Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi dung dịch bạc nitrate 10% tại bệnh viện da liễu trung ương

Cácprotein sớm E gồm 7 loại từ E1 đến E7 cần thiết cho sự nhân đôi của DNA, sự hình thành những hạt thể virus mới trong những tế bào bị nhiễm virus, tácđộng lên các tế bào chủ đáp ứng sự

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạt cơm là bệnh da hay gặp do virus Human Papilloma Virus gây nên.Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.Hiện nay đã phát hiện được trên 100 type virus gây bệnh Tùy nhóm virusgây bệnh mà tổn thương ở các vị trí và hình thái lâm sàng khác nhau Hạt cơm

có thể xuất hiện ở nhiều vùng da khác nhau trên cơ thể như vùng mặt, tay,chân, trên thân mình và ở cả vùng sinh dục nhưng hay gặp nhiều nhất ở vùngtay chân Bệnh có nhiều hình thái đa dạng: Hạt cơm thông thường, hạt cơmphẳng, hạt cơm lòng bàn tay bàn chân, hạt cơm sinh dục

Hạt cơm thông thường là bệnh lí hay gặp, chiếm 58- 70 % trong số bệnhhạt cơm Tổn thương lâm sàng là các sẩn hoặc nhú, chắc, bề mặt xù xì, haygặp ở vị trí tay, chân, ít gặp hơn ở vị trí thân mình, mặt và đầu Bệnh hầu nhưkhông có triệu chứng cơ năng và có thể tự khỏi Tuy bệnh không ảnh hưởngđến sức khỏe nhưng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh Vì vậy dù bệnh có thể tự khỏi nhưng nhu cầu điều trị củabệnh nhân là rất lớn

Có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh hạt cơm chủ yếu là phá hủy tổchức như Laser CO2, áp lạnh, chấm các hóa chất như TCA, bôi Duofilm, bôicác hợp chất có chứa acid salicylic, thuốc uống Kẽm sulphate, Cimetidin …

Tỉ lệ điều trị khỏi của các phương pháp từ 30-90% Mỗi phương pháp cónhững ưu nhược điểm nhất định Việc tìm ra một phương pháp đơn giản, hiệuquả, chi phí thấp, bệnh nhân có thể tự thực hiện không ảnh hưởng đến côngviệc và sinh hoạt hàng ngày luôn là mục tiêu của nhiều nghiên cứu Từ lâu Bạcnitrate đã được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh da liễu trong đó có bệnh hạtcơm Trên thế giới đã có nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm

bằng bôi dung dịch bạc nitrate cho hiệu quả tốt Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có

nghiên cứu nào được tiến hành Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài : “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi dung dịch bạc nitrate 10% tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của bệnh hạt cơm thông thường tại bệnh viện Da liễu Trung Ương

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi dung dịch bạc nitrate 10%.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Bệnh hạt cơm

Hạt cơm là tình trạng bệnh lý do sự tăng sinh lành tính của các tế bàobiểu bì ở da và niêm mạc, gây nên do virus có tên là Human Papilloma Virus(HPV) Bệnh gặp ở 2 giới và mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp hơn ở lứa tuổitrẻ, đang lao động, đặc biệt là học sinh và sinh viên Ước tính khoảng 10%dân số mắc bệnh

1.1.1 Căn nguyên gây bệnh

- Hạt cơm là bệnh do virus gây u nhú ở người HPV gây nên HPV làvirus thuộc họ Papovavirus có nhân AND Virus có cấu trúc hình cầu bao gồm

vỏ protein ngoài (capsid) có đường kính khoảng 55 nm, bao quanh phân tửAND chuỗi kép, đối xứng hình khối với 8000 cặp nucleotide Các protein lớp

vỏ bao gồm 2 loại: L (Late- protein) và E (Early- protein) Các protein L gồm

2 phân tử L1 và L2 luôn được duy trì ổn định, có tác dụng bảo vệ gen và tạo

ra những phản ứng tương tác đầu tiên của virus với tế bào vật chủ Cácprotein sớm E gồm 7 loại từ E1 đến E7 cần thiết cho sự nhân đôi của DNA,

sự hình thành những hạt thể virus mới trong những tế bào bị nhiễm virus, tácđộng lên các tế bào chủ đáp ứng sự nhân lên của virus

- HPV gây bệnh ở lớp biểu bì của da người và rất nhiều loài động vật.Khi xâm nhập vào các tế bào biểu bì, virus có thể tồn tại từ 2- 9 tháng màkhông có biểu hiện lâm sàng Trên bề mặt của hầu hết tế bào thượng bì, màngđáy có các phân tử Heparan sulfate proteoglycans (HSPG), được coi như làmột cơ quan nhận cảm với HPV Khi các tế bào này bị tổn thương, các HSPGđược bộc lộ Virus bám dính vào các tế bào chủ thông qua sự liên kết giữaphân tử L1 của virus và HSPG của tế bào chủ Sau khi bám dính, virus thâmnhập vào bên trong tế bào, nhân lên và phát triển trong bào tương của tế bàothượng bì HPV xâm nhập vào lớp đáy của thượng bì, kích thích lớp tế bào

đáy tăng sinh gây nên các biểu hiện lâm sàng Tùy type virus gây bệnh mà vịtrí, đặc điểm lâm sàng có khác nhau Hiện nay có khoảng hơn 100 type đãđược xác định và chia thành 3 nhóm :

+ Nhóm 1 gây bệnh ở da gồm có các type 1, 2, 3, 4, …

+ Nhóm 2 gây bệnh ở niêm mạc sinh dục gồm có các type 6, 11, 16, 18,

…

+ Nhóm 3 gây bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm có các type 5, 8

1 số type có thể gây ung thư như type 16, 18 được cho là nguyên nhângây ung thư cổ tử cung

Bảng 1.1 Các type của HPV và những biểu hiện lâm sàng

Type virus Thương tổn thường gặp Thương tổn ít gặp

chân

Hạt cơm nông lòng bànchân

bàn tay, dạng khảm,miệng và hậu môn sinhdục

3, 10, 28, 49 Hạt cơm phẳng Hạt cơm phẳng trong

loạn sản thượng bì dạnghạt cơm

5, 8, 9, 12, 14, 15, 17,

19, 24, 26, 36, 47, 50

Hạt cơm dạng dát trongloạn sản thượng bì dạnghạt cơm

Những người suy giảmmiễn dịch

dục, thanh quản, sùimào gà cổ tử cung

Sẩn dạng Bowen, hạtcơm thông thường

súc vật

13, 32 Quá sản biểu bì trong Hạt cơm hậu môn sinh

miệng dục

16, 18, 31, 33, 35, 39,

40, 51-60

Sẩn dạng Bowen, sùimào gà cổ tử cung

Virus có mặt nhiều nơi trong môi trường sống, đặc biệt là ở bể bơi, nhàtắm công cộng và phòng tập thể thao Sự lây nhiễm HPV có thể là do tiếp xúctrực tiếp giữa người với người qua da bị sây xát hoặc qua các vật dụng trunggian như giầy, dép hay các vật dụng khác Hạt cơm có thể xuất hiện ở bất kì vịtrí nào của cơ thể, hay gặp nhiều ở vùng thường xuyên tiếp xúc là bàn tay, bànchân Bệnh có thể khỏi tự nhiên chiếm 20- 25% các trường hợp Hệ miễn dịchcủa cơ thể đóng vai trò quan trọng, có thể giải thích hiện tượng khỏi tự nhiêncủa bệnh Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò bảo vệ, miễn dịch dịchthể đóng vai trò trong sự thoái triển của bệnh Ở những bệnh nhân có rối loạnmiễn dịch, tổn thương có thể lan tỏa hoặc tiến triển dai dẳng

1.1.2 Phân loại hạt cơm

Tùy theo type virus bị nhiễm, vị trí tổn thương và hình thái thương tổn

mà người ta chia hạt cơm thành các loại chủ yếu sau :

- Hạt cơm thông thường (Common wart)

Chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 58- 70 % tổng số bệnh hạt cơm Nhóm nàythường do virus type 2, 4, 27, 29 gây nên Vị trí hay gặp ở mu bàn tay, mu bànchân, ngón tay ngón chân, quanh móng, da đầu Biểu hiện lâm sàng sẽ đề cập

ở phần sau

- Hạt cơm lòng bàn tay bàn chân (palmo- plantar wart)

+ Chủ yếu do type 1 gây ra Ngoài ra còn do type 2, 4, 27, 29 nhưng ítgặp hơn

+ Tổn thương lâm sàng thể này thường đa dạng Điển hình là các sẩn,kích thước từ 2- 10 mm, bề mặt xù xì làm mất đường vân trên bề mặt Tổnthương sắp xếp riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở những vùng tì đè, quanhmóng được gọi là hạt cơm thể khảm Đôi khi biểu hiện của bệnh chỉ là sẩnnhẵn, bằng phẳng với bề mặt da, màu vàng đục hoặc màu da Đôi khi sẩn xù

xì, có lõm giữa

+ Khi dùng dao cắt bỏ hết phần dày sừng, thấy bên dưới là 1 mô màutrắng, trên có các chấm đen Biểu hiện đó là do có hiện tượng tắc các mạchmáu nhỏ ở lòng bàn chân gây nên Đây cũng là dấu hiệu lâm sàng có giá trịgiúp chẩn đoán phân biệt hạt cơm lòng bàn chân với tổn thương chai chân haymắt cá

+ Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau khi ấn nhất là khi đi lại

- Hạt cơm phẳng (veruca plana)

+ Chiếm tỉ lệ khoảng 24- 34%, hay gặp ở lứa tuổi đang đi học do type 3,

10, 28, 49 gây nên

+ Tổn thương là những sẩn hơi nổi cao trên bề mặt da, bề mặt thô ráp,kích thước từ 1- 5 mm, hình tròn hay đa giác, màu da hoặc thẫm màu, ranhgiới rõ, đứng riêng lẻ hoặc thành đám, đôi khi thành dải (dấu hiệu Koebner).+ Vị trí hay gặp là vùng hở như mặt, cánh tay và thân mình

+ Bệnh có thể gây ngứa hoặc không

- Hạt cơm ở niêm mạc (Mucosal wart)

+ Bệnh còn có tên gọi là sùi mào gà Đây là 1 bệnh được xếp vào nhómcác bệnh lây truyền qua đường tình dục Ước tính có khoảng 10,6% phụ nữBắc Âu tuổi từ 18- 45 mắc sùi mào gà Bệnh do nhiều type HPV gây nên

trong đó chủ yếu là type 6, 11 Một số type như 16, 18 đã được xác định lànguyên nhân gây ung thư cổ tử cung.

+ Biểu hiện lâm sàng là các sẩn màu hồng nhạt hay màu trắng, mềm, đôikhi có cuống, xòe rộng ra giống mào gà hay hình súp lơ Tổn thương tập trungthành đám, không đau, không ngứa

+ Vị trí hay gặp ngoài vùng bán niêm mạc còn gặp ở âm đạo, cổ tử cung,niệu đạo, trực tràng Tổn thương ở niêm mạc miệng họng thường hay gặp ởngười có quan hệ tình dục miệng- sinh dục

1.2 Bệnh hạt cơm thông thường

Đây là hình thái hay gặp nhất của bệnh hạt cơm chiếm tỉ lệ từ 58- 70 %

1.2.1 Căn nguyên gây bệnh

Bệnh do virus HPV type 2, 4, 27, 29 gây nên Ngoài ra 1 số type khác cóthể gây bệnh nhưng ít gặp hơn

1.2.2 Đường lây truyền

Cũng như tất cả các type khác của HPV, bệnh hạt cơm có thể lây truyềntrực tiếp hoặc gián tiếp

- Đường lây trực tiếp: Lây do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua

da bị sây xát khi bắt tay, cọ xát Đây là đường lây chủ yếu của bệnh

- Đường lây gián tiếp: Lây do tiếp xúc với các vật dụng trung gian cómang virus như dụng cụ cầm tay, dùng chung giầy dép, đồ dùng sinh hoạt, bểbơi Đường lây này ít gặp hơn

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Cấu tạo bình thường của da là 1 hàng rào miễn dịch không đặc hiệu bảo

vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh Khi da bị sây xát, lớp biểu bì bị tổn

thương là điều kiện thuận lợi cho virus bám dính, xâm nhập và phát triển.Virus xâm nhập vào lớp đáy thượng bì kích thích tế bào đáy tăng sinh pháttriển mạnh hơn bình thường và gây nên các tổn thương lâm sàng trên da.

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

+ Tổn thương ban đầu thường là những sẩn nhỏ bằng hạt kê, màu da.Sau đó vài tuần hoặc vài tháng, các tổn thương lớn dần, nổi cao, có hình báncầu, bề mặt dày sừng thô ráp, dày sừng với nhiều kích thước khác nhau

+ Tổn thương đứng rải rác hoặc thành đám

+ Tổn thương lâm sàng của hạt cơm thể thông thương vùng đầu mặt cổkhác hơn so với vùng khác: sẩn dày sừng trên có các nhú mềm, mỏng như sợichỉ hướng lên trên, đôi khi nhiều nhú chụm lại giống như 1 bụi cây

+ Vị trí hay gặp ở vùng mu bàn tay, mu bàn chân, ngón tay ngón chân,quanh móng và da đầu

+ Cơ năng: Hầu như hạt cơm thông thường không đau, không ngứa Hạtcơm ở quanh và dưới móng có thể gây đau đặc biệt khi va đập vào vật rắn

1.2.5 Cận lâm sàng

- Mô bệnh học

+ Thông thường để chẩn đoán ta không cần thiết phải sử dụng mô bệnh học.+ Hình ảnh mô bệnh học chung cho tất cả các thể hạt cơm bao gồm: tăngsừng (hyperkeratosis), tăng gai (acanthosis), u nhú (papillomatosis) Trongnhân và đôi khi cả bào tương của tế bào có những thể ưa eosine

+ Lớp gai của biểu bì dày lên và hình thành những nhú bì Những màonhú thường kéo dài, hướng về phía trung tâm của hạt cơm Mao mạch bị giãnrộng và có hiện tượng tắc mạch

+ Những tế bào sừng giãn rộng, nhân được bao quanh bởi một quầngsáng gọi là những tế bào bóng hay tế bào rỗng (koilocyte) Đây là dấu hiệuđặc trưng cho sự nhiễm virus HPV.

- PCR có giá trị chẩn đoán và định type HPV gây bệnh: Xét nghiệm có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao 98- 100%, thường chỉ định khi tổn thương lâmsàng nghi ngờ

1.2.6 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

+ Triệu chứng cơ năng: hầu như không ngứa, không đau BN có thể cócảm giác đau khi hạt cơm ở cạnh và dưới móng

- Cận lâm sàng:

Chẩn đoán hạt cơm chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng Các xétnghiệm cận lâm sàng ít khi chỉ định để chẩn đoán xác định Trong 1 số trườnghợp khó chẩn đoán hoặc nghi ngờ cần làm thêm xét nghiệm PCR, sinh thiết

1.2.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh hạt cơm thông thường cần chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh sau:

- Dày sừng da dầu

+ Sẩn màu nâu, xám hoặc đen

+ Kích thước đa dạng

+ Bề mặt sẩn nhờn, thô ráp

+ Vị trí hay gặp ở mặt, cổ, thân mình, chi trên

+ Hay gặp ở người lớn tuổi

- Dày sừng ánh sáng

+ Sẩn sừng mỏng có vảy, cạy vảy khó và đau

+ Tổn thương màu da, màu vàng nâu hoặc màu nâu

+ Sẩn có hình tròn hoặc hình oval, kích thước thường nhỏ hơn 1 cm.+ Hay gặp ở người trung tuổi, phổ biến hơn ở nam giới, hay gặp ở vùng

da tiếp xúc nhiều ánh nắng và người hoạt động ngoài trời nhiều

- Ung thư tế bào gai tại chỗ

+ Tổn thương là các u gồ cao trên da, bề mặt xù xì, có các nhú, giữa cácnhú sùi thường tiết dịch hoặc chảy máu

+ Tổn thương thường xuất hiện trên nền da bị tổn thương: sẹo cũ, dàysừng ánh sáng, dày sừng da dầu…

+ Bệnh diễn biến lâu, không tự mất đi

+ Tổn thương thường gây đau, dễ chảy máu

1.2.7 Điều trị

- Hầu hết hạt cơm tự thoái lui theo thời gian Vì vậy không cần thiết phảiđiều trị Tuy nhiên hạt cơm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ, có thể gây ra cảmgiác tự ti, hạn chế giao tiếp cho người bệnh, 1 số tổn thương gây đau và ngứanên hầu hết bệnh nhân đều có nhu cầu điều trị

- Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau dựa vào cănnguyên, tính chất gây bệnh, đáp ứng miễn dịch của cơ thể Các biện phápngày nay được sử dụng là: Thuốc bôi tại chỗ, thuốc chống virus, thuốc tăng

cường miễn dịch, các phương pháp áp lạnh, laser, phẫu thuật Cũng có trườnghợp phối hợp các phương pháp để đạt hiệu quả cao hơn

- Mục đích điều trị:

+ Xóa sạch tổn thương do HPV gây ra

+ Giảm tối đa ổ bệnh để hệ thống miễn dịch loại bỏ virus

+ Giảm lây lan virus

+ Phục hồi lại giải phẫu, chức năng cho cơ quan bị bệnh

1.2.7.1 Thuốc bôi tại chỗ

- Các chế phẩm acid salicylic

+ Mỡ salicylic với thành phần là acid salicylic pha trong mỡ vaselin vớicác nồng độ khác nhau từ 5- 40 % có tác dụng bạt sừng mạnh, loại bỏ các tếbào sừng trong đó có chứa virus Tùy vị trí tổn thương, loại tổn thương mà sửdụng mỡ với các nồng độ khác nhau Có thể băng bịt để tăng hiệu quả điều trịcủa thuốc Phương pháp này rẻ tiền, không gây đau nhưng đòi hỏi thời gianđiều trị lâu dài

+ Các chế phẩm có chứa acid salicylic và acid lactic

1 nghiên cứu thử nghiệm điều trị 382 ca hạt cơm lòng bàn chân bằng chếphẩm chứa acid salicylic 17%, acid lactic 17% trong chất keo mềm 66% thấy84% bệnh nhân khỏi bệnh sau điều trị bôi 12 tuần đều đặn Trong 1 nghiêncứu khác điều trị 94 ca hạt cơm lòng bàn chân thể khảm với chế phẩm trêncho thấy 44% bệnh nhân khỏi so với 47% khỏi nhờ bôi glutaralderhyde 10% Joe A.Khattar năm 2007 điều trị cho 22 bệnh nhân hạt cơm bằng mỡ kết hợpacid salicylic 15% và acid lactic 15% tỉ lệ khỏi bệnh là 42% so với kẽm oxyd20% tỉ lệ khỏi bệnh là 50% Nhóm này có nhiều chế phẩm với nhiều nồng độ

thuốc khác nhau, trong đó có Duofilm gồm 17% acid lactic và 17 % acidsalicylic.

- Cantharidin 0,7 %:

Thuốc được chiết xuất từ loài bọ cánh cứng Sau bôi thuốc 24h, xuấthiện bọng nước dưới hạt cơm Khi bọng nước khô và bong ra thì hạt cơmcũng bong theo

- Trichloracetic acid 33%:

Là phương pháp hay được sử dụng trước đây để loại bỏ hạt cơm Mụcđích điều trị làm tiêu sừng với tác dụng làm tiêu sừng bằng hóa chất nhằmloại bỏ tổ chức chứa virus chứ không có cơ chế tác dụng lên virus Steele vàcộng sự năm 1998 đã dùng monochloracetic acid và mỡ acid salicylic 66%điều trị 57 bệnh nhân hạt cơm lòng bàn chân được bôi và giữ lại trong 1tuần Sau 1 lần bôi duy nhất, 66% BN khỏi so với nhóm dùng giả dược là18%

chiếm 17 % ở nhóm dùng giả dược Tuy nhiên tách móng gặp ở 11 ca bị hạtcơm ngón tay hoặc quanh móng do 5 FU.

- Podophyllotoxin

Là thuốc chống phân bào được bào chế dưới dạng dung dịch keo vớinồng độ 0,5% Chấm thuốc lên tổn thương ngày 2 lần trong thời gian 3 ngày,sau đó ngừng 4 ngày Nếu còn thương tổn, tiếp tục lặp lại liệu trình trên, tối

đa có thể điều trị trong 5 tuần Cần lưu ý bôi đúng thương tổn và rửa tay saudùng thuốc vì thuốc có thể gây kích ứng da và niêm mạc

- 5- aminolevulinic acid

Đây là 1 chất nhạy cảm ánh sáng Bôi thuốc lên thương tổn sau đó chiếutia cực tím UV có tác dụng diệt tế bào chứa virus Vì thế phương pháp nàycòn được gọi là phương pháp quang hóa trị liệu

- Kẽm sulphate

+ Kẽm sulphate được sử dụng dưới dạng dung dịch bôi tại chỗ, ngày bôi

2 lần Phân tử kẽm gắn lên các phân tử glycoprotein trên bề mặt virus làmngăn cản sự thâm nhập của virus vào trong tế bào

+ Một nghiên cứu của Vũ Thị Phương Dung năm 2010 điều trị hạt cơmlòng bàn chân thể sâu bằng bôi dung dịch kẽm sulphate 10 % cho kết quảkhỏi bệnh là 66,7 %

- Tretionin cream 0,05- 0,1% có tác dụng bạt lớp sừng thường được dùng

để điều trị hạt cơm phẳng, đặc biệt ở trẻ em

- Dung dịch bạc nitrate 10 %

+ Thuốc có tác dụng bạt sừng

+ Có các chế phẩm khác nhau điều trị 1 số bệnh trong da liễu (đề cập ởphần sau)

1.2.7.2 Tiêm nội tổn thương

- Tiêm thương tổn các kháng nguyên như Candida, quai bị là 1 liệu phápđiều trị hạt cơm mới mà có thể nhân ba phản ứng của vật chủ đối với virus,kết quả là làm giảm hạt cơm Những hạt cơm ở xa không được tiêm cũng cóthể biến mất

1.2.7.3 Thuốc uống toàn thân

- Retinoid

Isotretinoin và Etretinate có tác dụng điều trị trong một số trường hợpbệnh nhân bị hạt cơm lan tỏa toàn thân, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảmmiễn dịch Retinoid làm giảm số lượng các tổn thương của bệnh nhân ghépthận Liều dùng là 0,5- 2 mg/kg/ ngày Tuy nhiên phương pháp này vẫn ítđược áp dụng Chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của thuốc này trong điềutrị hạt cơm cũng như tác dụng không mong muốn của thuốc

- Levamisole

Thuốc có tác dụng kích thích miễn dịch, thường được dùng kết hợp vớicác thuốc bôi khác 1 tuần uống 2 lần với liều 1 mg/ kg/ lần trong thời gian 3đến 6 tháng

- Sulphate kẽm

Thuốc cho tác dụng tốt với trường hợp nhiều thương tổn Liều dùng: 10mg/ kg/ ngày Thuốc ít gây độc nên liều tối đa có thể tới 600 mg/ ngày Nghiêncứu cho thấy tỉ lệ khỏi hoàn toàn là 86,9 % sau 2 tháng điều trị Tuy nhiên sửdụng thuốc liều cao có thể gây 1 số tác dụng phụ như buồn nôn, đau đầu

có nhược điểm là gây đau, đặc biệt với các tổn thương ở ngón tay vì nhiềuđầu mút nhận cảm thần kinh Vì vậy dùng hạn chế ở trẻ em.

+ Theo Nguyễn Đức Long năm 2007, điều trị 51 BN hạt cơm lòng bànchân thể sâu thấy có 52,94 % BN khỏi bệnh

- Laser

+ Laser thường được sử dụng nhất là Laser CO2 có bước sóng 1060 nm.Khi chiếu chùm tia, nước ở tế bào nhanh chóng hấp thu năng lượng và chuyểnsang trạng thái hơi làm phá vỡ tế bào và bốc bay tổ chức hạt cơm Phươngpháp này có ưu điểm làm sạch tổn thương nhanh, tuy nhiên đắt tiền, vếtthương lâu lành và có thể để lại sẹo

+ Trương Văn Huân, 2013, dùng Laser CO2 điều trị hạt cơm phẳng, tỉ lệkhỏi sau điều trị là 69,7 %

+ Laser màu

Laser màu có bước sóng 585 nm cũng có tác dụng điều trị hạt cơm do cótác dụng phá hủy mạch máu làm giảm nguồn nuôi dưỡng do đó cũng có tácdụng điều trị

+ E Grillo, 2013 đã tiến hành điều trị hạt cơm phẳng vùng mặt cho 32bệnh nhân bằng Pulsed dye laser có bước sóng 595 nm, 78% số lượng hạtcơm phẳng được loại bỏ, 56% bệnh nhân khỏi bệnh Ưu điểm của phươngpháp này không để lại sẹo, tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền nên không

- Cách chữa của dân gian như xát lá tía tô, xát tỏi vào thương tổn hạt cơmrồi để tổn thương tự biến mất Có nghiên cứu đã chứng minh trong lá tía tô hayhành tỏi có các loại kháng sinh đặc biệt là kháng virus có tác dụng điều trị bệnh.

- Vaccin phòng virus: Cách này có tác dụng phòng ngừa sự tái nhiễmHPV hơn là điều trị Phương pháp này thường áp dụng ngăn ngừa mắc virusHPV sinh dục, đặc biệt là những type có nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung

1.2.8 Điều trị hạt cơm thông thường bằng dung dịch bạc nitrate

12.8.1 Vài nét về bạc nitrat

- Bạc nitrate có công thức hóa học AgNO3, tinh thể không màu, khốilượng riêng 4.352g/cm3, nhiệt độ nóng chảy 209,7oC, bị phân hủy ở nhiệt độcao trên 300oC thành Ag, NO2 và O2 Không bị biến đổi dưới tác dụng của ánhsáng nếu không có mặt chất khử hữu cơ Trong dung dịch hữu cơ, dưới tácdụng của ánh sáng, Bạc Nitrate sẽ bị biến đổi và chuyển thành màu đen Dễtan trong nước (228g trong 100g nước ở 20oC), trong glycerin, metanol,etanol, isopropanol; khó tan trong axeton và benzen, hầu như không tan trongHNO3 đặc Điều chế bằng cách hòa tan Ag, Ag2S, Ag2O hoặc Ag2CO3 trongaxit HNO3 Được dùng để điều chế các hợp chất của bạc, mạ bạc, tránggương, dùng trong y học, nhiếp ảnh, hóa phân tích

- Bạc nitrate được sử dụng từ lâu để điều trị trong y học Bạc nitrateđược dùng để điều trị vết thương nhỏ, vết loét nhỏ Nó cũng có tác dụng làmngừng chảy máu vết thương nhỏ, điều trị hạt cơm và những tổn thương tăngtrưởng ngoài da Bạc Nitrate là chất oxy hóa nên khi chấm thuốc vào tổnthương làm đông protein tế bào và xóa bỏ mô hạt

1.2.8.2 Các nghiên cứu sử dụng Bạc nitrate trong điều trị bệnh da liễu

- Đặng Thế Quỳnh, 2015, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhómchứng trên 33 bệnh nhân u mềm lây bằng phương pháp chấm bạc nitrate 3 %,

tỉ lệ sạch tổn thương sau 3- 4 tuần là 66,7 %

- Sahin Yazar & Erdal Bararan, 1994 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cónhóm chứng tiến hành trên 70 bệnh nhân hạt cơm thông thường chia thành 2nhóm 1 nhóm có 35 bệnh nhân sử dụng bút chì bạc nitrate để điều trị, nhómchứng sử dụng bút mực màu bôi ngày 1 lần Sau 1 tháng điều trị tỉ lệ khỏi bệnhhoàn toàn ở nhóm 1 là 43%, tỉ lệ cải thiện bệnh là 26% bệnh nhân, 31% thất bạiđiều trị Tỉ lệ lần lượt là 11%, 14%, 74% so với nhóm dùng giả dược

- 2007, Sedigheh Ebrahimi đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đốichứng với 60 bệnh nhân hạt cơm thông thường chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm.Nhóm 1 có 30 bệnh nhân, sử dụng dung dịch bạc nitrate 10% điều trị, nhóm 2dùng giả dược là mực đen Theo dõi bệnh nhân mỗi 3 tuần Tỉ lệ khỏi bệnhsau 6 tuần điều trị là 63,33% Không ghi nhận các tác dụng phụ nào đáng kểcủa thuốc ngoại trừ việc để lại màu nâu trên da ở vị trí hạt cơm là dấu vết củabạc, sẽ mất đi sau 1 tuần

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

*Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân hạt cơm thông thường đến khám và điều trị tại bệnhviện Da liễu Trung Ương từ 10/ 2015- 5/ 2016

*Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào lâm sàng:

- Tổn thương chủ yếu là những đám u nhú sừng hóa hoặc sẩn chắc nhưmàu da, nổi cao trên da, bề mặt xù xì, thô ráp

- Vị trí hay gặp là bàn tay, bàn chân, đầu gối, mặt

*Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán hạt cơm thông thường

- Bệnh nhân ≥ 3 tuổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

*Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 3 tuổi

- Bệnh nhân có hạt cơm thông thường ở vị trí vùng mặt

- Bệnh nhân đã điều trị hạt cơm bằng phương pháp khác

- Bệnh nhân có tiền sử kích ứng với bạc nitrate

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Mục tiêu 2: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước sau điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu

- Nghiên cứu các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng: Cỡ mẫu thuận tiện

- Đánh giá hiệu quả điều trị của dung dịch bạc nitrate 10 %: Cỡ mẫu tínhtheo Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau không có nhóm chứng của tổchức Y tế thế giới :

Trong đó:

n: là cỡ mẫu

α là mức ý nghĩa mong muốn, nghiên cứu này lấy là 5% (0,05)

1–β là lực mẫu, nghiên cứu này lấy là 90

p0 là tỷ lệ bị hạt cơm thông thường trong số bệnh nhân bị hạt cơm củanhóm can thiệp tại thời điểm bắt đầu can thiệp (T0), lấy p= 0,6

pa là tỷ lệ ước đoán tại thời điểm kết thúc can thiệp (T2), lấy pa= 0,35.Thay số tính được n= 40 bệnh nhân nhóm can thiệp

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu

- Bộ câu hỏi

- Dung dịch bạc nitrate 10 %

+ Thành phần: Bạc nitrate 10 g, Tá dược vừa đủ 100 ml

+ Thuốc đóng trong lọ thủy tinh tối màu, lọ 5ml, được bào chế tại bệnhviện Da liễu Trung Ương, bảo quản ở nhiệt độ thường

2.2.4 Các bước tiến hành và các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng của bệnh hạt cơm thông thường

Hỏi bệnh, khám bệnh chẩn đoán hạt cơm thông thường

Ghi bệnh án các thông tin cần thu thập( Có bệnh án mẫu kèm theo) +Giới

+ Tuổi

+ Nghề nghiệp

+ Nguồn lây

+ Thời gian bị bệnh

+ Bệnh lí suy giảm miễn dịch

+ Hình thái tổn thương lâm sàng: Sẩn có nhú, sẩn hình bán cầu

+ Vị trí tổn thương: Tay, chân, mặt, đầu…