ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH ở TRẺ EM SAU nạo v a

Nguyên nhân và bệnh sinh của VTGTD là đa yếu tố bao gồm nhiễmtrùng thường do vi khuẩn, rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năngmiễn dịch và tất cả các yếu tố về xã hội, môi trư

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH

Ở TRẺ EM SAU NẠO V.A

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM TAI TIẾT DỊCH

Ở TRẺ EM SAU NẠO V.A

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI – 2015

ABG : Air Bone Gap – khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí và

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu chức năng tai giữa 5

1.2.1 Hòm nhĩ 5

1.2.2 Các xương con 7

1.2.3 Xương chũm 7

1.2.4 Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ 7

1.3 Đánh giá chức năng tai giữa 12

1.3.1 Đo thính lực đơn âm 12

1.3.2 Đo nhĩ lượng 13

1.4 Viêm tai giữa tiết dịch 14

1.4.1 Đặc điểm chung viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em 14

1.4.2 Bệnh nguyên 15

1.4.3 Bệnh sinh 16

1.4.4 Lâm sàng 18

1.4.5 Triệu chứng cận lâm sàng: 19

1.4.6 Thể lâm sàng 22

1.4.7 Chẩn đoán 23

1.4.8 Điều trị 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 29

2.3 Xử lý số liệu 34

2.4 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đối chiếu mức độ quá phát của V.A với tình trạng VTGTD 35

3.1.1 Mức độ quá phát của V.A 35

3.1.2 Độ quá phát V.A với lý do đến khám bệnh 35

3.1.3 Độ quá phát VA với màu sắc màng nhĩ 36

3.1.4 Độ quá phát V.A với hình dạng màng nhĩ 36

3.1.5 Độ quá phát V.A với hình dạng nhĩ đồ 37

3.1.6 Độ quá phát V.A với PTA 37

3.1.7 Độ quá phát V.A với độ thông thuận của nhĩ đồ 38

3.1.8 Độ quá phát V.A với áp lực đỉnh của nhĩ đồ 38

3.1.9 Độ quá phát V.A với ABG 39

3.2 Đánh giá kết quả điều trị VTTD ở trẻ em sau nạo V.A 39

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A 39

3.2.2 Hình dạng màng nhĩ trước và sau nạo V.A 40

3.2.3 Màu sắc màng nhĩ trước và sau nạo V.A 40

3.2.4 Hình dạng nhĩ đồ trước và sau nạo V.A 41

3.2.5 PTA trước và sau nạo V.A 41

3.2.6 ABG trước và sau nạo V.A 42

3.2.7 Độ V.A với triệu chứng cơ năng sau điều trị 42

3.2.8 Độ V.A với hình dạng màng nhĩ sau điều trị 43

3.2.9 Độ V.A với màu sắc màng nhĩ sau điều trị 43

3.2.10 Độ V.A với hình dạng nhĩ đồ 44

3.2.11 Độ V.A với PTA sau điều trị 44

3.2.12 Độ V.A với ABG sau điều trị 45

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

4.1 MỨC ĐỘ QUÁ PHÁT CỦA V.A VỚI TÌNH TRẠNG VTGTD 46

4.1.3 Mức độ quá phát của V.A với hình dạng màng nhĩ 46

4.1.4 Mức độ quá phát của V.A với màu sắc màng nhĩ 46

4.1.5 Mức độ quá phát của V.A với hình dạng nhĩ đồ 46

4.1.6 Mức độ quá phát của V.A với PTA 46

4.1.7 Mức độ quá phát của V.A với độ thông thuận của nhĩ đồ 46

4.1.8 Mức độ quá phát của V.A với áp lực đỉnh của nhĩ đồ 46

4.1.9 Mức độ quá phát của V.A với ABG 46

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VTGTD SAU NẠO V.A 46

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A 46

4.2.2 Hình dạng màng nhĩ trước và sau nạo V.A 46

4.2.3 Màu sắc màng nhĩ trước và sau nạo V.A 46

4.2.4 Hình dạng nhĩ đồ trước và sau nạo V.A 46

4.2.5 PTA trước và sau nạo V.A 46

4.2.6 ABG trước và sau nạo V.A 46

4.2.7 Độ V.A với triệu chứng lâm sàng sau điều trị 46

4.2.8 Độ V.A với hình dạng màng nhĩ sau điều trị 46

4.2.9 Độ V.A với màu sắc màng nhĩ sau điều trị 47

4.2.10 Độ V.A với hình dạng nhĩ đồ sau điều trị 47

4.2.11 Độ V.A với PTA sau điều trị 47

4.2.12 Độ V.A với ABG sau điều trị 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân loại mức độ quá phát của V.A 35

Bảng 3.2: Độ quá phát V.A với lý do khám bệnh 35

Bảng 3.3 Độ quá phát VA với màu sắc màng nhĩ 36

Bảng 3.4: Độ quá phát V.A với hình dạng màng nhĩ 36

Bảng 3.5: Độ quá phát V.A với hình dạng nhĩ đồ 37

Bảng 3.6: Độ quá phát V.A với PTA 37

Bảng 3.7 Độ quá phát VA với độ thông thuận nhĩ đồ 38

Bảng 3.8 Độ quá phát VA với áp lực lực đỉnh của nhĩ đồ 38

Bảng 3.9 Độ quá phát V.A với ABG 39

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng trước và sau nạo V.A 39

Bảng 3.11 Hình dạng màng nhĩ trước và sau nạo V.A 40

Bảng 3.12 Màu sắc màng nhĩ trước và sau nạo V.A 40

Bảng 3.13 Hình dạng nhĩ đồ trước và sau nạo V.A 41

Bảng 3.14 PTA trước và sau nạo V.A 41

Bảng 3.15: ABG trước và sau nạo V.A 42

Bảng 3.16: Độ V.A với triệu chứng cơ năng sau điều trị 42

Bảng 3.17: Độ V.A với hình dạng màng nhĩ sau điều trị 43

Bảng 3.18 Độ V.A với màu sắc màng nhĩ sau điều trị 43

Bảng 3.19 Độ V.A với hình dạng nhĩ đồ sau điều trị 44

Bảng 3.20: Độ V.A với PTA sau điều trị 44

Bảng 3.21: Độ V.A với ABG sau điều trị 45

Hình 1.1 Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào 6

Hình 1.2 Hình thể vòi nhĩ 7

Hình 1.3 Cấu trúc vòi nhĩ 9

Hình 1.4 Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn 10

Hình 1.5 Ba chức năng của vòi nhĩ 12

Hình 1.6 Nhĩ đồ bình thường 13

Hình 1.7 Thời gian ứ dịch sau viêm tai giữa cấp 14

Hình 1.8 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 20

Hình 1.9 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung 21

Hình 1.10 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành 21

Hình 1.11 Hình ảnh viêm tai thanh dịch 22

Hình 1.12 Hình ảnh viêm tai keo 22

Hình 1.13 Họng mũi và V.A 24

Hình 2.1 Bộ nội soi Tai Mũi Họng- Máy đo nhĩ lượng 27

Hình 2.2 Máy đo nhĩ lượng 28

Hình 2.3 Máy đo thính lực 28

VTGTD là bệnh thường gặp đặc biệt ở trẻ em Theo Harison (1969) tỷ

lệ mắc bệnh là 4,5%, Magnan (1979) là 12%, Tos (1984) 13-18% trẻ em từ

1-5 tuổi Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thị Hoài An ở lứa tuổi mẫugiáo và học đường có khoảng 8,9% trẻ bị bệnh này Bệnh có xu hướng giảmkhi tuổi càng lớn đặc biệt lứa tuổi gặp nhiều nhất là 2 tuổi (12,21%) và lứatuổi mắc bệnh ít nhất là 14 tuổi (1,67%) ,

Bệnh biểu hiện mạn tính và tồn tại dai dẳng, có thể dẫn đến nhiều biếnchứng, di chứng nặng nề như suy giảm sức nghe, xẹp nhĩ, túi co kéo, thậm chí

có thế dẫn tới hình thành cholestetoma Theo Tos và Poulsen khoảng 34% trẻ

em bị VTGTD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm , Hay tỷ lệ hìnhhành Cholestetoma từ xẹp nhĩ khoảng 30% theo Magnan và Bremond Vì vậy

để tránh biến chứng cho trẻ, bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị tíchcực

Nguyên nhân và bệnh sinh của VTGTD là đa yếu tố bao gồm nhiễmtrùng (thường do vi khuẩn), rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năngmiễn dịch và tất cả các yếu tố về xã hội, môi trường như điều kiện vệ sinh,kinh tế, sự ô nhiễm môi trường, khói thuốc lá…Trong các yếu tố này, nhiễmkhuẩn đường hô hấp trên đặc biệt là viêm V.A đóng vai trò quan trọng trongbệnh sinh của VTGTD , Theo tác giả Tos (1990), viêm V.A là nguyên nhângặp thường xuyên và quan trọng nhất của VTGTD ,

V.A là mô tân bào lớn thứ hai sau amidan khẩu cái của vòng bạchhuyết Waldeyer, nằm ở vùng vòm họng ngay gần cửa mũi sau liên quan mậtthiết với vòi nhĩ Viêm V.A quá phát gây giảm chức năng vòi do V.A to gâychèn ép cơ học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ ở trẻ em , đồng thời sựtắc nghẽn vòi nhĩ gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từhòm nhĩ đến họng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa Theo Gates vàcộng sự (1988) khuyên rằng nạo V.A nên là điều trị ngoại khoa đầu tiên củaVTGTD ,

Vì vậy với những trẻ VTGTD kèm theo V.A quá phát có chỉ định phẫuthuật thì nạo V.A là một phương pháp điều trị rất hiệu quả Mục đích của việcnạo V.A là loại bỏ ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời tạo cân bằng

áp lực của tai giữa từ đó cải thiện được sức nghe, hạn chế các di chứng củabệnh Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúp đánh giá kết quả điều trị bệnhVTGTD cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng là rất cần thiết Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị bệnh

VTGTD ở trẻ em sau nạo V.A'' với hai mục tiêu sau:

1 Đối chiếu mức độ quá phát của V.A với tình trạng VTGTD ở trẻ em.

2 Đánh giá kết quả điều trị bước đầu bệnh VTGTD ở trẻ em sau nạo V.A.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

1980, G.Muenker nghiên cứu kết quả điều trị VTGTD đã kết luận saunạo V.A sức nghe khôi phục được khoảng 50% và cải thiện hơn 25% trong sốcác bệnh nhân

1983, Br Med J nghiên cứu trên 103 trẻ VTGTD đánh giá sau 6 tuần, 3tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm đã nhận xét mức độ dịch trong VTGTD ở trẻ

em giảm từ 36-46% sau nạo V.A

1985, A Richard Maw nhận xét xu hướng cải thiện dịch tiết trongVTGTD ở nhóm trẻ trên 6 tuổi tốt hơn so với nhóm trẻ dưới 6 tuổi, đồng thờiviệc loại bỏ V.A kích thước lớn đã làm giảm tình trạng VTGTD ở trẻ em

1987, GA Gate, JC Cooper, CA Avery nghiên cứu trên 578 trẻ từ 4-8tuổi đã đề xuất nạo V.A nên được đặt ra ở những trẻ bị VTGTD mức độnặng

1988, Gates, George A và cộng sự nghiên cứu trên 476 trẻ đã nhận xétviệc giảm ổ chứa vi khuẩn ở tổ chức V.A bằng cách nạo V.A có hiệu quảtrong việc điều trị bệnh VTGTD ở trẻ em

1989, K Zaman nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure)trên 100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo VA Tác giả chothấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm VA to và nhỏ, MEP được cải thiện rõ rệt sauphẫu thuật 2 tháng (- 32,4 mmH2O)

2002, Furmann A nhận xét VA phì đại có thể gây giảm nghe đặc biệt ởnhững tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa

2003, Modrzynski M nghiên cứu về nhĩ đồ của trẻ em tuổi 4-10 đượcchẩn đoán viêm V.A quá phát và có giảm thính lực

2010, Wang Wuqing và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của V.A quá phátlên chức năng tai giữa của trẻ từ 2-12 tuổi

2014, Tian X, Liu Y và cộng sự đã kết luận lợi ích của nạo V.A trongviệc loại bỏ dịch trong tai giữa ở trẻ em VTTD

2015, Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ để tìm ratần số VTGTD ở trẻ em V.A quá phát đã được phẫu thuật nạo V.A và mức độnghe kém ở trẻ V.A quá phát cũng như tần số VTGTD ở các độ tuổi khácnhau

2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm V.A mạn tính ở trẻ

em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tới viêm taikeo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có thể hìnhthành Cholestetoma

2003, Nguyễn Thị Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn nghiên cứu về ảnhhưởng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em

2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ

2012, Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm V.A mạn tính đếnchức năng của tai giữa

1.2 Giải phẫu chức năng tai giữa

Tai giữa là bộ phận chủ yếu dẫn truyền âm thanh bao gồm: hòm nhĩ, vòinhĩ và các tế bào xương chũm Các phần này có liên quan mật thiết với nhau

về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý

1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong xương đá, hình hộp chữ nhật gồm

6 thành Phía trước thông với thành bên họng - mũi bởi vòi nhĩ, phía sauthông với thông bào xương chũm bởi sào đạo

- Thành ngoài của hòm nhĩ gồm 2 phần: phần trên là phần xương gọi làtường thượng nhĩ, phần dưới là màng nhĩ Màng nhĩ liên quan đến chẩn đoánviêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âm trong tai giữa, liên quan đến bệnh sinh củatúi co kéo và cholestetoma mắc phải Màng nhĩ gồm 2 phần: phần trên làmàng chùng Shrapnel liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là màngcăng Độ mềm của màng nhĩ thay đổi ở những vùng khác nhau Phần màngchùng và góc phần tư sau trên của màng căng là khu vực mềm nhất Khi đánhgiá độ di động của màng nhĩ qua soi tai có bơm khí, phần tư sau trên di độngnhanh, nhậy hơn so với các phần khác của màng căng Phần màng chùng diđộng nhưng khó đánh giá do vị trí khó quan sát và do diện tích khá bé của nó.Khi một VTGTD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy, phồng lên Trái lại khi

có áp suất âm trong tai giữa, hai phần này sẽ co lõm vào dẫn tới hình thành túi

co kéo và cholestetoma

Hình 1.1 Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào

- Thành trong: chia làm 2 phần bởi đoạn II dây VII Phần trên là thànhtrong của thượng nhĩ có gờ của ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên đoạn IIdây VII Phần dưới là thành trong của trung nhĩ có 2 cửa sổ, của sổ bầu dục ởphía sau trên ngay dưới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía sau dưới Trong cửa

sổ bầu dục có đế xương bàn đạp lắp vào Trong cửa sổ tròn chỉ có màng mỏngbịt kín gọi là màng nhĩ phụ

- Thành trước: Rất hẹp ở phần trên và mở rộng ở phần dưới nơi mà vòinhĩ mở vào hòm nhĩ Ngay trên lỗ vòi nhĩ có lỗ thứ 2 nhỏ hơn, đó là lỗ cơ búa

- Thành sau: phần trên của thành sau là sào đạo nối liền hòm nhĩ vớisào bào Phần dưới của thành sau có tường dây VII (đoạn III) ngăn cách hòmnhĩ với sào bào Thành này có 2 ngách, ngách trong sát thành trong của hòmnhĩ được gọi là ngách nhĩ, ngách ngoài gọi là ngách mặt

- Thành dưới: thành dưới hòm nhĩ thấp hơn bờ dưới ống tai ngoài độ

3-4 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ nhĩ Thành này liên hệ với nócvịnh cảnh Thần kinh Jacobson nhánh của thần kinh XI chui vào từ mặt này

- Thành trên: hay trần nhĩ là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữavới hố não giữa Trong một số ít trường hợp lớp xương bị hở dọc theo đườngkhớp đá trai trong và niêm mạc tai giữa liên hệ trực tiếp với màng não.

1.2.2 Các xương con

Đi từ ngoài vào trong lần lượt gồm có: xương búa, xương đe, xươngbàn đạp các xương này khớp với nhau thành hệ thống xương con để đảmbảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhĩ

1.2.3 Xương chũm

Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòmnhĩ và các thông bào xương chũm và đều được lót bởi một lớp niêm mạc liêntiếp với niêm mạc hòm nhĩ, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từhòm nhĩ tới xương chũm và các cơ quan kế cận

1.2.4 Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ

1.2.4.1 Giải phẫu

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ

- Vòi nhĩ là một ống sụn - xương nối thông hòm tai và thành bên họng mũi.

- Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặtphẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em

- Chiều dài vòi nhĩ khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm ở người trưởng thành

- Vòi nhĩ gồm 2 phần: phần xương và phần sụn:

+ Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trongliên quan đến động mạch cảnh trong

+ Phần sụn: Chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng Phần sụn tạo nênthành trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài Các sợi của cơ căngmàn hầu bám vào lớp màng Sụn vòi nhĩ ở trẻ em thường mềm hơn người lớnnên hoạt động mở của loa vòi kém hơn

+ Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộngkhoảng 1mm Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhĩ rấtthông thoáng Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 1600 mở raphía trước eo vòi

- Niêm mạc của vòi nhĩ: Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giảtầng có lông chuyển chế tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên

và niêm mạc hòm tai Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chứclympho Đôi khi tổ chức này phát triển thành đám gọi là amidan vòi hayamidan Gerlach

- Các cơ vòi nhĩ gồm:

+ Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhĩ và cơcăng màn khẩu cái

+ Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) củavòi nhĩ có tác dụng mở vòi trực tiếp Khi cơ co có tác dụng mở vòi trực tiếpnên còn gọi là cơ mở vòi.

- Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòirất giàu sợi elastin tạo thành bản lề Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khicác cơ giãn ra

- Lớp mỡ Ostman: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ Nó cũng giúpcho sự đóng vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ 1.2.4.2 Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn

Vòi nhĩ trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn,những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào taigiữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao

- Chiều dài: Vòi nhĩ ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm

(13 – 18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi

là 30mm

- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang

là 100 Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn

- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo

- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi

họng vào vòi nhĩ Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp choviệc đóng vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng

- Mật độ elastin: Vòi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ

em ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặcđiểm này làm cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơnngười lớn: ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở racòn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và

người lớn Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ởtrẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phầntai giữa của vòi Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kémhiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em

Chức năng bảo vệ

Phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũihọng xâm nhập vào tai giữa Vòi nhĩ cũng bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngượcdịch từ mũi họng Sự trào ngược này xảy ra dễ dàng hơn ở những vòi nhĩ loerộng, vòi nhĩ ngắn (như vòi nhĩ trẻ em) hoặc có lỗ thủng màng nhĩ Áp lựccao từ mũi họng cũng có thể đẩy dịch tiết mũi họng vào hòm tai như khi xìmũi, khi nuốt ở những trường hợp mũi bịt kín (VA to, tắc 2 bên mũi)

Chức năng dẫn lưu và làm sạch

Thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịch lông chuyển của niêmmạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thườngxuyên xuống vòm họng

MN: Màng nhĩ OTN: Ống tai ngoài HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ

Trong 3 chức năng trên thì chức năng thông khí là quan trọng nhất vì chứcnăng này đóng vai trò rất quan trọng nhất trong sinh lý truyền âm của tai giữa

1.3 Đánh giá chức năng tai giữa

1.3.1 Đo thính lực đơn âm

- Đo thính lực đơn âm là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trảlời của bệnh nhân với kích thích âm thanh Nó cho phép đánh giá mức độ và loạinghe kém Chúng ta có thể đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa trên mức độ cảithiện thính lực sau phẫu thuật

- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe tối thiểu âm đơnđường khí và đường xương ở từng tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000(Hz) Nối các ngưỡng nghe từng tần số ta có dạng của thính lực đồ

- Ngưỡng nghe trung bình nằm trong khoảng 0 – 15 dB

- Ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA) là giá trị trung bình cộngngưỡng nghe đường khí ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 (Hz)

- Khoảng cách giữa đường khí – đường xương (ABG) là hiệu số củangưỡng nghe đường khí với ngưỡng nghe đường xương ở cùng một tần số

1.3.2 Đo nhĩ lượng

THÔNG KHÍ

- Đo nhĩ lượng là phương pháp khách quan giúp đánh giá những tổnthương tai giữa không nhìn thấy trực tiếp được như mức độ bít tắc của vòinhĩ, sự tồn tại dịch trong hòm nhĩ và mức độ liên kết của hệ thống màng nhĩxương con.

- Đo nhĩ lượng là xét nghiệm quan trọng bắt buộc trong chẩn đoán VTTDvới độ nhạy lên tới 90%

- Nguyên lý đo: tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụngmột áp lực thay đổi từ -400 đến +200 daPa Áp lực này tạo ra sự phản hồi khácnhau của màng nhĩ với một âm cố dịnh 226Hz Sự phản hồi này được ghi lạibằng một đồ thị gọi là nhĩ đồ

- Bình thường nhĩ đồ có hình nón loe, cân xứng, đỉnh ở giữa, áp lực đỉnhdao động xung quanh 0 daPa (từ -50 daPa đến +50 daPa), độ thông thuận từ 0,3-1,6ml ở người lớn, trẻ em từ 3-5 tuổi là 0,2-0,9ml

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường

1.4 Viêm tai giữa tiết dịch

1.4.1 Đặc điểm chung viêm tai giữa tiết dịch ở trẻ em

1.4.1.1 Tuổi

VTGTD thường gặp ở trẻ em sau những đợt viêm tai giữa cấp do viêmmũi họng, thường ở trẻ em từ 2-5 tuổi, trong đó hay gặp nhất là trẻ 2 tuổi(2/3) Một nghiên cứu ở Boston cho thấy 71% trẻ em có ít nhất 1 lần viêm taigiữa ở giai đoạn từ 0 đến 3 tuổi Teele và cộng sự (1980) nghiên cứu trên trẻ

bị viêm tai giữa cấp ở Boston thấy: 70% số trẻ này còn bị ứ dịch sau viêm taigiữa cấp 2 tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng, 10% sau 3 tháng

Hình 1.7 Thời gian ứ dịch sau viêm tai giữa cấp 1.4.1.2 Giới

Khan và cộng sự (2006) có nhận xét VTGTD gặp ở nam gặp nhiều hơnnữ: nam (66,6%), nữ (33,3%) Tuy nhiên trong đa số các nghiên cứu đều chưathấy sự khác biệt giữa nam và nữ

chiều dài, độ rộng của vòi tai và góc tạo bởi vòi tai với nền sọ Yếu tố vănhóa, tập quán, trình độ y tế đóng vai trò quan trọng trong sự khác biệt này.

1.4.1.4 Điều kiện kinh tế xã hội

Đời sống kinh tế thấp, tình trạng sống đông đúc, chăm sóc sức khỏecộng đồng còn lạc hậu, trang thiết bị y tế và thuốc không đầy đủ là những yếu

tố cơ bản làm cho tỷ lệ mắc bệnh tăng lên

1.4.1.5 Di truyền

Những đứa trẻ bị VTGTD thường là có anh chị em hay bố mẹ trongtiền sử có hơn một lần viêm tai giữa Tuy nhiên chưa có kết luận cụ thể, rõràng về yếu tố gia đình Di truyền chỉ được xem là yếu tố nguy cơ

1.4.1.6 Mùa trong năm

Tỷ lệ mắc bệnh VTGTD đi song hành với tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấptrên, đỉnh cao vào mùa đông, xuân, thấp nhất vào mùa hè Nguyễn Thị Hoài

An (2003) nhận xét tỷ lệ mắc VTGTD là 17,34% vào mùa xuân; 16,09 vàomùa đông; 9,84 vào mùa hè

1.4.1.7 Chế độ nuôi dưỡng

Việc bú sữa mẹ dường như có tác dụng phòng chống viêm tai giữa tốthơn bú sữa bình Điều này được giải thích do những yếu tố miễn dịch từ mẹđược chuyển sang con qua sữa

1.4.2 Bệnh nguyên

- Bệnh nguyên của VTGTD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng

- Nhóm nguyên nhân cơ học:

+ Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: V.A – Amidan quá phát, polyp mũiphát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng,

+ Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêmmũi xoang, viêm V.A mạn tính ) hoặc chấn thương áp lực dẫn đến tình trạngphù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dị sản niêm mạc vòi nhĩhình thành tổ chức hạt.

+ Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật nạoV.A có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà

- Nhóm nguyên nhân chức năng:

+ Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down ảnh hưởng đến sự co

cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

+ Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

+ Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền

- Các yếu tố thuận lợi: Dị ứng và các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặcmắc phải

1.4.3 Bệnh sinh

- Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ liên tục tiết dịch.Sau đó dịch này được vận chuyển qua vòi nhĩ xuống họng mũi nhờ hoạt độngcủa hệ thống lông chuyển niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Tất cả các yếu tố gâynên tiết dịch quá mức của niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận chuyểndịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố sẽ gây nên tình trạng ứ dịch trong hòm tai

- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm dohoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Xu hướng này đượccân bằng bởi hoạt động mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì một phầnkhông khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môi trươngbên ngoài Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âm tronghòm nhĩ

- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGTD Hậuquả của rối loạn chức năng vòi dẫn đến:

+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quámức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họngvào hòm nhĩ khi vòi tai mở

+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển

và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòmnhĩ xuống họng mũi kém đi

- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêmV.A) dẫn tới sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Điềunày làm tăng hấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫnđến làm tăng áp lực âm trong hòm nhĩ

- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn maomạch, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Nếu bệnh không được điều trị kịp thời,đúng cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính Khi đó niêm mạc hòm nhĩ

bị dị sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ởlớp biểu mô, dưới biểu mô Các men phân giải protein, collagen, elastin, mentiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm Cuối cùng tổ chứchạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm chotình trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩkém hơn Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càngmạnh hơn Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của VTGTD

- Quá trình viêm mạn tính tái phát nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tailúc đầu là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày Khi đó viêm tai thanhdịch trở thành viêm tai keo hay viêm tai nhày

- Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thờicác men tiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màng

nĩ bị suy yếu Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹp nhĩ,tiêu hủy các cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượng nhĩ dẫn tới suy giảm sức nghe trầm trọng Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ

em bị VTGTD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm

- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thànhtrong ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổchức liên kết của thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa Ống tai ngoàikéo dài tới tận thành mê đạo Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớpmàng 2 lớp: lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vàotất cả các cấu trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuốicùng hình thành cholestetoma Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30%trường hợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholestetoma

1.4.4 Lâm sàng

1.4.4.1 Triệu chứng toàn thân: ít bị ảnh hưởng

1.4.4.2 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém: Là triệu chứng phổ biến nhất, tiến triển từ từ tăng dần Ởtrẻ lớn có thế tự phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ Còn trẻ nhỏchưa thể tự phát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nên nghe kém biểuhiện gián tiếp thông qua các triệu chứng: không tập trung, không chú ý, thayđổi tính tình, nghễnh ngãng, kết quả học tập giảm sút

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai

- Ù tai tiếng trầm: liên tục hoặc từng lúc

- Tiếng tự vang trong tai

- Chóng mặt là triệu chứng hiếm gặp

- Biểu hiện bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi:chảy mũi, ngạt mũi

- Có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, VTGTD được phát hiệntình cờ qua thăm khám sức khỏe định kỳ.

- Hai triệu chứng cần chú ý khi hỏi bệnh VTGTD là:

+ Màu sắc màng nhĩ có thể màu vàng hoặc màu xanh

+ Màng nhĩ lõm hoặc hơi phồng

+ Màng nhĩ kém di động: Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩnđoán VTGTD Đánh giá bằng cách sử dụng nghiệm pháp Valsava hoặc ốngsoi tai có bơm khí

- Ngoài ra nội soi mũi họng để phát hiện các bệnh lý đi kèm có thể gâytắc vòi: viêm V.A, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng

1.4.5 Triệu chứng cận lâm sàng:

1.4.5.1 Thính lực đơn âm tại ngưỡng

- Trong VTGTD thính lực đồ thường thể hiện tình trạng nghe kém dẫntruyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15dB

1.4.5.2 Nhĩ lượng

Đo nhĩ lượng là bắt buộc trong chẩn đoán VTGTD

* Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 1970 có những dạng sau

- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,

độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bìnhthường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai.

+ Nhĩ đồ dạng AD: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thôngthuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,

- Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Khi diễn giải dạng này phải tùy theothể tích ống tai (ECV) ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml

+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai.+ Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

Hình 1.8: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970

- Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận cóthể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai

do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai

Đối với bệnh lý VTGTD ta hay gặp nhĩ đồ có dạng B, dạng C

Cách phân loại này có ưu điểm là phân tích một cách chi tiết từng trạngthái bệnh lý của tai giữa nhưng chỉ phản ánh được một loại bệnh lý ở một thờiđiểm nhất định, không thể hiện được cả quá trình bệnh lý hoặc sự biến đổi từtổn thương này sang tổn thương khác Nhĩ đồ loại này gọi là nhĩ đồ tĩnh (theoNguyễn Tấn Phong) Mà theo cơ chế bệnh sinh các bệnh lý tai giữa có thể

biến đổi từ dạng này sang dạng khác Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra cách phânloại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: hoành đồ nhĩ lượng và tung đồ nhĩ lượng.Tác giả cũng đưa ra các hình thái vận động của nhĩ đồ ,

* Phân loại nhĩ đồ theo Nguyễn Tấn Phong

- Tung đồ nhĩ lượng: Nhĩ đồ biến thiên theo trục đứng, phản ảnh họatđộng của màng nhĩ - xương con Đỉnh cao bất thường (lỏng khớp xương con,gián đoạn chuỗi xương con, màng nhĩ nhẽo) hoặc hạ thấp là bệnh lý tăng độcứng màng nhĩ - xương con (cứng khớp xương con, xơ nhĩ, xẹp nhĩ, dính nhĩ)

- Hoành đồ nhĩ lượng: nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành, phản ánh tình trạng chức năng vòi và sự có dịch trong hòm tai.

Lỏng khớp xương con Cứng khớp xương con

Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung

Dịch hòm tai Tắc vòi Tắc vòi hoàn toàn Dịch hòm tai áp lựcdương (+)

Hình 1.10: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành

1.4.6 Thể lâm sàng

1.4.6.1 Viêm tai thanh dịch

Hình 1.11: Hình ảnh viêm tai thanh dịch

- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí

- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong

1.4.6.2 Viêm tai keo

Hình 1.12: Hình ảnh viêm tai keo

- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc nâu thẫm

- Không có khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài

- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động

- Ngăn ngừa các viêm tai giữa cấp tái phát và biến chứng

Những yếu tố tiên lượng xấu là: bệnh sử kéo dài từ nhiều năm hoặcdạng không bình thường của màng tai với túi co kéo ở phần sau trên

1.4.8.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần đã đượcchứng minh có hiệu quả Chủ yếu là điều trị các ổ viêm nhiễm vùng mũi họnggây tắc vòi

- Kháng sinh: được lựa chọn đầu tiên là nhóm betalactamse Nếu bệnhnhân bị dị ứng với nhóm Penixillin thì sử dụng các kháng sinh thuộc nhómcephalosporin hoặc macrolid

- Corticoid: một số phân tích cho thấy việc sử dụng corticoid đườnguống kết hợp kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ giúp khỏi bệnh nhanh hơn sovới dùng đơn độc kháng sinh

- Kháng Histamin

- Thuốc loãng đờm

- Thuốc xịt mũi tại chỗ: thuốc co mạch, corticoid

1.4.8.2 Nạo V.A

a Mối liên quan của V.A với bệnh VTGTD

- VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở thành trên sau họng mũi

dày khoảng 2mm Đỉnh của nó khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, nó phát triểnchiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi và sang 2bên lỗ vòi Trên bề mặt có phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyểnlồi lõm tạo thành nhiều nếp Như vậy thực chất VA bao gồm 3 khối amidan:amidan họng và 2 khối amidan vòi

Hình 1.13: Họng mũi và V.A

- Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa tuổi bị VTGTD thường có VAquá phát Sự quá phát của VA gây ra:

+ Sự lan rộng của VA làm tắc cơ học lỗ vòi tai

+ Dẫn lưu bạch mạch của tai giữa và vòi tai bị tắc

Cuốn giữa Cuốn dưới