NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG của BỆNH NHI VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN GRAM âm tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN QUANG KHANHNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II HÀ NỘ

NGUYỄN QUANG KHANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lợng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn

gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Chuyờn ngành: Nhi khoa

Mó số: CK 62721655

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Trước hết tụi xin bày tỏ lũng kớnh trọng và biết ơn sõu sắc tới người thầyhướng dẫn của mỡnh – PGS.TS Đào Minh Tuấn, trưởng khoa Hụ hấp bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nhi, trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ và điều dưỡng khoa Hô hấpbệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian thựchiện nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô trong hộiđồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc

và cho tôi những góp ý quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học của trường Đại học

Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn đến tất cả các bệnh nhi và cha mẹ/ ngườichăm sóc trẻ đã hợp tác với tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Cấp cứu Bệnh viện

đa khoa Đông Anh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được yên tâm học tập Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ con, bạn bèthân thiết, những người luôn bên cạnh, động viên , khích lệ và ủng hộ tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Quang Khanh LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Đào Minh Tuấn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác tại ViệtNam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Quang Khanh

ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

SDD : Suy dinh dưỡng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm phổi do vi khuẩn 3

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi 3

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn 4

1.2 Một số vi khuẩn Gram âm gây bệnh viêm phổi 5

1.2.1 Haemophilus influenzae 5

1.2.2 Moraxella Catarrhalis 6

1.2.3 Enterobacteriaceae 6

1.2.4 Pseudomonas earuginosa 7

1.2.5 Bordetella pertussis 8

1.2.6 Legionella pneumophyla 8

1.3 Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm 8

1.4 Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm 9

1.4.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới 9

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 14

1.5 Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 28

2.3 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá 28

2.3.1 Biến số nghiên cứu 28

2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá 30

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu 35

2.4.2 Phương tiện thu thập số liệu 35

2.4.3 Bệnh phẩm nghiên cứu 35

2.4.4 Dụng cụ và thiết bị làm xét nghiệm 36

2.4.5 Các kỹ thuật làm xét nghiệm 36

2.4.6 Quy trình thu thập số liệu 36

2.5 Xử lý số liệu 37

2.6 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Một số thông tin chung của bệnh đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 41

3.3 Một số kết quả cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 45

3.4 Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm của bệnh nhi tại BV Nhi Trung ương 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Một số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram âm 57

4.2.1 Các triệu chứng cơ năng 58

4.2.2 Các triệu chứng thực thể 60

4.4 Một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm với

mức độ nặng của bệnh 68

4.4.1 Tuổi 69

4.4.2 Tình trạng thấp cân, đẻ non 70

4.4.3 Tình trạng suy dinh dưỡng 70

4.4.4 Bệnh tim bẩm sinh 72

4.4.5 Thiếu máu 72

4.4.6 Các triệu chứng rối loạn nhịp thở, bỏ bú, hạ thân nhiệt, tình trạng suy giảm miễn dịch với mức độ nặng viêm phổi 74

4.4.7 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu, CRP và tình trạng toan hô hấp với mức độ nặng của viêm phổi 75

KẾT LUẬN 78

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Kết quả vi khuẩn học từ bệnh phẩm dịch phế quản 10 Bảng 3.1 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Mức độ viêm phổi 40

Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng cơ năng của ĐTNC

41

Bảng 3.4 Tình trạng sốt theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.5 Triệu chứng ho với nhóm tuổi của trẻ viêm phổi 42

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa triệu chứng viêm long đường hô hấp

trên với nhóm tuổi của trẻ viêm phổi 42

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa triệu chứng tím với nhóm tuổi của trẻ

viêm phổi 42 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa triệu chứng có rút lõm lồng ngực với

nhóm tuổi 44 Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng các cơ quan ngoài hô hấp 44

Bảng 3.10 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ viêm phổi 45

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với nhóm tuổi của

bệnh nhân viêm phổi 46 Bảng 3.13 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với nhóm tuổi ở trẻ viêm

phổi 46 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nồng độ CRP trung bình với nhóm tuổi

47

Bảng 3.15 Nhạy cảm của Vi khuẩn H influenzae với 14 kháng sinh

thường dùng trên kháng sinh đồ 48

Bảng 3.17 Mô tả một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân viêm phổi

50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh viêm phổi với

các nhóm tuổi ở trẻ em50 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tình trạng thấp cân, đẻ non với mức độ

nặng của viêm phổi 51

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi với tình

trạng suy dinh dưỡng 51 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi nặng với

bệnh tim bẩm sinh 51

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa mức độ nặng của viêm phổi với tình

trạng thiếu máu 52 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa một số tình trạng bệnh với mức độ nặng

viêm phổi 52 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trung bình với mức

độ nặng viêm phổi 53

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa CRP trung bình với mức độ nặng viêm

phổi 53

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tình trạng toan hô hấp với mức độ nặng

viêm phổi 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ vi khuẩn gram âm phân lập được ở ĐTNC 40

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân viêm phổi 43

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ trẻ có ran ẩm ở 2 nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.5 Hình ảnh X quang phổi của bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa loại vi khuẩn gây bệnh với mức độ nặng

viêm phổi 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở trẻ em Theo thống kê của

tổ chức y tế thế giới, hàng năm ước tính có 12,9 triệu trẻ em chết trên toàn thếgiới Trong đó có 4,3 triệu (33,4%) trẻ chết do viêm phổi, 3,2 triệu trẻ chết dotiêu chảy (24,8%) 5,4 triệu (41,8%) do các bệnh khác Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chết

do viêm phổi càng cao, có 20-25% trẻ chết do viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng,khoảng 50 - 60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi

Ở Việt Nam, nghiên cứu mô hình bệnh tật tại bệnh viện nhi Trung Ươnggiai đoạn 1995-2004 cho thấy bệnh lí hô hấp cấp vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất(28,3%) Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự (2001) tỉ lệ tử vong do viêmphổi vẫn đứng đầu bệnh lý đường hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong

chung Theo Trần Quỵ (1999) Moraxella Catarrhalis là nguyên nhân đứng

đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi Ở trẻ sơ sinh, theo Khu ThịKhánh Dung (2003), căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi là nhóm vi khuẩn

gram âm (92,6%) Theo Đào Minh Tuấn (2011) Hemophilus influenzae là

nguyên nhân hay gặp đứng hàng thứ 2 gây viêm phổi ở trẻ em

Trong nhiều thập kỷ qua, tính đề kháng kháng sinh ngày càng cao và trởthành vấn đề cấp thiết trên toàn cầu Vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho diễnbiến bệnh ngày càng phức tạp, điều trị khó khăn, tăng chi phi phí điều trị và tỷ

nặng, với tỉ lệ tử vong rất cao, từ 25-50%

Trên thực tế không phải cơ sở y tế nào cũng có xét nghiệm vi khuẩn học

Vì vậy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đi sâu tìm hiểu giá trịcác dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp và một số yếu tố tiên lượng ởbệnh nhi bị viêm phổi do vi khuẩn gram âm sẽ góp phần định hướng chẩn

đoán và điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em, nhất là ở các cơ sở y tế không cóđiều kiện xét nghiệm vi khuẩn học.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn gram âm tại bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm

ở trẻ em từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi trung ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram

âm với mức độ nặng của bệnh ở trẻ em từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm phổi do vi khuẩn

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi (hay viêm phế quản phổi) là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phếnang và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí,tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong Có rất nhiều nguyên nhângây viêm phổi tùy theo lứa tuổi, nhưng ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn

là nguyên nhân hay gặp, chiếm khoảng 75%

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân, thường gặp chính là:

+ Vi khuẩn: hay gặp nhất là S.pneumonia chiếm khoảng 30-50% trường hợp H.influenzae typ b (Hib) là nguyên nhân vi khuẩn đứng hàng thứ 2 chiếm khoảng 10-30% và tiếp theo là S.aureus và K.pneumonia

Các vi khuẩn khác: M.pneumonia thường gây viêm phổi không điển hình ở trẻ trên 5 tuổi Streptococcus B và Chlamydia spp có thể gây viêm phổi

ở trẻ sơ sinh, một số vi khuẩn Gram(-) khác cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ vàđặc biệt là trẻ sơ sinh

+ Virus: Các nghiên cứu về viêm phổi Virus cho thấy khoảng 15-40%

là do vi-rut hợp bào đường hô hấp (RSV) tiếp theo là vi-rut cúm A, B, á cúm,Metapneumovirus ở người và Adenovirus

+ Ký sinh trùng, nấm: Mặc dù hiếm gặp nhưng Histoplasmosis

toxoplasmosis và Candida cũng có thể gây viêm phổi ở trẻ em trong một số

hoàn cảnh đặc biệt

Các tác nhân gây bệnh này thường gây ra hiện tượng viêm ở phổinhất là phế nang Quá trình viêm này gây tăng tiết dịch rỉ ở các phế nang

làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn vàgây suy hô hấp.

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

1.1.3.1 Quá trình nhiễm khuẩn

- Bình thường trong không khí thở ra của chúng ta chứa đựng khá nhiều

vi khuẩn Do cơ chế tự bảo vệ hệ thống lọc bao gồm sự tiết nhầy và lớp lông

Không khí đến phế nang lại có hệ thống đại thực bào sẵn sàng tiêu diệt vikhuẩn vừa xâm nhập Đó là những lúc bình thường, còn khi cơ thể trẻ emkhông đủ khả năng chống đỡ lại xâm nhập của vi khuẩn do sự thay đổi môitrường, khí hậu thời tiết lạnh các cơ chế bảo vệ trên kém tác dụng, vi khuẩn

sẽ xâm phập vào phổi

Những vi khuẩn này có cấu trúc đặc biệt bởi lông (pily), bản chất làglycoprotein, cho phép bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp Nếuchúng chống đỡ được hệ thống đại thực bào, chúng sẽ không bị phân giải sau

đó sẽ nhân lên gấp bội, để xâm nhập nhu mô phổi và gây bệnh bằng cách tiết

ra độc tố và các enzym

1.1.3.2 Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn

- Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hóa bởi gen nằm trên bềmặt plasmid, trừ vi khuẩn bạch hầu có tác dụng trên biểu mô hô hấp bằng ngoạiđộc tố còn lại các vi khuẩn khác không có ngoại độc tố trên biểu mô hô hấp

- Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, chỉ có vi khuẩn gram

âm mới có khả năng tiết ra nội độc tố Nội độc tố, bản chất là lipopolysaccharid,chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các cytokin như interleukin, yếu

tố hoại tử u (turmor- necrosis - factor) do đại thực bào được hoạt hóa bởilipopolysaccharid sản sinh ra, yếu tố hoại tử u phát huy tác dụng của nội độc

tố Do đó khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào số lượng, loại

vi khuẩn sản sinh ra nội độc tố và khả năng chống đỡ của cơ thể qua các cơchế miễn dịch.

Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em, chúng ta thấy:

- Điều kiện hô hấp trẻ em khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏicao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím tái khi bệnh lý

- Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiềumạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi Mặt khác khi có một tổnthương tại phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình hô hấp cũngnhư quá trình trao đổi khí ở phổi

Do những đặc điểm trên hệ hô hấp ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ rất dễ mắcbệnh đường hô hấp, đặc biệt là bệnh viêm phổi

1.2 Một số vi khuẩn Gram âm gây bệnh viêm phổi

Có nhiều loại vi khuẩn Gram âm gây bệnh viêm phổi Sau đây, chúngtôi trình bày một số đặc điểm vi sinh và đặc trưng gây bệnh của một số loạihay gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ em

1.2.1 Haemophilus influenzae

- H.influenzae là vi khuẩn thuộc giống Haemophilus Năm 1980, Pfeifer

đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên influenzae

gắn sau Haemophilus Về hình thể H Influenza là một cầu trực khuẩn gram

âm Kích thước của H influenzae khoảng 1-15 micromet Vi khuẩn thường xếp thành chuỗi ngắn, không di động, không có nha bào H influenzae có vỏ mang

tính kháng nguyên, tạo ra các kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến

f Trong đó 95% các chủng gây bệnh là H.influenzae typ b.

- Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H.influenzae thường có tính

chất lan tỏa (viêm rải rác) không khu trú từng thuỳ hay phân thuỳ Hình ảnh tếbào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tếbào viêm như bạch cầu đa nhân, lympho bào

- Hình ảnh tổn thương VPQP do H.influenzae trên X-quang là các đám,

nốt mờ lan toả khắp 2 phổi Hiếm khi gặp hình ảnh viêm phổi thùy Biểu hiện

lâm sàng do H.inluenzae rất đa dạng Tùy theo mức độ tổn thương sẽ có biểu

hiện lâm sàng tương ứng Thông thường nhiễm khuẩn hô hấp (ho, sốt, khạcđờm, đau ngực ) xảy ra sau giai đoạn tiền triệu của viêm long đường hô hấp

- H.influenzae hay gây viêm phế quản phổi ở trẻ 2 tháng đến 3 tuổi nhất

là những bệnh nhân có thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch

1.2.2 Moraxella Catarrhalis

- Trước đây M catarrhalis không được chú ý vì không chứng minh

được vai trò gây bệnh của nó Ngày nay, nhờ tiến bộ của phương pháp phânlập vi khuẩn như miễn dịch học và sinh học phân tử khả năng gây bệnh của

- M.catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội

độc tố của nó Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzym

ngoại sinh Điều này tương tự với các vi khuẩn Haemophilus influenzae Cơ chế gây bệnh của M catarrhalis là khả năng bám đính, xâm nhập và làm tổn

thương lớp tế bào biểu mô bề mặt đường thở

- Điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm

miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Hình ảnh tổn thương trên X-quang làcác đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi Biến chứng bệnh VPQP do

M catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế

thũng hay nhiễm khuẩn máu

1.2.3 Enterobacteriaceae

- Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổimắc phải bệnh viện Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những ngườimắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính Vi khuẩn hay

gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia.

Những vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh Những vi

khuẩn gây bệnh thường phát triển ở khoang miệng Chúng là những tác nhângây bệnh cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm ,

- Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử vớihình ảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong

xuống kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae

- Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng

xuống giống như "cánh cung"

1.2.4 Pseudomonas earuginosa

- P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,

trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh

- P.aeruginosa có thể phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật,

đặc biệt, chúng tồn tại ở các dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh việnnhư máy nội soi, máy rửa dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua

đường ruột P aeruginosa có thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người.

Đây là loại vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêmphổi bệnh viện hay gặp nhất Đối tượng bị nhiễm thường là những người bịtổn thương niêm mạc, da, đặt catheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảmbạch cầu đa nhân trung tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đáitháo đường

- Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủxanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúcsợi Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm Vikhuẩn sản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệtcủa đại thực bào và bổ thể Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúptăng cường khả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của

cơ thể

- Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản-phế viêm (nốt mờ lan tỏahai bên) hoặc có những vùng tăng sáng, hay có tràn dịch màng phổi, nhưng ítgặp mủ màng phổi.

1.2.5 Bordetella pertussis

B.pertussis gây bệnh ho gà, kích thước nhỏ (0,2-0,5 x 0,5 -2,0cm), là cầu

khuẩn Gram âm, đứng riêng rẽ hoặc thành từng cặp, ái khí, chúng tạo ra nhiềuđộc tố như yếu tố gây ngưng kết hồng cầu, độc tố adelatxyclase, độc tố hoại

tử biểu mô, độc tố gây ho, độc tố tế bào với khí quản, chất gây tan máu A

Dịch B.pertussis có chu kỳ 3-4 năm một lần Những năm gần đây bệnh

có xu hướng tăng lên nhưng không liên quan tới giảm số lượng trẻ được bảo

vệ bằng vaccin chống ho gà Bệnh chủ yếu lây từ người bệnh sang người lànhqua đường hô hấp

1.2.6 Legionella pneumophyla

- L.pneumophyla là vi khuẩn Gram âm, hay gặp ở môi trường, trong

nước (có thể cả trong nước máy của Bệnh viện) Chúng có thể gây viêm phổi

ở cộng đồng cũng như ở Bệnh viện Bệnh lây theo đường hô hấp Môi trườngthuận lợi là nơi có hệ thống điều hoà nhiệt độ (khách sạn ) Bệnh có thể diễnbiến thành dịch

- Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rấthiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi

1.3 Phương pháp xác định vi khuẩn gram âm (phụ lục 1)

Theo qui trình xét nghiệm Vi sinh của bệnh viện Nhi Trung ương ngày01.4.2017 (QTXN.VS.010.V1.0)

- Sử dụng phương pháp cấy bán định lượng vi khuẩn gây bệnh thường có

số lượng vượt trội so với vi khuẩn cư trú thông thường

- Vi khuẩn được định danh bằng máy tự động dựa trên một số tính chấtchuyển hóa kết hợp với các đặc điểm về hình thái học và tính chất bắt màu

1.4 Những nghiên cứu về bệnh viêm phổi do vi khuẩn gram âm

1.4.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi do vi khuẩn gram âm trên thế giới

1.4.1.1 Dịch tễ học

- Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho kết quả về các loại vi

khuẩn thường xuyên cư trú tại đường hô hấp của trẻ em là: H Influenzae,

M catarrhalis, một số trực khuẩn Gram âm Chính các vi khuẩn này là căn

nguyên gây viêm phổi

- Các nghiên cứu một cách hệ thống về căn nguyên gây viêm phổi gần

đây cho thấy: đến trước năm 2000, tỷ lệ viêm phổi do Haemophilus influenza còn chiếm tỷ lệ cao H.influenza thường xếp hàng thứ 2 trong các nguyên

nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Sau đó những năm gần đây khi

chương trình tiêm chủng có vac xin phòng H.influenza type b và H influenza không định type thì tỷ lệ viêm phổi do H.influenza đã giảm xuống, nhất là ở

các nước phát triển tuy vậy tỷ lệ này vẫn dao động từ 1,7% đến 23% Nghiêncứu của Bii và cộng sự trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi (Kenya) thấy căn

nguyên viêm phổi là E.Coli: 2%; K pneumoniae: 1%

- Nghiên cứu tại Phần Lan, Virkki R và cộng sự (2002) cho thấy 53%

viêm phổi là do vi khuẩn trong đó: H.influenzae 9%, M catarrhalis 4%

Tại Hồng Kông Sung, và Cheng nhận thấy các nguyên nhân gây viêm

phổi ở trẻ em như sau: H Influenza 4,4 %, E.Coli 0,5%

Bảng 1.1 Kết quả vi khuẩn học từ bệnh phẩm dịch phế quản (nghiên cứu

của Đại học Y Oulu, Phần Lan, năm 2004)

Trong một nghiên cứu của Ewig S và Torres A về viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng đã kết luận: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với mức độ nặng

có một trong những dấu hiệu là tình trạng suy hô hấp cấp, tình trạng nhiễmkhuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn, trên phim chụp lồng ngực có hình ảnhthâm nhiễm đa thuỳ phổi và nitơ urê huyết >7mM; Lactat dehydrogenase

>260UI /Lvà albumin huyết thanh giảm

Hình ảnh tổn thương phổi trên chụp Xquang có thể hướng tới căn nguyên

do loại tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay do vi rút Virkk R và một số tác giảkhi nghiên cứu sự khác biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và vi rút, các tác giảnhận xét: 72% trường hợp viêm phổi do nhiễm khuẩn có hình ảnh x-quangthâm nhiễm phế nang; 50% số trường hợp với hình ảnh x-quang thâm nhiễm

mô kẽ của phổi có bằng chứng do vi khuẩn Tóm lại, hầu hết bệnh nhi viêmphổi phế nang, đặc biệt là những trường hợp có hình ảnh thâm nhiễm thuỳ phổiđều có bằng chứng là viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại hình ảnh thâm nhiễm

mô kẽ trên x-quang phổi thấy cả viêm phổi do vi rút và vi khuẩn

* Xét nghiệm huyết học

Bạch cầu trung tính là những tế bào đã trưởng thành nên chúng có thểtấn công và phá huỷ vi khuẩn, vi rút ngay trong máu tuần hoàn bằng cách gắnvào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây vật lạ tạo thành túi kín chứa vật lạ rồixâm nhập vào khoang bào tương, tách khỏi màng ngoài tế bào tạo ra túi thựcbào trôi tự do bên trong bào tương Bạch cầu trung tính có thể thực bào 5 -20 vikhuẩn rồi chết Trong nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặctăng hay giảm Tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu chuyển trái là hậu quả củanhiễm vi khuẩn

Bệnh nhân nhiễm HIV có giảm tế bào máu tiến triển vì có ức chếmiễn dịch 70-80% bệnh nhân HIV có thiếu máu và 50% có giảm bạch cầutrung tính

Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên nhiễm vikhuẩn và vi rút, Virkki R và cộng sự có nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhi có số lượngbạch huyết cầu toàn bộ và tốc độ huyết trầm tăng không khác nhau giữa hainhóm bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn và nhóm viêm phổi do vi rút Ngược lại

có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm này về hàm lượng protein C phản ứng tronghuyết thanh >40mg/l, >80mg/l và >120mg/l

+ Hàm lượng IL6 phản ánh mức độ tổn thương và tái tạo của các phếbào týp II, các tác giả thấy nồng độ IL6 tăng cao trong các trường hợp viêmphổi nặng và biến chứng viêm phổi nặng sau sởi

+ Nồng độ Interleukin-6 sẽ tăng cao trong viêm phổi do Mycoplasma đã

bị sốt kéo dài hơn 3ngày (41,8± 67,46pg/ml) cao hơn có ý nghĩa so với nhữngbệnh nhân chỉ sốt ≤ 3 ngày (10,1±11,47pg/ml; p<0.005) Mức interleukin-6

trong huyết thanh ở những bệnh nhân viêm phổi trên xquang thấy hình ảnh đôngđặc nhu mô, hoặc tràn dịch màng phổi (58,11±92,19pg/ml) cũng cao hơn có ýnghĩa, so với những bệnh nhi mà trên phim Xquang chỉ thấy hình ảnh thâmnhiễm mô liên kết quanh phế quản (15,94±20,81pg/ml; p <0,005)

* Xét nghiệm sinh hoá:

Các xét nghiệm điện giải đồ, protit máu, đường máu Đo khí máu đểđánh giá toan kiềm Trong viêm phổi trẻ em có thể gặp giảm nồng độ Natrimáu Đây là nhóm hạ Natri máu với khối lượng dịch bình thường Đa số cáctrường hợp này là hội chứng tăng tiết hocmon chống bài niệu không phù hợp(SIADH), được đặc trưng bởi hạ Natri máu nhược trương, độ thẩm thấu niệutăng bất thường, Natri niệu tăng, thể tích máu bình thường Trên lâm sàng cácchức năng tuyến giáp, thượng thận và thận đều bình thường Ngày nay cácthử nghiệm miễn dịch phóng xạ phát hiện ADH được áp dụng để chẩn đoánchính xác hội chứng này

Xét nghiệm khí máu là một trong những chỉ số đánh giá các biến đổi

trong đa số trường hợp viêm phổi có suy hô hấp, tiếp đến là độ bão hoà oxy

thường giảm Đây là phương pháp để phát hiện giảm ô xy máu đơn giản nhất,

là căn cứ để điều trị giảm ô xy máu sớm nhất Ngoài ra, đo khí máu còn pháthiện các rối loạn thăng bằng kiềm toan như sau:

+ Toan hô hấp do rối loạn thông khí, đó là kết quả của quá trình thông khí

thông thoáng đường hô hấp, cung cấp đủ oxy và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết

+ Toan chuyển hoá ở trẻ em viêm phổi do rối loạn thông khí kéo dàidẫn đến thiếu oxy tổ chức, cơ thể đi vào chuyển hoá yếm khí trong chu trìnhKreb gây tăng axit thứ phát Trường hợp này thường có tăng khoảng trống

ion Nhưng thường ít có toan chuyển hoá đơn thuần, thường có toan hỗn hợp.Cung cấp bicacbonat thường được sử dụng trong điều trị toan chuyển hoá, tuy

máu động mạch và pH sẽ không cải thiện

Duke T (2001) và một số tác giả đã đo độ bão hoà ô xy ở trẻ khoẻ

lệch chuẩn ±2,7%) Các tác giả đã thử nghiệm điều trị bổ sung ô xy ở các

50% là giảm ô xy huyết rất nặng đe doạ tử vong

* Xét nghiệm vi khuẩn:

Bii C.C và cộng sự đã nghiên cứu căn nguyên của viêm phổi trẻ em

dưới 5 tuổi là Streptococcus pneumoniae: 26%; Klebsiella pneumoniae: 1%;

Staphilococcus aureus: 3%; E coli: 2%; Parainfluenzae virus: 5%; Virus hợp

bào hô hấp: 22%; Nấm Candida: 13%

- Haemophilus influennzae: là một cầu trực khuẩn gram âm Chúng

thường là căn nguyên của viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng Theo một nghiên cứu

ở Kelanta Malaysia về nhiễm H.influenza, Nik- Kharulddin N.Y và cộng sự

cho thấy viêm phổi chiếm 29,3%

- Klebsiella pneumoniae: Klebsiella là trực khuẩn gram âm có vỏ thuộc họ

vi khuẩn đường ruột, có 3 loại: K Ozaenae, K pneumonia, K Phinoscleromatis.

Chúng thường là căn nguyên của viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

1.4.2.1 Dịch tễ

Bình thường tại mũi họng của trẻ có chứa vi khuẩn gram âm, và chỉphát bệnh khi có yếu tố thuộn lợi

Theo kết quả của Đặng Đức Anh trong NKHHC ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ

lệ phân lập được vi khuẩn là: 41,9% Trong số vi khuẩn đó thì H influenzae (31,2%), M catarrhalis (25,5%).

Theo nghiên cứu hồ sơ các bệnh nhân dưới 5 tuổi tại khoa nhi bệnh việnBạch Mai (1995- 1997) cho thấy có tới 56,1% là viêm phổi, số bệnh nhân viêmphổi tăng lên vào lúc chuyển mùa là các tháng 4, tháng 9 và tháng 10

Trong nhóm bệnh nhân xét nghiệm dương tính với vi rút, có 84,3% kếthợp với vi khuẩn, vì vậy có thể nói sau khi nhiễm vi rút đường hô hấp cấp, sức

đề kháng cơ thể giảm là điều kiện thuận lợi vi khuẩn phát triển Trong nhómdương tính với vi rút nhiều hơn ở trẻ dưới 1 tuổi và tháng nhập viện nhiều làtháng 9, 10; nhóm âm tính với vi rút vào viện nhiều vào tháng 11,12 và tháng

1 Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 10 năm từ1995- 2004 số trẻ vào viện nhiều nhất từ tháng 6 đến tháng 10, thấp nhất làtháng 1, tháng 2, trong đó nhóm bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất

Về yếu tố dịch tễ của NKHHCT ở trẻ em: theo kết quả nghiên cứu củaBùi Đức Dương, Nguyễn Đức Chính tại Hội nghị tổng kết hoạt động năm

2003 và sinh hoạt khoa học về ARI tại Hà Nội Tháng 1 năm 2004 tỷ lệ mắccòn cao ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ em 1 tuổi hay gặp nhất, miền núi vàtrung du có tần suất cao hơn các khu vực khác, bệnh NKHHCT hay gặp vàomùa đông

Năm 2011, Đào Minh Tuấn và cộng sự nghiên cứu trên 460 trẻ từ 1tháng đến 5 tuổi điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi trung ương cho thấy

Haemophilus influenza, chiếm 31,3% và 25,4% tiếp theo là các vi khuẩn bệnh

viên như K sp 9,8%, P aureginosa và S aureus chiếm 6,3% Lê Thị Hồng

Hanh và cộng sự (2016) khi nghiên cứu trên 1138 trẻ tuổi từ 1 tháng đến 15

tuổi bị viêm phổi điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương cho thấy tỷ lệ

Haemophilus influenzae (25.14%), Pseudomonas aeruginosa (9.50%), Moraxella catarrhalis (6.15%)

1.4.2.2 Lâm sàng và xét nghiệm

* Giai đoạn khởi phát:

+ Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ tăng dần hoặc tăng cao đột ngột ngay từ đầu.+ Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn

+ Viêm long đường hô hấp trên

+ Rối loạn tiêu hoá như nôn trớ, tiêu chảy

* Giai đoạn toàn phát:

+ Tình trạng nhiễm khuẩn rõ, sốt cao dao động hoặc có thể hạ thânnhiệt ở trẻ yếu, trẻ sơ sinh, trẻ mệt mỏi quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn Sốt làtriệu chứng khởi đầu của nhiều bệnh, thường không đặc hiệu bởi nó có thểgặp ở các bệnh nhiễm trùng, bệnh chuyển hoá Trong thực tế có nhiều bệnhnhư viêm phổi nhưng không có sốt nhất là ở trẻ sơ sinh trẻ suy dinh dưỡngnặng hoặc nhiễm khuẩn quá nặng đôi khi trẻ còn bị hạ thân nhiệt

+ Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm dãi Ho là một phản xạ củađường hô hấp nhằm để tống dị vật ra ngoài Triệu chứng này thường gặptrong các viêm nhiễm đường hô hấp trên và dưới, có thể gặp lúc sớm nhấthoặc có thể ở giai đoạn lui bệnh

Tác giả Đào Minh Tuấn nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng viêm phếquản phổi tái nhiễm ở trẻ em cho thấy: triệu chứng cơ năng phổ biến là ho,sốt, thở khò khè và khạc đờm Triệu chứng thực thể là có tiếng ran bệnh lý tạiphổi, thay đổi nhịp thở, nhịp tim nhanh và thông khí phổi giảm Các biểu hiệnkhạc đờm, ngón tay, ngón chân dùi trống và biến dạng lồng ngực là các biểuhiện định hướng tới viêm phế quản phổi tái nhiễm khác biệt với viêm phếquản phổi cấp tính

+ Nhịp thở nhanh: Thở nhanh được đề cập nhiều đến để chẩn đoánsớm các trường hợp viêm phổi trẻ em, đó là dấu hiệu có độ nhạy cảm, độ đặctrưng cao Những trẻ sau đây được coi là thở nhanh: thở trên 60 lần/phút vớitrẻ dưới 2 tháng, thở trên 50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi và thở trên

40 lần với trẻ từ 1 đến 5 tuổi Ở nước ta một nghiên cứu của Nguyễn HồngĐiệp và cộng sự ở 105 trẻ dưới 1 tuổi có viêm phổi nặng tại Bệnh viện NhiTrung ương cho thấy có một số dấu hiệu lâm sàng nổi bật sau:

có co rút lồng ngực nguy cơ tử vong cao hơn hẳn một trẻ chỉ có dấu hiệu thởnhanh mà không có co rút lồng ngực Tuy nhiên không bắt buộc dấu hiệu thởnhanh đi kèm với co rút lồng ngực, bởi khi trẻ bị bệnh nặng, ăn kém, quá mệtmỏi và kiệt sức sẽ không thể thở nhanh được Một nghiên cứu của NguyễnTiến Dũng về các triệu chứng lâm sàng trong viêm phổi của trẻ dưới 1 tuổicho thấy ho 82,8%, ran ẩm nhỏ hạt 63,7%; sốt 52,6%; khò khè 47,4%; cánhmũi phập phồng 32,6%

Trong nghiên cứu về bệnh viêm phổi, Kabra S.K và cộng sự kết luận:Chẩn đoán bệnh viêm phổi thường dựa vào những đặc điểm lâm sàng ở mộtđứa trẻ có sốt ho, mà có thở nhanh hơn bình thường, nghe phổi có ran ẩm nhỏhạt, có thể xuất hiện cả dấu hiệu co rút lồng ngực, khó nói, bú kém, hoặc tímtái… Đó là những dấu hiệu lâm sàng để nghĩ tới viêm phổi Ngoài ra, các tácgiả còn đưa ra phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi trẻ em

+ Tím tái ở các mức độ khác nhau, cơ thể tím tái khi khóc hoặc tím táithường xuyên, tím ở lưỡi, quanh môi, đầu chi Về đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng, Paul Kubic trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận xét: thở nhanh90%; sốt 86%, dấu hiệu toàn thân 30%, xuất tiết 30%, khạc đờm 30% Chẩnđoán nguyên nhân trong số trẻ viêm phổi, trong đó: 50% không rõ, số còn lại

do vi khuẩn Triệu chứng Xquang phổi bất thường 100% trường hợp

+ Rối loạn nhịp thở, thở không đều, có cơn ngừng thở, nhất là ở trẻ sơ sinh.Trong lĩnh vực sơ sinh Khu Khánh Dung đã nghiên cứu về các dấu hiệu lâmsàng đã cho thấy dấu hiệu thở nhanh 82,5%; co rút lồng ngực 81,4%; ran ẩmnhỏ hạt 76,5%; ho 55,7% Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng khi vào việntrên 287 ca tử vong do bệnh đường hô hấp Lê Minh Nguyệt và cộng sự đã cókết quả như sau:

Ngừng thở khi vào viện 13 ca chiếm 4,53%

Ho 126 ca (43,9%); thở nhanh 168 ca (58,54%); ran ẩm 188 ca (65,5%)Sốt 147 ca (51,22%); tím tái 122 ca (38,02%)

+ Tại phổi gõ có thể trong hoặc đục hơn bình thường, nghe phổi có ran

ẩm nhỏ hạt, có thể có cả ran ngáy, ran rít 2 bên phổi Ran ẩm là một trongnhững dấu hiệu kinh điển thường dùng để chẩn đoán viêm phổi, tuy vậy nhiềutrường hợp có tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi cósuy hô hấp, hoặc trên Xquang có hình ảnh tổn thương phổi nhưng thầy thuốcnhi khoa cũng không nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở những bệnh nhi này do tìnhtrạng bít tắc và co thắt phế quản làm cho giảm thông khí phổi

+ Các rối loạn khác như rối loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy, có thể mấtnước, hoặc suy tim với tim nhịp nhanh, gan to, bụng chướng hơi, nặng hơn cóthể truỵ tim mạch Một nghiên cứu lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn: TôVăn Hải, Trần Thị Tuyết ở nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng có tìm được

nguyên nhân cho thấy sốt 93,87%; kích thích 73,47%; li bì 4,8%; thở nhanh79,6%; tím tái 71,43%; ran ẩm 100%; suy tim 16,3%

1.5 Một số yếu tố có giá trị tiên lượng trong viêm phổi trẻ em

Đây là những yếu tố giúp người thầy thuốc có căn cứ đánh giá tìnhtrạng bệnh nhi để có biện pháp can thiệp kịp thời Nếu vì lý do nào đó mà bỏqua, chúng khiến người thầy thuốc không tiên đoán được mức độ và sự tiếntriển của bệnh, gây nguy hại cho tính mạng đứa trẻ Mới đây người ta đã nhận

ra rằng những tiêu chuẩn về mức độ nặng của viêm phổi mắc phải ở cộngđồng theo hướng dẫn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ đề ra tuy có độ nhạy cao,nhưng độ đặc hiệu thấp Một quy tắc thay thế cho hướng dẫn trên đã địnhnghĩa viêm phổi nặng là những trường hợp có hai trong số ba tiêu chuẩn nhỏ(minor criteria) sau đây: huyết áp tâm thu <90mmHg, viêm đa thuỳ phổi, và

áp suất riêng phần ôxy trong máu động mạch/phân đoạn ôxy thở vào <250;hoặc các bệnh nhi có một trong hai tiêu chuẩn lớn sau đây: phải thông khí cơhọc hoặc tình trang sốc nhiễm khuẩn Đây là một thang đánh giá có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao, nhưng trong điều kiện nước ta khó áp dụng ở tất cả các cơ

sở y tế Vì vậy để đề tài mang tính thực tiễn chúng tôi nghiên cứu một số yếu

tố tiên lượng nặng trong lâm sàng và cận lâm sàng

+ Một là tuổi: Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càngnặng, nhất là ở trẻ dưới 2 tháng Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong nhữngngày đầu cuộc đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khả năngtống đẩy đờm rãi trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi Hơn nữatrẻ nhỏ trung tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuất hiện những cơnngừng thở kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liên tục… vì vậy nguy cơ

tử vong rất cao Trẻ dưới 1 tuổi, đặc biệt ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ mắc bệnh và tửvong do viêm phổi rất cao Báo cáo của Bùi Đức Dương về tình hình NKHHCT

ở Hà Tây số trẻ dưới 1 tuổi mắc bệnh có tỷ lệ cao hơn 2,5 lần so với trẻ 1-4 tuổi

(31,7/12,6) Theo Nguyễn Việt Cồ về tình hình tử vong ở một số bệnh viện tỉnhlứa dưới 1 tuổi tử vong do viêm phổi chiếm 87,3%.

Một nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ viêm phổi rất nặng ở trẻ em, TrầnQuỵ và cộng sự có kết quả: Trong 44 trẻ dưới 2 tháng có 26 trẻ viêm phổi rấtnặng, chiếm tỷ lệ 59,1% và đối với trẻ từ 2 tháng đến dưới 1 tuổi tỷ lệ này cũngchiếm 50,6% Tác giả kết luận: Trẻ càng nhỏ nguy cơ mắc bệnh nặng càng cao

Vì vậy, tất cả trẻ dưới 2 tháng tuổi nếu được chẩn đoán viêm phổi, phải theo dõitại bệnh viện Tác giả cho rằng, ở tuổi này có dấu hiệu của sự thiếu hụt miễndịch sinh lý, hơn nữa các triệu chứng của viêm phổi nghèo nàn, diễn biến củabệnh rất nhanh có khi chỉ vài giờ có thể nguy kịch dẫn đến tử vong

Nghiên cứu về các nguy cơ tử vong do viêm phổi, Nasimento CarvalhoC.M nhận xét: Tình trạng suy dinh dưỡng, trẻ có bệnh mãn tính kết hợp vàtrẻ dưới một tuổi là những yếu tố nội tại của riêng từng bệnh nhi có liên quanđến tử vong do viêm phổi ở trẻ em Về những yếu tố liên quan đến tử vong,với phân tích đa biến, Cristiana M.C và cộng sự đã đưa ra ba yếu tố là tìnhtrạng suy dinh dưỡng, có bệnh mạn tính kết hợp và tuổi mắc bệnh Trong đónhấn mạnh tuổi bệnh nhi từ 2-11 tháng

Djelantik I.G.G và cộng sự nghiên cứu những bệnh nhi dưới 2 tuổi bịmắc viêm phổi nặng được điều trị nội trú trong cơ sở y tế của một số nước đangphát triển Các tác giả đã so sánh mối tương quan giữa tuổi và độ bão hoà ô xy,kết quả cho thấy: ở những bệnh nhân dưới 4 tháng tuổi hoặc độ bão hoà ô xydưới 85%, thì xác suất tử vong cao hơn gấp 5,6 lần so với những bệnh nhikhông có cả hai yếu tố này; trong số bệnh nhân tử vong thì 83% có cả hai yếu

tố trên Đối với bệnh nhi dưới 4 tháng tuổi thì tỷ lệ tử vong tăng lên khi mứcbão hoà ô xy dưới 88%, trong khi ở những bệnh nhi lớn hơn thì tỷ lệ tử vongchỉ tăng khi mức bão hoà ô xy dưới 80% Cuối cùng, tác giả kết luận: "Trong

số trẻ em được điều trị nội trú tại bệnh viện do viêm phổi, thì tuổi dưới 4 tháng

và tình trạng giảm ô xy huyết là những yếu tố nguy cơ gây tử vong cao Hơn

nữa, giữa tuổi của bệnh nhi và gianh giới của mức giảm ô xy huyết là hai yếu

tố nguy cơ có quan hệ lẫn nhau trong dự đoán tử vong’’ Về sự liên quan giữatuổi và nguyên nhân gây bệnh, Michael Ostapchuk và một số tác giả khác cónhận xét: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em về nguyên nhân cần dựavào tuổi Trẻ từ 3 tuần - 3 tháng tuổi thường có căn nguyên gây bệnh thường do

Streptococcus pneumoniae hoặc vi rút.

+ Hai là tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị suy dinh dưỡng luôn dẫnđến giảm sự tổng hợp các kháng thể Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc viêmphổi khả năng đề kháng của chúng bị suy giảm Hơn nữa sự phản ứng của cơthể cũng rất kém làm các triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốtkhi bị nhiễm khuẩn kém, thậm chí còn hạ thân nhiệt Rồi tình trạng đói và kiệtsức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khảnăng dự trữ ở trẻ này lại kém, nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên.Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu, nhiều tác giả đã khẳng định: suy dinh dưỡng

là yếu tố nguy cơ hàng đầu, nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm phổi trẻ em,nhất là ở trẻ dưới một tuổi

Trần Quỵ và cộng sự cho rằng suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơgây viêm phổi nặng, tác giả nhận thấy trẻ bị viêm phổi nặng có 4,2% ở nhómkhông bị suy dinh dưỡng, 13,3% ở nhóm suy dinh dưỡng độ I, II và 21% ởnhóm suy dinh dưỡng độ III

Hassan MK nghiên cứu các yếu tố nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ em

đã thấy ở những trẻ cai sữa trước 6 tháng tuổi phải bú bình và không đượctiêm phòng vac xin chống bạch hầu, ho gà, uốn ván có nguy cơ cao trongviêm phổi nặng

Suwanjutha S và cộng sự nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ liênquan đến tình trạng bệnh và tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi, cáctác giả đã xác định được những yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng, rất nặngbao gồm con của cha mẹ trên 35 tuổi, có bệnh tim tiềm ẩn và suy dinh dưỡng

thiếu calo-protein Trong đó tình trạng suy dinh dưỡng thiếu calo-protein với

tỷ số chênh OR=7,9, p=0,0087 [44] Một nghiên cứu khác của Cristiana M.C.với phân tích hồi quy logistic, tác giả cũng khẳng định tình trạng suy dinhdưỡng là một trong những yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong (OR =3,2; CI95% từ 1,2-7,7)

Một nghiên cứu liên quan tình trạng dinh dưỡng và tử vong ở trẻ viêmphổi được điều trị tại bệnh viện ở Gambia, các tác giả cho biết khả năng sốngsót phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng hơn là sự thiếu ô xy máu, ở đây tỷ lệ

tử vong cao hơn ở nhóm được nuôi dưỡng kém hơn so với nhóm thiếu ô xyđơn thuần với OR=3,2 (CI 95% 1,03 -1,29 P=0,45)

+ Ba là suy tim, suy tim phải là tình trạng phổ biến ở bệnh nhi viêmphổi nặng, rất nặng Có lẽ tình trạng này do tăng áp động mạch phổi hơn là donhiễm khuẩn nhiễm độc Trẻ em, nhất là trẻ nhỏ khi chúng bị viêm phổithường mau chóng dẫn đến tình trạng giảm ô xy huyết do sự đông đặc củanhu mô, sự tắc nghẽn của các nhánh phế quản Hơn nữa, tình trạng tăng ápđộng mạch phổi, gây tăng sức cản ở mao mạch phổi, làm giảm tốc độ tuầnhoàn Chính điều này khiến cho tim phải làm việc nhiều, nhất là trong hoàncảnh thiếu ô xy, cơ thể bị kiệt sức, tim không dễ dàng thích ứng kịp, trong bốicảnh đó, tình trạng suy tim xuất hiện, vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạngsuy hô hấp ngày càng nặng thêm Để khẳng định laị về nhận xét này, nghiêncứu của Suwanjutha S đã đưa ra những yếu tố nguy cơ của tình trạng nặng,

và tử vong do viêm phổi trẻ em Trong đó tác giả nhấn mạnh đến dấu hiệu suytim là một trong những yếu tố có giá trị tiên lượng cả trong phân tích đơn biến

và trong phân tích đa biến Dấu hiệu suy tim ở đây bao gồm cả nhịp nhựa phi

và gan to với tỷ số chênh OR=13,2, p < 0,001 [44]

+ Bốn là các trường hợp bệnh tim bẩm sinh: Với trẻ mắc các dị tật bẩmsinh tại tim có tăng áp ở động mạch phổi, cơ thể chúng vốn luôn tồn tại tình

trạng thiếu ô xy huyết kinh diễn Khi chúng bị viêm phổi, tình trạng thiếu ô xyvốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên Trẻ nhanh chóng đi vào tình trạng suy

hô hấp, thiếu oxy nghiêm trọng, tim phải làm việc nhiều mà lại phải làm việctrong điều kiện cơ tim vốn đã phì đại để thích ứng với thiếu ô xy, trẻ đi vào tìnhtrạng khủng hoảng trầm trọng, suy tim mất bù nhanh chóng xuất hiện Bởi vậykhi trẻ viêm phổi kèm theo mắc các dị tật bẩm sinh tại tim, chúng ta phải hếtsức thận trọng bởi nguy cơ tử vong sẽ rất cao

Một nghiên cứu của Suwanjutha S và cộng sự về viêm phổi trẻ dưới 5tuổi tại Thái Lan, đã đưa ra nhận xét: Bằng phân tích hồi quy logistic đa biếnnhững yếu tố liên quan có ý nghĩa với viêm phổi nặng, rất nặng bao gồm bayếu tố(tím tái, thở nhanh, bệnh tim tiềm ẩn), trong đó có bệnh tim bẩm sinhtiềm ẩn (OR =4,04 CI95% từ 1,2 đến 15,4) Từ đó tác giả khuyến cáo: Nhữngthông tin nói trên, đặc biệt khi có tim bẩm sinh ở một em bé bị viêm phổi,phải gây được hiệu quả cảnh báo với các bác sỹ để có trách nhiệm chăm sóc

và điều trị đặc biệt ở những em bé này

+ Năm là yếu tố thần kinh: Đây không phải là triệu chứng đặc hiệu củabệnh viêm phổi, nhưng cơ thể vốn là một khối thống nhất, nên trạng thái thầnkinh, là sự phản ánh sớm nhất của tình trạng suy hô hấp Do đặc điểm sinh lý

hệ thần kinh trẻ em, trẻ càng nhỏ sự hoàn chỉnh các chức năng càng kém, sựphản ứng với các tác nhân tỏ ra rất nhạy cảm, luôn có sự phản ứng lan toả,phản ứng toàn thân ở trẻ viêm phổi khi có suy hô hấp tình trạng thiếu oxy làmtrẻ kích thích vật vã, hốt hoảng nếu không được xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tìnhtrạng li bì, đáp ứng kém, nếu vẫn không được can thiệp tích cực trẻ đi vào tìnhtrạng ngày càng nguy kịch, lúc này tỷ lệ tử vong sẽ rất cao

+ Sáu là rối loạn nhịp thở: Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh và hệ hô hấptrẻ em và nhu cầu chuyển hoá của chúng nên khi trẻ nhỏ bị viêm phổi, dẫn đến

Nhưng khi tình trạng nặng, cơ thể mất bù, trẻ kiệt sức nên nhịp thở chậm hơn

cả mức bình thường Những trường hợp trẻ quá nặng, ức chế trung tâm hô hấpgây rối loạn nhịp thở như cơn ngừng thở kéo dài nhất là ở trẻ nhỏ, hoặc thở rên.Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trìdung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn, chức năng này ởtrẻ nhỏ còn hạn chế Vì vậy, khi bị viêm phổi, thông khí thường giảm, đườngthở bị tắc nghẽn do dịch xuất tiết,phế nang bị tổn thương, xẹp từng vùng, traođổi khí kém, cộng thêm phổi giãn nở kém, nên dung tích cặn chức năng giảm;Lúc này trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở rabằng cách khép dây thanh âm trong thời kỳ thở ra để giữ lại khí trong phổi làmcho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra tạo ra tiếng động, đó chính

là nguyên nhân của tiếng thở rên trên lâm sàng Khi nghe thấy tiếng thở rên ởtrẻ viêm phổi, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có suy hô hấp, đây là một triệuchứng có giá trị để tiên lượng bệnh

- Thở nhanh: Thở nhanh là một triệu chứng chứng tỏ trên lâm sàng, đứa

trẻ đã có một tình trạng thiếu ô xy Khi đó ở những cơ thể còn khả năng để bùlại nồng độ ô xy máu vốn đã thiếu hụt nay còn tiếp tục thiếu hụt do tiến triểncủa quá trình viêm phổi Vì vậy dấu hiệu thở nhanh ở mỗi một thời điểm cókhác nhau, dấu hiệu thở nhanh (so với giới hạn thở bình thường theo tuổi) đượccoi đó là mốc đánh giá giảm ô xy huyết đến mức có thể đe doạ đến tính mạngđứa trẻ Trong khi đó Suwanjutha S và cộng sự nghiên cứu về những yếu tốnguy cơ liên quan đến tình trạng bệnh và tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5tuổi tại Thái Lan; các tác giả kết luận: ‘‘Những yếu tố dự đoán lúc vào nhậpviện để có thể biết trước là nguy kịch (dẫn tới tử vong) bao gồm: mức độ thởnhanh trên 50 lần/phút (OR=4,2 p=0,003), gan to, tim nhịp nhanh (OR=11,0,p=0,04), tím tái (OR=12,1, p=0,0006)’’[48] Nghiên cứu của Pepim J và cộng

sự tại Bangui Cộng Hoà Trung Phi đã cho biết: trong số trẻ bị viêm phổi có dấu

hiệu co rút lồng ngực thì tỷ lệ tử vong và mức giảm ô xy máu dù có như nhauhay không nhưng chúng đều có chung dấu hiệu thở nhanh

- Dấu hiệu co rút lồng ngực là do sự thay đổi áp suất ở bên trong và bên

ngoài thành ngực Khi phổi bị tổn thương do viêm, áp suất ở bên trong lồngngực trở nên thấp hơn nhiều so với áp suất bên ngoài thành ngực Sự chênhlệch áp suất này càng tăng thì co rút lồng ngực càng mạnh

Khi có dấu hiệu co rút lồng ngực là một biểu hiện của tình trạng suy hô

máu ở trẻ viêm phổi nặng và rất nặng Đây là dấu hiệu đặc trưng cho cáctrường hợp viêm phổi có suy hô hấp, đồng thời cũng là căn cứ để người thàythuốc tiên lượng và điều trị các trường hợp viêm phổi

Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến nhu cầu nhập viện do viêm phổi trẻ

em bằng phân tích đơn biến Nascimento Carvalho CM nhận xét co rút lồng ngực

là yếu tố liên quan đến nhu cầu nhập viện với OR=1,7 CI 95%=1,4-2,3

+ Bảy là tình trạng bỏ bú và không uống được ở trẻ lớn Khi đứa trẻ cónhịp thở nhanh mà không thấy co rút lồng ngực, hoặc bú kém, thường đượccho là bị bệnh viêm phổi đơn thuần không có suy hô hấp Nhưng khi thấy cóhiện tượng co rút lồng ngực, khó nói, khó cho ăn (bú kém) hoặc bỏ bú thì phảixếp em bé này vào loại bệnh nhi viêm phổi nặng, rất nặng

Bỏ bú tuy không phải là triệu chứng đặc hiệu của viêm phổi Đây làdấu hiệu lâm sàng quan trọng có giá trị tiên lượng ở trẻ bị viêm phổi nặng, rấtnặng Bởi bú và uống là phản xạ sinh tồn của trẻ trong bất cứ hoàn cảnh nào

Kể cả khi trẻ khó thở đang bú phải dứt vú ra để thở sau lại bú tiếp và đến khitrẻ bỏ bú, có nghĩa là trẻ đã ở trong tình trạng rất nguy kịch, không còn đủ sức

để duy trì ngay cả phản xạ sinh tồn Vì vậy bỏ bú là một dấu hiệu đánh giátình trạng lâm sàng rất nặng Có lẽ do phải thở bằng miệng nên trẻ không tự

bú bình thường được Lúc này trẻ đang lâm vào trong tình trạng suy thở, nêntrẻ phải tăng cường để thở, nhưng sự cung cấp ô xy, năng lượng ngày càng

thiếu hụt, trẻ nhanh chóng kiệt sức nên không tự bú được, trẻ chính thức bỏ

bú, cơ thể lâm vào trong tình trạng nguy kịch hơn

+ Tám là tình trạng hạ thân nhiệt: ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ, sốt là mộtphản ứng bảo vệ cơ thể, cơ thể càng khoẻ mạnh, sự phản ứng của chúng càngmạnh mẽ Hơn nữa, do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trung tâm điềunhiệt chưa hoàn chỉnh, khi trẻ bị suy dinh dưỡng, trẻ bị suy giảm miễn dịch,hoặc khi trẻ bị nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng… Tất cả những biến cố đóđều có thể dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt, đe doạ tính mạng đứa trẻ

+ Chín là biểu hiện tím tái một dấu hiệu của sự thiếu oxy máu trầmtrọng Do ở trẻ nhỏ độ bão hoà oxy trong máu cao nên khi có giảm nồng độoxy máu nếu ở mức vừa phải vẫn chưa có biểu hiện tím tái trên lâm sàng Nênkhi có biểu hiện tím tái chứng tỏ bệnh đã rất nặng Tím tái hay giảm ô xy huyếtgây hàng loạt hậu quả nghiêm trọng Cùng với thiếu ô xy, hậu quả của rối loạn

xy gây ra rối loạn chuyển hoá trong chu trình Kreb, cơ thể đi vào con đườngchuyển hoá yếm khí sinh ra nhiều sản phẩm trung gian, làm rối loạn cân bằngnội môi bởi toan chuyển hoá Do thiếu ô xy, mà các tế bào cơ thể rất cần ô xy

để duy trì sự sống, vì vậy tim phải làm việc nhiều (ở trong hoàn cảnh thiếu ô xy

và kiệt sức) để đáp ứng nhu cầu của cơ thể nên nhanh chóng dẫn đến suy tim.Đây là những nguy cơ đe doạ tử vong

Lozano JM và cộng sự nghiên cứu ở bệnh nhi có nhiễm khuẩn hô hấpdưới cấp tính nhận xét: Trong số trẻ bị viêm phổi phải nhập viện có tới 47%thiếu ô xy máu ở các mức độ Còn ở những bệnh nhi đã được chụp xquangkhẳng định có viêm phổi thì tỷ lệ này lên tới 72% Mối liên quan giữa giảm ô

xy máu và tử vong do viêm phổi với nguy cơ tương đối RR=1,4-4,6

+ Mười là tình trạng thiếu máu Khi nồng độ huyết sắc tố dươí 110g/l

có ảnh hưởng làm xấu hơn tình trạng suy hô hấp Như chúng ta đã biết, chức

năng chủ yếu của hồng cầu là vận chuyển hemoglobin, rồi hemoglobin sẽvận chuyển ô xy từ phổi đến các mô Ngoài ra, hồng cầu còn chứa men

trong tình trạng viêm phổi có suy hô hấp, chức năng vận chuyển ô xy, khícacbonic sẽ bị ảnh hưởng Điều đó góp phần làm cho tình trạng suy hô hấpngày càng nặng thêm

Ngoài ra còn một số yếu tố khác do biến đổi sinh học như chỉ số bạchcầu thấp, pH máu v.v Bệnh nặng còn gặp trong những trường hợp viêm phổi

do vi khuẩn gram âm như Heamophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa thường có diễn biến lâm sàng phức tạp và khó điều

trị Viêm phổi do Adenovirus ở trẻ nhỏ viêm phổi thường rất nặng dẫn đến tửvong, có khi lên tới 20-30%

Tóm lại, khi nghiên cứu về các nguy cơ, về các yếu tố có giá trị để tiênlượng trong viêm phổi trẻ em, những yếu tố này nhằm giúp người thày thuốcnhận định và đưa ra những chỉ định đúng Đó là việc phân loại, kê đơn điều trịngoại trú, hoặc vào nhập viện điều trị nội trú hoặc vào khoa cấp cứu tăngcường v.v

Đối với trẻ trên 2 tháng, Cristiana M.C và cộng sự đã nghiên cứu nhữngdấu hiệu lâm sàng liên quan đến khả năng nhập viện hoặc tử vong, bằng phântích đa biến, các tác giả kết luận: Trẻ dươí 1 tuổi là một yếu tố có giá trị để tiênlượng Tình trạng suy dinh dưỡng với OR= 2,1 CI95%1,4-2,7); Có bệnh mạntính tiềm ẩn với OR=1,4 (CI95%1,1-1,9); Thở nhanh với OR=1,8 (CI95%1,4-2,8); Có dấu hiệu co rút lồng ngực với OR=1,7 (CI95%1,4-2,2); Tình trạngngủ lơ mơ với OR=1,8 (CI95%1,4-2,5) Những dấu hiệu này là những triệuchứng lâm sàng liên quan đến khả năng phải nhập viện hoặc có thể tử vong

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân từ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi và

có xét nghiệm vi khuẩn học là vi khuẩn Gram âm

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/6/2017 đến tháng 31/7/2018

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

- Bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi các mức độ theo WHO 2014.Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi (Theo tiêu chuẩn WHO năm 2014).+ Ho, xuất tiết đờm rãi

+ Nhịp thở nhanh theo lứa tuổi:

< 2 tháng: ≥ 60 lần/phút

2 - <12 tháng: ≥ 50 lần/phút

12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút+ Rút lõm lồng ngực, nặng thì tím, rối loạn nhịp thở, ngừng thở

+ Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy+ Xquang tim phổi: có hình ảnh viêm phổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu

Z(1-α /2) : Giá trị tương ứng của hệ số giới hạn tin cậy đỏi hỏi,

với độ tin cậy là 95% thì Z(1-α /2) = 1,96

Hồng Hanh tỷ lệ này là 0,1828 εp) : Là giá trị tương đối theo p Nghiên cứu này lấy giá trị εp)=0,45.Thay vào công thức n=85 Do vậy, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là

85 bệnh nhân

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, địa dư, thời gian

2.3 Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.1 Biến số nghiên cứu.

2.3.1.1 Các thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

+ Tuổi: các nhóm tuổi: dưới 2 tháng, 2 tháng đến 1 tuổi, 1 tuổi đến 5 tuổi+ Giới: nam và nữ

+ Mức độ nặng viêm phổi: viêm phổi, viêm phổi nặng

+ Loại vi khuẩn gây bệnh theo kết quả vi sinh: H.influenza, K.pneumonia,

P aeruginosa, M catarrhalis…

2.3.1.2 Các thông số lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng:

+ Ho, khò khè: có sự chứng kiến của thầy thuốc.

+ Bỏ bú hoặc không uống được ở trẻ lớn (có sự chứng kiến của thày thuốc)

* Triệu chứng thực thể

+ Nhịp thở nhanh: Lấy nhịp nhanh theo các lứa tuổi theo tiêu chuẩn của

Tổ chức y tế thế giới [49]

+ Thở rên: Có sự chứng kiến của thày thuốc

+ Cơn ngừng thở: Thường gặp ở trẻ dưới 2 tháng

+ Co rút lồng ngực: Phía dưới bờ sườn hoặc phần dưới xương ức lõmvào khó thở hít vào

+ Ran ẩm: nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt khi khám phổi

+ Tim nhịp nhanh

- Trẻ dưới 12 tháng: nhịp tim trên 160 lần/phút

- Trẻ từ 1 đến 5 tuổi: nhịp tim trên 120 lần/phút

+ Chướng bụng: Nhìn thấy, sờ thấy hoặc gõ thấy bụng chướng

* Tình trạng thần kinh:

+ Trạng thái bình thường: Trẻ vẫn ăn ngủ tốt

+ Trạng thái kích thích: Trẻ khó chịu không nằm yên hoặc quấy khócliên tục

+ Li bì: quan sát của thày thuốc, trẻ nhỏ khó đánh thức, cấu véo đáp ứng kém

* Các thông số bệnh lý liên quan

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: cân nặng lúc vào theo tiêu chuẩn