THỰC TRẠNG QUẢN lý và điều TRỊ BỆNH LAO PHỔI AFB(+) tại THỦ đô VIÊNG CHĂN, lào năm 2010 2014

AIDS Acquired immune deficiency syndromeHội chứng suy giảm miễn dịch mắc phảiAFB Acid fast bacilii Vi khuẩn kháng acid BCG Bacillus Calmette- Guérin Trực khuẩn Calmette và Guérin BK Baci

KHAMLA PHAODAVANH

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI AFB(+) TẠI THỦ ĐÔ VIÊNG CHĂN, LÀO

NĂM 2010 - 2014

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

KHAMLA PHAODAVANH

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO PHỔI AFB(+) TẠI THỦ ĐÔ VIÊNG CHĂN, LÀO

NĂM 2010-2014

Chuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số: 60720301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Minh Sơn

HÀ NỘI – 2015

AIDS Acquired immune deficiency syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)AFB Acid fast bacilii (Vi khuẩn kháng acid)

BCG Bacillus Calmette- Guérin (Trực khuẩn Calmette và Guérin)

BK Bacille de Kock (Vi khuẩn gây bệnh lao, Kock là tên của ông

bác sĩ tìm ra vi trùng lao)CHDCND Cộng hòa dân chủ nhân dân

CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia

DOTS Directly observed treatment short course

(Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp)

PAL Practical approad to lung health

(Phương pháp tiếp cận thực tế để sức khỏe phổi)

XDR-TB Extensively drug resistant tuberculosis

(Lao kháng thuốc rộng rãi)

MỤC LỤC

1.2 Tình hình dịch tễ bệnh lao 4

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 4

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Lào 5

1.3 Đặc điểm của bệnh lao 7

1.3.1 Bệnh lao là bệnh do vi khuẩn 7

1.3.2 Bệnh lao là bệnh lây 7

1.3.3 Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Nhiễm lao và bệnh lao 8

1.3.4 Bệnh lao có thể phòng và điều trị có kết quả 9

1.3.5 Bệnh lao là bệnh xã hội 9

1.4 Bệnh lao phổi AFB (+) 9

1.4.1 Xác định người nghi lao phổi 9

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi 10 1.4.3 Chẩn đoán lao phổi AFB (+) 12

1.5 quản lý và điều trị bệnh lao phổi 12

1.5.1 Nguyên tắc quản lý 12

1.5.2 Phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh lao 13

1.5.3 Nguyên tắc điều trị bệnh lao 13

1.5.4 Lượng giá công tác điều trị 15

1.5.5 Theo dõi điều trị 16

1.5.6 Nguyên tắc dự phòng 16

1.5.7 Tình hình mắc lao phổi AFB (+) mới và kết quả điều trị tại một số nước khu vực Đông Nam Á 16

1.6 Chiến lược chống lao hiện nay 18

1.6.4 Đường lối chiến lược 21

1.6.5 Các giải pháp chính 22

1.7 Công tác quản lý và điều trị bệnh lao tại Viêng Chăn, Lào 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 26

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 26

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 27

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.5 Phương pháp nghiên cứu 27

2.6 Mẫu nghiên cứu 28

2.6.2 Cách chọn mẫu định lượng 28

2.6.3 Cách chọn mẫu đình tính: 28

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 28

2.7.1 Công cụ thu thập số liệu 28

2.7.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 29

2.8 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 30

2.9 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 31

2.10 Phương pháp nhập và phân tích số liệu 32

2.10.1 Số liệu định lượng 32

2.10.2 Số liệu định tính 33

3.1 Thực trạng bệnh lao phổi AFB(+) tại thủ đô Viêng Chăn, Lào 353.1.1 Tổng số bệnh nhân mắc lao từ năm 2010 – 2014 353.1.2 Kết quả BN mắc lao phổi mới AFB (+) từ năm 2010 – 2014 353.1.3 Phân bố bệnh nhân mắc lao phổi mới AFB(+) theo giới (Nam/Nữ) từ

năm 2010-2014 363.1.4 Phân bố bệnh nhân mắc lao phổi AFB(+) theo nhóm tuổi 363.1.5 Phân bố bệnh nhân mắc lao phổi AFB(+) theo nghề nghiệp từ năm

2010-2014 373.1.6 Phân loại bệnh nhân mắc lao trong 05 năm 373.1.7 Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi mới theo từng năm 2010-2014 và xu hương 383.2 Thực trạng quản lý và kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) tại 09 bệnh viện huyện từ năm 2010-2014 393.2.1 Tình hình phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) tại

09 bệnh viện huyện từ năm 2010-2014 393.2.2 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB (+) của bệnh nhân lao phổi mới AFB

(+) từ năm 2010-2014 393.2.3 Nơi bệnh nhân được quản lý điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn

duy trì từ năm 2010-2014 403.2.4 Kết quả theo dõi bệnh nhân lao phổi AFB (+) được xét nghiệm đờm

Theo quy định của CTCLQG từ năm 2010-2014 403.2.5 Kết quả điều trị của bệnh nhân lao phổi AFB(+) 413.2.6 So sánh kết quả điều trị 2 nhóm điều trị tại bệnh viện huyện và trạm y

tế xã từ năm 2010-2014 433.2.7 Lý do bệnh nhân bỏ điều trị 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.3 Tình hình phát hiện và quản lý điều trị bệnh nhân lao phổi 39

Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB(+) của bệnh nhân lao phổimới 39

Bảng 3.5 Nơi bệnh nhân được quản lý điều trị giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì 40

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm đờm theo dõi bệnh nhân lao phổi AFB (+) 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ kết quả điều trị bệnh nhân điều trị lao tái phát 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ kết quả điều trị bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ kết quả điều trị bệnh nhân lao điều trị thất bại 42

Bảng 3.11 So sánh kết quả điều trị 2 nhóm điều trị tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã 43

Bảng 3.12 Lý do bệnh nhân bỏ điều trị 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân mắc lao phổi mới AFB(+) theo giới 36

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân mắc lao phổi mới AFB (+) 36

Biều đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân mắc lao phổi AFB(+) theo nghề nghiệp 37

Biểu dồ 3.5 Phân bố bệnh lao mắc mới trong 5 năm 38

DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Thủ đô Viêng Chăn, Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao được loài người biết đến từ trước công nguyên ở Ấn Độ, AiCập và các nước Trung Á Thời kỳ này bệnh lao được hiểu nhầm với một sốbệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi Người ta xem bệnh lao là bệnh khôngchữa được và là bệnh di truyền Trên thế giới chưa bao giờ và không có mộtquốc gia nào mà không có người mắc lao và chết vì lao [1]

Bệnh lao là bệnh gây ra bởi vi khuẩn Mycobacterium Tuberculosis hayBacille de Kock (BK), vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường

hô hấp Trong các cá thể lao thì lao phổi là thể lao phổ biến nhất, chiếm 85% các thế hệ lao [2], [3], [4]

80-Trong báo cáo kiểm soát bệnh lao toàn cầu năm 2012, Tổ chức y tế thếgiới (TCYTTG) thông báo hiện có khoảng 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao.Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnhnhiễm trùng với khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người tử vong mỗi năm [5], [6]

Bệnh lao vẫn đang là vấn đề y tế công cộng khẩn cấp của toàn cầu [7].Bệnh lao gây ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe của người dân và sự phát triểnkinh tế xã hội đất nước đặc biệt ở các nước đang phát triển [8], [9], [10]

Đất nước cộng hòa dân chủ nhân dân Lào (CHDCND Lào) đang trongthời kỳ đổi mới, ngành y tế đã có những bước đi đổi mới về trang thiết bị,chất lượng đào tạo nguồn nhân lực, …Tuy nhiên, tỷ lệ người mắc lao phổiqua các năm không hề giảm: năm 2011, số lượng mắc lao phổi AFB(+) mới là3.271/4.387 trường hợp, năm 2012 có 3.061/4.154 trường hợp [11]

Chương trình chống lao quốc gia triển khai thực hiện chiến lược DOTS tại thủ

đô Viêng Chăn là nơi đầu tiên trong những 3 tỉnh và đã đặt được nhiều thànhtựu Mạng lưới chống lao tại thủ đô Viêng Chăn đã phủ kín 100% [11]

Cho đến nay, các nghiên cứu về quản lý, điều trị bệnh lao phổi AFB(+)trên các bệnh nhân mắc lao tại Lào nói chung và Viêng Chăn nói riêng còn ít.Trong khi tỷ lệ người mắc lao phổi được điều trị trong các bệnh viện huyện tạiViêng Chăn chưa đáp ứng được yêu cầu mục tiêu của CTCLQG Lào đề ratrong những năm gần đây như: số người bệnh được điều trị khỏi, tuân thủđiều trị còn thấp, việc quản lý những bệnh nhân này còn gặp nhiều khókhăn

Mặt khác, em hiện đang là bác sĩ làm việc quản lý bệnh lao tại sở y tếThủ đô Viêng Chăn nước CHDCND Lào, có cơ hội sang Việt Nam học tậpnghiên cứu để có thể ứng dụng và nâng cao trình độ cũng như hiệu quả côngtác của mình

Câu hỏi nghiên cứu của chúng em là:

1 Tình hình bệnh lao phổi AFB (+) tại thủ đô Viêng Chăn là như thế nào?

2 Việc quản lý và điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) tại thủ đô ViêngChăn hiện nay như thế nào để từ đó đưa ra khuyến nghị các giải phápphòng chống bệnh lao phổi ở Lào?

Vì vậy, em tiến hành đề tài: "Thực trạng quản lý và điều trị bệnh lao phổi AFB (+) tại Thủ đô Viêng Chăn, Lào năm 2010-2014", với 2 mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử bệnh lao

Bệnh lao là một bệnh mà người ta đã biết từ lâu [12] Những hiểu biết

về công tắc phòng chống bệnh lao sở dĩ đạt được như ngày nay vì nhân loạiphải trải qua một chặng đường lịch sử rất lâu dài và lao động gian khổ Từnăm 1819 - 1865 nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm

về bệnh lao Mãi đến năm 1882 Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao

là do trực khuẩn lao gọi là bacille de koch (BK) từ đó đã mở ra một kỷnguyên mới về chẩn đoán phòng ngừa và điều trị bệnh lao

Đầu thế kỳ XX có một loạt công trình về dị ứng, miễn dịch và phòngbệnh lao Năm 1907 Von Pirquet dùng tuberculin làm phản ứng da phát hiệnđược lao Từ năm 1908 đến 1921 tức là sau 13 năm trời A Calmette và C.Guerin đã kiến trì nuôi cấy BK bò 232 lần trên các môi trường nghèo nàn đểlàm giảm độc lực không gây được bệnh cho người, nhưng vẫn có tác dụngmiễn dịch đối với bệnh lao (phòng bệnh lao) Hai nhà bác học đã thành côngtạo ra được một loại vắc xin phòng lao và mang tên BCG (Bacillus CalmeetteGuerin), được sử dụng rộng rãi khắp thế giới Cho tới ngày nay nhờ có vắcxin BCG bệnh lao trẻ em đã giảm đi một cách nhanh chóng, các thể lao cấptính bớt hẳn Đến năm 1944 Selman A waksman phát minh ra Streptomycin,thuốc kháng sinh trị lao đầu tiên ra đời, và được sử dụng rộng rãi khắp cácnước trên thế giới và sau đó là sự ra đời của các loại thuốc đặc hiệu có tácdụng diệt trực khuẩn lao khác

Tiếp theo, năm 1952, thuốc INH được đưa ra điều trị bệnh lao Năm

1965, Rifampicin thuốc chống lao mạnh nhất ra đời Năm 1978, có chế tácdụng và vị trí của thuốc Pyrazinamit được đánh giá là thuốc đặc hiệu có tác

dụng diệt trực khuẩn lao, tác dụng với cả AFB (Acid Fast Bacilli) trong tếbào, ở môi trường toan Như vậy, sự ra đời của vác xin BCG và cả thuốcchống lao đặc hiệu đã mở ra kỷ nguyên mới trong việc phòng và điều trị bệnhlao [13], [14].

Việc tìm thấy trực khuẩn lao đã mở ra giai đoạn vi khuẩn học của bệnhlao Hơn một thế kỷ qua rất nhiều các kỹ thuật chẩn đoán trực khuẩn lao đãđược nghiên cứu và áp dụng: phương pháp trực tiếp là phổ biến nhất gồmnhuộm soi trực tiếp bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen hoăc nhuộmArmand, cũng có thể nhuộm bằng phương pháp huỳnh quang và dùng kínhhiển vi huỳnh quang để phát hiện Ngoài soi kính, các kỹ thuật nuôi cấy tìm vikhuẩn ngày càng được hoàn thiện (độ chính xác cao, cho kết quả nhanh) như kỹthuật sinh học phân tử (PCR) cũng được áp dụng đề nâng cao hiệu quả chẩnđoán bệnh lao phổi Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật xác định được vikhuẩn chỉ sau 2 giờ và còn cho biết vi khuẩn kháng Rifampicin hay không [6]

1.2 Tình hình dịch tễ bệnh lao

1.2.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Trong báo cáo kiểm soát bệnh lao toàn cầu năm 2012, Tổ chức y tế thếgiới (TCYTTG) thông báo hiện có khoảng 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao.Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnhnhiễm trùng với khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người tử vong mỗi năm [7] Ướctính năm 2011 trên toàn thế giới có:

- 12 triệu người hiện mắc lao

- 8,8 triệu người mới mắc lao

- 13% số mắc lao có bội nhiễm HIV

- 1,45 triệu người tử vong do lao, trong đó 0,35 triệu người tử vong cóđồng nhiễm HIV

- 65.000 người mắc lao đã kháng thuốc

- 9,7 triệu trẻ mồ côi do cha mẹ chết vì lao

Mặc dù xu hướng dịch tễ bệnh lao có thuyên giảm bắt đầu từ năm

2006, tuy nhiên sự thuyên giảm này diễn ra rất chậm và bệnh lao hiện vấnđang là vấn đề y tế cộng đồng được quan tâm trên toàn thế giới, đặc biệt làvấn đề bệnh lao kháng đa thuốc và lao siêu kháng thuốc [6], [15]

 Nguyên nhân gia tăng bệnh lao trên thế giới

Hiện nay, bệnh lao đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu là do 4nguyên nhân sau

Do đại dịch HIV, một người bình thường nếu bị nhiễm lao sẽ có nguy

cơ 5-10% mắc bệnh lao trong các cuộc đời nhưng một người có nhiễm laođồng thời với nhiễm HIV thì nguy cơ đó là 30-50%

Đối với nước công nghiệp phát triển có nguyên nhân của sự di dân từnhững nơi có lưu hành bệnh lao cao

Tình hình bùng nổ dân số trên thế giới khiến cho tỷ lệ mắc lao có thểlảm giảm ít nhiều nhưng số lượng bệnh nhân tuyệt đối thì không ngừng giatăng trên trái đất

Sự lơ là của xã hội và chính phủ nhiều nước kèm với việc tổ chứcchương trình chống lao quốc gia kém cỏi, ít hiệu quả

Một hậu quả nguy hại là sự xuất hiện các chủng vi rút kháng thuốc.Theo bác sỹ Kochi, người phụ trách chương trình chống lao của WHO, hiệnnay trên thế giới có khoảng 50-100 triệu người bị nhiễm vi khuẩn lao khángnhiều loại thuốc chống lao [16], [17], [18]

1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Lào[11]

Lào là một quốc gia nhằm trong khu vực Đông Nam Á mà là một đấtnước đang phát triển và vẫn là một trong những nước có bệnh lao trung bìnhtrong khu vực Đông Nam Á

Kết quả điều tra năm 2010-2011, về tình hình mắc, nhiễm lao tại Làocho thấy dịch tễ bệnh lao tại Lào còn ở mức cao Tỷ lệ hiện mắc lao các thểtrong tổng số dân là 540/100.000 dân, tỷ lệ lao mới mắc tính trong tổng sốdân là 213/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 11/100,000 dân.

Năm 2011, Lào có số phát hiện bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) 3.256trường hợp, kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) đã thành côngnhư: Điều trị khỏi 87%, hoàn thành 5%, bỏ điều trị 2% và tử vong 5%

Theo báo cáo WHO 2013

Bảng 1.1 Tình hình bệnh lao tại Lào năm 2012

Ước tính gánh nặng bệnh lao - 2012 Số lượng

(nghìn người)

Tỷ lệ (trên 100.000 dân)

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 0.72 (0.43 - 1.1) 11 (6.5 - 16)

Tử vong do lao (HIV+) 0.13 (0,11 - 0,24) 2 (1.6 - 3.6) Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV+) 34 (22 - 48) 514 (335 - 729) Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV+) 14 (8.4 - 20) 204 (126 - 301) Lao/ HIV dương tính mới mắc 0.25 (0.13 - 0.41) 3.8 (2 - 6.2)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 30 (21 - 49)

Lao kháng thuốc có khoảng 4.6% (3.7-6.1)

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ thông báo các trường hợp lao phổi mới mắc trên 100.000

dân từ năm 2008 đến năm 2013

Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013

những bệnh nhân đồng nhiễm TB-HIV 218 trường hợp và CPT 178(82%),nếu so với năm 2012 thì gia tăng 7%.

1.3 Đặc điểm của bệnh lao

1.3.1 Bệnh lao là bệnh do vi khuẩn

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacteriumtuberculosis) gây nên hoặc Bacille de Koch (BK), bệnh lao có thể gặp ở tất cảcác bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) vì vi khuẩn lao khi phát triển cần đủ oxy và lao phổi AFB (+) là nguồnlây chính cho người xung quanh

Một số vi khuẩn khác như vi khuẩn lao (Mycobacterim Bovis) và cácloại trực khuẩn không điển hình cũng là nguyên nhân gây bệnh nhưng hiếmgặp Đối với người các trực khuẩn này thường ít gây bệnh ở phổi hay gặp tổnthương ở da và hạch [6], [16], [19]

 Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài.

Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3-4 tháng Trong đờm củabệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữđược độc lực, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị giết sau 1,5 giờ, ở 42 độ

C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 100 độ C với cồn 90 độ tồntại trong 3 phút, trong axit phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được khoảng 1 phút[5], [6]

1.3.2 Bệnh lao là bệnh lây

 Nguồn lây: Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng

mức độ lây rất khác nhau Đối với các thể lao ngoài phổi vi khuẩn lao ít khảnăng nhiễm vào môi trường bên ngoài Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn

ra môi trường bên ngoài, vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất Nhữngbệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn có thể phát hiện bằngphương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến

10 lần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn.Nguồn lây chính của bệnh nhân lao là những bệnh nhân mắc lao phổi AFB (+)trong đờm [6], [20].

 Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể: Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ

thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất Bệnh nhân lao phổi khi ho hoặc hắthơi bắn ra các hạt rất nhỏ lơ lửng trong không khí, phân tán xung quanh ngườibệnh, người lành hít các hạt này khi thở có thể bị bệnh Ngoài ra vi khuẩn cóthể xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, đường da, niêm mạc, nhưngcác con đường này ít gặp

Thời gian nguy hiểm của một nguồn lây là khoảng thời gian bắt đầu từlúc bệnh nhân có triệu chứng nhưng chưa được điều trị đặc hiệu cộng thêm 2đến 3 tuần kể từ khi được dùng liều thuốc điều trị đặc hiệu đầu tiên [21] Giaiđoạn nguy hiểm càng dài càng nguy hiểm đối với cộng đồng, phần lớn cácbệnh nhân lao phổi AFB (+) đã lây truyền cho xung quanh trước khi đượcphát hiện và điều trị Mối nguy hiểm này giảm dần sau khi được điều trị đặchiệu 2 tuần [5], [6], [20]

1.3.3 Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Nhiễm lao và bệnh lao

Nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể gâytổn thương đặc hiệu (thường ở phổi) Đa số trường hợp không có biểu hiệnlâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao sau khi vi khuẩnxâm nhập vào cơ thể khoảng 3 tuần đến 3 tháng Khi chưa có đại dịchHIV/AIDS thì chỉ có khoảng 5-10% người bị nhiễm chuyển thành bệnh lao[5], [6] Nếu nhiễm lao đồng thời với có HIV thì ít nhất 30% nhiễm laochuyển thành bệnh lao Đa số người bệnh chỉ ở tình trạng nhiễm lao màkhông chuyển sang giai đoạn bệnh lao (80-90%) [5] Vi khuẩn có thể tái phát

từ tổn thương cũ và cũng có thể xâm nhập từ bên ngoài vào gây bệnh lao Ởcác nước phát triển, bệnh lao ít (ít nguồn lây) thì vi khuẩn nội sinh là chính

Còn ở các nước đang phát triển bệnh lao còn nặng nề (nguồn lây nhiều), thì vikhuẩn xâm nhập từ bên ngoài vào gây bệnh là chủ yếu [6], [21], [22], [23].

1.3.4 Bệnh lao có thể phòng và điều trị có kết quả

Giải quyết nguồn lây Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thểbệnh lao, chiếm 80% tổng số bệnh lao Lao phổi là nguồn vi khuẩn cho nhữngngười lành nhiều nhất, đặc biệt là người bệnh có vi khuẩn bằng xét nghiệmđờm soi kính trực tiếp (AFB (+)) Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh laotồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ Vì vậy phát hiện và điều trị khỏi chonhững bệnh nhân này là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất và là nhiệm vụquan trọng của chương trình chống lao ở các nước trên thế giới [6], [24].Tiêm phòng lao bằng vacxin BCG cho trẻ sơ sinh, trẻ dưới 1 tuổi có thểhạn chế cho trẻ mắc lao cấp tính tới 80% Tất cả các bệnh lao được phát hiệnsớm và điều trị đúng, đầy đủ bằng các thuốc chống lao có thể khỏi gần nhưhoàn toàn [25], [26]

sự đối với các nước đang phát triển cả về mặt xã hội và kinh tế [6], [25], [19]

1.4 Bệnh lao phổi AFB (+)

1.4.1 Xác định người nghi lao phổi

Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứngthường gặp như:

- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứngnghi lao quan trọng nhất

Có thể kèm theo:

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

- Sốt nhẹ về chiều

- Ra mồ hôi "trộm " ban đêm

- Đau ngực, đôi khi khó thở [2], [6], [27], [28], [29]

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi [22], [30], [31], [32].

1.4.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ

về chiều tối (37,5°c – 38°c) kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh

Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm: Đờm nhầy, màu vàng nhạt, cóthể màu xanh hoặc mủ đặc

- Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh, bắt đầu biểu hiện bằng triệu

chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết.

- Đau ngực: Đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khutrú ở một vị trí cố định

- Khó thở: Chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, hoặc bệnh phát hiện muộn

Triệu chứng thực thể

Ở giai đoạn đầu, các dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ,

gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt, nhất là đối vớinhững tổn thương nhỏ Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nanggiảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống Nghe thấy ran nổ cố định

ở một vị trí (thường vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị

1.4.2.2 Triệu chứng Cận lâm sàng

 Soi đờm trực tiếp tìm AFB:

Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh lao phổi Kỹthuật đơn giản và cho kết quả nhanh là nhuộm đờm soi kính trực tiếp làphương pháp xét nghiệm chẩn đoán lao thích hợp nhất đối với các nướcnghèo và các nước có thu nhập thấp Tất cả những người có triệu chứng nghilao phổi được xét nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu đờm trong 2 ngày để xét nghiệm.

Mẫu 1: Mẫu tại chỗ Đây là mẫu đầu tiên lấy tại chỗ khi bệnh nhânđược xác định nghi lao phổi

Mẫu 2: Mẫu lấy vào sáng sớm Bệnh nhân lấy tại nhà vào sáng sớmhôm sau

Điểm quan trọng là phải hướng dẫn người bệnh biết cách khạc đờm đểlấy đúng đờm làm xét nghiệm

 Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau

6-8 tuần Nuôi cấy trong môi trường lông MGIT, BACTEC cho kết quảkhoảng 10 ngày

 Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật xác định được vi khuẩn chỉ sau 2giờ và còn cho biết vi khuẩn kháng Rifampicin hay không

1.4.3 Chẩn đoán lao phổi AFB (+)

Tất cả các trường hợp nghi lao phổi đều cần xét nghiệm đờm tìm AFB.Chẩn đoán lao phổi AFB (+) dựa vào trong các tiêu chuẩn sau

- Kết quả ít nhất có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

- Có một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh tổn thương nghi lao trên quang phổi

X Có một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao

Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có it nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được goi là lao phổi AFB (+) [5], [14], [33], [34]

1.5 quản lý và điều trị bệnh lao phổi

- Chương trình chống lao quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống laomiễn phí, đầy đủ có chất lượng và đều đặn.

- Thầy thuốc cần tư vấn đẩy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khiđiều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định [24], [35], [36], [37]

1.5.2 Phát hiện càng nhiều càng tốt người bệnh lao

Ưu tiên phát hiện người bệnh lao là nguồn lây trong cộng đồng bằnghình thức " Thụ động " là chủ yếu kết hợp với hình thức " chủ động"

- Thế nào là phát hiện "Thụ động" là người bệnh nghi ngờ bị mắc lao

tự đến các cơ sở chống lao để khám

- Thế nào là phát hiện "Chủ động" là cơ sở chống lao chủ động tổ chức

đi khám phát hiện lao trong cộng đồng

Sử dụng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi (quang học) để pháthiện nguồn lây [5]

Lượng giá các biện pháp phát hiện

Được áp dụng đánh giá qua các số liệu sau:

- Tổng số người đến khám

- Số người có triệu chứng ho khạc kéo dài> 2 tuẩn đến khám

- Số người được thử đờm

- Số người được xác định lao phổi AFB (+), AFB (-), lao ngoài phổi

1.5.3 Nguyên tắc điều trị bệnh lao

Điều trị bệnh lao là nền tảng của bất kỳ một Chương trình chống laoquốc gia nào Chiến lược điều trị lao hiện đại dựa trên cơ sở của một côngthức điều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản lý bệnh nhân chặt chẽ.TCYTTG đã khuyến cáo một chiến lược chống lao có tên gọi DOTS

Điều trị bệnh lao nhằm những mục đích: khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tử vong,

giảm tỷ lệ kháng thuốc cũng như giảm sự lây truyền trong cộng đồng và cuối

cùng là thực hiện ước mơ muôn đời của loại người là thanh toán bệnh lao

Chương trình chống lao quốc gia quy định 5 thuốc chống lao thiết yếulà: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) vàEthambutol (E) Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.Chương trình chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốcchống lao có chất lượng

Hiện nay Lào sang sử dụng phác đồ chuẩn 6 tháng thay cho phác đồ 8tháng và áp dụng những phác đồ mới ngắn hạn hơn được TCYTTG khuyếncáo trong năm 2014 1 tháng trong quá trình điều trị lao là 30 ngày

- Phác đồ I: Bao gồm: 2 RHZE/4 RH Chỉ định cho lao phổi, lao ngoài

phổi mới phát hiện (người lớn và trẻ em có cân nặng ≥ 25 kg cả người bệnhnhiễm HIV)

- Phác đồ II: Bao gồm: 2 RHZES/6 RHZE Chỉ định cho lao tái phát,

thất bại, bỏ điều trị và lao khác thì đã được điều trị bằng phác đồ I (người lớn

và trẻ em có cân nặng ≥ 25 kg)

- Phác đồ C: Bao gồm: 2 RHZE/4 RH dùng cho lao trẻ em, cả trẻ em

nhiễm HIV có cân nặng <25 kg

- Phác đồ C(r): Bao gồm: 2 RHZE/6 RHZE dùng cho lao trẻ em có cân

nặng <25 kg đã được điều trị bằng phác đồ C, cho tái phát, thất bại, bỏ trị cảtrẻ em nhiễm HIV

Chương trình phòng chống lao sẽ áp dụng rộng rãi viên thuốc hỗn hợp

cố định liều tiêu chuẩn sinh khả dụng và tương đương sinh học [5], [38]

Mỗi phác đồ đều có 2 giai đoạn:

- Giai đoạn tấn công (giai đoạn đầu): Kéo dài 2-3 tháng đầu Giai đoạnđầu, vi khuẩn phát triển nhanh, quẩn thể vi khuẩn lớn, số lượng vi khuẩn cókhả năng đột biến kháng thuốc cao Khi chúng ta phối hợp thuốc, giả thiết cónhững vi khuẩn đột biến kháng loại thuốc thứ nhất thì sẽ bị thuốc thứ hai tiêudiệt, hoặc những vi khuẩn này kháng với cả hai loại một và hai thì sẽ bị diệt

bởi thuốc thứ ba, vì vậy giai đoạn đầu phải phối hợp từ 3 thuốc trở lên và phải

có hai loại thuốc tác dụng mạnh Rifampicin và Isoniazid.

- Giai đoạn duy trì: Kéo dài 4-6 tháng tiếp theo, mục đích giai đoạn này

là tiêu diệt hết các vi khuẩn lao trong tổn thương để tránh tái phát Giai đoạnnày không cần dùng nhiều loại thuốc, nhưng ít nhất phải có một loại thuốc cótính chất diệt khuẩn

- Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao có tác dụng hiệpđồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽkhông đạt hiệu quả cao và dễ tạo ra các chủng kháng thuốc, dùng liều cao dễgây tai biến

- Dùng thuốc phải đều đặn và đúng giờ: Các thuốc chống lao phải tiêm

và uống cùng một lúc và cổ định giờ trong ngày, thuốc phải uống xa bữa ăn(trước hoặc sau) để cơ thể hấp thu thuốc tối đa và đạt được đỉnh cao nồng độthuốc trong huyết thanh

- Nơi điều trị: Về cơ bản, thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã,bệnh viện huyện và bệnh viện lớn, tùy tình hình của địa phương và nhu cầucủa người bệnh Dù điều trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản

lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định [5], [7], [39], [40]

1.5.4 Lượng giá công tác điều trị

1.5.4.1 Kết quả điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị: Lao phổi AFB (+) được đánh giá theo 6 tìnhhuống sau: Khỏi, hoàn thành điều trị, thất bại, bỏ điều trị, chết , chuyển đi nơikhác điều trị tiếp

1.5.4.2 Giám sát điều trị

Để đánh giá công tác quản lý, theo dõi bệnh nhân ở mỗi cơ sở điều trị cần:

- Đánh giá xét nghiệm AFB trước khi điều trị.

- Số bệnh nhân được đăng ký điều trị / số bệnh nhân phát hiện.

- Số bệnh nhân đánh giá được khi kết thúc điều trị

- Diễn biến về AFB trong quá trình theo dõi và khi kết thúc điều trị [41], [42]

1.5.5 Theo dõi điều trị

Để đánh giá kết quả điều trị cần phải theo dõi diễn biến của triệu chứnglâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, trong đó xét nghiệm tìm vi khuẩnlao trong đờm là quan trọng nhất

Sự âm hóa của vi khuẩn ở trong đờm là yếu tố cơ bản đánh giá bệnhtiến triển tốt Theo quy định của chương trình chống lao quốc gia (2009),bệnh nhân lao phổi cần được xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2 (hoặc 3),

5, 7 (hoặc) 8 trong quá trình điều trị [5], [6], [42]

1.5.6 Nguyên tắc dự phòng

Nguyên tắc cơ bản của phòng bệnh lao gồm:

- Dư phòng chủ động tránh tiếp xúc nguồn lây hoặc tích cực hơn, cắtnguồn lây lan, làm giảm số người mắc lao trong xã hội

- Dự phòng thụ động nhằm tăng cường sức đề kháng gồm: Dự phòngđặc hiệu và không đặc hiệu Dự phòng đặc hiệu là tăng khả năng phòng chống

vi khuẩn lao bằng BGC hoặc các thuốc hóa học Dự phòng không đặc hiệugồm các biện pháp vệ sinh, sinh hoạt nhằm nâng cao khả năng đề khángchung [6]

1.5.7 Tình hình mắc lao phổi AFB (+) mới và kết quả điều trị tại một số

nước khu vực Đông Nam Á

Năm 2011, ở Ấn Độ có dân số khoảng 2.250 triệu dân, tỷ lệ mắc bệnhlao cả các hình thức là 181/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao phổi dương tínhtrong tổng số dân là 51/100.000 dân và tỷ lệ điều trị bệnh nhân lao phổidương tính thành công được 88%, năm 2010 tỷ lệ chữa khỏi 85,1%, hoàn

thành điều trị 2,6%, bỏ điều trị 5,5%, chết 4,2%, thất bại 1,9% và không đượcđánh giá 0,8%

Năm 2011, ở Indonesia có dân số khoảng 245 triệu dân, tỷ lệ mắc bệnhlao cả các hình thức là 187/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao phổi dương tínhtrong tổng số dân là 81/100.000 dân và tỷ lệ điều trị bệnh nhân lao phổidương tính thành công được 90%, năm 2010 tỷ lệ chữa khỏi 83,7%, hoànthành điều trị 6,6%, bỏ điều trị 4,0%, chết 2,2%, thất bại 0,6% và không đượcđánh giá 2,9%

Năm 2011, ở Myanmar tỷ lệ mắc lao cả các hình thức là 381/100.000dân, tỷ lệ hiện mắc lao phổi dương tính trong tổng số dân là 87/100.000 dân

và tỷ lệ điều trị bệnh nhân lao phổi dương tính thành công được 85,5%, năm

2010 tỷ lệ chữa khỏi 77%, hoàn thành điều trị 8%, bỏ điều trị 4%, chết 5%,Thất bại 3% và không được đánh giá 2 %

Năm 2011, ở Thái Lan có dân số khoảng 70 triệu dân, tỷ lệ mắc lao cảcác hình thức là 124/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao phổi dương tính trongtổng số dân là 47/100.000 dân và tỷ lệ điều trị bệnh nhân lao phổi dương tínhthành công được 85%, năm 2010 tỷ lệ chữa khỏi 79,2%, hoàn thành điều trị6,3%, bỏ điều trị 3,3%, chết 7,4%, thất bại 1,6% và không được đánh giá2,3% [43]

Tại Malawi, Nuyangulu DS (1991) tiến hành điều trị 6.921 bệnh nhânbằng công thức 2SRHZ/4RH Kết quả điều trị, tỷ lệ khỏi đạt 87%, thất bại1%, bỏ trị 2%, chết 2%, chuyển 2% [44]

Tại Nepal, Shakya (1994) nghiên cứu công thức 2RHZE/ 6HE Kết quảđiều trị, tỷ lệ khỏi đạt 63%, bỏ trị 35% [45]

Tại Trung Quốc năm 1995 một nửa đất nước đã áp dụng DOTS điều trịBệnh nhân lao Kết quả điều trị, tỷ lệ khỏi đạt 90%, năm 1999 tỷ lệ khỏi tănglên đạt 97% [46]

Tại Việt Nam, Đỗ Thị hoa (2007), nghiên cứu đánh giá tình hình laophổi mới AFB (+) giai đoạn 1995-2000 ở tỉnh Bà Rịa-Vũng tàu, kết quả chothấy: Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) bằng phác đồ 2SHRZ/4 HEnăm 1995 tỷ lệ khỏi chiếm 79,8%, tỷ lệ chết chiếm 5,4%, tỷ lệ bỏ trị 7,7% Tỷ

lệ khỏi bệnh dần dần tăng lên, đến năm 2000 tỷ lệ khỏi bệnh đạt được95,00%, tỷ lệ chết 2%, và tỷ lệ bỏ tri giảm tơi 1,6% [14]

Võ Đông phương (2014), nghiên cứu thực trang quản lý, điều trị bệnhnhân lao tại huyện Đức Trong, tỉnh Lâm Đồng năm 2010-2012 Kết quảnghiên cứu cho thấy kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mắc mới có tỷ lệ khỏi100/106 bệnh nhân mắc lao phổi mới AFB (+) chiếm 94,3 % [47]

1.6 Chiến lược chống lao hiện nay

1.6.1 Chiến lược chống lao toàn cầu

Từ năm 1991, khi nghị quyết của đại hội đồng y tế thế giới (WHA) đãghi nhận bệnh lao như một vấn đề y tế sức khỏe cộng đồng nghiêm trọngmang tính toàn cầu thì hai mục tiêu chính trong việc kiểm soát bệnh lao đãđược xây dựng như một phần của nghị quyết này, đó là:

- Chỉ tiêu: Phát hiện 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn laotrong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp

- Điều trị khỏi được hơn 85% số trường hợp được đăng ký điều trị

Để đạt được mục tiêu đó Tổ chức y tế thế giới đưa ra ''Chiến lược điềutrị có kiểm soát trực tiếp'' được khuyến cáo trên toàn thế giới (DOTS)

- Các quốc gia cần phải có cam kết của chính phủ tham gia mạnh mẽvào công tác phòng chống lao ở các cấp chính quyền

- Phát hiện các trường hợp mắc bệnh chủ yếu bằng các phương phápxét nghiệm đờm thụ động

- Chuẩn hóa phương pháp hóa trị liệu ngăn chặn cho ít nhất là tất cả cáctrường hợp đã được khẳng định bằng kết quả xét nghiệm đờm dương tính

mở rộng và cải thiện DOTS thì ở một số quốc gia lại phải đối đầu với sự tăngnhanh chóng của bệnh lao gây ra bởi đại dịch HIV và lao kháng thuốc.

Kế hoạch ngăn chặn lao toàn cầu đã được đẩy mạnh bằng các cam kếtchính trị từ các nước thành viên có tỷ lệ lao cao tại Tuyên ngôn Amsterdam(2000), Cam kết Washington về việc ngắn chặn lao (2011) và diễn đàn của cácthành viên ngắn chặn lao tại Delhi (2004) Trong năm 2005, WHO đã thôngqua một nghị quyết nhằm ''duy trì nguồn tài chính cho kiểm soát và phòngngừa lao'', trong đó các quốc gia thành viên thiết lập một cam kết củng cốnhững nỗ lực để đạt được các mục tiêu thiên niên kỷ (MDGs) với mong muốn

là "Thế giới không còn bệnh lao" với các mục tiêu:

- Giảm mạnh gánh nặng toàn cầu do bệnh lao gây ra trong năm 2015theo tiêu chí của những mục tiêu phát triển thiên niên kỷ và mục tiêu của liênminh ngăn chặn lao

- Nâng cao chẩn đoán và điều trị cho người bệnh lao trên phạm vi toàn cầu.

- Giảm gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lao gây ra

- Bảo vệ người nghèo và các đối tượng nhạy cảm khỏi mắc bệnh lao,lao/HIV và các lao kháng đa thuốc

 Các giai đoạn triển khai trên toàn cầu

- Đến năm 2005, phát hiện ít nhất 70% những trường hợp lao phổi AFB(+)

- Đến năm 2015, giảm mức độ lây lan của bệnh lao và tỷ lệ tử vongxuống 50% so với năm 2000

- Đến năm 2050, bệnh lao không còn là mối nguy cơ đối với sức khỏe

cộng đồng (< 1 trường hợp AFB (+) / 1 triệu dân) [48], [49].

1.6.2 Hoạt động chống lao tại Lào

Tại Lào, ngành y tế có những bước đi đổi mới về mọi mặt, nhằm đào tạonguồn nhân lực có đủ kiến thức, năng lực sáng tạo, trí tuệ và phẩm chất, dịch

vụ y tế tốt làm cho toàn người dân có sức khỏe tốt Công tác chống lao đượcchính phủ và Bộ y tế xác định là một trong các chương trình mục tiêu quốcgia phòng chống một số bệnh dịch nguy hiểm

Ở Lào, trước năm 1995, chẩn đoán và điều trị lao là chỉ có tại các bộphận phổi và bệnh lao của bệnh viện Mahosot tại thủ đô Viêng Chăn Năm

1990, bộ phận phổi của bệnh viện Mahosot được đề cử như Trung tâm quốcgia về kiểm soát bệnh lao

Từ năm 1995 nhà nước đã có quyết định thành lập chương trình chốnglao quốc gia của bộ y tế và áp dụng chiến lược DOTS theo TCYTTG khuyếncáo và đã dần dần mở rộng gồm tất cả 1 thành phố và 17 tỉnh [36]

Hiện nay đã mở rộng tới 143 (100%) huyện, 5 bệnh viện quốc phòng và

mở rộng xuống 886 trạm xã chiếm 97,7% trong tổng số 906 trạm xã, 7 nơigiam giữ và 150 phòng khám riêng

Về hệ thống chương trình chống lao Quốc gia bao gồm 4 tuyến: trung

ương (bệnh viện lớn), tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã.

Ở Lào đã thành công theo mục tiêu MDGs, tỷ lệ mắc lao năm 2012 thấphơn một nửa so với năm 1990 Năm 1990 WHO đã dự báo tỷ lệ mắc lao tạiLào là 1,490/100,000 dân, đối với năm 2012 là 514/100,000 dân Điều đó đãgiảm hơn một nửa (65.64%) [11]

1.6.3 Mục tiêu cơ bản của chương trình chống lao quốc gia Lào

Giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh mới, giảm tỷ lệ tử vong do lao và tỷ lệnhiễm lao Giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩnlao Phấn đấu đạt mục tiêu toàn cầu do TCYTTG đề ra đến năm 2015 giảm50% số mắc, số chết do lao so với năm 2000, dựa trên 2 nguyên tắc lớn:

Phát hiện càng nhiều càng tốt, ít nhất 70% số bệnh nhân lao phổiAFB(+) mới mắc xuất hiện hàng năm

Điêu trị khỏi cho ít nhất > 85% số bệnh nhân lao phổi AFB (+) mớiphát hiện bằng phương pháp DOTS

Mở rộng mạng lưới chống lao xuống trạm xã đến 100% trên toàn quốc.[5], [50]

1.6.4 Đường lối chiến lược

- Công tác phòng chống lao được lồng ghép vào hoạt động của hệ thống

y tế chung, được quản lý theo ngành dọc từ trung ương tới địa phương vớiphương châm tiếp cận bệnh lý của phổi từ các triệu chứng hô hấp ban đầu(PAL- Practical Approad to Lung Health) nhằm hỗ trợ bệnh lao sớm

- Tiêm phòng lao BCG sau khi sinh cho 100% số trẻ thông qua chươngtrình tiêm chủng mở rộng

- Ưu tiên phát hiện người bệnh lao phổi AFB(+) bằng phương pháp soiđờm trên kính hiển vi, kết hợp với các phương pháp khác (X-quang, nuôi cấy),các kết quả trong nước và thế giới để phát hiện lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi

- Kết hợp giữa hình thức "phát hiện thụ động" với "phát hiện chủ động"

nhằm phát hiện được nhiều người mặc bệnh lao trong cộng đồng.

- Điều trị có giám sát trực tiếp cho tất cả người bệnh lao đã được pháthiện bằng phác đồ thống nhất trên toàn quốc

- Triển khai điều trị và quản lý lao kháng thuốc (MDR-TB), hạn chế tối

đa sự xuất hiện siêu kháng thuốc (XDR-TB)

- Tăng cường phát hiện, điều trị, quản lý lao trẻ em Kiểm soát lao trẻ emtrở thành một bộ phận không thể thiếu chương trình chống lao quốc gia.[5]

1.6.5 Các giải pháp chính

Tiếp tục duy trì và nâng cao chất lượng của chiến lược DOTS

 Đảm bảo có hiệu quả các cam kết của Chính phủ và của các cấp chínhquyền địa phương về duy trì và tăng cường nguồn lực cho công tácchống lao Hiện nay, ngân sách của nhà nước cấp chưa đủ cho hoạt độngphòng chống lao, các địa phương bổ sung kinh phí từ nguồn tại chỗ chocông tác chống lao ở địa phương mình Phát triển một đội ngũ cán bộ y

tế làm công tác chống lao đủ về số lượng và chất lượng là một cấu thànhcủa đường lối chống lao và đảm bảo sự thành công trong giai đoạn này

 Tăng cường chất lượng phát hiện lao bằng phương pháp soi đờm trựctiếp, lấy hệ thống xét nghiệm tuyến huyện làm cơ sở cho thực hiện chiếnlược DOTS Xây dựng mạng lưới các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh vàtuyến quốc gia, có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đổ để kiểm soát laokháng thuốc, mạng lưới phòng xét nghiệm từ tuyến huyện đến tuyếnquốc gia phải được xây dựng trên những điểm cơ bản sau:

- Có những tiêu chuẩn với hưởng dẫn quốc gia Được phân cấp theokhả năng và địa lý, huy động các phòng xét nghiệm sẵn có của các cơ sở y tế

- Có đội ngũ kỹ thuật viên thành thạo Thường xuyên trao đổi kỹ nănggiữa những thành viên có trình độ khác nhau trong mạng lưới

Quản lý tốt chất lượng và giảm sát chất lượng từ bên ngoài (EQA) bằngphương pháp mới kiểm định theo lô (LQAS).

 Chuẩn hóa công tác điều trị, kết hợp giảm sát chặt chẽ sự tuân thủ điềutrị của người bệnh Công thức điều trị được chuẩn hóa trên toàn quốccho tất cả đối tượng mắc lao (người lớn cũng như trẻ em), các thể laophổi (xét nghiệm đởm dương tính hay âm tính) và lao ngoài phổi Sửdụng các viên thuốc hỗn hợp, cố định liều

Tùy thuộc vào điều kiện địa phương và giám sát có thể được thực hiệntại các cơ sở y tế , tại cộng đồng hoặc tại nhà người bệnh

Cung cấp thuốc tốt và quản lý hiệu quả Thuốc chống lao phải đượccung cấp đảm bảo chất lượng, đủ về số lượng và đều đặn không bị ngắtquãng Thuốc phải được quản lý chặt chẽ từ khâu mua, phân phối và bảoquản Hệ thống ghi nhận và báo cáo tình hình bệnh lao phải được xây dựng đểcung cấp thông tin cần thiết cho việc lập kế hoạch mua, phân phối và dự trữlượng thuốc cần thiết Sử dụng viên hỗn hợp và các hình thức đóng gói mới

có thể trợ giúp cho việc tăng chất lượng cung cấp thuốc cũng như tiện lợi choquản lý và sử dụng thuốc [11]

1.7 Công tác quản lý và điều trị bệnh lao tại Viêng Chăn, Lào.

Viêng Chăn là thủ đô của đất nước Công hòa dân chủ nhân dân Lào có

diện tich 3,920 km2, có 768.743 dân, bao gồm 9 quận/huyện (Chanthabouly,

Sikhottabong, Xaysetha, Sisattanak, Naxaithong, Xaythany, Hadxayfong,Sungthong và Parngum)

Thành phố Viêng, Chương trình chống lao quốc gia nhằm trong thànhphố Viêng Chăn, có mạng lưới xuống 4 bệnh viện lớn, 2 bệnh viện quộcphòng, 1 nơi giam giữ và Sở y tế thủ đô Viêng Chăn (không có bệnh việntỉnh), nhưng bao gồm 9 bệnh viện huyện và 42 trạm xã

 Màng lưới và hoạt động chống lao.

- Tuyến tỉnh / thành phố: Ngành lao của Sở y tế thủ đô Viêng Chăn(không có bệnh viện của tỉnh), bao gồm 06 cán bộ, có trách nhiệm hướng dẫntuyến huyện, giám sát hoạt động đào tậo, thu số liệu, phân phối và sử dụngthuốc hợp lý, báo cáohoạt động lên tuyến Quốc gia.

- Tuyến quận/huyện: Có 9 bệnh viện huyện trong đó tất cả 9 bệnh việnhuyện đều có một tổ chống lao, bao gồm 03 cán bộ: 1 bác sỹ hoặc y sỹ là tổtrưởng phụ trách công tác chống lao của huyện, 01 y sỹ thư ký và 01 kỹ thuậtviên xét nghiệm Chức năng của tuyến quận / huyện là phát hiện chẩn đoánbệnh lao, điều trị và theo dõi điều trị, đánh giá các trường hợp lao được chẩ nđoán và quản lý điều trị; Tổ chức màng lưới chống lao tuyến xã và kiểm trahoạt động chống lao của xã, kiểm tra bệnh nhân điều trị tại xã; Ghi chép sổsách kịp thời chính xác các hoạt động chống lao định kỳ báo lên tuyến tỉnh /thành phố

- Tuyến xã: 100% trong số 42 trạm xã đều có 01 cán bộ y tế phụ tráchcông tác chống lao Chức năng của tuyến xă là phát hiện và chuyển người cótriệu chứng nghi lao đến phòng khám lao huyện; Thực hiện đều trị có kiể soát

theo công thức do tổ chống lao huyện chỉ định – định kỳ nhắc nhở bệnh nhânlên phòng khám lao huyện kiểm tra đờm

Cán bộ làm công tác chống lao tử tỉnh tới huyện và xã còn thiếu về sốlượng và kiêm nhiệm nhiều công việc khác

Việc đào tạo mới và đào tạo lại cho cán bộ tuyến huyện, xã về các nộidung lien quan đến quản lý chương trình, xét nghiệm, kỹ năng tuyên truyền,

hệ thống ghi chép báo cáo được tổ chức đều đặn hang năm

Việc quản lý điều trị bệnh nhân lao ở 9 bệnh viện huyện của thủ đôViêng Chăn rất khó khăn Hàng năm, trong 9 bệnh viện huyện đã có bệnhnhân mắc lao khoảng:

- Bệnh nhân lao mọi thể: 370 ca bệnh

- Bệnh nhân lao phổi mới AFB(+): 260 ca bệnh

- Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) điều trị khỏi <85% [51]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu là Thủ đô Viêng Chăn, Lào

Hình 2.1: Thủ đô Viêng Chăn, Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào [52]

Thành phố Viêng Chăn có như là Thủ đô của đất nước Cộng hòa dânchủ nhân dân Lào, có diện tích 3.920 km² bao gồm 9 quận/huyện và có768.743 dân số

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng

- Bệnh nhân lao có hồ sơ quản lý bệnh nhân lao của chương trình chốnglao tại sở y tế thủ đô Viêng Chăn từ ngày 01/01/2010 đến 31/12/2014

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu định tính

- Cán bộ Y tế thuộc Chương trình chống lao tại sở y tế thủ đô ViêngChăn và 9 bệnh viện huyện

- Bệnh nhân lao phổi AFB (+) thất bại đã đang quản lý và điều trị tạimột số bệnh viện huyện và bệnh nhân đã bỏ trị

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ bệnh nhân lao được quản lý của chương trình chống lao tại thủ

đô Viêng Chăn trong thời gian 2010 – 2014

- Có đầy đủ thông tin đáp ứng theo hai mục tiêu nghiên cứu đề ra,không bị rách nát, sửa chữa

- Các bệnh nhân trong hồ sơ được chẩn đoán bệnh lao theo đúng tiêuchuẩn chẩn đoán của chương trình chống lao quốc gia theo hướng dẫn của tổchức y tế thế giới quy định năm 2010

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân trong hồ sơ không thuộc diện quản lý của chương trìnhchống lao tại thủ đô viên chăn

- Các hồ sơ bệnh nhân lao không nằm trong thời gian từ 2010 – 2014

- Các hồ sơ bệnh nhân lao không được chẩn đoán rõ ràng theo tiêu chuẩnchẩn đoán lao, thiếu thông tin, bị rách, sửa chữa sẽ bị loại khỏi nghiên cứu này

2.5 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính

 Thiết kế nghiên cứu