéo ra, thường phối hợp với giũa K

Cây trâm nạo: có diện cắt hình tam giác

Giũa K-flex: có diện cắt hình bình hành và có bờ cắt sắc bén hơn trâmgiũa K

- Hợp kim Niken–Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi

Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâmxoay tay và xoay máy Ni Ti ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nộinha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạngtốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kíchthước và độ thuôn nhỏ Tuy nhiên dụng cụ trên, khi sử dụng thao tác mất

nhiều thời gian, tốn nhiều công sức, cần rèn luyện ở mức độ nhất định nếukhông dễ gây sai sót như gãy dụng cụ, tạo khấc và di lệch lỗ chóp.

Một số dụng cụ trâm tay Ni Ti:

 Bộ trâm Ni Ti Protaper tay: Góc cắt chủ động, thiết diện cắt ngang

có hình tam giác lồi làm giảm được vùng tiếp xúc giữa trâm và ngà răng Nhờ

sự cân bằng của độ dài mỗi vòng xoắn với các góc xoắn ống mà hiệu quả cắtlớn hơn nhưng rất an toàn

Độ thuôn: Mỗi dụng cụ có một độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2%-19%dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao Dụng cụ số lớn có

độ thuôn ngược làm tăng độ dẻo Đầu không cắt có tác dụng hướng dẫn trâm

Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sửdụng, chỉ cần ít trâm mà vẫn tạo được dạng OT thuôn đều

Bộ trâm NiTi Protaper tay gồm 6 cây là:

- Ba cây trâm tạo hình: Shaping File X (SX), Shaping File 1-2 (S1-S2)

Hình 1.2 Ba cây trâm tạo hình(Finishing File)

- Ba cây trâm hoàn tất: Finishing File 1-3 (F1, F2, F3)

Hình 1.3 Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File)

 Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các

loại tay khoan thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm.Các dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master,Profile và hệ thống siêu âm Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máykhác nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm

300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Ni Ti, đầu tù không xuyên và tácdụng cắt, nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau

- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm + Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT,phần mũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng

để chạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT

+ Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song songhơn…

- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyêndụng, có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểuthiết kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng

âm hỗ trợ làm sạch và tạo hình OT Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic

- Trâm xoay máy NI-TI

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết

kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút

Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:

Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ utầy, đại diện gồm Rotary GT, Profile…

Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, Protaper…

Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ có K3, Hero… Thiết diện ngang của 3 loại trâm xoay rất phổ biến hiện nay được môphỏng trên hình 1.3

Thiết diện ngang của

Hình 1.4 Thiết diện cắt ngang của các cây giũa NITI

Một số loại thông dụng cho mỗi nhóm

- Profile: độ thuôn t 6ừ 4-8%, bờ cắt là một mặt phẳng, đầu mũi không

có tác dụng cắt, gồm 3 loại:

+ Profile orifice shapers(OS): Các số từ 1- 6, sửa soạn 1/3 trên ống tuỷ+ Profile 06: Các số từ 15-40, sửa soạn 1/3 giữa ống tuỷ

+ Profile 04: Các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ

Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ

- Quantec: Góc cắt nhỏ thường chỉ 10 độ có 8 độ thuôn 0,2; 0,3; 0,4;0,5; 0,6; 0,8; 1,0; 1,2 chia 3 nhóm:

+ Nhóm 1: Độ thuôn 2% Có hoặc không có đầu cắt dùng để chuẩn bị1/3 ống tuỷ cuống răng

+ Nhóm 2: Trâm có độ thuôn tăng dần: 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; có hoặckhông có đầu cắt, mở rộng đường tiến vào ống tuỷ

+ Nhóm 3: Trâm có độ thuôn từ 0,8; 1,0; 1,2; không có đầu cắt, hoànthiện 2/3 thân ống tuỷ cùng với nhóm 2

Hình 1.5 Trâm Protaper máy

- PROTAPER:

Đây là trâm xoay NI-TI mới nhất, thiết kế đặc biệt cải thiện quá trìnhchuẩn bị ống tuỷ, đặc biệt là những trường hợp ống tuỷ khó bị canxi hoá vàcong nhiều

Đặc điểm và tính ưu việt

Góc cắt tích cực: Thiết diện hình tam giác lồi, làm giảm vùng tiếp

xúc giữa trâm và ngà răng, dẫn đến giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm, giảmtác động siết chặt và khả năng gãy dụng cụ trong ống tuỷ, do đó làm tăng hiệuquả cắt

Nhiều độ thuôn: Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần

từ 2-19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm

độ xoắn khi dùng ở ống tuỷ hẹp Dụng cụ số lớn có độ thuôn ngược làm giatăng độ mềm dẻo.

Đầu không cắt hướng trâm tự tìm đường không gây hại thành ống tuỷ Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sử

dụng nhất hiện nay Chỉ cần ít trâm (thường từ 4 đến 6 trâm) mà vẫn tạo đượcdạng ống tuỷ thuôn đều

Mô tả bộ trâm xoay NI-TI Protaper: gồm 6 trâm

3 trâm tạo hình: sharping file X (SX), shaping file 1-2 (S1-S2)

3 trâm hoàn tất: Finishing file 1-3 (F1, F2, F3)

Hình 1.6 Bộ trâm Protaper máy

.Trâm SX: Đường kính chóp là 0,19, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần

cắt dài 14mm Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn Với ống tuỷ dài thì thaythế các Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, xác định rõ lỗ ống tuỷ

.Trâm S1-S2: S1 độ thuôn từ 2-11%, S2 độ thuôn từ 4-11,5% Các

dụng cụ tạo ống tuỷ như trên đòi hỏi lực nhẹ theo chiều dọc ống tuỷ, đặc biệt

có thể vuốt ra theo từng nhát để định rõ lỗ ống tuỷ theo hướng làm giảm độcong, dùng trong điều kiện bôi trơn và bơm rửa đầy đủ

.Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp, đồng

thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ Thường chỉ sử dụng 1 câytrâm cho việc sửa soạn 1/3 chóp

Để đảm bảo độ dẻo, dụng cụ này có 2 độ thuôn ngược khác nhau:

Hình 1.7 Thiết kế phần cắt của trâm Protaper máy.

K3: Của hãng Sybron Dental Specialities - USA Thiết diện ngang là

hình chong chóng 3 cạnh, không đối xứng, gồm 1 lưỡi cắt và 2 cánh tròn Đầumũi là loại tác dụng, tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ Một bộ gồm 20cây trâm, có các cỡ từ 15 đến 60, độ thuôn là 04 và 06

Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy

sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia rahai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt độngvới chuyển động quay qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) vàReciproc (VDW, Munich, Germany) Sự khác biệt giữa các trâm trên là về

thiết kế với các vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trênchiều dài làm việc của trâm.

 Hệ thống trâm Wave One Gold

Năm 2015 Dentsply-Maillefer cải tiến đưa ra hệ thống trâm WaveOne Gold với nhiều ưu điểm từ trâm Wave One đã được đưa ra thị trường vàonăm 2011 [14] Đó là hệ thống trâm dùng 1 lần với 1 trâm sử dụng kèm vớiMotor quay với 2 động tác quay ngược chiều kim đồng hồ và quay xuôi chiềukim đồng hồ mục đích mang lại những hiệu quả tích cực hơn trong việc sửasoạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó,nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn cao,giảm tối đa tỉ lệ gẫy file trong lòng ống tủy

Hình 1.8 Hệ thống trâm Wave One Gold

Tác dụng của hệ thống File Wave One Gold:

- Giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân nhờ do sử dụng trâm mộtlần duy nhất- tiêu chuẩn mới về vô trùng dụng cụ

- Giảm số lượng dụng cụ và số lần chuyển dụng cụ từ đó giảm đượcthời gian tạo dạng ống tủy đến 40%.

- Giảm nguy cơ gẫy dụng cụ

Tạo hình ống tủy dạng thuôn thuận lợi cho việc bơm rửa làm sạch vikhuẩn, mô tủy và mùn ngà, tạo thuận lợi cho việc hàm kín ống tủy kín khíttheo 3 chiều không gian

Hệ thống File Wave One Gold có đặc điểm:

- Hệ thống File Wave One Gol làm từ hợp kim Nikel - Titanium được

xử lý nhiệt với hai chu kỳ lạnh và nóng đã tạo ra lớp ô-xit bên ngoài của trâmlàm trâm có màu vàng,chính nhờ công nghệ đặc biệt đó (Gold) mà trâm có sựđàn hồi đặc biệt có khả năng đề kháng với sự mỏi kim loại chu kỳ tăng lên50% và hiệu quả hơn 23% so với ứng dụng M- Wire của trâm Wave One[15] (Trâm Wave One có khả năng kháng chu kỳ mỏi của vật liệu gấp 4 lần sovới hợp kim NiTi siêu dẻo)

- Chuyển động của File Wave One Gold

*Thì 1: Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ, góc quay rộng (150 độ) có tác dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng

*Thì 2: Chuyển động theo chiều kim đồng hồ, xảy ra sau thì 1, gócquay nhỏ hơn (30 độ) có tác dụng tách trâm ra khỏi ống ngà trước khi nó đixuống, lấy bỏ ngà mủn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫuống tủy Do đó, sau 3 chu trình cắt ngược chiều kim đồng hồ và thuận theochiều kim đồng hồ, file sẽ quay 1 vòng tròn (360 độ) Phương pháp này đãchứng minh là an toàn hơn 4 lần và nhanh hơn gấp 3 lần so với sử dụng nhiềufile quay để đạt được cùng một hình dạng cuối cùng [16] [17] Ngoài ra sựluân chuyển liên tục này đòi hỏi ít áp lực bên trong và cải thiện các mảnh ngàmủn ra ngoài ống tủy [18]

Hình 1.9 Động tác xoay trâm qua lại Wave One Gold

Tốc độ quay là 350 vòng/phút được thiết lập sẵn trên máy nội nha nên

ta không phải lo lắng về việc điều chỉnh đúng tốc độ hay không

- Hệ thống File Wave One Gold có thiết kế góc cắt đặc biệt: File làchuỗi xoắn ngược với hai diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc do

có mặt cắt ngang hình bình hành Nghiên cứu đã cho thấy mặt cắt ngang mớinày cải thiện tính an toàn, tăng hiệu quả cắt [14]

- Hệ thống File Wave One Gold có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theochiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dài làm việccủa File giảm nguy cơ gẫy, kẹt dụng cụ

- File Wave One Gold là hệ thống File sử dụng một lần do cán FileWave One Gold làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô khuẩn, làm sạch,không thể lắp lại vào tay cầm motor

Hệ thống File Wave One Gold có 4 File

Hình 1.10 Kích thước đầu trâm của hệ thống Wave One Gold

- File Wave One Gold cỡ nhỏ: sử dụng cho các ống tủy nhỏ, cong vàdài có kích thước đầu típ là 20 với độ thuôn biến đổi ở đầu chóp là 7% ở giữa

là 6% còn lại là 3%

- File Wave One Gold chính : dùng cho hầu hết các ống tủy, có kíchthước đầu típ là 25 với độ thuôn biến đổi ở đầu chóp là 7% ở giữa là 6%giống Protecper

- File Wave One Gold cỡ trung bình: được sử dụng cho ống tủy có kíchthước lớn hơn, có kích thước đầu típ là 35 với độ thuôn là 6%

- File Wave One Gold cỡ lớn: có kích thước đầu típ là 45 với độ thuôn

là 5%

Cả 4 Trâm có 3 chiều dài khác nhau 21mm, 25mm và 31mm thích hợp

cho từng chiều dài mỗi ống tủy

 Một số tai biến khi chuẩn bị ống tủy

- Chuyển dịch lỗ cuống răng, lệch trục ống tủy là biến chứng của sửa soạnống tủy với dụng cụ có xu hướng làm thẳng ống tủy cong Trục chính của ốngtủy lúc này bị lệch trục so với trục nguyên thủy ban đầu, thay đổi chiều dài làmviệc, gây dịch chuyển vị trí lỗ cuống răng, nếu đi quá sẽ rách lỗ cuống răng

- Tạo khấc 1/3 phía cuống răng, đây là tai biến thường gặp khi sử dụng

hệ thống trâm không dẻo, đi qua những điểm cong của ống tủy tạo khấc

- Thủng thành ống tủy là tai biến khi sửa soạn ống tủy cong

- Gãy dụng cụ là tai biến gặp trong trường hợp sử dụng trâm không dẻoqua ống tủy cong hoặc trong những trường hợp đưa dụng cụ vào ống tủy độtngột thô bạo, sử dụng sai động tác hướng dẫn, sai các bước khi sửa soạn ốngtủy Gãy dụng cụ có thể xảy ra ở tấc cả các loại trâm tùy thuộc vào trâm cũhay mới, lực sử dụng và cách sử dụng

- Tắc vùng cuống răng: nguyên nhân là do khi sửa soạn ống tủy khôngtôn trọng các bước kỹ thuật và không bơm rửa theo quy định dẫn đến các mùnngà và mảnh vụn hữu cơ gây bít tắc vùng cuống răng do đó không tạo hìnhhết chiều dài làm việc

1.4.3 Một số nghiên cứu về tạo hình ống tủy ở nhóm răng hàm lớn hàm dưới và kết quả điều trị nội nha

Cunha và cộng sự [19], đã thực hiện nghiên cứu tỉ lệ gẫy dụng cụ của

hệ thống trâm Wave One Nghiên cứu được thực hiện trong vòng 18 tháng,trên 711 răng (2215 ống tủy) được điều trị bị 3 trâm gãy (2 trâm Wave One cỡnhỏ và 1 trâm Wave One cỡ trung bình) Qua nghiên cứu cho thấy, nguy cơgẫy dụng cụ của hệ thống trâm Wave One là rất thấp

Kamel và cộng sự [20], đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả làmsạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà mủn

từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi điện tử

Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên thành 4nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave One kèmCanal Brush Kết quả cho thấy, nhóm sử dụng Wave One kèm Canal Brushcho ít mảnh vụn ngà mùn hơn và Wave One cho kết quả vượt trội hơn so vớiProtaper.

Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm

và hệ thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vikhuẩn từ ống tủy nhiễm khuẩn của Martinho và cộng sự [21] Chia 48 ống tủynhiễm khuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper và Mtwo Cácmẫu được thu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học Dung dịch bơm rửa

sử dụng NaOCl 2,5% Kết quả cho thấy, trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và

vi khuẩn thu được ở 100% ống tủy Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nộiđộc tố và vi khuẩn trong cả 4 nhóm Tác giả cho rằng, Wave One có khả năngloại bỏ nội độc tố và vi khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper

Silvani và cộng sự [22], đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điềutrị trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và 28ống tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ốngtủy bằng Thermafill Wave One Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viênnăm thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên Kết quả cho thấy, 26/28 ống tủy(chiếm tỷ lệ 92,86%) được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàncách chóp trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp Không có ghi nhận trường hợpnào gãy dụng cụ

Bảng 1.1: Một số kết quả nghiên cứu điều trị nội nha trong và ngoài nước

Tác giả (năm) Thành công Thời gian

theo dõi

Phương pháp và dụng cụ tạo hình

Lê Thị Hường (2001) [23] 84,3% 6 tháng Dũa máy ProfileTrần Thị Lan Anh (2005)

[24]

95,6% Lâm sàng,91% Xquang 9 tháng

Protaper máy

Đỗ Thị Hồng Nga (2006) [25] 92,6 % 6 tháng Protaper máy và

dụng cụ K –fileNguyễn Mạnh Hà (2006) [26] 75-100% 6-12 tháng K file bước xuốngNguyễn Thị Ngọc Dung

File tay thông thường, Protaper máy

Nguyễn Quốc Trung (2007)

Protaper máy, Protaper tay và K3

Phạm Thị Thu Hiền(2009)

Protaper máy và Protaper tayNguyễn Thị Phương Ngà

Protaper máyHoàng Mạnh Hà (2013) [30] 93,5% 3-6 tháng Protaper tay

Lê Thị Kim Oanh (2013) [31] 98% 6 tháng

Hệ thống trâm máy Endo- ExpressChu Mạnh (2015) [32] 96% 6 tháng Hệ thống trâm

máy Wave One

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy

- Tình trạng tổn thương tủy trước điều trị

- Tình trạng tổn thương vùng cuống răng trước điều trị

- Chẩn đoán phải chính xác

- Nắm rõ cấu trúc và hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy

- Đường vào ống tủy thuận tiện để thực hiện tốt việc tạo hình và trámống tủy

- Chất lượng trám bít ống tủy

- Ngoài các yếu tố trên tuổi, giới, phương tiện, dụng cụ, kinh nghiệmcủa thầy thuốc … sẽ ảnh hưởng đến quá trình điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 25 - 50 tuổi, có RHLVV1HD

bị VTKHP

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân tuổi từ 25 – 50 không phân biệt nam, nữ

-RHLVV1HD bị viêm tủy không hồi phục

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Răng bị dị dạng

- Răng bị tủy hoại tử, viêm quanh cuống

- Răng đã được điều trị tủy trước đây

- Răng tổn thương nứt dọc, gãy chân răng hoặc tiêu chân răng

- Răng có tổn thương ở vùng chẽ, u hạt, hoặc nang chân răng

- Răng tổn thương kết hợp viêm quanh răng mà lung lay răng độ III, IVhoặc răng có vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dài chân răng

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng kết hợp: Tim mạch, cao huyếtáp,bệnh tiểu đường, bệnh tâm thần

- Phụ nữ có thai hoặc dự kiến có thai trong thời gian điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không có khảnăng theo dõi trong quá trình điều trị

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu

-Trung tâm kỹ thuật cao nhà A7 Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Đại Học

Y Hà Nội

- Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội

 Thời gian nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2017 đến tháng 10/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng

2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu

* Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính dựa trên công thức:

Trong đó:

n: là cỡ mẫu của mỗi nhóm

α: là mức ý nghĩa thống kê (α= 0,05) ứng với độ tin cậy 95%

β = 0,10 thìn (β) = 1,282

p= (p1 + p2)/2

p1: là tỷ lệ điều trị tủy thành công bằng hệ thống Wave Oane Gold (p1

= 0,96 theo nghiên cứu của Chu Mạnh) [32]

p2: là tỷ lệ điều trị tủy thành công bằng hệ thống Protaper (p2 = 0,95theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Huyền) [29]

∆: là sai số mong muốn = 0,2

Thay vào công thức ta có : n1 = n2 = 22,58

Số răng đưa vào nghiên cứu ≥ 46 răng

Theo yêu cầu hội đồng cần nghiên cứu 60 răng chia làm hai nhóm mỗinhóm 30 răng Nhóm 1 được điều trị có sử dụng hệ thống Wave One Gold,nhóm 2 được điều trị có sử dụng hệ thống Protaper

* Phương pháp chọn mẫu: là mẫu thuận tiện, chọn mẫu vào hai nhómnghiên cứu bằng phương pháp bốc thăm mù ngẫu nhiên: chúng tôi chuẩn bị

hai phiếu thăm sau khi đã lựa chọn các răng có đầy đủ các tiêu chuẩn lựachọn Nếu là lá thăn số 1 thì răng sẽ được sửa soạn bằng hệ thống trâm WaveOne Gold, nếu lá thăm là số 2, răng sẽ được sửa soạn bằng hệ thống trâmProtaper Qua đó chúng tôi phân bố răng vào hai nhóm điều trị để nghiên cứu

- Máy đo chiều dài ống tuỷ (Propex II)

- Máy X-Smart Plus của hãng Maillefer-Dentsply

- Đồng hồ bấm dây

Hình 2.1 Máy đo chiều dài ống tuỷ Hình 2.2 Thước đo nội nha