ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ và kỹ THUẬT sử DỤNG THUỐC điều TRỊ HEN PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG

Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân hen phế quản ...47... Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:“Đánh giá tuân thủ và kỹ thu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THANH HUYỀN

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ VÀ KỸ THUẬT

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỨC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đượcrất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ nhiệt tình từ các thầy cô, cơquan, gia đình và bạn bè Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến

PGS TS Phạm Thị Thúy Vân– làngười thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo

tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn VănThường – Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, BSCKIILê Anh Tuấn,

TS Phan Thị Thanh Bình – Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, ThsHoàng Thái Hòa – Trưởng khoa Dược bệnh viện Đa khoa Đức Giang cùngtập thể khoa Dược, BSCKII Nguyễn Đắc Hanh – Trưởng khoa Khám bệnhBệnh viện Đa khoa Đức Giang cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoaKhám bệnh, Ths Nguyễn Tứ Sơn và Ths Cao Thị Bích Thảo – Giảng viên bộmôn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúptôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu cùng toàn thể các cán bộtrường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội nhữngkiến thức quý giá về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứutại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luônsát cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Học viên

Đặng Thị Thanh Huyền

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan và điều trị bệnh hen 3

1.1.1 Tổng quan về bệnh hen 3

1.1.2 Tổng quan về điều trị hen 4

1.2 Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít 7

1.2.1 Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng 7

1.2.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít 8

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít 9

1.2.4 Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 11

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị 14

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp mạn tính 14

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị 14

1.3.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị 15

1.3.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 18

2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng 18

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị thuốc ở

bệnh nhân 19

2.3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 22

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân hen mạn tính 25

2.4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 25

2.4.3 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ và tuân thủ dùng thuốc 26

2.5 Phân tích số liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu và thuốc sử dụng 27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

3.1.2 Đặc điểm của các thuốc điều trị hen 29

3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 29

3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 29

3.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị 33

3.3 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc 34

3.3.1 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo từng tháng 34

3.3.2 Hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo mỗi lần đánh giá 39

3.3.3 Hiệu quả can thiệp trên tuân thủ dùng thuốc theo Morisky-8 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân hen phế quản 47

4.1.1 Về phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân hen phế quản 47

4.1.2 Về tỷ lệ sai sót trong kĩ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh

nhân hen 48

4.2 Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen phế quản trong mẫu nghiên cứu 50

4.2.1 Về tỷ lệ tái khám 50

4.2.2 Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky 50

4.3 Bàn luận về phương pháp can thiệp 51

4.4 Bàn luận về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 53

4.5 Bàn luận về hiệu quả can thiệp lên tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân hen phế quản 56

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 57

1 Kết luận 57

1.1 Về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ dùng thuốccủa bệnh nhân hen phế quản 57

1.2 Về hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị 58

2 Đề xuất 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 Phiều thu thập thông tin bệnh án

PHỤ LỤC 2 Morisky – 8 tiêu chí

PHỤ LỤC 3 Bảng kiểm thao tác sử dụng bình xịt định liều

PHỤ LỤC 4 Bảng kiểm thao tác sử dụng ống hít bột khô Turbuhaler PHỤ LỤC 5 – Nhãn dán của MDI

PHỤ LỤC 6 – Nhãn dán của DPI

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DPI Bình hít bột khô

(Dry Powder Inhaler)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expirratory Volume after 1s)

GINA Chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen

(Global Initinative for Asthma)

ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaler corticosteroid)

LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long-acting beta2- agonists)

LAMA Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonists)

MMAS Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky

(Morisky Medication Adherence Scale)

MDI Bình xịt định liều

(Metered Dose Inhaler)

mMRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở

(modified Medical Research Council)

OCS Glucocorticoid dùng theo đường uống

(Oral Corticosteroid)

PEFR Lưu lượng đỉnh

(Peak Expiratory Flow Rate)

SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh

(Short-acting beta2 – agonists)

SAMA Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn

(Short-acting muscarinic antagonists)

WHO Tổ chức y tế thế giới

(World Health Orgnization)

CHƯƠNG 1

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các hoạt chất, biệt dược và dụng cụ đường hít đang sử dụng 8

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tuân thủ 22

Bảng 2.2 Quy trình tiến hànhtrên từng bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Các thuốc điều trị hen trên bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI 30

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng khi dùng MDI 30

Bảng 3.5 Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng MDI 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng DPI 31

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lỗi bước chung và lỗi bước quan trọng khi dùng DPI 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ xếp loại mức độ DPI 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ tái khám trên bệnh nhân 33

Bảng 3.10 Phân loại mức độ tuân thủ của bệnh nhân theo Morisky-8 33

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng MDI theo từng tháng 34 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng DPI theo từng tháng 35 Bảng 3.13 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng MDI 36

Bảng 3.14 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng DPI 37

Bảng 3.15 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI 38

Bảng 3.16 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI 38

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng MDI theo mỗi lần đánh giá 39

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi dùng DPI theo mỗi lần đánh

giá 40Bảng 3.19 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi

dùng MDI 41Bảng 3.20 Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi

dùng DPI 42Bảng 3.21 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI 43Bảng 3.22 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI 43Bảng 3.23 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân được can thiệp

liên tục 44Bảng 3.24 Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI của bệnh nhân không được can

thiệp liên tục 44Bảng 3.25 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI của bệnh nhân được can thiệp

liên tục 45Bảng 3.26 Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI của bện 45Bảng 3.27 Phân loại tuân thủ trước và sau can thiệp 46

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 1 27

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 2 ……… 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, HPQ là một trong những bệnh lý mạn tính phổ biến nhấttrên thế giới Bệnh được xác định bởi tiền sử các triệu chứng đường hô hấpnhư khò khè, thở nông, bó nghẹt lồng ngực và ho Các triệu chứng nàybiến đổi về cường độ theo thời gian, cùng với sự giới hạn luồng khí thở radao động Theo GINA 2015, toàn thế giới có khoảng 300 triệu người mắchen Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen Tỉ lệmắc hen ở các nước dao động 1% - 16%, hiện nay tăng ở các nước châuPhi, Mỹ La tinh, Tây Âu và một phần châu Á Tỉ lệ mắc hen ở trẻ em cũngtăng lên đáng kể [3]

Trong phác đồ điều trị hen, các thuốc dạng hít đóng vai trò quantrọng do hiệu quả cao vàít tác dụng phụ toàn thân Tuy nhiên, việc sử dụngcác dạng thuốc hít của bệnh nhân là không dễ dàng và phụ thuộc vào nhiềuyếu tố Thực tế, các nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hítcủa bệnh nhân đã chỉ ra rằng tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng rất cao[10], [22] và phần lớn bệnh nhân không được nhận chỉ dẫn đầy đủ trướckhi sử dụng [15], [20] Điều này chứng tỏ việc sử dụng dụng cụ dạng hítcủa bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm nhiều hơn nữa Đã có nhiềunghiên cứu được thực hiện trên thế giới nhằm đánh giá vai trò của các canthiệp cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân Kết quả từ cácnghiên cứu đã thực hiệncho thấy sự chuyển biến tích cực trên kỹ thuật sửdụng các dụng cụ hít của nhóm bệnh nhân được can thiệp Vai trò củadược sĩ cũng được đánh giá cao trong quá trình cải thiện chất lượng sửdụng dụng cụ của bệnh nhân [15], [22]

Bên cạnh kỹ thuật sử dụng các dụng cụ dạng hít, tuân thủ điều trị làvấn đề cần đặc biệt quan tâm với bệnh nhân mạn tính như hen Vai trò của

tuân thủ điều trị trong quản lý bệnh hen đã được chứng minh là giúp tối ưuhoá hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộcsống cho bệnh nhân [1], [3], [17] Trong các hướng dẫn điều trị của GINA

và của Bộ Y tế cũng nhấn mạnh vai trò của đánh giá tuân thủ và kỹ thuật

sử dụng dụng cụ của bệnh nhân là rất quan trọng, phải tiến hành trước khiquyết định thay đổi bậc điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều nghiêncứu về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen-COPD cho kết quả không mấykhả quan Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều sovới công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [33],[11] Sự tham gia của dược sỹ cũng đã được chứng minh trong việc cảithiện tuân thủ điều trị ở một số bệnh mạn tính như tăng huyết áp, HIV, suytim [23], [27],[28]

Tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, phòng khám hen-COPD đượcthành lập năm 2013 nhằm quản lý các bệnh nhân mắc hen và bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính ngoại trú Tuy nhiên, bệnh viện chưa có tổng kết nào về việc

sử dụng thuốc của các bệnh nhân được quản lý trong chương trình nói chung

và bệnh nhân hen trong chương trình nói riêng Xuất phát từ thực tế đó,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:“Đánh giá tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc điều trị hen phế quản ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện

Đa khoa Đức Giang” với các mục tiêu sau:

1- Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân hen phế quản.

2- Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sỹ trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân hen phế quản.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan và điều trị bệnh hen

1.1.1 Tổng quan về bệnh hen

1.1.1.1 Định nghĩa

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí.Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè,khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và vềcường độ, và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [3] Các triệu chứng xuất hiệncùng với luồng khí thở ra dao động, thường khó thở ở thì thở ra do co thắt phếquản, dày thành đường thở, tăng tiết dịch nhày Các triệu chứng bị kịch phát

và nặng hơn do các yếu tố như nhiễm virus, tác nhân dị ứng, khói thuốc lá,gắng sức và stress

1.1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng bệnh hen

Hen là một bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới và ở nước ta, có xuhướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong còn cao Tổ chức Y tế thế giới(WHO) ước tính có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen trên phạm vi toàncầu và đến năm 2025 con số này tăng lên 400 triệu người Tỷ lệ mắc hen tăngnhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1980, trung bình 10-12% trẻ dưới 15 tuổi,6-8% người lớn Việt Nam chưa có số liệu điều tra toàn quốc, ước tínhkhoảng 5%[1]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh hen được tiến hànhnăm 2010, cho thấy tỷ lệ lưu hành hen ở người trưởng thành Việt Nam năm

2010 là 4,1%, trong đó tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi >80 (11,9%) vàthấp nhất ở nhóm 21-30 (1,5%);tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6%, cao hơn sovới nữ giới (3,62%) Cũng theo nghiên cứu này,tỷ lệ bệnh nhân đạt kiểm soáttốt bệnh hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT là thấp (39,7%) [7]

Hen gây ra những ảnh hưởng đáng kể tới kinh tế ở nhiều quốc gia Ở

các nước phát triển ước tính chiếm 1-2% tổng chi phí y tế, ở các nước đangphát triển chi phí này ngày càng tăng Hen không kiểm soát là lý do tănggánh nặng chi phí, do vậy đầu tư điều trị kiểm soát hen có lợi hơn điều trịcơn hen cấp

1.1.2 Tổng quan về điều trị hen

1.1.2.1 Chẩn đoán hen

Chẩnđoán hen phế quản dựa vào tiền sử các triệu chứng đặc trưng,bằng chứng về sự giới hạn đường thở dao động, dựa vào test hồi phục phếquản hoặc các test khác [3]

Người ta thường nghĩ đến hen khi thấy một trong các triệu chứngsau đây [1]: có những cơn khò khè tái phát nhiều lần; cơn ho về đêm táiphát nhiều lần; có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức; có ho,khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên haykhói ô nhiễm; có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày; các triệuchứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen Các triệu chứng trênxuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số

dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ Cần khai thác tiền sử người bệnh vàgia đình người bệnh về các bệnh dị ứng như hen, chàm, mề đay, viêmmũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn

Đối với bệnh nhân hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy Trường hợp

nặng có các dấu hiệu suy hô hấp Tuy nhiên, sẽ không phát hiện dấu hiệu

gì bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen

Chẩn đoán hen còn dựa vào các giá trị đo chức năng hô hấp baogồm giá trị PEF và FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khảnăng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn Test phục hồi phếquản là thăm dò sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít nhằm giúp đánh giáđáp ứng của cơ trơn đường thở của bệnh nhân với thuốc giãn phế quản

(hoặc trong một số trường hợp dùng corticoid) Giá trị PEF được đo nhiềulần bằng lưu lượng đỉnh kế Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổihàng ngày ≥ 20% thì gợi ý chẩn đoán hen Trường hợp sử dụng kết quảFEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp sau test hồi phục phế quản thì giá trịFEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản cũng gợi

ý chẩn đoán hen

Ngoài ra, các xét nghiệm khác cũng được sử dụng trong chẩn đoánhen như: test kích thích phế quản với metacholin, xét nghiệm tìm dịnguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu, test lẩy da, testkích thích với các dị nguyên đặc hiệu

Đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân đối với cơn kịch phát, giớihạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc, ngay cả khi kiểm soát triệuchứng tốt Yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với cơn kịch phát, vốn độclập với kiểm soát triệu chứng bao gồm bệnh sử ≥1 cơn kịch phát trong nămvừa qua, tuân thủ kém, kỹthuật hít thuốc không đúng, chức năng phổi thấp,hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu Chức năng phổi là phầnđánh giá quan trọng trong đánh giá nguy cơ tương lai; cần đo lúc bắt đầu điều

trị, sau điều trị 3-6 tháng (để nhận diện kết quả tốt nhất của bệnh nhân) vàđịnh kỳ sau đó để liên tục đánh giá nguy cơ [3].

1.1.2.3 Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016

Khi bắt đầu điều trị hen,quyết định điều trị tiếp nối dựa trên chu kỳđánh giá, điều chỉnh điều trị và xem lại đáp ứng Trước tiên, đánh giá bệnhnhân bao gồm chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ, kỹthuật hít thuốc và tuân thủ, ưa thích của bệnh nhân Tiếp đó là điều chỉnh điềutrị đối với thuốc điều trị hen, phương pháp không dùng thuốc, điều trị yếu tốnguy cơ thay đổi được Sau đó, xem lại đáp ứng của bệnh nhân gồm triệuchứng, cơn kịch phát, tác dụng phụ, sự hài lòng của bệnh nhân và chức năngphổi [3]

Thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng bậc hoặc hạ bậc theo tiếp cậntừng bậc để đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm đến mức tối thiểunguy cơ tương lai các cơn kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụngphụ của thuốc Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 2-3 tháng,điều trị được hạ bậc để tìm ra điều trị hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân [3]

Hình 1.1 Phác đồ điều trị theo bậc hen của GINA 2016

1.2 Tổng quan về sử dụng các dạng thuốc hít

1.2.1 Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng

Hiện nay, các dạng thuốc hít được sử dụng phổ biến trong điều trịhen Các dụng cụ phân phối thuốc thường dùng bao gồm: máy khí dung,bình xịt định liều (MDI) và bình hít dạng bột khô (DPI) Với MDI, có 1 cơchế đưa thuốc là dựa vào áp lực đẩy Áp lực đẩy có thể được tạo ra từ lựcbấm của bệnh nhân vào dụng cụ hoặc từ lực hít của bệnh nhân Các DPI có

1 số cơ chế chia liều khác nhau và đặt tên bởi nhà sản xuất Turbuhaler,Accuhaler là 2 dụng cụ DPI chứa bột thuốc sẵn trong dụng cụ và cần thaotác chia liều trước khi sử dụng Hoạt chất, tên biệt dược và các dụng cụđưa thuốc theo đường hít đi kèm khá đa dạng Một số hoạt chất và biệtdược, dụng cụ đưa thuốc theo đường hít tương ứng được trình bày trongbảng 1.1 [1]

Bảng 1.1 Các hoạt chất, biệt dược và dụng cụ đường hít đang sử dụng Nhóm

MDI, khí dung

Respimat

MDISAMA+LA

BA

Fenoterol+Ipratropium

dungSalbutamol +

ipratropium

ICS

ICS +

LABA

Salmeterol + Fluticason

Seretide, Combiwave

MDI, DPI

Formoterol + Budesonid

1.2.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít

Trong điều trị hen, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng[1], [17], [19] Đường uống hay qua da không được khuyến khích vì khôngđem lại lợi ích vượt trội mà còn làm gia tăng tỷ lệ thuốc hấp thu toàn thân

Sử dụng đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng do vậy giúp cơ thểnâng cao khả năng bảo vệ chống lại các yếu tố khởi phát đợt cấp và các tácđộng khác Tác nhân giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA hay

LAMA sử dụng đường hít giúp bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị cao hơnnhư cải thiện chức năng phổi khi đo chức năng hô hấp, giảm triệu chứngnhư khó thở, giảm đợt cấp và nâng cao chất lượng cuộc sống.Glucocorticoid sử dụng dạng hít (ICS) giúp nâng cao hiệu quả điều trị tạiphổi và giảm tác dụng toàn thân Ngoài ra một số thuốc như cromolyn,formoterol, salmeterol và ipratropium bromid chỉ phát huy tác dụng khidùng ở dạng hít [17] Khác với dùng đường uống hay tiêm tĩnh mạch, sửdụng thuốc dạng hít trực tiếp đưa thuốc vào đường dẫn khí và cho thuốctác dụng tại chỗ [17], [19], do đó giúp nâng cao hiệu quả điều trị [33] vàgiảm tác dụng không mong muốn như run tay hay nhịp tim nhanh [20].Đưa thuốc trực tiếp vào phổi cho phép thuốc phát huy tác dụng giãn phếquản nhanh Mặt khác, khi sử dụng sang đường hít, liều dùng theo đườngtoàn thân của các thuốc này cũng sẽ được giảm [19]

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng các dạng thuốc hít

1.2.3.1.Yếu tố thuộc về dụng cụ

Các dụng cụ đưa thuốc dạng hít phổ biến nhất bao gồm máy khídung, bình xịt định liều (MDI), bình hít dạng bột khô (DPI) Khả năngcung cấp liều của các loại dụng cụ khác nhau là khác nhau: MDI 15-50%,DPI 10-30%, khí dung 2-15% Yếu tố quan trọng nhất quyết định vị trí tácdụng của thuốc dạng hít là kích thước tiểu phân Thành công của điều trịphụ thuộc vào hệ thống phân phối, tức là các phân tử thuốc có các kíchthước thích hợp để chúng thâm nhập và phân bố vào trong phổi hay không.Các dụng cụthông thường cho tiểu phân có đường kính từ 0,5-35mcm.Tiểu phân kích thước >10mcm phân bố ở hầu họng, tiểu phân kích thước

từ 5-10mcm phân bố ở phế quản và nhánh phế quản lớn, tiểu phân kíchthước từ 1-5mcm phân bố vào đường dẫn khí dưới, đặc biệt nhỏ hơn0,5mcm hoạt động như dạng khí và có thể bay ra Khi bệnh nhân hít, toàn

bộ đường dẫn khí không chỉ mỗi phế nang đều là nơi thuốc có thể đến Cáctiểu phân vào đường dẫn khí theo 3 cơ chế: lực quán tính do tác độngmạnh, lực hút trọng lực, chuyển động Brown Trong đó với thuốc dùngtheo đường hít theo 2 cơ chế đầu đóng vai trò quan trọng giúp thuốc phân

bố vào phổi hiệu quả hơn Bên cạnh MDI và DPI còn có một số dụng cụkhác như: Autohaler, Spacer Dưới áp lực hít của bệnh nhân, Autohaler sẽ

tự hoạt động, đo liều và giải phóng liều Bệnh nhân sẽ giảm thiểu đáng kểyêu cầu cần phối hợp động tác Ngoài ra, buồng đệm Spacer cũng giúp giảiquyết vấn đề phối hợp động tác khi dùng MDI Tuy nhiên các dụng cụ nàygiá thành đắt và không phải lúc nào bệnh nhân cũng thuận tiện khi sửdụng[17]

1.2.3.2 Yếu tố liên quan đến cách sử dụng

Cách hít là yếu tố quan trọng nhất với bệnh nhân quyết định lượngthuốc vào cơ thể Hít nhanh làm tăng lượng thuốc va chạm, tác động mạnhkhi tiểu phân thuốc ở bất kỳ kích thước nào do đó làm tăng lưu thuốc trênđường dẫn vào (họng và đường dẫn khí lớn) và giảm lượng thuốc tới phếnang Đối với từng dụng cụ khác nhau, kỹ thuật sử dụng và kỹ thuật hít rấtkhác nhau Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ đúng rất cần thiết để đạt hiệu quảđưa thuốc và hiệu quả điều trị tối ưu[17] Phương pháp hít của bệnh nhân

có nhiều tác động trong việc giảm tối thiểu thuốc phân bố ở đường dẫn khítrên và tăng cường đưa thuốc vào phổi[19]

Với dụng cụ MDI, cấu tạo bao gồm 1 ống thuốc điều áp với vanchia liều Ống thuốc chứa hoạt chất, khí đẩy, chất hoà tan hoặc chất diệnhoạt Thuốc có thể tồn tại ở dạng dung dịch hoặc bột hỗn dịch mịn Đểphân tán hỗn dịch giúp thuốc về đúng dạng hoạt động, cần lắp ống thuốctrước khi sử dụng Bộ phận định liều sẽ đo 1 lượng chất lỏng cố định, do

đó thiết bị cần được cầm theo chiều mà van định liều hướng xuống dưới

Khi nhấn ống thuốc, thiết bị sẽ giải phóng chất đẩy và thuốc theo lực đẩymạnh đi ra ngoài với kích thước tiểu phân lớn trung bình 45mcm Khi quátrình bay hơi xảy ra, kích thước tiểu phân sẽ giảm cuối cùng còn khoảng0,5-5,5mcm tuỳ thuộc từng loại MDI Luồng khí có thể khuếch đại lên 6lần tuỳ thuộc MDI khi kích thước tiểu phân đã đạt nhỏ nhất Cách hít tối

ưu cho MDI là chậm và sâu (xấp xỉ 30l/phút hoặc 5s hít) Khoảng 50-80%liều MDI va chạm với hầu họng và sau đó bị nuốt, phần còn lại trong dụng

cụ hoặc được hít Quan trọng nhất là yêu cầu phối hợp động tác khi hít:nhấn dụng cụ, hít chậm và sâu, nín thở Ngoài ra nó còn yêu cầu có sựkhéo léo nhất định Để giải quyết vấn đề phối hợp động tác việc sử dụngbuồng đệm có thể giúp làm tăng hiệu quả [17]

Với dụng cụ DPI thường yêu cầu hít mạnh hơn (≥ 60l/phút) và thayđổi kỹ thuật hít (sâu, mạnh) để hiệu quả phân bố của bột tối ưu, tăng lượngthuốc vào đường dẫn khí trung tâm [17], [19] Bệnh nhân phải hít sâu vàmạnh để nhận được liều đúng [19],[20] Mức độ phụ thuộc lực hít của cácDPI khác nhau [17] Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do có thể làmmất thuốc hoặc ẩm bột, các tiểu phân sẽ tích tụ lại và tăng kích thước [17]

Như vậy bên cạnh bản chất cấu tạo từng dụng cụ thì cách sử dụngdụng cụ của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả đưa thuốc vào vịtrí tác dụng Tuy nhiên hiện nay có nhiều dụng cụ được giới thiệu, mỗidụng cụ có một hướng dẫn riêng đi qua nhiều bước Điều này dẫn tới cáckhó khăn trong việc lựa chọn và hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng đúng[20]

1.2.4 Các vấn đề còn tồn tại trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

1.2.4.1 Thực trạng sai sót

Với MDI mặc dù thời gian hít không quan trọng nhưng động tácnhấn thuốc và hít phải đồng thời Với DPI, lực hít yêu cầu phải đủ mạnh

để đưa phân tử thuốc dạng bột chắc chắn vào phổi Kỹ thuật hít thuốc kémdẫn đến kiểm soát hen kém, nguy cơ cơn kịch phát tăng lên và tác hại tănglên Hầu hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả[3] Có khá nhiều nghiên cứu đã thực hiện khảo sát thực trạng sử dụngdụng cụ hít.Từ tháng 8/2010 đến 5/2012, một nghiên cứu quan sát đượcthực hiện trên 300 bệnh nhân hen phế quản và COPD tại Ấn Độ nhằmđánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít Kết quả là trong 300 bệnh nhân có82,3% mắc ít nhất 1 lỗi và chỉ có 17,7% bệnh nhân sử dụng đúng các dụng

cụ không sai lỗi thao tác nào Trong các dụng cụ hít đánh giá trong nghiêncứu, MDI có tỷ lệ bệnh nhân thao tác sai ít nhất một lỗi nhiều nhất, chiếm94,3%, sau đó là DPI 82,3%, MDI kèm buồng đệm 78%, máy khí dung70% [10] Khi đánh giá các dụng cụ hít dạng bột khô, số lượng bệnh nhânkhông sử dụng đúng DPI dao động từ 4% đến 94%, phụ thuộc vào loạidụng cụ và phương pháp đánh giá Trong đó, khi đánh giá riêngTurbuhaler thì tỷ lệ sai sót cũng dao động từ 26% đến 94% [19] Tại ViệtNam, cũng có một số nghiên cứu đánh giá về kỹ thuật sử dụng dụng cụ híttrên bệnh nhân hen, COPD Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sótở các bướcquantrọng khi sử dụng MDI là 57,1% đến 73,0% Tỷ lệ bệnh nhân mắcít nhất 1lỗi khi dùng bình hít bột khô - DPI (Tubuhaler) là 97,1% [6]

1.2.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sai sót khi sử dụng dụng cụ

Thứ nhất, các yếu tố thuộc về người bệnh Các yếu tố sinh lý tựnhiên của cơ thể như: sự khác biệt về cấu trúc đường dẫn khí giữa các cáthể, ảnh hưởng của co thắt phế quản, phù nề, tăng tiết chất nhày, mức độhẹp đường dẫn khí [12], quá trình thoái hóa tự nhiên của cơ trơn hô hấp vàlưu lượng đỉnh [19] Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tốảnh hưởng tới khả năng sử dụng dụng cụ Các bệnh nhân có trình độ họcvấn cao giảm nguy cơ bị mắc các lỗi bước quan trọng

Thứ hai, hướng dẫn bệnh nhân được đánh giá qua các nghiên cứu làyếu tố có ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng Bệnh nhân được chỉ dẫn nhiềuhơn 1 lần trong quá trình dùng thuốc giúp cải thiện khả năng thực hiệndụng cụ hít và giảm mắc các lỗi bước quan trọng [10] Bệnh nhân thiếu sựtheo dõi thường xuyên cũng dẫn tới sử dụng dụng cụ hít kém hơn [10]

Hậu quả của sai sót trong việc sử dụng dụng cụ làm cho thuốckhông phân bố tại phổi từ đó dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm kiểmsoát bệnh, giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, hệthống y tế xã hội [19],[20],[21] Vì vậy kỹ thuật hít đóng vai trò quantrọng để đảm bảo hiệu quả điều trị bên cạnh việc dùng thuốc của bệnhnhân [21]

Trên thế giới đã có các nghiên cứu can thiệp được thực hiện nhằmcải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân Về các biện pháp canthiệp đã sử dụng, các nghiên cứu đều sử dụng một số biện pháp chung.Thứ nhất, can thiệp bằng sử dụng lời nói Dược sĩ nói bằng lời để cung cấpthông tin về kỹ thuật sử dụng dụng cụ cho bệnh nhân [15] Thứ hai canthiệp bằng sử dụng chữ viết [35] Chủ yếu các nghiên cứu sử dụng tờthông tin cho bệnh nhân, có nghiên cứu sử dụng cả tiếng anh và tiếng địaphương [35], có nghiên cứu sử dụng hình thức viết thêm vào các chỉ dẫnkhi cần thiết [15] Thứ ba, can thiệp bằng hành động minh hoạ Bệnh nhânđược yêu cầu thực hiện lại các dụng cụ đang dùng tại nhà bằng placebo,đánh giá thao tác của bệnh nhân thông qua quan sát trực tiếp, sử dụng bảngkiểm để chấmđiểm thao tác ban đầu Sau đó dược sĩ sẽ thực hiện thao tácđúng trước mặt bệnh nhân bằng mẫu placebo, yêu cầu bệnh nhân thao táclại [15], [35] Kết quả trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ được ghi nhận trênmột số chỉ tiêu đánh giá: điểm đánh giá bảng kiểm, số lỗi trung bình,phần trăm bệnh nhân thao tác đúng Kết quả các nghiên cứu cho thấy,với sự tham gia của dược sĩ thì kỹ thuật sử dụng dụng cụ của bệnh nhân

đều được cải thiện Điều này thể hiện qua: điểm đánh giá bảng kiểmtăng sau mỗi lần đánh giá lại [35], số lỗi trung bình giảm [15], phầntrăm bệnh nhân thao tác đúng tăng Đa phần các cải thiện đều có ý nghĩathống kê [15], [35]

Tại Việt Nam, số lượng các nghiên cứu can thiệp nhằm cải thiện kỹthuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân tìm kiếm được rất ít Một nghiêncứu về can thiệp của dược sĩ nhằm cải thiện kỹ thuật sử dụng các dạngthuốc xịt hít trên bệnh nhân COPD được thực hiện năm 2016 Nghiên cứuđưa ra hiệu quả can thiệp đã góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc saisót trong từng bước với từng dụng cụ MDI và DPI Đặc biệt với các bướcquan trọng sự cải thiện của bệnh nhân rất rõ ràng [2]

1.3 Tổng quan về tuân thủ điều trị

1.3.1 Khái niệm, vai trò và tình hình tuân thủ trong điều trị bệnh hô hấp

mạn tính

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị là từ

để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng cáckhuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sửdụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống Không tuân thủđiều trị trong bệnh hô hấp mạn tính gây thiệt hại nhiều về kinh tế do phảităng cường các nguồn lực y tế khi bệnh không được kiểm soát tốt Mộtnghiên cứu trên 33816 bệnh nhân COPD sử dụng thuốc theo đơn đã chỉ rabệnh nhân tuân thủ điều trị có tỉ lệ nhập viện thấp hơn và chi phí điều trịcũng thấp hơn [30]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị

Thuốc và phác đồ điều trị có ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị củabệnh nhân bệnh hô hấp mạn tính Chế độ liều phức tạp làm giảm khảnăng tuân thủ điều trị Trong đó tần suất sử dụng thuốc trong ngày là một

trong các yếu tố quan trọng liên quan tới tuân thủ điều trị, việc phải dùngthuốc nhiều lần trong ngày làm giảm nhanh tỷ lệ tuân thủ điều trị so vớichỉ dùng một lần trong ngày [33] Đường dùng thuốc cũng là một yếu tốđặc biệt lưu ý, thuốc uống có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các thuốc hít Ngoài

ra, tác dụng phụ và giá cả của thuốc hít cũng là yếu tố quan trọng ảnhhưởng đến tuân thủ của bệnh nhân [33]

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trịbao gồm tuổi, bệnh mắc kèm, kỹ thuật hít và nhận thức của bệnh nhân Đốivới bệnh mạn tính, tuân thủ thường tốt hơn ở người già Tuy nhiên, tuổicàng cao thì càng nhiều bệnh mắc kèm và lượng thuốc dùng cũng càngnhiều nên cũng dễ làm giảm tuân thủ điều trị Bệnh nhân mắc sai sót trongviệc sử dụng thuốc hít làm giảm hiệu quả sử dụng thuốc và giảm tuân thủđiều trị Tuân thủ cũng bị ảnh hưởng bởi nhận thức của bệnh nhân về cănbệnh này

Ngoài ra, các yếu tố xã hội như sự giúp đỡ từ cộng đồng, mối quan

hệ bệnh nhân và cán bộ y tế cũng được chỉ ra có liên quan tới tuân thủ điềutrị.Sự tham gia của dược sỹ cũng đã được chứng minh trong việc cải thiệntuân thủ điều trị ở một số bệnh mạn tính như tăng huyết áp [28]

1.3.3 Các biện pháp đánh giá tuân thủ điều trị

Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủquan và đánh giá khách quan

Các biện pháp đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, theodõi đơn tái khám hoặc đo nồng độ thuốc Các biện pháp này thường chokết quả chính xác hơn các biện pháp đánh giá chủ quan nhưng thường tốnkém hơn và khó áp dụng rộng rãi

Các biện pháp đánh giá chủ quan bao gồm tự đánh giá thông qua bộcâu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc Trong đó biện pháp đơn giản nhất là

hỏi bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi làMMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS (MedicationAdherence Rating Scale), ASRQ (Adherence self-report Questionaire).Bộcâu hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8) được phát triển từ bộcâu hỏi tự điền 4 tiêu chí và được công bố vào năm 2008 MMAS-8 có ưuđiểm như là dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau,

ở các quần thể và các nước khác nhau Tuy nhiên nhược điểm là chỉ tậptrung vào một số nguyên nhân hoặc yếu tố tuân thủ mà không đánh giáđược toàn diện [37]

1.3.4 Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Một số nghiên cứu trên thế giới

Một số nghiên cứu trên thế giới sử dụng thang MMAS-8 hoặcMMAS-4 để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Một nghiêncứu cắt ngang để xác định yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ thuốc ởbệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 ở trung tâm y tế cộng đồng Malaysiađược thực hiện năm 2015 Kết quả cho thấy số bệnh nhân không tuân thủđiều trị chiếm tỷ lệ tương đối cao 53%[14].Một nghiên cứu khác trên bệnhnhân COPD ở 5 nước châu Âu (Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha) thựchiện năm 2011 cho tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ là 42,7% [16] Trongkhi đó, nghiên cứu tiến hành ở một bệnh viện tại Nepal cũng trên bệnhnhân COPD thì tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tương đối cao chiếm83%[31]

Ngoài ra, còn có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trongviệc cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân Một nghiên cứu đánh giáhiệu quả can thiệp của dược sỹ trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân HIV chothấy tỷ lệ tuân thủ tăng từ 81% lên 89% với p=0,003[23] Một nghiên cứu

khác về can thiệp của dược sỹ để cải thiện tuân thủ thuốc ở bệnh nhân suytim cho kết quả nhóm được can thiệp có tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc(78,8%) cao hơn nhóm được chăm sóc thông thường (67,9%) [27].

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về tuân thủ được thực hiện chủ yếu trênnhóm bệnh nhân HIV/AIDS sử dụng thuốc ARV và bệnh nhân tăng huyết

áp, đái tháo đường Một nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng thuốc vàtuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnhHải Dương thực hiện năm 2016 Nghiên cứu này sử dụng thang MMAS-8

để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnhnhân tuân thủ dùng thuốc 12,6%, bệnh nhân tuân thủ mức độ trung bình42,12%, bệnh nhân tuân thủ kém 45,3% [8].Tuy nhiên chưa có nhiềunghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị các bệnh hô hấp mạn tính, đặcbiệt chưa có nghiên cứu về lĩnh vực này trong chương trình quốc gia đãtriển khai Một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụngdụng cụ hít trên bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Bạch Mai được thực hiệnnăm 2016 Kết quả tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky như sau:37,9% bệnh nhân tuân thủ tốt, 41,2% bệnh nhân tuân thủ ở mức trungbình và 20,9% bệnh nhân tuân thủ kém[4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Bệnh nhân hen nằm trong chương trình quản lý bệnh nhânngoại trú của phòng khám Hen-COPD, đến khám trong thời gian từ 6/2017đến tháng 9/2017

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chẩn đoán xác định hen

+ Đến khám ít nhất 1 lần/3 tháng (6-8/2017)

+ Đang được sử dụng ít nhất một dụng cụ dạng hít

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

+ Trẻ em<18 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

Cách chọn mẫu: Các bệnh nhân trong chương trình sau khi đến khámtại phòng khám của chương trình sẽ đến lĩnh thuốc tại phòng cấp phátngoại trú cho BN mạn tính Tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ sẽ được mời đến bàn tư vấn dành cho bệnh nhân hen đặt cạnhphòng cấp phát ngoại trú Tại đây, chúng tôi sẽ thu thập thông tin bệnhnhân liên quan đến các chỉ tiêu nghiên cứu Thông tin về đặc điểm bệnhnhân được lấy từ bệnh án của bệnh nhân lựa chọn được lưu tại phòngkhám

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân và thuốc sử dụng

Thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhân có sẵn trong bệnh án

được ghi chép vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1).

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân

2.3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân

 Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng thuốc hít:

- Xác định các thuốc dạng hít được kê đơn cho bệnh nhân hen trongchương trình bao gồm bình xịt định liều (MDI- gồm các biệt dượcVentolin, Buto-asthma, Seretide, Combiwave) và ốnghít bột khô (DPI-biệt dược Symbicort)

- Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho 2 dụng cụ MDI và DPIdựa trên việc tham khảo các thông tin trong tài liệu tham khảo (các hướngdẫn điều trị [1], GINA 2016 [3], tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm, cácnghiên cứu về tuân thủ điều trị, các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sửdụng dụng cụ hít…Xây dựng 2 bảng kiểm ứng với 2 dụng cụ bệnh nhân sửdụng Xác định các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm

- Xin ý kiến của các bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám củachương trình về bộ bảng kiểm các bước sử dụng, các bước chung và bướcquan trọng của từng dụng cụ đã xây dựng

- Kết quả: Nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 02 bảng kiểm Bảngkiểm kỹ thuật sử dụng MDI gồm 8 bước, trong đó có 5 bước quan trọng.Bảng kiểm kỹ thuật sử dụng DPI gồm 8 bước trong đó có 6 bước quan

trọng Các bảng kiểm được trình bày chi tiết ở phụ lục 3 và phụ lục 4.

 Xây dựng quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ:

- Thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít giữa cácthành viên trong nhóm nghiên cứu: cùng xem các video có thao tác kỹthuật sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo các bảng kiểm đã xây dựng.Kết quả được tổng hợp và so sánh để tìm ra các thao tác có sự khác biệttrong cách đánh giá giữa các thành viên để từ đóthống nhất cách đánh giátrên từng động tác

- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sátbệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả

và cách đánh giá trên từng bệnh nhân thực tế

 Xây dựng mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Kỹ thuật “đạt” là thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng có thể

có hoặc không thực hiện đầy đủ các bước như bảng kiểm Trong đó, baogồm kỹ thuật tối ưu và kỹ thuật vừa đủ

-Kỹ thuật “chưa đạt” là thực hiện sai ít nhất một bước quan trọnghoặc trả lời không biết cách sử dụng Trong đó, bao gồm kỹ thuật kém vàkhông biết cách sử dụng

Bảng 1.2 Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

Mức kỹ thuật sử

dụng

Tiêu chí

Kỹ thuật tối ưu Thực hiện đúng tất cả các bước như bảng kiểm

Kỹ thuật vừa đủ Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng

nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọngKhông biết cách sử

dụng

Trả lời không biết cách dùng

 Tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít:

- Việc đánh giá kỹ thuật được tiến hành trên những bệnh nhân thỏamãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ mời đến bàn tư vấn dành cho bệnhnhân hen

- Bệnh nhân được yêu cầu thao tác lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ híttrên mô hình tương ứng với thuốc bệnh nhân được kê đơn trong lần khámnày Dược sỹ không giải thích gì trong quá trình bệnh nhân thao tác Dược

sỹ đánh giá các bước thao tác của bệnh nhân bằng bảng kiểm đã xây dựng.

2.3.2.2 Đánh giá tuân thủ ở bệnh nhân hen phế quản

 Tỷ lệ tái khám: được tính bằng số lần bệnh nhân tái khám trên tổng số tháng

 Tuân thủ dùng thuốc thông qua bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí:

- Sử dụng bộ câu hỏi Morisky 8 tiêu chí được cung cấp bởi tác giảGiáo sư Donald E Morisky [25], [26] Nhóm nghiên cứu tham khảo bảndịch tiếng Việt bản Morisky 8 trong nghiên cứu đánh giá tuân thủ của BNCOPD được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai [4], sau đó gửi bản dịch nàyđến bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám của chương trình để xin ý kiến

Bộ câu hỏi hoàn thiện được trình trình bày ở phụ lục 2

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được mời đến bàn tư vấn Bệnhnhân được yêu cầutự hoàn thiện bộ câu hỏi Trường hợp BN không hiểucâu hỏi, DS sẽ giải thích cho BN hiểu rõ câu hỏi Trường hợp BN khôngthể đọc được bản câu hỏi, DS sẽ dùng bộ câu hỏi để phỏng vấn BN

- Tổng điểm Morisky được tính trên phiếu trả lời của bệnh nhân

 Cách tínhđiểm như sau:

Câu 1,2,3,4,6,7: mỗi câu trả lời “Có” được 0 điểm, mỗi câu trả lời

“Không” được 1 điểm

Câu 5 trả lời “Có” được 1 điểm, trả lời “Không” được 0 điểm

Câu 8: điểm được tính theo từng lựa chọn: A - 1 điểm; B - 0,75điểm; C – 0,5 điểm; D – 0,25 điểm; E – 0 điểm

 Phân loại các mức độ tuân thủ như sau [25], [26]:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ

2.3.3.1 Tập huấn các nội dung can thiệp cho cán bộ y tế

- Cán bộ y tế tham gia là các dược sĩ trong tổ dược lâm sàng

- Nội dung: Phân công chuẩn bị các nội dung tập huấn liên quan đến

kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân hen phếquản Các nội dung được tập huấn bao gồm kiến thức cơ bản (đại cương vềbệnh hen và các thuốc điều trị hen phế quản, vai trò của các dụng cụ hít và

kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít, tuân thủđiều trị thuốc và bộ câu hỏi Morisky

8 tiêu chí, quy trình tư vấn cho bệnh nhân…); cách đánh giá kỹ thuật sửdụng dụng cụ hít (được trình bày ở mục 2.3.2.1) và tuân thủ dùng thuốc(được trình bày ở mục 2.3.2.2); nội dung can thiệp (được trình bày ở mục2.3.3.2)

- Phương tiện tập huấn: chuẩn bị bài tập huấn trên powerpoint và cókèm các video hướng dẫn sử dụng, tờ thông tin sản phẩm…

- Cách thức tiến hành: tổ chức các buổi tập huấn tại phòng hành chínhcủa khoa Dược Từng dược sĩ lâm sàng được phân công sẽ trình bày nộidung chuẩn bị và các dược sĩsẽ thảo luận và thống nhất về nội dung câu từ

2.3.3.2 Can thiệp về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân

- Đối tượng can thiệp là các bệnh nhân trong chương trình sau khiđến khám tại phòng khám của chương trình sẽ đến lĩnh thuốc tại phòngcấp phát ngoại trú cho BN mạn tính Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩnlựa chọn và loại trừ sẽ được mời đến bàn tư vấn hen đặt cạnh phòng cấpphát ngoại trú Tại đây, BN sẽ được phỏng vấn về bộ câu hỏi tự điềnMorisky 8 tiêu chí và thực hiện thao tác kỹ thuật trên dụng cụ mô hình.

- Thời điểm can thiệp: tất cả các thời điểm với kỹ thuật sử dụng còntuân thủ dùng thuốc thì can thiệp sau khi đánh giá lần đầu

 Quy trình can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Nếu bệnh nhân thao tác đúng tất cả các bước: thông báo cho bệnh nhânbiết mình đã hoàn thành đúng trong việc sử dụng thuốc và yêu cầu tiếp tụcduy trì

- Nếu bệnh nhân có lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ:

+ Chỉ cho bệnh nhân biết bệnh nhân đã đúng những bước nào, sainhững bước nào, tại sao lại sai, sai như vậy ảnh hưởng gì tới hiệu quả dùngthuốc và hiệu quả điều trị

+ Sửa lại những bước sai cho bệnh nhân: Dược sĩ nói và thao tác chobệnh nhân xem kỹ thuật đúng Sau đó yêu cầu bệnh nhân làm lại cho tớikhi thực hiện đúng tất cả các bước

+ Với bệnh nhân có ít nhất 1 lỗi quan trọng, ngoài việc tư vấn như trên,

dược sĩ dán nhãn (phụ lục 5,6) có tóm tắt các bước quan trọng lên vỏ hộp

thuốc của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân đọc kĩ trước khi sử dụng tạinhà

+ Trao đổi với bệnh nhân về các vấn đề khác liên quan đến kỹ thuật sửdụng dụng cụ (nếu bệnh nhân yêu cầu)

 Quy trình can thiệp về tuân thủ điều trị thuốc ở bệnh nhân hen phế quản

- Sau khi đánh giá bằng bộ câu hỏi Morisky-8

+ Nếu bệnh nhân đạt được 8 điểm thì thông báo cho bệnh nhân biếtmình đã tuân thủ tốt và yêu cầu tiếp tục duy trì

+ Nếu bệnh nhân được<8 điểm thì giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ vềbệnh hen và tầm quan trọng củaviệc tuân thủ thuốc điều trị hen Với nhữngcâu bệnh nhân trả lời được “0” điểm thì cần giải thích kỹ nội dung đó để bệnhnhân hiểu và đề nghị bệnh nhân thực hiện đúng Với câu 1 và câu 2, bệnhnhân trả lời được “0” điểm thì cần trao đổi với bệnh nhân về lý do quên dùngthuốc và gợi ý một số giải pháp giúp bệnh nhân không quên dùng thuốc Nếucâu 3 và câu 6 bệnh nhân trả lời có ngừng thuốc khi mệt hoặc khi thấy bệnhkiểm soát thì dược sỹ cần thông tin cho bệnh nhân những nguy cơ có thể gặpphải khi làm như vậy và giải thích việc dùng thuốc đều đặn là rất cần thiết đốivới bệnh hen đồng thời đề nghị bệnh nhân liên hệ lại bác sỹ, dược sỹ khi cóbất thường trong quá trình dùng thuốc Nếu bệnh nhân cảm thấy bất tiện khiphải dùng thuốc hàng ngày thì dược sỹ có thể giới thiệu cho bệnh nhân một sốdụng cụ bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn khi sử dụng

 Quy trình tiến hành trên từng bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 2.3 Quy trình tiến hànhtrên từng bệnh nhân nghiên cứu

Ban đầu Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu và thu các thông tin

cơ bảnĐánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ trước khi can thiệpThực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quytrình can thiệp

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc và thực hiện can thiệp

1 tháng so với thời

điểm ban đầu

Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụThực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quytrình can thiệp

2 tháng so với thời Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ của các bệnh nhân

điểm ban đầu Thực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy

trình can thiệp

3 tháng so với thời

điểm ban đầu

Đánh giá lại kỹ thuật sử dụng dụngĐánh giá lại tuân thủ dùng thuốc

2.3.3.3 Đánh giá hiệu quả can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc

- So sánh kỹ thuật sử dụng tại các lần đánh giá:

+ Lần 1 sau 1 tháng (T1) so với thời điểm ban đầu (T0)

+ Lần 2 sau 2 tháng (T2) so với thời điểm ban đầu (T0)

+ Lần 3 sau 3 tháng (T3) so với thời điểm ban đầu (T0)

- So sánh kỹ thuật sử dụng qua các lần đánh giá:

+ Lần 1 (L1) so với thời điểm ban đầu (L0)+ Lần 2 (L2) so với thời điểm ban đầu (L0)+ Lần 3 (L3) so với thời điểm ban đầu (L0)

- Hiệu quả can thiệp trên tuân thủ dùng thuốc được đánh giá dựa vào phânloại mức độ tuân thủ tại 2 thời điểm (thời điểm ban đầu và thời điểm sau 3tháng)

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân hen mạn tính

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, bệnh mắc kèm, tình trạng hútthuốc, thời gian mắc bệnh

- Tỷ lệ các thuốc điều trị hen theo hoạt chất, dụng cụ, đường dùng

2.4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và tuân thủ dùng thuốc

2.4.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của MDI và DPI

- Tỷ lệ bệnh nhân theo số lỗi trong các bước chung và số lỗi trongcác bước quan trọng khi sử dụng MDI và DPI

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI, DPI

2.4.2.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc

- Tỷ lệ tái khám

- Tỷ lệ phân loại tuân thủ theo Morisky

2.4.3 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ và tuân thủ dùng thuốc

2.4.3.1 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo từng tháng

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của MDI và DPItại các thời điểm T0, T1, T2, T3

- Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khidùng MDI, DPI tại các thời điểm T0, T1, T2, T3

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI và DPI tại các thời điểm T0, T1, T2,T3

2.4.3.2 Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo các lần

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của MDI và DPIqua các lần L0, L1, L2, L3

- Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khidùng MDI, DPI qua các lần L0, L1, L2, L3

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI và DPI qua các lần L0, L1, L2, L3

- Phân loại kỹ thuật sử dụng MDI, DPI của bệnh nhân được canthiệp đều đặn và không đều đặn qua các lần L0, L1, L2, L3

2.4.3.3 Hiệu quả can thiệp lên tuân thủ dùng thuốc

- Tỷ lệ phân loại tuân thủ trước và sau can thiệp

2.5 Phân tích số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Thống kê mô tả được áp dụng để tính toán các tỷ lệ %, giá trị trungbình (với biến liên tục có phân phối chuẩn), trung vị (với biến liên tục

không có phân phối chuẩn)

- So sánh kết quả trước sau can thiệp:

Test kiểm tra phân phối chuẩn

Test McNemar: so sánh tỷ lệ của trước và sau can thiệp

- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị P<0,05

Lo:193 BN

L3:43 BN L2: 83BN L1:139 BN

Lo: 107 BN L1: 84 BN L2: 61 BN

L3: 30 BN T3: 17 BN

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 1

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 2

3.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu và thuốc sử dụng

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu(N=259) được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu ở độ tuổi trung bình là 61,2

tuổi Bệnh nhân chủ yếu là nữ giới (74,5%), tỉ lệ hút thuốc thụ động là caonhất (46,3%) Hầu hết bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm(80,7%) Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được phân loại hen bậc 3