THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN PHỔI TRÊN NGƯỜI BỆNH THỞ máy và một số yếu tố LIÊN QUAN đến CÔNG tác CHĂMSÓC của điều DƯỠNG tại KHOA hồi sức cấp cứu c1 VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với nhiễm khuẩn ở BN nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễndịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên

TRẦN THỊ NHUNG

THùC TR¹NG NHIÔM KHUÈN PHæI TR£N NG¦êI BÖNH THë M¸Y Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN C¤NG T¸C CH¡M SãC CñA §IÒU D¦ìNG T¹I KHOA HåI SøC CÊP CøU C1 VIÖN TIM M¹CH

BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2015TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

THùC TR¹NG NHIÔM KHUÈN PHæI TR£N NG¦êI BÖNH THë M¸Y Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN C¤NG T¸C CH¡M SãC CñA §IÒU D¦ìNG T¹I KHOA HåI SøC CÊP CøU C1 VIÖN TIM M¹CH

BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016

Chuyên nghành: Thạc sĩ y tế công cộng

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Mạnh Cường

HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hệ hô hấp 3

1.1.1 Mũi 3

1.1.2 Hầu 4

1.1.3 Thanh quản 4

1.1.4 Khí quản 4

1.1.5 Phổi 6

1.2 Sinh lý hô hấp 8

1.2.1 Điều hòa hô hấp 8

1.2.2 Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp 9

1.3 Sinh lý bệnh 10

1.3.1 Các hội chứng rối loạn thông khí 11

1.3.2 Nguyên nhân rối loạn hô hấp 11

1.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện 12

1.4.1 Định nghĩa 12

1.4.2 Viêm phổi bệnh viện 12

1.4.3 Vai trò của chống nhiễm khuẩn bệnh viện 13

1.5 Viêm phổi 13

1.5.1 Định nghĩa 13

1.5.2 Nguyên nhân 14

1.5.3 Biểu hiện lâm sàng 15

1.5.4 Cận lâm sàng 16

1.5.5 Tiến triển và biến chứng 16

1.6 Điều trị 17

1.7 Tình hình viêm phổi thở máy trên Thế giới và Việt Nam 17

1.8 Chăm sóc bệnh nhân thở máy 18

1.8.1 Quy định để đảm bảo thở máy an toàn 18

1.8.2 Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Các bước thực hiện 23

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 24

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 25

2.4 Đạo đức nghiên cứu 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Phân bố tuổi 26

3.1.2 Giới tính 26

3.1.3 Bệnh chính của bệnh nhân khi vào khoa Hồi sức cấp cứu C1 26

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của nhiễm khuẩn bệnh viện 27

3.1.5 Sử dụng kháng sinh trước nhiễm khuẩn bệnh viện 29

3.1.6 Viêm phổi bệnh viện 29

3.1.7 Liên quan giữa viêm phổi BV với thở máy và thủ thuật đặt NKQ 30 3.1.8 Liên quan giữa NKBV với thời gian điều trị tại phòng HSCC 30

3.1.9 Kết quả điều trị 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân theo tuổi của hai nhóm nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Tỷ lệ giới của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.3 Phân loại bệnh chính của bệnh nhân khi vào khoa Hồi sức 26

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chính khi vào khoa 27

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm tại thời điểm NKBV so với khi vào viện 28

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi BV 28

Bảng 3.8 Tỉ lệ các loại kháng sinh sử dụng trước nhiễm khuẩn bệnh viện 29

Bảng 3.9 Tỉ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện 29

Bảng 3.10 Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện với thời gian thở máy 30

Bảng 3.11 Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và số lần đặt NKQ 30

Bảng 3.12 Thời gian điều trị tại phòng Hồi sức cấp cứu 30

Bảng 3.13 Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 30

Hình 1.1 Khí quản 5

Hình 1.2 Hình thể ngoài của phổi 6

Hình 1.3 Cấu tạo mặt trong của phổi 7

Hình 1.4 Màng phổi 8

Hình 1.5 Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài 10

Hình 1.6 Các yếu tố nguy cơ gây VPTM 15

Hình 1.7 Thở máy qua mở khí quản 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn (NK)mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn nàykhông hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9]

Hiện nay, tỷ lệ NKBV có xu hướng tăng lên ở những bệnh nhân (BN)nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức tíchcực, khoa cấp cứu, phòng cấp cứu khoa Nhi, Thần kinh …, đây là một tháchthức đối với các bác sỹ và điều dưỡng (ĐD) trực tiếp điều trị, chăm sóc ngườibệnh Bệnh nhân khi vào điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) hầu hếttrong tình trạng rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc vìvậy mặc dù ĐD viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật khichăm sóc người bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ NK phổi vẫn còn rất cao

Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBVlên đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệmới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngàyđầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10ngày trở đi [20]

Thực tế người bệnh nặng có can thiệp thở máy khi nhận thấy bị nhiễmkhuẩn bệnh viện làm cho BN nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí chođiều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, ngoài ra còn làm tăng sự kháng thuốckháng sinh của người bệnh NKBV hiện nay đã trở thành một thách thứcmang tính thời đại và toàn cầu Tại Hoa Kì, ước tính NKBV làm kéo dài thờigian điều trị lên 4 ngày, phải chi thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là

2100 đô la , là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm Hàng nămHoa Kì phải chi tới 5- 10 tỉ USD cho việc mua KS và thời gian nằm viện kéodài do các bệnh NKBV gây ra

Hiện nay, tại các khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực ở nhiều bệnhviện đang có chuyển biến thực hiện làm ca để đạt được chăm sóc toàn diện,

hy vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ NKBV trong đó có viêm phổi (VP) trênngười bệnh thở máy NB nặng khi thở máy bị NKBV do bội nhiễm phổi khó

có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, khó phát hiện bởi họ đang trongtình trạng bệnh nặng (hôn mê) Do vậy, việc phát hiện NKBV ở NB thở máyphải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, cấy đờm,X.Quang …) một cách hệ thống để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế và tìmnguyên nhân gây ra NKBV nhằm có biện pháp phòng ngừa

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuấtphát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Cáctác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên

ngoài sau khi BN nhập viện Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với

nhiễm khuẩn ở BN nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễndịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyênnhân làm tổn thương hàng rào bảo vệ của vật chủ: tổn thương da, niêm mạc,bỏng, chấn thương, các thủ thuật xâm nhập, các ống thông nội mạch,…

Khoa HSCC C1 là nơi điều trị nhiều bệnh nhân trong tình trạng nặng phảithở máy Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá tình trạng nhiễm khuẩncũng như các yếu tố liên quan đến thực trạng này Vì vậy, chúng tôi thực hiện

đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện trên người bệnh thở máy và một

số yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc của điều dưỡng tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu C1 Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai năm 2016” nhằm hai mục

tiêu:

1 Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ở người bệnh thở máy tại phòng HSCC C1 Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai năm 2016

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện và công tác chăm sóc của điều dưỡng trên người bệnh thở máy

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ hô hấp

Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu vàkhông khí Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phếquản Hệ thống trao đổi khí là phổi, chứa các phế nang là nơi trao đổi khí giữamáu và không khí

1.1.1 Mũi

Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, có dạng hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất

là 2 lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên Mũi trong (ổ mũi) gồm 2 ổ mũicách nhau bởi vách mũi, thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông vớihầu ở sau qua lỗ mũi sau Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài, trên và dưới

Có nhiều xoang nằm trong các xương lân cận, đổ vào ổ mũi [6]

Niêm mạc mũi lót mặt trong ổ mũi, liên tục với niêm mạc các xoang,niêm mạc hầu Niêm mạc mũi được chia thành 2 vùng:

+ Vùng khứu giác niêm mạc có nhiều đầu mút thần kinh khứu giác + Vùng hô hấp: Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc và tổchức bạch huyết có chức năng sưởi ấm, làm ẩm không khí, lọc bớt bụi và sáttrùng khôngkhí trước khi vào phổi

Các xoang cạnh mũi

Gồm có 4 đôi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoangbướm Bình thường chúng đều rỗng, thoáng và khô ráo, chứa không khí có

nhiệm vụ cộng hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm không khí vàlàm nhẹ khối xương đầu mặt [16]

1.1.2 Hầu

Là 1 ống cơ - sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm, đi từ nền

sọ tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ 6 Hầu nằm trước cộtsống cổ; nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanh quản, được chiathành 3 phần ứng với các ổ này: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản [21]

1.1.3 Thanh quản

Cấu tạo: thanh quản được cấu tạo bởi các sụn nối với nhau bằng các

khớp, các màng, các dây chằng và các cơ Bên trong, thanh quản được phủbởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, niêm mạc khí quản và tạo nên cácxoang cộng hưởng âm thanh Các sụn thanh quản gồm có sụn giáp, sụn nhẫn

và sụn nắp thanh môn, sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc Trong đósụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ [6] Các cơ của thanh quản: gồm

cơ ngoại lai và cơ nội tại

Mạch máu và thần kinh: mạch máu thanh quản được nuôi dưỡng bởi

động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên và động mạchthanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

Thần kinh - Vận động: cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh

thanh quản trên vận động Các cơ còn lại do thần kinh thanh quản dưới vậnđộng, nếu liệt sẽ gây mất tiếng

Cảm giác: phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên Phần

dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới [16]

1.1.4 Khí quản

Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quảnngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính:phải và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 6.

Hình 1.1 Khí quản

Cấu tạo: khí quản là một ống cấu tạo bằng lớp sụn, sợi và cơ trơn ở

ngoài và được lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, các sụn nối với nhaubằng các dây chằng vòng Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằngcác cơ trơn khí quản, tạo nên thành màng Trong lòng khí quản nơi phân đôicủa khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản Nhìn từ trên xuống, cựakhí quản hơi lệch sang bên trái

Liên quan: khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ

và có 2 phần là phần cổ và phần ngực Phần cổ nằm trên đường giữa, nông

- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lánông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp

- Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản

- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp.Phần ngực nằm trong trung thất trên

- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tayđầu

- Dưới chỗ phân chia là nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản

1.1.5 Phổi

Là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môitrường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm Phổi nằm trong lồng ngực

1 Khí quản 2 Phế quản chính 3 Đáy phổi 4 Khe chếch 5 Khe ngang

Hình 1.2 Hình thể ngoài của phổi

Hình thể ngoài: phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong

khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh vàhai bờ; mặt ngoài lồi, áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên củatrung thất; mặt dưới còn gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành [6],[8]

Hình thể trong: phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi

phân chia nhỏ dần trong phổi Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạchphổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các

mô liên kết [8]

1 Rốn phổi 2 Dây chằng tam giác

Hình 1.3 Cấu tạo mặt trong của phổi [21]

Sự phân chia của cây phế quản: phế quản chính chui vào rốn phổi và

chia thành các phế quản thuỳ Mỗi phế quản thuỳ lại chia thành các phế quảnphân thuỳ Các phế quản phân thùy này lại chia ra các phế quản hạ phân thuỳ

và chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ

Sự phân chia của động mạch phổi: thân động mạch phổi, động mạch

phổi phải, động mạch phổi trái

Sự phân chia của tĩnh mạch phổi: hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ

vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tớicác tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạch trong phân thuỳ, hệ thống tĩnhmạch phổi không có van

Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ là nhánh

bên của động mạch chủ Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ

trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quảnngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào các tĩnh mạch đơn, và bán đơn phụ

Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô

phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, nằm gần những chỗ chia nhánh củaphế quản, rồi từ đó đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi

Thần kinh: hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó

giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang

Màng phổi: là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng

phổi tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau

1 Khe ngang 2 Ngách sườn trung thất 3 Khe chếch 4 Ngách sườn hoành

5 Đỉnh phổi 6 Tuyến ức

Hình 1.4 Màng phổi

1.2 Sinh lý hô hấp

1.2.1 Điều hòa hô hấp

Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sựđiều hòa hô hấp Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông quađiều hòa hoạt động của trung tâm hô hấp [10]

Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não Đó là những đám nơron

nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới nhân dây X và bên trong nhân dâyXII, các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não có liên hệ ngangvới nhau

Trung tâm hít vào: tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để

duy trì nhịp thở bình thường Xung động từ trung tâm hít vào truyền đến cácnơron vận động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp làm

cơ co gây động tác hít vào Khi trung tâm hít vào hưng phấn các cơ hô hấpgiãn ra gây động tác 8 thở ra

Trung tâm thở ra: chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức Khi trung tâm thở

ra hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơthành bụng ở sừng trước tủy sống gây co các cơ thành bụng, kéo xương sườnxuống thấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức

Trung tâm điều chỉnh: liên tục phát ra xung động đến trung tâm hít vào

có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bìnhthường Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắnlại, nhịp thở tăng lên

Trung tâm nhận cảm hóa học: rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ

CO2 và ion hydro Trung tâm cảm nhận hóa học hưng phấn sẽ kích thíchtrung tâm hít vào làm tăng nhịp hô hấp

1.2.2 Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp

Vai trò CO 2 : nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trìnhịp hô hấp CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp Mỗi khi nồng độ

CO2 máu tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học và làm tăng hô hấp.Ngoài ra CO2 cũng tác động vào các receptor ở xoang động mạch cảnh gâyphản xạ làm tăng hô hấp [10]

Vai trò của oxy: phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô

hấp Oxy tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnhxoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp [10]

Vai trò của dây X:khi hít vào gắng sức dòng khí đi qua các phế quản,

tiểu phế quản vào các phế nang kích thích các receptor (nằm ở cơ trơn thànhphế quản, tiểu phế quản) về sức căng, tín hiệu truyền về trung tâm qua dây X

và ức chế trung tâm hít vào Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến khi ứcchế hoàn toàn trung tâm hít vào gây động tác thở ra Khi thở ra, phế nang conhỏ lại không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng vàhoạt động trở lại, gây động tác hít vào Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vàogắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều Đây là phản xạ bảo vệ tránh cho cácphế nang khỏi bị căng quá mức [10]

Vai trò của dây thần kinh cảm giác nông: điển hình là dây V khi kích

thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở

Vai trò các trung tâm thần kinh khác: trung tâm nuốt hưng phấn ức chế

trung tâm hít vào Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổigây biến đổi hô hấp thông qua vùng này Hệ thần kinh tự động điều hòa lượngkhông khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí Vỏ não

có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ởtrong những trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịpnhàng của động tác hô hấp cũng thay đổi [10]

1.3 Sinh lý bệnh

Quá trình hô hấp được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn thông khí, giaiđoạn khuếch tán, giai đoạn vận chuyển, giai đoạn hô hấp tế bào Khi mộttrong những giai đoạn này tổn thương sẽ dẫn tới các bệnh lý về đường hô hấp

Hình 1.5 Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài 1.3.1 Các hội chứng rối loạn thông khí

Có 2 hội chứng rối loại (RL) thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế vàthông khí tắc nghẽn

- RL thông khí hạn chế: là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của

phổi Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tíchthở đều bị giảm Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảmtheo [10] 10 Các bệnh như viêm phổi, tràn dịch màng phổi là các bệnh làmgiảm các thể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế Viêm phổi làmột bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của các phế quản nhỏ, phế nang và mô liênkết Tại ổ viêm một phần nhu mô phổi bị tổn thương, các phế nang đông đặc

và không có không khí tới Do đó, tại những vùng này có tình trạng rối loạnthông khí rõ rệt Vậy nên khi chăm sóc BN hôn mê do tai biến mạch máu não,phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiến hành ngay ở giai đoạnsớm để đảm bảo thông khí tốt cho BN [13]

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn: xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí Sức

cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm [10] Ở người bệnhhôn mê do tai biến mạch máu não, khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn dotụt lưỡi hoặc dị vật đường thở kích thích trung tâm hô hấp cao độ, làm BN thở

sâu nhanh, tăng huyết áp và nhịp tim Nếu ĐD can thiệp kip thời, giải tỏa tắcnghẽn thì tính mạng BN không bị đe dọa Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ứcchế, BN có thể ngừng thở, huyết áp và nhịp tim giảm, vỏ não và trung tâm hôhấp cũng như các trung tâm quan trọng khác bị tổn thương hoặc tê liệt thì khảnăng sống của BN sẽ rất khó khăn [13]

1.3.2 Nguyên nhân rối loạn hô hấp

- Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, cơ

hoành, cơ ngực…khi bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đadây thần kinh

- Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống

- Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi

- Đường dẫn khí bị tắc, hẹp

+ Đường hô hấp trên: viêm phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạchhầu, áp xe hầu

+ Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi, khí phế

1.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4.1 Định nghĩa

NKBV hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện(thường sau 48 giờ), NK này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thờiđiểm nhập viện [9]

1.4.2 Viêm phổi bệnh viện

1.4.2.1 Tỉ lệ mắc và tử vong

Theo số liệu của hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kì (NNIS),nhìn chung ở người lớn, viêm phổi BV là nguyên nhân phổ biến nhất trongcác đơn vị ĐTTC Viêm phổi chủ yếu gặp ở BN đặt NKQ và thở máy, gọi làviêm phổi liên quan đến thở máy Tại Mĩ, viêm phổi chiếm khoảng 15% tất cảcác NKBV, là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao nhất trong các NKBV chiếmtới 30% Làm kéo dài thời gian nằm viện lên 9 ngày, chi phí ước tính trên 1,2

tỉ đô la hàng năm Cũng theo NNIS, tỉ lệ viêm phổi ở trẻ em thấp hơn ở đơn vịĐTTC 5,9 trường hợp cho 1000 ngày thở máy (người trưởng thành là 9,4), lànguyên nhân đứng thứ hai trong tất cả các nhiễm khuẩn sau nhiễm khuẩn máuchiếm 20,4% Tuy nhiên, tỉ lệ mắc viêm phổi BV rất khác nhau theo cácnghiên cứu Nghiên cứu tại BV trẻ em St Louis Children’s Hospital, tỉ lệ viêmphổi liên quan đến thở máy là 3,3%; một nghiên cứu tại Ấn Độ, tỉ lệ viêmphổi BV là 30,4%.

Tại Việt Nam, viêm phổi BV đứng hàng đầu trong các loại NKBV cảtrên người lớn và trẻ em Tỉ lệ mắc viêm phổi BV ở trẻ em cũng thay đổi.Theo Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim tỉ lệ viêm phổi trên BN đượcthông khí nhân tạo là 46,7% tại khoa HSCC BV Nhi Đồng I Một nghiên cứukhác tại khoa HSCC BV Nhi Trung ương, tỉ lệ viêm phổi mắc phải sau đặtống NKQ ở trẻ em là 68%

1.4.2.2 Nguyên nhân

Viêm phổi BV thường do nhiều tác nhân, bao gồm cả VK gram dương

và VK gram âm Phần lớn các tác nhân phân lập được là VK gram âm bao

gồm P.aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella; S.aureus là VK gram dương gây bệnh chính; Haemophilus influenzae cũng là nguyên nhân gây viêm phổi BV;

Candida cũng phân lập được trong số ít các trường hợp Tại Việt Nam,

nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thúy và Hoàng Trọng Kim thì VK gây bệnh

chủ yếu là trực khuẩn gram âm trong đó đứng đầu là Acinetobacter Nghiên cứu của Vũ Văn Ngọ thì Klebsiella là nguyên nhân thường gặp nhất, đứng thứ hai là

P.aeruginosa.

1.4.3 Vai trò của chống nhiễm khuẩn bệnh viện

Chống NKBV là một thách thức và có tác động rất lớn Tỷ lệ mắcnhiễm khuẩn bệnh viện hằng năm từ 5,7% tới 11,0% BN mắc NKBV và ướctính khoảng 500.000 NKBV /năm Thiệt hại được thể hiện [7], [11],[14], [17]

- Tăng tần suất mắc bệnh

- Tăng chi phí điều trị gấp hai lần.

- Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần

1.5.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân viêm phổi không liên quan đến thở máy

- Do phế cầu gram dương (thường gặp nhất trên lâm sàng) Có thể doliên cầu, tụ cầu

- Yếu tố nguy cơ từ môi trường bên ngoài cạnh BN đang thở máy: Vikhuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ., Bình làm ẩm nhiễm trùng.,Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém, nguồn [5], [15], [ 24], [25]

- Yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá, BN có tiền sử bệnh

phổi từ trước, thời gian thở máy kéo dài, hít phải dịch dạ dày, sau mổ có nồng

độ Albumin thấp nguy cơ VPTM cao, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất

có giá trị để tiên lượng BN có bị VPTM hay không [19], [22]

Nguyên nhân viêm phổi khi thở máy

Khi thở máy, do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPTM cao hơn vàmức độ bệnh sẽ nặng hơn là do trên đường hô hấp của các BN này có sự thayđổi cơ chế bảo vệ dẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn

so với phổi bình thường [27], [28], [29]

Hình 1.6 Các yếu tố nguy cơ gây VPTM

1.5.3 Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

- Bệnh xảy ra đột ngột, bắt đầu bằng cơn rét run, ớn lạnh

- Thân nhiệt tăng cao rất nhanh, mặt đỏ, môi khô, lưỡi bự bẩn, toát mồ

hôi, môi tím nhẹ

- Mạch nhanh Có thể xuất hiện khó thở ở NB bị viêm phổi nặng, Có khi

NB nôn, chướng bụng Có thể có tiền sử NK đường hô hấp trước đó, hoặc ởngười già các triệu chứng trên thường không rầm rộ

Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng Hít dịch dạ dày do nằm đầu bằng Dịchtrên Cuff trào vào khí quản do áp lực Cuff thấp Vi khuẩn từ bàn tay chăm sócxâmnhập qua nội khí quản (NKQ) Dây máy thở nhiễm trùng (NT), sát khuẩnkém bình làm ẩm NT

Triệu chứng thực thể

- Đau ngực: đau bên tổn thương, triệu chứng này bao giờ cũng có, đôi

khi là triệu chứng nổi bật

- Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, đờm có màu gỉ sắt quánh dính.

- Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi: gõ đục; Rung thanh tăng; Rì

rào phế nang giảm hoặc mất Trong giờ đầu có thể nghe thấy rì rào phế nanggiảm hoặc ran nổ, ở bên tổn thương

Đối với viêm phổi thở máy

Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988,cũng có các biểu hiện như trên nhưng có một vài khác biệt để ĐD dễ nhậnbiết bị viêm phổi thở máy (VPTM) khi CSBN đang thở máy

Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

1 Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Sốt (>38oC hoặc < 35oC) không do nguyên nhân nào khác Bạch cầu máu

<4000/mm3 hoặc >12000/mm3

2 Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu chuẩn sau:

Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm Xuất hiện ho, khò khè,khó thở, thở nhanh Nghe có ran ở phổi PaO2/FiO2 ≤ 240

1.5.4 Cận lâm sàng

- Chụp phổi: thấy một đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh

quay vào trong

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng lên, số lượng bạch cầu đa

nhân trung tính chiếm tới 80-90%